PRCTICA 7

FLOR DE APLICACIN PROFESIONAL

CONTENIDO: Flor: Concentraciones y equivalencias. Aplicacin tpica de flor por el profesional: Geles y barnices. Programa comunitario. Utilizacin de colutorios fluorados en escolares.

Baca Garca P Rosel Gallardo EM

FLOR DE APLICACIN PROFESIONAL

OBJETIVOS OPERATIVOS
1. Calcular la concentracin de in flor en productos fluorados comercializados. 2. Describir detalladamente las tcnicas de aplicacin de gel y barniz de flor, indicando los tipos de fluoruro utilizado y las concentraciones ms adecuadas. 3. Describir la metodologa y sistemtica a seguir en un programa de buches de flor en las escuelas. 4. Aplicar a su compaero, con una tcnica correcta, gel de flor en cubetas y barniz de flor.

DESARROLLO TERICO
CONCENTRACIONES FLUORADOS Y EQUIVALENCIAS DE LOS PRODUCTOS

Existen formas muy variadas para expresar las concentraciones de fluoruros, lo cual tiende a desorientar al estudiante e incluso al profesional. Los laboratorios y casas comerciales suelen expresar la concentracin de fluoruros en las siguientes modalidades: * Partes por milln (ppm) * Miligramos (mg) * Gramos (gr) * Porcentaje (%) del in flor o de sus respectivas sales Sin embargo, debemos ser conscientes de que los fluoruros tienen una toxicidad potencial, que si bien la forma aguda es difcil de presentar, no lo es tanto la intoxicacin crnica en forma de fluorosis dental. Hay que saber interpretar qu concentracin de flor tiene cada uno de los productos comerciales que nos van a presentar los representantes de las casas comerciales. 1 ppm significa una parte de in F en un milln de partes del vehculo o agente que lo contiene. Si lo expresamos en peso sera igual a 1 gr de in F en un milln de gramos del vehculo que le sirve de transporte. AGUA POTABLE FLUORADA 1 ppm = 1 mg. de in F en 1 litro de agua El flor es el elemento ms electronegativo de la naturaleza y nunca lo vamos a encontrar solo, sino en combinacin con otros elementos. Cmo se obtiene una determinada concentracin de in F a partir de una sal como el NaF?. Est en funcin del peso molecular del flor y el sodio. La disociacin inica se realiza en porcentaje de acuerdo a la relacin entre los pesos

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PRCTICA 7 moleculares de ambos elementos. PM del Na PM del F PM del NaF ---------------23 19 42 mg. de sal liberan 19 mg de ion F.

Por una sencilla regla de tres podemos conocer la cantidad de sal necesaria que liberara 1 mg. de flor: 42 mg de sal (NaF) libera ------------ 19 mg de F 2.2 mg de sal libera ------------ 1 mg de flor, que disueltos en 1000 ml de agua equivalen a 1 ppm de F.

Cuando el producto se expresa en porcentaje normalmente se refiere al tanto por ciento de la sal de donde proviene y no al de in flor presente en el producto. La excepcin la constituyen los geles de flor fosfato acidulado y el flor de aminas, en donde el porcentaje expresa la concentracin de in F. Cuando hablamos de NaF al 0.2%, nos referimos a que la concentracin de NaF es de 2 mg/ml; si queremos obtener la concentracin de in flor, debemos de hacerlo a travs de los pesos moleculares, con lo cual una solucin de NaF al 0.2% tiene realmente 0.9% de in F. EQUIVALENCIAS ENTRE %, PPM Y PESO DE ALGUNOS AGENTES FLUORADOS AGENTE NaF NaF NaF SnF2 SnF2 FPA gel % 0.2 sal 0.05 sal 2 sal 8 sal 0.4 sal 1.23 F ppm F 900 220 9 000 19 400 970 12 300 mg/l 2 000 sal 500 sal 20 000 sal 80 000 sal 4 000 sal 12 300 F mg/ml 2 sal 0.5 sal 20 sal 80 sal 4 sal 12.3 F

APLICACIN TPICA DE FLOR POR EL PROFESIONAL Desde que Bibby en 1942 demostrara que el ataque carioso poda controlarse con la aplicacin simple de fluoruros, han aparecido en el comercio una variada gama de agentes o vehculos fluorados, algunos de los cuales deben usarse de forma restringida por el profesional, que debe conocerlos en profundidad as como sus tcnicas de aplicacin. La aplicacin profesional de flor est indicada en pacientes de riesgo alto y

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FLOR DE APLICACIN PROFESIONAL moderado de caries, la frecuencia de aplicacin es baja y la concentracin de flor suele ser alta. Su aplicacin es independiente del uso diario de dentfricos fluorados. Si el flor es aplicado tpicamente a alta concentracin se logra que en la capa superficial del esmalte se concentre gran cantidad de in F, al reaccionar ste con el calcio, formando CaF2 (fluoruro de calcio). A partir de este precipitado de CaF2 se produce un intercambio ms profundo del in F con la hidroxiapatita, donde por diversos mecanismos de intercambio, recristalizacin, crecimiento del cristal, absorcin, etc. los oxidrilos son reemplazados por el in flor, formndose fluorhidroxiapatita, compuesto estable y permanente; lo cual aumenta significativamente la resistencia del esmalte a la desmineralizacin. Si el flor tpico es aplicado a baja concentracin, no forma un precipitado de fluoruro clcico, sino que se incorpora directamente en forma de fluorhidroxiapatita. Actualmente se sabe que la presencia continua de flor en el medioambiente oral, a bajas concentraciones acta inhibiendo el proceso de desmineralizacin. Otro mecanismo de accin es la remineralizacin de las estructuras duras en el diente hipomineralizado, al promover la inclusin de minerales en su estructura (calcio y fosfato) debido a su gran actividad inica. Por ltimo, destacar que los fluoruros ejercen una accin antibacteriana "per se", siendo sta mayor para el fluoruro estaoso, debido al efecto no slo del in flor, sino tambin a la toxicidad del in estao. Actualmente hay cuatro compuestos para aplicacin de flor por el profesional: * FLUORURO DE SODIO: En forma de solucin 2% o barniz 2,2%. Tiene sabor aceptable, no mancha dientes ni obturaciones y no irrita la enca. * FLUORURO ESTAOSO: En forma de solucin al 8%. Es un efectivo agente antiplaca. Tiene el inconveniente de su baja estabilidad (no se puede almacenar), alto coste, gusto desagradable, pigmentaciones e irrita la enca en caso de mala higiene. Tambin se presenta en forma de colutorio asociado a flor de aminas (125 ppm de cada tipo de flor). * FLUOR FOSFATO ACIDULADO: En solucin o en gel al 1.23%. Se compone de fluoruro de sodio, cido fluorhdrico y cido fosfrico. Actualmente es el ms utilizado. A las ventajas del NaF se aadi un pH ms bajo, con lo cual la captacin de flor por el esmalte es mayor. Actualmente se comercializa en forma de solucin tixotrpica (no son verdaderos geles, sino soles viscosos). Tiene una elevada viscosidad en condiciones de almacenamiento, pero se convierten en lquido en condiciones de mucha presin o fuerza de deslizamiento. Son ms estables a pH ms bajo y no escurren de la cubeta tan fcilmente como los geles convencionales de metilcelulosa. * FLUORURO DE AMINAS: Solucin al 1% y gel 1.25%. Combina el efecto protector del fluoruro, con la proteccin fsico-qumica de las aminas alifticas de larga cadena, ofreciendo una buena capacidad de proteccin al esmalte frente a los cidos.

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PRCTICA 7 GELES DE FLOR. TCNICA DE APLICACIN Los ms frecuentes son de flor fosfato acidulado 1.23% y flor de aminas al 1.25%. Tienen la ventaja de que son baratos, fciles de aplicar y la tcnica la puede realizar el personal auxiliar. El inconveniente que tienen es la posible ingestin excesiva de flor durante la aplicacin, provocando sntomas de toxicidad aguda como naseas, vmitos, dolor de cabeza y dolor abdominal. 1. Eleccin de la cubeta. Las cubetas pueden ser prefabricadas o bien confeccionadas a partir de un molde individual de las arcadas dentarias. Las de uso ms frecuente son las de polietileno desechables ya que son fciles de usar, flexibles, blandas, retienen bien el gel (con esponja absorbente) y son bien aceptadas por el paciente. En el mercado se pueden encontrar de varios tamaos, simples y articuladas. Una cubeta debe tener las siguientes caractersticas: * Presentar la forma de la arcada. * Favorecer un buen contacto entre el gel y los dientes * Ser cmoda y permitir tratar ambas arcadas a la vez * Asegurar un hermetismo suficiente a nivel de los bordes para que no entre la saliva.

2. Limpieza de los dientes. No hay que eliminar la placa bacteriana, ya que el flor se concentra en ella y difunde hacia el esmalte. Slo se deben eliminar depsitos groseros de placa, sarro o restos de alimentos que pueden impedir la captacin de flor por el esmalte. 3. Lavado de la boca con agua 4. Secado de los dientes 5. Cargado de la cubeta con gel. Se coloca una cinta de unos pocos milmetros de espesor dentro de la cubeta que no debe superar ms de 2 ml.

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FLOR DE APLICACIN PROFESIONAL DEBE EVITARSE EL EXCESO DE GEL PORQUE LA INGESTIN DEL MISMO PRODUCE SNTOMAS LEVES DE INTOXICACIN AGUDA: NUSEAS Y VMITOS 6. Colocacin de la cubeta en boca. Despus de separar las mejillas y secar la arcada inferior, se coloca la cubeta con el gel asentndola sobre los dientes con un leve movimiento de un lado a otro; de esta forma se facilita el acceso del gel a las zonas menos accesibles. Se coloca un eyector de saliva y se mantiene la cubeta en posicin presionndola ligeramente con los dedos (para aprovechar las propiedades tixotrpicas del gel) durante 4 min. (o bien el tiempo que estipule el comerciante) para que el gel penetre en los espacios interproximales. Actualmente existen en el mercado geles de flor cuyo tiempo de permanencia en boca es de 1 minuto. Posicin del paciente: sentado, y con la cabeza ligeramente inclinada haca abajo. A continuacin se repite toda la operacin para la arcada superior. Si el paciente tiene edad suficiente, es cooperador y controla bien el reflejo de deglucin, se pueden tratar simultneamente ambas arcadas colocando una cubeta articulada para los dos maxilares, o bien dos cubetas, pidindole al paciente que cierre la boca para ejercer una ligera presin. Este mtodo ahorra mucho tiempo, pero el peligro de deglucin es mayor. 7. Retirar la cubeta. Una vez retirada, se limpia el exceso de gel con una servilleta o gasa y se pide al paciente que escupa. Para conseguir que el gel de flor llegue a los espacios interproximales, es conveniente pasar un hilo de seda sin cera por dichos espacios. Una vez hecho esto, el paciente puede escupir pero no comer, ni enjuagarse o beber lquidos en media hora. EN NIOS MENORES DE 6 AOS O MAYORES QUE NO CONTROLAN EL REFLEJO DE LA DEGLUCIN EST TOTALMENTE CONTRAINDICADA LA APLICACIN DE GEL DE FLOR. SE DEBE SUSTITUIR POR BARNIZ DE FLOR. Las aplicaciones tpicas con geles de flor estn siendo desplazadas por los barnices que tienen mayor efectividad, menos efectos adversos y mejor aceptacin. BARNICES DE FLOR. TCNICA DE APLICACIN Los barnices constituyen la forma de aplicacin de fluoruros por el profesional que tiene mayor efectividad anticaries. Aunque en la actualidad son ms los barnices de flor que estn comercializados, hay dos que han sido ms ampliamente estudiado y cuya efectividad est demostrada. 1. Fluoruro de silano al 0.1% de in flor, en un vehculo de poliuretano, cuyo nombre comercial es FluorProtector (Vivadent). Sse presenta en forma diluida en ampollas aplicndose con pincel o en pequeos botes con tapn de rosca. 2. Barniz de fluoruro de sodio al 2,2% de flor en un complejo resina solvente de nombre comercial Duraphat (Woelm Pharma) (se presenta en

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PRCTICA 7 pequeos tubos de cristal adaptado para que se aplique con una jeringa). La rpida prdida de fluoruro soluble despus de la aplicacin tpica se reduce aplicando a los dientes un sellante a prueba de agua. Este procedimiento permite un mayor tiempo de reaccin flor-esmalte y aumenta la captacin de fluoruro por periodos prolongados durante 12-48 horas. 1. Limpieza de los dientes (como en apartados anteriores) 2. Aislamiento. Se realizar aislamiento relativo por cuadrantes y secado de los dientes por sectores. 3. Aplicacin del barniz Se aplicar el barniz con pincel o torunda de algodn, pincelando todas las superficies de los dientes, especialmente en las fosas y fisuras, en los espacios interproximales y en el margen gingival. Hay que esperar algunos segundos hasta que se evapore el solvente, formndose una fina pelcula en la superficie del esmalte, endureciendo el barniz bajo la saliva. Se recomienda no cepillarse en 24 horas, ni tomar alimentos duros o lquidos calientes durante 4 horas. La pelcula de barniz se despega del diente al cabo de horas o das y no es txica en caso de ingerirse. EFECTIVIDAD DE LOS GELES Y BARNICES DE FLOR La determinacin de la efectividad anticaries de los geles y barnices de flor cuenta en la actualidad con evidencia cientfica de calidad. A partir de los resultados de varios metanlisis se sabe que la efectividad o porcentaje de reduccin de caries de los geles de flor en denticin permanente es del 21%. En cuanto a los barnices, la mayora de los estudios se han realizado con Duraphat y en menor medida con Fluor Protector. Su efectividad es del 46% en denticin permanente y del 33% en cuanto a reduccin del ndice cos, aunque los estudios en donde se basa esta ltima estimacin son slo 3. Ello ha motivado que, aunque el barniz sea ms caro que el gel, actualmente est ms indicado recomendarlo. Dentro de los barnices, se seleccionar flor Protector cuando se prefiera utilizar una concentracin de flor ms baja.

COLUTORIOS ESCUELAS

DE

FLOR.

PROGRAMA

COMUNITARIO

EN

Los colutorios fluorados empleados semanalmente en escolares son una medida de Salud Pblica prctica, basada en mltiples estudios de investigacin realizados a partir de que Bibby demostrara el efecto preventivo de los fluoruros tpicos. La ausencia en una gran parte de nuestro pas de un programa de fluoracin del agua de bebida, hace necesaria la implantacin de otras medidas hasta cierto punto alternativas como son los colutorios fluorados utilizados

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FLOR DE APLICACIN PROFESIONAL normalmente en las escuelas, sobre todo si se ubican en una poblacin de riesgo. Estos programas tienen la ventaja de que se pueden aplicar en cualquier poblacin, aunque previamente se debe de conocer la concentracin de flor en el agua de bebida. NO ESTN INDICADOS EN POBLACIONES DONDE LA CONCENTRACIN DE FLOR EN EL AGUA DE BEBIDA ES LA ADECUADA. INDICACIONES No debemos de olvidar que el flor tiene una accin preventiva sobre toda la poblacin y que existen una serie de circunstancias y grupos de poblacin adems de los escolares, en que los colutorios fluorados estn especialmente indicados. Todos ellos son de riesgo de caries. 1. Personas con disminucin del flujo salivar. 2. Pacientes portadores de aparatologa ortodncica fija, pacientes bloqueados intermaxilarmente, o en aquellos portadores de grandes rehabilitaciones de prtesis fija. 3. Pacientes incapacitados de realizar una buena higiene oral. 4. Pacientes con gran retraccin gingival y alto riesgo de caries radicular. 5. En general en pacientes con gran susceptibilidad a la caries. CONCENTRACIN Y TIPO DE FLUORURO Las soluciones de mayor eficacia son las de NaF y existen bsicamente dos posibilidades para enjuagues con colutorio. BAJA POTENCIA / ELEVADA FRECUENCIA NaF 0.05% (230 ppm de flor) Enjuague diario, despus del cepillado, antes de dormir No comer ni beber en media hora Programa de colutorio en el hogar individual en pacientes con riesgo moderado de caries ALTA POTENCIA/BAJA FRECUENCIA NaF 0.2% (920 ppm de flor) Enjuague semanal o quincenal No comer ni beber en media hora Programas de salud dental en la comunidad cuando el agua de bebida no est fluorada y sobre todo si son de riesgo de caries. Programa individual en pacientes de alto riesgo de caries.

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PRCTICA 7 PROGRAMA ESCOLAR DE COLUTORIOS SEMANALES DE NaF Es una medida de Salud Pblica sencilla, barata y muy prctica. Caractersticas de un programa escolar de colutorios: Mnima interrupcin del programa escolar. Requiere slo 10 min/semana Fcil de aprender y aplicar Bajo coste Supervisin por personal no especializado Eficiente reduccin en incidencia de caries Recomendacin semanal (0.2% NaF) Tcnica y material Se requiere el siguiente material: Vasos desechables pequeos de papel Botellas de plstico de 1/2 litro Servilletas de papel Bolsas de plstico para residuos.

Para conseguir una concentracin de NaF 0.2% se necesita diluir 2 gr de NaF en 1 litro; como las botellas son de 1/2 litro el NaF se distribuye en papelinas o sobrecitos de 1 gr. La preparacin se har vertiendo el contenido de un sobrecito en una botella, llenarla despus con 1/2 litro de agua y agitar. Es conveniente aadir algunas gotas de colorante alimenticio para evitar confusiones, aunque siempre teniendo en cuenta que el exceso de color llama la atencin de los nios que pueden ingerirlo y ocasionar fenmenos txicos. En consecuencia, en los colegios donde se realice el estudio piloto, el NaF, en sobrecitos o en solucin debe ser guardado en lugares inaccesibles a los escolares. Se facilitaran las instrucciones necesarias a los maestros de forma que estn capacitados para realizar el programa. Se llevar a cabo una sesin de enjuagues a la semana procurando que no sea lunes o viernes debido al mayor absentismo escolar y usando el menor tiempo posible de clase. El da que quede fijado, el director o persona encargada de conducir el programa tomar tantas botellas como aulas tenga la escuela, as como el material necesario, de forma que cada alumno tenga un vaso de papel y una servilleta. Sesin de enjuague Se efectuar colectivamente: 1. Se entregar a cada escolar un vaso de papel conteniendo 7 ml de la solucin preparada, junto a una servilleta. A una indicacin del maestro todos los nios colocarn el lquido en la boca.

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FLOR DE APLICACIN PROFESIONAL 2. Deben mantenerlo durante 1 min (cronometrando el tiempo) con la boca cerrada, sin ingerirlo y movindolo dentro de la cavidad oral para que el lquido pase entre los dientes. Es preciso estimular a los nios a seguir: "continuad como hasta ahora", "poned fuerza en los buches",..., porque de otra manera el minuto se hace muy largo y los escolares tienden a acortar el tiempo necesario. 3. Despus del minuto, el maestro ordena a los nios que echen la solucin en el vaso, se sequen con la servilleta y la coloquen en el vaso; de esta forma se absorber el lquido y no se derramar al suelo. Todos los vasos se introducirn en la bolsa de residuos. Es importante en las primeras sesiones comprobar que el lquido no se haya ingerido total o parcialmente por algunos nios que tengan dificultad en mantenerlo en boca, ya que habr que eliminarlos del programa. 4. No se debe lavar la boca, beber agua ni efectuar ninguna comida hasta transcurridos 20-30 minutos despus de los enjuagues. EL NIO NO DEBE PENSAR EN NINGN MOMENTO QUE LOS BUCHES DE FLOR SUSTITUYEN AL CEPILLADO; AL CONTRARIO, EST RECOMENDADO QUE LOS BUCHES SE REALIZEN DESPUS DE UN BUEN CEPILLADO. Contraindicacin de los buches de flor NIOS MENORES DE 6 AOS (PELIGRO DE DEGLUCIN) NIOS MAYORES DE 6 AOS QUE NO CONTROLEN EL REFLEJO DE DEGLUCIN

Beneficios obtenidos Est demostrado, a partir de los resultados de un metaanlisis que los colutorios de flor reducen el ndice CAOS un 26%.

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MATERIAL
APORTADO POR LA FACULTAD * Taza de goma y Cepillo de profilaxis * Gel de flor, Cubetas de polietileno desechables y Barniz de flor * Servilletas de papel, vasos desechables y aspirador * Guantes y mascarilla, Rollos de algodn * Pincel e hilo de seda APORTADO POR EL ALUMNO * Micromotor * Espejos, Sonda de exploracin y Pinzas bianguladas * Algodonera de limpio y sucio * Contrangulo

SISTEMTICA A SEGUIR
1. Aplicacin de gel de flor en una arcada dentaria de su compaero. 2. Aplicacin de barniz de flor en la otra arcada.

BIBLIOGRAFA
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EJERCICIOS
1. En qu difieren los productos que contiene F de uso domstico de los de uso profesional? * .................................................... * .................................................... * .................................................... 2. Cual es la dosis ptima de flor tpico? * ..................................................... 3. Cite 3 ventajas y 2 inconvenientes del flor tpico: Ventajas: * .......................................... * .......................................... * .......................................... Inconvenientes: * .......................................... * .......................................... * .......................................... 4. Quines deberan recibir flor tpico? * .................................................... * .................................................... * .................................................... 5. Es necesaria alguna profilaxis previa a la aplicacin del flor? * .................................................... * .................................................... 6. Qu importancia tiene el ajuste correcto de las cubetas en las fluoraciones? * .................................................... * .................................................... * .................................................... 7. Qu importancia tiene la posicin del paciente en una fluoracin con gel? * .................................................... * .................................................... * ....................................................

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PRCTICA 7 8. Por qu motivos hay que secar los dientes antes de introducir la cubeta? * .................................................... * .................................................... 9. Puede el paciente ingerir alimentos o bebidas despus de una fluoracin tpica?. Por qu razones? * .................................................... * .................................................... 10. Qu diferencias existen entre los geles aplicados durante 1 minuto y los de aplicacin de 4 minutos? * .................................................... * .................................................... * .................................................... 11. Cundo est recomendada la aplicacin de gel en cubetas como uso domstico? * .................................................... * .................................................... * .................................................... 12. A qu materiales de restauracin puede afectar el pH de los productos fluorados? * .................................................... * .................................................... * .................................................... 13. Ordene de menor a mayor efectividad sobre denticin permanente de los siguientes vehculos de flor: geles, barnices y colutorios. Incluya adems el porcentaje de efectividad medio de cada uno * .................................................... * .................................................... * .................................................... 14. En un nio de 6 aos y de alto riesgo de caries Qu vehculo de flor aplicara? * .................................................... Respuestas correctas

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EVALUACIN
CRITERIOS: 1. Grado de conocimiento terico de la prctica. 2. Adecuada tcnica de aplicacin de gel de flor. 3. Adecuada tcnica de aplicacin de barniz de flor. 4. Realizacin de los ejercicios. CALIFICACIN: A: Alto M: Medio B: Bajo* NP: No presentado*
*

Obligacin de recuperar.

FECHA.......................... PROFESOR....................................... FIRMA................................... RECUPERACIN CALIFICACIN: FECHA.......................... PROFESOR.......................................

FIRMA...................................

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