ENCUESTA ALIMENTARIA POR RECORDATORIO 24 HORAS

Nombre

: ......................................................................................

Peso

: ....................

Fecha nacimiento :
Telfono

Estatura

: ....................

.................... Fecha :

....................

: ....................

Nmero de veces que realiza actividad fsica por semana

....................

Tiempo promedio que dura cada sesin de actividad fsica

....................

Instructivo
1. Por favor, complete la encuesta durante 3 das consecutivos, incluyendo un
da de fin de semana (se recomienda domingo-lunes-martes o juevesviernes-sbado).
2. Registre todos los alimentos slidos y lquidos que ingiera en cada comida.
3. Recuerde registrar el azcar, endulzante, aderezos y cualquier aditivo que
haya consumido.
DESAYUNO
Alimento

Cantidad/Medida casera

COLACIN
Alimento

Cantidad/Medida casera

ALMUERZO ENSALADA
Alimento

Cantidad/Medida casera

ALMUERZO - PLATO DE FONDO

Alimento

Cantidad/Medida casera

ALMUERZO - POSTRE
Alimento

Cantidad/Medida casera

COLACIN DE MEDIA TARDE

Alimento

Cantidad/Medida casera

ONCE
Alimento

Cantidad/Medida casera

CENA-ENSALADA
Alimento

Cantidad/Medida casera

CENA - PLATO DE FONDO

Alimento

Cantidad/Medida casera

CENA - POSTRE
Alimento

Cantidad/Medida casera

OTROS, EXTRAS
Alimento

Cantidad/Medida casera