Diagnsticos NANDA Deterioro del intercambio gaseoso (0030) MP Hipoxmia Frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria anormales RC Desequilibrio ventilacin

perfusin Cambios de la membrana alveolar-capilar Limpieza ineficaz de las vas areas (00031) MP Esputo Sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores, crepitaciones, roncu s) RC Irritacin por el humo Espasmo de las vas areas Exudado alveolar Disminucin del gasto cardaco (00029) MP Alteracin de la precarga: Edema Alteracin de la poscarga: Piel fra, sudorosa Falta de aliento, disnea Prolongacin del tiempo de relleno capilar Disminucin de los pulsos perifricos Variaciones en la lectura de la presin arterial Cambios de color de la piel RC Alteracin de la precarga Alteracin de la poscarga Dolor agudo (00132) MP Informacin verbal o codificado Observacin de evidencias Posicin antilgica para evitar el dolor Gestos de proteccin Conducta expresiva (agitacin, gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiro s) Respuestas autnomas (diaforesis, cambios de la PA, respiracin y pulso, dilatacin pu pilar) RC Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos) Hipotermia (00006) MP Reduccin de la temperatura corporal por debajo del limite normal Enlentecimiento del rellenado capilar Taquicardia RC Exposicin al fro o a entornos fros Enfermedad o traumatismo Riesgo de infeccin (00004) Destruccin tisular y aumento de la exposicin ambiental Alteracin de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismo de los tejido s, xtasis de los lquidos corporales). Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica (00086) F.R. Fracturas Traumatismos Quemaduras Objetivos - Parmetros de evaluacin (NOC)

Nivel del dolor (2102) Valorar de 1 a 5 entre Extremadamente comprometido y No comprometido Expresiones orales de dolor (01) Expresiones faciales de dolor (05) Posiciones corporales protectoras (06) Cambio de la frecuencia respiratoria (07) Cambio en el tamao pupilar (10) Dolor referido (13) Efectividad de la bomba cardaca (0400) Cantidad de sangre expulsada del ventrculo izquierdo por minuto para mantener la pre sin de perfusin sistmica PA ERE (01) Frecuencia cardiaca ERE (02) Pulsos perifricos fuertes (06) Coloracin de la piel (08) Ausencia de edema perifrico (13) Ausencia de edema pulmonar (14) Estado respiratorio : intercambio gaseoso (0402) Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteria les. Ausencia de disnea en reposo (02) Facilidad de la respiracin (03) Ausencia de inquietud (05) Ausencia de cianosis (06) Ausencia de somnolencia (07) Saturacin O2 DLN (11) Equilibrio entre ventilacin y perfusin (14) Integridad tisular : piel y membranas mucosas (1101) Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranas mucosas. Temperatura tisular ERE (01) Sensibilidad ERE (02) Elasticidad ERE (03) Hidratacin ERE (04) Pigmentacin ERE (05) Textura ERE (08) Grosor ERE (09) Ausencia de lesin tisular (10) Perfusin tisular (11) Estado de seguridad : lesin fsica (1913) Gravedad de las lesiones secundarias a accidentes y traumatismos. Quemaduras (04) Fracturas de extremidades (07) Fracturas de pelvis (08) Fracturas de cadera (09) Fracturas de columna (10) Fracturas craneales (11) Fracturas faciales (12) Alteracin del nivel de conciencia (17) Intervenciones - Actividades (NIC) Administracin de analgsicos (2210) Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medi car al paciente. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Determinar el analgsico preferido, va de administracin y dosis para conseguir un ef ecto analgsico ptimo. Elegir la va IV, en vez de IM, para inyecciones frecuentes de medicacin contra el dolor, cuando sea posible. Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de los analgsicos n arcticos, segn protocolo de la institucin. Registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso.

Manejo del dolor (1400) Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacolgicas, no farmacolgicas e inte rpersonal) que facilite el alivio del dolor si procede. Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo. Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos prescritos . Disminucin de la ansiedad (5820) Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se ha n de experimentar durante el procedimiento. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Escuchar con atencin. Crear un ambiente que facilite la confianza. Animar a la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. Manejo de las vas areas (3140) Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea e l mximo posible. Identificar al paciente que requiera de manera real / potencial la intubacin de va s areas. Abordar la va oral o nasofaringea, si procede. Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin ausencia de ven tilacin y la presencia de sonidos adventicios. Administrar aire u oxigeno humidificados, si procede. Monitorizacin respiratoria (3350) Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos. Anotar la ubicacin de la traquea. Determinar la necesidad de aspiracin auscultando para ver si hay crepitacin o ronc us en las vas areas principales. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. Anotar aparicin, caractersticas y duracin de la tos. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. Observar si se producen ronqueras o cambios de voz cada hora en pacientes con qu emaduras faciales. Abrir la va area, elevando la barbilla o empujando la mandbula si se precisa. Colocar al paciente en decbito lateral, segn se indique, para evitar la aspiracin; girar utilizando la tcnica de hacer rodar troncos si se sospecha aspiracin cervica l. Establecer esfuerzos de resucitacin, si es necesario. Regulacin de la temperatura (3900) Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente. Manejo de la hipovolemia (4180) Mantener una va Iv permeable. Vigilar la prdida de lquidos (hemorragia, transpiracin, taquipnea). Vigilar signos vitales, cuando proceda. Calcular las necesidades de lquidos segn la zona de superficie corporal y el tamao de la quemadura, si es el caso. Controlar la respuesta del paciente a la estimulacin de lquidos. Administrar soluciones isotnicas (salina normal y soluciones de ringer lactato) p ara la rehidratacin extracelular, si corresponde. Observar si hay indicios de deshidratacin (poca turgencia de la piel, retraso del llenado capilar, pulso dbil / suave, sed severa, sequedad de membranas y mucosas e hipotensin). Iniciar la administracin de lquidos prescrita, si procede (MIO frmula de Parkland) Tabla 2. Mantener el flujo de perfusin intravenosa constante. Aadir resea a NIC de trauma.