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TOMA DE MUESTRAS

EMPRESA _____________________________________________________

HORA DE MUESTREO________________

FECHA DE MUESTREO __________________________

RESPONSABLE TOMA DE MUESTRA _______________________________

MUESTRA
No

SITIO TOMA
DE MUESTRA

RECIPIENTE QUE
CONTIENE LA
MUESTRA

TIPO DE MUESTRA

IDENTIFICACION

SOLICITANTE _____________________________
TEMPERATURA
AL MOMENTO
DE LA TOMA

LOTE

FECHA DE
VENCIMIENTO /
FECHA DE
ELABORACIN

RESPONSABLE DE LA
ELABORACIN

OBSERVACIONES _________________________________________________________________________________
FIRMA DEL CLIENTE ____________________________________
MUESTREO DE MANIPULADORES

TOMA DE MUESTRAS

NOMBRE

ESTADO DE LAS MANOS /

GUANTES

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OFICIO

1
2
3
4
5
MUESTREO DE SUPERFICIES
IDENTIFICACION SUPERFICIES

ESTADO DE LA
SUPERFICIE

OBSERVACION

ESTADO DEL AREA

MUESTREADA

TIEMPO DE
EXPOSICION

1
2
3
4
5
MUESTREO DE AMBIENTES
IDENTIFICACION AMBIENTE

1
2
3
4
5