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Vmitos
Mercedes de la Torre Esp, Juan Carlos Molina Cabaero
Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid

CONCEPTO El vmito consiste en la expulsin violenta por la boca del contenido del estmago y de las porciones altas del duodeno provocada por un aumento de la actividad motora de la pared gastrointestinal y del abdomen. Los vmitos son una causa frecuente de consulta en pediatra, la mayora de las veces en relacin con cuadros benignos, aunque en otras pueden ser reflejo de una enfermedad grave. En la prctica, cualquier enfermedad puede cursar con vmitos. ETIOLOGA Las causas en la infancia segn la edad se recogen en la Tabla I, de todas ellas las ms frecuentes son: 1. Infecciones: gastroenteritis aguda, infecciones de vas respiratorias superiores, otitis, neumonas, infeccin urinaria, sepsis, meningitis. 2. Patologa quirrgica: invaginacin intestinal, apendicitis aguda. 3. Otros: reflujo gastroesofgico, trastornos del comportamiento alimentario. ATENCIN DE UN NIO CON VMITOS Cuando un pediatra atiende a un nio con vmitos tiene dos objetivos principales: Valoracin de la repercusin sobre el estado general y el metabolismo hidroelectroltico incluyendo la estabilizacin segn el ABC de los pacientes que lo precisen. Establecimiento de un diagnstico etiolgico. Antecedentes Lo primero es averiguar si se trata de un nio sano o si padece alguna enfermedad. Se investigar el

ambiente epidemiolgico (gastroenteritis, intoxicacin alimenticia) y se tendrn en cuenta los antecedentes de traumatismo craneal o abdominal (hematoma duodenal). La ingestin de un txico es ms probable en nios de 1-5 aos y adolescentes que consultan por vmitos acompaados de cambios en el nivel de conciencia, ataxia y ante sndromes multiorgnicos o extraos; ms an si existen antecedentes de pica, ingestin accidental o provocada. El polihidramnios es un antecedente frecuente en los neonatos con obstruccin intestinal congnita. Anamnesis y exploracin Valoracin de la repercusin sobre el estado general y el metabolismo hidroelectroltico La atencin de los pacientes debe comenzar con una inspeccin general. En ausencia de fiebre, la existencia de extremidades fras, con tiempo de relleno capilar retrasado, cutis marmreo, taquicardia y somnolencia son datos de shock. En estos casos, la prioridad inicial es la evaluacin rpida de las funciones vitales y la instauracin de medidas de soporte siguiendo el ABC como se explica ms adelante. Sin embargo, los nios que consultan por vmitos suelen llegar en una situacin estable por lo que se puede comenzar directamente con la historia clnica. Anamnesis. Para valorar la repercusin sobre el estado general se preguntar sobre el apetito, juego, sueo, llanto, actividad, si tiene mucha sed, cunto ha orinado. Cuanto ms pequeo es el nio la probabilidad de deshidratacin es mayor. Exploracin. Se prestar atencin al grado de alerta, si est contento, decado, si interacciona bien con nosotros, si juega. Tambin es importante valorar el grado de hidratacin de piel y

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TABLA I. Etiologa de los vmitos segn la edad Menores de 3 semanas - Situaciones fisiolgicas. - Errores en la alimentacin: cantidad o concentracin elevadas. - Infecciones: gastroenteritis, infeccin urinaria, de vas respiratorias, meningitis, sepsis. - Anomalas obstructivas gastrointestinales congnitas, reflujo gastroesofgico. - Alergia/intolerancia a protenas vacunas. - Errores innatos del metabolismo. - Enfermedades neurolgicas (hematomas, hidrocefalia). - Enfermedades renales: uropata obstructiva, insuficiencia renal. Nios de 3 semanas a 4 aos - Situaciones fisiolgicas. - Infecciones: gastroenteritis, infeccin urinaria, de vas respiratorias, meningitis, sepsis. - Reflujo gastroesofgico. - Obstruccin del aparato digestivo: cuerpos extraos esofgicos, estenosis hipertrfica de ploro, invaginacin intestinal, hernia incarcerada, anomalas obstructivas gastrointestinales congnitas, enfermedad de Hirschsprung. - Apendicitis, peritonitis. - Intoxicaciones. - Enfermedades neurolgicas: tumores, edema cerebral, hidrocefalia. - Enfermedades renales: uropata obstructiva, insuficiencia renal. - Enfermedades metablicas: insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus, errores innatos del metabolismo. Nios mayores de 4 aos - Infecciones: gastroenteritis, infeccin urinaria, de vas respiratorias, meningitis, sepsis. - Enfermedades gastrointestinales: estenosis esofgicas adquiridas, reflujo gastroesofgico, cuerpos extraos esofgicos, lcera pptica, hematoma duodenal, pancreatitis, hepatitis, enfermedad de Hirschsprung. - Obstruccin del aparato digestivo: bridas, malrotacin intestinal con/sin vlvulo, invaginacin. - Patologa quirrgica: apendicitis, peritonitis. - Enfermedades neurolgicas: migraas, tumores. - Cinetosis. - Sndromes vertiginosos. - Enfermedades metablicas: diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal. - Enfermedades renales: uropata obstructiva, insuficiencia renal. - Intoxicaciones: paracetamol, aspirina... - Otros: psicgenos, trastornos del comportamiento alimentario.

mucosas, la perfusin perifrica y el patrn respiratorio para detectar signos de acidosis metablica (respiracin profunda). Son signos de deshidratacin la sed intensa, la sequedad de piel y mucosas, la depresin de la fontanela en lactantes y el signo del pliegue. Diagnstico etiolgico Los vmitos son muy inespecficos en la infancia y pueden ser provocados por diversas enfermedades. Una vez que hemos evaluado el grado de afectacin del estado general lo prioritario es descartar las causas ms graves de vmitos en la infancia: abdomen quirrgico, patologa abdominal grave no quirrgica, infeccin o hipertensin intracraneal, sepsis,

trastorno metablico grave. El enfoque diagnstico depende de la edad. 1. Causas graves de vmitos en la infancia 1.1. Patologa abdominal quirrgica Se incluyen los procesos que requieren resolucin quirrgica inmediata y justifican, por lo tanto, un proceso diagnstico y teraputico rpidos. Con frecuencia, los cuadros abdominales que necesitan tratamiento quirrgico cursan tambin con dolor abdominal. La exploracin se completar con una palpacin cuidadosa buscando masas (invaginacin, oliva pilrica, hernia incarcerada), defensa muscular e intentando localizar el dolor. Un abdomen blando, sin puntos dolorosos, ni defensa muscular hace poco proba-

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TABLA II. Caractersticas de los vmitos Cantidad Evolucin Los vmitos abundantes indican mayor grado de intolerancia, tienen ms probabilidad de producir deshidratacin y de tener una causa ms grave. Progresivos. Los vmitos que empeoran en horas o das se asocian con ms frecuencia con patologa grave: debut diabtico, obstruccin del aparato digestivo, hipertensin intracraneal... No progresivos. No suelen ser secundarios a patologa orgnica grave; el reflujo gastroesofgico cursa caractersticamente con vmitos de este tipo. Recidivantes. Pueden ser producidos por: vmitos cclicos, trastornos metablicos congnitos, malrotacin intestinal... Hay que diferenciar un vmito verdadero de la regurgitacin expulsin no forzada, sin nusea y sin contraccin de la musculatura abdominal. Los nios con reflujo gastroesofgico suelen vomitar con poco esfuerzo. Sangre. Suele proceder de vas respiratorias superiores. Otras veces es secundario a sndrome de Mallory-Weiss, gastritis por antiinflamatorios... Bilis. Obliga a una valoracin inmediata para descartar una obstruccin intestinal distal al ngulo de Treitz. Los vmitos no biliosos se asocian con menor frecuencia a una obstruccin del aparato digestivo. Heces. Es signo de obstruccin distal, de intestino grueso. Cuanto ms frecuentes indican mayor grado de intolerancia, tienen ms probabilidad de producir deshidratacin y de tener una causa grave. Obstruccin pilrica: vmitos inmediatamente despus de comer en un lactante de 2-4 semanas de vida. Intolerancia/alergia: vmitos posprandiales que surgen al introducir un alimento nuevo. Se averiguar la cantidad diaria de lquidos, la forma de preparacin y la tcnica de administracin de los biberones.

Esfuerzo

Contenido

Frecuencia Relacin con las comidas Tcnica de alimentacin

ble una etiologa que precise ciruga. Si auscultamos el abdomen se podr apreciar el peristaltismo de lucha de las obstrucciones o la falta de ruidos del leo paraltico. El tacto rectal es de ayuda en los nios con sospecha de obstruccin intestinal (invaginacin). Las caractersticas de los vmitos (Tabla II) y del dolor ayudarn en el diagnstico diferencial: Obstruccin intestinal. Suele cursar con dolor intermitente, clico, ausencia de expulsin de gases y heces por el recto y distensin abdominal. Los vmitos son progresivos, abundantes y frecuentes, con intolerancia alimenticia e hdrica completa, se expulsan con fuerza y pueden contener bilis o heces. Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal en la infancia son:

- Nios menores de 3 semanas. El periodo neonatal es el momento en el que se manifiestan la mayora de las malformaciones obstructivas congnitas del aparato digestivo (Tabla III) por lo que siempre las tendremos en cuenta en los nios de esta edad. - Nios de 3 semanas a 4 aos. Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal en este grupo de edad son la invaginacin intestinal, la hernia inguinal incarcerada, la estenosis hipertrfica de ploro, la malrotacin intestinal y los vlvulos. La historia de un lactante que comienza con vmitos no biliosos a las 3-4 semanas de vida, inmediatamente despus de las tomas, abundantes, en chorro, paulatinamente ms fre-

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cuentes, se acompaan de disminucin de la cantidad de heces, y que adems, tiene avidez por la comida y pierde peso es caracterstica de la estenosis de ploro. En ocasiones, se pueden apreciar en la pared abdominal las ondas peristlticas del estmago o palpar la oliva pilrica. La invaginacin intestinal es la principal causa de obstruccin en lactantes. Los padres, generalmente, refieren un cuadro de dolor abdominal agudo, intermitente. En ocasiones, slo cuentan episodios en los que el nio se queda muy quieto y plido. Puede palparse una masa o notarse defensa localizada en el ngulo heptico. Las heces sanguinolentas son un signo tardo. Aproximadamente, el 60% de las hernias inguinales incarceradas ocurren en el primer ao de vida. Son cuadros caracterizados por irritabilidad, llanto, vmitos y la aparicin de una tumoracin dura en la ingle. - Nios mayores de 4 aos. Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal son las bridas por intervenciones quirrgicas previas, la invaginacin intestinal (secundaria a tumores, divertculos de Meckel), los vlvulos y el hematoma duodenal traumtico. Apendicitis. Es la 1 causa de abdomen agudo en los nios mayores de 3 aos. El dolor suele preceder a los vmitos y a la fiebre, se localiza en fosa iliaca derecha, con defensa y signos apendiculares positivos; no suele ser as si el apndice es retrocecal o pelviano y en los nios pequeos. Peritonitis. El abdomen es muy doloroso, duro (vientre en tabla). El paciente evita los movimientos. La causa ms frecuente en la infancia de peritonitis es la apendicitis aguda, seguida por la peritonitis primaria y la diverticulitis de Meckel. Torsin ovrica. Suele cursar con dolor brusco muy intenso en la zona ovrica, nuseas y vmitos. La hemorragia o la rotura de un quiste ovrico pueden ocasionar un cuadro similar, aunque generalmente ms leve.

fiebre, vmitos biliosos y, en ocasiones, ictericia. Se puede palpar una masa dolorosa en la misma zona. Pancreatitis aguda. Un dolor en la regin abdominal alta en barra o periumbilical que se irradia a la espalda y calma al inclinarse hacia delante obliga a descartar una pancreatitis aguda.

1.3. Hipertensin o infeccin intracraneal. Los sntomas y signos que sugieren un origen neurolgico son: vmitos no precedidos de nuseas, cefalea, convulsiones, alteraciones de la marcha o el equilibrio, disminucin del nivel de conciencia, fontanela abombada, estrabismo agudo, visin borrosa, signos de focalidad neurolgica, signos menngeos positivos. La existencia de bradicardia, hipertensin y respiracin irregular (triada de Cushing) debe alertar de la posibilidad de una hipertensin intracraneal grave con riesgo inminente de herniacin cerebral. 1.4. Sepsis Los principales signos de sepsis en los nios son: fiebre, mal estado general, exantema petequial, mala perfusin perifrica, quejido, taquipnea, taquicardia. No hay que olvidar que los sntomas de infeccin en el periodo neonatal son muy sutiles y que la fiebre puede faltar. 1.5. Trastornos metablicos graves Las enfermedades metablicas que con ms frecuencia cursan con vmitos son la cetoacidosis diabtica y la insuficiencia suprarrenal; caractersticamente los nios se deshidratan. Se pensar en estos cuadros en pacientes con vmitos progresivos y dolor abdominal, malestar general, sed intensa, prdida de peso, poliuria y polidipsia. La mayora de los nios pequeos con vmitos importantes de diferente etiologa huelen a acetona; sin embargo, la percepcin de un olor cetonmico intenso en un enfermo deshidratado, con respiracin profunda es caracterstico de la cetoacidosis diabtica; la existencia de poliuria tambin proporciona una pista importante. La aparicin en un lactante de sntomas tales como rechazo del alimento o vmitos que se acompaan de alteracin del nivel de conciencia, taquipnea, irritabilidad o sntomas neurolgicos graves convulsio-

1.2. Patologa abdominal grave no quirrgica Colecistitis aguda. Es poco frecuente en los nios. Se caracteriza por dolor en hipocondrio derecho,

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nes, hipotona o hipertona despus de una situacin de estrs (infeccin, ayuno...) debe plantear la sospecha diagnstica de error congnito del metabolismo, ms an, si el episodio ocurre despus de un periodo libre de sntomas con un comportamiento y alimentacin normales. A veces, el nio emite un olor especial (acetona, caramelo tostado). En estas situaciones se buscarn antecedentes de otros casos familiares, de la existencia de fetos o lactantes muertos, consanguinidad, retraso mental u otra incapacidad neurolgica en la familia, preferencias dietticas poco habituales... 2. Causas no graves de vmitos Para diagnosticar a los pacientes con buen estado general que no padecen ninguna patologa grave la situacin ms frecuente en pediatra se tendrn en cuenta los siguientes datos: fiebre, tcnica de alimentacin en lactantes, caractersticas del vmito (Tabla II), sntomas de afectacin neurolgica, digestiva, renal, psiquitrica. La edad marcar siempre el enfoque diagnstico. 2.1. Fiebre Las infecciones, con la gastroenteritis aguda a la cabeza, constituyen la causa ms frecuente de vmitos en la infancia. Cualquier proceso infeccioso puede cursar con vmitos. Generalmente, son enfermedades banales que ocasionan un cuadro de intolerancia digestiva leve que cede espontneamente en poco tiempo. Se buscarn sntomas y signos que nos ayuden a encontrar el origen de la infeccin: tos, mucosidad nasal, otalgia, dificultad respiratoria, auscultacin de estertores pulmonares (infecciones respiratorias), diarrea, dolor abdominal (gastroenteritis), molestias urinarias, dolor lumbar, puo-percusin positiva (infeccin urinaria), lesiones de piel. 2.2. Tcnica de alimentacin Es de inters sobre todo en lactantes. Son causas frecuentes de vmitos una cantidad excesiva de leche o una mayor concentracin de la misma. La coincidencia de los vmitos con la introduccin de algn alimento nuevo sugiere intolerancia o alergia (cambio de lactancia materna a lactancia artificial, huevo, pescado...); la existencia de lesiones urticariales o de diarrea apoyan este diagnstico.

2.3. Caractersticas de los vmitos (Tabla II) La expulsin no forzada, sin nusea y sin contraccin de la musculatura abdominal sugiere regurgitacin; en los lactantes, generalmente, se considera un fenmeno fisiolgico y sin consecuencias aunque puede ser un signo de disfuncin esofgica. La aparicin de episodios repentinos y repetidos de nuseas y vmitos que afectan al estado general decaimiento, somnolencia, palidez, duran horas o das y desaparecen completamente es tpica de los vmitos cclicos. 2.4. Sntomas de afectacin digestiva Se investigar la existencia de diarrea y dolor abdominal (gastroenteritis), heces aclicas, astenia, coluria (hepatitis), salivacin excesiva (cuerpo extrao en esfago). De nuevo, si el paciente refiere dolor abdominal la localizacin del mismo nos ayudar en el diagnstico: Dolor epigstrico. Puede indicar gastritis o lcera pptica. Suele tratarse de nios mayores; el dolor suele mejorar con anticidos y a veces no guarda relacin con las comidas como en los adultos. Dolor en hipocondrio derecho. Los pacientes con hepatitis refieren molestias ms que dolor, se puede palpar el hgado aumentado de tamao y algo doloroso. 2.5. Sntomas de afectacin neurolgica La existencia de episodios repetidos de cefalea hemicraneal que se acompaan de vmitos sugieren el diagnstico de migraa. Son frecuentes los antecedentes familiares. Los cuadros de vrtigo cursan con sensacin de giro o inestabilidad, palidez, temor y vmitos. 2.6. Sntomas de afectacin renal La existencia de dolor en fosa renal que se irradia siguiendo el trayecto ureteral y se acompaa de molestias urinarias sugiere una litiasis renal. Los vmitos son parte del cortejo neurovegetativo que padecen estos pacientes. Se debe investigar si hay sntomas miccionales tales como disuria, polaquiuria o tenesmo.

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2.7. Sntomas de la esfera psquica El aumento de la prevalencia de los trastornos del comportamiento alimentario obliga a tener en cuenta esta entidad sobre todo en adolescentes del sexo femenino. Pruebas complementarias La mayora de los nios que consultan por vmitos pueden ser diagnosticados y tratados sin necesidad de ninguna prueba complementaria. La solicitud de estudios est indicada en las siguientes situaciones: Valoracin de la repercusin sobre el estado general y el metabolismo hidroelectroltico Se realizarn anlisis de sangre (iones, glucosa, gasometra, urea, creatinina, osmolalidad) en los pacientes con signos de shock, deshidratacin moderada o grave, acidosis, hipertensin intracraneal, obstruccin intestinal, peritonitis... Diagnstico etiolgico La solicitud de pruebas complementarias se realizar en funcin de la sospecha diagnstica: 1. Solicitud de pruebas urgentes: se remitirn al hospital para realizar pruebas urgentes todos los pacientes en los que se sospeche una situacin grave: - Abdomen quirrgico: radiografa simple, ecografa o tomografa axial computarizada, segn los casos; hemograma, reactantes de fase aguda (protena C-reactiva, procalcitonina). - Patologa abdominal grave no quirrgica: amilasa, lipasa, pruebas hepticas, hemograma, hemocultivo, ecografa. - Hipertensin o infeccin intracraneal: fondo de ojo, ecografa transfontanelar, tomografa computarizada craneal o resonancia magntica, segn los casos. Si la meningitis es la posibilidad diagnstica: citologa, bioqumica y cultivo de lquido cefalorraqudeo, hemograma, reactantes de fase aguda (protena C-reactiva, procalcitonina), glucosa en sangre, hemocultivo. - Trastorno metablico grave: se realizar un hemograma y se determinarn en sangre iones, gasometra, glucosa, urea, creatinina, osmolalidad, cuerpos cetnicos, cido pirvico, ci-

do lctico, amonio. Es muy importante guardar plasma, suero, orina y, en ocasiones, lquido cefalorraqudeo de la fase aguda para estudios especficos. - Sepsis: hemograma, protena C-reactiva y/o procalcitonina, bacteriologa completa (orina, hemocultivo, lquido cefalorraqudeo), estudio de coagulacin. 2. Solicitud de pruebas no urgentes: las pruebas necesarias para diagnosticar al resto de los pacientes se deben realizar en consulta de forma escalonada y siempre dirigidas por los datos aportados por la anamnesis y la exploracin: perfil heptico (hepatitis), anlisis de orina y urocultivo (infeccin urinaria), pH-metra intraesofgica de 24 horas (reflujo gastroesofgico), etc. TRATAMIENTO El tratamiento siempre que sea posible debe ser etiolgico; en la mayora de los casos los vmitos no cesarn si no se trata la enfermedad de base. Estabilizacin de pacientes graves (A, B, C) Como se ha comentado con anterioridad, la mayora de los pacientes peditricos que consultan por vmitos estn hemodinmicamente estables. Sin embargo, es importante valorar y tratar rpidamente a ese escaso nmero de nios con alteraciones graves del equilibrio hidroelectroltico. En esta situacin, la prioridad inicial es la evaluacin rpida de las funciones vitales y la instauracin de medidas de soporte siguiendo el ABC: (A,B) Hay que controlar la va area de los nios muy deshidratados, con shock y disminucin del nivel de conciencia. Es raro que estos pacientes necesiten intubacin. Se ha de administrar oxgeno con control de la saturacin con pulsioxmetro teniendo en cuenta que la alteracin de la perfusin perifrica puede interferir esta medicin. La observacin del patrn respiratorio permitir detectar signos de acidosis metablica (respiracin profunda). (C) Se canalizar una va venosa perifrica para infundir suero fisiolgico (20 ml/kg/30-60 minutos) hacer una determinacin rpida de glucemia

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y extraer las otras muestras sanguneas necesarias. Si existe hipoglucemia se corregir con glucosa i.v. (0,5 g/kg). La monitorizacin del tiempo de relleno capilar, del nivel de conciencia (Glasgow), de la tensin arterial y del ritmo cardiaco nos sirven para calcular la cantidad de lquidos necesaria para revertir la situacin de shock. La introduccin y el mantenimiento de una sonda abierta para vaciar el estmago est indicada en los cuadros obstructivos o con disminucin del nivel de conciencia, en la pancreatitis, en el leo por trastornos metablicos graves y en la peritonitis, principalmente. Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico Los nios con buen estado general, bien hidratados, en los que se han descartado las causas graves y que, por lo tanto, no necesitan cuidados especficos pueden tratarse en casa teniendo como principal objetivo evitar la deshidratacin. Es aconsejable utilizar pautas por escrito que ayuden a los padres: Se ofrecern pequeas cantidades y frecuentes de lquidos azucarados (zumos, agua, leche) o de soluciones de rehidratacin comercializadas, aproximadamente, una cucharada cada 5 minutos aumentando la frecuencia paulatinamente. Si el nio sigue vomitando, se puede esperar una hora en nios mayores incluso ms tiempo sin tomar nada y despus se reiniciar la tolerancia. No se deben usar soluciones caseras (limonada alcalina) ya que existen frecuentes errores en la preparacin que pueden tener consecuencias graves. Cuando el paciente tolere el lquido se le ofrecer comida tomas frecuentes y pequeas. Nunca se le forzar a comer. Frmacos antiemticos Algunos frmacos (ondansetron, dexametasona, metoclopramida) han demostrado su efecto antiemtico durante el tratamiento quimioterpico de los pacientes oncolgicos y en el periodo postoperatorio de diversas intervenciones quirrgicas. Aunque su utilizacin no est contemplada en la mayora de los protocolos de tratamiento de la gas-

troenteritis aguda (la causa ms frecuente de vmitos en la infancia) los pediatras los prescriben con relativa frecuencia para intentar mejorar la tolerancia oral y evitar o tratar la deshidratacin. Sin embargo, en muchas ocasiones provocan efectos secundarios neurolgicos de tipo extrapiramidal (metoclopramida) o disminucin del nivel de conciencia (prometazina, proclorperazina) dificultando la ingesta oral del nio y provocando el efecto contrario. Recientes trabajos han intentado determinar la utilidad del ondansetron, agente que bloquea de forma selectiva los receptores serotoninrgicos 5-HT3, controlando los vmitos en la gastroenteritis infantil. Se han probado distintas pautas: Ondansetrn intravenoso: 0,15 mg/kg (dosis mxima: 8 mg). Ondansetron oral: 2 mg en nios de 8-15 kg, 4 mg en nios de 15-30 kg y 8 mg en nios que pesan ms de 30 kg. Es un frmaco seguro en los nios, que no altera el nivel de conciencia y que raramente provoca reacciones extrapiramidales. En la mayora de los ensayos los nios tratados con ondansetron vomitaban menos que los que tomaban placebo aunque tenan ms diarrea. De forma aproximada, para evitar los vmitos o la rehidratacin intravenosa de un nio hay que tratar 5 6 pacientes respectivamente. Sin embargo, no ha demostrado de forma unnime su efectividad disminuyendo el porcentaje de hospitalizaciones, ni el nmero de reconsultas en urgencias. Los pediatras que se decidan a utilizar el ondansetron como ltimo recurso ante un paciente con vmitos repetidos que dificulten la rehidratacin oral no debern olvidar que los pilares fundamentales del tratamiento de la gastroenteritis son la rehidratacin oral y la alimentacin precoz. BIBLIOGRAFA
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