Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

PLANILLA DE SEGURIDAD SOCIAL

16- No. de Recibo 1- Correspondiente al mes de de

2- Por el Perodo del

de

al

de
5- Nombre del Patrono o Razn Social

de

3- Nombre de la Empresa

7- No. Patronal

4- Direccin de la Empresa

6- Direccin de Patrono

(Calle, Avenida, No. Zona, Municipio, Aldea, Etc.)

(Calle, Avenida, No. Zona, Municipio, Aldea, Etc.)

Telfono

Departamento de la Repblica donde laboran los trabajadores reportados en esta Planilla:

8- No. de Afiliacin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 9- Apellidos y Nombres Completos del Trabajador 10- Salario Total Devengado sin Deducciones 11- Altas y Bajas AoB Fecha

13-Total de Trabajadores
No.

14- Total de los Salarios Ordinarios y Extraordinarios

0.00

15- LIQUIDACION

CONCEPTOS
IGSS INTECAP IRTRA

CUOTA PATRONAL

CUOTA TRABAJADORES

RECARGO POR MORA

5% ADICIONAL

TOTAL

0.00 0.00 0.00 0.00

0.00

0.00

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE ESTA PLANILLA INCLUYE A TODOS LOS TRABAJADORES QUE ESTUVIERON A MI SERVICIO DURANTE EL MES ARRIBA INDICADO Y QUE SUS SALARIOS ANOTADOS SON EXACTOS

(LUGAR Y FECHA)

(FIRMA DEL PATRONO O SU REPRESENTANTE LEGAL Y SELLO DE LA EMPRESA)

Formulario DP1"A" Hoja No.

emalteco de Seguridad Social

NILLA DE SEGURIDAD SOCIAL

7- No. Patronal

Apdo. Postal

12- Observaciones

15- LIQUIDACION
TOTAL A PAGAR

0.00 0.00 0.00 0.00

JADORES QUE ESTUVIERON A MI SERVICIO DURANTE EL MES ARRIBA INDICADO Y QUE SUS SALARIOS ANOTADOS SON EXACTOS