ANEXO 1 (sobre 2) FICHA DE INSCRIPCIN PROGRAMA DE FOMENTO A LA PRODUCCIN Y TELEDIFUSIN DEL DOCUMENTAL- DOCTV LATINOAMRICA IV

DATOS DEL PARTICIPANTE

NOMBRE DEL PROYECTO: NOMBRE DEL AUTOR/DIRECTOR DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN: NACIONALIDAD: ACTIVIDAD PROFESIONAL ACTUAL: DIRECCIN: CIUDAD: TELFONO ( o! "re#$%o): TELFONO MVIL ( o! "re#$%o): PROVINCIA/DEPARTAMENTO: CORREO ELECTRNICO &: CORREO ELECTRNICO 2:

Se'()!$*o (e+ ",r-$ $",!-e .'e se '-$+$/,r0 e! es-e "ro1e -o: Se'()!$*o (e+ "ro1e -o ",r, +, e2,+', $)! ,!)!$*,: DECLARACIN DE RESPONSABILIDAD
De +,ro .'e +,s $!#or*, $o!es o!-e!$(,s e! e+ "ro1e -o (e (o '*e!-,+ so! (e *$ -o-,+ res"o!s,b$+$(,(3 "'($e!(o ser o*"rob,(,s e! ',+.'$er *o*e!-o 1 .'e so1 o!o e(or (e .'e ',+.'$er $!e4, -$-'( e! +,s $!#or*, $o!es "or *$ s'*$!$s-r,(,s3 $*"+$ ,r0 +, ,! e+, $)! (e +, $!s r$" $)! (e *$ "ro1e -o5 .'e es-o1 (e , 'er(o o! +,s !or*,s (e +, Co!2o ,-or$, ",r, +, Se+e $)! (e Pro1e -os (e Do '*e!-,+ (e+ DOCTV LATINOAMERICA IV3 ($s"'es-,s e! s' Re6+,*e!-o7

CIUDAD Y FEC8A:

FIRMA: