Cuidados integrales de Enfermera al paciente crtico con trauma medular

Autoras: M Angeles Alba Varas Magdalena Garca Acea Enfermeras de UVI. H.N.Parapljic s. ! led .

IN!"#$U%%I&N
Este trabajo est orientado al conocimiento del lesi nad med'lar espinal en la fase de s( c) med'lar, por ser la ms peligrosa y crtica para la vida del paciente y en la que un buen Plan de Cuidados de Enfermera, posibilitar una mejor evolucin y una mayor calidad de vida en el futuro

*H#%+ ME$U,A"
Es el estado de inestabilidad pasajera y p!rdida de funcin de la m!dula espinal aislada por debajo de la lesin, despu!s de una seccin parcial o total de la misma "e caracteri#a por la anulacin funcional de la m!dula, con parlisis flcida, p!rdida del tono muscular y actividad motora, de la sensibilidad y de los reflejos Cursa con: bradicardia, $ipotensin y oliguria, necesitando generalmente drogas vasoactivas %uracin: de & a ' das, en individuos jvenes, $asta ( ) semanas El edema o inflamacin de la #ona medular afectada, puede justificar un ascenso del nivel de lesin en los primeros momentos "e $a superado la etapa de s$oc* medular con el A'- ma-ism "eflej . se recuperan los reflejos y el tono visceral+ y ya puede aparecer la %risis Hiperrefl/ica Ne'r 0ege-a-i0a por encima de %,: es una respuesta refleja brusca y brutal del sistema nervioso autnomo ante un estmulo visceral, cutneo o musculoesquel!tico

1%UA,E* *#N ,A* A,!E"A%I#NE*. P#" APA"A!#*. 2UE #%U""EN EN E, *H#%+ ME$U,A" E*PINA,3

A,!E"A%I#NE* 4 %UI$A$#* $E EN5E"ME"6A EN E, APA"A!# "E*PI"A!#"I#.

.as alteraciones ventilatorias en el lesionado medular son de origen bsicamente muscular El compromiso muscular, dependiendo del nivel de lesin, es: %7.%8.%9: Cuentan slo con m/sculos accesorios 0ecesitarn ventilacin mecnica de por vida Precisarn traqueostoma , tambien de por vida "on candidatos a marcapasos diafragmtico %;.%<: Cuentan con m/sculos accesorios y diafragma $ipotnico Compromiso diafragmtico por agotamiento muscular en -'12-$ "i necesitarn traqueostoma Peligro de aumento de nivel de lesin por el edema %=.%>: Cuentan con accesorios y diafragma completo y potente 3anto la ventilacin mecnica como la traqueostoma dependern de problemas a4adidos 0ecesitarn apoyo de fisioterapia respiratoria Pacientes de fcil desdete de la ventilacin mecnica $7?$<: Cuentan con diafragma, accesorios e intercostales .os problemas respiratorios se derivan del traumatismo torcico 5 %, presentan atona y arrefl!6ia de los m/sculos respiratorios

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A,!E"A%I#NE* $E, APA"A!# "E*PI"A!#"I# 7nsuficiencia respiratoria aguda por abolicin o debilidad muscular Atelectasia por condensacin de secreciones bronquiales Compresin diafragmtica por distensin abdominal Embolia pulmonar

%UI$A$#* $E EN5E"ME"6A 8igilancia de la funcin respiratoria Cambios y drenaje postural 9umidificacin de vas respiratorias Aspiracin de secreciones frecuentes Apoyo a la fisioterapia respiratoria Evacuacin gstrica e intestinal

VE@IGA NEU"&GENA
Es la disfuncin de la vejiga por lesiones del sistema nervioso A,!E"A%I#NE* $E ,A VE@IGA NEU"&GENA %urante la fase de s$oc* medular espinal: %escone6in entre cerebro y vejiga :uncionamiento voluntario o reflejo abolido 0o e6iste deseo de miccionar .a vejiga no responde con una contraccin a la distensin ;etencin urinaria e incontinencia por rebosamiento "IE*G# $E %#MP,I%A%I#NE* PE"MANEN!E. 7nfecciones urinarias 9emorragia y <PP en uretra P#" *#N$A VE*I%A,

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 ;otura vesical por estallamiento ;eflujo vesico1 ureteral Crisis vegetativa o $iperrefl!6ica, derivada de una distensin brusca de la vejiga "ntomas: 93A e6trema, cefalea pulstil intensa, espasmo pilomotor, bradicardia, sudoracin profusa, enrojecimiento de la piel, visin borrosa, nuseas, parada cardiorespiratoria :stula uretral %UI$A$#* $E EN5E"ME"6A EN ,A VE@IGA NEU"&GENA "onda vesical permanente de silicona =olsas urolgicas de circuito cerrado 0o violacin del sistema >no descone6in sonda1 bolsa? :ijacin de la sonda vesical a la pared abdominal, en fosa ilaca Permeabilidad de la sonda y urocultivos reiterados

IN!E*!IN# NEU"&GEN# EN E, *H#%+ ME$U,A" E*PINA,

A,!E"A%I#NE* GA*!"#IN!E*!INA,E* Ausencia de peristaltismo ;etencin de $eces sobre todo en clon sigmoideo y recto Atona del esfnter anal @eteorsmo Aastropl!jia

%#MP,I%A%I#NE* 8mito y aspiracin bronquial %istensin abdominal y gstrica 7nsuficiencia respiratoria por compresin diafragmtica Bleo paraltico

9emorragia gstrica Crisis vegetativa por la retencin fecal, menos llamativa ;etencin fecal %iarrea paradjica o pseudodiarrea Alteraciones en la deglucin por desuso, o por fstula traqueo1esofgica o por afectacin de pares craneales

%UI$A$#* $E EN5E"ME"6A EN E, IN!E*!IN# NEU"&GEN# Cambios posturales cC&$ "onda nasogstrica de evacuacin @edidas manuales y farmacolgicas para favorecer la defecacin "onda de alimentacin enteral cuando precise "onda rectal intermitente Auscultacin y palpacin abdominal Aastrostoma

A,!E"A%I#NE* M#!#"A* 4 *EN*I!IVA* EN E, ,.M.E.

%ependiendo del nivel de lesin afectar ms o menos #ona corporal ;iesgo de aumento de nivel de lesin en la fase de s$oc* medular Parlisis muscular Atona muscular Arrefl!6ia tendinosa y cutnea Anestesia e $ipoestesia

P#*I%I&N %#""E%!A $E MM.** EN E, ,.M.E. En dec/bito supino:

 =ra#os en avin =ra#os en tridente ;odillos y f!rulas de 9eidelberg

 En todos los dec/bitos: Evitar fle6in de mu4eca @ano en posicin funcional Evitar retraccin de biceps Evitar apoyo de codos

P#*I%I&N %#""E%!A $E MM.II. EN E, ,.M.E. Caderas en rotacin neutra .igera fle6in de rodillas D,E, ligeramente elevadas Evitar pie equino y rotaciones Columna siempre alineada

A,!E"A%I#NE* VA*#M#!#"A*
En lesiones medulares por encima de %, Parlisis de la musculatura vasoconstrictora visceral >por afectacin de los nervios esplcnicos? %ilatacin del rbol vascular, por bajo tono del simptico, en abdomen y miembros inferiores 9ipotensin con bradicardia o no Circulacin de retorno enlentecida %#MP,I%A%I#NE* EN E, APA"A!# VA*#M#!#" 3rombosis venosa profunda en miembros inferiores Embolia pulmonar Edemas

%UI$A$#* $E EN5E"ME"6A Cambios posturales cC&$ para crear respuestas vasoconstrictoras Circometras diarias Gbservacin de la variacin de la temperatura en miembros inferiores =alance equilibrado

A,!E"A%I#NE* $E ,A !E"M#""EGU,A%I&N EN E, ,E*I#NA$# ME$U,A"

En pacientes por encima de %, "on p iA'il -rmic s: .os mecanismos de produccin y p!rdida de calor estn incontrolados, por lo que se adaptan mal a los cambios de temperatura del medio ambiente 9ay una parlisis pilomotora An$idrosis por debajo de la lesin, por lo que tienen que poner en marc$a los mecanismos au6iliares de regulacin del calor, taquipnea y vasodilatacin cutnea 9iper$idrosis por encima de la lesin, en paciente con lesiones medulares completas %UI$A$#* $E EN5E"ME"6A @antener una temperatura agradable y constante @antener seca la ropa de la cama 8igilancia de $ipot!rmias por producir bradicardia intensa y en el ECA, aparicin de onda j

APA"A!# ,#%#M#!#"
%UI$A$#* P#*!U"A,E*: #B@E!IV#*. Prevencin y tratamiento de las alteraciones del aparato locomotor
H

 Prevencin y tratamiento de <PP Evitar condensacin de secreciones bronquiales %#BE"!U"A $E #B@E!IV#* Almo$adas de proteccin de prominencias seas Camas Colc$ones antiescaras Cambio postural distinguiendo entre volteo y dec/bito %UI$A$#* A ,A %ABECA Almo$adillas occipitales que evitaran apoyo de occipucio "acos de arena laterales para impedir que se caiga la cabe#a $acia los lados y se desplace

P*I%#,&GI%#
El lesionado medular atraviesa distintas fases psicolgicas $asta que se adecua a la realidad de su situacin 0o necesariamente todos los pacientes atraviesan todas ellas ni en el mismo orden que las vamos a comentar 5ase de s( c) psic lDgic : stop, egocentrismo Centrado en la p!rdida de motilidad y sensibilidad 0o $ay conciencia del alcance de su estado %escone6in yCo desorientacin en tiempo y espacio P!rdida de inter!s del mundo que lo rodea, predomina la preocupacin del estado orgnico %emanda afectiva de la familia @i vida, mi futuro son mi /nico inter!s, el dolor fsico me $ace centrarme en el cuerpo 5ase de negaciDn: no Es una defensa inconsciente :acilita el tratamiento inicial ya que coopera con entusiasmo

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 %istorsiona la realidad, no se puede mantener en el tiempo, el paciente va admitiendo su limitacin con un incremento de su ansiedad y depresin 0o estoy enfermo, no $an acertado con el diagnstico, yo no s!, no es tan serio, yo no puedo ni me valgo @e someto a quien sabe curar, tiene poder y lo que necesito para sobrevivir Jo $ago lo que me digis 5ase de pr -es-a EcDlera. agresi0idadF: t/ tienes la culpa Captacin parcial de la realidad Escasa tolerancia y falta de colaboracin con el tratamiento "entimiento de injusticia, Kpor qu! yoL, gran clera Aran peligro de que al paciente se le catalogue de col!rico, $ostil, contrariante y no cooperativo Pasada esta etapa, e6cesivo inter!s en la re$abilitacin fsica 3/ tienes la culpa de no curarme, t/ $as defraudado las esperan#as que $e puesto en ti Agresividad $acia el m!dico, la enfermera, %ios, familia, 5ase depresi0a: yo soy el culpable, se acab Captacin subjetiva de la realidad en sentido negativo %ependencia emocional 0o colabora en la re$abilitacin ;equiere intensa ayuda psicolgica y de apoyo, compresin y paciencia "e le debe dar la oportunidad de $ablar y e6presar sus sentimientos, pueden aparecer ideas de suicidio Jo soy el culpable, el responsable, es justo castigo, pago mis culpas, me resigno, me rindo "e acab, nada tiene sentido, nada vali la pena y yo tampoco valgo 5ase de iden-ificaciDn: acepto "e asume las limitaciones fsicas 8ivencia positiva de su realidad %esarrollo de las propias potencialidades =/squedas de soluciones "i no se adquiere esta identificacin, persiste la depresin y un desbordamiento de la problemtica al alta
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 Acepto lo que no tiene solucin, lo que puedo $acer lo $ago y distingo lo uno de lo otro Acepto ayuda, rec$a#o manejo y abusos 8aloro crticamente las acciones propias y las de quienes me ayudan A*PE%!#* P*I%#,&GI%#* A %UI$A" EN E, ,.M.E. .os cuidados de enfermera irn encaminados a solucionar los problemas que se derivan de la comunicacin, la orientacin temporo1 espacial, la autoestima y esquema corporal, y los miedos En nuestra opinin es imprescindible saber la actitud del personal sanitario ante la lesin medular, esto posibilitar que los cuidados que podamos ofrecer sean de m6ima calidad y puedan aportar al paciente lo que realmente necesita

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