ANAMNESIS

I.- IDENTIFICACION: Nombre: Fecha de nacimiento: Curso: Domicilio: Datos proporcionados por: Fecha: II.- ANTECEDENTES PRENATALES: Duracin del embarazo: Control medico: Problemas durante el embarazo: (Hemorragias, rbeola, hipertencin arterial, golpes, ingestin de medicamentos, etc.): Edad: Repite actualmente: Comuna:

III.- ANTECEDENTES NATALES: Caracteristicas del parto: Normal: Forceps: Cesarea: Duracin del parto: Rapido: Prolongado: Problemas durante y despues del parto: Sufrimiento fetal, ictericia (amarillo), Ciantico (morado), problemas de asfixia, imposibilidad de succin: Icubadora: Si Malformaciones: Peso R.N: No Tiempo que permanecio: Talla R.N

IV.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO: Enfermedades importantes: Fiebres altas: si no Convulciones: si Golpes con resultado de T.E.C: si no Sintomas de epilepsia: si no describa: Enfermedades a la vista: Edad de control de esfnter: Enuress Encopresis Actualmente esta siendo tratado por : Neurlogo: psiclogo: Con diagnostico de: Desarrollo psicomotor: Normal: Especificar:

no

Fonoaudilogo:

psiquiatra:

Con problemas:

Evolucin del lenguaje: Normal Especificar:

Con problemas

V.- ANTECEDENTES SOCIOCULTURALES Y PSICOLOGICOS Sueo inquieto: Somniloquia (habla dormido): Sonambulismo: Pesadillas frecuentes Terrores nocturnos: Relacion con su ambiente familiar (agresivo, dependiente, retraido, otros):___________ Relacion del nio con sus amigos y compaeros ( Agresivo, timido, otros):____________

VI.- ANTECEDENTES FAMILIARES: Constitucin del hogar: Nmero de hijos vivos: Lugar que ocupa entre los hermanos: Enfermedades familiares (alcoholismo, drogadiccin, esquizofrenia, retardo mental, Epilepsia, otras.): Especificar que miembro de la familia: Madre: Nombre y apellidos: Escoralidad: Ocupacin: Edad: Padre: Nombre y apellidos: Escolaridad: Ocupacin: Edad: VII.-ANTECEDENTES ESCOLARES:

Curs Kinder?: Si Repitencias: Si

No No Cursos:

Causa(s):

Asignatura en las cuales presenta mayores dificultades: Observaciones:

Firma Apoderado

Firma Profesor(a)