Guías de La ESC/ESH para El TX de La HAS

Gua de hipertensin ESH/ESC 2013
Guas para el manejo de la hipertensin arterial de la ESH-ESC 2013

Participantes: Dra. Nieves Martell. Presidenta SEH LELHA Dr. Vicente Bertomeu. Presidente SEC Dr. Josep Redon. Presidente ESH Dr. Enrique Galve. Presidente Seccin Riesgo Vascular SEC
Fotos de la Presentacin
15-06-2013
Live streaming June 15, 2013
Guas para el manejo de la hipertensin arterial de la ESH-ESC 2013:
Introduccin
Josep Redon. MD, PhD, FAHA
Unidad de hipertensin. Medicina interna Director cientfico, Instituto de investigacin INCLIVA Hospital Clnico. Universidad de Valencia, Espaa.
Perspectiva histrica
Guas 2003
Guas 2007
Revisin ESH 2009 Guas 2013
J Hypertens 2013;31:1281-1357
Eur Heart J 2013 Blood Pressure 2013
Guas ESH-ESC 2013 Punto de partida

Octubre 2011 La ESH y la ESC firmaron un documento con el compromiso de proporcionar apoyo cientfico y logstico 2 Presidentes Prof. Giuseppe Mancia (ESH) Prof. Robert Fagard (ESC) 3 Coordinadores de grupo Grupo I: Josep Redon Grupo II: Krzysztof Narkiewicz Grupo III: Alberto Zanchetti
Guas ESH-ESC 2013 Proceso de revisin

Coordinadores: A Coca, D Clement, M Tendera, T Gillebert 40 revisores y el ESC-CPG
Proceso de desarrollo
Enero 2012 Reunin inicial del grupo de trabajo
FASE DE ESCRITURA
Septiembre 2012 Reunin del grupo de trabajo
PROCESO DE REVISIN
Abril 2013 Mayo 2013 Junio 2013
FASE DE PUBLICACIN
PRESENTACIN
Rasgos principales
Realizar modificaciones, ampliaciones y refinamiento de las anteriores recomendaciones cuando corresponda. Proporcionar recomendaciones basadas en estudios realizados, correctamente identificados a partir de una amplia revisin de la bibliografa. Considerar, como prioridad mxima, los datos de ensayos clnicos aleatorizados y sus meta-anlisis, sin dejar de prestar atencin a los resultados de estudios observacionales y otros estudios con un nivel cientfico adecuado, particularmente al tratarse de aspectos diagnsticos.
Clasificar el nivel de evidencia cientfica y el grado de las recomendaciones como principales cuestiones diagnsticas y de tratamiento.
Clasificacin de las evidencias: CLASES

Tabla 1. Clases de recomendaciones
Clases de recomendaciones Definicin
Existe evidencia y/o acuerdo general de que un tratamiento o procedimiento concreto es beneficioso, til, efectivo. Existe evidencia contradictoria y/o divergencia de opiniones sobre la utilidad/eficacia de un tratamiento o procedimiento concreto. El peso de las pruebas/opiniones apoya a la utilidad/eficacia. Debe considerarse Puede considerarse No se recomienda
Terminologa a utilizar
Est recomendado/indicado
Clase I
Clase II
Clase IIa Clase IIb
La utilidad/eficacia est menos sustentada por las evidencias/opiniones.

Existe evidencia o acuerdo general de que un tratamiento o procedimiento concreto no es til ni efectivo y en algunos casos puede ser nocivo.
Clase III
Clasificacin de las evidencias: NIVELES

Tabla 2. Niveles de evidencia
Nivel de evidencia A
Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o meta-anlisis.
Nivel de evidencia B
Datos procedentes de un nico ensayo clnico aleatorizado o grandes estudios no aleatorizados.
Nivel de evidencia C
Consenso en la opinin de expertos y/o pequeos estudios, registros, estudios retrospectivos.
ndice
1. 2. 3. Introduccin Aspectos epidemiolgicos Evaluacin diagnstica
4.
5. 6.
Enfoque del tratamiento

Estrategias terapeticas Estrategias terapeticas en condiciones especiales
7.
8. 9.
Tratamiento de factores de riesgo asociados

Seguimiento Mejora del control de la presin arterial en la hipertensin
10.
11.
Manejo de la hipertensin
Falta de evidencia y necesidad de ensayos futuros
Contenidos
Informacin actualizada disponible acerca del diagnstico, la evaluacin, el tratamiento y el seguimiento 735 referencias Gran cantidad de tablas con recomendaciones especficas seguidas por tablas resumen con el correspondiente sistema de graduacin 5 Figuras 17 Tablas 18 Resumen de recomendaciones
Guias para el manejo de la hipertensin arterial de la ESH-ESC 2013:
Diagnstico, clasificacin y evaluacin

Enrique Galve MD, PhD
Servicio de Cardiologa del Hospital Vall dHebron. Barcelona Presidente de la Seccin Riesgo Vascular y Rehabilitacin Cardiaca de la SEC
Definiciones y clasificacin de los niveles de presin arterial en consulta (mmHg)

Categora ptima Normal Normal elevada Hipertensin grado 1 Hipertensin grado 2 Hipertensin grado 3 Hipertensin sistlica aislada Sistlica <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 y y/o y/o y/o y/o y/o y Diastlica <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 <90
Estratificacin del riesgo CV total en categoras de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto
Presin arterial (mmHg) Otros factores de riesgo, dao orgnico asintomtico o enfermedad PAS normal elevada 130-139 PAD 85-89 HTA grado I PAS 140159 PAD 90-99 HTA grado 2 PAS 160179 PAD 100-109 HTA grado 3 PAS 180 PAD 110
Sin otros FR
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo elevado
1-2 FR 3 FR
Riesgo bajo Riesgo bajomoderado Riesgo moderadoelevado
Riesgo moderado Riesgo moderadoelevado
Riesgo moderadoelevado Riesgo elevado
Riesgo elevado Riesgo elevado
Lesin OD, ERC fase 3 o diabetes
Riesgo elevado
Riesgo elevado
Riesgo elevado-muy elevado
ECV sintomtica, ERC fase 4 diabetes con DO/FR
Riesgo muy elevado
Riesgo muy elevado
Riesgo muy elevado
Riesgo muy elevado
CV = cardiovascular; ECV = enfermedad cardiovascular; ERC = enfermedad renal crnica; PAD = presin arterial diastlica; HTA = hipertensin; DO = dao orgnico; FR = factor de riesgo; PAS = presin arterial sistlica.
Valor predictivo, disponibilidad, reproducibilidad y coste efectividad de los marcadores de dao orgnico
Marcador Electrocardiografa Ecocardiografa + Doppler Tasa de filtrado glomerular estimada Valor predictivo cardiovascular +++ ++++ +++ Disponibilidad ++++ +++ ++++ Reproducibilidad ++++ +++ ++++ Coste efectividad ++++ +++ ++++
Microalbuminuria
Placa y grosor ntimamedia carotdea Rigidez arterial (velocidad de la onda de pulso) ndice tobillo-brazo Fondo de ojo Medidas adicionales Score clcico coronario Disfuncin endotelial Ictus lacunares/lesiones substancia blanca Resonancia magntica cardaca
+++
+++ +++
++++
+++ ++
++
+++ +++
++++
+++ +++
+++ +++
+++ ++++
+++ ++
+++ +++
++ ++ ++ ++
+ + + +
+++ + +++ +++
+ + + ++
Valor predictivo, disponibilidad, reproducibilidad y coste efectividad de los marcadores de dao orgnico
Marcador Valor predictivo cardiovascular +++ ++++ +++ Disponibilidad ++++ +++ ++++ Reproducibilidad ++++ +++ ++++ Coste efectividad ++++ +++ ++++
Electrocardiografa
Ecocardiografa + Doppler
Tasa de filtrado glomerular Microalbuminuria

Placa y grosor ntima-media carotdea Rigidez arterial (velocidad de la onda de pulso) ndice tobillo-brazo Fondo de ojo Medidas adicionales
+++ +++ +++ +++ +++
++++ +++ ++ +++ ++++
++ +++ +++ +++ ++
++++ +++ +++ +++ +++
Score clcico coronario

Disfuncin endotelial Ictus lacunares/lesiones substancia blanca Resonancia magntica cardaca
++
++ ++ ++
+
+ + +
+++
+ +++ +++
+
+ + ++
Medicin de la PA
PA en consulta
PA fuera de consulta
Automedicin (AMPA) Monitorizacin ambulatoria (MAPA)
18516 M
Automedicin de la PA (Home BP monitoring)
Los esfigmomanmetros de mueca no se recomiendan. Las automediciones de deben estandarizar: se debe tomar la PA 7 das consecutivos, maana y noche. Los resultados se deben apuntar y aportar un listado. La PA domiciliaria es la media de esas medidas, con exclusin del primer da de medicin.
18515 M
Automedicin de la PA (Home BP monitoring)
Los resultados deben ser interpretados por el mdico. Estos sistemas de medicin abren la puerta a la telemonitorizacin.
18515 M
MAPA: aspectos metodolgicos
Registro mnimo 24h. Determinaciones de la PA con la misma frecuencia da y noche (por ejemplo, cada 20) Slo aceptables aquellos estudios que renan un mnimo de 70% de medias satisfactorias. Incorporar las horas de inicio de vigilia y sueo.
Aportar diario de actividades y eventos.
18515 M
Indicaciones de MAPA
Importantes diferencias entre los registros en consulta y en domicilio. Marcada variabilidad de la PA. Sospecha de HTA nocturna o ausencia de comportamiento nocturno reductor.
18515 M
Datos a analizar en la MAPA

Visualizacin de la grfica de presiones.
PA media de 24h. PA media diurna y nocturna Cociente PA noche/da (debe ser inferior a 0.9)
18515 M
Datos a analizar en la MAPA

Visualizacin de la grfica de presiones.
PA media de 24h. PA media diurna y nocturna Cociente PA noche/da (debe ser inferior a 0.9)
El cociente noche/da ha sido reconocido con un significativo predictor de eventos CV, pero aporta poco a la PA media de 24h
18515 M
Otros datos a analizar en la MAPA
Variabilidad de la PA Ascenso protomatutino (morning surge) Cargas tensionales
18515 M
Otros datos a analizar en la MAPA
Variabilidad de la PA Ascenso protomatutino (morning surge) Cargas tensionales
Aportan escaso valor predictivo: no se recomienda su uso rutinario en clnica
18515 M
PA en consulta vs automedicin/MAPA
La automedicin de PA se asocia mejor a la lesin orgnica (en especial a HVI) que la PA en consulta. Recientes metanlisis han indicado que la estimacin de la morbilidad y mortalidad CV se establece significativamente mejor con la automedicin que con la PA en consulta. Los estudios que han comparado la automedicin con el MAPA sealan que ambos se correlacionan por igual con el dao orgnico.
18515 M
HTA enmascarada
Prevalencia (en poblacin): 13% (10-17%).

Pronstico CV: el mismo que el de la HTA sostenida. El hecho de que pase desapercibida puede jugar un papel en empeorar el pronstico.
18515 M
Definiciones de hipertensin segn los niveles de PA en consulta y fuera de consulta(mmHg)
Categora PA en la consulta PA ambulatoria Diurna (o en vigilia)
PA Sistlica (mmHg) 140 y/o
PA Diastlica (mmHg) 90
135
y/o
85
Nocturna (o durmiendo) 24 h
PA en el domicilio
120 130
135
y/o y/o
y/o
70 80
85
Presin arterial central
Aunque la medida de la PA central es de gran inters en fisiopatologa, farmacologa y teraputica, es necesario disponer de mayor evidencia antes de recomendar su uso rutinario en prctica clnica.
Bsqueda de causas de HTA secundaria

Casos de HTA severa. Casos de inicio brusco o progresin brusca de HTA importante.
Pobre respuesta al tratamiento antihipertensivo.

Lesiones de rgano diana desproporcionadas al tiempo de evolucin y grado de HTA.
18516 M
PA durante la prueba de esfuerzo

La PA aumenta durante el ejercicio, fundamentalmente la sistlica, pero no hay consenso sobre cul es el nivel aceptado (se asume hasta 210mmHg en hombres y 190 en mujeres). La mayor parte de estudios indican que la HTA de esfuerzo predice la aparicin de HTA en reposo.
El valor pronstico de la HTA de esfuerzo es incierto.

No se recomienda la prueba de esfuerzo con el objetivo de identificar la presencia de HTA de ejercicio. Las guas, no obstante, recomiendan MAPA en los casos de HTA de ejercicio en ausencia de HTA basal, pues puede ser signo de HTA enmascarada.
18541 M
Mensajes para llevarse a casa
Simplificacin de muchos aspectos: una gua muy clnica y para el clnico.
El riesgo CV global: decisivo.

Gana peso la medicin de la PA fuera de consulta: mejora la estimacin de riesgo. Alerta sobre algunas formas de HTA, como la enmascarada.
18541 M
Guas para el manejo de la hipertensin arterial de la ESH-ESC 2013:
Tratamiento
Josep Redon. MD, PhD, FAHA
Clnica de hipertensin. Medicina interna Director cientfico, Instituto de investigacin INCLIVA Hospital Clnico. Universidad de Valencia, Espaa.
Objetivos de PA en la hipertensin
Se recomienda una PAS <140 mmHg, independientemente del nivel de riesgo
- Riesgo bajo/moderado (IB)

- Diabetes (IA)
- ERC diabtica/no diabtica (IIaB)

- Pacientes con ECC/ictus o AIT previo (IIaB)
Se recomienda una PAD <90 mmHg
Objetivos de PA en hipertensin Excepcin a la regla general

En pacientes con diabetes, se recomiendan valores de PAD <85 mmHg (IA).
En pacientes ancianos hipertensos (<80 aos) existe suficiente evidencia para recomendar la reduccin de la PAS entre 150-140 mmHg (IA) Considerar una PAS <140 mmHg en ancianos en buena forma.
El mismo objetivo de PAS en los individuos mayores de 80 aos (IB). Se aplica a octogenarios en buenas condiciones fsicas/mentales.
Objetivo de PAS <130 mmHg con riesgo CV elevado / muy elevado

No hay suficiente / consistente evidencia acerca de la reduccin de eventos CV ni tampoco anlisis por subgrupos / datos post-hoc. No existen efectos beneficiosos sobre el riesgo de enfermedad renal en fase terminal en pacientes nefropticos. Aunque se basa principalmente en un enfoque posthoc, hay sospechas de un posible fenmeno de curva J.
Objetivo de PA para el tratamiento Otros problemas

No hay evidencias disponibles acerca de los valores objetivo de PA fuera de la consulta (ambulatoria / en domicilio) para el tratamiento.
La relacin lineal entre las reducciones de la PA (clnica / fuera de la consulta) y los marcadores de dao orgnico (HVI / proteinuria y microalbuminuria) se ha demostrado en varios estudios, aunque se desconoce la significacin pronstica sobre la reversin del dao orgnico. Tal vez los objetivos de PA deberan ser menores en pacientes hipertensos jvenes / no complicados, pero no hay evidencias disponibles.
Objetivos de PA en pacientes hipertensos

Recomendaciones
Un objetivo de PAS <140 mmHg:
a) recomendado para pacientes con riesgo CV bajo-moderado; b) recomendado en pacientes con diabetes; c) debera considerarse en pacientes con ictus o AIT previo;
I I IIa IIa IIa I B A B B B A
Clase
Nivel
d) debera considerarse en pacientes con ECC;

e) debera considerarse en pacientes con ERC diabtica o no diabtica. En hipertensos ancianos de menos de 80 aos con PAS 160 mmHg, existe slida evidencia que recomienda la reduccin de la PAS entre 150 y 140 mmHg. En pacientes ancianos que estn en forma y tienen menos de 80 aos, se pueden considerar valores de PAS <140 mmHg, mientras que en la poblacin anciana ms delicada , los objetivos de PAS deberan adaptarse a la tolerabilidad individual. En individuos mayores de 80 aos con una PAS inicial 160 mmHg, se recomienda reducir la PAS entre 150-140 mmHg siempre que estn en buenas condiciones fsicas y mentales. El objetivo de PAD de <90 mmHg siempre es recomendable, excepto en pacientes con diabetes, en los que se recomiendan valores <85 mmHg. Sin embargo, debera considerarse que valores de la PAD entre 80 y 85 mmHg son seguros y bien tolerados.
IIb
Inicio de cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico antihipertensivo

Presin arterial (mmHg) Otros factores de riesgo, dao orgnico asintomtico o enfermedad PAS normal elevada 130-139 PAD 85-89 HT grado I PAS 140-159 PAD 90-99 HT grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109 HT grado 3 PAS 180 PAD 110
Sin otros FR
Sin intervencin en el control de PA
Cambios en el estilo de vida durante varios meses Luego aadir tto. Fcol. Con objetivo de PA <140/90 Cambios en el estilo de vida durante varias semanas Luego aadir tto. Fcol. Con objetivo de PA <140/90 Cambios en el estilo de vida durante varias semanas Luego aadir tto. Fcol. Con objetivo de PA <140/90 Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacologico con objetivo PA <140/90 Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacologico con objetivo PA <140/90
Cambios en el estilo de vida durante varias semanas Luego aadir tto. Fcol. Con objetivo de PA <140/90 Cambios en el estilo de vida durante varias semanas Luego aadir tto. Fcol. Con objetivo de PA <140/90 Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacologico con objetivo PA <140/90 Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacologico con objetivo PA <140/90 Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacologico con objetivo PA <140/90
Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacologico inmediato con objetivo PA <140/90 Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacologico inmediato con objetivo PA <140/90 Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacologico inmediato con objetivo PA <140/90
1-2 FR
Cambios en el estilo de vida Sin intervencin en el control de PA Cambios en el estilo de vida Sin intervencin en el control de PA Cambios en el estilo de vida Sin intervencin en el control de PA Cambios en el estilo de vida Sin intervencin en el control de PA
3 FR
DO, ERC fase 3 o diabetes
Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacologico inmediato con objetivo PA <140/90

Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacologico inmediato con objetivo PA <140/90
ECV sintomtica, ERC fase 4 diabetes con DO/FR
Adopcin de cambios en el estilo de vida

Recomendaciones Clase Nivel Nivel
Se recomienda restriccin de sal a 5-6 g/lda.

Se recomienda moderar el consumo de alcohol a no ms de 20-30 g de etanol al da para los hombres y no ms de 10-20 g de etanol al da para las mujeres. Se recomienda aumentar el consumo de verduras, frutas y productos lcteos bajos en grasas.
Adopcin de cambios en el estilo de vida

Recomendaciones A menos que est contraindicado, se recomienda reducir el peso a un IMC de 25 kg/m2 y el permetro abdominal a <102 cm en los hombres y <88 cm en las mujeres. Se recomienda realizar ejercicio regular, es decir, al menos 30 minutos de ejercicio dinmico moderado de 5 a 7 das a la semana. Se recomienda aconsejar a todos los fumadores que dejen el hbito tabquico y ofrecer asistencia. Clase Nivel Nivel
Inicio del tratamiento farmacolgico en la hipertensin

Grado 2-3 Recomendado (con prontitud) IA
Grado 1 / Riesgo CV elevado Recomendado Grade 1 / Riesgo CV bajo Ancianos Debe considerarse Recomendado si la PAS 160 mmHg (tambin si >80 aos de edad) Puede considerarse si PAS140-159 mmHg
IB
IIaB IA
IIbC IIIA
PA elevada normal
Sin tratamiento farmacolgico recomendado
Cundo iniciar el tratamiento farmacolgico antihipertensivo?

Evidencia Clase Nivel
IIa
el tratamiento farmacolgico debera considerarse en la hipertensin de GRADO 1 con un riesgo bajo-moderado cuando...
la PA se mantiene elevada en repetidas visitas continuadas
la PA ambulatoria sea elevada la PA permanezca elevada a pesar de llevar un periodo de tiempo razonable con medidas de estilo de vida
Debera utilizarse el tratamiento farmacolgico con la PA normal elevada?

Las Guias de 2007 recomendaban el tratamiento farmacolgico si el riesgo CV era elevado / muy elevado (DO / ERC / ECV). Las evidencias son escasas - Se demostr proteccin en un (pequeo) ensayo / subgrupo. - Varios resultados negativos. - Frmacos antihipertensivos a nivel basal. Las evidencias de que el tratamiento puede retrasar la progresin a la hipertensin son interesantes, aunque no se ha comprobado la duracin del beneficio / retraso de los eventos.
Inicio del tratamiento farmacolgico antihipertensivo

Recomendaciones
Se recomienda un inicio temprano del tratamiento farmacolgico en individuos con hipertensin de grado 2 y 3 con cualquier nivel de riesgo CV, pocas semanas despus, o simultneamente, al inicio de los cambios en el estilo de vida. La reduccin de la PA con frmacos tambin se recomienda cuando el riesgo CV total es elevado debido a DO, diabetes, ECV o ERC, o incluso en hipertensin de grado I. Tambin debera considerarse iniciar el tratamiento farmacolgico antihipertensivo en pacientes hipertensos de grado I con riesgo bajo/moderado, cuando la PA permanece en este grado durante varias visitas consecutivas o elevada segn los criterios de PA ambulatoria, y permanece en este grado despus de un periodo razonable de tiempo con medidas en el estilo de vida. En pacientes hipertensos ancianos, se recomienda el tratamiento farmacolgico cuando la PAS 160 mmHg. El tratamiento farmacolgico antihipertensivo tambin puede considerarse en ancianos (al menos cuando son menores de 80 aos) cuando la PAS est entre 140-159 mmHg, siempre que el tratamiento antihipertensivo sea bien tolerado. A menos que se obtengan las evidencias necesarias, no se recomienda iniciar la terapia farmacolgica antihipertensiva con una PA normal elevada. La falta de evidencia no permite recomendar el inicio de la terapia farmacolgica antihipertensiva en individuos jvenes con elevacin aislada de la PAS braquial, aunque estos individuos deberan recibir un seguimiento exhaustivo con recomendaciones sobre el estilo de vida. Clase Nivel
IIa
I IIb III III
A C A A
Seleccin de frmacos antihipertensivos

Los principales beneficios del tratamiento dependen de la reduccin de la PA per se.
Grandes meta-anlisis clnicamente relevantes con diferencias entre clases teraputicas.

Confirmacin de que el inicio / mantenimiento del tratamiento puede realizarse con: - Diurticos - Betabloqueantes - Antagonistas del calcio - Inhibidores ECA - Inhibidores del receptor de angiotensina (ARAII)
Argumentos en contra de la clasificacin de frmacos por orden de seleccin

El principal beneficio del tratamiento antihipertensivo es la reduccin de la PA per se.
Los efectos sobre los resultados por causas especficas son similares o difieren nicamente, en pequeo grado, entre los frmacos. El tipo de resultados en un paciente concreto resulta impredecible.
Todas las clases de agentes antihipertensivos presentan ventajas pero tambin contraindicaciones.
Argumentos en contra de la clasificacin de frmacos por orden de seleccin

No hay evidencia para la realizacin de un ranking de frmacos antihipertensivos. Las recomendaciones deberan aconsejar qu frmacos deben considerarse de preferencia (IIaC) basndose en
- su uso en ensayos con condiciones especficas

- una mayor efectividad en el DO y los factores de riesgo - efectos adversos (y riesgo de interrupcin del tratamiento)
Contraindicaciones absolutas y probables para el uso de frmacos antihipertensivos

Frmaco
Diurticos (tiazidas)
Contraindicaciones Absolutas
Gota
Contraindicaciones Probables
Sndrome metablico Intolerancia a la glucosa Embarazo Hiperpotasemia Hipopotasemia Sndrome metablico Intolerancia a la glucosa Atletas y pacientes fsicamente activos Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (excepto los betabloqueantes vasodilatadores) Taquiarritmia Insuficiencia cardiaca
Betabloqueantes
Asma Bloqueo A-V (grado 2 3)
Antagonistas del calcio (dihidropiridinas) Antagonistas del calcio (verapamil, diltiazem) Inhibidores ECA Bloqueo A-V (grado 2 3, bloque trifascicular) Disfuncin grave del VI Insuficiencia cardiaca Embarazo Edema angioneurtico Hiperpotasemia Estenosisde la arteria renal bilateral Embarazo Hiperpotasemia Estenosis de la arteria renal bilateral Fallo renal agudo o grave (TFGE <30 ml/min) Hiperpotasemia
Mujeres en edad frtil
Antagonistas de los receptores de angiotensina Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
Mujeres en edad frtil
Preferencia de frmacos en condiciones especficas

Condicin
Dao orgnico asintomtico
Frmaco
Inhibidores ECA, antagonistas del calcio, ARAII
Antagonistas del calcio, inhibidores ECA Inhibidores ECA, ARAII
HVI
Aterosclerosis asintomtica Microalbuminuria
Disfuncin renal
Evento CV clnico Ictus previo
Inhibidores ECA, ARAII
Cualquier agente que reduzca eficazmente la PA
Infarto de miocardio previo

Angina de pecho Insuficiencia cardaca
BB, inhibidores ECA, ARAII

BB, antagonistas del calcio Diurticos, BB, inhibidores ECA, ARAII, antagonistas del receptor de mineralocorticoides
Aneurisma de aorta
Fibrilacin auricular, prevencin Fibrilacin auricular, control de frecuencia ventricular
BB
Considerar ARAII, inhibidores ECA, BB o antagonistas del receptor de mineralocorticoides BB, antagonistas del calcio no dihidropiridinicos
ERET / proteinuria
Enfermedad arterial perifrica Otros
Inhibidores ECA, ARAII

Inhibidores ECA, antagonistas del calcio
HTA aislada (ancianos)

Sndrome metablico Diabetes mellitus
Diurticos, antagonistas del calcio

Inhibidores ECA, ARAII, antagonistas del calcio Inhibidores ECA, ARAII
Embarazo
Raza negra
Metildopa, BB, antagonistas del calcio

Diurticos, antagonistas del calcio
ARAII y cncer
Los grandes meta-anlisis, incluyendo los principales ensayos aleatorizados sobre todos los componentes ms importantes de la clase, no han encontrado pruebas de un aumento de la incidencia del cncer
18522 M
Estrategias de tratamiento y seleccin de frmacos

Recomendaciones Clase Nivel
Los diurticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), los betabloqueantes, los antagonistas del calcio, los inhibidores ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina son todos adecuados y recomendables para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya sea como monoterapia o combinados entre s. Algunos agentes deberan considerarse de primera eleccin preferente dada su utilizacin en ensayos en estas condiciones o debido a una mayor efectividad en tipos especficos de DO. El inicio de una terapia antihipertensiva con una combinacin de dos frmacos puede considerarse en pacientes con una PA basal marcadamente alta o con un riesgo CV elevado.
IIa
IIb
Estrategias de tratamiento y seleccin de frmacos

No se recomienda la combinacin de dos inhibidores del SRA e incluso debera desaconsejarse.

Deberan considerarse otras combinaciones de frmacos que probablemente sean beneficiosas en la reduccin de la PA. Sin embargo, son preferibles las combinaciones que se han usado con xito en ensayos. Las combinaciones a dosis fijas de dos frmacos antihipertensivos en un nico comprimido pueden ser recomendables y beneficiosas, puesto que la reduccin del nmero de comprimidos diarios mejora la adherencia, que es baja en pacientes con hipertensin.
III
IIa
IIb
Monoterapia frente a estrategias de combinacin de frmacos para alcanzar el objetivo de PA

Aumento moderado de la PA Riesgo CV bajo/moderado
Escoger entre
Aumento marcado de la PA (IIbC) Riesgo CV elevado/muy elevado
Agente nico
Cambiar a un frmaco distinto Frmaco previo a dosis completa
Combinacin de dos frmacos

Combinacin previa a dosis completa Aadir un tercer frmaco
Monoterapia de dosis completa
Combinacin de dos frmacos a dosis completa
Cambiar a una combinacin distinta de dos frmacos
Combinacin de tres frmacos
a dosis completa
Cuando no se alcanza el objetivo de PA, se debera aplicar de la estrategia teraputica menos intensiva a la ms intensiva
Combinaciones preferidas
Evidencia Clase Nivel
IIa
Se deberan considerar otras combinaciones de frmacos y probablemente sean beneficiosas en la reduccin de la PA. Sin embargo, se preferibles aquellas combinaciones que han demostrado su eficacia en ensayos.
Principales combinaciones de frmacos antihipertensivos utilizadas en ensayos en un enfoque gradual o como combinacin aleatorizada - 1
Ensayo Comparador Tipo de pacientes Dif. PAS (mmHg) Resultados
Combinacin de IECA y diurticos PROGRESS296 Placebo AIT o ictus previo -9 -28% de ictus (P<0,001)
ADVANCE276
HYVET287 CAPP455
Placebo
Placebo BB + D
Diabetes
Hipertensos 80 aos Hipertensos
-5,6
-15 +3
-9% de eventos micro/macro vasculares (P=0,04)

-34% de eventos CV (P<0,001) +5% de eventos CV (P=NS)
Combinacin de antagonistas del receptor de angiotensina y diurticos SCOPE450 LIFE457 D + Placebo BB + D Hipertensos 70 aos Hipertensos con HVI -3,2 -1 -28% de ictus no fatal (P=0,04) -26% de ictus (P<0,001)
Combinacin de antagonistas del calcio y diurticos

FEVER269 ELSA186 CONVINCE458 VALUE456 D + Placebo BB + D BB + D ARAII + D Hipertensos Hipertensos Hipertensos con factores de riesgo Hipertensos de riesgo elevado -4 0 0 -2,2 -27% de eventos CV (P<0,001) Diferencias NS en eventos CV Diferencias NS en eventos CV -3% de eventos CV (P=NS)
Combinacin de IECA y antagonistas del calcio SystEur451 SystChina452 NORDIL461 INVEST459 ASCOT423 Placebo Placebo BB + D BB + D BB + D Ancianos con HTA aislada Ancianos con HTA aislada Hipertensos Hipertensos ECC Hipertensos con factores de riesgo -10 -9 +3 0 -3 -31% de eventos CV (P<0,001) -37% de eventos CV (P<0,004) Diferencias NS en eventos CV Diferencias NS en eventos CV -16% de eventos CV (P<0,001)
ACCOMPLISH414
IECA + D
Hipertensos con factores de riesgo
-1
-21% de eventos CV (P<0,001)
Principales combinaciones de frmacos antihipertensivos utilizadas en ensayos en un enfoque gradual o como combinacin aleatorizada - 2
Ensayo Comparador Tipo de pacientes Dif. PAS (mmHg) Resultados
Combinacin de BB y diurticos
Coope & Warrender453*

SHEP449 STOP454 STOP 2460
Placebo
Placebo Placebo IECA AC
Hipertensos ancianos
Hipertensos con HTA aislada Hipertensos ancianos Hipertensos
-18
-13 -23 0
-42% de ictus (P<0,03)

-36% de ictus (P<0,001) -40% de eventos CV (P=0,003) Diferencias NS en eventos CV
CAPPP455
LIFE457 ALLHAT448
IECA + D
ARAII + D IECA + BB
Hipertensos
Hipertensos con HVI Hipertensos con factores de riesgo
-3
+1 -2
-5% de eventos CV (P=NS)

+26% de ictus (P<0,001) Diferencias NS en eventos CV
ALLHAT448
AC + BB
-1
Diferencias NS en eventos CV
CONVINCE458
AC + D
Diferencias NS en eventos CV
NORDIL461 INVEST459 ASCOT423
IECA + AC IECA + AC IECA + AC
Hipertensos Hipertensos con ECC Hipertensos con factores de riesgo
-3 0 +3
Diferencias NS en eventos CV Diferencias NS en eventos CV +16% de eventos CV (P<0,001)
Combinacin de dos bloqueadores del sistema de renina-angiotensina / IECA + ARA o antagonista del SRA + inhibidor de renina ONTARGET463 ALTITUDE433 IECA ARAII IECA ARAII Pacientes de alto riesgo Diabticos de alto riesgo -3 -1,3 Ms eventos renales Ms eventos renales
Posibles combinaciones de frmacos antihipertensivos

Verde continua: preferida Verde discontinua: til (con algunas limitaciones) Negra discontinua: posible pero menor evidencia Roja continua: no recomendada
Slo se combinar las dihidropiridinas con los -bloqueantes (excepto el verapamil o diltiazem para el control de frecuencia en la FA). Tiazidas + -bloqueantes aumentan el riesgo de DM de nueva aparicin. Se desaconseja la combinacin de IECA + ARA (IIIA).
Combinaciones de dos frmacos como tratamiento inicial

Contras Uno de los dos frmacos puede no ser efectivo. La atribucin de los efectos secundarios es ms difcil. Pros Cuando un agente no es efectivo, encontrar una monoterapia alternativa puede ser un proceso complicado, afectando al cumplimiento.
Respuesta ms rpida en un nmero mayor de pacientes (beneficio en pacientes de alto riesgo?). Menor tasa de abandono.
Combinaciones de dosis fija (en un nico comprimido)

Evidence Class Level
IIb
Las combinaciones a dosis fijas de dos frmacos antihipertensivos en un nico comprimido pueden ser recomendables y beneficiosas, dado que al reducir el nmero de comprimidos diarios se mejora la adherencia, que es baja en pacientes con hipertensin.
Estrategias terapeticas en la hipertensin de bata blanca y enmascarada

Recomendaciones En los pacientes con hipertensin por bata blanca sin factores de riesgo adicionales, se debera considerar la intervencin teraputica limitada exclusivamente a cambios en el estilo de vida, pero esta decisin debe ir acompaada de un seguimiento exhaustivo. En los pacientes con hipertensin por bata blanca con un riesgo CV mayor debido a alteraciones metablicas o DO asintomtico, se debe considerar el tratamiento farmacolgico adems de realizar cambios en el estilo de vida. En la hipertensin enmascarada, deberan considerarse tanto las medidas del estilo de vida como el tratamiento farmacolgico antihipertensivo, puesto que este tipo de hipertensin se relaciona con un riesgo CV muy similar al de la hipertensin dentro y fuera de la consulta. Clase Nivel
IIa
IIb
IIa
Estrategias de tratamiento en pacientes hipertensos con hipertensin resistente

En los pacientes con hipertensin resistente, se recomienda que los mdicos comprueben si la medicacin incluida en el rgimen de mltiples frmacos cuenta con un efecto reductor de la PA y los retiren en caso de que no tengan efecto o ste sea mnimo. Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, la amilorida y el bloqueador alfa1 doxazosina deberan considerarse cuando no existan contraindicaciones.
IIa
Estrategias de tratamiento en pacientes hipertensos con hipertensin resistente

En caso de ineficacia del tratamiento farmacolgico, se puede considerar realizar procedimientos invasivos como la denervacin renal y la estimulacin de los barorreceptores. Hasta que no se disponga de ms evidencias sobre la eficacia y la seguridad a largo plazo de la denervacin renal y la estimulacin de los barorreceptores, se recomienda que estos procedimientos sean realizados por personal especializado y que el diagnstico y el seguimiento se limite a unidades de hipertensin.
IIb
Se recomienda que los procedimientos invasivos se consideren slo en caso de pacientes hipertensos realmente resistentes, con valores clnicos de PAS 160 mmHg PAD 110 mmHg y con un aumento de la PA confirmado por monitorizacin ambulatoria de la PA.
Estrategias terapeticas en pacientes hipertensos con cardiopatas

Recomendaciones
En pacientes hipertensos con ECC, se considera el objetivo de PAS <140 mmHg.
Clase
Nivel
IIa I
B A
Se recomienda el uso de betabloqueantes en pacientes hipertensos con un infarto de miocardio reciente. En caso de otras ECC, se pueden usar todos los agentes antihipertensivos, pero los betabloqueantes y los antagonistas del calcio son preferibles, por razones sintomticas (angina).
Se recomienda usar diurticos, betabloqueantes, inhibidores ECA, antagonistas del receptor de angiotensina y/o antagonistas del receptor de mineralocorticoides en pacientes con insuficiencia cardaca o disfuncin del VI grave para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones.
En pacientes con insuficiencia cardaca y una FE preservada, no existe evidencia de que la terapia antihipertensiva per se, y ningn otro frmaco concreto, sea beneficioso. Sin embargo, en estos pacientes, as como en pacientes con hipertensin y disfuncin sistlica, debera considerarse la reduccin de la PAS a 140 mmHg. Asimismo, debera considerarse tambin el tratamiento sntomtico (congestin con diurticos, frecuencia cardaca elevada con betabloqueantes, etc.).
IIa
Estrategias terapeticas en pacientes hipertensos con cardiopatas

Los inhibidores de la ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina (as como los betabloqueantes y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides si coexiste insuficiencia cardiaca) debern ser considerados como agentes antihipertensivos en pacientes con riesgo de fibrilacin auricular nueva o recurrente.
Se recomienda que todos los pacientes con HVI reciban agentes antihipertensivos. En pacientes con HVI, debe considerarse comenzar un tratamiento con uno de los agentes que haya mostrado una mayor capacidad para revertir la HVI, es decir, inhibidores ECA, antagonistas del receptor de angiotensina y antagonistas del calcio.
IIa
IIa
Estrategias teraputicas en pacientes hipertensos con enfermedad cerebrovascular

No se recomienda tratamiento antihipertensivo durante la primera semana despus de un ictus agudo, independientemente de los niveles de PA, aunque el juicio clnico siempre prevalecer en caso de aparecer valores de PAS muy elevados. El tratamiento antihipertensivo est recomendado en pacientes hipertensos con historial de ictus o AIT, incluso cuando la PAS inicial est en el rango de 140-159 mmHg.
III
Estrategias teraputicas en pacientes hipertensos con enfermedad cerebrovascular

En pacientes hipertensos con historial de ictus o AIT, debe considerarse el objetivo de PAS <140 mmHg.
IIa
En pacientes ancianos hipertensos con un ictus o AIT previos, los valores de PAS para la intervencin y el objetivo debern ser algo ms elevados.
Todos los regmenes farmacolgicos estn recomendados para la prevencin de ictus, siempre que la PA se reduzca de manera efectiva.
IIb
Estrategias terapeticas en pacientes hipertensos con aterosclerosis, arteriosclerosis y enfermedad arterial perifrica
En presencia de aterosclerosis carotidea, deber considerarse la prescripcin de antagonistas del calcio y de inhibidores de ECA, puesto que estos agentes han demostrado una eficacia superior al retrasar la progresin de la aterosclerosis frente a los diurticos y los betabloqueantes. En pacientes hipertensos con una VOP por encima de 10 m/s, se deben considerar todos los frmacos antihipertensivos siempre que se consiga la reduccin de PA <140/90 mmHg.
IIa
IIa
Estrategias terapeticas en pacientes hipertensos con aterosclerosis, arteriosclerosis y enfermedad arterial perifrica
Recomendaciones
Clase
Nivel
La terapia antihipertensiva se recomienda en pacientes hipertensos con EAP para alcanzar el objetivo de <140/90 mmHg, debido a su mayor riesgo de infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardiaca y muerte CV. Aunque se requiere un seguimiento minucioso, los betabloqueantes pueden considerarse para el tratamiento de la hipertensin arterial en pacientes con EAP, puesto que su uso no parece estar asociado a la exacerbacin de los sntomas de la EAP.
IIb
Estrategias de tratamiento en pacientes hipertensos con nefropata

Debe considerarse reducir la PAS a <140 mmHg.

Cuando existe una proteinuria manifiesta, los valores de PAS <130 mmHg deben considerarse, siempre que se monitoricen los cambios en la VFGE. Los bloqueadores del SRA son ms efectivos para reducir la albuminuria que otros agentes antihipertensivos, y estn indicados en pacientes hipertensos en presencia de microalbuminuria o proteinuria manifiesta.
IIa
IIb
Estrategias de tratamiento en pacientes hipertensos con nefropata

Para alcanzar los objetivos de PA normalmente se requiere una terapia de combinacin y est recomendado combinar bloqueadores del SRA con otros agentes antihipertensivos. La combinacin de dos bloqueadores del SRA, aunque es potencialmente ms efectiva para reducir la proteinuria, no est recomendada.
III
Los antagonistas de aldosterona no pueden recomendarse en caso de ERC, especialmente en combinacin con un bloqueador del SRA, debido al riesgo de una reduccin excesiva de la funcin renal y de hipercalemia.
III
Estrategias terapeticas en pacientes hipertensos con sndrome metablico

Se deben recomendar los cambios en el estilo de vida, especialmente la prdida de peso y el ejercicio fsico a todos los individuos con sndrome metablico. Estas intervenciones mejoran no slo la PA, sino tambin los componentes metablicos del sndrome y retrasan la aparicin de la diabetes. Dado que el sndrome metablico puede considerarse un estado "pre-diabtico", los agentes antihipertensivos que mejoran potencialmente, o al menos no empeoran la sensibilidad a la insulina, como los bloqueadores del SRA y los antagonistas de calcio, debern considerarse como los frmacos preferidos. Los betabloqueantes (con la excepcin de los betabloqueantes vasodilatadores) y los diurticos deben contemplarse slo como frmacos adicionales, preferiblemente en asociacin con un agente ahorrador de potasio.
IIa
Estrategias terapeticas en pacientes hipertensos con sndrome metablico

Se recomienda prescribir frmacos antihipertensivos con especial cuidado a pacientes hipertensos con trastornos metablicos cuando la PA sea 140/90 mmHg tras un periodo adecuado de cambios en el estilo de vida y para mantener la PA <140/90 mmHg.
Los frmacos reductores de la PA no estn recomendados en individuos con sndrome y una PA elevada normal.
III
Estrategias terapeticas en pacientes con diabetes

Mientras que es obligatorio iniciar un tratamiento con frmacos antihipertensivos en pacientes diabticos con PAS 160 mmHg, est profundamente recomendado iniciar el tratamiento tambin cuando la PAS sea 140 mmHg.
El objetivo de PAS <140 mmHg est recomendado en pacientes con diabetes. El objetivo de PAD en pacientes con diabetes se recomienda que sea <85 mmHg.
I I
A A
Estrategias terapeticas en pacientes con diabetes

Todas las clases de agentes antihipertensivos estn recomendadas y pueden utilizarse en pacientes con diabetes; los bloqueadores del SRA pueden ser preferidos, especialmente en presencia de proteinuria o microalbuminuria. Se recomienda que la seleccin de frmacos individuales tenga en cuenta las comorbilidades. La administracin simultnea de dos bloqueadores del SRA no est recomendada y debera evitarse en pacientes con diabetes.
I III
C B
Apnea obstructiva del sueo (AOS)
Asociacin clara con la hipertensin / aumento de la PA nocturna Las evidencias de aumento del riesgo CV (ms en relacin con el ictus) son mayores para la AOS grave La CPAP puede reducir el riesgo cardiovascular aunque la reduccin de PAA es escasa (1-2 mmHg). Se necesita realizar ms ensayos controlados aleatorizados
18515 M
Estrategias de tratamiento antihipertensivo en ancianos

En los ancianos hipertensos con PAS 160 mmHg, existen pruebas slidas que recomiendan reducir la PAS a entre 150 y 140 mmHg.
En pacientes ancianos con buena forma fsica y con edades <80 aos, puede considerarse el tratamiento antihipertensivo con valores de PAS 140 mmHg con un objetivo de PAS <140 mmHg si existe buena tolerancia al tratamiento. En individuos mayores de 80 aos con una PAS inicial 160 mmHg, se recomienda reducir la PAS a entre 150 y 140 mmHg, siempre que estn en buenas condiciones fsicas y mentales.
IIb
Estrategias de tratamiento antihipertensivo en ancianos

En pacientes ancianos delicados, se recomienda que el mdico tome las decisiones sobre la terapia antihipertensiva, basndose en la monitorizacin de los efectos del tratamiento.
Se debe considerar continuar con el tratamiento antihipertensivo bien tolerado cuando el individuo tratado pase a ser octogenario.
Todos los agentes hipertensivos estn recomendados y pueden utilizarse en ancianos, aunque los diurticos y los antagonistas del calcio pueden ser de eleccin en hipertensin sistlica aislada.
IIa
Estrategias terapeticas en mujeres hipertensas

La terapia hormonal y los moduladores de los receptores de estrgeno selectivos no estn recomendados y no deberan usarse para la prevencin primaria o secundaria de la ECV. Si se considera el tratamiento de mujeres jvenes perimenopusicas debido a sntomas menopusicos graves, deber calcularse el cociente beneficio/riesgo. El tratamiento farmacolgico de la hipertensin grave en el embarazo (PAS >160 mmHg PAD >110 mmHg) est recomendado. Tambin puede considerarse administrar tratamiento farmacolgico en mujeres embarazadas con una elevacin persistente de la PA 150/95, y en caso de PA 140/90 en presencia de hipertensin gestacional, DO subclnico o sntomas de ste.
III
IIb
Estrategias terapeticas en mujeres hipertensas

En mujeres con riesgo elevado de preclampsia, debe considerarse el tratamiento con dosis bajas de aspirina desde la semana 12 de embarazo hasta el parto, siempre que el riesgo de hemorragia gastrointestinal sea bajo.
IIb
En mujeres en edad frtil, no se recomienda utilizar inhibidores del SRA y deberan evitarse.
Deberan considerarse como frmacos antihipertensivos preferentes la metildopa, el labetalol y la nifedipino durante el embarazo. El labetalol intravenoso o la infusin de nitroprusside debera considerarse slo en caso de emergencia (preclampsia).
III
IIa
Adultos hipertensos jvenes

Posible elevacin aislada de la PAD.
Posible riesgo CV a largo plazo, especialmente en relacin con la PAD frente a la PAS.
No existen recomendaciones basadas en ensayos controlados aleatorizados.

El tratamiento farmacolgico debe considerarse prudentemente con el objetivo de PA < 140/90 mmHg. La elevacin selectiva de la PAS est asociada con la PAS central normal (debido a que no existen pruebas sobre los efectos farmacolgicos, se recomienda un seguimiento minucioso y un cambio en el estilo de vida).
18516 M
La polypill
Al reducir la cantidad de comprimidos se mejora la adherencia (que es reducida en la hipertensin) y aumenta la tasa de control de la PA. Los pacientes hipertensos a menudo presentan dislipemia, junto con riesgo CV elevado. Al combinar los medicamentos en un nico comprimido, los distintos agentes mantienen todos o la mayora de sus efectos esperados.
La simplificacin del tratamiento que aporta la polypill puede considerarse nicamente si la necesidad de cada componente del comprimido se ha establecido previamente.
Tratamiento de factores de riesgo asociados a la hipertensin

En pacientes hipertensos con riesgo CV de moderado a elevado, se recomienda usar terapia de estatinas teniendo como objetivo el valor <3,0 mmol/l (115 mg/dl) de colesterol de lipoprotenas de baja densidad. Cuando est presente una ECC manifiesta, se recomienda administrar terapia con estatinas para alcanzar niveles de colesterol de lipoprotenas de baja densidad <1,8 mmol/l (70 mg/dl). En pacientes hipertensos con eventos CV previos, se recomienda la terapia antiplaquetaria, concretamente la aspirina a dosis bajas. La aspirina tambin debera considerarse en pacientes hipertensos con una funcin renal reducida o un riesgo CV elevado, siempre que la PA est bien controlada.
I IIa
A B
Tratamiento de factores de riesgo asociados a la hipertensin

La aspirina no se recomienda para la prevencin CV en pacientes hipertensos con riesgo bajomoderado, en los que no exista un buen perfil beneficio/riesgo. Se recomienda tratamiento con antidiabticos en pacientes hipertensos con diabetes con objetivo de HbAlc de <7,0%. En los pacientes ancianos ms delicados con una duracin mayor de la diabetes, ms comorbilidades y un riesgo superior, se debe considerar el tratamiento con un objetivo de HbAlc <7,5-8,0%.
III
IIa
Seguimiento de pacientes hipertensos

Tras el inicio del tratamiento, visitar a los pacientes cada 2-4 semanas.
Despus de alcanzar el objetivo, es razonable realizar las visitas con intervalos de pocos meses (3 6). En funcin de la organizacin local y los recursos sanitarios, las visitas posteriores pueden realizarlas profesionales sanitarios que no sean mdicos. Para los pacientes estables, la monitorizacin de la PA en su domicilio y la comunicacin electrnica pueden resultar una alternativa aceptable.
Se aconseja evaluar los factores de riesgo y el DO al menos cada 2 aos.
Sensibilidad para detectar cambios debidos al tratamiento, tiempo hasta el cambio y valor pronstico del cambio segn los marcadores de DO asintomtico
Marcador de dao orgnico
Sensibilidad a los cambios
Tiempo hasta el cambio
Valor pronstico de los cambios
Marcador de dao orgnico Excrecin urinaria de protenas Grosor de la pared cartida Velocidad de la onda de pulso ndice tobillo-brazo
Sensibilidad a los cambios
Tiempo hasta el cambio
Valor pronstico de los cambios
HVI/ECG
Baja
Moderado (>6 meses)
Elevada
Rpido (semanasmeses) Lento (>12 meses) Rpido (semanasmeses)
Moderado
HVI/eco
Moderada
Moderado (>6 meses)
Muy baja
No
HVI/resonancia magntica cardaca
Elevada
Moderado (>6 meses)
Sin datos
Elevada
Datos limitados
TFGe
Moderada
Muy lento (aos)
Sin datos
Baja
Sin datos
Sin datos
Mtodos para mejorar la adherencia a las recomendaciones de los mdicos
A nivel del paciente

Informacin combinada con estrategias motivacionales (consultar la Seccin 5.1.6 sobre cese tabquico). Sesiones en grupo. Auto-monitorizacin de la presin arterial. Auto-gestin con simples sistemas guiados para el paciente. Intervenciones complejas.a A nivel del tratamiento farmacolgico Simplificacin del rgimen terapetico. Paquetes recordatorios.
A nivel del sistema sanitario

Intensificar cuidados (monitorizacin, seguimiento telefnico, recordatorios, visitas a domicilio, telemonitorizacin de la presin arterial en el domicilio, apoyo social, asesoramiento asistido por ordenador y empaquetado). Intervenciones que implican directamente al farmacutico. Estrategias de reembolso para mejorar la implicacin de los mdicos generales en la evaluacin y el tratamiento de la hipertensin.

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Guas para el manejo de la hipertensin arterial de la ESH-ESC 2013

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Guas para el manejo de la hipertensin arterial de la ESH-ESC 2013:

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Guas ESH-ESC 2013 Punto de partida

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Guas ESH-ESC 2013 Proceso de revisin

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Clasificacin de las evidencias: CLASES

Clase IIa Clase IIb

La utilidad/eficacia est menos sustentada por las evidencias/opiniones.

Gua de hipertensin ESH/ESC 2013

Clasificacin de las evidencias: NIVELES

Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o meta-anlisis.

Datos procedentes de un nico ensayo clnico aleatorizado o grandes estudios no aleatorizados.

Consenso en la opinin de expertos y/o pequeos estudios, registros, estudios retrospectivos.

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Enfoque del tratamiento

Tratamiento de factores de riesgo asociados

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Diagnstico, clasificacin y evaluacin

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Definiciones y clasificacin de los niveles de presin arterial en consulta (mmHg)

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Riesgo bajo Riesgo bajomoderado Riesgo moderadoelevado

Riesgo moderado Riesgo moderadoelevado

Riesgo moderadoelevado Riesgo elevado

Riesgo elevado Riesgo elevado

Lesin OD, ERC fase 3 o diabetes

Riesgo elevado-muy elevado

ECV sintomtica, ERC fase 4 diabetes con DO/FR

Riesgo muy elevado

Riesgo muy elevado

Riesgo muy elevado

Riesgo muy elevado

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+++ + +++ +++

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Tasa de filtrado glomerular Microalbuminuria

+++ +++ +++ +++ +++

++++ +++ ++ +++ ++++

++ +++ +++ +++ ++

++++ +++ +++ +++ +++

Score clcico coronario

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MAPA: aspectos metodolgicos

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Datos a analizar en la MAPA

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