DECLARACIN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LCITO DE FONDOS

Yo, de nacionalidad , titular de la Cdula de Identidad N , domiciliado en , en representacin de la sociedad mercantil , RIF N declaro bajo fe de juramento, que los capitales, bienes, fondos, haberes, beneficios, valores o t tulos objeto de la cartera o ne!ociacin con dineros " depsitos para el abono " beneficios, que sean depositados en las cuentas bancarias del sistema financiero, durante todo el per odo que permane#ca vi!ente la relacin con la CVV CAJA VENEZOLANA DE VALORES, S. A. , en cumplimiento a lo establecido en las Normas Rela !"as a la A#m!$!s ra%!&$ ' F!s%al!(a%!&$ #e los R!es)os rela%!o$a#os %o$ los #el! os #e Le)! !ma%!&$ #e Ca*! ales ' F!$a$%!am!e$ o al Terros!smo a*l!%a+les a las I$s ! ,%!o$es re),la#as *or la S,*er!$ e$#e$%!a Na%!o$al #e Valores- publicada en $aceta %ficial N &'()'* el &+ de junio de ,&**, normas emanadas por la -uperintendencia Nacional de .alores, son provenientes de actividades de le! timo car/cter mercantil( 0or lo tanto, declaro que tienen una procedencia l cita, la cual puede ser corroborada por los or!anismos competentes " no tienen relacin al!una con dinero, capitales, bienes, fondos, haberes, beneficios, valores o t tulos que se consideren producto de las actividades o acciones contenidos en la Le' Or).$!%a %o$ ra la Del!$%,e$%!a Or)a$!(a#a ' F!$a$%!am!e$ o al Terror!smo publicada en $aceta %ficial N 1'('*, el 1& de abril de ,&*, " lo establecido en la Le' Or).$!%a #e Dro)as publicada en $aceta %ficial N 1'23) el &2 de noviembre de ,&*&( Caracas a los d as del mes de de ,&*

Firma " 4sello de la empresa5

No a/

esta declaracin debe ser impresa en papel con membrete de la empresa.