AUTORIZACIN DE VIAJE DE MENOR DE EDAD DENTRO DEL PAS

--------------------------------------------------------------------------------YO; IRIS HERMELINDA MONTENEGRO MEDINA, DE NACIONALIDAD PERUANA, OCUPACIN VISITADOR

MEDICO, IDENTIFICADA CON DNI N 17869582, ESTADO CIVIL DIVORCIADA, SUFRAGANTE, CON DOMICILIO EN
LA CALLE LAS ESMERALDA N 757 URB. SANTA INS, DEL DISTRITO DE TRUJILLO, PROVINCIA DE TRUJILLO,
DEPARTAMENTO DE LA LIBERTAD, QUIEN MANIFIESTA QUE AUTORIZA EL VIAJE DE SU MENOR HIJA: MARIA
PIA MUCHAYPIA MONTENEGRO, DE DIECISIETE (17) AOS DE EDAD.-=================================
LA COMPARECIENTE, PROCEDE POR SU PROPIO DERECHO, CON CAPACIDAD LEGAL, CONOCIMIENTO Y
LIBERTAD; COMPLETA.-========================================================================
DESTINO.- DE LA CIUDAD DE LIMA A LA CIUDAD DE TRUJILLO Y VICEVERSA POR EL TIEMPO DE 01 AO (IDA
Y VUELTA).- =================================================================================
OBSERVACIONES: LA REFERIDA MENOR VIAJARA SOLA.-============================================
EN SEAL DE CONFORMIDAD DE LO EXPRESADO Y PARA MAYOR VERACIDAD LEGALIZO MI FIRMA ANTE
NOTARIO PUBLICO DE ESTE DISTRITO.-===========================================================

IRIS HERMELINDA MONTENEGRO MEDINA

CERTIFICACIN DE FIRMA
CERTIFICO: QUE LA FIRMA Y HUELLA DACTILAR QUE ANTECEDE CORRESPONDE A: IRIS HERMELINDA
MONTENEGRO MEDINA, IDENTIFICADA CON DNI N 17869582; QUIEN MANIFIESTA QUE ES LA MISMA QUE USA
EN TODOS SUS ACTOS PUBLICOS Y PRIVADOS.- A SOLICITUD DE LA MISMA INTERESADA LEGALIZO SU
FIRMA.-=====================================================================================
TRUJILLO, 05 DE AGOSTO DEL 2,013.-=============================================================