N DE COMPROBANTE DE PAGO : NOMBRE DEL BANCO :

6752277-G-1 BANCO DE LA NACIN

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD DE INSCRIPCIN PARA PROVEEDOR DE BIENES Y/O SERVICIOS
PROCEDIMIENTO DE APROBACIN AUTOMTICA (Debe ser llenado con letra imprenta) Marque con un aspa "X", el tipo persona, origen, captulo y trmite. (solicitud vlida para un trmite)
TIPO DE PERSONA ORIGEN CAPTULO TRMITE

PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

X NACIONAL
EXTRANJERA (Domiciliada)

PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

INSCRIPCIN...

RENOVACIN... CAMBIO DE RAZN O DENOMINACIN SOCIAL / TRANSFORMACIN DE FORMA SOCIETARIA.

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA EXACTAMENTE COMO APARECE EN SU REGISTRO NICO DE CONTRIBUYENTE (Segn corresponda)

D.N.I/C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

BRICEO CABIESES PATRICIA MARIA

ABREVIATURA
(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

07852663
R.U.C.
(Llenar si es persona natural o persona jurdica)

1
Telfono:

0 0 7 8 5 2 6 pbc4u@hotmail.com

3 2

3724910

-----Fax: Celular:

98083118
Correo electrnico:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA PERSONA JURDICA QUE FIRMA LA SOLICITUD

D.N.I/C.E./PAS.

INFORMACIN PERSONAL O EMPRESARIAL

(En caso de locacin de servicios y/o servicios no personales consignar slo la informacin solicitada en el rubro Ventas o Ingresos Anuales)

CONDICIN
MYPE NO MYPE

TIPO DE EMPRESA
MICRO EMPRESA PEQUEA EMPRESA

VENTAS O INGRESOS ANUALES

N DE TRABAJADORES

S/. 40,000.00
(Especificar tipo de moneda y monto) (Especificar cantidad)

DATOS DE SOCIOS COMUNES Y/O VINCULACIN ECONMICA

Apellidos y nombres/ Razn o denominacin social, de la persona natural o jurdica, con la cual se tiene socios comunes o existe vinculacin econmica, exactamente como aparece en su escritura de constitucin, segn corresponda. R.U.C.

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GRE-SOL-F-011

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APELLIDOS Y NOMBRES DEL(OS) SOCIO(S) COMUN(ES) CON MS DEL CINCO POR CIENTO (5%) DE ACCIONES

N DE R.U.C. DEL PROVEEDOR AL CUAL PERTENECE EL SOCIO COMN

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SELLOS Y FIRMAS DE LA PERSONA NATURAL O DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA PERSONA JURDICA

Sello y firma Sello y firma

Sello y firma

Sello y firma

Sello y firma

Sello y firma

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DECLARACIN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIN Y DECLARACIONES PRESENTADAS POR EL PROVEEDOR DE BIENES Y/O SERVICIOS:
Declaro bajo juramento: a) Que, se tendrn como bien hechas las comunicaciones que se enven al domicilio sealado en la Constancia de Inscripcin electrnica, siempre que no haya presentado el trmite de emisin de nuevo certificado por cambio de datos de domicilio legal ante la Gerencia del Registro Nacional de Proveedores; Que, faculto expresamente a CONSUCODE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere, a la cuenta que me ha sido asignada en el dominio @rnp.gob.pe, siendo de mi responsabilidad el informarme por este medio; Que, faculto a CONSUCODE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere, opcionalmente a cualquiera de los correos electrnicos consignados en el formulario oficial presentado para la realizacin del trmite, siendo de mi responsabilidad mantenerlos disponibles; Que, estoy (estamos) legalmente capacitado(s) para contratar con el Estado y tengo organizacin suficiente; Que, los socios, accionistas, participacionistas o titular de esta empresa, as como la persona natural, no nos encontramos dentro de los impedimentos para ser postor y/o contratista previstos por el Art. 9 del TUO de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, aprobado por el Decreto Supremo N 083-2004-PCM; Que, los socios, accionistas, participacionistas o titular de esta empresa, as como la persona natural, no nos encontramos dentro de los impedimentos para acceder al Registro Nacional de Proveedores previstos por el artculo 10 del Reglamento de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, aprobado por el Decreto Supremo N 084-2004-PCM; y Que, toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, y conozco las sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N 27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaracin jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que se invalide el presente trmite y las acciones derivadas del mismo, as como CONSUCODE inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva.

b)

c)

d) e)

f)

g)

Lima

15 de

MAYO

de 200

Sello y firma del representante legal o de la persona natural

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LLENAR SLO PERSONAS JURDICAS

Rgimen legal de la persona jurdica
COPIA LITERAL SIMPLE
NACIONAL (Constitucin, aumento de capital, modificacin de estatutos y de todos los actos realizados por la empresa), EXTRANJERA (En caso de no existir
copia literal indicar datos de la escritura pblica de constitucin y el ltimo aumento de capital, si lo hubiere )

FECHA
(Escritura pblica)

NOTARA

CAPITAL SOCIAL SUSCRITO Y PAGADO EN MONEDA NACIONAL Y/O EXTRANJERA

(Segn corresponda)

OFICINA / ZONA DE REGISTROS PBLICOS DEL LUGAR DE INSCRIPCIN O EQUIVALENTE (Si corresponde)

N DE PARTIDA / N DE FICHA O EQUIVALENTE

Datos del Representante Legal que firma la solicitud

D.N.I. C.E. PAS.

R.U.C. (Si corresponde)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

N DE PARTIDA / N DE FICHA O EQUIVALENTE

Miembros del Directorio actual (S.A., S.A.C o S.A.A.)

D.N.I. C.E. PAS.

R.U.C. (Si corresponde)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

NOTARA

N DE PARTIDA / N DE FICHA O EQUIVALENTE

Accionistas (S.A., S.A.C o S.A.A.) Socios (S.Civil. de R.L.)

Marcar, segn corresponda:

Participacionistas (S.R.L.) Titular (E.I.R.L.)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS Nmero de Acciones, Marcar, segn corresponda: Fecha de Aportes o D.N.I..... C.E Ingreso Participaciones, PAS segn corresponda. R.U.C. (Si corresponde) APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS Nmero de Acciones, Fecha de Aportes o Ingreso Participaciones, segn corresponda.

D.N.I..... C.E PAS.

R.U.C.
(Si corresponde)

En caso cuente con un nmero de socios mayor a diez (10), debern adjuntar la relacin de socios en excel consignando los datos solicitados en este ltimo recuadro y en soporte magntico. Se podr adjuntar hoja adicional, la misma que deber ser copia de este formulario oficial.