Lugar y fecha de la entrevista: 1.- DATOS PERSO ALES Nombre y Apellidos: D.N.I: Sexo: Antigedad en el aro: Direcci!

n:

Entrevistador:

Fecha de Nacimiento: Estado Civil:

"el#$onos de contacto: %ora comien&o entrevista: %ora $in de la entrevista: !.- RELA"#O ES $A%#L#ARES Nombre del padre: Edad: 'c(paci!n: Nombre de la madre: Edad: 'c(paci!n: )C!mo es la relaci!n con t(s padres* )Con c(+l de ellos pasas m+s tiempo* C(+ndo tienes alg,n problema- )a .(ien ac(des* N/ de hermanos: Nombre N/ de hermanos .(e conviven en el domicilio $amiliar: Edad 'c(paci!n En casa

)C!mo es la relaci!n con t(s hermanos*

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)Con c(+l de ellos te llevas me1or* ) or .(#* )2(# cosas te g(sta hacer con ellos* )3as haces habit(almente* )Con .(# $rec(encia*

%ay otras cosas .(e te g(star4a hacer con t(s hermanos* )2(# cosas* ) or .(# no las hac#is*

0 0

)5antienes contacto con otros $amiliares* 6tipo- $rec(encia-78 En casa- )2(i#n te anima a hacer cosas n(evas* 'bservaciones:

&.- RELA"#O ES PERSO ALES ' SO"#ALES 0 )C!mo se llaman t(s me1ores amigos* 0 )D!nde9c!mo los conociste* 6)todos s(s amigos son discapacitados*8 0 0 0 0 )2(# actividades haces con ellos* 6tipo- $rec(encia-78 C(ando sales con t(s amigos )'s acompa:a alg,n padre- hermano-7* )"ienes pare1a* )C!mo9donde os conocisteis* )2(# opinan t(s padres de t(s amigos9pare1a*

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) racticas alg,n deporte* )Formas parte de alg,n e.(ipo* ) erteneces a alg(na asociaci!n* )2(# actividades reali&+is all4* )%as $ormado parte de alg,n otro gr(po9e.(ipo9asociaci!n* )2(# pas!*

'bservaciones:

(.- OR#E TA"#O TE%PORAL ).- A*TO O%#A C(#ntame .(e haces (n d4a normal

6d4a8

6mes8

6a:o8

0 0 0 0 0

)C(+les son t(s obligaciones en casas* )3as c(mples* )2(# oc(rre c(ando no las c(mples* )"ienes otras obligaciones9tareas diarias* 6$(era de casa- decir c(ales8 C(ando sales de casa- )2(i#n te acompa:a* Con las tareas .(e no p(edes hacer por ti mismo )2(i#n te ay(da*

0 De las sig(ientes tareas- dime si en alg(na necesitas ay(da: "area Independiente Necesita ay(da Dependiente Alimentaci!n ;a:o9d(cha <estido Aseo =tili&aci!n del >C Deamb(laci!n

0 0 0 0 0 0

)"omas medicaci!n* )2(i#n te la administra* )<as solo por el barrio9&ona donde vives* )<ia1as en a(tob,s t( solo* )"iene carn# de cond(cir* )<eh4c(lo propio* Si tienes .(e ir a alg,n l(gar $(era de t( p(eblo- ).(i#n te lleva* )"e mane1as con el dinero*

'bservaciones:

+.- PERSO AL#DAD: %+blame (n poco de ti- si yo le preg(nto a alg(ien como eres )2(# me va a decir* 6?esp(esta si9no para la @A c(esti!n8 . )2(# te g(sta m+s- salir o .(edarte c!modamente en casa* . )"e g(sta conocer gente n(eva* )' pre$ieres a s(s amigos de siempre* . )Eres (na persona t4mida* )' haces amigos $+cilmente* . )Eres (na persona tran.(ila o te g(sta estar todo el tiempo haciendo cosas* . )S(eles tener palpitaciones* )5olestias en el estomago* . )2(# cosas te ponen nervioso* . Bltimamente )estas preoc(pado por algo* . C(+ndo .(ieres desahogarte- )con .(ien hablas* . )2(# tal d(ermes* )Descansas bien* )"e despiertas por las noches* )"ienes pesadillas $rec(entemente* . Si sabes .(e (n amigo t(yo tiene (n problema )2(# haces* . )"e has metido alg(na ve& en (na pelea* 6)C(+nto hace* )C!mo $(e*8 . )2(# cosas te hacen perder la paciencia* 6) ierdes $+cilmente la paciencia*8 . C(+ndo alg(ien te lleva la contraria )2(i#n s(ele tener ra&!n* )y t( .(e haces* 6)5antiene s( opini!n* )' se le convence $+cilmente*8 . )2(# cosas te en$adan* )2(# te hace en$adar* 6se en$ada $+cilmente8 . C c(+ndo te en$adas- )2(# haces* 6agresivo9pasivo8 SI N'

. Si tienes (n problema )C!mo lo sol(cionas* 6)"rata de sol(cionar s(s problemas por si solo* ) ide ay(da* )De1a .(e se sol(cione solo*8 . )S(eles estar contento* )?4es con $acilidad* )%aces bromas con t(s amigos* . )2(# haces c(ando estas triste* . )F(mas o bebes alcohol* 6$rec(encia8 . )D(ega a las tragaperras o las cartas* )'tros 1(egos de a&ar* 'bservaciones:

,.- A"T#T*DES 0 0 0 De @ a @E )c!mo de responsable eres* Si tienes .(e llegar p(nt(al a (n sitio )te organi&as t( tiempo- te avisa alg(ien* )?ec(erdas las cosas con $acilidad* )te c(esta concentrarte* ?epite estas tres palabras: perro man&ana +rbol )"e es$(er&as todo lo .(e p(edes al hacer (na tarea* )C(+ntas veces intentas hacer (na cosa .(e no te sale* )%aces (na misma cosa hasta .(e te sale bien* Si se le corrige la tarea )C!mo reacciona* 6)se molesta* )lo hace me1or la pr!xima ve&* )no .(iere volver a intentarlo*...8 ) odr4as repetirme las tres palabras .(e te di1e antes* )Eres (na persona arriesgada o eres pr(dente* )"e das c(enta si est+ corriendo alg,n riesgo o si (na sit(aci!n es peligrosa* )"e orientas bien por &onas .(e conoces* )Crees .(e podr4as para aprender a moverse por sitios n(evos* )2(# cosas te g(stan9 interesan* )3as haces por t( c(enta* Si te enc(entra en (n sitio n(evo )2(# haces* 6)Inicia conversaci!n* )Se presenta*...8 )2(# haces c(ando te e.(ivoca* 6)reconoce el error*8

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Si vas a comprar alg(na cosa y te la dan en mal estado o te cobran de m+s )2(# haces* )Eres (na persona servicial* )%aces $avores* )S(pone esto- en alg(nos casos- .(e se aprovechen de ti*

0 )De @ a @E c!mo de sociable dir4as .(e eres* 0 )Estas convencido de .(erer hacer este c(rso* 'bservaciones:

-.- OTROS DATOS O.SER/ADOS 6 (nt(ar de @ a @E8 Se distrae con $acilidad Se para a pensar antes de hablar "iene $acilidad para expresarse verbalmente =tili&a la expresi!n no verbal adec(adamente Expresa s(s emociones Comprende $+cilmente lo .(e se le dice 5(estra motivaci!n para las cosas n(evas 5(estra (n aspecto aseado Estado de activaci!n 'bservaciones: