LOS DEBATES SOBRE LA ESQUIZOFRENIA

Horacio G. Martinez

1. Nacimiento de la Demencia precoz.

Introduccin. A lo largo de todo el siglo XIX el saber psiquitrico se despleg a partir de la aplicacin sistemtica de la observacin, instrumento fundamental de la ciencia de ese perodo. A travs de la observacin se comen a establecer un con!unto de peque"os signos diferenciales que poblaron de matices las nosografas. #i tomamos como punto de partida las clasificaciones de enfermedades mentales que surgieron a principios de ese siglo de la mano de $inel %con solo cuatro categoras nosolgicas& o 'riesinger %que lleg a postular la idea de una enfermedad (nica&, es evidente el resultado inicial del traba!o de observacin) las nosografas de *raepelin, por e!emplo, inclu+en, ,acia 1-.-, 1/ categoras principales, que se subdividen en ms de 0. subcategoras. $ero no es ese el (nico resultado visible) el papel de la psiquiatra entendida como disciplina observacional privilegiaba la funcin diagnstica, en desmedro de la tarea teraputica que requiere para su e!ercicio de teoras etiolgicas que intenten e1plicar las causas de los padecimientos. As el psiquiatra se identifica con la funcin clasificatoria, convirtindose en agente del orden social, +a sea como asesor de la !usticia, +a como custodio de aquellos individuos a los que ,a imputado de enfermos mentales, + a quienes no puede curar en la medida en que desconoce el origen de su mal. 2as concepciones etiolgicas que se fueron constru+endo a lo largo del siglo XIX %causas morales en $inel, degeneracin ,ereditaria en 3orel&, quedaron, ,acia fines del siglo, subsumidas en las clasificaciones, como meros indicadores diferenciales. As, lo moral, entendido como presin del medio social que impacta sobre el individuo concebido ba!o la forma de la tabla rasa del asociacionismo, se convertir en factor exgeno, !unto con los traumatismos, las infecciones + las into1icaciones, mientras que las teoras degenerativas servirn de base para la determinacin de enfermedades constitucionales, las que, merced a factores endgenos, incluirn tanto a los supuestos determinantes biolgicos como a aquellas concepciones que se asientan a partir de la nocin de personalidad. 4e la vie!a divisin propia de las nosografas francesas, que opona locuras orgnicas + locuras funcionales, llegaremos, con *raepelin, a una clasificacin que reparte las enfermedades en dos grandes rdenes) endgenas + e1genas1.

5 que con el tiempo darn lugar a la diferenciacin entre neuropsiquiatra + psiquiatra.

'eorget. %1678& 29:;<A# 9<'=NI:A#. %4elirio agudo& 4elirios #impticos7. 4elirios por lesin cerebral. 4elirios por into1icaciones.

*raepelin. %16--F GH edicin&. ?N>?<3?4A4?# ?XI'?NA#. I. 2ocuras infecciosas. II. 2ocuras de agotamiento. III. Into1icaciones. I@. 2ocuras tirideas. @. Dementia praecox. @I. 4emencia paraltica. @II. 2ocuras de las lesiones del cerebro. @III. 2ocuras de involucin. ?N>?<3?4A4?# ?N4I'?NA#. IX. 2ocuras manacodepresivas. X. $aranoia. XI. Neurosis generales. XII. ?stados psicopticos %locura degenerativa&. XIII. 4etencin del desarrollo psquico.

29:;<A# >;N:I9NA2?#. %2ocura propiamente dic,a& ?stupide . 4emencia.

?ntre medio de los dos grandes grupos *raepelin incluir, a partir de la cuarta edicin de su tratado, a la demencia preco . "Su terminacin deficitaria hace sospechar la existencia de lesiones cerebrales, sin duda todava desconocidas, pero muy verosmiles. El terreno en general intacto en ue aparece, sus formas de inicio !..." hacen probable un factor txico, sin duda auto#txico !metablico". $ eso se debe su situacin intermedia."% 2a Demencia precoz para *raepelin. @eamos que comprenda, en ese tiempo, esta nocin. *raepelin da una primer definicin0 que rese"a a la demencia preco como "una serie de estados, cuya caracterstica com&n es una destruccin peculiar de las conexiones internas de la personalidad ps uica". Ntese entonces que el basamento del cuadro clnico est dado por la disgregacin, esto es, la prdida de unidad, a la que se supone como una caracterstica fundamental del funcionamiento mental normal. 2a mente es concebida como un con!unto de funciones %reunidas bsicamente ba!o las r(bricas de sensaciones, pensamiento + voluntad& que deben actuar coordinadamente para posibilitar respuesta co,erentes. 2a unidad funcional tomar el nombre de 5o o $ersonalidad. 4e all que Aleuler prefiera llamar a este cuadro es uizofrenia', resaltando la divisin de la mente como signo caracterstico de la entidad mrbida. 2a descripcin del cuadro clnico general, tambin dada por *raepelin, rescata dos grupos de desrdenes que caracteri an a la enfermedad) ?l debilitamiento de las actividades emocionales que constitu+en los resortes de la voluntad %se refiere con esto a los instintos + deseos, que aparecen silenciados, dando por resultado un embotamiento emocional&.
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#e denominan as aquellas afecciones que, teniendo origen en un rgano distinto del cerebro, repercuten en este secundariamente. B Comado de Aerc,erie %1-6.&. 0 *raepelin %1-.-D1B&. 8 Es uizo, del griego schizein E dividir, ,endirF frens, del griego phrenos E pensamiento.

2a prdida de la unidad interna de las actividades del intelecto, la emocin + la voluntad %tra+endo por resultado emociones que no se corresponden con los pensamientos, ideas que no se a!ustan a lo percibido, percepciones que no refle!an la realidad, perturbaciones del traba!o practico, cambios de ,umor, inco,erencia del pensamiento, etc.&

:omo puede observarse, el intento de *raepelin busca caracteri ar un cuadro que, poco a poco, se convertir en el centro de las llamadas locuras funcionales, describiendo una suerte de demencia en estado puro. Junto a ella coe1istirn la locura manaco K depresiva %,eredera de la nocin de locura circular francesa&, + la paranoia, que *raepelin caracteri ar por "el desarrollo insidioso, ba(o la dependencia de causas internas y seg&n una evolucin continua, de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y ue se instaura con una conservacin completa de la claridad y del orden del pensamiento, el uerer y la accin". Ambas afecciones sern claramente endgenas, dando lugar a una concepcin, propia de la escuela francesa, que las piensa como el desarrollo de un tipo de personalidad predisponente %ver, ms adelante, la nocin de Desarrollo en Jaspers&. $recocidad + !uventud. ?li abet, <oudinescoG intentar delinear los matices sociales que coad+uvaron a su nacimiento) "la demencia precoz era una nueva enfermedad del alma, ue hera con la impotencia y el embotamiento a los (venes de la sociedad burguesa rebelados contra su )poca o su ambiente, pero incapaces de traducir su aspiracin de un modo ue no fuera un verdadero naufragio de la razn". Al parecer el siglo XIX buscar medicali ar ciertas formas del conflicto social, llamando hist)ricas a las !venes burguesas que se revelan contra su destino de se"oras del ,ogar + madres de familia, + dementes precoces a aquellos otros que no aceptan el rol social que las generaciones precedentes le ,aban preparado. 2eamos las palabras de un !oven de entonces, el poeta >ernando $essoa, quien por el a"o 1-7. escriba lo siguiente) "*uando naci la generacin a la ue pertenezco, encontr al mundo desprovisto de apoyos para uien tuviera cerebro, y al mismo tiempo corazn. El traba(o destructivo de las generaciones anteriores haba hecho ue el mundo para el ue nacimos no tuviese seguridad en el orden religioso, apoyo ue ofrecernos en el orden moral, tran uilidad ue darnos en el orden poltico. +acimos ya en plena angustia metafsica, en plena angustia moral, en pleno desasosiego poltico. !..." Ebrias de algo dudoso, a lo ue llamaron ,positividad,, esas generaciones criticaron toda la moral, escudri-aron todas las reglas de vida, y de tal cho ue de doctrinas slo ued la seguridad de ninguna, y el dolor de no existir esa seguridad. .na sociedad indisciplinada as en sus fundamentos culturales no poda, evidentemente, ser otra cosa ue vctima, en la poltica, de esa indisciplina/ y as fue como despertamos a un mundo 0vido de novedades sociales, y ue con alegra iba a la con uista de una libertad ue no saba lo ue era, de un progreso ue nunca defini. !..." +uestro padres destruyeron alegremente por ue vivan en una )poca ue todava tena refle(os de la solidez del pasado. Era a uello mismo ue destruan lo ue prestaba fuerza a la sociedad para ue pudiesen destruir sin sentir agrietarse el edificio. +osotros heredamos la destruccin y sus resultados.
G

<oudinesco %1--/&. $sicoanalista e ,istoriadora del psicoanlisis francesa contempornea.

En la vida de hoy, el mundo slo pertenece a los est&pidos, a los insensibles y a los agitados. El derecho a vivir y a triunfar se con uista hoy con los mismos procedimientos con ue se con uista el internamiento en un manicomio1 la incapacidad de pensar, la amoralidad, y la hiperexcitacin".2 2a psiquiatra +a conoca a la demencia asociada a causas e1genas %senilidad, traumatismos, procesos infecciosos, into1icaciones&. ?sta demencia funcional, sin asidero orgnico, ser a su ve precoz) su aparicin en la primera etapa de la !uventud ser otra de sus caractersticas esenciales. ?ste ,aba sido el origen del nombre, creado por 3orel en 1681 para definir una "inmovilizacin s&bita de todas las facultades !..." ue afectaba a su(etos adolescentes o en plena (uventud". 3 LecMer, en 16/1, describir un cuadro similar al que denominar hebefrenia para destacar su aparicin en la pubertad. *raepelin incluir a la ,ebefrenia como un tipo particular de demencia preco , !unto con las formas simple, paranoide + catatnica, se"alando a la primera como una demencia tonta, privilegiando en ella un pensamiento pueril que recuerda al de los ni"os. #i bien reconocer las crticas que reca+eron sobre la denominacin Ndemencia preco N, dado que "la relacin con el perodo de (uventud no parece darse sin excepcin", mantendr esta denominacin + seguir sosteniendo el vnculo entre demencia preco + !uventud. ?n la dcada del 0. el psiquiatra argentino :arlos $ere+ra publicar su libro N?squi ofreniaN. ;no de sus ob!etivos ser el de devolverle a la entidad sus contornos precisos, los que se fueron desdibu!ando por la e1cesiva amplitud que esta tom a partir de la obra de Aleuler. 5 !ustamente, en pos de este ob!etivo, tomar a la edad de comien o como "un elemento imponderable de diagnstico para diferenciar la es uizofrenia de otros cuadros ue se le aseme(an" , conclu+endo que se trata de "una psicosis (uvenil ue no re uiere personalidad ps uica predisponente".$ara entender me!or las crticas que $ere+ra toma como e!es de su te1to, debemos desarrollar primero la nocin de esqui ofrenia en la obra de Aleuler.

7. 2a esqui ofrenia en la obra de Aleuler.

As como *raepelin fundament sus tesis sobre la demencia preco en el traba!o de observacin llevado a cabo en los ,ospicios de Leildelberg + 3unic,, Aleuler desarrollar su investigacin %que desembocar en la publicacin, en 1-11, de su libro sobre la esqui ofrenia&, en la clnica Aurg,ol li. ?n ella traba!arn, como colaboradores su+os, Jung + Abra,am, + a travs de ellos Aleuler conocer las ideas de >reud. ?sto dar por resultado, por tanto, la incorporacin de algunos conceptos psicoanalticos en la nocin de esqui ofrenia. O:ules son, en lneas generales, las ideas de Aleuler respecto a la esqui ofrenia, + en qu medida se diferencian de las de *raepelinP ?n primer lugar, Aleuler parte de las descripciones de *raepelin, + le reconoce a este autor el mrito de ,aber descripto por primera ve una NenfermedadN. A partir de la obra de su colega, Aleuler pretende cuestionar + criticar toda la obra de la psiquiatra anterior, en donde "no slo los nombres sino los mismos conceptos !..." fueron

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$essoa %1-67&. 3orel, 4rait) des maladies mentales !5367", citado por <oudinesco %1--/&. $ere+ra %1-0B&

construidos arbitrariamente por este o a uel observador, de acuerdo con el sntoma ue le pareci m0s llamativo".57 4iferencia as los sndromes, agrupaciones arbitrarias de sntomas que slo representan los puntos de vista de los autores, de las verdaderas enfermedades. ?stas, como lo sostienen las tesis naturalistas, son entidades reales, producidas por la naturale a, + el buen psiquiatra ser aquel que, a travs de una observacin profunda + ob!etiva, las logre develar. "+uestra literatura est0 repleta de ue(as acerca del estado catico de la sistem0tica de la psicosis, y todo psi uiatra sabe ue es imposible llegar a un entendimiento com&n sobre la base de los vie(os rtulos de diagnstico. +o es posible ninguna discusin entre m)dicos, aun entre a uellos con opiniones muy cercanas, si cada uno no bos ue(a su propio punto de vista respecto de la clasificacin. !..." Situaciones como la siguiente son bastante comunes1 en un determinado hospital hay un gran recipiente, con el rtulo de ,demencia,. 8ero llega un nuevo m)dico, ue amplia el recipiente ue est0 al lado del otro, y lo denomina ,paranoia,. 9uego procede cuidadosamente a tomar a los antiguos pacientes de la institucin, fund0ndose en alg&n vestigio de idea delirante, y los coloca, uno por uno, en su nuevo recipiente/ y al hacer tal cosa cree estar corrigiendo los errores de sus predecesores." Ante este verdadero caos nosolgico, Aleuler rescata la nocin de demencia preco como un genuino concepto de enfermedad, llegando a afirmar que ella comprende "a la mayora de las psicosis designadas hasta ahora como funcionales" . Codas las anteriores categoras nosogrficas van siendo discutidas una por una, + en todas ellas Aleuler encuentra signos de demencia preco . Incluso llega a discutir la vigencia de diagnsticos diferenciales clsicos en el sistema de *raepelin, como el de psicosis manaco K depresiva o el de paranoia) "!..." nuestros m)todos de investigacin actuales muestran ue en la paranoia el mecanismo de la construccin de las ideas delirantes es el mismo ue en la es uizofrenia/ de modo ue es posible ue la paranoia sea una es uizofrenia totalmente crnica, tan moderada ue slo puede llegar a producir ideas delirantes"%pgina 7-0&. 2as formas clnicas. ?sta amplitud del concepto ,ace que Aleuler se incline por definirlo como un grupo, al que finalmente llamar es uizofrenia prefiriendo resaltar as el rasgo principal que +a *raepelin ,aba propuesto como caracterstico de la enfermedad) la disgregacin de las funciones psquicas. ?l grupo de las esqui ofrenias integrar, a modo de subdivisiones, aquellos cuadros clnicos que +a ,aban sido distinguidos por *raepelin) los subgrupos paranoide, catatnico, ,ebefrnico + simple. #ubgrupo paranoide) comien a con ideas de autorreferencia % "4al o cual cosa est0 destinada a ellos"&, que crecen ,asta convertirse en delirios) "$ donde uiera ue se vuelve, encuentra signos y se-ales ue apuntan hacia )l. 9a gente comienza a ve(arlo, a (ugarle malas pasadas. !..." Se lo desacredita constantemente. :ay una conspiracin/ no reparan en esfuerzos para perseguirlo y darle caza". 2e siguen ciclos de e1citacin + agresin alternados con perodos de tranquilidad, aunque sin abandonar las ideas delirantes. ?n la ma+ora de los casos la enfermedad no se desarrolla siguiendo una curva ascendente, sino con oscilaciones.
1.

Aleuler %1-11&, pgina 760. 4e aqu en adelante todas las citas son tomadas de esta obra, salvo aclaracin.

#ubgrupo catatnico) se inicia con un cuadro de e1citacin "habitual en la es uizofrenia", me clada con sntomas catatnicos) formas de estupor %disminucin de la actividad intelectual& combinadas con sntomas catalpticos %prdida de la contraccin voluntaria de los m(sculos& e ,iperMinesia %e1ceso de movimiento&. ?s seguido por un perodo de calma. ?stos ciclos se repiten, provocando paulatino deterioro %demencia&.11 #ubgrupo ,ebefrnico) la demencia %deterioro de la inteligencia& caracteri a a este subgrupo por sobre los sntomas delirantes o catatnicos. ?squi ofrenia simple) esta (ltima subdivisin marca con bastante claridad las intenciones Ne1pansivasN de Aleuler, buscando e1tender la esqui ofrenia no slo a todo el campo de las enfermedades mentales, sino tambin al de todos los Ntipo ,umanosN. @eamos sus intentos de definicin) ";uchas autoridades no lo reconocen en absoluto. Son estos pacientes los ue hacen inseguro a nuestro mundo, ba(o el aspecto de psicpatas, de degenerados, insanos morales, alcoholistas, y uiz0 con mayor frecuencia, de personas normales. 9a &nica posibilidad de familiarizar a los m)dicos con este tipo de individuos est0 en darles un nombre preciso. !..." Este grupo se encuentra poco en los hospitales, pero fuera de ellos es tan com&n como cual uiera de las otras formas". :incuenta a"os despus C. # as cuestionar estas NintencionesN bleulerianas en los siguientes trminos) "$un ue la psi uiatra moderna empez con el estudio de la paresia !par0lisis" y el esfuerzo por curarla, pronto se convirti en el estudio de la psicopatologa y los empe-os por controlarla. 9a psi uiatra reemplaz, por lo tanto, a lo ue antes se conoca como medicina de locos, y los psi uiatras tomaron desde entonces el papel de los doctores de locos < es decir, ue controlaron a los desviados y no a las enfermedades. $ trav)s de esta transformacin pseudocientfica del alienista en psi uiatra, la psi uiatra se convirti en < y actualmente es aceptada como < el estudio ,cientfico, del mal comportamiento y su control ,m)dico,. = la es uizofrenia es su smbolo sagrado < la ca(a de 8andora ue contiene la mayora de todo el mal comportamiento ue los psi uiatras, obligados por la sociedad o convencidos por su propio celo, est0n actualmente dispuestos a diagnosticar, pronosticar y aplicar terapias".5> # as reserva la nocin de NenfermedadN para aquellos trastornos de la estructura anatmica o el funcionamiento fisiolgico del organismo. 4esde esa definicin no puede afirmarse que la esqui ofrenia sea una NverdaderaN enfermedad) ,acer esto es reali ar un corrimiento, de consecuencias sociales devastadoras, desde la patologa a la psicopatologa, que implica sostener la posibilidad de una enfermedad de la mente

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2a catatona fue descripta por primera ve por *a,lbaum en 16/0 como "una enfermedad cerebral de curso cclico, alternante, en la cual la sintomatologa ps uica presenta sucesivamente el aspecto de la melancola, de la mana, del estupor, de la confusin, de la demencia. !..." $dem0s de los sntomas ps uicos, como sntomas tpicos se presentan procesos nerviosos locomotores, con un car0cter general de convulsiones". *raepelin la incluir como un subtipo de la demencia preco , resaltando la presencia de Ndesrdenes catatnicosN) fenmenos in,ibitorios + espasmdicos motrices, que primero atraviesan una fase de e1citacin para caer luego en un estado de estupor. 2a catatona presenta, pues, los mismos desrdenes fsicos que la parlisis general, sin tener su mismo origen. 17 # as %1-/8&. $siquiatra + psicoanalista, uno de los iniciadores del movimiento antipsiquitrico.

sin sustrato orgnico alguno. ?sto, para # as , es un problema de conducta que slo merece ser pensado como un problema moral, + de ning(n modo mdico. ?n el apartado dedicado a la antipsiquiatra ampliaremos estas ideas. @olvamos a,ora a Aleuler, e ilustremos su idea de la esqui ofrenia simple a travs de un e!emplo citado en su te1to %pgina 78.&) ".n (oven suizo, ue haba completado exitosamente sus estudios comerciales, decidi naturalizarse alem0n para poder obtener una posicin de funcionario subalterno en el e()rcito alem0n. *omo tal particip en las guerras de 5366 y 5327, luego de lo cual se hizo fotgrafo y err de traba(o en traba(o como asistente fotgrafo y via(ante de comercio. Dos intentos de hacerse independiente fracasaron miserablemente/ perdi todo su dinero en ellos. Su matrimonio, a la edad de cuarenta a-os, no alter su situacin. Se volvi cada vez m0s incapaz e indiferente, y finalmente de( de traba(ar por completo. +o se interes mucho por la suerte de sus hi(os despu)s de la muerte de su esposa. Se uedaba en su casa o vagaba por los bares, sin darse empero a la bebida. ?ue reci)n a los cincuenta y dos a-os cuando ingres por primera vez al hospital. En este caso, la presencia de la es uizofrenia fue revelada solamente por el hecho de ue haba cambiado de nacionalidad y abandonado su vocacin sin razones valederas". ?ste e!emplo pone de manifiesto algunas de las ideas que, a modo de tesis previas, gobiernan el pensamiento de Aleuler) todo ,ombre !oven debe poder traba!ar, + tener dedicacin en su traba!o, cosa que con el tiempo redundar en beneficiosF debe amar a su patria + a sus ,i!osF debe ser perseverante. #i alguno de estos supuestos Nndices naturalesN no estn presentes, Aleuler se inclina a pensar en una Npatologa psquicaN que se ,a generado en el individuo a partir de un n(cleo patgeno que ,abitaba en su interior. Nada de los factores e1ternos %guerras, conflictos sociales, econmicos o sentimentales& es capa , por s mismo, de engendrar ese estado NpatolgicoN) a lo sumo actuarn como estmulos que precipitan el desarrollo de la enfermedad. ?l n(cleo original de la enfermedad siempre estar dado por "perturbaciones cerebrales !anatmicas o umicas"". 2a sintomatologa. 2a descripcin de los sntomas de la enfermedad ser ,ec,a a partir de una divisin en dos grupos) sntomas fundamentales + accesorios. #ntomas fundamentales) "! ue" consisten en trastornos de la asociacin y la afectividad, la predileccin por la fantasa en oposicin a la realidad, y la inclinacin a divorciarse de la realidad !autismo". $dem0s, podemos a-adir la ausencia de esos sntomas ue (uegan un papel tan grande en otras afecciones, tales como los trastornos primarios de la percepcin, la orientacin, la memoria, etc." #ntomas accesorios) "+o sucede con frecuencia ue los sntomas fundamentales se manifiesten tan marcadamente como para ocasionar la internacin del paciente en un hospital para enfermos mentales. Son primordialmente los fenmenos accesorios los ue hacen imposible su permanencia en su hogar, o los ue ponen de manifiesto la psicosis e inducen a re uerir el auxilio de la psi uiatra. !..." 9os me(ores conocidos de ellos son las alucinaciones e ideas delirantes. $parte de )stos, las perturbaciones de la funcin de la memoria y los cambios de la personalidad han recibido una atencin relativamente mucho menor. El habla, la escritura, y varias funciones fsicas, se alteran a menudo de una manera irregular pero tpica." ?1plicacin terica del proceso esqui ofrnico. /

@emos entonces que, para Aleuler, los sntomas ms NtpicosN de la esqui ofrenia son accesorios al cuadro clnico, subra+ando en cambio la importancia de otro grupo de sntomas muc,o ms difciles de percibir, + que requieren por tanto de la aguda observacin del mdico para su deteccin. $ara intentar e1plicar el sentido + ra n de ser de estos sntomas fundamentales Aleuler recurrir a las teoras de >reud. ?n la dcima seccin de su libro, titulada N2a teoraN, el autor propone una nueva distincin entre sntomas primarios y secundarios1 "Slo podemos comprender a una psicosis ps uicamente determinada si distinguimos los sntomas ue surgen directamente del mismo proceso patolgico de los sntomas secundarios ue slo comienzan a operar cuando la psi ue enferma reacciona ante algunos procesos internos o externos". 2os sntomas primarios sern entonces la e1presin directa del proceso patolgico, que Aleuler define como Npsquicamente determinadoN en tanto, como veremos, se trata de la perturbacin de funciones psquicas. $ero esto no nos debe ,acer perder de vista que este autor considera a la esqui ofrenia como el producto de una perturbacin cerebral) el cerebro se encuentra trastornado, + por ello sus funciones psquicas se alteran. ?s por esto que Aleuler afirma) "+o conocemos todava con certeza los sntomas primarios de la enfermedad cerebral es uizofr)nica. *on toda probabilidad deberamos incluir tambi)n en estos sntomas primarios a cierto n&mero de otras manifestaciones m0s simples, y sobre todo, a una parte de los trastornos de la asociacin". $oco a poco el trastorno de la asociacin se convertir en el sntoma primario fundamental, + para su e1plicacin Aleuler recurrir a la teora de las representaciones de >reud, + en ella a la nocin de dinmica psquica tal como se pone de manifiesto en el proceso del sue"o. ?l psiqusmo, compuesto por representaciones, requiere de la e1istencia de vas de asociacin que determinen las relaciones entre las diversas representaciones. As, las funciones superiores del intelecto %el pensamiento + el !uicio& se e!ercen a travs de vas asociativas firmemente establecidas por la e1periencia %recurdese, a este respecto, el claro origen empirista de estas concepciones&. ?l sue"o demuestra sin embargo la e1istencia de "sendas asociativas desusadas" que no siguen +a las "vas lgicas indicadas por la experiencia". ?l pensamiento esqui ofrnico tendra por tanto una similitud con el estado onrico 1B) "Especialmente en las condiciones agudas de la es uizofrenia, se encuentra a menudo una fragmentacin tan completa de los procesos de pensamiento, ue )stos no pueden desembocar en una idea o accin completas, sino meramente en movimientos vagos y oscuros". Aleuler dir ms adelante) "En la es uizofrenia, las sendas asociativas ue se emplean habitualmente han perdido su cohesin. $sociaciones ue se sola hacer con regularidad son omitidas, mientras ue se asocian elementos ue normalmente no son vinculados con la idea inicial. 8ueden de(arse de lado relaciones evidentes, como las ue existen entre las partes de una idea/ pero a su vez se puede establecer sendas enteramente nuevas". >reud, sin embargo, ,aba establecido en "9a interpretacin de los sue-os" la ine1istencia de "encadenamientos caprichosos de la asociacin". Aquello que cobra esa apariencia en las enfermedades mentales es obra de la censura, que al intercalar omisiones vuelve incomprensible el curso de las asociaciones. #e ,ace evidente la diferencia entre los dos autores) mientras >reud busca descubrir el sentido de los sue"os %luego del delirio& en el pensamiento inconciente, sosteniendo por tanto que se trata de producciones psquicas tan valiosas como cualquier otro tipo de pensamiento conciente, Aleuler considera que las Nasociaciones marginalesN de los esqui ofrnicos son producto
1B

<etngase esta idea para retomarla en el cuadernillo 9as psicosis en la obra de 9acan, cuando se traba!en las crticas postlacanianas a las concepciones inglesas.

de una enfermedad cerebral que modifica sus funciones psquicas, las que por tanto carecen de sentido + valor. "!..." Si las asociaciones no siguen ya los caminos acostumbrados, ad uieren valor lgico eslabones accidentales". ?l pensamiento +a no estar dirigido por procesos intelectuales, sino por emociones, las que "dirigen a las asociaciones en el sentido de los impulsos correspondientes !gratificacin del placer, evitacin del dolor"". ?l principio del placer freudiano %que domina los procesos onricos + todo el pensamiento inconciente& parece imponerse en desmedro del principio de realidad. "4odo lo ue se opone a la afectividad es suprimido !...". El resultado es ue ya no se puede contrariar en el pensamiento a una idea cargada afectivamente". 2a vie!a dicotoma establecida por ?squirol entre las funciones superiores e inferiores del cerebro, que lo llevaron a concebir la enfermedad mental como el predominio de las segundas sobre las primeras10, concepcin que unos a"os ms tarde ser planteada por 3orel como el antagonismo entre ra n + pasin, vuelve a reclamar, a travs de la pluma de Aleuler, sus derec,os. 2as ideas afectivamente cargadas %esto es, los Ncomple!osN& consiguen independencia, + se disputan el acceso a la conciencia con el pensamiento normal.18 2a independencia de los diversos comple!os, unos respecto de los otros, da por resultado la escisin de la personalidad) "8arece as ue el paciente estuviera escindido en tantas personas o personalidades diferentes como comple(os tiene".56 2a esqui ofrenia como 8roceso. ?stas e1plicaciones tericas del proceso psquico de la esqui ofrenia ,icieron a Jaspers 1/ postular la diferenciacin entre proceso + desarrollo. 2a esqui ofrenia sera el e!emplo per se de un proceso, en la medida en que se da en ella un cambio en la persona que no puede ser comprendido como el desarrollo de una personalidad, determinando al mismo tiempo un cambio que impide el retorno al statu quo ante %de otro modo) resulta imposible que la persona recupere su modo de ser anterior al proceso patolgico&. 2os NprocesosN re(nen a la esqui ofrenia con otros cuadros de origen orgnico %demencias, trastornos generados por infecciones, etc.&. ?n otros te1tos, publicados entre 1-.G + 1-1., Aleuler + Jung intentan probar fortuna con una e1plicacin de algunos cuadros clnicos a travs del modelo de la NreaccinN, que tambin ser retomado luego por Jaspers. 2a paranoia, por e!emplo, es pensada por Aleuler como "la reaccin de una personalidad predispuesta ante las dificultades exteriores ue no puede afrontar"53 As, las dificultades de la vida, que recaen sobre todos los individuos, slo generan Nrespuestas patolgicasN en aquellos que, por predisposicin, poseen una organi acin psquica deficitaria. ?sta NpredisposicinN parece ser el destino final, en el pensamiento psiquitrico, de la nocin de Ndegeneracin ,ereditariaN acu"ada por 3orel. $ara Jaspers una reaccin ser un tipo de desarrollo) implica, de una parte, una base predispuesta %la personalidad premrbida&F de otra parte, un estmulo, suerte de trauma que dispara el desarrollo de la enfermedad.
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?s decir, el predominio de los NautomatismosN que rigen los procesos mentales inferiores. Cmese en cuenta, para comprender estos planteos, las ideas de Lerbart sobre la estrec,e de la conciencia, + por tanto la nocin de dinamismo psquico. 1G Cambin sub+ace en esta concepcin la antigua nocin de 'riesinger, quien conceba el proceso patolgico como la irrupcin de una nueva organi acin psquica que reempla a al antiguo +o. 1/ Jaspers %1-1B&. 16 :itado por Aerc,erie %1-6.&.

?n la gran reorgani acin del pensamiento psicopatolgico que intenta Jaspers, dos de las tres grandes Nlocuras funcionalesN de anta"o, la paranoia + la locura manaco K depresiva, quedarn situadas ba!o la r(brica de los Desarrollos, + slo la tercera, es decir la esqui ofrenia, se ubicar dentro de los llamados 8rocesos. ?stas concepciones dan inicio a la llamada Ncorriente psicodinmicaN, la que comien a a tomar en cuenta, en el pensamiento psicopatolgico, la funcin del medio como parte integrante del proceso patolgico, el que "no hubiera nacido sin ese acontecimiento y cuyas evolucin depende del acontecimiento y de su relacin con )l".5@ Ceraputica. ?l (ltimo captulo del libro de Aleuler est dedicado a la teraputica de la esqui ofrenia. 2uego de descartar, por faltos de pruebas, los tratamientos fsicos ms variados %castracin, curas dietticas, transfusiones de sangre, estados febriles artificiales, desinto1icacin intestinal, etc.&, afirma) "En la actualidad, el &nico tipo de terap)utica ue se puede considerar seriamente para la es uizofrenia, en su con(unto, es el m)todo ps uico", ,aciendo referencia con ese nombre al psicoanlisis. No recomienda per se la internacin, sino que aclara que "es preferible tratar a estos pacientes ba(o sus circunstancias usuales y dentro de su medio ambiente natural. +o se debe admitir al paciente en el hospital slo por ue sufre de es uizofrenia, sino cuando hay una indicacin definida de hospitalizacin", indicacin que surge a partir de la imposibilidad de permanecer en su medio ambiente por falta de condiciones de ste para proveer al paciente de cuidados. ?n el ,ospital, el tratamiento consiste en "la educacin del paciente para restablecer su contacto con la realidad, esto es, combatir su autismo". A ello se suma la teraputica ocupacional. ?ste esperan ador panorama vara fuertemente a los pocos a"os. ?n el libro de $ere+ra, +a citado, este autor menciona la insulinoterapia + el s,ocM elctrico como "procedimientos ue modifican considerablemente el pronstico de la afeccin" . ?l autor, !unto con el 4r. 'on alo Aosc,, reali aron las primeras curas por coma insulnico en Argentina en la dcada del QB.. ?n los a"os Q8. $ere+ra afirma) ";e ha sido dado ver despu)s de inn&meros casos ue en algunos de ellos la curacin es un hecho cierto. !..." +o siendo la insulina factor de curacin, sino el coma ue provoca, )ste debe ser profundo, de una duracin no menor de media hora, diario, con la excepcin de un da en la semana y cada tratamiento puede comprender de %7 a 67 comas".>7

B. 2as psicosis en la obra de >reud.

2as neuropsicosis de defensa %16-0& ?n 16-0 >reud publica 9as neuropsicosis de defensa, te1to en el cual anali a la ,isteria adquirida, las fobias + representaciones obsesivas + las psicosis alucinatorias. 2a nosografa que >reud mane!a en este te1to es la que ,a establecido *rafft ?bing en 16/-. 4entro del grupo de las psicosis funcionales %es decir, que no presentan un claro vnculo con una lesin del cerebro, sino que slo se evidencian por dificultades a nivel del e!ercicio de las funciones psquicas&, *rafft ?bing reali a una divisin que crea dos

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Jaspers %1-1B&, citado por Aerc,erie %1-6.&. ?l coma insulnico, o tratamiento de #aMel, consiste en la administracin de insulina para provocar en el paciente una ba!a del nivel de glucosa en sangre, +, con ello, un coma ,ipoglusmico. L. ?+, en su 4ratado de 8si uiatra, comenta que, en 1-/., es un mtodo "casi abandonado".
7.

1.

grandes grupos) las psiconeurosis %psicosis71 que afectan un cerebro sano& + las degeneraciones ps uicas %psicosis que afectan un cerebro predispuesto&. 2a ,isteria + la locura obsesionante forman parte de las degeneraciones psquicas, mientras que la psicosis alucinatoria es clasificada dentro del grupo de las psiconeurosis. A su ve el trmino neuropsicosis es utili ado por *rafft ?bing para designar el estado mental corriente de los neurticos, esto es, aquellas personas cu+a mal aque!a el sistema nervioso) epilpticos, ,istricos, ,ipocondracos. Codos estos son enfermos NconstitucionalesN %recurdese que *rafft ?bing es el introductor de las ideas de 3orel en Alemania&. :alificar a ese estado mental corriente %neuropsicosis& con la caracteri acin Nde defensaN es un intento por parte de >reud de establecer una e1plicacin acerca de la causa de ese particular estado mental. A su ve , al ,ablar de N,isteria adquiridaN se est oponiendo a la concepcin de *rafft ?bing + 3orel acerca de la degeneracin ,ereditaria. $or el contrario, >reud procurar fundar una teora que permita establecer una nueva categora psicopatolgica, dentro de la cual ,allaramos formas clnicas diversas cu+o punto en com(n est dado por el mecanismo psquico que dio origen al cuadro. ?n todos los casos ,allar una NdefensaN, es decir, una operacin de rec,a o de una representacin que resulta intolerable al +o. ?l ciclo se inicia con un conflicto %o sea, la e1istencia de tendencias antagnicas& que provocan una disociacin de la conciencia, generando con ello la creacin de dos grupos psquicos77. 2a defensa de la Nconciencia oficialN contra el segundo grupo, que busca acceder a la motilidad para reali ar su tendencia, puede adquirir dos formas) Neurosis) la defensa "tiene efecto por medio de la disociacin de su afecto concomitante. 9a representacin permanece en la conciencia, si bien aislada y debilitada". $sicosis) "Atra forma, m0s en)rgica y eficaz, consistente en ue el yo rechace la representacin intolerable (unto con su afecto y se conduce como si la representacin no hubiese (am0s llegado a )l". #e trata de la locura alucinatoria, en la cual "el yo se separa de la representacin intolerable, pero esta se halla inseparablemente unida a un trozo de la realidad, y al desligarse de ella, el yo se desliga tambi)n, total o parcialmente, de la realidad." ?n esta primer e1plicacin del mecanismo psquico de la psicosis >reud privilegia la ruptura con la realidad + la posterior adecuacin de la misma a los deseos del individuo a travs de la alucinacin. ?s importante tomar en cuenta, en primer lugar, que no se trata de una Nteora general de las psicosisN, sino simplemente de un intento de e1plicacin de la psicosis alucinatoria aguda, + en segundo lugar, resaltar la importancia concedida por >reud al mecanismo psquico en la e1plicacin de la dinmica del cuadro. ?n 16-G >reud publica +uevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa. ?n el punto tercero de dic,o te1to anali a un caso de paranoia crnica, a la que definir como "una psicosis de defensa !..." ue proviene, lo mismo ue la histeria y las representaciones obsesivas, de la represin de recuerdos penosos. !..." Es preciso ue la paranoia posea un particular camino o mecanismo de represin." Inclu+e entonces una nueva categora %paranoia& al grupo de las neuropsicosis de defensa, + profundi a la
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*rafft ?bing denomina psicosis a todas las enfermedades mentales, dndole al trmino su sentido original. 77 ?stos grupos psquicos recibirn ms adelante el nombre de NinstanciasN) preconciente e inconciente, que pelearn por el acceso a la conciencia, en tanto ella gobierna el acceso a la motilidad.

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idea de una distincin entre los diversos cuadros que componen el grupo basada en las particularidades del mecanismo de defensa puesto en !uego en cada uno de ellos. 'radiva %1-.G& A partir de 9a interpretacin de los sue-os >reud busca legitimar la e1istencia de un pensamiento inconciente que, como +a vimos en el punto anterior, es el que permite ,allar el sentido de las diversas producciones psquicas %sue"os, sntomas ,istricos, etc.&. ;nos a"os despus sostendr tambin la legibilidad del delirio) "Es harto probable ue, seg&n con(eturaba el vie(o Briesinger, fu)ramos capaces de comprender los delirios de los enfermos mentales y apreciarlos como unas comunicaciones si, en vez de plantearles los re uerimientos del pensar conciente, los trat0ramos con nuestro acto interpretativo al igual ue a los sue-os.">% ?stas ideas ,allarn su pleno desarrollo un a"o despus, cuando >reud escriba, a instancias de Jung, El delirio y los sue-os en la "Bradiva" de C. Densen. All afirma) "!..." la condicin individual de la perturbacin ps uica %en la ,isteria + la neurosis obsesiva& es la sofocacin de un fragmento de la vida pulsional y la represin de a uellas representaciones ue subrogan a la pulsin sofocada, retomando en seguida igual concepcin respecto de muchas formas de delirio". ?n un mismo movimiento >reud apro1ima los sntomas NpsicticosN con los de las psiconeurosis, postulando a su ve una misma etiologa para todos ellos) la represin de la se1ualidad. ?n un te1to de esta misma poca, ;is opiniones acerca del rol de la sexualidad en la etiologa de las neurosis, >reud ,aba dado consistencia a una primer nosografa que adoptaba la siguiente conformacin) N?;<9#I# A:C;A2?# N?;<9#I# Listeria $#I:9N?;<9#I# de conversin de angustia %fobia& Neurosis 9bsesiva Neurastenia Neurosis de angustia

Codo el grupo de las neurosis se caracteri a por poseer una etiologa se1ual, pero mientras que en las neurosis actuales se encuentra una perturbacin en la vida se1ual actual del paciente, en las psiconeurosis esta perturbacin aconteci en la infancia. A su ve , en este segundo subgrupo opera un mecanismo psquico, la represin, que da forma al cuadro clnico. 2a paranoia + la psicosis alucinatoria aguda deberan ingresar dentro del grupo de las psiconeurosis porque presentan sus dos caractersticas distintivas) un conflicto de orden se1ual, + un mecanismo psquico que da lugar a la formacin de sntomas especficos. >reud sostendr la tesis del origen se1ual de la paranoia en 8untualizaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia !Dementia paranoides" descrito autobiogr0ficamente>E, tesis que Jung rec,a ar. ?sto ir enfriando las relaciones de >reud con el llamado Ngrupo de Ruric,N %Aleuler + Jung&, ,asta la ruptura definitiva en
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>reud %1-.8&. $ublicado en el n(mero B del Dahrbuch fFr psychoanalytische und psychopathologische ?orschungen , dirigido por Aleuler + >reud, + con Jung como !efe de redaccin. @ale aclarar que, en la caracteri acin del caso, >reud recurre a dos diagnsticos distintos %paranoia + demencia paranoide&, al menos dentro de la nomenclatura de *raepelin, creador del segundo de los trminos, + para quien la demencia paranoide era una forma de demencia preco , cuadro diferente de la paranoia.

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1-1B. 4e este grupo >reud slo continuar su relacin con *arl Abra,am, quien no slo aceptar las tesis freudianas sobre la se1ualidad en la etiologa de las psicosis, sino que aportar una serie de ideas que traern como resultado la implementacin de una nueva nosografa psicoanaltica, ntegramente basada en la teora de la libido. ?l N:aso #c,reberN. @eamos a,ora las tesis de >reud referidas al N:aso #c,reberN. All la paranoia es entendida como una reaccin defensiva ante una tendencia libidinal ,omose1ual. ?l mecanismo psquico es el mismo para todo el grupo de las psiconeurosis %represin& variando la va de formacin de sntomas %que en el caso de la paranoia es la pro+eccin&. 4e esta forma >reud amplia el grupo de las psiconeurosis, reali ando en su interior otra subdivisin) 4e transferencia) ,isteria, neurosis obsesiva. $#I:9N?;<9#I# Narcisistas) paranoia, parafrenia. OSu es lo que caracteri a al grupo de las neurosis narcisistasP. ?n esto el pensamiento de Abra,am tendr un papel fundamental. ?ste autor, a instancias del propio >reud, ,aba dedicado algunos te1tos al estudio de las psicosis) 9as diferencias psicosexuales entre la histeria y la demencia precoz !5@73", + +otas sobre la investigacin y el tratamiento psicoanalticos de la locura manaco < depresiva y condiciones asociadas !5@55". ?n el primero de ellos, + siguiendo fundamentalmente lo e1puesto por >reud en sus 4res ensayos para una teora sexual, Abra,am define a la demencia preco como una enfermedad cu+os sntomas "se originan en comple(os sexuales reprimidos". ?n estos pacientes se evidencia una "cesacin del amor a ob(etos", condicin idntica a la de la primera etapa de la vida, a la que >reud calific de NautoerticaN. ?n virtud de esta analoga, Abra,am conclu+e) "9a caracterstica psicosexual de la demencia precoz es el regreso del paciente al autoerotismo, y los sntomas de su enfermedad son una forma de actividad sexual autoertica". Aquello que Aleuler denominaba NautismoN es llamado por Abra,am NautoerotismoN, refirindolo por tanto a la teora se1ual freudiana, + cobrando una dimensin dinmica al ser pensado desde el modelo de la regresin. ?s este modelo el que poco a poco ir perfilando un nuevo modo de pensar la psicopatologa. 3ientras la demencia preco se e1plica a travs del modelo del autoerotismo %con sus caractersticas de anob!etalidad + prdida de la relacin con la realidad& la locura manaco depresiva, con su forma de preservar lo perdido por medio de una identificacin con el ob!eto, supone un NprogresoN respecto de la demencia preco , pues en la locura manaco depresiva ,a+ ob!eto, aunque el su!eto se relaciona con l a travs de un modo primitivo. Abra,am ubicar a ambos cuadros como dos NmomentosN dentro de la fase oral) >A#? 9<A2 $<I3A<IA #?:;N4A<IA Autoerotismo. :anibalstica. Incorporacin %destruccin& del ob!eto 1B

amado.

Anob!etal. Demencia precoz.

9b!etal ambivalente. 9ocura depresiva. manaco

?ste esquema e1plicativo ser retomado por >reud, quien plasmar sobre l una serie de ,iptesis que buscarn e1plicar la dinmica de las enfermedades psquicas. %?stas ,iptesis estn planteadas en el cuadernillo NH 1 sobre 9a nocin de Evolucin&. :on este esquema como base, Abra,am construir una nosografa ntegramente creada a partir de la teora de la libido. cuando esta ve imposibilitada su satisfaccin a travs de una relacin de ob!eto NgenitalN, regresa en su camino evolutivo buscando Npuntos de fi!acinN, es decir) momentos anteriores que ,a+an de!ado importantes ,uellas por la magnitud de las satisfacciones que en su momento brindaron. Al mismo tiempo la libido se independi a del +o, + busca modos de satisfaccin sustitutivos %sntomas&. ?stos sntomas tomarn su forma de la etapa que los produ ca. ?tapa 9ral $rimaria 4emencia preco Anob!etal #ecundaria 2ocura manaco depresiva $rimaria $aranoia ?tapa Anal #ecundaria Neurosis obsesiva ?tapa 'enital $rimaria Listeria #ecundaria Normalidad $osambivalente

Ambivalente

>reud recurrir a este modelo, sobre todo en su anlisis de la neurosis obsesiva. $ero respecto de las psicosis preferir de!ar a un lado a la locura manaco depresiva + pensar en dos grandes cuadros) paranoia + parafrenia %nombre que preferir al de esqui ofrenia&. Ambos cuadros encontraran una e1plicacin gentica a travs del modelo regresivo abra,amiano, pero mientras que la parafrenia se producira por una regresin al autoerotismo, la paranoia implicara una regresin al NnarcisismoN. Autoerotismo) sin ob!eto. Narcisismo) nacimiento del +o, que es tomado como ob!eto por la libido %narcisismo primario&. 9b!etalidad) e1istencia separada del +o + del ob!eto. 2a paranoia supone el narcisismo secundario) es decir el retorno al +o de la libido ob!etal. ?l narcisismo es el prototipo del amor ,omose1ual %dado que el +o + el ob!eto coinciden& + por ello la fantasa se1ual que sub+ace al delirio de #c,reber es una fantasa ,omose1ual. >reud, por tanto, no afirma que #c,reber es un ,omose1ual reprimido que, por no aceptar su ,omose1ualidad, se vuelve loco. $or el contrario, la NlocuraN de #c,reber adquiere la forma de un delirio de contenido ,omose1ual en tanto e1presa la lgica que impera en el punto evolutivo al que la libido ,a regresado. 4espus de #c,reber.

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?n 1-1/ >reud dedicar un te1to a la melancola 78 e1plicndola, a la manera de Abra,am, por el modelo de la incorporacin oral) ante la prdida del ob!eto amado, el individuo, en un gesto desesperado, se identifica con el ob!eto perdido. 4e esta forma reniega de la prdida, pero a costa de convertirse en otro) su +o adquirir los rasgos del ob!eto. ?ste proceso produce una escisin en el +o) una parte del mismo conserva su vie!a identidad, mientras que otra parte adquiere la identidad del ob!eto. 2a primera culpabili a al ob!eto por el abandono al que lo ,a sometido. ?l conflicto con un ob!eto e1terior se convierte en un conflicto NintrapsquicoN entre dos NinstanciasN) el +o convertido en ob!eto, + una NfaseN especial de ste, que e!erce la funcin de conciencia moral) el super +o. $ara la misma poca, en el te1to titulado 9o inconciente !5@5'", >reud dedicar un captulo entero al estudio del lengua!e esqui ofrnico. $ropondr, en primer lugar, dividir al comple!o representacional en dos componentes) el nombre, al que llamar representacin K palabra, + la imagen del ob(eto, a la que denominar representacin K cosa. ?stas (ltimas sern las ,uellas primitivas de los ob!etos, + se alo!arn en lo inconciente, mientras que las representaciones palabra sern posteriores + se alo!arn en el preconciente. Lacer conciente una representacin inconciente implicar Ndarle un nombreN, es decir, asignarle la representacin K palabra correspondiente. $or el contrario, reprimir ser el resultado de separar representacin K palabra de representacin K cosa. ?l esqui ofrnico utili a las palabras como si fueran cosas, es decir que, en primer lugar, en l se ,an separado las representaciones inconcientes de las preconcientes. 2uego, utili a las representaciones preconcientes, las palabras, como si a(n mantuvieran su relacin con los ob!etos, "pero en realidad lo &nico ue de ellos logra aprehender es una vana sombra/ esto es, las im0genes verbales ue les corresponden.">6 No se trata de un lengua!e denotativo, que a travs de las palabras busca situar las cosas que stas designan. $or el contrario, el esqui ofrnico N!uega con las palabrasN, utili a trminos que, al no estar ligados a ob!etos, no quieren NdecirN nada. Cal ve sea ste una de los puntos en los que >reud ms se apro1ima a las ideas de Aleuler, all donde ste afirma la carencia de sentido de los dic,os esqui ofrnicos. 2a (nica diferencia estara dada por lo siguiente) mientras que para Aleuler lo que no tiene sentido es calificado de NinconcienteN, para >reud el sinsentido es producto de un ,abla preconciente desligada de las representaciones inconcientes, lugar en donde mora la NverdadN de la representacin. >inalmente, en 1-70 >reud escribir dos te1tos, +eurosis + 8sicosis y 9a p)rdida de la realidad en neurosis y psicosis, en los que aplicar el modelo de la segunda tpica para e1plicar + distinguir los procesos neurticos + psicticos. 2a diferencia fundamental radicar en el modo que adquiera el conflicto con la realidad. #i ambos cuadros parten de la frustracin %es decir, del mismo punto de partida que >reud +a utili ara al aplicar el modelo de fases de Abra,am&, en ambos ,a+ ruptura con la realidad + b(squeda de satisfacciones sustitutivas. $ero mientras que en la neurosis se conserva la relacin con la realidad, crendose una suerte de realidad paralela %la fantasa& en cu+o interior se busca la satisfaccin negada por la realidad NoficialN, en la psicosis el +o busca imponer sobre la realidad NoficialN la realidad NfantaseadaN, + en ese intento pierde un tro o de la realidad compartida %ese tro o que ser reempla ado por la fantasa&. ?n estos te1tos
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?ste trmino designa, en la tradicin psiquitrica alemana, a una forma clnica caracteri ada por un cambio del estado de nimo, que suele presentarse ba!o el modo de la triste a + el desnimo. $uede incluir ideas Nde coloracin tristeN de tipo delirante, que en algunos casos conducen al su!eto al suicidio. 7G >reud #. %1-18&) 9o inconciente.

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>reud retorna a sus vie!as tesis sobre las psicosis, privilegiando el problema de las relaciones con la realidad por sobre los mecanismos defensivos + las teoras libidinales.

0. 2a psicosis en la Nescuela inglesaN) el apogeo de la esqui ofrenia.

3. *lein + el estadio esqui o K paranoide. #i, por lo e1puesto ,asta el presente, podemos afirmar que la esqui ofrenia ocupa poco espacio en los traba!os de >reud, veremos por el contrario cmo este concepto encuentra un lugar central en los autores de la llamada Nescuela inglesaN, es decir, 3. *lein + algunos de sus seguidores. ?n el caso de *lein ,allamos una reutili acin de los conceptos de Abra,am, pensados como fases del desarrollo del +o. $lantear la e1istencia de dos estadios, ambos dentro del primer a"o de vida, + que por tanto coinciden con las dos etapas de la fase oral abra,amiana) oral 1H Abra,am oral 7H melancola D *lein) estadio depresivo 4e esta manera la esqui ofrenia se universali a, convirtindose %como el :omple!o de ?dipo para >reud& en una etapa necesaria del desarrollo del psiquismo. ?n ella el +o primitivo deber luc,ar contra las e1igencias destructivas de la pulsin de muerte. #e apo+ar para tal fin en dos mecanismos de defensa, uno de naturale a esqui oide, la disociacin o divisin %spliting& del +o + del ob!eto en dos aspectos que representen a las dos pulsiones tambin disociadas %eros + t,natos& 7/. 2a otra, de naturale a paranoide) la pro+eccin en el e1terior de sentimientos propios. ?l temor que el +o siente ante el ob!eto malo amena ante es causa de la Nansiedad paranoideN. ?stas ideas, que *lein desarrolla ,acia la dcada del Q0., son contemporneas de las que >airbairn, otro autor de lengua inglesa, dedica a la esqui ofrenia. >airbairn postular, sin embargo, una crtica a Abra,am, planteando que la libido no es una energa que busca satisfacciones, sino que su ob!etivo fundamental es la b(squeda de ob!etos. ?sta ,iptesis cuestiona tanto el modelo regresivo %que se pone en marc,a a partir de una frustracin, es decir, una falta de satisfaccin& como la e1istencia de una fase anob!etal %autoerotismo&. 4e esta forma la esqui ofrenia es pensada desde el modelo de lo oral, acentuando con ello un tipo especial de Nrelacin de ob!etoN. ?ste trmino ser central en el pensamiento de >airbairn. ?l ni"o es visto por este autor como un ser que NprogresaN desde una etapa de dependencia infantil %oral& ,acia la independencia. ?l enfermo esqui oide ser aquel que "exhibe !..." un conflicto entre una extrema reluctancia para abandonar la dependencia infantil y un desesperado anhelo por renunciar a ella, y es fascinante y pat)tico observar cmo el enfermo, al igual ue un ratoncito tmido, se escurre en forma alternada del refugio de su cueva para espiar el mundo de los ob(etos exteriores, y se retira luego apresuradamente">3. *lein, si bien toma elementos de las tesis abra,amianas, pone el acento en el modelo oral de >airbairn para pensar el Nob!etoN del estadio esqui oide, ms que en el autoerotismo propuesto por Abra,am. $or ello ,ablar de un pecho escindido. 2a
7/

demencia preco D *lein) estadio esqui o K paranoide

?s necesario recordar que, en El yo y el ello, >reud postula una manera de neutrali acin de la pulsin de muerte a travs de la inmi1in de las dos pulsiones %vida + muerte&. #i van !untas, se compensanF si se separan, la pulsin de muerte comien a su accionar destructivo. 76 >airbairn %1-0.&

1G

esqui ofrenia, entonces, no es algo a lo que se llega por regresin) nacemos en ella, si podemos e1presarnos as, + el primer problema ,umano es superar ese estadio para poder acceder a un modo de relacin con el ob!eto ms NsanoN, menos psictico. 4e esta forma la esqui ofrenia se convierte en un modo peculiar de relacin con el ob!eto, caracteri ado por la escisin) del +o, del ob!eto, de las pulsiones. 9tras aportaciones) Tinnicott, Aion. 4onald Tinnicott se diferencia de 3. *lein fundamentalmente en el lugar que le otorga al medio en lo referente a la produccin de salud o enfermedad. 2os primeros estadios de la vida infantil no son pensados por Tinnicott como etapas plagadas de conflictos NpsicticosN. $or el contrario, el ni"o peque"o disfruta de la omnipotencia que le produce el perfecto acoplamiento entre sus necesidades + la provisin del medio 7-. $oco a poco, a travs de la frustracin, el ni"o aprender a reconocer la realidad e1terior +, en ella, los ob!etos, que se comportan de manera independiente respecto de sus propios deseos. $ero entre el mundo NinteriorN, omnipotente + alienado, + el mundo Ne1teriorN frustrante e independiente, e1iste un tercer espacio, en el cual la relacin con los ob!etos es diferente. ?n l puede N!ugarseN a que la realidad es distinta de lo que es, aunque se sepa cmo es. ?ste espacio, llamado por Tinnicott transicional, funciona como una suerte de blsamo que a+uda a las personas a soportar la realidad, o me!or dic,o, colabora en esa incesante tarea de vincular la realidad e1terior + la realidad interior. 2as personas esqui ofrnicas sern aquellas que constru+en un Nfalso +oN para relacionarse desde l con la realidad e1terior, + este falso +o permanece totalmente disociado de otro +o interior + oculto. ?l espacio transicional, que debera vincular a estos dos +o, falla en su funcin. 5 esta falla se debe, a su ve , al fracaso del medio en el e!ercicio de sus funciones) "!..." el fracaso de una buena adaptacin ambiental activa, produce una deformacin psictica de la organizacin individuo < medio". "!..." 9a es uizofrenia es una enfermedad generada por una deficiencia ambiental, o sea, una enfermedad ue depende m0s ue la psiconeurosis de determinadas anormalidades del ambiente"%7 ?n su te1to de 1-87 N2as psicosis + el cuidado de ni"osN Tinnicott afirma que "la finalidad del cuidado de ni-os no reside solamente en producir un ni-o sano, sino en permitir tambi)n el desarrollo definitivo de un ni-o sano", + por lo tanto "la fundacin de la salud mental de cada ni-o corresponde a la madre durante el perodo en ue se preocupa del cuidado del pe ue-o". @emos as como Tinnicott retoma, recrendolas, las propuestas de >airbairn) pensando a la esqui ofrenia como una Npatologa de las relaciones de ob!etoN, vuelve su investigacin a aquellos momentos iniciales de relacin con el ob!eto que >airbairn denominaba Netapa de dependencia infantilN. $ero, a diferencia de >airbairn, el psictico que Tinnicott imagina no se Nfi!aN a esa etapa por temor a la realidad e1terior, sino por ,aber vivido e1periencias frustrantes con el medio ambiente que dificultan una sana relacin con la realidad e1terior compartida. 2a esqui ia en !uego, entonces, ser entre dos partes escindidas del +o) el falso +o, adaptado NilusoriamenteN a la realidad e1terior, + una vida secreta interior en la que el individuo se refugia para obtener en ella consuelo.
7-

?sta omnipotencia puede ser pensada como NlocuraN, si se entiende por locura cierto grado de Ndistorsin sub!etivaN en los modos de percibir la realidad compartida. $ero desde el punto de vista de Tinnicott la locura equivale a sufrimiento, + es la frustracin e1cesiva o fuera de tiempo quien lo causa. B. Tinnicott %1-G8&.

1/

A su ve , el valor otorgado en sus teori aciones al medio ambiente, resultarn el punto de partida a toda una serie de ,iptesis que buscarn el origen de la esqui ofrenia en las relaciones del individuo con su medio familiar %2aing, ?sterson, Aateson, etc.& T. <. Aion ser el (ltimo autor de esta corriente al que ,aremos referencia en este te1to. Nos remitiremos a los artculos incluidos en su libro Golviendo a pensar !Second 4houghts, 5@66", todos ellos vinculados al tema de la esqui ofrenia. Aion reconoce su filiacin a las teoras Mleinianas, + a su ve al postulado de >reud sobre los instintos de vida + muerte que sta retoma. 2a Npersonalidad esqui ofrnicaN, suerte de precondicin para el desarrollo de la enfermedad en un individuo, se caracteri a por) ;na preponderancia de impulsos destructivos. ;n odio a la realidad interna + e1terna. $nico de aniquilacin inminente. <elaciones de ob!eto prematuras + precipitadas. ?l NprogresoN de esta personalidad a travs de los estadios esqui o Kparanoide + depresivo dar por resultado una acentuacin de sus caractersticas, generndose fragmentaciones de la personalidad, dificultades en el e!ercicio de la prueba de realidad, + pro+ecciones de partes de la personalidad escindidos en ob!etos e1ternos %lo que *lein denominaba identificacin proyectiva&. ;n aspecto esencial de la concepcin de Aion, que retoma + transforma postulaciones de otros autores de la escuela inglesa, + que tendr gran repercusin en las concepciones psicopatolgicas actuales, sobre todo en la obra de psicoanalistas argentinos %Aleger, $ic,n <iviere&, es la siguiente) "+o creo, al menos en cuanto a los pacientes ue encontramos en nuestra pr0ctica analtica, ue el yo se retire nunca totalmente de la realidad. %5 Dira ue su contacto con la realidad est0 encubierto por la predominancia, en la mente y la conducta del paciente, de una fantasa omnipotente encaminada a destruir tanto la realidad como la conciencia de la misma, y as entonces alcanzar un estado ue no es ni la vida ni la muerte. Desde ue el contacto con la realidad nunca se pierde completamente, los fenmenos ue estamos acostumbrados a asociar con las neurosis nunca est0n ausentes y sirven para complicar el an0lisis, cuando se ha hecho un progreso suficiente, al estar presentes en medio del material psictico. Sobre el hecho de ue el yo mantiene contacto con la realidad, depende (ustamente la existencia de una personalidad no psictica paralela, pero oscurecida por la personalidad psictica. !..." *omo resultado de estas modificaciones llegamos a la conclusin ue pacientes bastantes enfermos, tanto como para ser clasificados como psicticos, contienen en su psi uis una parte no psictica de la personalidad, vctima de los m&ltiples mecanismos neurticos con los cuales el psicoan0lisis nos ha familiarizado/ y una parte psictica de la personalidad, mucho m0s dominante ue la parte no psictica, ue existe pero como una yuxtaposicin negativa con la anterior, y por la cual se ve oscurecida."%> 2a postulacin de una parte no psictica de la personalidad al lado de la parte psictica busca resolver un problema de orden clnico que >reud ,aba planteado en su te1to de 1-18 sobre 9o inconciente. All, como +a lo ,emos visto ms arriba, >reud sostena una particularidad del uso del lengua!e en la esqui ofrenia que traa apare!ado la siguiente dificultad) si el lengua!e esqui ofrnico destrua la cone1in entre representaciones K
B1

<ecurdese que sta es la tesis original de Abra,am + >reud) regresin al autoerotismo, retiro del mundo e1terior + retorno a la etapa anob!etal. B7 Aion) Diferenciacin de las personalidades psicticas y no psicticas !5@'2", en op. cit.

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cosa + representaciones K palabra, el analista no poda utili ar ese lengua!e para develar los contenidos inconcientes %puestos en trminos de representaciones K cosa&. *lein soluciona parcialmente el problema al plantear que los contenidos inconcientes son NfantasasN que representan los modos de las relaciones de ob!eto, a lo que #usan Isaacs agregar que las fantasas inconcientes son preverbales + se e1presan a travs de sentimientos. ?l analista no podra NorlasN pero s deducirlas a partir de sus propias reacciones a los sentimientos del paciente %la NcontratransferenciaN, entendida como la recepcin inconciente del analista de las fantasas inconcientes del paciente que le son destinadas a travs de la transferencia&. Aion recurrir a otra ,iptesis) mientras que la parte psictica de la personalidad utili a el lengua!e ba!o la forma descripta por >reud como caracterstica de la esqui ofrenia, la parte no psictica utili a el lengua!e de una manera NneurticaN, es decir, NsimblicaN. ?ntonces ser a travs de esta personalidad no psictica que el analista acceder a curar la parte psictica del paciente. :omo puede verse, los desarrollos postMleinianos de!an de darle un status central al planteo regresivo de Abra,am, borrando entonces la precisa delimitacin que ste autor intentaba establecer entre neurosis + psicosis. ?sa diferenciacin ser retomada, + en franco debate con la escuela inglesa, por 2acan + sus discpulos.

8. :oncepciones lacanianas de las psicosis.

?ste tema, por su e1tensin, ser abordado en un :uadernillo aparte.

G. 2os modelos e1istenciales.

A partir de la obra de *arl Jaspers los puntos de vista de la fenomenologa de Lusserl + del e1istencialismo de Leidegger ingresan en el campo de la psicopatologa. 4esde entonces la mirada psiquitrica a"ade, !unto a su inters por clasificar, la b(squeda de una e1plicacin que permita comprender lo que la locura encierra. 5 ser la esqui ofrenia el cuadro que concite el ma+or inters, por su forma cerrada e inaccesible. ?ntre 1-7. + 1-B. eminentes psiquiatras como 3inMoUsMi reali arn investigaciones sobre pacientes esqui ofrnicos. Nosotros nos dedicaremos a anali ar un caso publicado por otro psiquiatra, 2udUig AinsUanger, tomando en cuenta las repercusiones que tuvo + el nivel de discusiones que gener, las que se continuaron ,asta la dcada de 1-6.. ?l caso ?llen Test. ?n 1-00 AinsUanger, psiquiatra, psicoanalista + uno de los iniciadores de la corriente e1istencial, publica El caso Ellen Cest1 estudio antropolgico clnico. ?n l se propone reali ar un anlisis fenomenolgico e1istencial de esta paciente, en base a las siguientes consideraciones) "*uando nos vemos forzados de hecho, como en el caso de Ellen Cest, a analizar una individualidad humana, no slo en su humor clave, sino en la totalidad de su existencia, entonces debemos desplegar ante nosotros toda su biografa con todos los pormenores a nuestro alcance. En cambio, y contrastando con esa pintura histrica de la configuracin del individuo, debemos prescindir en cuanto nos sea posible de todo (uicio sobre ese individuo, sea de car0cter moral, est)tico, social, m)dico o derivado de cual uier manera ue sea de un punto de vista apriorstico/ debemos olvidar casi todos nuestros propios (uicios para no de(arnos influenciar por ellos y para concentrar nuestra atencin en las formas de existencia con ue vive en el mundo esta individualidad particular." 1-

Lagamos un breve resumen del ,istorial) se trata de una !oven !uda, con dos ,ermanos varones. ?l padre, "autocontrolado en su conducta exterior", es en cambio "en su interior delicado y sensible". 2a madre tambin se revela como delicada, sugestionable + nerviosa, presentando, al igual que el padre, parientes con enfermedades mentales. ?llen, de ni"a, fue "vivaracha, pero tozuda y violenta". #u ,istorial patolgico comien a con fuertes variaciones del ,umor entre los 1/ + 7. a"os. A esa edad comien a lo que va a constituirse en una de sus principales preocupaciones) el miedo a engordar. :omien a a dar a sus ideas depresivas contenidos vinculados con sta temtica. ?mpeora cuando fracasa en sus e1menes de ingreso a la universidad, pero la decisin de cambiar de ciudad para asistir a cursos universitarios, sumado a un novia go que inicia con un estudiante, me!oran su estado de nimo. 2os padres combaten ese novia go. A los 78 a"os pesa 1G8 libras %apro1imadamente 6. Milogramos&. 2e diagnostican una ,ipertrofia de tiroides %una de cu+as consecuencias es el aumento de peso&. :omien a una relacin amorosa con su primo. $ero durante dos a"os duda entre casarse con l o volver con el estudiante. >inalmente, a los 76 a"os decide el casamiento con el primo. :ontin(a con sus dietas, pero no consigue ba!ar de peso. Sueda embara ada, pero pierde el embara o + los mdicos le plantean que para llevar a cabo una gestacin e1itosa debe me!orar su dieta. ?llen se debate entre la posible maternidad + su miedo a engordar. :esan sus menstruaciones, + fracasan todos los intentos por lograr un nuevo embara o. <educe cada ve ms su dieta, e ingiere la1antes en altas dosis. 3ientras tanto viene desarrollando actividades de Nasistencia socialN en forma voluntaria. A los B1 a"os consigue un puesto p(blico en la agencia de Aienestar #ocial. $esa a,ora 1.B libras %apro1imadamente 8. Milogramos&. #e derrumba fsicamente. :oncurre a un sanatorio para trastornos metablicos, pero no sigue las indicaciones mdicas. A los B7 a"os se somete a un primer psicoanlisis. ";e gustara estar sana, pero sin pagar el precio ue me exigen por ello" escribe en una carta de esa poca a su marido. Abandona el tratamiento, +endo a vivir un tiempo a casa de sus padres. ?mpeora su salud, + decide someterse a un segundo psicoanlisis. ?l analista aconse!a una separacin matrimonial contra la voluntad de ?llen. ?lla intenta suicidarse ingiriendo medicamentos. ?l marido vuelve pero ,a+ un nuevo intento de suicidio. Ingresa a una clnica, + por primera ve comien a a alimentarse normalmente, llegando a pesar alrededor de G8 Milogramos. :ontin(a su anlisis. #e instala en ella una suerte de obsesin) "=o no creo ue el miedo a engordar sea mi verdadera neurosis obsesiva !...". El placer de la comida tiene ue haber sido el elemento primario. El miedo a engordar me serva de freno". <eali a un interconsulta con *raepelin, quien la diagnostica como melanclica. ?l analista discrepa. ?l mdico de la clnica, por su parte, aconse!a su internacin, cosa que el analista tambin rec,a a. "Se ve zarandeada de a u para all0 debido a las diferentes opiniones de los doctores con relacin a su enfermedad y tratamiento". A comien os del a"o siguiente el mdico internista le pro,ibe continuar con el anlisis, + propone una internacin en el sanatorio *reu lingen para enfermos mentales. 4urante tres meses los mdicos del sanatorio debaten acerca de su diagnstico) melancola %seg(n la opinin de *raepelin&, neurosis obsesiva %seg(n la de su (ltimo analista&. ?n mar o se presenta el siguiente dilema) "En vistas del creciente peligro de suicidio, ya no poda (ustificarse la continuada estancia de la paciente en sala abierta. =o tena ue presentar a su marido la alternativa de autorizar el traslado de su mu(er a 7.

sala cerrada o de abandonar el establecimiento (unto a ella". %% ?l marido autori ar su reclusin si se le garanti a la curacin de ?llen. AinsUanger descree de esta posibilidad, pues establece el diagnstico de esqui ofrenia progresiva simple, pero sugiere una interconsulta con dos profesionales) el profesor Aleuler + un psiquiatra Nque no fuera partidario de las teoras de *raepelin + AleulerN. "Hesultado de la consulta1 ambos doctores est0n completamente de acuerdo con mi pronstico y dudan !..." ue pueda ser de ninguna utilidad terap)utica el comprometerse. Ileuler cree indudable la presencia de la es uizofrenia. El segundo psi uiatra declara ue slo se puede diagnosticar la es uizofrenia en el caso ue exista alg&n defecto intelectual. Jl calificara nuestro caso como una constitucin psicop0tica de desarrollo progresivo". 2os tres coinciden en que no se trata de una neurosis obsesiva ni de una locura manaco depresiva. $or lo tanto acceden a la peticin de la paciente de darle de ba!a del sanatorio. $arece animada. #in embargo, al tercer da de ,aber regresado a su casa se suicida ingiriendo una dosis mortal de veneno. ?s curioso observar como se desdobla la intervencin de AinsUanger como psiquiatra + como NantroplogoN. ?l primero se desentiende del caso, a(n a sabiendas de que su decisin podra tener como consecuencia el suicidio de la paciente. $or su parte el NantroplogoN intentar bucear en la biografa de esta !oven, +a muerta, para intentar comprender su N,istoriaN a la lu de ciertos paradigmas tericos. No se trata, pues, de un modelo comprensivo que incide en la teraputica. ?s, ms bien, un modo profesional de comprender que no tiene consecuencias prcticas para el paciente, sino tan slo resultados empricos para la ciencia. ?l primer nivel de anlisis que AinsUanger utili a es el de ;undo o mundanidad, que a su ve se divide en tres instancias) ?l ;mUelt o mundo natural, biolgico, es decir) el cuerpo + sus necesidades, las que requieren una adaptacin. ?l ?igenUelt o mundo propio, NpsquicoN. ?l 3itUelt, el mundo de los otros, los seme!antes, con quienes se mantienen relaciones intersub!etivas. ?llen Test muestra en su caso, + desde el inicio, un fuerte enfrentamiento entre su ?igenUelt + su ;mUelt) las necesidades del cuerpo no son atendidas, + por el contrario son vividas como una incitacin que es necesario combatir. A la ve , mantiene una actitud desafiante + provocativa para con su 3itUelt. #i estos niveles de anlisis se refieren, en su con!unto, al NmundoN entendido como el espacio en donde el ser adviene, el otro nivel de anlisis, que slo se separa del primero por ra ones didcticas, es la temporalidad. As, mundo + temporalidad sern dos formas de comprender el fenmeno del ser K en K el K mundo. AinsUanger !ugar con una oposicin entre una primer etapa en la vida de ?llen Test, a la que califica como la temporalidad del mundo et)reo, en la cual se manifiesta el optimismo, las ganas de vivir, el amor, etc., + una segunda etapa que califica como la temporalidad del mundo sepulcral, el mundo de la tumba con el cual ?llen !uega en su imaginacin, + ,acia el cual finalmente se dirige a travs de sus intentos de destruccin que culminan en su suicidio. ?ste mundo sepulcral tambin aparece representado en el centro de su obsesin principal, el miedo a engordar) "+uestro an0lisis existencial ha revelado ue ese horror es la concretizacin de un grave terror existencial, del miedo a la ,degeneracin de la vida,, al marchitarse, secarse, convertirse en polvo y en desecho,
BB

Suien ,abla es el propio AinsUanger, director del sanatorio.

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pudrirse, acorcharse, desgastarse, verse enterrada en vida, con lo ue el mundo del yo termina por ser una tumba o un puro hoyo". ?ste ser, por otra parte, el sentido e1istencial del vivir esqui ofrnico) "9a concepcin analtico < existencial de nuestro caso culmin en el hallazgo de una estructura de existencia cuyo mundo fue ad uiriendo progresivamente la forma de vaco o de hueco y cuya forma existencial global slo puede describirse como un estar vaco o hueco". ;n modo de ser en el mundo) Oes acaso algo que puede pensarse en trminos de salud o enfermedadP AinsUanger, efectivamente, divide su anlisis en dos partes) por un lado la concepcin analtico < existencial, que como +a di!imos en un principio, no !u ga ni eval(a, + por otro lado el an0lisis clnico psicopatolgico, en el cual discute el diagnstico, + por tanto transforma la N,istoriaN en NcasoN. ?l debate de entonces se establece con los psicoanalistas, que vean a ?llen Test como una psiconeurtica, con *raepelin, que la vea como una depresiva, + con Aleuler, que ,aba diagnosticado una esqui ofrenia. #intticamente) +o ser0 una histeria...1 porque no ,a+ angustia, sino terror existencial. As anali a AinsUanger el miedo a engordar) no es el producto de una ansiedad ,istrica, sino el correlato, a nivel del ;mUelt, de su estructura de e1istencia. $or otra parte la ,isteria es pensada como Nde origen traumticoN, + en este caso no ,a+ evidencia de traumas infantiles, + tambin es pensada como una suerte de NsimulacinN mientras que AinsUanger opina que todo lo que le ocurre a ?llen Test es verdadero porque representa su forma de ser en el mundo. +o ser0 una neurosis obsesiva...1 porque las ideas obsesivas que aparecen en este caso no resultan antagnicas al +o %es decir, sintomticas& sino que por el contrario representan "el inter)s predominante de la paciente dentro de un estado particular de cosas ue, a su (uicio, no son ni mucho menos irracionales, sino enormemente significativas y existenciales." $odrn entonces constatarse sntomas obsesivos, pero estos no son consecuencia de una neurosis obsesiva. +o ser0 una psicosis manaco < depresiva...1 porque en ella AinsUanger supone necesario el sntoma de la fuga de ideas) un trastorno de la asociacin de ideas que no respeta las uniones lgicas entre ellas. Campoco ve aparecer, en los perodos depresivos, sentimientos de culpa + autoacusaciones a la manera de las melancolas freudianas. <especto de las psicosis manaco K depresivas *raepelin sostiene) KLAtra relacin ue une a todos estos estados patolgicos y hace ue su separacin sea pr0cticamente un sin sentido, o casi, es el car0cter id)ntico de su pronstico !L" salta a la vista ue !L" nunca llevan a un debilitamiento intelectual profundo, aun cuando se desarrollan sin interrupcin y durante toda la vida." $resentndose, en el caso ?llen Test, un deterioro paulatino, AinsUanger conclu+e que no se trata de una psicosis manaco K depresiva. +o ser0 el desarrollo de una personalidad...1 "a u no se trata de un desenvolvimiento de su disposicin, ni de una interaccin comprensible entre su disposicin y su medio ambiente, ni de una reaccin consecuente ante determinadas experiencias de acuerdo con su disposicin caracteriolgica. !..." Si yo creo haber llegado a un resultado en mi caso es por ue )ste no slo presenta rasgos ue acusan un ligero proceso, sino ue todo )l constituye un proceso cuya trayectoria puede trazarse perfectamente."

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?llen Test ser una esqui ofrnica pues, aunque no presente deficiencias intelectuales ni sntomas esqui ofrnicos secundarios %como alucinaciones&, su caso muestra "el vaciado de la personalidad tal como se observa en los procesos es uizofr)nicos".B0

/. 9tros puntos de vista) Antipsiquiatra, Ceora de la :omunicacin.

4espus de la #egunda 'uerra 3undial, en ?uropa + ?.?.;.;. comien a a cuestionarse el sistema manicomial. 2os gobiernos de diversos pases %?.?.;.;., >rancia, Inglaterra& encaran reformas legales + administrativas que modifican la ,egemona del poder mdico + dan lugar al surgimiento del campo de la #alud 3ental, integrado por psiclogos, socilogos, antroplogos, traba!adores sociales, etc. ?n las concepciones tericas, las ,iptesis etiolgicas abandonan los puntos de vista intrasub!etivos para pasar a otro que toma en cuenta el espacio social) la familia, la educacin, el sistema laboral + econmico, el ordenamiento social. <especto al tema puntual de la esqui ofrenia, los debates de ste perodo se centrarn en tres grandes temas) 2a familia como productora de patologa. 2a sociedad como productora de patologa. ?l discurso mdico como productor de patologa. Auena parte de estos debates se darn en el interior del movimiento VantipsiquitricoW, que surge durante la dcada del XG., + con distintas modalidades en ?.?.;.;., 'ran Areta"a, Italia + >rancia. :omo ,ec,os en com(n compartan el cuestionamiento al sistema psiquitrico asilar, los modos en que el mdico detentaba el poder + el lugar de VoprimidoW al que se confinaba al enfermo. <ecorreremos la obra de algunas de sus figuras ms representativas. C,omas # as O?n qu medida puede ubicarse la obra del psiquiatra + psicoanalista norteamericano C,omas # as como precursora del movimiento antipsiquitricoP 2a respuesta a esta pregunta ,ar resaltar uno de los aspectos centrales de su pensamiento a partir de 1-G.) el cuestionamiento al VsaberW psiquitrico, denunciado como una VmistificacinW) K;i propsito es el de plantear en este ensayo la pregunta1 MExiste acaso lo ue llamamos enfermedades mentalesN, y sostener ue no existe. 8uesto ue la nocin de enfermedades mentales es actualmente de un empleo muy generalizado, la indagacin de las formas en ue dicho t)rmino se emplea parecera ser particularmente indicada. 8or supuesto, la enfermedad mental no es literalmente una KcosaO o un ob(eto fsico y, por consiguiente, solo puede KexistirO en la misma forma en ue existen otros conceptos tericos. Sin embargo, las teoras familiares suelen presentarse, tarde o temprano, al menos para a uello ue llegan a creer en ellas, como Pverdades ob(etivasQ !o PhechosQ". Durante ciertos perodos histricos, algunas concepciones explicativas, tales como las de deidades, bru(as, y microorganismos, aparecieron no solo como teoras, sino como causas manifiestas de un gran n&mero de acontecimientos. Es mi opinin ue, actualmente, las enfermedades mentales son vistas de un modo muy general en una forma algo parecida, esto es, como causa de innumerables acontecimientos diversos. *omo antdoto al empleo complacido de la nocin de
B0

2os debates posteriores referidos a la intepretacin del caso V?llen TestW podrn leerse en 2aing % 9a voz de la experiencia&F 3inuc,in %*alidoscopio familiar& + <ogers %9a persona como centro".

7B

enfermedad mental, ya sea como fenmeno manifiesto, como teora o como causa, formulemos esta pregunta1 MEn u) se piensa cuando se dice de alguien ue est0 mentalmente enfermoNO.B8 ?sta obra de # as impact al pensamiento psiquitrico al poner en cuestin uno de los pilares del poder mdico, esto es, su basamento en un supuesto saber racional. <especto al tema especfico de la esqui ofrenia, # as public, en 1-/G, el libro KEs uizofrenia1 el smbolo sagrado de la psi uiatraO . ?n su prlogo sostiene, en consonancia con sus traba!os anteriores, lo siguiente) K4odo grupo u organizacin cuyos miembros est0n unidos por ideas e ideales comunes tiene sus smbolos y rituales distintivos. 8ara los cristianos, el smbolo m0s sagrado es la cruz y el ritual m0s reverenciado la misa/ para los m)dicos, existe el grado de doctor y el diagnstico de la enfermedad. 9as personas, en tanto ue individuos y miembros de un grupo, cuidan estos smbolos y rituales como a sus posesiones m0s valiosas ue deben ser protegidas de usurpadores, especialmente de los ue no son miembros del grupo. En efecto, los contemplan como cosas sagradas cuya pureza deben salvaguardar vigilantemente contra la contaminacin de los ue est0n dentro del grupo as como de los ue est0n fuera. 9os psi uiatras constituyen un grupo. =a ue son m)dicos, su gremio es un subgrupo de la profesin m)dica como un todo. 8or lo tanto, los dos grupos tienen en com&n el grado de doctor y el diagnstico de la enfermedad como su principal smbolo y ritual. 4ienen tambi)n en com&n muchos de los otros smbolos y rituales de la medicina, como la bata blanca, las recetas, el uso de los hospitales, las clnicas, las enfermeras, y las medicinas. Si )stos son los smbolos y rituales ue tienen en com&n los m)dicos y los psi uiatras, Mcu0les son los smbolos y rituales ue los distinguenN El smbolo ue caracteriza m0s especficamente a los psi uiatras como miembros de un grupo distintivos de doctores es el concepto de es uizofrenia/ y el ritual ue m0s claramente los distingue es el diagnstico de dicha enfermedad en personas ue no desean ser sus pacientes. *uando un sacerdote bendice agua, )sta se convierte en agua bendita < y por lo tanto es portadora de los poderes m0s beneficiosos. De una manera similar, cuando un psi uiatra maldice a una persona, )sta se convierte en es uizofr)nica < y por lo tanto en portadora de los poderes malignos. *omo KdivinoO y KdemonacoO, Kes uizofr)nicoO es un concepto maravillosamente vago en su contenido y espantosamente aterrador en sus implicacionesO. Codo el libro ser un intento por combatir la idea de realidad que se desprende de la nocin psiquitrica de Vesqui ofreniaW, vacindola de significacin. 2as tesis fundamentales apuntarn en dos direcciones) 1. 2a psiquiatra moderna genera una proliferacin sistemtica de nombres de enfermedades creados independientemente de sus correlatos anatmicos, bioqumicos, microbiolgicos + fisiolgicos. $or tanto, estas supuestas enfermedades resultan ser, en los propios trminos de la medicina, falsas enfermedades, nomenclaturas que intentan definir lo que en verdad se desconoce, en tanto las formas propias de validacin de la verdad de los enunciados en el discurso mdico suponen los correlatos antes mencionados. >. 2os esqui ofrnicos %+ los enfermos mentales en general& son los (nicos pacientes que padecen una institucionali acin involuntaria) se los diagnostica + encierra en contra de su voluntad, se los priva de sus propios puntos de vista + se los somete a una verdad Ve1teriorW que ,abr de decir lo verdadero acerca de ellos, sin apelacin. KEl su(eto !el llamado Ppaciente es uizofr)nicoQ" no tiene derecho a rechazar el
B8

C. # as %1-G1&.

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diagnstico, ni el proceso de ser diagnosticado, ni el tratamiento aparentemente (ustificado por el diagnstico. 9a idea misma, en este es uema psi ui0trico, de los PderechosQ del paciente psictico es tan absurda como la idea, en el es uema de la esclavitud, de los PderechosQ del esclavo. !..." 9as caractersticas del paciente es uizofr)nico !y en especial la PnaturalezaQ de su enfermedad y su PpeligrosidadQ" re uieren psi ui0tricamente, y legalmente (ustifican, su confinamiento involuntario en una institucin mental. !..." MRu) tiene ue ver esto con la medicina, o con una psi uiatra ue es aparentemente una especialidad m)dicaN 9a respuesta es1 nada. 9a articulacin de diversas aspiraciones y la resolucin de los conflictos ue generan, pertenecen al dominio de la )tica y de la poltica, de la retrica y de la ley, de la agresin y la defensa, y de la violencia y la guerraO. <onald 2aing 4os grandes libros, escritos a principios de la dcada del XG., sientan la posicin de 2aing respecto a la esqui ofrenia. ?n el primero de ellos, KEl yo divididoO, publicado en 1-G., 2aing e1pone un particular mtodo de anlisis comprensivo, tomado en parte de #artre, para Kdar cuenta y razn, desde el punto de vista fenomenolgico < existencial, de algunas personas es uizoides y es uizofr)nicasO. #i bien se basa en estudios de casos, el libro intenta plantear una teora general sobre la esqui ofrenia. 2aing aborda sta partiendo de la nocin de Vinseguridad ontolgica primariaW) KEl individuo, en las circunstancias ordinarias del vivir, puede sentirse m0s irreal ue real/ en sentido literal, m0s muerto ue vivo/ precariamente diferenciado del resto del mundo, de modo ue su identidad y autonoma est0n siempre en tela de (uicio. 8uede carecer de la experiencia de su propia continuidad temporal. 8uede no poseer un sentido contrarrestador de congruencia y cohesin personal. 8uede sentirse m0s insustancial ue sustancial, e incapaz de suponer ue la estofa de ue est0 hecho es genuina, buena, valiosa. = puede sentir ue su yo est0 parcialmente divorciado de su cuerpoO. ?sta nocin busca abrir en el terapeuta la VcomprensinW del ser esqui ofrnico. #i nos mantenemos en el punto de vista de Jaspers + de toda la psiquiatra pre K !aspereana, la esqui ofrenia es VincomprensibleW, + eso crea un muro entre el paciente + nosotros) K;ientras estemos cuerdos, y )l loco, no podr0 cambiar esta relacin. 8ero la comprensin, en cuanto esfuerzo para alcanzarlo y captarlo en su significado, mientras permanecemos en nuestro propio mundo y lo (uzgamos por nuestras propias categoras ue, inevitablemente, no valen para )l, no es lo ue el es uizofr)nico desea o necesitaO. ?sto marcar una de las caractersticas que, ms tarde, darn origen a la propuesta institucional de 2aing) un Vir ,acia la esqui ofreniaW que e1ige abandonar nuestros puntos de vista VcuerdosWF por tanto, una e1igencia, para el terapeuta, de abandonar sus conocimientos tericos + el rol que ellos determinan en su encuentro con la locura. ?ste primer te1to no avan a en concepciones etiolgicas. Ystas sern abordadas a travs de un largo traba!o de investigacin) cinco a"os estudiando familias de esqui ofrnicos, + cu+os resultados se publicarn en 1-G0 ba!o el ttulo de K*ordura, locura y familiaO, publicado !unto con A. ?sterson. ?n el prlogo los autores recogen la tesis de # as , que sostiene que considerar a la esqui ofrenia como un proceso patolgico es una presuncin, + no una realidad, pues no se ,an demostrado cambios estructurales orgnicos, ni fisiopatolgicos, ni nada que VevidenciaW su e1istencia real. ?studiarn, por tanto, como Vesqui ofrnicosW a aquellas personas que ,an sido diagnosticadas + tratadas como tales, proponindose estudiar a las personas + el ne1o que las une Ken la medida en ue pueden tener estructuras, procesos y efectos como un sistemaO. #in embargo, no se proponen estudiar el VsistemaW en funcionamiento, ni en su interaccin. 78

No ,ablarn de Vpatologa familiarW, pues esto sera e1tender la ininteligibilidad de la conducta individual a la ininteligibilidad del grupoO. No ,a+ VsaberW sobre las causas de la esqui ofreniaF se parte del Vob!eto designadoW para comprender su modo de aparicin. $ero el esquema de aborda!e es antipsiquitrico) antes de producir un saber sobre una enfermedad, disuelve a sta cuestionando los supuestos que la engendran. 3etodolgicamente la investigacin se propone en la lnea de la fenomenologa, inclu+endo algunas nociones de #artre para ampliar el campo de observacin desde lo individual a lo social. 2a nocin fundamental que rescatan es la de Vpra1isW, que ,abra que entender como los modos de accin ,umana que crean condiciones de posibilidad del ser ,umano. ?n este sentido, el accionar familiar es una pra1is que determina las condiciones de posibilidad de e1istencia de una forma particular de ser. Al anali ar el accionar de las familias de su!etos calificados de esqui ofrnicos, esta investigacin se propone VmostrarW cmo esa pra1is familiar genera un tipo de comportamiento al que se califica de esqui ofrnico. K8ensamos ue en este libro se demuestra ue la experiencia y la conducta de los es uizofr)nicos es mucho m0s comprensible, desde el punto de vista social, de lo ue han supuesto la mayora de los psi uiatras. En cada caso especial hemos tratado de responder a la pregunta1 M:asta u) punto la experiencia y la conducta de a uella persona ue ha iniciado ya una carrera de Pes uizofr)nicaQ es comprensible a la luz de la PpraxisQ y del proceso de su nexo familiarNO. ?l siguiente paso ser, para 2aing, crear una institucin que, a la ve que sirva de albergue a personas calificadas como Vesqui ofrnicasW, funcione como un centro de entrenamiento para terapeutas que se inician en este nuevo punto de vista. #urgir as, en 1-G8, la $,iladelp,ia Association, seguida, en 1-/7, por la >undacin Arbouns, creadas !unto con ?sterson + :ooper. 2a primera dar lugar a *ingsle+ Lall, un centro de asistencia + formacin que funcionar en 2ondres entre 1-G8 + 1-/.. K$ll, los enfermos y los m)dicos convivan de una forma indiscriminada, sin ninguna diferenciacin, para lo cual llevaban el tipo de vida ue les pareca, sin limitacin alguna. 4odo los miembros de la comunidad se reunan a comer (untos por la noche y luego se prolongaban las discusiones hasta altas horas de la madrugada. +o exista ning&n tipo de reglamento. *ada cual poda discutir la conducta de los dem0s sin limitaciones. +adie daba rdenes y todo el mundo se levantaba cuando uera, coma lo ue uera y haca, en una palabra, todo lo ue le pareca bienO.BG >ranco Aasaglia. 2a e1periencia antipsiquitrica llevada a cabo por el mdico italiano Aasaglia en la ciudad de Crieste a partir del a"o 1-G6 %+ recogida en el libro K9a institucin negadaO& ,abr de diferir de las e1periencias britnicas en algunos puntos. ?n primer lugar, Aasaglia opera la transformacin del asilo de 'orit ia ocupando la funcin de director. ?n segundo lugar, esta transformacin ser pensada como una tarea escalonada que le permita a los ms de mil internos salir del encierro en que se encuentran confinados, recuperando los vnculos con la ciudad que en alg(n momento los e1puls detrs de los muros del asilo. 2a transformacin supone, como punto final, la demolicin concreta de esos muros, la VaperturaW del asilo + la renovacin de sus vnculos con la comunidad. 2os pasos graduales implicarn una modificacin en la actitud por parte del personal
BG

J. 9biols %1-/B&. Cmese en cuenta que este modelo de Vcomunidad teraputicaW resulta VsuperadorW respecto a las propuestas de 3. Jones + a(n del propio :ooper en el V$abelln 71W, en donde sigue los lineamientos de Jones.

7G

mdico + de enfermera, plasmada en un traba!o de apertura, lenta pero persistente, de servicios, a fin de permitir a la comunidad el restablecimiento de los la os rotos con los enfermos. Aasaglia ,abla de una Vcrisis de la psiquiatraW a la que define en trminos ideolgicos) K9o ue, en cual uier caso, une las situaciones < lmite ue acabamos de citar, es la violencia e(ercida por a uellos ue est0n de parte del sistema, sobre a uellos ue se encuentran irremediablemente colocados ba(o su dominio. 9a familia, la escuela, la f0brica, la universidad, el hospital, son instituciones basadas en una clara distribucin de papeles1 la divisin del traba(o !se-or y siervo, maestro y alumno, dirigente y dirigido". Esto significa ue lo m0s caracterstico de dichas instituciones es una ta(ante separacin entre los ue detentan el poder y los ue no lo detentan. De lo cual puede tambi)n deducirse ue la subdivisin de los roles expresa una relacin de opresin y de violencia entre poder y no poder, ue se transforma en la exclusin del segundo por el primero1 la violencia y la exclusin se hallan en la base de todas las relaciones susceptibles de instaurarse en nuestra sociedad. !..." El nuevo psi uiatra social, el psicoterapeuta, el asistente social, el psiclogo de empresas, el socilogo industrial !por citar slo algunos" son &nicamente los nuevos administradores de la violencia del poder, en la medida en ue < suavizando asperezas, disolviendo resistencias, resolviendo conflictos engendrados por las instituciones #, se limitan a permitir, mediante su accin t)cnica aparentemente reparadora y no violenta, la perpetuacin de la violencia global. Su tarea < ue se denomina terap)utica orientadora #, consiste en preparar a los individuos para ue acepten sus condiciones de ob(etos de violencia, dando por sentado ue, m0s all0 de las diversas modalidades de adaptacin ue puedan elegir, ser ob(eto de violencia es la &nica realidad permitidaO >rente a este cuadro de situacin, la propuesta de Aasaglia resultar revolucionaria) implica una reconceptuali acin de la situacin del enfermo mental + del rol que le cabe, en relacin con l, a los profesionales + a la comunidad en su con!unto. K=o soy un psi uiatra por ue soy conciente de mis deberes/ de no ser as, debera cambiar de profesin. Si sigo e(erciendo en el sector p&blico, o sea en la esfera estatal, es por ue acepto mi status de psi uiatra, status ue nada tiene ue ver con el conformismo del intelectual integrado, del intelectual y del t)cnico ue obran con el consentimiento del poder p&blico y de la organizacin social, y ue act&an falsamente desde un punto de vista democr0ticoO.B/ ?n este sentido la antipsiquiatra, tal como la entiende Aasaglia, no es slo teora %o ideologa&, es accin. ?s esta accin la que se define como revolucionaria) K9a apertura de un servicio es siempre una accin de ruptura !...". +o llego a imagin0rmelo como el resultado de una elaboracin conceptual por parte de las personas ue viven en el sistema cerrado y ue debe abrirse. *reo ue la apertura es un acto PrevolucionarioQ, y un acto revolucionario no es un acto elaborado. +o constituye por s mismo un acto PmaduroQ, yo dira incluso ue es un acto PinmaduroQ !...". El acto PrevolucionarioQ no tiene en cuenta la sancin de la norma, y la accin de ruptura, al desconocer la norma, desemboca aparentemente en el estado de Pcaos, desorden y anar uaQ !..."O.B6 #e trata de un planteo poltico que traer, como consecuencias (ltimas, la sancin de le+es que modifiquen el status legal del enfermo + determinen los modos en que el estado se ,ar cargo de su situacin. K$s naci, en el

B/ B6

9biols %1-/B&) <eporta!e a >. Aasaglia. Aasaglia %1-G6&) 4ebate en torno a la apertura de un servicio de mu!eres, octubre de 1-G/.

7/

plano pr0ctico, un proceso de liberacin ue, a partir de una realidad de violencia altamente represiva, se comprometi por el camino de la subversin institucionalO . ?l modelo propuesto es, a los o!os de Aasaglia, una e1periencia prctica posible en virtud de las condiciones sociales + polticas de aquella comunidad en aquel tiempo. K9os cambios pr0cticos deben construirse sobre una culturaO .B- :omo e1periencia, no es necesariamente repetible en cualquier conte1to, pero resultar siempre viable el modo de cuestionamiento del sistema asilar, + la oferta tendiente a modificar las funciones de los profesionales + el status de los enfermos. KSera lo mismo si ahora me preguntaran respecto de cmo aconse(ara organizar el territorio de la ciudad de ;)xico !...". 9gicamente, yo no podra dar una receta en este sentido por ue no conozco sus necesidades. +o puedo proponer la lgica ue utilizo en la organizacin del territorio ue administro por ue, aun ue somos todos hombres, los hombres de 4rieste son distintos de los hombres de la ciudad de ;)xico. Es decir, la organizacin econmica, la organizacin social de los dos contextos es totalmente distinta, de tal manera ue la organizacin ue puedo proponer en 4rieste, donde vivo, no es la misma ue puedo sugerir para un 0rea de la ciudad de ;)xico. !..." Esto nos lleva al tema central ue uera desarrollar, este es, cmo el t)cnico profesional, el psi uiatra en este caso, no puede transformar absolutamente nada si (unto con )l no est0 el p&blico, el pueblo ue transforma. *uando nosotros, por e(emplo, transformamos una institucin !...", tengo ue tener conmigo no solamente a los otros m)dicos sino a todo el e uipo del hospital !...", y sobre todo el n&cleo m0s importante, es decir los enfermos. !..." Si no est0n conmigo, en la transformacin de la institucin, cual uier cambio no ser0 sino la creacin de un nuevo modelo para oprimir al enfermoO.0. 'regor+ Aateson. :oncluiremos nuestro recorrido por las corrientes tericas que ,an participado del debate cientfico e ideolgico acerca de la esqui ofrenia sinteti ando los primeros aportes del antroplogo Aateson a ra de las investigaciones que llev a cabo en los ?stados ;nidos entre los a"os 1-87 + 1-8G, volcadas en su te1to :acia una teora de la es uizofrenia. 2o nodular del punto de vista de Aateson es el ,ec,o de encarar sus investigaciones con el fin de establecer una teora comunicacional que de cuenta del origen + la naturale a de la esqui ofrenia. $ara ello, centrar sus estudios en los modos de interaccin en las familias de esqui ofrnicos, ,aciendo ,incapi en la comunicacin madre K ,i!o. 4escribir as un tipo particular de interaccin, a la que denominar Vdoble vnculoW, que tiene como caracterstica el ,ec,o de impedir que el su!eto pueda establecer un anlisis correcto de los diversos niveles en que la comunicacin ,umana suele acontecer. 2a comunicacin tiene m(ltiples niveles, + el su!eto debe VaprenderlosW para ser capa de asignar a cada tipo de se"al el nivel en que debe entenderse %literal, metafrico, irnico, etc.&. Aateson denomina a esta capacidad adquirida Vfuncin +oicaW, + postula que el esqui ofrnico manifiesta debilidades en sta funcin, presentando dificultades en la asignacin del modo comunicacional correcto a los mensa!es. ?l origen de esta dificultad no radica en una situacin de carcter traumtico vivida en la infancia. $or el contrario, es necesario un patrn de aprendi a!e que se e1tiende a lo largo del tiempo, que ,abr de generar Kun universo en el ue las secuencias de
B0.

9biols %1-/B& Aasaglia + otros %1-/6&. 4ebate sobre la salud mental en 31ico.

76

acontecimientos sean tales ue sus h0bitos comunicacionales no convencionales resulten de alguna manera apropiadosO. ?ste Vpatrn de aprendi a!eW ser calificado de Vdoble vnculoW, + presupone la coe1istencia de mensa!es contradictorios en un conte1to en el cual el individuo no encuentra forma de VsalirW para poder VmetacomunicarseW, es decir, anali ar los mensa!es tomndolos como ob!etos. KSi una persona ha pasado su vida dentro de una relacin de doble vnculo !...", su forma de relacionarse con los dem0s despu)s de un episodio psictico se a(ustar0 a un patrn sistem0ticoO. ?ste patrn podr seguir distintas modalidades, cada una de las cuales se adecua a los subtipos de esqui ofrenia descriptos por Aleuler. As, podr ,ablarse de un patrn de tipo VparanoideW en el cual, + Kdebido a !su" incapacidad para (uzgar adecuadamente u) es lo ue se est0 diciendoO, el su!eto Kpuede suponer ue en cada frase hay un significado oculto ue amenaza su bienestar. Entonces se preocupar0 excesivamente por los significados ocultos y se propondr0 demostrar ue no se lo puede enga-ar, como se lo ha enga-ado toda su vidaO. $uede presentarse un patrn que calificaramos de V,ebefrnicoW, mediante el cual el enfermo Ktiende a aceptar literalmente todo lo ue le dice la gente/ y si el tono, el gesto o el contexto contradicen lo enunciado, puede establecerse un patrn consistente en no tomar en serio esas se-ales metacomunicativas. Henunciar0 a todo intento de distinguir entre niveles de mensa(e y tratar0 todos los mensa(es como si fueran triviales o risiblesO. $or (ltimo, podra presentarse un patrn de tipo VautistaW %Aateson lo llama VcatatnicoW&, si al paciente Kle resultara necesario ver y or cada vez menos de lo ue sucede a su alrededor y hacer todo lo posible para no provocar respuestas de su ambiente. Sntentar0 desentenderse del mundo y concentrarse en sus procesos internosO. 4e esta forma, la etiologa + la semiologa de la esqui ofrenia se reducen al plano comunicacional. 9tra nocin fundamental planteada por Aateson es la de V,omeostasis familiarW. Comando la nocin utili ada por JacMson, se postula a la familia como un sistema ,omeosttico, es decir, un sistema cerrado de regulacin que suple las fallas operacionales de alguno de sus miembros con el recargo de funciones en los otros 01. ?n el caso de familias que presentan un modelo comunicacional de doble vnculo, aunque ste se estable ca entre algunos de sus miembros %por e!emplo, entre la madre + uno de sus ,i!os&, el resto del sistema familiar refuer a con sus acciones ese modo comunicacional a fin de mantener la ,omeostasis del sistema. KSiendo esto as, cuando con ayuda de la psicoterapia el paciente se torna menos vulnerable a los intentos de su madre por controlarlo, )sta manifestar0 ansiedad. $n0logamente, si el terapeuta interpreta a la madre la din0mica de la situacin ue establece con el paciente, ella responder0 con ansiedad. +uestra impresin es ue cuando existe un contacto permanente entre el paciente y su familia !..." ello desemboca en un trastorno a menudo grave de la madre, y a veces tambi)n del padre y los hermanosO. BIBLIOGRAFA AA<ALA3 *arl) %1-.6& 9as diferencias psicosexuales entre la histeria y la demencia precoz.

01

?s un tipo de comportamiento que puede observarse en algunas mquinas, + que luego se ,a aplicado como modelo de interpretacin de ciertas patologas funcionales orgnicas.

7-

%1-11& +otas sobre la investigacin y el tratamiento psicoanalticos de la locura manaco < depresiva y condiciones asociadas. %Ambos en) N$sicoanlisis clnicoN, Lorm, Auenos Aires, 1-6.& AAC?#9N 'regor+) %1-8G& :acia una teora de la es uizofrenia. %?n) Aerger 3.) V3as all del doble vnculoW. $aids, Aarcelona, 1--B& AA#A'2IA >ranco) %1-G6& 9a institucin negada. %#ei1 Aarral, Aarcelona, 1-/.& AA#A'2IA >. + otros) %1-/6& Hazn, locura y sociedad. %#iglo XXI, 31ico, 1-/6& A?<:L?<I? $aul) %1-6.& 9os fundamentos de la clnica. %3anantial, Auenos Aires, 1-6G& AIN#TAN'?< 2udUig) %1-00& El caso Ellen Cest. %?n) N?1istencia. Nueva dimensin en psiquiatra + psicologaW. 'redos, 3adrid, 1-//&. AI9N T. <.) %1-GG& Golviendo a pensar. %Lorm, Auenos Aires, 1-/7& A2?;2?< ?ugen) %1-11& Demencia precoz o el grupo de las es uizofrenias. %2(men, Auenos Aires, 1--B& ?C:L?'95?N Loracio) %1--.& 8sicosis de transferencia. %?n) <evista N4iarios :lnicosN NH 7, As. As., 1--.& >AI<AAIN <onald) %1-0.& Hevisin de la psicopatologa de las psicosis y psiconeurosis. %?n) N?studio psicoanaltico de la personalidadN. Lorm, Auenos Aires, 1-/.&. ><?;4 #igmund) %16-0& 9as neuropsicosis de defensa. %16-G& +uevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa. %1-..& 9a interpretacin de los sue-os. %1-.8& El chiste y su relacin con el inconciente. %1-.Ga& El delirio y los sue-os en la ,Bradiva, de C. Densen. %1-.Gb& ;is opiniones acerca del rol de la sexualidad en la etiologa de las neurosis. %1-11& 8untualizaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia !Dementia paranoides" descrito autobiogr0ficamente. !*aso Schreber" %1-10& Sntroduccin del narcisismo. %1-18& 9o inconciente. %1-1/a& Duelo y ;elancola. %1-1/b& 9ecciones de introduccin al psicoan0lisis. 9eccin >61 9a teora de la libido y el narcisismo. %1-70a& +eurosis y psicosis. %1-70b& 9a p)rdida de realidad en neurosis y psicosis. *2?IN 3elanie) %1-0.& +otas sobre algunos mecanismos es uizoides. %?n) 9bras completas. $aids, Auenos Aires, 1--.& *<A?$?2IN ?mil) %1-.-D1B& 9a demencia precoz. %$olemos, Auenos Aires, 1--G& JA#$?<# *arl) %1-1B& 8sicopatologa general. %?l Ateneo, Auenos Aires, 1-88& 2A:AN Jacques) %1-B7& De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. %#iglo XXI, 31ico, 1-/G& %1-8GD8/& 9as psicosis. Seminario SSS. %$aids, Auenos Aires, 1-67& %1-GG& De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis. %?n) ?scritos. #iglo XXI, 31ico, 1-/8& 2AIN' <onald) %1-6B& 9a voz de la experiencia. %:rtica, Aarcelona& %1-G.& El yo dividido. %>.:.?., 3adrid, 1-/0& 2AIN' <. 5 ?#C?<#9N A.) %1-G0& 9ocura, cordura y familia. %>.:.?., 31ico, 1-/-& 3A2?@A2 Jean :laude) %1-61& 9ocuras hist)ricas y psicosis disociativas. %$aidos, As. As. 1--G& 3IN;:LIN #alvador) %1-68& *alidoscopio familiar. %$aids, As. As.& B.

9AI92# Juan) %1-/B& 8si uiatra y $ntipsi uiatra. %#alvat, Aarcelona, 1-/B& $?<?5<A :arlos) %1-0B& Es uizofrenia. %#alerno, Auenos Aires, 1-G8& $?##9A >ernando) %1-67& 9ibro del desasosiego !escrito entre 5@55 y 5@%', y publicado postumamente ba(o el seudnimo de Iernardo Soares". %#ei1 Aarral, Aarcelona, 1---& <9'?<# :arl) %1-61& 9a persona como centro. %Lerder, Aarcelona&. <9;4IN?#:9 ?li abet, + $29N 3ic,el) %1--/& Diccionario de 8sicoan0lisis. %$aids, Auenos Aires, 1--6& #RA#R C,omas) %1-G1& El mito de la enfermedad mental. %?n) 3illon C,.) V$sicopatologa + personalidadW. Interamericana, 31ico, 1-/0& %1-/8& Es uizofrenia. %$remia, 31ico, 1--.& TINNI:9CC 4onald) %1-G8& 9a psicologa de la locura1 una contribucin psicoanaltica. %?n) N?1ploraciones psicoanalticas 1N. $aids, Auenos Aires, 1--1& %1-87& 9as psicosis y el cuidado de ni-os. %?n N?scritos de pediatra + psicoanlisisN, 2aia, Aarcelona, 1-//& %1-/.& Healidad y (uego. %'edisa, Aarcelona, 1-/G&

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