REVISIN

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R ev. Soc. Esp. Dolor 8: 29-38, 2001

Caractersticas del dolor crnico en el anciano: tratamiento

M. L. Franco* y A. Seoane de Lucas**

Franco ML and Seoane de Lucas A. Characteristics of chronic pain among the elderly: management. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 29-38.

SUMMARY
C h ronic pain is a worldwide problem that has a particular significance, prevalence and relevance among the elderly, since it is associated to chronic diseases that incre ase with age. Pain is suffered by 50-80 % of the population older than 65. Chronic pain, also in the elderly, becomes a tiring experience linked to a psychological suffering associated to anxiety and depression that determines and increases pain perception. Despite the above, a high perc e n t age of patients do not receive an appropriate tre a t m e n t . Management of chronic pain among the elderly is based on the WHO analgesic scale: NSAIs, opiates, coadjuvant drugs (antidepressants, anticonvulsants...) and psychological support, the latter being very important, since pain and d e p ression are symptoms frequently associated and overlapped, thus being very difficult to differentiate between both symptoms, and determining not only the type of treatment, but also its outcomes. 2001 Sociedad Espaola del Dolor. Published by Arn Ediciones, S.A. Key words: C h ronic pain. Aged patient. Tre a t m e n t .

asocia a enfermedades crnicas que aumentan con la edad. Entre un 50-80% de la poblacin mayor de 65 aos presenta dolor. El dolor crnico, tambin en el anciano, es una experiencia agotadora, unida a un sufrimiento psicolgico con sntomas de ansiedad y depresin que condicionan y aumentan la percepcin dolorosa. A pesar de ello un gran nmero de pacientes, no recibe el tratamiento adecuado. El tratamiento del dolor crnico en el anciano se basa en la escalera analgsica de la OMS: AINEs, opiceos, medicacin coadyuvante (antidepresivos, anticonvulsivantes, etc.) y apoyo psicolgico, punto este muy importante puesto que el dolor y depresin son sntomas que se asocian y se solapan con gran frecuencia, siendo muy difcil diferenciar un sntoma de otro, condicionando no slo el tipo de tratamiento sino tambin sus resultados. 2001 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S.A. Palabras clave: Dolor crnico. Paciente anciano. Tr a t amiento.

NDICE 1 . I N T RO D U C C I N 2 . C A R ACTERSTICAS FISIOLGICAS DEL A NCIANO 3 . C L A S I F I C ACIN DE LOS PRINCIPALES CUAD ROS DE DOLOR CR N I C O 4 . E S T R ATEGIAS T E R A P U T I C A S 4 . 1 . E valuacin del paciente anciano 4.2. Tratamiento fa r m a c o l g i c o 4.3. Tratamientos no fa r m a c o l g i c o s

RESUMEN
El dolor crnico es un problema universal que tiene especial importancia y prevalencia en el anciano ya que se

1. INTRODUCCIN El dolor crnico es un problema universal que tiene especial importancia y prevalencia en el anciano ya que se asocia a enfermedades crnicas que aumentan con la edad. Entre un 50-80% de la poblacin mayor de 65 aos presenta dolor (1,2).

* Unidad del Dolor. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. ** Clnica Vicente. San Sebastin. Bilbao. Recibido: 4 - 0 5 - 0 0 . Aceptado: 4 - 0 9 - 0 0 .

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Asociado con trastornos del sueo, disminucin y/o prdida de las funciones fsicas y sociales e incremento de la utilizacin de las residencias de ancianos o geritricos. El dolor crnico es una ex p eriencia agotadora, unida a un sufrimiento psicolgico con sntomas de ansiedad y depresin que condicionan y aumentan la percepcin dolorosa. A pesar de ello un gran nmero de pacientes ancianos no recibe el tratamiento adecuado (3). Las causas las podemos encontrar en 3 factores: 1. Dificultad en la valoracin del dolor 2. Miedo a los secundarismos de las medicaciones (los AINEs, tratamiento habitual, presentan un alto ndice de secundarismos a nivel gastrointestinal y renal fundamentalmente) y 3. A prejuicios entre la poblacin sanitaria y de la sociedad en general a los opiodes y tratamientos alt e r n a t ivos: apoyo psicolgico, programas de ejercicio, acupuntura, etc. El tratamiento del dolor crnico en el anciano se basa en la escalera analgsica de la OMS: AINEs, opiceos, medicacin coadyuvante (antidepresivos, anticonv u l s ivantes, etc.) y apoyo psicolgico, punto ste muy importante puesto que dolor y depresin son sntomas que se asocian y se solapan con gran frecuencia, siendo muy difcil diferenciar un sntoma de otro, condicionando no slo el tipo de tratamiento sino tambin sus resultados. Como la resolucin completa de dolor es improbable, es importante alcanzar un nivel aceptable de analgesia que tolere el paciente e incremente su calidad de vida (2,3). La meta del tratamiento ser pues controlar el dolor con los mnimos riesgos, incrementando a su vez la capacidad funcional (4).

rganos y sistemas, con una cadencia variable segn el individuo; aunque debemos admitir que no es fcil d e finir la ancianidad o su comienzo, porque se trata de un proceso nico e individual que se produce a diferente velocidad en distintas personas, rganos o sistemas. Un problema adicional es la aparicin del anciano de alto riesgo, o anciano frgil (6) (Tabla I).

TABLA I. ANCIANO FRGIL

Edad de ms de 80 aos Patologa asociada (AC V, IAM, EPOC, diabetes, etc.) Problemas sociales Soledad Hospitalizacin reciente P o l i fa r m a c i a Cambio de domicilio frecuente Incapacidad funcional Deterioro cognitivo Depresin

2. CARACTERSTICAS FISIOLGICAS DEL ANCIANO En 1986 los mayores de 65 aos, representaban en Espaa el 8,2% de la poblacin, es decir, unos dos millones de personas aproximadamente. En el ao 1990, el porcentaje haba subido hasta el 13%, lo que significaba 5 millones, y en el ao 2000, los valores estarn alrededor del 16%, con 6 millones de habitantes, de los que un milln y medio superarn los 80 aos (5). La medicina actual ha logrado esa supervive n c i a , pero en relacin con la colectividad, podemos decir que ha generado un secundarismo importante, porque el envejecimiento supone la aparicin de diferentes patologas ligadas a fenmenos deg e n e r a t ivos. La edad va produciendo de forma progresiva cambios estructurales, morfolgicos y funcionales en todos los

Las principales caractersticas fisiolgicas del anciano vienen determinadas por la disminucin o alteracin de los principales rganos o sistemas. Se producen alteraciones a nivel cardiova s c u l a r, musculoesqueltico, urolgico, metablico, ga s t r o i n t e s t inal, heptico, endocrino y del sistema nervioso central. A nivel cardiovascular se observa un aumento de fibrosis y calcificaciones valvulares y una disminucin del nmero de clulas marcapasos. En los va s o s aparece la arteriosclerosis que compromete el correcto flujo a los rganos principales como corazn y cerebro, as mismo se asocia a otras patologas como la hipertensin, arritmias, y la patologa va s c u l o p e r i f rica. El envejecimiento del aparato musculoesqueltico cursa con un descenso de la masa sea junto con una disminucin progresiva de la resistencia sea. Aparecen patologas como la osteoporosis que favorece la aparicin de fracturas. La osteoartritis y artritis reumatoide entre otros ejemplos de alteraciones articulares del envejecimiento son especialmente incapacitantes por el dolor y las limitaciones que conl l evan (7). Otra caracterstica fisiopatolgica del anciano es la variacin de los efectos fa r m a c o l g i c o s de los analgsicos y coadyuvantes. El consumo de frmacos en la poblacin aosa es superior al resto de la poblacin, destacando el empleo de tratamientos de larga duracin. Ms de la mitad de la poblacin de 65 aos, consume algn medicamento, y a menudo varios, con lo que las interacciones poten46

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cialmente peligrosas son frecuentes (7,8). Los cambios farmacocinticos en el anciano afectan a la dist r i bucin, metabolismo heptico y excrecin renal ( Tabla II).

TABLA II. MODIFICACIONES FARMACOCINTICAS ESTABLECIDAS EN EL ANCIANO

D i s t r i bu c i n Aumento proporcional de la grasa corporal Disminucin de la masa magra y del contenido hdrico Disminucin de la albmina plasmtica Metabolizacin heptica Disminucin de la masa y tamao heptico Reduccin del flujo heptico No-disminucin de la actividad del citocromo P-450 y de los enzimas de conjuga c i n E x c recin re n a l D e c l ive funcional renal medible y predecible - Disminucin del flujo sanguneo renal - Disminucin del filtrado glomerular - Disminucin de la funcin tubu l a r G randes variaciones interindividuales, influencia de otros factore s Enfermedades digestivas, hepticas, etc. Interacciones fa r m a c o l g i c a s

Los cambios fisiolgicos ligados a la edad puede m o d i ficar la disposicin y/o el lugar de accin de los frmacos en el organismo y en consecuencia alteran el efecto farmacolgico de los mismos. Desdichadamente los pacientes ancianos estn excluidos de los ensayos clnicos con analgsicos (2). No debemos olvidar que un frmaco produce varios efectos, uno principal y otros colaterales, indeseables o no, que influirn enormemente en el ndice teraputico del mismo. Aunque el paciente anciano tenga ms probabilidad de experimentar efectos secundarios de los analgsicos, tambin es ms sensible a los efectos analgsicos, especialmente de los opiceos, con un mayor efecto y una mayor duracin del mismo con dosis menores.

3. CLASIFICACIN DE LOS PRINCIPALES CUADROS DE DOLOR CRNICO La clasificacin del dolor crnico en diferentes cuadros fisiopatolgicos puede ayudar al mdico a seleccionar el tratamiento y establecer un pronstico. En principio el objetivo ser tratar la causa del dolor con lo que aumentan las probabilidades de x i t o . Los sndromes pueden ser clasificados en cuatro c a t egoras bsicas segn figuran en la Tabla III. El dolor nociceptivo puede ser visceral o somtico y a menudo se produce por estimulacin de receptores del dolor. El dolor nociceptivo puede estar producido por la inflamacin de los tejidos, deformidades articulares que ocasionan dolor mecnico, lesiones intrnsecas y destruccin de las estructuras afectadas. Ejemplos son artritis y artrosis, sndromes miofasciales y alteraciones isqumicas. El dolor nociceptivo normalmente responde bien a los tratamientos tradicionales, incluyendo analgsicos comunes y abordajes no farmacolgicos. El dolor neuroptico se produce como consecuencia de alteraciones fisiopatolgicas que rodean al sistema nervioso tanto central como perifrico (9). Ejemplos de ello son, la neuralgia del trigmino, post-herptica, dolor radicular por patologa degenerativa de columna, etc. Este tipo de dolor en principio no responde tan bien como el dolor neuroptico a los analgsicos convencionales y s responde a la combinacin de frmacos coadyuvantes con actividad analgsica intrnseca, como los antidepresivos tricclicos (amitriptilina), anticonvulsivantes (carbamacepina, gabapentina, lamotrigina, topimarato) y relajantes medulares (baclofen), junto con dosis bajas de analgsicos comunes. Los dolores mixtos o inespecficos responden pobremente al tratamiento convencional y a menudo son necesarias diferentes estrategias terapu-

En el anciano se produce una disminucin de la masa muscular con una alteracin del ndice Grasa/Masa noble. Respecto al aparato circulatorio se m o d i fica la respuesta de los diferentes receptores y sufren cambios los sistemas reguladores como la term o r r egulacin, neurotransmisin o los sistemas superiores de la regulacin endocrina, metablica, etc. Muchas alteraciones del comportamiento o de la funcin mental tienen su origen en la prdida neuronal y sinptica asociadas a la edad, en los diferentes sistemas de transmisin neuro-hormonal as como la prdida de poblacin nefronal es la responsable de la disminucin de la funcin renal. En cuanto a la absorcin de frmacos por va oral no tenemos constancia de que est alterada en ausencia de patologa dig e s t iva. No obstante no debe olvidarse que sta es frecuente y que adems se administran frmacos conjuntamente que modifican la motilidad ga s t r o i n t e s t inal afectando a su vez la absorcin de otros (8).
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TABLA III . CLASIFICACIN DEL DOLOR

Dolor nociceptivo Origen musculoesqueltico: artropatas (artritis reumatoide, osteoartritis, artropata post-traumtica, artropatas, alteraciones mecnicas de columna cervical y lumbar) Sndrome miofa s c i a l lceras cutneas y de mucosas Alteraciones inflamatorias no articulares (polimialgia reumtica) Dolor isqumico (arteriopata distal, arteriosclerosis, etc.) Dolor visceral (pancreatitis, cirrosis, etc.) Dolor neuro p t i c o Neuralgia post-herptica Neuralgia del trigmino Neuropata diabtica dolorosa Dolor central (AC V, etc.) Dolor postamputacin Dolor mieloptico o radicular (estenosis espinal, aracnoiditis, fibrosis periradicular, etc.) Dolor facial atpico Sndromes mantenidos por el simptico (dolor regional complejo, causalgia, distrofia simptico refleja, etc.).

miento posterior, que nos permita disear un tratamiento a la medida de cada paciente (Tabla IV).

TABLA IV. ESTRATEGIA TERAPUTICA

Evaluacin del paciente anciano Historia clnica y ex p l o r a c i n Exploraciones complementarias (analtica, RX, etc.) Caractersticas del dolor en el anciano Escalas de medicin del dolor

Tratamiento farmacolg i c o Escalera analgsica de la OMS: AINEs, opiceos, c o a d y u va n t e s Tcnicas no farmacolgicas e intervencionistas Estimulacin elctrica transcutnea T N S Programas de ejercicio Tcnicas de relajacin Acupuntura Programas de distraccin Bloqueos nerviosos Tcnicas de neuromodulacin (estimulacin medul a r, infusin intratecal de f r m a c o s )

Apoyo psicolg i c o Dolor mixto o patologa indeterminada C e falea crnica (cefalea tensional, migraa, cefaleas mixtas) Vasculopatas dolorosas Dolor psicolg i c o Somatizaciones Cuadros histricos En la primera visita es necesaria una historia clnica encaminada a determinar el tipo de dolor y las patologas acompaantes que frecuentemente presentan, junto con las medicaciones concomitantes (necesarias o no) que el paciente toma, muchas ve c e s sin control mdico o autoprescritas. Lo correcto es establecer una pauta de tratamiento conjuntamente con el mdico de cabecera, internista o geriatra con el fin de pautar solamente los frmacos estrictamente necesarios, suprimiendo los restantes. Asimismo es necesaria una exploracin fsica y controles analticos bsales y a lo largo del tratamiento para controlar las posibles repercusiones en el mbito heptico y renal principalmente. Asimismo, las revisiones deben ser peridicas para evaluar el tratamiento y la aparicin de efectos secundarios. Cuando el origen del dolor est identificado y es susceptible de ser tratado, los resultados del mismo mejoran notablemente.
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4.1. Evaluacin del paciente anciano 4.1.1. Historia clnica

ticas, solas o en combinacin. Finalmente cuando el dolor tiene un origen psicgeno o est muy influido por factores psicolgicos es necesaria una valoracin y un seguimiento por parte del psiclogo/psiquiatra. En este tipo de dolor no est indicada y adems es ineficaz la analgesia convencional.

4. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS Para obtener buenos resultados (mximo beneficio/ mnimo riesgo) es necesaria una sistemtica de trabajo en cuanto a valoracin del dolor en el anciano y trata-

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Junto con la valoracin del dolor crnico es necesario estar atento a los incrementos de dolor o cambios en las caractersticas o localizacin del mismo que puedan indicar una patologa concurrente y no una exacerbacin del dolor crnico.

4.1.2. Caractersticas del dolor en el anciano El dolor crnico en los ancianos presenta caractersticas propias que vienen determinadas por la disminucin o prdida de sus funciones vitales (deterioro mental, disminucin de la capacidad visual, sordera, dificultad de expresin, etc.), sociales y familiares que en muchas ocasiones dificultan el diagnstico y tratamiento del dolor. Por eso es necesario prestar atencin a los signos indirectos del dolor como cambios en la expresin facial, gemidos, posturas antilgicas y agitacin que nos ayuden a establecer el dolor y su origen. Los factores psicolgicos se asocian al dolor del anciano. Frecuentemente el anciano r e fiere como dolor lo que en realidad corresponde a un cuadro de ansiedad o depresin motivado por alguna alteracin en su vida familiar o social; sin olvidarnos que tambin pueden ejercer un cierto chantaje hacia las personas que les cuidan con el fin de obtener una mayor atencin. Los ancianos con estabilidad personal y familiar tienen signifi c a t iva m e n t e menos dolor y alteraciones psicolgicas (2). Las consecuencias del dolor crnico en el anciano son numerosas (1-3,8). Depresin, dificultades en la relacin a f e c t iva, alteracin del sueo, incapacidad funcional y aumento de los gastos derivados de la utilizacin de los servicios de salud, se asocian con la presencia de dolor en los ancianos. Otros aspectos pueden afectarse por la presencia de dolor: alteracin de la marcha, recuperacin lenta y efectos secundarios de los mltiples medicamentos prescritos (1-3,7,8). A la hora de pautar un tratamiento analgsico debemos ser cautos, empezando con las dosis mnimas, incrementndolas lentamente.

F i g. 1 Escala fa c i a l .

tionario de Mc Gill, propuesta por Melzack, compuesta por 15 descripciones del dolor, las 11 primeras referentes al componente sensorial del dolor y las cuatro restantes al componente afectivo, tambin es apropiada para usar en anciano con dolor (3). Estas escalas tienen validez nicamente en el paciente con la capacidad mental conservada; si no fuera as, hay que valorar otros parmetros, gestos, posturas, etc. como indicbamos en la descripcin de la caracterstica del dolor. En las reagudizaciones del dolor o ante la aparicin de un dolor nuevo o de distinta localizacin, hay que valorar la aparicin de una enfermedad intercurrente.

4.2 Tratamiento farmacolgico 4.2.1 Escalera analgsica de la OMS La base del tratamiento es la va oral preferentemente, siguiendo la escalera analgsica de la OMS (Fig. 2). Aunque los pacientes ancianos son ms predispuestos a los efectos secundarios de los analgsicos, la experiencia nos dice que stos son seguros y e ficaces en esta etapa de la vida. Para determinados analgsicos, sobre todo opiceos, los ancianos presentan un incremento en la actividad analgsica (2,3). Debido a la variabilidad que presenta este grupo de pacientes resulta difcil establecer unos protocolos en cuanto a dosis y efectos secundarios por lo que es fundamental establecer un tratamiento indiv i d ualizado, con lgica y sentido comn, siguiendo el consejo de la sociedad americana de geriatra de empezar lento y continuar despacio para valorar los resultados, tanto los analgsicos como los secundarismos. En la Tabla V se recoge la gua de tratamiento. El tratamiento farmacolgico es ms eficaz cuando se combina con estrategias no farmacologicas tales como programas de ejercicio, tcnicas de relajacin y de m o d i ficacin de conducta. La combinacin de diferentes frmacos con propiedades analgsicas a pequeas dosis puede ser necesaria para incrementar el efecto analgsico y disminuir los secundarismos.

4.1.3. Medicin del dolor Para medir el dolor son vlidas las escalas conocidas como la Escala Visual Analgica (EVA) y la escala facial (Fig. 1), aunque al medir slo la intensidad del dolor no contempla los otros componentes (angustia, depresin, etc.) por lo que es necesario un mnimo interrogatorio en ese sentido, al paciente y familiares/cuidadores. La versin abreviada del cues49

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IV III II I Dolor Dolor Dolor

4.2.3 Opiceos Indicaciones A pesar de la reticencia que produce el uso de opiceos en el dolor crnico no maligno, ste est en clara expansin, cuando han fallado los tratamientos alternativos o han provocado secundarismos importantes (AINEs), y el dolor es de origen especialmente nociceptivo (seo, articular, isqumico), aunque tambin han demostrado ser eficaces en el dolor neuroptico severo, tiene una intensidad moderada-severa y se acompaa de incapacidad funcional marcada (2,3). No hay datos de adiccin en pacientes mayores, pero el promedio de mayores de 60 aos en los programas de metadona es menor del 1%. El miedo a la drogadiccin y al abuso no justifica el no alivio del dolor especialmente en aquellas personas cerca del final de la vida. Por otra parte la experiencia de ms de 10 aos con los opiceos en el dolor crnico no maligno nos ensea que son frmacos eficaces y seguros, que las dosis se mantienen estables, siendo menores que en el dolor oncolgico en los tratamientos prolongados, que los efectos secundarios son controlables a largo plazo y que el tratamiento se puede suspender con un descenso gradual de las dosis en un plazo que oscila entre 15 y 90 das, sin objetivarse alteraciones significativas. Durante el periodo de descenso avisar del posible sndrome de abstinencia y recomendar dosis de rescate y ansiolticos en pequeas dosis. El mejor antdoto de los efectos secundarios de la morfina es el propio dolor. Actualmente disponemos de gran variedad de frmacos opiceos, tanto en sus principios activos como en sus presentaciones (va oral: gotas, comprimidos, solucin, de accin rpida y retardada; va transdrmica, va intratecal, va subcutnea) lo que facilita enormemente el tratamiento con estos frmacos y hace que se puedan administrar en los pacientes mas deteriorados.

F i g. 2Escalera analgsica de la OMS, modifi c a d a .

TABLA V. GUA DE TRATAMIENTO

Diagnstico del dolor Tratamiento indiv i d u a l i z a d o Va oral preferentemente Dosis iniciales bajas con incrementos lentos Combinacin de f r m a c o s S eguimiento del tratamiento Valoracin psicolgica La potencia de los analgsicos vendr determinada por la intensidad del dolor y nunca por la supervivencia estimada del paciente A l t e r n a t ivas va oral: parche transdrmico y morfina espinal

4.2.2. AI N Es En pacientes ancianos se deben usar con precaucin por la alta incidencia de secundarismos a nive l gastrointestinal y renal. Debido a la retencin hdrica que producen y a las interacciones con los hipotensores se deben de evitar o usar con precaucin en el paciente hipertenso. Indicados en el dolor nociceptivo de origen osteom u s c u l a r. En el dolor leve moderado el paracetamol es el frmaco de eleccin por su bajo riesgo de efectos secundarios. En la Tabla VI se recogen las dosis de los AINEs recomendados. Los AINEs nunca se deben utilizar solos en el dolor severo, s en combinacin con opiceos. Debemos evitar los tratamientos prolongados y la combinacin de dos AINEs a excepcin del paracetamol, por el incremento potencial de los secundarismos (ejemplo: no asociar Voltaren e Ibuprofeno, si se puede Paracetamol e Ibuprofeno, Nolotil y A I N E ) . Es preferible el uso de AINEs de accin rpida y corta para evitar dosis acumulativa s .

Criterios de utilizacin En dolor ocasional, pautar frmacos de liberacin rpida (tramadol, sevredol, solucin de morfina oral) como dosis de rescate y no mantener tratamientos prolongados; en dolor continuo, utilizar frmacos de liberacin controlada (codena retardada, tramadol retard, morfina retard) y administrar dosis de rescate de frmacos de liberacin rpida. La morfina es el nico frmaco que no tiene lmite de dosis, mientras se obtenga analgesia y no aparezcan secundarismos; no obstante no es recomendable rebasar la dosis mxima por la presencia de alteraciones cognitivas: somnolencia, prdida de memoria, desorientacin, etc. (Tabla VI).
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TABLA VI. ANALGSICOS Y COADYUVANTES, DOSIS Y EFECTOS SECUNDARIOS

AI N Es Paracetamol Acetil salicilato de lisina Ibuprofeno Opiodes Codena Dehidrocodeina (contugesic) Tramadol (adolonta) Tramadol retard Morfina, liberacin rpida

Dosis inicial
-1

Dosis mxima* 4002 mg.24 h (4-6 horas) -1 7202 mg.24 h (4-6 horas) -1 2400 mg.24 h (6-8 horas)
-1

Cambios farmacolg i c o s Hepatotoxicidad con dosis mayores sangrado gstrico,alter. plaquetaria alter. renal, gstrica, plaquetaria, edemas

1300 mg.12 h -1 400 mg.12 h

30 mg.12 h

-1

30-60 mg (4-6 horas) 60 mg.12-24 h 50 mg.8-12 h

-1 -1

60 mg.24 h (noche) 50 mg.24 h (noche) 100 mg.24 h (noche) -1 5-10 mg.12 h (noche)
-1 -1

-1

Observaciones (a) (b) asociada a paracetamol techo analgsico

100-200 mg.12-24 h -1 60 mg.8-12 h (d)

-1

(Sevredol, Solucion de morfina) -1 Morfina, liberacin retardada 10 mg.24 h MST, Skenan, Oglos Coadyuvantes Gabapentina (Neurontin) Amitriptilina (tryptizol)

60 mg.12 h

-1

Inicio e incrementos lentos 20-25% dosis inicial cada 3-4 das alcanzar analgesia y reconvertir en morfina retardada

1200 mg.24 h (C 8 horas) 75 mg.24 h

-1

-1

Empezar por la noche incrementos cada 3-7 das empezar con 5-10 mg dosis nica por la noche; incrementos cada 7-15 das contraindicados en prostticos; glaucoma, arritmias

* Ver tex t o (a) Pautar laxantes durante todo el tratamiento, antiemticos al inicio y en los incrementos de dosis (b) Incrementos / 3-4 das, empezar por la noche Por encima de las dosis mximas, no se produce analgesia y s secundarismos (d) Valorar alternativas cuando se alcanza la dosis mxima y no se consigue analgesia y/o se producen secundarismos.

Realizar valoraciones frecuentes para comprobar la analgesia y prevenir y tratar los efectos secundarios. P r evenir y tratar el estreimiento asociando laxantes, durante todo el tratamiento, y las nuseas y vmitos con antiemticos (metocloprapida) en los das iniciales del tratamiento. Avisar de los efectos sedantes en el inicio del tratamiento y la recomendacin de no conducir y tener precaucin en cuanto a posibles cadas y accidentes. Si persisten las nuseas y la sedacin a pesar del tratamiento, cambiar a otro opiceo, lo que se llama rotacin de opiceos, aunque tenga menor potencia (como cambiar morfina por tramadol o codena) o a otra va de administracin: transdrmica, espinal.
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Si la va oral no es viable o no recomendable por la polifarmacia debida a patologas aadidas, utilizar el parche transdrmico de fentanilo.

Efectos secundarios de los opiceos en el t ratamiento de dolor cr n i c o Los efectos secundarios de los opiceos son perfectamente controlables en el tratamiento del dolor crnico. Los podemos clasificar en iniciales, tardos y ocasionales. Iniciales: nuseas, vmitos, somnolencia, inestabilidad, confusin.

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Tardas: estreimiento, sudoracin, nuseas, vmitos, somnolencia. O c a s i o n a l e s: sequedad de boca, mioclonas, prurito, retencin urinaria, intolerancia a la morfi n a . Siempre que recetemos un opiceo debemos prevenir los efectos secundarios y advertir al paciente de su posible aparicin para evitar el abandono del tratamiento ante la presencia de stos, con el consiguiente mal control del dolor. La depresin respiratoria en el tratamiento del dolor crnico es una complicacin muy rara que slo ocurre en el inicio del tratamiento si se emplean altas dosis o stas se ingieren por error. Es excepcional en el tratamiento con morfina por va oral.

La experiencia en pacientes ancianos cuando la indicacin es correcta es extraordinaria, en cuanto a calidad de analgesia, incremento de la calidad de vida y ausencia prcticamente de efectos secundarios. Las dosis necesarias son muy bajas (dosis promedio/da de morfina 2 mg).

Medicacin coadyuvante Este tipo de frmacos est indicado principalmente en el dolor neuroptico y en combinacin con los analgsicos para controlar el dolor crnico. Se deben utilizar a dosis bajas, preferentemente aquellos frmacos que presenten un mejor perfil de s eguridad y con incrementos graduales. El seg u imiento de los pacientes debe ser cuidadoso. Los principales frmacos coadyuvanes son: corticoides, antidepres ivos tricclicos y anticonv u l s ivantes (Ta b l a V I ) . 4.3. Tratamientos no farmacolgicos La combinacin de tratamiento farmacolgico y no farmacolgico debe tenerse en cuenta en el planteamiento de atencin de este grupo de pacientes. La mayora, como el apoyo psicolgico, acupuntura, TNS, etc. apenas presentan efectos secundarios y en muchas ocasiones son de gran utilidad logrando disminuir las dosis de los frmacos y por ello tambin los efectos secundarios. El ejercicio fsico dirigido a l ivia enormemente el dolor. No olvidar como decamos antes que estos pacientes pueden referir como dolor lo que en realidad es angustia o depresin y que mejorarn notablemente con tratamiento adecuado. Farrell y cols. Han desarrollado a lo largo de tres dcadas programas de educacin para los pacientes ancianos con dolor, los familiares y cuidadores tanto en domicilio como en residencias. Bsicamente los programas se dividen en tres partes: 1 parte: rev isin general del dolor, incluyendo diagnstico, medicin del dolor, tratamientos y la involucracin de la familia y cuidadores en los mismos; 2 parte: tratamiento farmacolgico del dolor, donde adems de la administracin y revisin del tratamiento, se ensea a superar los miedos y mitos en relacin con la dependencia y adiccin de los frmacos, fundamentalmente narcticos. Asimismo se controlan los sntomas asociados: nuseas, estreimiento, etc. 3 parte: que abarca el tratamiento sin drogas, como complemento al tratamiento farmacolgico y que mejor se acomoda a las caractersticas propias de cada paciente.
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Recomendaciones para la utilizacin del parche de fentanilo Empezar por la dosis ms baja, 25 g . h , aunque hayan sido tratados con opiceos por otras vas. Si no se ha seguido tratamiento con opiceos, la experiencia propia y los resultados preliminares del estudio multicntrico llevado a cabo por la Sociedad Cantbrica para el Estudio y Tratamiento del Dolor (SOCETD), recomiendan iniciar el tratamiento con -1 12,5 g . h (partiendo el parche por la mitad, o mejor doblar la capa protectora y as poder aprovechar la mitad restante, dato interesante dado el coste del producto). -1 Los incrementos siempre sern con 25 g . h y en -1 pacientes deteriorados con 12,5 g . h . Aunque la duracin recomendada del parche es de 72 horas, en condiciones de asistencia reales, oscila entre 48 y 96 horas, no siendo en absoluto mala prctica, si se consigue un buen nivel de analgesia y no aparecen efectos secundarios, el cambio en este periodo de tiempo. Los criterios de utilizacin y los efectos secundarios son los mismos que para los opiceos, con la diferencia que estos ltimos en principio son de baja intensidad.
-1

M o r fina espinal Cuando el dolor no se controla por los tratamientos convencionales o los efectos secundarios de los opiceos son intolerables, est indicada la utilizacin de la morfina espinal a travs de bomba implantable, sola o en combinacin con anestsico local y clonidina (9).

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Al incluir a la familia-cuidadores, se disminuye el sentimiento de indefensin de los pacientes a la ve z que aumentan los recursos de familia-cuidadores en la atencin de los mismos.

CORRESPONDENCIA M Luisa Franco Gay Unidad del Dolor Hospital de Cruces Pza de Cruces, s/n 48903 Baracaldo (Vi z c a y a )

Siguiendo las pautas de Farrel y Esteban (10,11) ha desarrollado una importante labor en este sentido, contando con la colaboracin de un equipo multid i s c i p l i n a r, en la Fundacin Privada Torres Fa l g u e r a . En este centro, se hace hincapi en el ejercicio f s i c o , la rehabilitacin, la estimulacin y la distraccin continuada segn protocolos semanales que se adaptan personalmente a cada paciente. Las activ i d a d e s incluyen: gimnasia, taller de costura, cestera, grupos de conversacin, msica, cine, entre otras. No slo se tiene en cuenta el tratamiento del dolor, sino que se da importancia al confort y mantenimiento de sus act ividades diarias.

CASOS PRC T I C O S

Caso N1 Paciente de 92 aos remitida a la Unidad por presentar dolor neuroptico secundario a estenosis de canal lumbar. Antecedentes personales: artrosis deg e n e r a t iva , estenosis de canal lumbar, epiga s t r a l g i a s . Historia del dolor: la paciente refiere desde hace un ao aproximadamente, dolor incapacitante en MMII de caractersticas neuropticas. Intensidad severa (VAS 8-10) en relacin con el movimiento, no-dolor de reposo. El dolor aparece con la bipedestacin en forma de calambres intensos por cara latero-posterior de ambas MMII (L5S1). La paciente lleva un ao sin salir de casa como consecuencia del dolor. Al margen de ello, el estado general, fsico y psquico, de la misma es extraordinariamente bueno para su edad. Haba sido tratada con AINEs y tramadol sin beneficio y s con secundarismos importantes: mareo, vmitos e inestabilidad. En octubre del 98 se ini-1 cia tratamiento con Durogesic 25 g.h ms coadyuvantes obtenindose analgesia durante 48 horas, sin presentar -1 secundarismos. El incremento a Durogesic 50 g.h produce analgesia pero tambin mareo y nuseas por lo que se decide realizar el cambio del parche a las 48 horas. Con esta dosificacin el dolor ha desaparecido (VAS 0) as como los secundarismos y la paciente ha reanudado su vida normal. Cada vez que se hace un intento de disminuir la dosis, el dolor reaparece y si incrementamos la dosis reaparecen los secundarismos, por lo que se ha optado -1 por la dosificacin de 25 g.h cada 48 horas.

Caso N2 Paciente de 78 aos que consulta por dolor en MMII. Antecedentes pers o n a l e s : artropata deg e n e r a t iva , sndrome facetario, cardipata. Historia del dolor: refiere dolor de caractersticas neuropticas y claudicacin neurolgica en MMII, cara anterior de ambas piernas (L4-L5); calambres nocturnos. VAS 5-6. No-respuesta a frmacos del 2 escaln de la OMS. Se inicia tratamiento con morfina oral en dosis crecientes -1 (dosis final 60 g.24 h) con antidepresivos, relajantes medulares y anticonvulsivantes, sin obtener mejora y s secundarismos indeseables: temblor, mareo y desorientacin, motivo de la suspensin del mismo. Posteriormente se realiza test de morfina epidural junto con bupivacana con idntico resultado. En julio de 1998 se pauta Duroge-1 sic 25 g.h y se obtiene una reduccin en el VAS de 4-5 puntos (VAS 1-2), que se mantiene durante tres meses. Al -1 aumentar el dolor se pauta Durogesic de 50 g.h con morfina de rescate y morfina de liberacin retardada 20 -1 g.da , durante tres meses ms, con idea de aumentar el -1 parche hasta 75 g.h , dosis que no tolera por mareo, inestabilidad, sopor y prurito, volviendo a la dosis de 25 -1 g.h . Se realizan infiltraciones transacras e infiltracin intratecal con anestsico local y corticoide en un periodo de seis meses, con lo que se consigue reducir el dolor de nuevo hasta alcanzar un VAS de 1-2, retirando el parche de fentanilo al cabo de cuatro meses al persistir la analgesia, administrando morfina durante 15 das en dosis descendentes sin observar ningn sntoma de deprivacin de opiceos. Actualmente dolor controlado con AINEs en los periodos de reagudizacin del dolor.

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M. L. FRANCO y A. SEOANE DE LUCAS

R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N. 1, Enero-Febrero 2001

Caso N3 Paciente de 73 aos remitida para tratamiento por dolor secundario a neuralgia post-herptica. Antecedentes personales: Herpes zster t o r c i c o T4-T5-T6 derecho de 1 ao de evolucin. A r t r o p a t a por pirofosfato, ictus transitorio. Historia del dolor: Dolor quemante, con parestesias y disestesias y crisis lancinantes frecuentes en 24 horas (VAS 9-10). Incapacidad funcional marcada y alteracin del sueo. Se inicia tratamiento con iontoforesis y medicacin del 2 escaln de la OMS -1 (codena 240 mg.24 h y posteriormente adolonta -1 300 mg.24 h ) junto con antidepresivos y anticonv u l s ivantes sin obtener mejora. Con morfina oral de

liberacin retardada a las dosis de 30 mg en 24 horas las crisis desaparecen persistiendo un dolor leve moderado. En 15 das se incrementa la dosis hasta -1 60 mg.24 h . Se administran conjuntamente laxantes. Durante el periodo de titulacin no aparecen secundarismos reseables. El tratamiento se mantiene durante un ao con una analgesia aceptable, VAS 3, con periodos libres de dolor e incrementndose la calidad de vida, sueo conservado. Al ao de tratamiento no habindose observado en las rev i s i o n e s mensuales aumento del dolor, se pauta morfina en dosis descendente, en el periodo de un mes, hasta retirarla completamente. No se observa ningn tipo de secundarismos. En la actualidad est dada de alta de la Unidad.

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