9

Valoracin del estado nutricional

Cecilia Martnez Costa y Consuelo Pedrn Giner

Introduccin
Para el pediatra de atencin primaria el seguimiento peridico del nio en los exmenes de salud, y su exploracin ante cualquier circunstancia patolgica, lo convierte en el mejor conocedor de su crecimiento, desarrollo y estado de nutricin. Entendiendo bien la fisiologa y evaluando la progresin individual en el tiempo, dispone de la mejor herramienta para detectar precozmente cualquier desviacin de la normalidad. En nuestra sociedad, determinados hbitos han propiciado la tendencia a la sobrenutricin y obesidad de la poblacin infantil, con la consiguiente predisposicin a padecer en la edad adulta enfermedades nutricionales (obesidad, hipertensin arterial, aterosclerosis). Pero tambin se sufre desnutricin como consecuencia de alimentacin inadecuada en cantidad y/o calidad (malnutricin primaria) o por procesos orgnicos que desencadenan un balance energtico negativo (malnutricin secundaria).

Causas de retraso del crecimiento y malnutricin

Para delimitarlo conceptualmente, se denomina retraso del crecimiento o desmedro a aquella situacin clnica en la que el nio deja de progresar respecto al ritmo esperado para su edad. Como consecuencia surge la malnutricin considerada como la expresin clnica de un fallo del crecimiento mantenido que se

traduce en la alteracin del tamao y composicin corporales 1. Causas primarias o ambientales. Obedece a la ingesta insuficiente o inadecuada de alimentos, que generalmente se asocia a circustancias desfavorables del entorno del nio tanto ambientales como psicosociales: a) Errores en la alimentacin por defecto de tcnica (frecuencia desordenada, alimentos hipocalricos, biberones mal preparados). b) Alteraciones en el establecimiento del vnculo madre-hijo y en el desarrollo de la conducta alimentaria del nio. El proceso de creacin de hbitos alimentarios se inicia en el periodo de total dependencia de recin nacido y se culmina en la autonoma de la adolescencia; en l, es determinante la actitud de los padres para que los chicos desarrollen correctamente los mecanismos de control del apetito y, por tanto, de la aportacin de energa, al ser capaces de reconocer sus sensaciones de hambre y saciedad. Los padres deberan ensear al nio a comer variedad de alimentos sanos y dejarle en todo momento el control de la cantidad2. c) La marginacin social, la pobreza e ignorancia aseguran una alimentacin insuficiente. ste es un problema que se ha ido acrecentando en los ltimos aos con la inmigracin de familias desde pases pobres, con desastres naturales y polticos, que se incorporan a nuestra sociedad en condiciones precarias, y que requiere una implicacin sanitaria y social prioritaria.

375

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Causas secundarias. Cualquier enfermedad que incida sobre el organismo va a desencadenar un trastorno nutricional por diversos mecanismos: a) Imposibilidad de ingestin: encefalopatas, parlisis cerebral infantil, anorexia de las enfermedades crnicas o de las infecciones de repeticin; entre ellas una causa frecuente es la hipertrofia adenoidea. b) Enfermedades que cursan con maldigestin-malabsorcin: fibrosis qustica, celiaqua, intolerancia a la protena de leche de vaca, parasitosis (giardiasis), sndrome de intestino corto, etc. c) Enfermedades crnicas que conllevan un aumento del gasto energtico, de las prdidas y/o de los requerimientos: enfermedades inflamatorias del intestino, enfermedad pulmonar crnica, cardiopatas, nefropatas, cncer.

padres, personas que cuidan del nio, nmero de hermanos, afecciones de los padres y hermanos). Antecedentes personales. Se deben conocer los datos referentes a la gestacin, medidas al nacimiento y progresin en el tiempo. Se pondr especial atencin en los datos sugerentes de patologa orgnica aguda, crnica o de repeticin, y en la sintomatologa acompaante, sobre todo a nivel gastrointestinal. Encuesta diettica. Es fundamental para orientar el origen de un trastorno nutricional. Una encuesta detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario de frecuencia, registro de ingesta con pesada de alimentos durante varios das) es prcticamente inviable en la consulta porque requiere mucho tiempo y necesita informatizacin. Sin embargo, siempre se puede hacer una aproximacin con la historia diettica preguntando qu consume habitualmente en las principales comidas del da, cantidad aproximada, tipo y textura del alimento y tomas entre horas, completndolo con la frecuencia diaria o semanal de los principales grupos de alimentos, alimentos preferidos o rechazados y suplementos vitamnicos y minerales. Al tiempo que nos informa sobre la ingesta aproximada, nos da una idea de la conducta alimentaria y permite establecer recomendaciones dietticas. 2. Exploracin clnica Siempre hay que inspeccionar al nio desnudo, porque es lo que ms informa sobre la constitucin y sobre la presencia de signos de organicidad. El sobrepeso y la obesidad son

Valoracin del estado nutricional

El uso inteligente de la anamnesis, exploraciones clnica y antropomtrica y la seleccin de algunas pruebas complementarias constituye la forma ms eficaz de orientar un trastorno nutricional para poder instaurar pronto medidas teraputicas y determinar aquellos casos que deben ser remitidos al centro de referencia para su evaluacin ms completa. La valoracin nutricional tiene como objetivos Controlar el crecimiento y estado de nutricin del nio sano, identificando las alteraciones por exceso o defecto. Distinguir el origen primario o secundario del trastorno. Sistemtica de la valoracin 1. Anamnesis Se recogern datos a cerca de la familia y el medio social (trabajo de los

376

Nutricin

fcilmente detectables, pero no as la desnutricin, ya que hasta grados avanzados los nios pueden aparentar "buen aspecto" vestidos, porque la ltima grasa que se moviliza es la de las bolas de Bichat. Al desnudarlos y explorarlos podremos distinguir los nios constitucionalmente delgados de aquellos que estn perdiendo masa corporal con adelgazamiento de extremidades y glteos, con piel laxa, seal de fusin del panculo adiposo y masa muscular. Otro aspecto importante es valorar la presencia de distensin abdominal, hallazgo muy sugestivo de enfermedad digestiva como la celiaqua. La exploracin sistematizada permitir detectar signos carenciales especficos y los sospechosos de enfermedad. En nios mayores se debe valorar siempre el estadio de desarrollo puberal. 3. Antropometra Permite valorar el tamao (crecimiento) y la composicin corporal. Es muy til siempre que se recojan bien las medidas y se interpreten adecuadamente. Las medidas incluyen: peso, talla, permetro craneal, permetro braquial y pliegue tricipital. Se debe controlar peridicamente el material. Interpretacin. Una vez recogidas las medidas del nio, es necesario contrastarlo con los patrones de referencia, lo que se puede hacer mediante percentiles o calculando puntuaciones Z3. Como patrn de referencia, el comit de expertos de la OMS recomienda contar con tablas locales siempre que cumplan unas condiciones; en nuestro pas se han difundido las de Hernndez y colaboradores4. Como patrn internacional se recomiendan las tablas de NCHS 5, aunque recientemente se ha publicado la versin 2000 del CDC (Center for Disease Control) que las susti-

tuye en Estados Unidos6. Tambin se ha elaborado un patrn multicntrico para nios europeos de 0-5 aos (Euro-Growth 2000) con todos los parmetros descritos (disponible en CD), cuya aplicacin permitir unificar criterios 7. Es muy importante valorar los cambios a lo largo del tiempo ya que una medida aislada tiene poco valor. Las mediciones seriadas nos van a permitir: a) construir un perfil de desarrollo del nio, y b) calcular su velocidad de crecimiento, sobre todo de la talla. Rellenar los percentiles en la cartilla de salud con las medidas del peso, talla y permetro craneal y hacer el seguimiento longitudinal de cada nio permitir mostrar cul es su canal de crecimiento y detectar cundo desva su percentil habitual. Esto aporta una informacin extraordinariamente importante para interpretar el crecimiento y estado de nutricin de un nio. As comprobaremos que hay nios constitucionalmente pequeos (en percentiles bajos), que no deben causar preocupacin siempre que la velocidad de crecimiento est conservada; por el contrario, un peso y/o talla estacionarios debe ser motivo de alarma aunque el nio an se encuentre en percentiles altos 3. Clculo de ndices. Con algunas de las medidas se pueden calcular ndices derivados que permiten clasificar el estado de nutricin y evaluarlo en el tiempo y como respuesta a las medidas teraputicas. En la tabla I se recogen los ndices de mayor aplicacin prctica, la frmula de obtencin y sus lmites. La relacin peso/talla mediante percentiles o calculando puntuaciones Z valora ambos parmetros independien-

377

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA I. ndices nutricionales. Clculo y clasificacin

RELACIN O NDICE Relacin peso/talla1 % peso estndar (Waterlow)2 % talla para la edad (Waterlow)3 % peso/talla/edad (Mc Laren y Read) 4 % peso/talla/edad (Shukla)5 ndices masa corporal 6 Clculo de la puntuacin Z: CLCULO Curva percentilada, puntuacin Z Peso real (kg) Peso para la talla en P50 (kg) Talla real (cm) Talla P50 para la edad (cm) Peso real (g) Talla real (cm) x 100

x100

Nomograma ( 60 meses)

Peso real (kg)/Talla real (mm) Peso P50 edad (kg)/Talla P50 edad (mm) Peso (kg)/Talla2 (m) Valor antropomtrico real Mediana (percentil 50) desviacin estndar

x 100

Desviacin estndar. Se obtiene a partir de las tablas originales, o a partir de los percentiles (para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97P50 por 1,88, y para los inferiores a P50, dividiendo la distancia P50P3 por 1,88. Equivalencias. Percentil 97= + 1,88; Percentil 50= 0; Percentil 3= 1,88. CLASIFICACIN:
(1)

Normal: percentil (P) 90 P10 (Z 1,28) Valorar la progresin hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenutricin/subnutricin: P >90 / P< 10; sobrenutricin: P >97 (Z >1,88); subnutricin: P < 3 (Z < 1,88). Ver figura 1. Normal > 90 %; subnutricin aguda (wasting): leve 90-80%; moderada 80-70%; grave < 70%; sobrenutricin > 115%. Normal > 95%; subnutricin crnica (stunting): leve 95-90%; moderada 90-85%; grave < 85%. Normal: 90-110%; subnutricin: leve 85-90%; moderada 75-85%; grave < 75%; sobrenutricin > 110%; obesidad > 120%. Normal 80-110%; sobrepeso 110-120%; obesidad 120-140%. Curvas percentiladas: sobrepeso P > 80; obesidad P >97. Hay que valorarlo junto con el permetro braquial y pliegue tricipital.

(2)

(3) (4)

(5) (6)

Modificado de Martnez Costa C, Brines J, Abella A y Garca Vila, 19953.

378

Nutricin

temente de la edad y es muy til para detectar precozmente la malnutricin aguda (figura 1) 8. Para clasificar el estado de nutricin, el ndice ms idneo segn diversos autores9 es el porcentaje del peso

estndar o ndice de Waterlow; sin embargo, este autor slo clasific grados por defecto (malnutricin). En un estudio dirigido a analizar su comportamiento con otros ndices y con la composicin corporal, se observ que

14 12 10 8 6 4 2

p95 p50 p5

55

60

65

70

75

80

85

90

LONGITUD (cm)
Relacin peso-talla (patrn NCHS, 1979 modificado). El punto I se encuentra en el percentil 10, indicativo de un dficit de peso para la talla sugestivo de una desnutricin aguda. En el punto G la relacin se encuentra en el percentil 50, pudiendo tratarse de un nio normal o de una desnutricin crnica, en la cual se ha enlentecido la velocidad de crecimiento. El punto H traduce un exceso de peso para la talla, lo que indica sobrepeso u obesidad o bien un estado de recuperacin nutricional, en el cual ya se ha normalizado el peso pero an no se ha recuperado la talla.

Figura 1. Relacin peso y talla: interpretacin.

379

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

su lmite superior de normalidad podra estar en 115%10. El ndice nutricional de Shukla o de McLaren ha sido ampliamente utilizado con la clasificacin del segundo autor, pero tiene un inconveniente esencial y es que vara en funcin de la talla, de tal manera que los nios altos son catalogados de sobrenutridos y los constitucionalmente pequeos de subnutridos, por lo que no son recomendables ya que precisamente son difciles de interpretar los valores ms crticos10. El ndice de masa corporal (IMC) es muy fcil de calcular y til para clasificar la sobrenutricin y obesidad en escolares y adolescentes11, pero no estn establecidos los lmites de subnutricin. Es importante tener en cuenta que cuando est elevado indica "sobrepeso", que puede ser debido a exceso de masa grasa (obesidad) o a exceso de masa magra (constitucin atltica). Para diferenciarlo resulta muy til el permetro del brazo y el pliegue tricipital, como se explica en la tabla II. 4. Exploraciones complementarias En la mayor parte de centros de atencin primaria se puede acceder a diversas ex-

ploraciones complementarias para valorar la nutricin y el crecimiento, bien realizadas en el mismo, o remitidas a otros concertados. Cada profesional debe conocer los mecanismos habituales para su solicitud. Una forma especialmente beneficiosa es disponer de contacto estrecho con los pediatras especialistas del hospital de referencia, tanto para la realizacin de pruebas como para el seguimiento conjunto de pacientes remitidos para estudio. Determinaciones analticas. Se deben seleccionar cuidadosamente. Habitualmente se precisa la determinacin de hemograma y bioqumica con metabolismo del hierro, cinc, prealbmina, albmina, inmunoglobulinas y funcin heptica. La albmina es muy buen ndice del estado de la sntesis heptica, pero como tiene una vida media muy larga (21 das), tarda en modificarse con el trastorno nutricional y en recuperarse con la terapia; por ello, la determinacin de la prealbmina al tener una vida media ms corta (2 das) resulta mucho ms eficaz para evaluar la desnutricin aguda y la respuesta al tratamiento. La determinacin de factores de crecimiento, principalmente el factor de crecimiento

TABLA II. Sobrepeso. Interpretacin

OBESIDAD Peso para la edad Talla para la edad IMC Permetro braquial Pliegue tricipital Elevado Normal o elevada Elevado Elevado Elevado CONSTITUCIN ATLTICA Elevado Normal o elevada Elevado Elevado Normal

380

Nutricin

similar a la insulina o IGF-1, a la vez que refleja precozmente los cambios nutricionales informa sobre alteraciones del crecimiento. Anlisis de composicin corporal. En la prctica clnica peditrica se aplica la antropometra ya expuesta anteriormente, y la impedancia bioelctrica (BIA)12. Recientemente se ha publicado un estudio muy amplio de valores de normalidad de BIA en nios espaoles13. La conductividad elctrica corporal total o TOBEC es el mtodo del futuro por su precisin e inocuidad, pero actualmente su aplicabilidad est limitada por el coste. La interactancia por infrarrojos, mtodo muy sencillo y econmico, precisa mayor validacin. La densitometra es una exploracin que permite cuantificar el contenido mineral seo, por lo que es de gran inters en nios con carencias dietticas intensas (anorexia psicgena) o con enfermedades crnicas (fibrosis qustica, enfermedad inflamatoria intestinal)14. Rx del carpo. Es de gran importancia para valorar la maduracin esqueltica y relacionarla con la edad cronolgica del nio. El mtodo ms utilizado para su lectura es la comparacin con el atlas de Greulich y Pyle. Es muy til para valorar nios de tamao corporal pequeo que no representan ms que variantes de la normalidad; as por ejemplo, en el retraso constitucional del crecimiento, la maduracin sea est retrasada y corresponde a la edadtalla (edad en la cual la talla del nio estara en el percentil 50); sin embargo, en la talla baja familiar van acordes

la edad cronolgica y la maduracin esqueltica. Exploraciones de enfermedades especficas. Durante el seguimiento del nio, si se sospecha que el trastorno nutricional es secundario, se orientar el screening de las enfermedades que sugiera la exploracin, la edad y el deterioro de las curvas de peso y talla. Siempre que se asocie diarrea crnica, se debe investigar la presencia de parsitos en las heces (Giardia lamblia, Cryptosporidium sp.); en nios con enfermedades respiratorias de repeticin, desmedro y heces malolientes, se realizar test del sudor para el diagnstico de la fibrosis qustica; en aquellos con detencin de la curva pondoestatural y distensin abdominal se har recuento de anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa tisular para investigar la enfermedad celaca; en escolares y adolescentes con desnutricin habr que pensar en la enfermedad inflamatoria y solicitar en primer lugar reactantes de fase aguda. Obviamente, si se detecta alguno de estos procesos, deber remitirse el paciente al centro de referencia para completar el diagnstico e iniciar el tratamiento.

Bibliografa
1. Martnez Costa C, Brines J, Abella AM, Garca Vila A, Castellanos ME. Orientacin diagnstica del fallo del crecimiento. Act Nutr 1998; 24: 76-83. 2. Pedrn Giner C, Daz Buschmann C. Anorexia. En: Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, Rubio Roldn LA, Clemente Polln J. (eds.). Pediatra extrahospitalaria. Aspectos bsicos en atencin primaria. 3 ed. Madrid, Ergn SA, 2001; 83-87.

381

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

3. Martnez Costa C, Brines J, Abella AM, Garca Vila A. Valoracin antropomtrica del estado de nutricin. Act Nutr 1995; 20: 47-58. 4. Hernndez M, Castellet J, Narvaiza JL, Rincn JM, Ruiz E, Snchez E et al. Curvas y tablas de crecimiento. Instituto de Investigaciones sobre Crecimiento y Desarrollo. Fundacin Faustino Orbegozo. Madrid, Ed. Garsi, 1988. 5. Hamill PVV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB, Roche AF, Moore WM. Physical growth: National Center for Health Statistics percentiles (NCHS). Am J Clin Nutr 1979; 32: 607-29. 6. Ogden CL, Kuczmarski RJ, Flegal KM, Mei Z, Guo S, Wei R et al. Centers for Disease Control and Prevention 2000 Growth Charts for the United States: Improvement to the 1977 National Center for Health Statistics Version. Pediatrics 2002; 109: 45-60. 7. Euro-Growth. Haschke. Vant Hof MA. (eds.). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31 (Suppl 1). Disponible en CD. 8. Brines Solanes J, Martnez Costa C. Exploracin del estado nutricional. En: Pombo Arias M. (ed.). Manual de pediatra prctica. Madrid, Daz de Santos, 1992; 159-82. 9. Dugan C. Nutritional assessment and requirements. En: Walker WA, Durie PR, Hamilton

JR, Walker-Smith JA, Watkins JB. (eds.). Pediatric Gastrointestinal Disease. 3th ed. Hamilton: BC Decker, 2000; 1691-1705. 10. Martnez Costa C, Abella AM, Brines J. Significado clnico de los ndices nutricionales comunes. V Congreso de la Sociedad Espaola de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. An Esp Pediatr 1998; Supl. 116: 61. 11. Bellizzi M, Dietz WH. Workshop on chilhood obesity: Summary of the discussion. Am J Clin Nutr 1999; 70: 173S-5S. 12. Heymsfield SB, Wang ZM, Visser M, Gallagher D, Pierson NR. Techniques used in the measurement of body composition: an overview with emphasis on bioelectrical impedance analysis. Am J Clin Nutr 1996; 64 (Suppl.): 478S-84S. 13. Alonso Franch M, Redondo del Ro MP, Castro Alija MJ, Conde Redondo FV, Redondo Merinero D, Martnez Sopena MJ. La bioimpedancia en el estudio de la composicin corporal del nio. Premio Ordesa 2000. Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. 14. Haslam RH, Borovnicar DJ, Stroud DB, Stauss BJ, Bines JE. Correlates of prepubertal bone mineral density in Cystic Fibrosis. Arch Dis Child 2001; 85: 166-71.

NOTAS

382