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PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS OHIGGINS

LUMBAGO

APROBADO POR: CIRA RESOLUCION N: 486 / 22 de Febrero de 2012

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I.

GRUPO DE TRABAJO

FERNANDO ZUIGA M. ALEJANDRA NAVARRTE GERARDO ARRIAGADA LUCIANO ESPINOZA PONCE CHRISS CORNEJO ROJAS SERGIO SEGURA CRISTIAN VERA LEYTON RAUL VALENZUELA S. PABLO VILLANUEVA GALAZ ELIZABETH RODRIGUEZ C. ROSARIO MOYANO PALOMA SILVA C. CAROLA VALDES G. MARIANA PULGAR S. MARIO QUINTANILLA M. CRISTIAN DUARTE UBILLA MARJORIE PINARGOTE A. PAULINA AROS GARAY ROBERTO MORALES GARAY CLAUDIA CARREO MONTERO LUCIANO ESPINOZA PONCE JEANNETTE ANDRADE R. RODRIGO RIVERA M. MAURICIO AVENDAO G. MARIO QUINTANILLA M. JAEL GONZALEZ A. MARCELO MIRANDA A. ESTEBAN SN. MARTIN

KINESIOLOGO MEDICO KINESIOLOGO KINESIOLOGO KINESIOLOGO KINESIOLOGO ASESOR KINESIOLOGO KINESIOLOGO KINESIOLOGO KINESIOLOGO T. OCUPACIONAL T.OCUPACIONAL ODONTOLOGA ASESOR KINESIOLOGO KINESIOLOGO ENFERMERA KINESIOLOGO T. OCUPACIONAL T.OCUPACIONAL KINESIOLOGA KINESIOLOGO KINESIOLOGO ODONTLOGO MEDICO KINESIOLOGO MEDICO

CESFAM RORARIO CESFAM N 2 CESFAM LAS CABRAS CESFAM CODEGUA HOSP. CHIMBARONGO HOSP. RENGO DSS OHIGGINS CESFAM DOIHUE DSS OHIGGINS CCR CORMUN CONSULTORIO MACHALI MALLOA HOSP. DE RENGO CESFAM N 3 DSS OHIGGINS HOSP. SAN FERNANDO CESFAM N 1 ENFERMERA CCR SN.VTE. TAGUA TAGUA
CCR SN. VTE. T.TAGUA

CESFAM CODEGUA CCR SAN FERNANDO CCR CHIMBARONGO CESFAM N 2 DSS OHIGGINS CESFAM RENGO CCR RANCAGUA HOSP. RENGO

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II. OBJETIVOS Definir pautas de tratamiento para los trastornos de LUMBAGO en los diferentes niveles de complejidad de atencin en salud. Definir criterios y mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los niveles primario y secundario de atencin en salud. Definir mecanismos de resolucin de contingencias y controversias clnicas. III. ALCANCE Este documento debe ser aplicado en todo los establecimientos de la red pblica de salud regin de OHiggins IV. RESPONSABLES DE LA EJECUCIN DEL PROTOCOLO: Mdicos, profesionales y administrativos que trabajan en los establecimientos de Salud Municipal y Hospitales de Baja, Mediana y Alta complejidad de dependencia de la DSS. OHiggins. Definicin: Segn tiempo evolucin y su forma de presentacin: Lumbago Agudo: dolor lumbar, de aparicin brusca e intensa. En general, en relacin a un esfuerzo importante, se acompaa de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. Provoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurolgico y se recupera en la gran mayora de los casos en menos de 15 das, con o sin tratamiento mdico, mximo 6 semanas de evolucin Puede repetirse varias veces con las mismas caractersticas, dejando lapsos sin dolor, conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante".

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-1211 Pginas: 24 Vigencia: 2012 Prxima Reunin:Abril 2012 pendiente revisar Flujo R y CR APS Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo, que se inicia bruscamente, con gran intensidad del dolor, provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiceos, infiltraciones, anestesia peridural, analgsicos endovenosos continuos, etc.

Lumbago Sub-agudo: dolor lumbar con tiempo de evolucin situado entre 6 semanas y 3 meses. Lumbago Crnico: dolor en la regin lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y a los glteos. Es de comienzo insidioso, muchas veces sin causa conocida. Se asocia a vicios posturales, exceso de peso, alteraciones de la columna, alteraciones psquicas, laborales, familiares, patologas asociadas, infecciosas, del mesnquima, metablico, tumoral, etc. Tiempo evolucin mayor a los tres meses. Segn forma presentacin Lumbago Mecnico: dolor en regin vertebral y paravertebral lumbar y que sin ser radiculopata se puede irradiar a la zona gltea y cara posterior de ambos muslos hasta aproximadamente su tercio medio. Dolor que aumenta con la movilizacin, disminuye con reposo funcional de la zona afectada y no existe dolor nocturno espontneo. Se puede identificar el desencadenante del cuadro actual de dolor. El 85 al 90% de los casos correponden a lumbalga mecnica inespecfica por la dificultad de identificar la estructura afectada. IMPORTANTE: NO EXISTE CORRELACIN ENTRE CLNICA REFERIDA POR EL PACIENTE Y LA IMAGENOLOGA, LA LUMBALGIA MECNICA DEBE SER ABORDADA DESDE EL PUNTO DE VISTA SINDROMTICO, MS QUE ANATMICO ESTRUCTURAL. Lumbago No Mecnico: corresponde al 10% de los pacientes. Ms complejo del punto de vista etiolgico, importante realizar el diagnstico clnico adecuado, el dolor puede ser de tipo diurno y nocturno. No cede con reposo o en muchos casos aumenta, puede llegar a alterar el sueo. Dependiendo de su etiologa puede estar acompaado de fiebre, mal estado general u otros sntomas especficos de los rganos afectados. AGUDO: SI EL DOLOR PERSISTE HASTA 6 SEMANAS 4
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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-1211 Pginas: 24 Vigencia: 2012 Prxima Reunin:Abril 2012 pendiente revisar Flujo R y CR APS SUBAGUDO: SI EL DOLOR PERSISTE HASTA 12 SEMANAS CRNICO: SI EL DOLOR PERSISTE MS DE 12 SEMANAS RECURRENTE: si existe antecedente de lumbago agudo previo con un perodo de tres meses sin dolor y sin limitacin funcional.-

FUNDAMENTOS CLNICOS DE LUMBALGIAS MECNICAS ESTRUCTURA AFECTADA CLINICA DISCO

Se presenta como dolor lumbar bajo desencadenado por esfuerzos y /o movimientos de flexin de tronco. Aumenta intensidad con la bipedaestacin o sedestacin prolongada y maniobras de valsalva; alivio acostado con piernas flexionadas. Se presenta como lumbalgia mecnica aguda. Origen degeneracin de las articulaciones interapofisiarias posteriores. El dolor aumenta en extensin, disminuye con la deambulacin y la movilizacin. Levantarse de la silla tambin exacerba el dolor. Lisis: falla del arco posterior lumbar, uni o bilateral. Ms frecuente a nivel de L5. Espondilolistesis: se produce por desplazamiento vertebra superior sobre la inferior por causa de la lisis del arco posterior o fractura. El grado de desplazamiento se clasifica de I a IV. 5

SINDROME FACETARIO

LISIS Y ESPONDILOLISTESIS

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-1211 Pginas: 24 Vigencia: 2012 Prxima Reunin:Abril 2012 pendiente revisar Flujo R y CR APS Muchos casos son asintomticos. PSEUDO ESPONDILOLISTESIS Desplazamiento de la vrtebra adyacente sin perder la integridad del arco posterior neural. Su origen es secundario a una patologa degenerativa. Escoliosis Sobrecarga funcional Embarazo

ALTERACIONES DE LA ESTTICA

Epidemiologa Es la causa ms comn de limitacin de actividad para aquellos bajo 45 aos de edad, y es sobrepasado slo por las cardiopatas, artritis y reumatismo en el tramo 45-64 aos de edad. Se ha sealado que entre los 18 y 45 aos de edad, un 80% de la poblacin ha presentado, al menos, una crisis de dolor lumbar, que la ha obligado a consultar al mdico. Del total, 60% a 80% de la poblacin sufrir por lo menos un episodio de dolor agudo de espalda. (Reuler, 1985). Otros estudios indican que las tasas de prevalencia de lumbago entre pases desarrollados son 6,8% en EE.UU., 12% en Suiza, 13,7% en Dinamarca, 14% en el Reino Unido, 28,4% en Canad y 33% en Blgica, pero estas tasas son ms bajas que aquellas de pases en vas de desarrollo. (Kent y Keating, 2005) En general, la prevalencia acumulativa de lumbago se ha estimado en 10-30% para el grupo de 20-39 aos y de 60-80% para el grupo de 65 aos y ms (Ars, 1995). Etiologa Existen varios tipos de lumbago. a) b) c) d) Lumbago con columna sana (lumbagos mecnicos o por sobrecarga). Lumbago con columna enferma. Lumbago de causa extrarraqudea. Lumbago secundario a una enfermedad general. 6
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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-1211 Pginas: 24 Vigencia: 2012 Prxima Reunin:Abril 2012 pendiente revisar Flujo R y CR APS a. Lumbago con columna sana Son la gran mayora. Su causa casi siempre es la "sobrecarga" de estructuras sanas que, al estar sobrecargadas, responden con dolor. La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta sensacin. No est probado que todas las estructuras anatmicas sean capaces de transmitir esta sobrecarga como para que el encfalo las transforme en sensacin dolorosa. Es muy importante saber que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de produccin del dolor: se sospecha que slo la parte posterior del anillo discal podra percibir cambios que despiertan dolor, por lo tanto, las discopatas no son causa por si mismas de dolor lumbar (ms bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por facilitar esta sobrecarga). La discopata produce disminucin de altura del disco al perder la capacidad para retener agua, provocando sobrecarga en las articulaciones apofisiarias, causando inflamacin articular a nivel sinovial o capsular, o condicionando impacto facetario, que produce el lumbago agudo o lumbago facetario agudo. Por el mismo mecanismo, la hiperlordosis lumbar produce compresin del ligamento amarillo, interespinoso y supraespinoso, llegando a veces a luxarse el ligamento interespinoso. Para que el dolor se haga conciente, el estmulo que lo produce debe tener un inicio, un recorrido aferente, una interpretacin central cortical y luego una ubicacin perifrica. El estmulo que provoca el dolor es percibido por los receptores que se encuentran en el saco dural, en el fondo del saco radicular, en plexos venosos, en la grasa peridural, en los ligamentos longitudinal anterior, posterior, amarillo, inter y supraespinoso, periostio y articulacin apofisiaria (sinovial, cpsula, periostio), etc. De aqu es recogido por el nervio sinuvertebral (de Lushka) y el ramo primario posterior. El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales, aparece distal al ganglio y, unido con un ramo simptico, se refleja penetrando a travs del agujero de conjuncin al canal raqudeo, donde da una rama superior e inferior que va a inervar el ligamento longitudinal posterior, periostio, duramadre, plexos venosos, etc. 7
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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-1211 Pginas: 24 Vigencia: 2012 Prxima Reunin:Abril 2012 pendiente revisar Flujo R y CR APS Otro ramo nervioso, el primario posterior, inervara la cpsula articular y los ligamentos, amarillo e interespinoso. En seguida, la conduccin sigue a travs de la mdula por el sistema ascendente anterolateral, y por la va polisinptica internuncial, que se conecta con las motoneuronas del asta anterior, lo que se relaciona con los msculos paravertebrales, lo que producira la contractura muscular que se observa en el lumbago. El estmulo que va por la mdula llega al tlamo y de all a la corteza. Aqu se elabora el dolor y da la caracterstica diferente con que se presenta en cada persona, dependiendo de la repercusin que el dolor tiene en la corteza cerebral de cada uno. La sobrecarga, como causa de dolor lumbar, se da en forma muy generalizada en el vicio postural, sobrepeso y tensin nerviosa. Vicio postural: la hiperlordosis del vicio postural produce sobrecarga, ya que la carga que debe transmitirse por la parte anterior (cuerpos vertebrales), lo hace por la parte posterior (arcos posteriores), que no est adaptada a soportar carga, sino a dirigir y permitir el movimiento. La carga en compresin explicara la inflamacin traumtica de articulaciones y ligamentos del arco posterior y, por lo tanto, el dolor lumbar en una columna sana. El exceso de peso acta a nivel lumbar, igual que el vicio postural, a travs de la hiperlordosis, el abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral, lo que determina la hiperlordosis, y sobrecarga las estructuras lumbares posteriores. La tensin nerviosa produce una contractura muscular mantenida, que sobrecarga las estructuras seas y blandas, produciendo dolor. Adems, el msculo mismo se hace doloroso al estar contracturado en forma prolongada. Este grupo, con dolor lumbar en columna sana, representa la gran mayora de casos, lo que hay que reconocer para tener una conducta diagnstica y teraputica adecuada. En general, son pacientes jvenes (20-40 aos). La mayora de los estudios radiogrficos resultan normales, encontrando slo hiperlordosis. De modo que no hay correlacin entre la clnica y la radiografa. 8
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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-1211 Pginas: 24 Vigencia: 2012 Prxima Reunin:Abril 2012 pendiente revisar Flujo R y CR APS b. Lumbago con columna enferma Se observa en variadas patologas pero, comparado con el grupo anterior, son menos frecuentes. Espondilolistesis y espondilolisis. El dolor se inicia en personas jvenes, en la segunda dcada de la vida. Es poco frecuente. Artrosis: es muy frecuente en persona de la 6 y 7 dcada de la vida, se presenta como artrosis de las articulaciones. En ellas, el proceso inflamatorio compromete el aparato cpsulo-ligamentoso y las sinoviales, generando una verdadera periartritis y una sinovitis, que son extremadamente dolorosas. Espondilolistesis degenerativa: habitualmente a nivel de L4-L5, en personas sobre los 60 aos. Artritis Reumatoidea y anquilopoytica. Escoliosis: en pacientes sobre 40 aos, ya que en los pacientes ms jvenes habitualmente no produce dolor. Tumores: los tumores producen dolor. Hay que pensar en ellos, especialmente cuando el dolor no cede en los plazos habituales. Existen muchos tipos de tumores que producen dolor lumbar. Aqu tambin incluimos lesiones pseudotumorales.

1 Primarios

2 Metstasis

Malignos Cordoma Mieloma Condrosarcoma Etc. Benignos Osteoma osteoide Hemangioma Tumor de clulas gigantes Prstata Hipernefroma Mama Angioma cavernoso 9
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3 Tumores de partes blandas

Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-1211 Pginas: 24 Vigencia: 2012 Prxima Reunin:Abril 2012 pendiente revisar Flujo R y CR APS 4 Enfermedad de Paget Pseudotumorales Osteopatas metablicas: gota, osteoporosis, que produce dolor por fractura y microfractura (en sacro por ejemplo).

c. Lumbago de causa extra raqudea Ginecolgica Urolgica Hepatobiliar Pancretica Muscular (miositis) d. Lumbago secundario a una enfermedad general Artritis reumatoidea, gota, gripe, amigdalitis aguda, etc.

ANAMNESIS: La evaluacin de un paciente con lumbago debe comenzar con una detallada historia clnica, historia familiar y una revisin de sistemas. El mdico de atencin primaria debe constatar en su anamnesis: 1. Caractersticas del dolor: Como se inici, frecuencia, tipo, duracin, intensidad, localizacin, irradiacin, Evolucin en el ltimo periodo. Factores que aumentan, aminoran o alivian el dolor, relacin del dolor con reposo, horas del da y actividades laborales y no laborales. Caractersticas asociadas: cambios en la sensibilidad, fuerza muscular. 10
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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-1211 Pginas: 24 Vigencia: 2012 Prxima Reunin:Abril 2012 pendiente revisar Flujo R y CR APS Otros dolores (torcico, abdominal, plvico) Historia familiar y modelos de conducta. 2. Otros sntomas asociados: Sntomas generales, prdida de peso involuntaria, fiebre, dficit neurolgico, dificultad en el control de esfnteres, retencin u otros sntomas urinarios, rigidez articular.

3. Consultar por antecedentes o presencia de: Episodios previos, manejo y respuesta, Traumas (recientes o repetitivo). Cncer Uso crnico de esteroides Abuso de alcohol y/o sustancias ilegales, condiciones que causan inmunosupresin, Tuberculosis Osteoporosis Eficacia de tratamientos usados previamente.

4. Tipo de actividades que realiza: Tipo de trabajo y ausentismo laboral, extralaborales (juegos y deportes), limitacin de actividades de la vida diaria, satisfaccin en relaciones familiares sociales, grado de satisfaccin con su trabajo actual. 5. Preguntar por movilizacin de carga, postura en el trabajo, movimientos repetitivos de flexin, extensin, rotacin lumbar. 6. Preguntar creencias del dolor lumbar, adherencia al tratamiento, calidad de sueo, sensacin de estrs psicosocial. EXMEN FSICO: 11
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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-1211 Pginas: 24 Vigencia: 2012 Prxima Reunin:Abril 2012 pendiente revisar Flujo R y CR APS Peso, Talla, ndice de Masa Corporal, Temperatura. Evaluar intensidad del dolor con Escala Visual Anloga del dolor Incluir el examen neuromuscular (ambas extremidades del paciente) Palpacin msculos paraespinales. Evaluacin postura y alineacin (lordosis, escoliosis, simetra hombros, escpulas y pelvis). Lassegue (supino): paciente decbito supino, rodillas en extensin, elevacin pasiva de una de las extremidades inferiores, la prueba es positiva, si el paciente compensa reclinando la espalda hacia atrs al gatillarse el dolor irradiado por debajo de la rodilla, entre 30 y 70 de flexin de cadera. Bragard: (posicin decbito supino), realizando prueba de Lassegue y una vez gatillado dolor, se desciende la pierna hasta que desaparece el dolor, y se realiza dorsi flexin pasiva pie, es positiva si reaparece el dolor irradiado por debajo de la rodilla. Patrick (FABRE): (posicin decbito supino), con flexin de una cadera, ms abduccin y rotacin externa, es positiva si el movimiento se encuentra limitado por dolor en la cadera o articulacin sacroililaca. Lassegue (sentado): paciente sentado, rodillas flexionadas, se realiza extensin pasiva de una de las rodillas, positiva si el paciente reclina espalda hacia atrs al aparecer dolor irradiado por debajo de la rodilla. Masa muscular Abdominal, plvica y extremidades (simetra y atrofia) Fuerza Muscular Dorsiflexin de halux (L5) (cuantificar fuerza muscular) Plantiflexin (S1) (cuantificar fuerza muscular) Extensin de rodilla (L4) (cuantificar fuerza muscular) Marcha en taln (L5) Marcha en punta de pies (S1) Sensibilidad 12
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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-1211 Pginas: 24 Vigencia: 2012 Prxima Reunin:Abril 2012 pendiente revisar Flujo R y CR APS Evaluar con aguja (borde lateral del quinto ortejo (S1), primer espacio interdigital cara dorsal del pie (L5), perineal y sacra) Reflejos Patelar (L4) y aquiliano (S1) EXMENES DE LABORATORIO Y/O APOYO DIAGNSTICO En caso de existir riesgo de causa especfica: Radiografa AP y lateral de columna lumbo sacra Hemograma con velocidad de sedimentacin globular en caso de: Riesgo de causa especfica (alerta rojas). En caso de trauma reciente o deformidad estructural slo radiografa AP y lateral de columna lumbosacra

Nivel de atencin

CRITERIOS DIAGNSTICOS-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Diagnosticar lumbago en la primera consulta en caso de dolor localizado entre el margen costal inferior y los pliegues glteos, con o sin dolor irradiado, segn definiciones iniciales. Diagnosticar Lumbago no especificado, CUANDO NO EXISTE CAUSA ESPECFICA Diagnosticar Lumbocitica, si adems del dolor localizado en zona lumbar si presenta alguno de los signos de compromiso radicular (L5, S1 u otra raz): Dolor irradiado por debajo de la rodilla Lasegue y/o Bragard positivos IMPORTANTE: Considerar RIESGO DE CAUSA ESPECFICA en primera consulta si hay elementos de: Sospecha de enfermedad espinal mayor o sistmica cuando existe: 13
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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-1211 Pginas: 24 Vigencia: 2012 Prxima Reunin:Abril 2012 pendiente revisar Flujo R y CR APS Historia de cncer Pacientes menores de 18 aos y mayores de 55 aos Baja de peso Fiebre Duracin del dolor Dolor que se hace ms severo, nocturno y/o en reposo. Presencia de radiculopata: Sugerido por presencia de citica/cruralgia o claudicacin neural. Puede asociarse a alteraciones sensitivas o motoras. Radiculopata por HNP, generalmente aumenta con Valsalva. NOTA: CONSIDERAR RIESGO DE DOLOR REFERIDO SI SE ASOCIA A SNTOMAS DIGESTIVOS, URINARIOS, PLVICOS O VASCULARES. SOSPECHAR DESORDEN ANSIOSO O DEPRESIVO si presenta mltiples quejas y sntomas, existe cambios de estado del nimo, consultas frecuentes. IMPORTANTE: Considerar en las consultas posteriores Considerar riesgo psicosocial aumentado en caso de: Creencias dolor es peligroso o debe aliviarse completamente antes de volver a sus actividades normales. Evito toda actividad, me da miedo que el dolor vuelva. Slo me mejorar si me da medicamentos, o ayudarn tratamientos pasivos ms que su participacin activa en la recuperacin. Persona con antecedentes de depresin, reporte excesivo de la intensidad del dolor (10 o ms en la Escla anloga del dolor), dependencia excesiva del uso de ayudas tcnicas y rtesis, calidad de sueo reducida desde el inicio del dolor lumbar.

PRONOSTICO Considerar riesgo de persistencia del lumbago en los siguientes casos: - Lumbago recurrente - Incapacidad laboral por lumbago en los ltimos 12 meses - Dolor irradiado a las piernas - Lassegue positivo a pocos grados 14
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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-1211 Pginas: 24 Vigencia: 2012 Prxima Reunin:Abril 2012 pendiente revisar Flujo R y CR APS - Fuerza y resistencia reducida en los msculos del tronco - Deterioro en la salud fsica, objetiva y subjetivamente. - Fumadores importantes - Riesgo psicosocial aumentado Considerar buen pronstico: - Dolor que no empeora segn escala anloga del dolor - Dolor que no limita significativamente las labores diarias - Ausencia de nuevos sntomas TRATAMIENTO ambulatorio en APS: Lumbago Agudo o Sub agudo

Lumbago Mecnico: Reposo (2-3 das) Medidas generales: primeras 48 hrs. fro local (segn tolerancia). Posterior a 48 hrs. de evolucin: calor local. AINEs y/o analgsico Pauta Ejercicios para LUMBAGO MECNICO Reevaluar en 2 semanas por mdico, frente a la permanencia del cuadro revisar o ajustar terapia farmacolgica. Lumbocitica: Reposo Medidas generales AINEs y/o analgsico 15
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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-1211 Pginas: 24 Vigencia: 2012 Prxima Reunin:Abril 2012 pendiente revisar Flujo R y CR APS Derivar a Centro de Rehabilitacin (Anexo N1), mediante Instrumento de Referencia. Lumbago CRNICO O RECURRENTE Radiografa de columna AP y lateral Medidas generales AINEs o analgsico Control en 2 semanas y derivar a Centro de Rehabilitacin, mediante Instrumento de Referencia. Control en 3 meses por mdico

RECOMENDACIONES: En caso de dolor severo: usar AINEs i.m o e.v y evaluar dentro de las siguientes 48 hrs. para eventual DERIVACIN. En caso de dolor moderado a severo que no presenta mejora con tratamiento estndar durante primera semana, evaluar DERIVACIN. En caso de baja de peso o fiebre relacionada: sospechar causas sistmicas (TBC). Se recomienda la intervencin integral del equipo de salud en APS, considerando la derivacin a psiclogo o nutricionista segn corresponda

CRITERIOS DE REFERENCIA A SERVICIO DE FISIATRIA Pacientes con lumbago de ms de seis semanas de evolucin, sin sospecha de enfermedad espinal mayor y que hayan recibido tratamiento correspondiente a lumbago agudo (incluido evaluacin kinsica), y estudiados con exmenes descritos a continuacin. Radiografa dirigida a la zona dolorosa AP y lateral. TAC.de columna si la radiografa es negativa, (Cupos de scanner para APS). 16
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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-1211 Pginas: 24 Vigencia: 2012 Prxima Reunin:Abril 2012 pendiente revisar Flujo R y CR APS Exmenes generales (hemograma, VHS, creatinina, glicemia, factor reumatoideo, examen de orina completo). Considerar adems casos que presenten : Inmunosupresin Uso de drogas ilcitas ev. o esteroides en forma crnica Dficit neuromuscular progresivo o generalizado Rigidez matutina

CRITERIOS DE REFERENCIA A SERVICIO DE NEUROCIRUGIA Slo enviar a policlnico de Neurociruga pacientes con lesiones potencialmente quirrgicas (lesiones destructivas vertebrales, espondilolistesis, etc,). para manejo multidisciplinario (Reumatlogo, Fisiatra, Psiquiatra, Traumatlogo, Neurocirujano). Paciente con sospecha de enfermedad espinal mayor o sistmica si existe: Historia cncer Baja de peso Fiebre Duracin del dolor superior a seis semanas, Dolor que se hace ms severo, nocturno y/o en reposo. Presencia de radiculopata: Sugerido por presencia de citica/cruralgia o claudicacin neural. Puede asociarse a alteraciones sensitivas o motoras. Radiculopata por HNP. Pacientes menores de 18 aos y mayores de 55 aos Paciente con sospecha de Sndrome de Cauda Equina que presente: Retencin urinaria y miccin por rebalse Hipoestesia en silla de montar Citica bilateral ROT aquilianos abolidos (porcentaje frecuente poblacin lo tiene, y casi la totalidad de pacientes diabticos).

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El tiempo aproximado de espera para consulta en esta especialidad es de un mes. Slo se asigna hora si trae los exmenes solicitados anteriormente y ha recibido tratamiento previo correspondiente.(Kinesioterapia, analgsicos,etc) El neurocirujano realizar evaluacin clnica y revisin de exmenes en la consulta de especialidad. De acuerdo a esta evaluacin se define si el paciente tiene indicacin quirrgica o no. - En caso de requerir ciruga se solicitarn los exmenes preoperatorios necesarios y se incluir en la lista de espera quirrgica Tiempo aprox., menor a tres meses) El tratamiento farmacolgico y la licencia previa a la ciruga corresponde a la atencin primaria. El resto de pacientes portadores de lumbago, cervicalgia o dorsalgia no requiere evaluacin por Neurociruga, por lo que a estos pacientes no se les asigna hora en policlnico Los pacientes que requieren ciruga, son incluidos en la lista de espera y una vez operados, egresan con las indicaciones y citaciones en la epicrisis. -

CONTRA REFERENCIA Los pacientes que no requieren tratamiento quirrgico, son devueltos con respuesta al reverso de la interconsulta con indicacines, y se recomienda evaluacin por reumatologa o fisiatra segn corresponda para complementar tratamiento.

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-1211 Pginas: 24 Vigencia: 2012 Prxima Reunin:Abril 2012 pendiente revisar Flujo R y CR APS DOCUMENTO DE CONTRAREFERENCIA RED DE REHABILITACIN ESTABLECIMIENTO DESTINO: ______________________________________ NOMBRE PACIENTE : _______________________________________________ EDAD : ______________________ RUT : _______________________ A QUIEN DERIVA: TERAPEUTA O____ KINESIOLOGO_____

DIAGNSTICO : ___________________________________________________ Y TRATAMIENTO : ___________________________________________________ ETAPA DE TRATAMIENTO : _________________________________________ KINESIOLOGICO: ___________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

CONTRAINDICACIONES :

___________________________________________ ___________________________________________

NOMBRE PROFESIONAL DERIVADOR: ________________________________ FECHA_____________________

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ELABORADO POR:

NOMBRE

CARGO Matrona DSS OHiggins Odontlogo DSS OHiggins

FIRMA

Paulina Aros Garay

Mario Quintanilla Muoz

Cristin Vera Leyton

Psiclogo DSS OHiggins

REVISADO POR: NOMBRE Carlos Herrera Soto Hctor Muoz Arancibia M Anglica Moreno Muoz CARGO Jefe Unidad Programas y Protocolos Director APS Sub-Director Mdico

FIRMA

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APROBADO POR: NOMBRE Cristin Gabella Petridis M Anglica Moreno M. Francisco Daniels Katz Francesca Mantelli Franulic CARGO Director DSS OHiggins Subdirector Mdico DSS OHiggins Director Hospital Rancagua Directora Hospital de San Fernando FIRMA

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