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REPRESENTANTE EN ACTO PUBLICO

Yo.DNI N.
Con domicilio en calle. N.
PisoDptode la localidad.
autorizo en carcter de mandatario/s a:
Apellido y Nombres:..
LC/LE/DNI.a tomar cargo/mdulos/hs.
ctedra en mi nombre.
Soy titular de...
Provisional 2011 de.
Suplente 2011 de.
Estoy en LISTADO...ITEM.
Con puntaje../nmero de orden...
Adjunto copia legalizada de la 1ra y 2da hoja y cambios de
domicilio de mi documento (con el que figuro en el listado).
Baradero, .de..de 2011

Firma del representante

Firma del interesado

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