Atencin! Este formulario puede ser cumplimentado electrnicamente e impreso para su entrega oficial.

Para rellenar un campo site el puntero del ratn en el espacio correspondiente. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprmalo para proceder posteriormente a su entrega.
Direccin General de Industria, Energa y Minas

CONSEJERA DE ECONOMA Y HACIENDA

Etiqueta del Registro

Comunidad de Madrid
COMUNICACIN DE PUESTA EN SERVICIO DE INSTALACIONES RECEPTORAS DE GASES COMBUSTIBLES

1. DATOS DEL TITULAR

NIF Nombre/Razn Social Direccin Bloque Provincia Tipo de va Portal Nombre va Escalera CP Piso Fax Puerta Telfono Fijo Localidad Telfono Mvil Apellidos Correo electrnico N

2. DATOS DEL REPRESENTANTE

NIF Nombre/Razn Social Direccin Bloque Provincia Tipo de va Portal Nombre va Escalera CP Piso Fax Puerta Telfono Fijo Localidad Telfono Mvil Apellidos Correo electrnico N

3. MEDIO DE NOTIFICACIN
Deseo ser notificado/a de forma telemtica (Slo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemticas de la Comunidad de Madrid) Deseo ser notificado/a por correo certificado Tipo de va Piso Puerta CP Nombre va Localidad Provincia N

4. DATOS DE LA INSTALACIN
DIRECCIN Bloque Tipo de va Portal Nombre va Escalera Piso Puerta Localidad Tipo de suministro de combustible Empresa suministradora Instalacin nueva INSTALACIONES RECEPTORAS Tipo de instalacin Potencia de diseo (kW) Presin de operacin (bar) Reforma N

Tipo de combustible Tipo de utilizacin Fecha de puesta en servicio

5. DATOS DEL PROYECTISTA

NIF Nombre/Razn Social DIRECCIN Bloque Provincia Afiliado/a al Colegio Profesional Proyecto visado por el colegio el da N Visado Tipo de va Portal Nombre va Escalera CP Piso Fax Puerta Telfono Fijo Localidad Telfono Mvil N de Colegiado Presupuesto () Apellidos Correo electrnico N

Pgina 1 de 2

Modelo: 184F1

Direccin General de Industria, Energa y Minas

CONSEJERA DE ECONOMA Y HACIENDA

Comunidad de Madrid
6. DATOS DE LA EMPRESA INSTALADORA Y DEL INSTALADOR
INSTALADOR NIF Nombre / Razn Social EMPRESA Razn Social INSTALADORA N Certificado Empresa Instaladora DIRECCIN Bloque Provincia Tipo de va Portal CP Nombre va Escalera Piso Fax Puerta Telfono Localidad Telfono Mvil Categora Apellidos Telfono NIF Expedido por (CCAA) N Categora Expedido por (CCAA) N Carn

7. DATOS DEL DIRECTOR DE OBRA

NIF Nombre / Razn Social DIRECCIN Bloque Provincia Afiliado/a al Colegio Profesional Tipo de va Portal CP Nombre va Escalera Fax Piso Puerta Telfono Fijo Localidad Telfono Mvil N de Colegiado Apellidos Correo electrnico N

8. DOCUMENTACIN APORTADA
TIPO DE DOCUMENTO PROYECTO CERTIFICADO DE INSTALACIN CERTIFICADO DE PRUEBAS PREVIAS Y PUESTA EN SERVICIO JUSTIFICANTE DE PAGO DE TASAS OTRO (especificar) OTRO (especificar) OTRO (especificar) Se aporta en la solicitud

Informacin Institucional
Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir otra informacin institucional de la Comunidad de Madrid No deseo recibir otra informacin institucional de la Comunidad de Madrid Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarn en el fichero Informacin Institucional cuya finalidad es ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordndole que usted podr revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Direccin General de Calidad de los Servicios y Atencin al Ciudadano, ante este rgano podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
06 febrero 2014 En , a..... de.... de

FIRMA

Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero REG. INSTAL cuya finalidad es recoger los datos de las instalaciones de gas que se comuniquen a la Administracin y podrn ser cedidos a los Organismos de Control Autorizados, definidos en el artculo 15 de la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria, adems de otras cesiones previstas en la Ley. El responsable del fichero es el rgano que figura en este documento, ante l podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

DESTINATARIO
Pgina 2 de 2

Consejera de Economa y Hacienda Direccin General de Industria, Energa y Minas

Limpiar campos

Imprimir

Modelo: 184F1

Direccin General de Industria, Energa y Minas

CONSEJERA DE ECONOMA Y HACIENDA

Comunidad de Madrid
INSTRUCCIONES
1) Se entender que el interesado desea actuar por medio de representante cuando en la solicitud vengan cumplimentados los datos de este ltimo. No obstante, para formular reclamaciones, desistir de instancias o renunciar derechos, la representacin deber acreditarse mediante documento pblico, documento privado con firma notarialmente legitimada y, en su caso, legalizada, o poder otorgado ante el funcionario encargado de la recepcin del escrito, segn la Ley 30/1992, de 26 de Noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. 2) Se harn constar en este apartado los hechos, razones en que se concrete, con toda claridad, la peticin. En caso de que el espacio reservado sea insuficiente se continuar en la hoja Solicitud (continuacin), que se adjuntar a este impreso. Se procurar citar, si esta solicitud estuviera relacionada con algn expediente, la referencia de este ltimo. 3) La documentacin que se aporte podr ir acompaada de una copia o fotocopia para la Administracin que, previo cotejo de aquella, devolver el original. - Se podr acompaar a esta solicitud una copia o fotocopia de la misma, que debidamente sellada en el lugar de su presentacin, servir de comprobante al interesado. - Las solicitudes podrn presentarse en cualquier Registro de la Comunidad de Madrid o mediante cualquiera de los procedimientos previstos por la Ley 30/1992, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. 4) Si la presentacin se hace por internet, a travs del Registro Telemtico: La misma documentacin citada anteriormente, de acuerdo con el artculo 35.2 de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrnico de los ciudadanos a los Servicios Pblicos, se podr aportar al expediente mediante copias digitalizadas de los documentos, cuya fidelidad con el original garantizarn mediante la utilizacin de firma electrnica avanzada. Con carcter excepcional, se podr requerir al particular la exhibicin del documento o de la informacin original. La aportacin de tales copias implica la autorizacin a la Administracin para que acceda y trate la informacin personal contenida en tales documentos.

Modelo: 184F1