UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

DIETOTERAPIA EN ENFERMEDADES GASTRICAS

ASIGNATURA DIETOTERAPIA DEL ADULTO

NUTRICIONISTAS Mary Charles H. Cinthya Espe ! M S!lan"e Mart#ne$ O. %&ette 'e"ers (.

Te)*+!, -../.

DIETOTERAPIA EN ENFERMEDADES GASTRICAS Las enfermedades del estmago pueden producir alteraciones en la secrecin, en la motilidad y en la sensibilidad gstrica. Si la digestin gstrica se altera, surgen distintas manifestaciones en el individuo tales como vmitos, sensacin de plenitud gstrica, dolor, ardor y otras. Todos estos sntomas son evidencia de que la tolerancia gstrica se ha alterado. Frente a estas circunstancias es necesario elegir un plan de alimentacin apropiada, que disminuye el malestar del paciente y colabore con su recuperacin. PLAN DE ALIMENTACION ADECUADO G0STRICO l plan de alimentacin adecuado gstrico es aquel que permite la formacin de un quimo bien elaborado, de fcil evacuacin y capa! de favorecer el traba"o intestinal #absorcin$ en el mnimo de tiempo. Se adapta la e%presin de plan de alimentacin adecuado gstrico #se considerarn equivalentes$, porque las caracterstica del mismo se deben adecuar a la situacin fisiopatolgica que se presente #hipersecrecin, hiposecrecin, retardo de la evacuacin o aceleracin de la misma, etc.$ CARACTERES F1SICOS DE LA ALIMENTACI2N a. V!l*)en. La dilatacin de la cavidad gstrica estimula la secrecin& como consecuencia, a mayor volumen, mayor secrecin. 'un frente a un estmago hiposecretor, el dar grandes vol(menes de alimentos le"os de solucionar el problema lo (nico que produce es una sobrecarga digestiva con mayor per"uicio para la etapa siguiente #intestinal$. )on respecto a la actividad motora, *sta se relaciona ms con la naturale!a del alimento que con su volumen en s& a mayor volumen mayor permanencia en el estmago, condicionado esto al tipo de alimento. Frente a un estmago con evacuacin retardada, el volumen ser reducido. n evacuacin acelerada, el pasa"e rpido de un volumen importante, per"udicara al intestino. +or lo tanto con respecto a este punto se aconse"a que la dieta adecuada gstrica est* compuesta por alimentos y comidas de volumen reducido, para disminuir el traba"o del estmago. stos se logra con el fraccionamiento de la dieta, en viarias raciones #habitualmente se indican , comidas y - colaciones$, cuidando que e%istan perodos de reposo digestivo.

.. Te)perat*ra. l alimento tiende siempre a equilibrar su temperatura con la del organismo& esto lo logran con ms facilidad los alimentos lquidos que los slidos, pero a su ve! el trnsito de los primeros es ms rpido Las temperaturas e%tremas producen estmulo sobre la secrecin gstrica& la respuesta es mayor frentes a los lquidos calientes #congestionan las mucosas e irritan las lesiones$. Sobre la actividad motora, las temperaturas e%tremas retardan la evacuacin y con evacuacin acelerada el riesgo est en las temperaturas fras, puesto que se corre peligro que pasen al duodeno que es ms sensible al fro, lo que puede acarrear un aumento del peristaltismo y producir efecto la%ante. +or lo tanto, la dieta adecuada gstrica estar compuesta por alimentos de temperatura templada o clida, nunca e%tremas. ). C!nsisten+ia. La evacuacin del alimento tiene relacin directa con la facilidad de disgregacin del mismo. l estmago tiende siempre, por accin qumica o mecnica, a subdividir los alimentos. n la mayora de los casos, esta disgregacin no tiene relacin con la consistencia inicial del alimento, sino ms bien con la /consistencia/ que le da la composicin qumica del mismo, relacionada al traba"o digestivo que demanda la conversin de *ste en un quimo apto. )omo e"emplo tenemos la diferencia entre el pan fresco versus el pan tostado& este (ltimo tiene consistencia inicial firme& sin embargo su desmoronamiento nivel gstrico es sencillo, pues ha sufrido un proceso de de%trini!acin del almidn # *ste ha superado un paso de su hidrlisis$. l pan fresco tiene consistencia blanda, pero su miga h(meda y densa, encerrada en una red de gluten enlentece el vaciamiento gstrico y puede condicionar una larga permanencia en el estmago. 0tro e"emplo sera un mousse de chocolate& su consistencia inicial blanda no coincide con el tiempo de desmoronamiento prolongado, dado por la calidad de sus componentes. +or lo tanto, frente a un estmago enfermo, donde interesa ocasionar el mnimo traba"o digestivo, la consistencia apropiada de los alimentos ser1 lquida blanda o slida pero de fcil disgregacin.

2. Fi3ra. +ara que un alimento pase al intestino debe adquirir consistencia lquida. Las partes indigeribles de los alimentos, especialmente la fibra diet*tica insoluble, adems de irritar en forma mecnica la pared del estmago, condiciona un tiempo de permanencia gstrica prolongado, sin lograr aquel estado.

'dems, los alimentos con muchos residuos, sobre todo vegetales, tienen por consecuencia mucho volumen. stas caractersticas se contraponen a los requisitos de una dieta adecuada gstrica. +or lo tanto1 se debe indicar poca fibra diet*tica y generalmente modificada por accin y subdivisin. Cara+teres 4*#)i+!s 5e la ali)enta+i6n 2e todas las sustancias qumicas de los alimentos son las purinas las que act(an como el mayor estmulo secretor del estmago. Se sabe que estas sustancias /preparan el camino/ para la digestin proteica, ra!n por la que en general las dietas adecuadas gstricas son en principio pobres en purinas, por considerrselas verdaderos secretagogos gstricos. Las protenas amortiguan la secrecin del cido gstrico pero como deben degradarse a peptonas en el estmago, permanecen ms tiempo en el mismo, con lo que aumentan la secrecin. stos varan de acuerdo al origen de la protena y al m*todo de accin. Los productos de la digestin proteica son importantes estimulante de la secrecin cida. 3o obstante, aquellos deben estar presentes en las dietas adecuadas gstricas. Los hidratos de carbono no estimulan ni inhiben la secrecin gstrica, se evacuan rpidamente y salvo que se trate de soluciones hipertnicas o productos con estructura celular comple"a y4o de difcil disgregacin, llegan a adquirir estado de quimo sin inconvenientes. Las grasas disminuyen la secrecin y la motilidad al permanecer mayor tiempo en el estmago. 3o obstante, se debe tener en cuenta los efectos adversos de los alimentos muy ricos en grasas. l alcohol en diluciones peque5as #6789:$ es un estimulante moderados de la secrecin y aumenta la motilidad. +ero su efecto ms per"udicial est relacionado con las lesiones que causa en la barrera de la mucosa. La cafena y las metil%antinas, aumentan la secrecin y motilidad. Tambi*n merece aclararse que, si bien no se trata de un alimento, el humo del cigarrillo contiene nicotina, piridina, productos aromticos, alquitranes, alcohol metlico, etc., productos que inhalados producen hipersecrecin.

Etapas 5e la se+re+i6n "7stri+as l producto de la secrecin gstrica resulta de tres etapas, en las que act(an distintos estmulos. 8$ tapa ceflica. n ella se produce el ;9: de la secrecin total de una comida normal. 2e todas las sustancias alimenticias son las protenas las que tienen ms accin en esta etapa. <nfluyen tambi*n las grasas y todos los componentes que act(an sobre el sabor, aroma y la visin de los alimentos. -$ tapa gstrica propiamente dicha. Se produce por1 a$ La distensin gstrica b$ La e%itacin que produce cada sustancia. Significa el =9: de la secrecin. Los principios nutritivos ms estimulantes son las protenas y sus derivados, las purinas, el alcohol diluido, el caf*, algunos condimentos que anali!aremos en detalle ms adelante y el cloruro de sodio. +rcticamente no influyen los hidratos de carbonos y las grasas e"ercen una accin contraria. ;$ tapa intestinal. 'porta el 89: del volumen total de la secrecin. 'ct(an especficamente las soluciones hipertnicas de hidratos de carbono estimulndola y las grasas inhibi*ndola. CUIDADOS DIETETICOS DEL PACIENTE DESPUES DE LA CIRUGIA GASTRICA l tratamiento quir(rgico de la (lcera gastroduodenal o de tumores gstricos u otras afecciones, consiste en la e%tirpacin de porciones ms o menos amplias del estmago, que comprenden seg(n el tipo de operacin, el fundus, antro y la parte inicial del duodeno. n general se utili!an las siguientes operaciones1 7 .illroth < o gastroduodeno anastomosis, .illroth << o gastroyeyuno anastomosis, y gastrectoma total #esofagoyeyuno anastomosis$. )ualquiera sea la intervencin, se producirn las siguientes alteraciones en las funciones gstricas1 a$ >educcin de la capacidad del estmago b$ 'celeracin de la evacuacin, que dificulta la formacin del quimo c$ 2isminucin de la capacidad de secrecin, menor cantidad de cido clorhdrico d$ +*rdida de la funcin mecnica del antro, que normalmente completa la subdivisin de los alimentos e$ 'usencia de la funcin de nivelacin de temperatura y concentraciones La ausencia de acide! gstrica produce alteraciones de la digestin y de las funciones de intestino delgado, al que llega un contenido gstrico mal preparado. Los problemas nutricionales y los cuidados diet*ticos que se apliquen, dependen del tipo de ciruga que se practique y de la respuesta del paciente. sta (ltima adems estar estrechamente relacionada con el estado nutricional previo al acto quir(rgico.

's es como una gastrectoma parcial puede generar pocas dificultades postoperatorias, en cambio una gastrectoma total en la que hay una completa reseccin del estmago y una anastomosis terminal entre el yeyuno y la porcin remanente del esfago, e%ige cuidados especiales en la planificacin de la dieta y puede producir serios d*ficits nutricionales. 'l reali!ar la dieta se debe recordar que. 7 3o se produce coagulacin lctea 7 l ataque de las protenas es muy reducido, debido a la hipoclorhidria gstrica 7 La hemicelulosa es atacada deficientemente 7 La digestin de los hidratos de carbono est perturbada, dado el corto tiempo de permanencia en estmago& el almidn completa su digestin en el intestino +or todo lo anterior los cuidados diet*ticos del paciente sometido a ciruga gstrica son los que se describen a continuacin. Per#!5! p!st!perat!ri! in)e5iat! )omien!a a los = ? das de la intervencin y puede abarcar unas - semanas. Se inicia la prueba de tolerancia digestiva con una dieta lquida restringida, donde dos parmetros son las que comien!an a controlarse1 vol(menes y tiempo& ambos varan de acuerdo al tipo de ciruga.

Etapa 89 +eque5os sorbos de agua, t* claro, a temperatura templada #apro%. 69 cm cada hora$ Etapa -9 86 +orciones de lquidos restringidos durante el da, cada hora, 69 cm de t* claro con a!(car al 6 :, Se agregan f*culas finas Etapa :9 <gual a anterior, aumentando a 899 cm cada hora Etapa ;9 869 cm de los mismos alimentos cada - horas. Si incorpora leche diluida al medio y harinas finas para ligarlas Etapa <9 Se mantiene el mismo volumen y fraccionamiento. Se agregan harinas gruesas, papas, !apallo, modificados por coccin y subdivisin, pur*s de man!anas cocida, carnes raspadas y molidas. Etapa /9 Se aumenta el volumen a -99 cm cada - horas, entre las @ hrs. y las -- hrs. n esta etapa ya se pude introducir leguminosa pasadas. La duracin de cada etapa depende de la cantidad y de la seccin del estmago removido y de las diferencias individuales para disponer de las partes remanentes para adaptarse y compensar. Se introducen carnes blancas, quesos de poca maduracin, !apallo, !anahoria, bananas. +eras, dura!nos maduros y sin piel, arro! y cantidades moderadas de a!(car, "aleas y miel. Las bebidas indicadas son agua o "ugos diluidos& se recomienda no ingerir los lquidos "unto con los alimentos en almuer!o y cena.

Todos los alimentos se administran a temperatura templada. Si la tolerancia es buena, se progresa lentamente a una dieta adecuada gstrica completa, con una amplia variedad de alimentos. 3o se "ustifica mantener al paciente durante mucho tiempo con un r*gimen insuficiente, porque de esta manera se resentira el estado de nutricin y de *ste depende la evolucin del postoperatorio. %iste una intervencin quir(rgica& la vaguectoma con piloroplastia, que significa la seleccin de los nervios vagos que inervan el estmago y la apertura simultnea del ploro para evitar que se contraiga. sta operacin no modifica la capacidad gstrica, sino solos los aspectos referidos a la actividad secretora y motora. l estmago se vuelve atnico y evacua mal, con la consiguiente fermentacin de los alimentos, produccin de gases y diarrea. n este caso se comien!a la realimentacin con una dieta lquida completa por va oral y luego se progresa rpidamente a una dieta adecuada gstrica.

RECOMENDACIONES DIGESTIVO ALTO In5i"esti6n ! 5ispepsia

DIETETICAS

PARA

OTRAS

PATOLOGIAS

DEL

TRACTO

Se trata en realidad de un trastorno y no de una patologa. Se da importancia y se cree conveniente incorporar este cuadro por la frecuencia de su aparicin y por la relevancia de aplicar medidas diet*ticas para su tratamiento y4o correccin. ste cuadro se caracteri!a por pirosis, sensacin de plenitud, eructos, distensin abdominal, somnolencia. s en general funcional, salvo que se detecten otras patologas gstricas que lo provoquen, y habitualmente proviene de hbitos alimentarios errneos, de la ingestin irregular y apresurada de alimentos y es com(n en su"etos tensos ansiosos. s frecuente en nuestros das que hombres y mu"eres pasen el da con infusiones de caf*, para hacer luego la comida importante en la cena, poco antes de ir a dormir. ste tipo de trastorno digestivo puede requerir en algunos casos, al principio, la indicacin de una dieta adecuada gstrica& en otros es suficiente con ense5ar a disponer del tiempo necesario para cada comida, a distribuir la alimentacin diaria en cuatro comidas, a masticar bien y comer despacio y e%cluir de la dieta los alimentos de ms comple"a digestibilidad #e"1 coles, legumbres, cebolla, a", a"o, meln, frituras, salteados, etc.$, as como aquellos a los que individualmente demuestren intolerancia. Es!=a"itis p!r re=l* ! La funcin primaria del esfnter esofgico inferior consiste en impedir que el contenido gstrico retorne el esfago. O3 eti&!s 5el trata)ient! 5iet>ti+! l tratamiento diet*tico pretende reducir al mnimo los sntomas asociados al reflu"o, como la pirosis, y reducir el riesgo de esofagitis y sus secuelas. Otras re+!)en5a+i!nes 0tras recomendaciones importantes antirreflu"o incluyen la elevacin de la cabecera de la cama, evitar prendas de vestir ce5idas y cinturones apretados y evitar el tabaquismo. Pres+rip+i6n )>5i+a 5e la 5ieta La prescripcin diet*tica debe indicar1 dieta antirreflu"o esofgico o dieta para hernia Aiatal. l 3utricionista modifica la dieta seg(n las directrices previamente identificadas y la tolerancia del paciente.

RECOMENDACIONES ANTE EL REFLU?O ESOGAFICO 8. Lograr un peso corporal deseable y mantenerlo -. vitar las comidas copiosas. Si se requieren caloras adicionales, se permite el consumo de tentempi*s a media ma5ana y a media tarde ;. vitar las comidas o tentempi*s al menos dos horas antes de acostarse ,. vitar o limitar la ingesta de alimentos y bebidas capaces de rela"ar el esfnter inferior1 'lcohol )arminativos #aceites de menta o menta verde, a"o, cebolla$ )hocolate 'limentos de elevado contenido en grasa #frituras, carnes grasas, salsas cremosas, margarina4mantequilla, nata, aceite, ali5o de ensalada$ 6. vitar o limitar la ingesta de alimentos y bebidas que puedan irritar o lesionar la mucosa esofgica #seg(n tolerancia individual$1 .ebidas carbonatadas )tricos y sus !umos )af* #normal y descafeinado$ Aiervas +imienta specias 2erivados del tomate 'limentos muy calientes o muy fros =. stimular la ingesta de alimentos que no afecten a la presin del esfnter esofgico inferior1 +rotenas con ba"o contenido en grasa #carnes magras, leche descremada o al 8:, quesos y yogur hechos con leche descremada$ Aidratos de carbono con ba"o contenido en grasa #pan, cereales, galletas cracBers, fruta, pastas, patatas, arro!, verduras preparadas sin a5adirles grasa$

C7n+er 5e es6=a"! l paciente que presenta un cncer de esfago puede acarrear serios problemas nutricionales, que se relacionan con el tiempo en que se hi!o el diagnstico, con el perodo previo en el que pudo presentar problemas deglutorios, con el tama5o de la masa tumoral y con otros problemas coe%istentes, por e"emplo alcoholismo. La reseccin del esfago puede traer apare"ada malabsorcin de grasas con distintos grados de esteatorrea. n el posquir(rgico inmediato se indica una alimentacin enteral dirigida a la va digestiva remanente. La e%tensin de la reseccin puede e%igir alimentacin de este tipo a largo pla!o. Las caractersticas de este tipo de alimentacin se detallan en el captulo dedicado a alimentacin enteral.

Si la alimentacin oral es posible las recomendaciones diet*ticas e%igen seleccionar alimentos lquidos de te%tura suave, los que se deben indicar en comidas peque5as y frecuentes, siempre a temperaturas templadas. SINDROME DE VACIAMIENTO RAPIDO @DUMPINGA POSGASTRECTOMIA Des+rip+i6n "eneral l tratamiento diet*tico del sndrome de vaciamiento rpido pretende reducir el volumen el efecto osmtico del alimento que penetra en el intestino delgado pro%imal, impidiendo con ello la distensin del intestino delgado y la hipoglucemia tarda. stos ob"etivos pueden lograrse1 8$ limitando la ingesta de a!(cares simples #mono y disacridos$& -$ consumiendo comidas frecuentes y poco copiosas, y ;$ limitando a ingesta de lquidos con las comidas. 2ados que los sntomas varan considerablemente en cuanto a gravedad y duracin, la dieta debe individuali!arse y modificarse seg(n los sntomas del paciente.

Ins*=i+ien+ia n*tri+i!nal Las modificaciones diet*ticas propias del tratamiento del sndrome de vaciamiento rpido no producen dietas con un contenido intrnsecamente inadecuado de nutrientes. Sin embargo, debe valorarse la suficiencia nutricional de cada dieta individual, dada la diversa tolerancia a los alimentos propio de cada paciente. La restriccin a largo pla!o de nutrientes importantes puede e%igir la administracin de suplementos #p.e"., suplemento de calcio por restriccin de leche debido a intolerancia a lactosa$. In5i+a+i!nes y *sti=i+a+i6n l sndrome de vaciamiento rpido puede desarrollarse como complicacin de una gastrectoma total o subtotal o de cualquier intervencin quir(rgica que e%tirpe, interrumpa o suponga una derivacin del esfnter pilrico, como la vagotoma y piloroplastia, e incluyendo algunas intervenciones quir(rgicas empleadas en el tratamiento de la obesidad mrbida donde se refiere el tratamiento diet*tico tras intervenciones baritricas. Aasta un -9 al ,9: de los pacientes e%perimentan algunos sntomas de vaciamiento rpido inmediatamente despu*s de la ciruga, si bien estos sntomas suelen desaparecer con el tiempo& slo un 6: o menos de los pacientes sufren discapacidad crnica debido al vaciamiento rpido. n ocasiones, los sntomas pueden aparecer por primera ve! varios meses o a5os despu*s de la intervencin quir(rgica. l sndrome de vaciamiento rpido puede dividirse en fase preco! y otra tarda La intensidad y duracin de los sntomas varan considerablemente con cada individuo, aunque e%isten caractersticas comunes. n la fase preco! se produce 86 a ;9 minutos despu*s de la ingesta y se caracteri!a por la aparicin de sntomas gastrointestinales de plenitud epigstrica, retorti"ones, nusea, y4o diarrea, y sntomas vasomotores de

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taquicardia, hipotensin postural, sudoracin, debilidad, rubor y4o sncope. Sin embargo, en algunos pacientes pueden producirse los sntomas intestinales sin e%perimentar los fenmenos vasomotores asociados o viceversa. La mayora de los sntomas de fase preco! se deben a vaciamiento gstrico acelerado con la consiguiente distensin del intestino delgado pro%imal. La hipertonicidad del contenido intestinal /sobrecargado/ produce un rpido influ"o con el fin de diluir el contenido hiperosmolar. l sndrome puede agravarse por el consumo de alimentos con elevado contenido en hidratos de carbono simple, que incrementan la osmoralidad del contenido gstrico y4o alimentos con gran volumen de lquido, que incrementan la velocidad de vaciamiento gstrico. La sensacin de plenitud, los retorti"ones y las nuseas pueden atribuirse a la rpida distensin yeyunal. La diarrea se debe a la rpida penetracin de lquido hipertnicos en el intestino delgado, superando con ellos su capacidad de absorcin y resultando en el paso de gran volumen de material no absorbido hacia el colon. 2iversos mecanismo refle"os iniciados por la distensin yeyunal y la liberacin de hormonas puede llegar a incrementar tambi*n motilidad colnica, con el consiguiente descenso del tiempo de trnsito intestinal. 'l igual que los sntomas gastrointestinales, los trastornos vasomotores se deben a la distensin rpida del yeyuno con material hipertnico. Se produce as una combinacin de refle"os autnomos, hemoconcentracin secundara al rpido trnsito osmtico de lquidos plasmticos hacia la lu! intestinal con la consiguiente cada del volumen sanguneo y una liberacin e%cesiva de hormonas vasoactiva, fenmenos todos ellos responsables de muchos de los sntomas vasomotores. La fase tarda se produce entre dos y cuatros horas despu*s de la ingesta y se asocia a sntomas atribuidos a hipoglucemia, es decir, sudoracin, hambre, nuseas, ansiedad, temblor y4o debilidad. La fase tarda se observa con mucha menos frecuencia que los sntomas de vaciamientos rpido preco!. l tratamiento m*dico del sndrome de vaciamiento rpido consiste casi e%clusivamente en medidas diet*ticas. La mayor parte de las medidas farmacolgicas suelen carecer de eficacia. Se ha demostrado en fecha reciente que el octreotide, un anlogo de la somatostatina de accin prolongada, resulta (til en muchos pacientes. Los casos ms graves pueden requerir revisin quir(rgica que, a su ve!, resulta en ocasiones inefica!.

O3 eti&!s 5el trata)ient! 5iet>ti+! Los ob"etivos del tratamiento diet*tico son proporcionar una dieta adecuada desde el punto de vista nutricional y reducir los sntomas hasta un nivel tolerable por el paciente. ste ob"etivo puede lograrse a trav*s de manipulaciones y restricciones encaminadas a normali!ar o al menos decelerar el vaciamiento gstrico, controlando con ello el volumen y la osmoralidad del alimento que penetra en el yeyuno. n ocasiones los sntomas de vaciamiento rpido pueden alcan!ar tal gravedad que condu!can a un estado de semi

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inanicin con la mal nutricin proteico7calrica. ' pesar de que es la ingesta inadecuada la principal causa aparente de mal nutricin tras gastrectoma, debemos considerar tambi*n las posibilidades de esteatorrea y p*rdidas ent*ricas de protenas. Se subraya la importancia de reali!ar pruebas regulares con el fin de detectar preco!mente d*ficit de hierro, vitamina .8-, +rotenas y vitamina 2.

Re+!)en5a+i!nes 5iet>ti+as La sensacin preco! de saciedad y el deseo de me"orar los sntomas despu*s de una intervencin quir(rgica gstrica con frecuencia producen disminucin de la ingesta de alimentos y la consiguiente p*rdida de peso. La dieta debe a"ustarse a las necesidades del paciente e incrementar su contenido en hidratos de carbono comple"os, protenas y grasas #si se toleran$ para aportar Bilocaloras suficientes. Tras la gastrectoma, debe valorarse el estado nutricional del paciente para determinar posibles efectos adversos de la mala absorcin y4o las restricciones diet*ticas. Se observa anemia leve como halla!go frecuente, generalmente varios a5os despu*s de una gastrectoma parcial o total. Su causa puede ser multifactorial y debe valorarse su presencia controlando los niveles de hierro, vitamina . 8- y folato s*rico. s posible que una ingesta inadecuada desde el punto de vista nutricional "unto con p*rdidas hemticas por va gastrointestinal sean factores coadyuvantes. La mayora de los pacientes con sndrome de vaciamiento rpido se han sometido a alguna intervencin antiulcerosa #antrectoma, vagotoma$ con el fin de disminuir la produccin gstrica de cido. sta intervencin interfiere con la convencin de hierro y su posterior absorcin, lo que puede provocar d*ficit de hierro. 2eben controlarse los niveles de alb(mina s*rica y protena diet*tica con el fin de determinar si una posible maldigestin, malabsorcin proteica y4o ingesta inadecuada de protenas estn produciendo mal nutricin proteica. s un halla!go com(n observar esteatorrea leve de 89 a 86 g4da de grasa fecal. Sin embargo, su contribucin a la malnutricin no suele ser importante. , Cna +!)pli+a+i6n tarda y poco frecuente es la osteopata metablica #osteomalacia$ que parece responder a alteraciones en el metabolismo de la vitamina 2. La gran mayora de los sntomas se resuelven o me"oran con el tiempo. ' medidas que se toleran me"or los alimentos, los pacientes desean ampliar su dieta y son capaces de hacerlo. Slo e una minora de pacientes es preciso mantener las restricciones durante largos perodos de tiempo. La mayora son capaces, ayudados por una 3utricionista de identificar sus propios niveles de tolerancia. +ueden requerirse modificaciones diet*ticas adicionales en pacientes con malabsorcin.

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>ecomendaciones diet*ticas en caso de sndrome de vaciamiento rpido #dumping$ pos gastrectoma

1. Se recomienda la ingesta de comidas frecuente y poco copiosas con el fin de disminuir la distensin intestinal debido al vaciamiento rpido de comidas copiosas. 2. Los mono y disacridos deben ingerirse en cantidades mnimas para prevenir la produccin de contenidos intestinales hiperosmolares. s preciso evitar inicialmente el a!(car, la miel, el almbar y otros alimentos con elevado contenido en a!(car. Dui! sea necesaria su limitacin a largo pla!o. 3. 2ebe establecerse la tolerancia a la leche y a otros productos que contengan lactosas mediante su incorporacin gradual a la dieta. 3o suele tolerarse la leche con reduccin del contenido de lactosa, puesto que la lactosa simplemente reduce los disacridos a monosacridos, que tienen la misma capacidad de producir 5*)pin". 4. 3o deben ingerirse lquidos con las comidas, sino ,6 a =9 minutos antes o despu*s de la misma. <nicialmente, puede resultar (til limitar el volumen de lquidos a 8-9 g por porcin. La restriccin de lquidos retrasa el vaciamiento gstrico de slidos. Los lquidos hipertnicos se vacan con rapide! y debe aconse"arse la ingesta adecuada de lquidos entre las comidas con el fin de prevenir la deshidratacin. 5. 'doptar el dec(bito durante 86 a ;9 minutos despu*s de las comidas puede ayudar a disminuir los sntomas de 5*)pin". Si el paciente presenta tambi*n sntomas de reflu"o, no se recomienda el dec(bito posprandial.

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TRASTORNOS INFLAMATORIOS DEL INTESTINO

En=er)e5a5 5e Cr!hn La enfermedad de )rohn puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. s ms frecuente en el leon dislate en adultos "venes, pero puede afectar a cualquier grupo de edad sin distincin por se%o. La etiologa es desconocida, aunque se ha implicado al virus del sarampin. La enfermedad de )rohn es ms frecuente en el mundo occiden t al, especialmente entre los caucsicos, entre los que la incidencia es apro%imadamente de 67= por 899.999 y la prevalencia de 697=9 por 899.999. %iste una alta tasa de concordancia entre gemelos monocigticos, lo que sugiere una causa tanto gen*tica como ambiental. Eicroscpicamente, el intestino aparece ro"o brillante y edematoso. +oco despu*s se forman peque5as (lceras aftoides con un anillo hemorrgico, llamadas as por su parecido a la (lcera aftosas de la boca. Es tarde se forman (lceras longitudinales ms profundas que evolucionan hacia frisuras profundas que afectan a todo el espesor de la pared del tubo digestivo. +uede seguirse de fibrosis, con formacin de estenosis visibles en las radiografas de contraste como un rea estrecha con aspecto de cordel1 el signo de cordel de Fantor. La membrana mucosa del tubo digestivo se suele describir como empedrada& esta imagen aparece porque las fisuras longitudinales se presentan sobre los pliegues edematosos transversales de la mucosa. +ueden encontrarse agregados de c*lulas inflamatorias crnicas y los ganglios linfticos del mesenterio pueden aumentar de tama5o por una hiperplasia reactiva. +ueden e%istir granulomas en los ganglios linfticos.

Los granulomas son colecciones de macrfagos epiteloides y c*lulas gigantes rodeadas por una corona de linfocitos. Los granulomas de la enfermedad de )rohn no son los mismos que se encuentran en la tuberculosis1 los granulomas tuberculosos se caracteri!an por una necrosis caseosa #con aspecto de queso$ central. l da5o del tubo digestivo en la enfermedad de )rohn suele adoptar un aspecto parchado #lesiones salteadas$ con reas de te"ido normal entre los parches. )omplicaciones de la enfermedad de )rohn1 +uede aparecer malabsorcin cuando se encuentran afectadas grandes reas del intestino delgado #sndrome del intestino corto$. +ueden formarse fstulas por las fisuras profundas, que pueden ser internas entre asas de intestino o piel.

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+uede producirse de forma aguda la perforacin del intestino ulcerado, y a largo pla!o e%iste un riesgo incrementado de adenocarcinoma #generalmente en el leon terminal$. +ueden verse diversas lesiones alrededor del ano, siendo las ms frecuentes los acrocordones, las fisuras y las fstulas en un =9: de los pacientes.

C!litis ulc er o s a
)omo sugiere su nombre, la colitis ulcerosa est confinada al intestino grueso. La incidencia de la colitis ulcerosa es de 6789 por 899.999 y la prevalencia de @978-9 por 899.999. La colitis ulcerosa afecta ms a las mu"eres que a los hombres y es ms frecuente entre los -9 y los ,9 a5os, aunque puede aparecer a cualquier edad. Su etiologa es desconocida. Aabitualmente comien!a en el recto y puede e%tenderse en sentido pro%imal, aunque nunca ms all del colon. +uede verse ocasionalmente inflamacin de leon terminal #iletis por reflu"o$, pero se debe ms a una vlvula ileocecal incompetente que a la colitis ulcerosa como tal. Los posibles agentes causales incluyen las infecciones y los factores inmunolgicos. Se ha sugerido que la colitis ulcerosa es el resultado de una respuesta inmune atpica al enteropatgeno scherichia coli. ' diferencia de la enfermedad de )rohn, que habitualmente presenta lesiones salteadas, la colitis ulcerosas es continua& no se encuentran reas del intestino normal entre las lesiones. Se trata de un trastorno crnico inflamatorio que cursaron recadas y en el que se observa una inflamacin difusa superficial en el intestino grueso. Las (lceras son tpicamente hori!ontales y superficiales, no suelen afectara la capa muscular #al contrario que en la enfermedad de )rohn, en la que se forman (lceras fisuras profundas$ y a menudo son hemorrgicas. Las (lceras suelen presentar una base ms ancha sus mrgenes, pudiendo observarse islotes de mucosa entre ellas. Se encuentran c*lulas inflamatorias tanto agudas como crnicas infiltrando la mucosa y agregado de polimorfonucleares en las criptas #abscesos intracrpticos$. La curacin de las (lceras lleva a periodos de remisin, pero en las reas de curacin el epitelio normal del intestino grueso puede reempla!arse por una capa simple de c*lulas secretoras de moco sin criptas. C!)pli+a+i!nes 5e la +!litis *l+er!sa9 Las (lceras pueden sufrir hemorragias, produciendo p*rdida de sangre y anemia. +uede aparecer distensin y perforacin del colon en casos agudos fulminantes. La colitis ulcerosas es un estado premaligno, desarrollndose un carcinoma de colon en apro%imadamente un -: de las personas con esta afeccin.

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Las complicaciones e%traintestinales incluyen1 'fectacin cutnea. nfermedad heptica. <nflamacin ocular. 'sociacin con artritis C!)para+i6n entre en=er)e5a5 5e Cr!hn y +!litis *l+er!sa. s importante distinguir entre enfermedad de )rohn y colitis ulcerosa, ya que el tratamiento de cada una de ellas es diferente. Dia"n6sti+! y trata)ient! 5e la en=er)e5a5 5e Cr!hn9 Los sntomas principales de la enfermedad de )rohn son diarrea, dolor abdominal y p*rdida de peso. +ueden tambi*n e%istir malestar general, p*rdida de apetito, nuseas, vmitos y febrcula. La presentacin puede ser aguda o insidiosa, pudiendo simular una obstruccin o una apendicitis.

C!)para+i6n entre la +!litis *l+er!sa y la en=er)e5a5 5e Cr!hn En=er)e5a5 5e Cr!hn C!litis *l+er!sa 'fecta a cualquier lugar desde la boca Slo afecta al intestino grueso #aunque al ano. aparece iletis por reflu"o en el 89:$ Glceras profundas y fisuras #(lceras en espina de rosal$ en la mucosa )ambios malignos menos frecuentes que en la colitis ulcerosa l 89 : presentan fstulas l =9: afectan al ano 'cortamiento fibroso precoces del intestino Lesiones parchadas y 3o hay fisuras& (lceras hori!ontales e%cavadas )ambios malignos relativamente frecuentes Fstulas menos frecuentes n el -6: se afecta el ano estenosis 'cortamiento muscular del colon, aunque las estenosis son raras y tardas 3o hay lesiones parchadas de grasas o

Ealabsorcin de grasas y de vitaminas 3o hay malabsorcin #si est afectado el intestino delgado$ vitaminas Hranulomas en el 69: 3o hay granulomas

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'cusada reaccin linfoide fibrosis serositis '3)' no elevados

>eaccin linfoide leve Fibrosis leve Serositis leve #si e%iste$ '3)' elevados Es frecuente en los fumadores o e%

+uede aparecer una diarrea hemorrgica en la enfermedad de )rohn, lo que conduce a un diagnstico errneo de colitis ulcerosa. La enfermedad de )rohn puede afectar cualquier parte del tubo digestivo desde la boca, donde pueden aparecer ulceraciones aftosas. Tambi*n debe e%aminarse el ano, ya que el =9: de los pacientes presentan lesiones anuales. +uede palparse una masa abdominal, producida poros adherencias entre las asas de intestino afectadas o anales. La radiografa con contraste puede mostrar (lceras fisuradas #(lceras en espina de rosal$ y el signo del cordel de Fantor. 2eben reali!arse sigmoidoscopia y biopsia rectal. l tratamiento es sintomtico e incluye prednisona #un esteroide$, por enema o por va oral. 0tros tratamientos dependen de la locali!acin y la e%tensin de la enfermedad. ' veces es necesaria la ciruga para resecar las reas de intestino afectadas o para liberar las estenosis, aunque los sntomas recidivan a menudo y pueden precisarse intervenciones repetidas. n ocasiones, una dieta elemental produce una me"ora en la enfermedad de )rohn #aunque tiene poco efecto en la colitis$ )asi todos los pacientes presentan recidivas significativas y la mortalidad global es apro%imadamente el doble de la normal. Dia"n6sti+! trata)ient! 5e la +!litis *l+er!sa9 n los pases desarrollados es la causa ms frecuente de diarrea hemorrgica prolongada y debe sospecharse cuando *sta dure ms de ? das. Los ataques agudos pueden cursar como una enfermedad grave con fiebre por encima de ;?,6 I). l abdomen puede encontrarse distendido, pero, al contrario que la enfermedad de )rohn, el ano es habitualmente normal. Cna radiografa simple puede mostrar dilatacin del colon. +ueden verse ulceraciones finas en ele enema de bario. 2eben practicarse sigmoidoscopia y biopsia. 'l contrario que en la enfermedad de )rohn, la ciruga en la colitis ulcerosa es curativa porque la enfermedad se encuentra limitada al colon. Aabitualmente se practica una ileostoma, con e%tirpacin del colon y el recto. Se puede reali!ar un reservorio ileal y anastomosarlo al mu5n recta, con el fin de evitar una

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ileostama. l pronstico depende de la e%tensin de la enfermedad, siendo me"or en la proctitis #enfermedad limitada al recto$ que en la enfermedad grave fulminante #que conlleva un 86 a un -6: de mortalidad$.

O(STRUCCION INTESTINAL La !3str*++i6n intestinal p*e5e tener +a*sas )e+7ni+as ! n! )e+7ni+as @se*5! !3str*++i6nA. Los signos y sntomas son similares, independientemente de la causa, y dependen fundamentalmente del nivel de la obstruccin. Los vmitos son un sntoma de obstruccin alta, pero pueden faltar #o suceder tardamente$ en la obstruccin ba"a. 'l inversa, la distensin y los clicos son sntomas precoces de una obstruccin intestinal ba"a. La obstruccin produce distensin del intestino, con gas y obstruccin, deplecin progresiva de lquido e%tracelular y multiplicacin de bacterias, especialmente coliformes, Streptococcus faecalis, )lostridium perfringens y .acteroides. l diagnstico se basa en la historia clnica, como dec(bito supino, que muestran asas de intestino distendidas y llenas de gas con m(ltiples niveles hori!ontales de lquido. l tratamiento depende de la causa y el nivel de la obstruccin y si el intestino est estrangulado. l intestino estrangulado es una urgencia quir(rgica. La obstruccin simple consiste en JJinfundir y aspirarKK1 lquidos intravenosos y aspiracin continua por una sonda nasogstrica. Prin+ipales +a*sas 5e !3str*++i6n intestinal Las principales causas de obstruccin en el mundo desarrollado son1 Las adherencias Las hernias Los vlvulos Las estenosis Los tumores Los clculos biliares Los cuerpos e%tra5os Los fecalitos La atresia l meconio #en la fibrosis qustica$. l ano imperforado l leo paraltico. l leo paraltico #adinmico o neurog*nico$ es la atona del intestino a causa de una falta de peristaltismo.

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Sucede de un modo transitorio tras casi todas las laparotomas. 0tras causas son la interrupcin de la inervacin autnoma del intestino, la peritonitis #que puede producir una parlisis de los ple%os nerviosos intrnsecos de potasio, la uremia y el coma diab*tico, as como los frmacos #especialmente los anticolin*rgicos$. l leo meconial sucede en apro%imadamente 89786: de los reci*n nacidos con fibrosis qustica, una afeccin cong*nita caracteri!ada por secrecin de moco defectuoso. l meconio es habitualmente pega"oso y puede obstruir el leon distal Cn enema puede resolver la obstruccin& si no lo hace, puede ser necesaria la ciruga. DIVERTICULOSIS COLONICA

De=ini+i!nes Cn 5i&ert#+*l! es una evaginacin de la pared del intestino. Di&erti+*l!sis significa presencia de divertculos. En=er)e5a5 5i&erti+*lar significa que los divertculos estn causando sntomas. Di&erti+*litis significa que uno o ms divertculos estn inflamados.

Di&erti+*l!sis Los divertculos pueden ser cong*nitos o adquiridos y aparecen en cualquier parte del intestino. Los divertculos cong*nitos son evaginaciones de todo el espesor de la pared del intestino. Se encuentran con mayor frecuencia en el duodeno y en el yeyuno. Los divertculos cong*nitos suelen ser asintomticos, pero pueden provocar sobrecrecimiento bacteriano, esteatorrea y malabsorcin de vitamina .8-. +ueden perforarse o producir hemorragias. La incidencia de los divertculos colnicos adquiridos aumenta con la edad y estn presentes en apro%imadamente el 69: de las personas de ms de 69 a5os. 3o e%isten diferencias en cuanto a la distribucin por se%os. Son ms frecuentes en el colon i!quierdo que en el derecho y se encuentran habitualmente en el colon sigmodeo y descendente. Se forman cuando la capa muscular de la pared se engrosa #se hipertrofia$ y las precisiones intraluminales altas empu"an hacia fuera una bolsa de mucosa a trav*s de un rea de debilidad en la capa muscular. stas reas de debilidad se encuentran a menudo cerca de los vasos sanguneos. Los divertculos adquiridos no presentan las tres capas de la pared intestinal, lo que les diferencia de los cong*nitos. Las dietas pobres en fibra son un factor de riesgo. Las evaginaciones pueden inflamarse #diverticulitis$ si se obstruye el cuello del divertculo por heces. ntonces se produce un sobrecrecimiento bacteriano en el divertculo, con el riesgo de formacin de un absceso, de perforacin #peridiverticulitis$ y de peritonitis.

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+ueden tambi*n formarse #comunicaciones anmalas entre dos superficies epiteliales$, habitualmente abocadas a la ve"iga o a la vagina #que producen grandes molestias al paciente$. l diagnstico de divertculos se hace a menudo de forma incidental durante otras e%ploraciones, y dado que en el L9: de los casos son asintomticos, no precisa tratamiento. 3o obstante, se puede aconse"ar a los pacientes que aumenten la fibra y los lquidos en su dieta #la fibra no tiene afectos beneficiosos a menos que haya suficiente lquido en la dieta$. Los pacientes con diverticulitis aguda se presentan a menudo de una forma similar a los que sufren apendicitis, e%cepto porque el dolor suele locali!arse en la fosa ilaca i!quierda en lugar de en la derecha. La locali!acin ms frecuente de los divertculos es el colon sigmoide. Los signos incluyen sensibilidad y defensa en la parte i!quierda del abdomen y taquicardia. 2eben efectuarse radiografas para e%cluir la presencia de aire ba"o el diafragma #indicacin de perforacin$. n ausencia de complicaciones, la diverticulitis, aguda se trata de forma conservadora con dieta lquida y el tratamiento antibitico apropiado. La obstruccin y la peritonitis se tratan del mismo modo que si estuvieran producidas por otra patologa. Las fstulas pueden curar por s mismas, aunque no en presencia de inflamacin, y la ciruga est a menudo indicada. DIRECTRICES DIETETICAS PARA COLOSTOM1A E ILEOSTOM1A Dire+tri+es Ra$!nes 8. 'signar a las comidas un horario 8. La funcin intestinal puede hacerse regular1 tres o ms veces al da ms regular -.Easticar bien todos los alimentos -.La masticacin ayuda al proceso ;..eber lquidos adecuados, @ a 89 digestivo y reduce las posibilidades vasos al da de obstruccin del estoma ;.Se recomienda incrementar los ,. vitar el incremento e%cesivo de lquidos para prevenir la peso deshidratacin y el estre5imiento 6. Limitar aquellos alimentos que ,. l e%ceso de peso puede afectar a la pueden producir cantidades funcin del estoma e%cesivas de gas, heces lquidas o 6. )olostoma1 aquellos alimentos que aquellos que no pueden digerirse por han dado problemas antes de la completo intervencin pueden seguir haci*ndolo, puesto que se digieren antes de alcan!ar el colon <leostoma1 durante las primeras , a = semanas limitar los alimentos que han dado problemas antes de la intervencin con el fin de

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disminuir las posibilidades de obstruccin del estoma y reducir la cantidad de gases y heces =.>educir el volumen de la cena =.Se reducir la e%crecin nocturna de ?.+robar los alimentos nuevos de uno heces en uno ?.'yudar a determinar la tolerancia a los alimentos

ALIMENTOS BUE FORMAN GAS .ebidas carbonatadas .r*col )ebollas )oles de .ruselas )oliflor sprragos Mudas >epollo

ALIMENTOS BUE CONFIEREN CONSISTENCIA S2LIDA 'limentos que contienen almidn )ompota de man!ana Eantequilla de cacahuete #cremosa$ +anes +asta +ltanos Duesos AUMENTOS BUE REDUCEN EL OLOR Leche de manteca +ere"il Oogur Numo de arndanos

ALIMENTOS DIGERIDOS DE FORMA INCOMPLETA 'ceitunas Ea! +i5a 'pio 3ueces >epollo )hampi5ones +epinos Semillas )oco +epinillos spinacas +alomitas de ma! Frutos secos +ieles resistentes de Huisantes +imientos verdes Lechuga Frutas y verduras ALIMENTOS BUE PRODUCEN CONSISTENCIA LIBUIDA 'limentos muy condimentados Numo de ciruelas Numo de man!ana Numo de uva

ALIMENTOS BUE PRODUCEN MAL OLOR '"o )ebollas sprragos Auevos +escado Eariscos

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Re+!r5ar9
)omer ms de un alimento perteneciente a la misma lista puede intensificar el efecto 3o eliminar un alimento de la dieta sin probarlo varias veces Las heces pueden aparecer ro"as despu*s de consumir remolachas. 3o confundirlo con una hemorragia. l br*col, los esprragos y las espinacas pueden oscurecer las heces.

COLON IRRITA(LE Se caracteri!a por la presentacin de una serie de perodos de constipacin a los que vienen episodios de flatulencia.

Re+!)en5a+i!nes 5iet>ti+as para el s#n5r!)e 5el +!l!n irrita3le 8. <dentificar posibles intolerancias alimentarias -. vitar los alimentos nocivos seg(n necesidad individual1 Leche y derivados 'limentos y bebidas formadores de gas 'limentos que contienen grandes cantidades de fructosa rafinosa 'limentos diet*ticos con sorbitol ;. stimular el consumo de comidas regulares, poco copiosas, frecuentes y ba"as en grasa ,. <ncrementar gradualmente la fibra diet*tica hasta apro%imadamente 86 a -6 g4da. 'nali!ar con el m*dico el uso de agentes formadores de volumen 6. Limitar la ingesta de cafena y alcohol =. +racticar e"ercicio con regularidad y t*cnicas de reduccin del estr*s ?. .eber @ ms ta!as de agua o lquido al da

(I(LIOGRAFIA

1. T*cnica 2ietoterpica. Longo 7 3avarro, 8LL=. 2. 3utricin y Salud. E. >u!, A. 'raya, . 'talah, 2. Soto.

T EC)0, Eayo -99=

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