Encuesta.

Nombre:______________________________________________________________ Edad:_________ Ocupacin:____________________________

1.- Has probado alguna vez alguna bebida alcohlica SI ( ) NO ( )

!.- En donde probaste por primera vez una bebida CASA ( ) FIESTA ( ) ESCUELA ( ) OTROS ( )

".- #or $u% probaste la bebida PRESION DEL GRUPO ( ( ) EXPERIMENTAR ( )

) UN CONOCIDO TE OFRECIO (

) OTRA RAZN

&.-'ienes a alg(n )amiliar con problemas de alcoholismo SI ( ) NO ( )

*.-+ $ue edad empezaste tu consumo del alcohol 12 A 14 ( ) 15 A 16 ( ) 18 EN ADELANTE ( )

,.--rees $ue el alcoholismo es una en)ermedad SI ( ) NO ( )

..--rees $ue las le/es del pa0s son estrictas respecto a las )atalidades ocurridas en accidentes a causa del alcohol MUCHO ( ) REGULAR ( ) POCO ( )

1.- #iensas $ue las le/es son e)ectivas MUCHO ( ) REGULAR ( ) POCO ( )

2-Ha )umado alguna vez en la vida SI ( ) NO ( )

11- + los cuantos a3os empez a )umar 12 A 14 ( ) 15 A 16 ( ) 18 EN ADELANTE ( )

1!- -onsumo semanal de cigarros 1 o 2 c !"##o $o# %&'"(" ( ( ) 2 o ) c !"##o% $o# %&'"(" ( )

) ) o 4 c !"##o% $o# %&'"("* (

)5 o '"% c !"##o% $o# %&'"("*

1"- -uando )umaste por primera vez4 por $u% lo hiciste CURIOSIDAD ( ) ALGUNA PERSONA ( UN AMIGO TE OFRECIO ) OTRA RAZN ( ) ( ) +UEDAR ,IEN CON

1&- 'us padres )uman SI ( ) NO ( )

1*- 5nde acostumbras )umar ESCUELA ( ) CASA ( ) LUGARES P-,LICOS ( ) OTROS ( )

1,- -onoces las consecuencias de largo plazo $ue puede traer para tu salud el taba$uismo SI ( ) NO ( )

1.- -rees $ue se deber0an tomar medidas para controlar el consumo de tabaco SI ( ) NO ( )

11- Estar0as dispuesto6a a de7ar el tabaco para cuidar tu salud SI ( ) NO ( )

12- Has consumido drogas SI ( ) NO ( )

!8- -uantas veces consumes estas drogas al mes 1 " 4 .&c&% ( ) 5 " 1/ ( ) 1/ o '"% ( ) 0" 1&2& 3"% 1#o!"% ( )

!1- + $ue edad )ue la primera vez $ue probaste alguna droga _______________ 12 " 14 ( ) 15 " 16 ( ) 18 &( "1&3"(4& ( )

9 cual )ue

!!- 5onde )ue la primera vez $ue probaste alguna droga ESCUELA ( ) OTROS ( ) CASA ( ) LUGARES P-,LICOS ( ) FIESTA ( )

!"- -onsideras da3inas las drogas SI ( ) NO ( )

!&- +lguien cercano a ti las consume :uien __________________ SI ( ) NO ( )

!*- -u;les drogas has consumido _______________________________ !,- -onsideras tener una adiccin respecto al alcohol4 drogas o tabaco SI ( ) NO ( )

!.- 5e $ui%n aceptar0as a/uda para de7ar consumir drogas4 alcohol o de7ar de tomar alcohol F"' 3 "#&% ( ) A' !o% ( ) G&(4& P#o5&% o("3 ( ) D& ("1 & ( )