INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURO SOCIAL

HOSPITAL JOSE CARRASCO ARTEAGA

AUTORIZACION
AL PERSONAL MEDICO DEL HOSPITAL JOSE CARRASCO ARTEAGA Y AL DR. A CARGO

.
SE
REALICE
EL
SIGUIENTE
PROCEDIMIENTO

AL PACIENTE CON NOMBRE:

.
CI:
HC:
SE ME HA EXPLICADO TAMBIEN ACERCA DE LAS COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN
PRESENTAR DURANTE EL MISMO.
ASI MISMO AUTORIZO AL PERSONAL MEDICO DE LA INSTITCION A REALIZAR LOS
PROCEDIMIENTOS ADICIONALES QUE SE REQUIERAN EN CASO DE PRESENTARSE
COMPLICACIONES.
DECLARO ADEMAS QUE HE TENIDO LA OPORTUNIDAD DE REALIZAR LAS
PREGUNTAS CORRESPONDIENTES ACERCA DEL PROCEDIMIENTO Y QUE LAS
MISMAS HAN SIDO CONTESTADAS Y RESUELTAS.
LUGAR
Y
FECHA:

..
FIRMA:
..
CI:
..