Instituto Tecnolgico de Santo Domingo

rea de Ciencias de la Salud

Patologa Peditrica Infecciosa

Mononucleosis Infecciosa

Dra. Dania Torres

Alumnos Emely Valerio Rut Garca 10-0578 10-0623

Santo Domingo, Distrito Nacional Enero 2014

Mononucleosis Infecciosa
Sndrome Mononuclesido vs. Mononucleosis Infecciosa El sndrome mononuclesido se considera como el conjunto de signos y sntomas, que responden a varias etiologas y es caracterizado por cinco manifestaciones clnicas principales: fiebre, faringitis, hepatoesplenomegalia, linfadenopatas y erupcin cutnea, y un elemento paraclnico: leucocitosis mononuclear con linfocitosis atpica. La etiologa de este sndrome incluye: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Virus del Epstein-Barr Virus de la inmunodeficiencia humana Citomegalovirus Toxoplasma gondii Rubola Hepatitis viral Linfomonocitosis infecciosa aguda Otros agentes infecciosos: adenovirus, herpes virus humano 6, Brucella, etc. Agentes no infecciosos: reaccin alrgica a frmacos, principalmente por difenilhidantona, que ocasiona aumento de clulas linfomonocitarias, adenomegalias y exantemas.

En cambio, la mononucleosis infecciosa es el sndrome clnico producido por la infeccin a causa del virus Epstein-Barr, quien es el causante del 90% de los casos de sndrome mononuclesido. Historia En 1889, un mdico alemn llamado Pfeiffer describi una enfermedad relativamente leve cuyas caractersticas eran similares a lo que hoy conocemos como mononucleosis infecciosa. A esta enfermedad se le llamo Drsenfieber o fiebre glandular. La mononucleosis en s fue descrita en 1920 por Sprunt y Evans en el Boletn del Hospital Johns Hopkins. El artculo se llam Leucocitosis Mononuclear en reaccin a una infeccin aguda, debido a que el agente causal no haba sido identificado. En 1958, Dennis Burkitt, un cirujano ingls, describi unos 38 casos de sarcomas de clulas redondas en nios y adolescentes de una regin de Uganda, Africa. Ms tarde se determin que no eran sarcomas sino linfomas. Al principio se pens que el agente causal era una infeccin nueva causada por mosquito, Epstein y colegas lograron cultivar y evaluar clulas tumorales, y notaron partculas con caractersticas ultraestructurales similares a las del herpes virus simple. Luego se nombr esta nueva entidad como el cuarto herpesvirus humano, Epstein-Barr (VEB). Descubierto el VEB, en 1968 Henle demostr que este era el agente etiolgico del sndrome mononuclesido asociado con la presencia de anticuerpos heterfilos.

Epidemiologa La epidemiologa de la mononucleosis infecciosa est relacionada con la edad de adquisicin de la infeccin por VEB. El VEB infecta a ms del 95 % de la poblacin mundial. Se transmite a travs de las relaciones sexuales con penetracin y en las secreciones orales, tales como " beso profundo" y compartir botellas de agua. Entre los nios, la transmisin puede ocurrir por el intercambio de saliva de un nio a otro, como ocurre entre los nios en el cuidado de nios fuera de la casa. Contacto no ntimo, fuentes ambientales, y fmites no contribuyen a la propagacin de este virus. El VEB es secretado en las secreciones orales consistentemente durante ms de 6 meses despus de la infeccin aguda y luego de manera intermitente por toda la vida. De un 20 a un 30% de las personas sanas infectadas con VEB excretan virus en cualquier momento. La inmunosupresin permite la reactivacin de VEB latente; un 60-90% de los pacientes inmunodeprimidos con infeccin por VEB excretan el virus. El VEB tambin se encuentra en las secreciones de los genitales masculinos y femeninos, sobre todo el tipo 2, que se transmite por contacto sexual. La infeccin por VEB ocurre mayormente durante la infancia y niez temprana, en los pases en va de desarrollo. En el centro de frica, casi todos los nios estn infectados a los 3 aos de edad. La infeccin primaria por el VEB durante la infancia suele ser asintomtica o indistinguible de otras infecciones de la infancia. En los pases industrializados, la infeccin durante la infancia tambin es comn, pero es menos frecuente, probablemente debido a los altos niveles de higiene, con aproximadamente el 30 % de las infecciones ocurriendo durante la adolescencia y la edad adulta. La infeccin por VEB primaria en los adolescentes y adultos se manifiesta en ms del 50 % de los casos como la trada clsica: fatiga, faringitis y linfadenopata generalizada, que constituyen las principales manifestaciones clnicas de la mononucleosis infecciosa. Este sndrome puede ser visto en todas las edades, pero rara vez es evidente en nios menores de 4 aos de edad, cuando la mayora de las infecciones por VEB son asintomticas, o en adultos mayores de 40 aos de edad, de los cuales la mayora de las personas ya han sido infectadas por el VEB. La verdadera incidencia del sndrome de mononucleosis infecciosa es desconocida, pero se estima que ocurre en 20-70/100,000 personas/ao, y en los adultos jvenes, la incidencia aumenta a alrededor de 1/1, 000 personas/ao. La prevalencia de la evidencia serolgica de infeccin por VEB pasadas aumenta con la edad; siendo casi todos los adultos en los EE.UU. seropositivos. Etiologa El VEB pertenece a la familia Herpesviridae, es un virus ADN y tiene como caracterstica ser un virus persistente y que ocasiona infeccin latente. Tiene tropismo por los linfocitos B, as como por las clulas del epitelio oral. Se replica en el sistema reticuloendotelial provocando una intensa respuesta inmunitaria. La infeccin latente ocurre en los linfocitos B, reactivndose durante perodos de inmunodepresin.

Hay dos tipos distintos de VEB, tipo 1 y tipo 2 (tambin llamados tipo A y tipo B), tienen 7085% de homologa de secuencia. VEB-1 es ms frecuente en todo el mundo, a pesar de que el VEB-2 es ms comn en frica. Ambos tipos llevan a la infeccin persistente por toda la vida. Infecciones con los dos tipos se han documentado en personas inmunocomprometidas. El VEB1 es el que induce la transformacin en el crecimiento in vitro de clulas B, a pesar de que no se han identificado diferencias en la presentacin clnica de la enfermedad causada por uno u otro genotipo. Patofisiologa Los humanos son el nico reservorio conocido del VEB, este se encuentra presente en las secreciones de la orofaringe. La va ms comn de trasmisin del virus es a travs de la exposicin a saliva infectada de un individuo asintomtico, usualmente como un resultado de un beso, por esta razn esta enfermedad suele ser llamada la enfermedad del beso. Despus de la inoculacin, el virus se replica en las clulas epiteliales de la nasofaringe. La lisis celular se asocia a la liberacin de viriones, que se dispersan a las estructuras continuas, incluyendo las glndulas salivares y los tejidos linfoideos de la orofaringe. La consiguiente replicacin viral resulta en viremia, con la infeccin subsecuente del sistema linforreticular, incluyendo el hgado, el bazo y los linfocitos B que se encuentran en sangre perifrica. La infeccin de las clulas B causadas por el VEB lleva a la transformacin de estas clulas en clulas plasmocitoide inmortales, que secretan una variedad de inmunoglobulinas (como los anticuerpos heterfilos). En pacientes inmunocompetentes, la proliferacin de las clulas B infectadas da como resultado una activacin y proliferacin masiva de linfocitos T citotxicos, llevando a la hiperplasia linfoide caracterstica. Clnicamente, esto se observa como tonsilitis, linfadenopata y hepatoesplenomegalia. Esta respuesta inmunitaria del hospedero a la infeccin viral incluye linfocitos T CD8+ con funciones supresoras y citotxicas, lo que conforma la presencia de linfocitos atpicos en sangre perifrica. La respuesta de los linfocitos T es esencial para el control de la infeccin; las clulas NK y los linfocitos T CD8+, principalmente, controlan la proliferacin de los linfocitos B infectados por el VEB. Eventualmente, los LinT pueden reducir el nmero de LinB infectados a < 1*106 linfocitos B que circulan la sangre. Dicha respuesta inmunitaria es la que va a determinar la expresin clnica de la infeccin. Una respuesta rpida y eficiente por parte de los LinT resulta en el control de la infeccin primaria del VEB y en la supresin de este por el resto de la vida. Ahora bien, una respuesta inefectiva puede llevar a una proliferacin excesiva y no controlada de los LinB, que termina en la aparicin de neoplasias de linfocitos B. Las clulas epiteliales del crvix uterino se pueden infectar en caso de transmisin sexual del virus, aunque no se han descrito sntomas locales despus de la transmisin sexual. El VEB siempre se encuentra a nivel intracelular en las clulas musculares lisas de los leiomiosarcomas de las personas inmunodeprimidas.

Manifestaciones clnicas La mayor parte de las infecciones primarias en nios son asintomticas, no siendo as en adultos jvenes y en adultos, quienes suelen presentar el sndrome. No obstante, hay que tener en cuenta que la mayora de los adultos (aproximadamente 90%) muestran evidencia serolgica de una infeccin previa que probablemente ocurri durante la niez. El perodo de incubacin oscila entre 1-2 meses por lo que en la mayora de los casos el paciente no recuerda haber tenido contacto con alguien infectado. La presentacin de sntomas prodrmicos es comn y estos consisten en la manifestacin de fatiga, malestar y mialgia por 1-2 semanas. La presentacin clsica de mononucleosis infecciosa por VEB en nios y adultos jvenes consiste en la trada de fiebre, faringitis y adenopatas. La fiebre es de bajo grado y puede durar de 1-2 semanas pero se han reportado casos donde esta se prolonga por 4-5 semanas. La faringitis, el hallazgo fsico ms consistente, puede ser exudativa o no exudativa. La forma exudativa ocurre en un tercio de los pacientes y hace que el cuadro se confunda con la faringitis ocasionada por estreptococo del grupo A. Adems, un gran porcentaje de los pacientes con VEB han presentado estreptococo del grupo A en la faringe. La no exudativa es comn y se asemeja a una faringitis viral, diferencindose de esta por la presencia, en un 25-60%, de petequias en el paladar que hace que el cuadro se confunda an ms con la faringitis causada por el estreptococo. La adenopata es prominente y afecta con ms frecuencia los ganglios linfticos cervicales posteriores. Tambin se pueden ver afectados los ganglios cervicales y submaxilares anteriores, as como los ganglios axilares e inguinales. Los ganglios linfticos epitrocleares agrandados son altamente sugestivos de mononucleosis infecciosa. El agrandamiento de los ganglios es generalmente simtrico, y estos son ligeramente sensibles a la palpacin y se mueven.

Otros signos y sntomas que se deben tomar en cuenta son hepatomegalia, ictericia, edema uvular, esplenomegalia, y en raras ocasiones (1-2%), ruptura esplnica, entre otros. La esplenomegalia es comn. El bazo a menudo es palpable 2-3 cm por debajo del reborde costal izquierdo y puede estar sensible. Este se agranda rpidamente durante la primera semana de los sntomas y por lo general disminuye en tamao en los prximos 7-10 das. Se puede romper a causa de trauma relativamente menor, o incluso de forma espontnea. La hepatomegalia ocurre de 10-30% de los casos. La ictericia se desarrolla en menos de 10% de los adultos jvenes con VEB mononucleosis infecciosa, pero puede ocurrir en hasta el 30% de las personas mayores afectadas. Tambin puede haber presencia de una erupcin maculopapular generalmente dbil, dispersa, eritematosa que ocurre en 3-15% de los pacientes y es ms comn en los nios pequeos. Esta suele confundir el cuadro a un ms con la faringitis estreptoccica, pero a diferencia de esta

ltima, no manifiesta prurito. No obstante, suele tratarse con amoxicilina o ampicilina que aumenta el porcentaje de un 3-15% a casi un 100%. Se cree que esto se debe a que los anticuerpos heterfilos presentes tienen afinidad por el antibitico. El agrandamiento de las amgdalas puede ser masivo y en ocasiones provocar la obstruccin de las vas respiratorias. Puede estar asociada con la deshidratacin debido a la dificultad en la deglucin La afectacin pulmonar no es una caracterstica de la mononucleosis infecciosa por EBV La leucocitosis, en vez de leucopenia, es la regla en la mononucleosis infecciosa. Tambin se puede presentar, en la primera semana del cuadro, un edema palpebral que recibe el nombre de signo de Hoagland. En casos raros da manifestaciones clnicas inusuales, incluyendo encefalitis, pancreatitis, colecistitis alitisica, miocarditis, adenitis mesentrica y glomerulonefritis. Sndromes neurolgicos debidos a la mononucleosis infecciosa son raros pero se han reportado neuritis ptica, mielitis transversa, meningitis asptica, encefalitis, meningoencefalitis, nervio craneal (CN) parlisis y sndrome de Guillain-Barr. Diagnstico Se puede establecer un diagnstico de presuncin por la presencia de sntomas clnicos tpicos, con linfocitosis atpica en sangre perifrica. El diagnstico suele confirmarse mediante pruebas serolgicas, bien con anticuerpos heterfilos o mediante anticuerpos especficos del VEB. El cultivo del VEB es tedioso y requiere 4-6 semanas. Anticuerpos heterfilos La infeccin por virus de Epstein-Barr estimula la secrecin policlonal de anticuerpos por las clulas B infectadas, incluyendo la produccin transitoria de anticuerpos heterfilos. Estos son anticuerpos que aglutinan las clulas de otras especies y no estn dirigidos contra las del suero original. Existen dos pruebas para identificar estos anticuerpos: la prueba de Paul-BunnellDavidson y la prueba del Monospot. Prueba de Paul-Bunnell-Davidson: basado en el hecho de que el suero obtenido de pacientes con mononucleosis infecciosa aguda contiene anticuerpos que aglutinan eritrocitos de oveja. La sangre humana es absorbida primero por un rin de conejillo de indias (guinea pig). A continuacin, se aade la sangre de oveja (o en algunos casos de caballo o vaca) en un tubo de dilucin. Se llevan a cabo algunas diluciones sucesivas que dan un ttulo y, un ttulo de 40 o ms se considera un examen positivo. Los anticuerpos heterfilos son medibles en aproximadamente el 50% de los pacientes en la primera semana de la enfermedad, y el 60-90% de los pacientes tienen resultados de las pruebas que son positivos para anticuerpos heterfilos en la segunda o tercera semana. El ttulo comienza a disminuir durante la cuarta o quinta semana y es a menudo menos de 1:40 en 2-3 meses despus del inicio de los sntomas. Hasta el 20% de los pacientes tienen resultados positivos de ttulo 1-2 aos despus de la

adquisicin. Slo el 10-30% de los nios menores de 2 aos y 50 a 75% de los nios de 2-4 aos desarrollan anticuerpos heterfilos con infeccin primaria del VEB. Prueba del Monospot: prueba rpida cualitativa en placa, con el uso de eritrocitos de caballo. Con ese mtodo se detectan anticuerpos heterfilos en el 90% de los casos de mononucleosis infecciosa relacionados con el VEB que se dan en nios mayores y adultos, pero slo se detectan en el 50% de los casos de nios menores de 4 aos, ya que los ttulos suelen ser menores en este grupo de edad.

Antgenos especficos El anlisis de anticuerpos especficos contra el VEB es til para confirmar la infeccin aguda por ese virus, sobre todo cuando hay anticuerpos heterfilos negativos, o para confirmar una infeccin pasada y determinar la susceptibilidad frente a una infeccin futura. Se han caracterizado distintos sistemas de antgenos del VEB para fines diagnsticos. Los sistemas antignicos EBNA, EA y VCA son los ms tiles desde este punto de vista. La fase aguda de la mononucleosis infecciosa se caracteriza por respuestas rpidas de anticuerpos IgM e IgG frente al VCA en todos los casos, y por una respuesta IgG frente al EA en la mayora de los pacientes. La respuesta IgM frente al VCA es transitoria, pero se puede detectar durante al menos 4 semanas, y a veces hasta durante 3 meses. La respuesta IgG frente al VCA suele alcanzar su mximo avanzada la fase aguda, con una ligera disminucin a lo largo de las semanas o meses siguientes, y despus persiste toda la vida a un nivel relativamente estable. Los anticuerpos anti-EA se suelen detectar durante varios meses, pero pueden persistir o detectarse de manera intermitente, a niveles bajos, durante muchos aos. Los anticuerpos contra el componente de tincin difusa del EA, el EA-D, se encuentran de forma transitoria en el 80% de los pacientes en la fase aguda de la mononucleosis infecciosa, y alcanzan ttulos altos en los pacientes con carcinoma nasofarngeo. Los anticuerpos contra el componente del EA restringido al citoplasma, el EA-R, aparecen de modo transitorio en la convalecencia de la mononucleosis infecciosa, y suelen alcanzar ttulos altos en los pacientes con linfoma de Burkitt asociado al VEB. Tambin se pueden encontrar niveles altos de anticuerpos contra el EA-D o el EA-R en pacientes inmunodeprimidos con infeccin persistente por el VEB y replicacin vrica activa. Los anticuerpos anti-EBNA son los ltimos que aparecen en la mononucleosis infecciosa, y lo hacen de modo gradual 3-4 meses despus del comienzo de la enfermedad, para persistir a niveles bajos toda la vida. La ausencia de anti-EBNA cuando existen otros anticuerpos implica una infeccin reciente, mientras que su deteccin significa que la infeccin se produjo al menos 3-4 meses antes. La presencia de anticuerpos IgM contra el VCA proporciona la prueba serolgica ms til y especfica para el diagnstico de infeccin aguda por VEB, y suele bastar para confirmar el diagnstico.

Conteo completo de clulas sanguneas La leucocitosis con un recuento de leucocitos de 10.000-20.000 clulas / ml se encuentra en el 40-70% de los pacientes con mononucleosis infecciosa aguda. En la segunda semana de la enfermedad, aproximadamente el 10% de los pacientes tienen un conteo de glbulos blancos superior a 25.000 clulas / ml. Aproximadamente el 80-90% de los pacientes presentan linfocitosis con ms de 50% de linfocitos. La linfocitosis es ms severa durante la segunda y tercera semana de la enfermedad y tiene una duracin de 2-6 semanas. Por lo general, el 20-40% de los linfocitos son atpicos, aunque no todos los pacientes tienen ms de 10% de linfocitos atpicos. Las clulas atpicas son linfocitos T maduros que han sido antignicamente activados. Comparados al microscopio con los linfocitos normales, los atpicos son ms grandes, con ncleos tambin mayores colocados de forma excntrica, y con una relacin ncleo/citoplasma ms baja. Se produce trombocitopenia leve, de hasta 50.000-200.000 plaquetas/mm3, en ms del 50% de los pacientes, pero slo en pocas ocasiones se asocia a prpura. Diagnstico Diferencial VIH: el antecedente epidemiolgico, una reaccin negativa de Paul-Brunell y de las pruebas que detectan anticuerpos especficos contra el VEB y la positividad serolgica del VIH son rasgos diferenciales. Citomegalovirus: ocasiona un cuadro similar al del VEB, aunque en muchas ocasiones no existen adenomegalias y faringitis, as como una menor proporcin de linfomonocitosis, sin los anticuerpos heterfilos y los especficos contra VEB. Adems, presenta fiebre prolongada. Toxoplasma gondii: puede causar adenomegalias y linfomonocitosis. No afecta la faringe ni las a las pruebas hepticas. Rubola: produce fiebre, faringitis, exantema, adenomegalias en las regiones retroauricular y espinal posterior as como linfocitosis. Hepatitis viral: producen linfomonocitosis leve y adenomegalias. Linfomonocitosis infecciosa aguda: es una enfermedad benigna del nio sin relacin con el VEB, que transcurre con rinorrea hialina y en forma caracterstica con leucocitosis y aumento de linfocitos inmaduros que puede persistir por espacio de uno a varios meses.

Tratamiento La mononucleosis infecciosa es una enfermedad autolimitada que generalmente no requiere tratamiento especfico. El tratamiento de pacientes con mononucleosis infecciosa (IM) en general, es de apoyo, que consiste principalmente de reposo, analgsicos y antipirticos. El descanso en cama slo es necesario si el paciente presenta cansancio extremo. Tan pronto como se aprecie una mejora sintomtica definida, hay que permitir que el paciente reanude sus actividades normales. Puesto que un traumatismo abdominal cerrado puede predisponer a

la rotura del bazo, se debe desaconsejar la participacin en deportes de contacto y deportes enrgicos durante las 2-3 primeras semanas de enfermedad, o mientras persista la esplenomegalia. Se debe de seguir de cerca los pacientes con agrandamiento de las amgdalas extrema por la obstruccin de la va area. Los esteroides son indicados para la obstruccin de la va area inminente o establecida en personas con el VEB. La administracin de dosis altas de aciclovir, con o sin corticoides, disminuye la replicacin del virus y la excrecin orofarngea mientras se aplica, pero no reduce la gravedad ni la duracin de los sntomas, ni altera el resultado final. Tampoco existen estadsticas ni se sabe de casos en que el VEB haya provocado abortos espontneos ni defectos congnitos durante el embarazo. Pronstico El pronstico respecto a la recuperacin completa es excelente si no aparecen complicaciones durante la enfermedad aguda. Los sntomas principales suelen durar 2-4 semanas, seguidos de una recuperacin gradual. Se han demostrado infecciones secundarias por un tipo distinto de VEB (tipo 1 o 2) en personas inmunodeprimidas pero no se han documentado sntomas o segundos episodios de mononucleosis infecciosa por VEB. El cansancio prolongado y debilitante, la sensacin de malestar general y cierto grado de incapacidad pueden ser variables durante varias semanas o hasta 6 meses, y son sntomas comunes, incluso en casos sin otras complicaciones. Es conocida la persistencia ocasional del cansancio durante varios aos despus de sufrir mononucleosis infecciosa. En la actualidad no existen pruebas convincentes que relacionen la infeccin por VEB ni la reactivacin de la infeccin con el sndrome de fatiga crnica. Oncognesis El VEB fue el primer virus humano que se asoci con neoplasias malignas. La infeccin por VEB puede originar un espectro de trastornos proliferativos, usualmente benignos, como la mononucleosis infecciosa, hasta neoplasias malignas de clulas linfoides y epiteliales. Las neoformaciones benignas asociadas con el VEB comprenden la leucoplasia vellosa oral, que aparece sobre todo en adultos con SIDA. Las neoplasias malignas relacionadas con el VEB pueden ser el carcinoma nasofarngeo, el linfoma de Burkitt, la enfermedad de Hodgkin, los trastornos linfoproliferativos y el leiomiosarcoma en los estados de inmunodeficiencia como el SIDA. Leucoplasia vellosa oral: esta se puede ver en pacientes que cursan con VIH y en pacientes trasplantados. Se presenta en la mucosa oral como una lesin sobreelevada, blanca, corrugada, generalmente en la amgdala. Se trata de una hiperplasia no maligna de clulas epiteliales. De estas clulas se han aislados partculas de ADN del VEB. Los sntomas ms comunes de la leucoplasia vellosa son parches blanquecinos, vellosos e indoloros en la parte lateral de la lengua.

Carcinoma nasofarngeo: ocurre en todo el mundo, pero es 10 veces ms comn en el sur de China, donde representa el tumor maligno ms frecuente entre los varones adultos. Tambin es frecuente entre las personas de raza blanca del norte de frica y en los esquimales de Norteamrica. Los pacientes suelen presentar linfadenopata cervical, bloqueo de la trompa de Eustaquio y obstruccin nasal con epistaxis. Todas las clulas malignas del carcinoma nasofarngeo indiferenciado contienen un alto nmero de copias de episomas del VEB. Las personas con carcinomas nasofarngeos parcialmente indiferenciados y no queratinizados tienen ttulos elevados de anticuerpos contra el VEB, con utilidad tanto diagnstica como pronstica. Algunos de los factores predisponentes de esta neoplasia son: Dieta rica en nitrosaminas Pescado salado Raza china Presencia del HLA-A2

Linfoma de Burkitt endmico (africano): se encuentra con frecuencia en la mandbula y es el cncer infantil ms comn en la zona ecuatorial de frica Oriental y Nueva Guinea. La media de edad de su comienzo es de 5 aos. Esas regiones son holoendmicas para el paludismo por Plasmodium falciparum, y sus habitantes presentan una tasa alta de infeccin por VEB desde edades tempranas. La exposicin constante al paludismo acta como un mitgeno para los linfocitos B, lo que contribuye a la proliferacin policlonal de los linfocitos B con infeccin por VEB. Tambin perjudica el control por parte de los linfocitos T a los linfocitos B infectados por VEB y aumenta el riesgo de desarrollar un linfoma de Burkitt. Alrededor del 98% de los casos de linfoma de Burkitt endmico se detecta el genoma del VEB, mientras que slo se detecta en el 20% de los casos de linfoma de Burkitt no endmico (espordico o americano). Todos los casos de linfoma de Burkitt, incluidos los VEB-negativos, son monoclonales, y presentan una translocacin cromosmica del protooncogn c-myc a la regin constante del locus de la cadena pesada de inmunoglobulina, t(8;14), al locus de la cadena ligera constante kappa, t(2;8), o al locus de la cadena ligera constante lambda, t(8;22). La translocacin produce la desregulacin y la transcripcin constitutiva del gen c-myc, con sobreproduccin de un producto c-myc normal, que autosuprime la produccin de c-myc en el cromosoma no translocado. La incidencia de enfermedad de Hodgkin alcanza el mximo durante la niez en los pases en vas de desarrollo, y durante la primera parte de la vida adulta en los pases desarrollados. Los niveles de anticuerpos contra el VEB estn sistemticamente elevados antes del desarrollo de la enfermedad de Hodgkin; slo una pequea minora de pacientes son seronegativos para el VEB. La infeccin por VEB parece aumentar el riesgo de enfermedad de Hodgkin en un factor de 2-4. Los estudios inmunohistoqumicos han localizado el VEB en las clulas de Reed-Sternberg y en sus variantes, que son las clulas malignas patognomnicas de la enfermedad de Hodgkin. El EBNA1 interfiere con el factor de crecimiento tumoral beta, esta interferencia con las funciones supresoras del crecimiento tumoral, puede contribuir con la formacin de tumores.

El fracaso en el control de la infeccin por VEB puede deberse a deficiencias inmunolgicas del husped. El prototipo es el sndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X (sndrome de Duncan), un trastorno recesivo del sistema inmunitario ligado al cromosoma X, que cursa con infeccin grave, persistente y a veces mortal por VEB. Aproximadamente dos terceras partes de esos pacientes varones fallecen por linfoproliferacin diseminada y fulminante, que afecta a mltiples rganos en el momento de la infeccin primaria por VEB. Los supervivientes desarrollan hipogammaglobulinemia y/o linfoma B, y la mayora de los pacientes muere antes de 10 aos. Muchos sndromes de inmunodeficiencia congnita o adquirida se asocian con una mayor incidencia de linfoma B relacionado con el VEB, sobre todo de linfomas del sistema nervioso central y de leiomiosarcomas. La incidencia de sndromes linfoproliferativos es paralela al grado de inmunosupresin. Est claro que el deterioro de la funcin de los linfocitos T permite que el VEB escape a la vigilancia inmunitaria. Entre las inmunodeficiencias congnitas que predisponen a los procesos linfoproliferativos relacionados con el VEB, se incluyen el sndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X, la inmunodeficiencia comn variable, la ataxiatelangiectasia, el sndrome de Wiskott-Aldrich y el sndrome de Chdiak-Higashi. Los pacientes con inmunodeficiencias adquiridas como resultado de quimioterapia antineoplsica, inmunosupresin despus de un trasplante de rgano slido o de mdula sea, o infeccin por el VIH, tienen mayor riesgo de sufrir una enfermedad linfoproliferativa relacionada con el VEB. Los linfomas pueden ser focales o difusos, y desde el punto de vista anatomopatolgico suelen ser policlonales, aunque pueden ser monoclonales. Su crecimiento no cesa al terminar la inmunosupresin. El VEB se encuentra a nivel intracelular en todas las clulas musculares lisas de los leiomiosarcomas que aparecen en personas inmunodeprimidas, incluidos los pacientes infectados por el VIH y los receptores de trasplantes, pero no en los que se originan en personas inmunocompetentes.

Bibliografa Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editores. Nelson tratado de pediatra. 19 ed. Madrid: Elsevier; 2011. Escobar Picasso E, Espinosa Huerta E, Moreria Ros M, editores. Tratado de pediatra. El nio enfermo. 01 ed. Madrid: Manual Moderno; 2006. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4 ed. St. Louis: Mosby; 2002. Omori MS. Mononucleosis In Emergency Medicine. Medscape [en lnea]. 2012 May [accesado 27 Dic 2013]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/784513-overview Cunha BA. Infectious Mononucleosis. Medscape [en lnea]. 2013 Ene [accesado 29 Dic 2013]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/222040-overview Bennett NJ. Pediatric Mononucleosis and Epstein-Barr Virus Infection. Medscape [en lnea]. 2012 Nov [accesado 08 Ene 2013]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/222040-overview