MECANISMO DEL PARTO EN PRESENTACIN DE VRTICE

Es el conjunto de movimientos que, bajo la accin de las fuerzas dinmicas del parto, debe efectuar el feto para salir al exterior. Los movimientos fetales son de 3 tipos : 1) Progresin 2) Cambio de actitud 3) Cambios de posicin Como el feto puede ofrecer a la pelvis diferentes dimetros segn cual sea la presentacin, el mecanismo del parto ser distinto en cada presentacin, pero en todo parto por va vaginal tienen que cumplirse 4 tiempos fundamentales: a) b) c) d) Entrada del conducto Recorrido del conducto (descenso y encajamiento) Salida del conducto (desprendimiento) Salida de los hombros

Los mecanismos distintos al de vrtice son anmalos, aunque no necesariamente patolgicos. Por eso los anmalos se incluyen dentro de los distcicos, porque ser ms fcil que se conviertan en patolgicos. a) ENTRADA EN EL CONDUCTO Al final del embarazo la cabeza est apoyada SES de la pelvis (insinuada o fija). La actitud es de ligera flexin o indiferente (recta). La posicin suele ser en este momento izda o dha transversa (OIIT u OIDT), pero tambin puede pasar que el dimetro mayor se oriente en posicin oblicua. Al comenzar las contracciones la cabeza desciende un poco, tropezando con las estructuras de la pelvis que le obligan a flexionarse un poco. De tal forma que dimetro de la cabeza y lo que entra en pelvis es el vrtice (zona situada por delante de la fontanela menor), de ah el nombre de presentacin de vrtice. El dimetro con la cabeza en ligera flexin 11cm ( SOF= sub-occipito-frontal) es menor que el transverso obsttrico 12cm de la madre. Por tanto el feto puede entrar en pelvis en OIIT o OIDT, sin embargo es ms frecuente que lo haga en oblcuo (OIIA, OIDP, OIDA u OIIP), as aprovecha que el dimetro oblicuo obsttrico es mayor que el tansverso. La cabeza adems puede flexionarse lateralmente gracias a los asinclitismos, as se permite que un parietal descienda respecto al otro, facilitando an ms la penetracin. b) DESCENSO Y ENCAJAMIENTO La cabeza avanza hacia el suelo de la pelvis sin modificar su posicin., recuperando el sinclitismo normal. Cuando el dimetro mayor de la cabeza supera el ES, la cabeza est

encajada. Ello coincide con que el punto ms descendido ha llegado a espinas citicas (3 plano). Al llegar al suelo de la pelvis debe flexionarse la cabeza al mximo para conseguir el menor dimetro. La fontanela menor pasa a ocupar el centro de la pelvis. Adems sufrir una rotacin dirigiendo el occipucio hacia delante, contrubuyendo a ello la musculatura de perin y la acomodacin del sacro. As se produce un cambio de posicin, que ahora ser OP (occipitopbica) Esta rotacin depende del encajamiento previo: 1) OIIA/OIDA 2) OIIT/OIDT 3) OIIP/OIDP c) DESPRENDIMIENTO Una vez rotada la cabeza es la frente la que no puede avanzar, por ello, las fuerzas dinmicas del parto obligan a distender al mximo el perin y a retropulsar el coxis, apareciendo as el occipucio en vulva. La fuerza elstica del perin dirige la cabeza hacia delante y la obliga a extenderse. Poco a poco sale toda la circunferencia occipito-frontal, despus la cara y frente y por ltimo el mentn. Tras el mentn el perin se retrae. d) PARTO DE LOS HOMBROS Una vez que la cabeza est fuera, los hombros an estn en el suelo de la pelvis. Entonces se produce una rotacin externa de la cabeza, de 90, de forma que quede mirando a uno de los muslos de la madre. Los hombros giran solidariamente 90, quedando el dim. bis-acromial en el anteroposterior del EI. El hombro anterior est en subpubis y el posterior resbala por perin, aqu suele intervenir el que asiste el parto. El resto fetal es expulsado sin dificultad. la cabeza girar 45 la cabeza girar 90 la cabeza girar 135 (la ms difcil)

PERIODOS DEL PARTO

1. PERIODO DE DILATACIN Comienza con la fase de latencia, fase inicial o preparto y contina con la fase activa o de parto, y acaba con el inicio del periodo de expulsivo. Curva de Friedman (modificada)

Curva de Friedman: La curva de Friedman es la grfica del trabajo de parto en cuanto a dilatacin cervical y descenso de la presentacin fetal; sta fue reportada por primera vez en 1954 y contina siendo de apreciable valor en la actualidad. 1.1. Fase de latencia Concepto: El inicio de esta fase es difcil determinarlo. Es un diagnstico ms bien retrospectivo al iniciarse el comienzo de la fase siguiente, la activa, que es de fcil conocimiento por ser el comienzo del parto en s.

Podemos decir que las contracciones en esta fase de latencia son poco intensas, irregulares y escasas que provocan pocas modificaciones en la dilatacin del crvix. Durante esta fase se produce el borramiento del crvix, que es el fenmeno de acortamiento del conducto cervical hasta alcanzar las condiciones del inicio del parto (2-3 cm, centrado y blando). En esta fase, es importante establecer el diagnstico de falso trabajo de parto (concepto no aceptado por algunos obstetras). Este se establece ante la aparicin de contracciones ms o menos regulares, dolorosas que no van a causar modificacin cervical y que ceden de forma espontnea tras una sedacin o aplicacin de medicacin con betamimticos. 1.2. Fase activa del parto Concepto: El comienzo del parto clnico coincide con el inicio de la fase activa. Esta comienza cuando la dilatacin cervical ha alcanzado 2-3 cm con unas condiciones favorables para su inicio, anteriormente descritas(2-3 cm segn la SEGO y 4 cm segn la OMS) La velocidad de dilatacin es muy variable segn la paridad. En nulpara la velocidad es de 1,2 cm/h, y en multparas entre 1,2-1,5 cm/h. Dentro de este periodo se distinguen varias fases: Fase de aceleracin; desde los 2 cm de dilatacin hasta los 4 cm. Fase de mxima velocidad; desde los 4 cm hasta los 9 cm de dilatacin. Fase de desaceleracin; desde los 9 cm hasta la dilatacin completa.

Etapas del Parto

Fase Latente Nulpara Multpara Primera Etapa (borramiento y dilatacin cervical) Fase Activa Dilatacin Nulpara Multpara Descenso Nulpara Multpara Segunda Etapa (expulsin) Tercera Etapa (alumbramiento) Nulpara Multpara Nulpara Multpara

Tiempos Esperados
Hasta 20 h Hasta14 h

1,2 cm/h (6 h) 1,5 cm/h (4 h) 1 cm/h 2cm/h 90- 120 min 60 min 45 min 30 min

La conducta ante una evolucin normal en el periodo de fase activa se basa en dos pilares fundamentales: Uno en el control del estado materno y fetal as como de la dinmica uterina, y otro en la valoracin de la progresin del parto teniendo en cuenta el estudio clnico de la 4

pelvis materna, dilatacin cervical, posicin de la cabeza fetal y altura de la presentacin en relacin a los planos de Hodge, anotando de forma peridica estos datos en el partograma. Se recomienda intervenir en el curso espontneo del parto slo si se diagnostica una progresin inadecuada del descenso y/o la dilatacin o si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria. Este se realizar fundamentalmente mediante: 1. Aceleracin oxitcica. 2. Rotura artificial de membranas (RAM) si estaban intactas. 2. PERIODO EXPULSIVO Periodo que abarca desde la dilatacin completa hasta la expulsin fetal al exterior. Es la fase ms espectacular y en la que el descenso de la cabeza fetal es ms acelerada y llamativa, aunque sta se inicia en la fase de dilatacin. La duracin clnica aproximada de ese periodo es de 60 minutos en nulparas y de 30 minutos en multparas. Este concepto ha cambiado desde la introduccin de la analgesia en el parto, se consideran normales los tiempos de 2 horas de expulsivo en primigestas y de 1 hora en multparas. En esta fase se distinguen tres periodos: 1. Encajamiento de la cabeza en el estrecho superior de la pelvis. 2. Descenso de la presentacin: Por lo general el descenso comienza durante la fase de mxima dilatacin cervical, suele observarse durante la fase de desaceleracin en la segunda fase del parto.La velocidad de descenso es de 3,3 cm/h en nulparas y de 6,6 cm/h en multparas. El diagnstico se establece cuando el periodo de observacin de este es de 2 horas con tres exploraciones vaginales. 3. Expulsivo. Manejo de la Segunda Etapa

Cuando la dilatacin sea completa, se recomienda dejar a la paciente en posicin semisentada y guiarse por los tiempos sealados, para asegurar el descenso. Hacen excepcin, para acortar el perodo de expulsivo, las pacientes que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patolgico. Se recomienda no hacer pujar a la paciente hasta que el feto est encajado en Espinas. En cualquier caso, esta etapa no deber exceder de 90 minutos en las nulparas y de 60 minutos en las multparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad fetoplacentaria muestre un patrn normal. En el periodo expulsivo se deben extremar el control de la actividad uterina y el bienestar fetal por varias razones: La intensidad, frecuencia y duracin de la contraccin uterina aumenta, aadindose a ella, el pujo materno. Al aumentar la actividad contrctil, disminuye el intercambio materno-fetal. Desde el punto de vista clnico, en esta fase, la madre pasa a una colaboracin activa para lograr la expulsin del feto con los pujos que normalmente son espontneos. 5

 La cabeza del feto al descender y chocar con el perin, aumenta la presin intracraneal pudindose causar lesiones y puede romperse el perine. Hasta en un 10% de los partos puede existir patologa funicular (vueltas de cordn, bandoleras) que en ocasiones puede comprometer el intercambio materno-fetal. En esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de hipoxia fetal, por lo que la recomendacin es monitoreo electrnico continuo hasta el paso de la paciente a la sala de partos. Si una vez que la paciente est en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerar como expulsivo detenido y deber llamarse al mdico para su evaluacin y manejo. 3. ALUMBRAMIENTO El alumbramiento es el tercer y ltimo estado del trabajo de parto. Se define como el tiempo que transcurre desde la expulsin del feto hasta la expulsin de los anejos ovulares (placenta, cordn umbilical y membranas amnitica, corial y parte de la decidua esponjosa o media).( No
incido mucho porque piso el objetivo de Aran)

Mecanismo de Alumbramiento

El tercer periodo del parto lo podemos dividir en los siguientes procesos: a) Desprendimiento placentario. b) Separacin del corion y amnios. c) Hemostasia uterina. d) Expulsin de los anejos.

BIBLIOGRAFA
1. SEGO Protocolos Asistenciales. www.prosego.es 2. Usandizaga JA, De la Fuente P. El parto normal Tratado de Obstetricia y Ginecologa, vol. 1. Ed. McGraw-Hill Interamericana. Madrid, 2010