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Formulario Declaracion Juramentada CHAGERBEN
Formulario Declaracion Juramentada CHAGERBEN
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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin
Peridica
Fin de la Gestin
12&1'2()*&
3oltero
2.1 Nacionalidad
EC0ATORIAN A
4i#do
4INCE3 &'2);2(1'
&;&';>12&)
3I 3I
NO NO
5. DATOS INSTITUCIONALES
NO6.RE IN3TIT0CIN
CARGO $ F0NCIN
PRO4INCIA
CI0DAD
AREA DE 6ALARIA
2&1(D&2D&1
2&1(D12D11
LO3 RIO3
80E4EDO
NJ DE PREDIO <Re:erencia C=
<aCoD!esDdEa=
&.&&
Re:erencia <C= TIPO DE 4E-BC0LOG a#to!2ilH ca!ionetaH ca!inH etc. Re:erencia <D= NF6ERO DE PLACAG en caso de A#e el 2e5Ec#lo no est" !atric#ladoH de,erI in?resar el n !ero de c5asis. Re:erencia <E= 4ALOR DEL .IENG anotar el 2alor de ac#erdo al 2alor co!ercial de !ercado <en caso de 2e5Ec#los el 2alor no serI in:erior al de la
6.1.2.1 VEHCULOS
IDENTIFICACIN DEL 4E-BC0LO TIPO <Re:erencia C= NF6ERO DE PLACA O 6ATRBC0LA <Re:erencia D= 6ODELO <ACo de :a,ricacin= 4ALOR DEL .IEN 03D <Re:erencia E=
TIPO DE .IEN 1. O.RA3 DE ARTEH KO9A3H COLECCIONE3 2. 6ENAKE DE CA3A 1. E80IPO DE OFICINA (. 3E6O4IENTE3 '. IN4ENTARIO3 $ 6ERCADERBA3 >. 6A80INARIA E80IPO SUBTOTAL USD &.&& SUBTOTAL USD
6ARCA
&.&&
Todos los 2alores se re%ortarIn en dlares. 3i los 2alores en la c#enta o en e:ecti2o estIn en otra !onedaH se de,erI realiLar la 2aloracin al ti%o de ca!,io a la :ec5a.
NJ. C0ENTA
EC0ADOR
A-ORRO
'21&&;1&&&
.ANCO PIC-INC-A
'.&&
SUBTOTAL USD
'.&&
6.1.4 INVERSIONES
Re:erencia <F= TIPO DE IN4ER3ING de%sitos a %laLosH %liLasH :ondos de in2ersin + :ideico!isoH acciones + %artici%acionesH etc.
SUBTOTAL USD
Detalle la lista de cr"ditos %or co,rarH con indicacin de s# !ontoH la identi:icacin de los de#dores + de las ?arantEas otor?adas a :a2or s#+o.
&.&&
Re:erencia <G= TIPO DE GARANTBAG %a?ar"H letra de ca!,ioH contratoH %rendaH etc.
GARANTBA <Re:erencia G=
4ALOR 03D
&.&&
'.&&
6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS
Detalle la lista de o,li?aciones %or %a?arH con el no!,re o raLn social del acreedorH los res%ecti2os 2alores + ?arantEas de cada o,li?acin de 5a,erlas.
Re:erencia <-= TIPO DE CRNDITOG 5i%otecarioH %rendarioH %ersonalH tar@eta de cr"ditoH etc. NO6.RE DEL ACREEDOR 4ALOR ADE0DADO 03D
TARKETA DE CREDITO
EC0ADOR
1&&.&&
SUBTOTAL USD
1&&.&&
1&&.&&
!. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTI4O3 TOTAL DE PA3I4O3 TOTAL DE PATRI6ONIO 03D 03D 03D
2&11$&1$1)
'&&&.&&
OBSERVACIONES G
&.&& 6I FLTI6A DECLARACIN DEL I6P0E3TO A LA RENTA LA REALICN POR EL APOG A0TORIMO 3E LE4ANTE EL 3IGILO DE 6I3 C0ENTA3 .ANCARIA3 DECLARO NO ADE0DAR 6Q3 DE DO3 PEN3IONE3 ALI6ENTICIA3R 9 DECLARO NO ENCONTRAR6E INC0R3O EN NEPOTI36OH IN-A.ILIDADE3 O PRO-I.ICIONE3 PRE4I3TA3 EN LA CON3TIT0CIN DE LA REPF.LICA 9 EL ORDENA6IENTO K0RBDICO 4IGENTE.