BTLS Avanzado PDF

BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT
(SOPORTE VITAL BSICO EN TRAUMA) para Paramdicos y Proveedores Avanzados de SME

Primera Edicin en Espaol
BASIC
L U M A I FE S RA
T POR UP
JOHN EMORY CAMPBELL M.D. F.A.C.E.P

y el Captulo Alabama del Colegio Americano de Mdicos de Emergencia Traduccin y Adaptacin: EDUARDO ROMERO HICKS M.D., EMT y el Captulo Guanajuato Mxico de BTLS
BTLS

(SOPORTE VITAL BSICO EN TRAUMA)
para Paramdicos y Proveedores Avanzados de SME

Primera Edicin en Espaol (1999)
EDITADO POR
John Emory Campbell M.D. F.A.C.E.P.

CAPITULO ALABAMA Colegio Americano de Mdicos de Emergencia
TRADUCIDO
ADAPTADO
POR
Eduardo Romero Hicks M.D., EMT

Servicios Mdicos de Emergencia. Guanajuato, Mxico
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Contenido
Library of Congress Cataloging-inPublication Data At head of title: Basic Trauma Life Support Caption title: Basic Trauma Life Support (Soporte Vital Bsico en Trauma) para Paramdicos y Proveedores Avanzados de SME. Translation of: Basic Trauma Life Support for Paramedics and Advanced EMS Providers -- 3rd ed. update. First Edition in Spanish ISBN: 0-9647418-2-2 1. Traumatology. 2. Medical emergencies. 3. Emergency medical technicians I. Campbell, John E., 1943. II. American College of Emergency Physicians. Alabama Chapter. III. Basic Trauma Life Support International. [DNLM: 1. Emergency Medical Services -methods. 2. Wounds and Injuries -- therapy. 3. Life Support Care -- methods. WX 215 B3115 1998] RC86.7.C34 1998 617.1026--dc21 97-16013 DNLM/DLC CIP for Library of Congress Todos los derechos reservados. Traducido de la tercera edicin actualizada en ingls de BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT for Paramedics and Advanced EMS Providers. Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, de cualquier forma o por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor. Impreso en los Estados Unidos de Norteamrica 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 ISBN: 0-9647418-2-2 Nota sobre los Procedimientos
Es la intencin de los autores y el editor que este libro de texto sea usado como parte de un programa educativo enseado por instructores calificados y supervisado por un mdico con licencia. Los procedimientos descritos son basados en consultas con paramdicos, enfermeras y mdicos. Los autores y el editor han tomado cuidado para asegurar que estos procedimientos son un reflejo de la prctica clnica actual; sin embargo, no pueden ser considerados como recomendaciones absolutas. El material en este libro de texto contiene la informacin ms actualizada disponible en este momento. Sin embargo, los lineamientos federales, estatales y locales con respecto a la prctica clnica, incluyendo entre otros a aquellos que conciernen al control de infecciones y las precauciones universales, cambian rpidamente. El lector debe notar, por lo tanto, que algunos reglamentos puedan indicar cambios en algunos procedimientos. Es responsabilidad del lector estar familiarizado con las polticas y procedimientos establecidos por las agencias federales, estatales y locales, as como por la institucin u organismo para el cual labora. Los autores y el editor de este libro de texto y sus suplementos se deslindan de cualquier responsabilidad, prdida o riesgo resultante de los procedimientos y la teora aqu sugeridos, as como de cualquier error no detectado o por la incorrecta interpretacin del texto por parte del lector. Es responsabilidad del lector mantenerse informado de cualquier nuevo cambio o recomendacin hecha por las agencias federales, estatales y locales, as como por parte de la institucin u organismo en la cual se desempea.
Contenido
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Contenido
CAPTULO 1 Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento Colisiones de Vehculos de Motor 3 Desaceleracin Vertical Rpida 16 Penetracin de Proyectiles 18 Lesiones por Explosin 21 1
CAPTULO 2
Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 24 Evaluacin de Trauma 27 Evaluacin del Paciente Usando el Plan de Prioridades 30 Destrezas en la Evaluacin de Pacientes 48 Evaluacin Primaria 51 Evaluacin Secundaria y Reevaluacin 51 Evaluacin y Manejo del Paciente de Trauma 54 Manejo Inicial de la Va Area Anatoma 59 Ventilacin 67 Equipo de Vas Areas 69 La Va Area Permeable 70 Oxigenacin 78 Tcnicas de Ventilacin 79 58
CAPTULO 3
CAPTULO 4
CAPTULO 5
Destrezas en el Manejo de la Va Area Manejo Bsico de la Va Area 85 Manejo Avanzado de la Va Area 86 Trauma Torcico 94 Anatoma 95 Fisiopatologa 97 Evaluacin 97 Destrezas en el Trauma Torcico 112 Descompresin Torcica 112
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CAPTULO 6
CAPTULO 7 CAPTULO 8
Evaluacin y Manejo del Estado de Shock 115 Fisiopatologa Bsica 116 Signos y Sntomas del Estado de Shock en la Evaluacin Los Sndromes del Shock 119 Manejo de los Estados de Shock Post-traumticos 123 Destrezas en la Resucitacin con Lquidos 131 Canulacin de la Vena Yugular Externa 131 Infusin Intrasea 133
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CAPTULO 9
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Contenido
CAPTULO 10
Trauma Espinal 136 La Columna Vertebral y Mdula Espinal Normales 137 Cinemtica de la Lesin Cerrada de Columna 140 Evaluacin del Paciente 143 Manejo del Paciente 145 Intervenciones de la Va Area 159 Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 162 Pacientes que Requieren de Inmovilizacin de Columna 163 Inmovilizacin de la Columna Usando la Tabla Corta 163 Extraccin Rpida 171 Inmovilizacin de la Columna Usando la Tabla Larga 177 Manejo del Casco Protector 185 Trauma de Cabeza 189 Anatoma de la Cabeza 190 Fisiopatologa del Trauma de Cabeza 191 Lesiones de Cabeza 194 Evaluacin del Paciente con Trauma en Cabeza 198 Manejo del Paciente con Trauma en Cabeza 204 Problemas Potenciales 204 Trauma de Extremidades 207 Lesiones de las Extremidades 208 Evaluacin y Manejo 212 Manejo de Lesiones Especficas 217 Destrezas en el Trauma de Extremidades 227 Trauma Abdominal 233 Anatoma 234 Tipos de Lesiones 236 Evaluacin y Estabilizacin 236 Quemaduras 240 Anatoma y Patologa 241 Cuidado Inicial en el Campo 244 Problemas Especiales en el Manejo de Quemaduras Transporte Secundario 255 Trauma Peditrico 258 Comunicacin con el Nio y la Familia 259 Equipo 260 Evaluacin del Paciente 262 Lesiones 272 Mecanismos de Lesin Comunes en los Nios 274
CAPTULO 11
CAPTULO 12
CAPTULO 13
CAPTULO 14 CAPTULO 15
CAPTULO 16
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CAPTULO 17
Contenido
CAPTULO 18
Trauma en el Anciano 277 Fisiopatologa del Envejecimiento 278 Evaluacin y Manejo del Paciente Anciano de Trauma Trauma en el Embarazo 286 Cambios Fisiolgicos Durante el Embarazo Respuestas a la Hipovolemia 290 Tipos de Lesiones 292 Evaluacin 294 Manejo de la Paciente Embarazada 295 287
281
CAPTULO 19
CAPTULO 20
Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas Evaluacin y Manejo 300 El Paciente Que No Coopera 301
298
CAPTULO 21
Situaciones Crticas de Trauma: Cargar y Llevar Evaluacin Primaria 306 Evaluacin Secundaria 309 Reevaluacin 309 El Paro Cardiopulmonar Traumtico 310 Problemas Circulatorios 312 Abordaje de Vctimas de Trauma en Paro Cardiaco
305
CAPTULO 22
313
CAPTULO 23
Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 318 Hepatitis B 319 Hepatitis C 320 Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida e Infeccin con el Virus de Inmunodeficiencia Humana 320 Destrezas Opcionales Radiocomunicaciones 327 349
APNDICE A APNDICE B APNDICE C APNDICE D APNDICE E APNDICE F APNDICE G APNDICE H
Documentacin: El Reporte Escrito 355 Cuidados del Trauma en el Fro 365 371
El papel del Helicptero Aeromdico
Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en el Cuidado Prehospitalario 375 Ahogamiento, Barotrauma y Lesin por Descompresin La Prevencin de Lesiones y el Papel del Proveedor de Servicios Mdicos de Emergencia (SME) 388 379
Autores
BTLS para Paramdicos y Proveedores Avanzados de SME Gail V. Anderson, Jr., M.D., M.B.A., F.A.C.E.P. Vice President, Medical Affairs Grady Health System Associate Professor Department of Surgery Division of Emergency Medicine Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P. Associate Director of Emergency Department Miami Valley Hospital Dayton, Ohio Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine Wright State University Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P. Chief, Department of Emergency and Ambulatory Services Mercy Hospital Port Huron, MI Russell Bieniek, M.D., F.A.C.E.P. Medical Director of Emergency Services Saint Vincent Health Center Erie, Pennsylvania John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P. James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P. Ray Fowler, M.D., F.A.C.E.P. Chairman, Department of Emergency Medicine Parkway Medical Center Lithia Springs, Georgia
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Stephen W. Hargarten, M.D., M.P.H. Assistant Professor Vice Chairman Department of Emergency Medicine Medical College of Wisconsin Donna Hastings, EMT-P Grant MacEwan Community College Edmonton, Alberta, Canada Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P Carden Johnston, M.D., F.A.A.P., F.A.C.E.P. Professor of Pediatrics University of Alabama at Birmingham Ron Lee, M.D., F.A.C.E.P. Assistant Professor of Medicine Loyola University Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P. Director of Research Department of Emergency Medicine Harbor-UCLA Medical Center Assistant Professor of Medicine UCLA School of Medicine Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor of Clinical Emergency Medicine The Ohio State University College of Medicine Medical Director Emergency Department The Ohio State University Medical Center Jonathan G. Newman, REMT-P
Autores
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Paul Paris, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor and Chief Division of Emergency Medicine University of Pittsburgh School of Medicine Chief Medical Officer Center of Emergency Medicine of Western Pennsylvania Medical Director, City of Pittsburgh Department of Public Safety Andrew B. Peitzman, M.D. Director, Trauma Services and Surgical Critical Care University of Pittsburgh Medical Center Paul E. Pepe, M.D., F.A.C.E.P., F.C.C.M. Associate Professor Department of Medicine, Surgery, & Pediatrics Baylor College of Medicine Director, City of Houston Emergency Medical Services Marlon L. Priest, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor Department of Surgery University of Alabama School of Medicine Associate Vice President of Health Affairs University of Alabama at Birmingham Lisa Santer, M.D., F.A.C.E.P. Assistant Professor of Pediatrics University of Alabama at Birmingham Cory Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P. Professor of Emerg. Medicine and Medicine Chairman, Department of Emergency Medicine Vanderbilt University School of Medicine Associate Medical Director, Metropolitan Nashville Emergency Medical Services
Ronald D. Stewart, M.D., F.A.C.E.P. Minister of Health Nova Scotia, Canada Walt A. Stoy, Ph.D., EMT-P Director of Educational Programs Center of Emergency Medicine Research Assistant Professor of Medicine University of Pittsburgh Division of Emergency Medicine Richard C. Treat, M.D. Chief, Section of Trauma Department of Surgery University of Alabama at Birmingham Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor of Clinical Emergency Medicine.The Ohio State University College of Medicine Medical Director, Skymed Mifflin Township EMS City of Granview EMS Janet M. Williams, M.D. Assistant Professor, Dept. of Emergency Medicine. Research Director Center for Rural Emergency Medicine, West Virginia Univ. Morgantown, WV Arlo Weltge, M.D., F.A.C.E.P Assistant Professor Emergency Medicine UT-Houston Medical School Med. Dir. Houston Comm. College System Program in EMS Medical Director, P&S and Amb. Services Arthur H. Yancy, II, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P. Assistant Professor, Department of Surgery Division of Emergency Medicine Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia
Introduccin
El primer curso de trauma prehospitalario que se desarroll, Soporte Vital Bsico en el Trauma (BTLS en ingls), fue presentado en Agosto de 1982. El BTLS comenz como un proyecto local del Captulo Alabama del Colegio Americano de Mdicos de Emergencia (American College of Emergency Physicians). Despus de 12 aos de intenso trabajo por instructores voluntarios de todos los niveles de la medicina de emergencia, el BTLS ha sido aceptado internacionalmente como el curso de entrenamiento del cuidado prehospitalario en trauma. El curso original BTLS fue modelado a partir del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS en ingls) de manera que el cirujano, el mdico de emergencia, la enfermera de trauma y el tcnico en emergencias mdicas pensaran y actuaran de manera similar. Los cursos difieren en muchos aspectos pues la situacin prehospitalaria difiere marcadamente de la del hospital. El trmino Soporte Vital Bsico en el Trauma no significa que los procedimientos avanzados de soporte vital no se utilizan, sino nicamente sirve para distinguir las intervenciones efectuadas en la escena prehospitalaria, de aquellos procedimientos quirrgicos avanzados usados en la atencin hospitalaria del paciente de trauma. El curso de Soporte Vital Bsico en el Trauma es avalado por el Colegio Americano de Mdicos de Emergencia y la Asociacin Nacional de Mdicos de Servicios de Emergencia. El Registro Nacional de Tcnicos en Emergencias Mdicas reconoce el curso con 16 horas-crdito de educacin continua para todos los niveles del TEM. Aun ms, BTLS se ha convertido en una organizacin internacional de instructores de cuidados prehospitalarios en trauma. Cada captulo local est representado en las reuniones internacionales. El propsito de la organizacin es apoyar el entrenamiento de trauma y mantener actualizados al mayor nivel los estndares del curso BTLS. BTLS Internacional, con la experiencia de haber entrenado miles de estudiantes en los ltimos 12 aos, es responsable de la tercera edicin del BTLS. Entre los autores se incluyen distinguidos cirujanos de trauma, mdicos de emergencia, enfermeras de emergencia y paramdicos. Hemos intentado realizar cambios que sean ms prcticos con respecto al ambiente real de una situacin prehospitalaria. A causa de que los servicios mdicos de emergencia varan ampliamente en el mundo, hemos agregado algunas estaciones de destrezas bsicas y algunas estaciones opcionales de destrezas avanzadas. Existen muchos captulos que se relacionan con el cuidado de trauma pero que no estn incluidos en el contenido del curso. El curso esta diseado para el TEM avanzado, paramdico y la enfermera de trauma quienes inicialmente deben evaluar y estabilizar al paciente de trauma. Debido a que este es un momento crtico en el manejo de estos pacientes, este curso intenta ensear las destrezas necesarias para una rpida evaluacin, resucitacin, empaquetamiento y transporte. Tambin hace nfasis en aquellas condiciones que no pueden estabilizarse en la escena y por lo tanto requieren transporte inmediato. Se reconoce que hay varias formas para manejar la mayora de las situaciones, y los procedimientos aqu descritos pueden ser modificados por su director mdico. Usted debe hacer que su director mdico revise el material y le aconseje cmo efectuar los procedimientos en su rea. La modificacin de tcnicas se permite en la enseanza de este curso. Los objetivos primordiales del curso son ensearle la secuencia correcta de la evaluacin y las tcnicas de resucitacin y empaquetamiento del paciente. Usted tendr suficiente entrenamiento prctico para realizar estas destrezas de manera rpida y eficientemente, dndole as a su paciente la mayor oportunidad de llegar a tiempo a la sala de urgencias para un cuidado definitivo que puede salvarle la vida.
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Agradecimientos
Gracias especiales a los siguientes instructores BTLS quienes proporcionaron su valioso apoyo con ideas, revisiones y correcciones al texto en su edicin en ingls. Roy l. Alson, Ph.D., M.D., F.A.C.E.P. H. Gibbs Andrews, M.D., F.A.C.S. George Angus Jr., EMT-P Ernest J. Baringer, III, B.A., EMT Scott Bolleter, NREMT-P Jackie Campbell, R.N. Connie Clemmons, R.N.., B.S.N. Ann Dietrich, M.D. Rick Harrington, EMT-P John M. Kirkley Jr., NREMT-P Brian D. Mahoney, M.D., F.A.C.E.P. Michael Proctor, M.D., F.A.C.E.P. Lee B. Smith, M.D.
Asimismo agradecemos la colaboracin del Captulo Guanajuato de BTLS (Mxico) por su entusiasmo y participacin en la traduccin y adaptacin de ste manual, y en particular a los siguientes instructores: Eduardo Romero Hicks, M.D., EMT Felipe de Jess Gallegos Laurent, M.D. Gustavo Adolfo Vzquez Castan, EMT Luis Manuel Martnez Acosta, EMT Alfredo Lozornio Jimnez de la Rosa, EMT Edda Bernal Ruz, EMT Agustn Lpez Mondragn, EMT Antonio Santos de Len, EMT
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Notas para los Educadores

Aunque es adecuado como un texto de referencia acerca del cuidado prehospitalario de trauma, este libro est diseado para ser parte de un curso organizado y de contenido prctico dirigido a paramdicos, TEM avanzados y enfermeras de emergencia. Estn disponibles una gua para el instructor y diapositivas para usarse en la enseanza del curso BTLS. Este curso es monitoreado y certificado en cada rea por el captulo local de BTLS Internacional Inc. Si Usted desea programar un curso certificado en su rea pero no sabe la direccin de su captulo coordinador local, puede escribir o llamar a: Virginia Kennedy Palys Executive Director Basic Trauma Life Support International, Inc. 1 South 280 Summit Avenue Court B2 Oakbrook Terrace, Illinois 60181 Telfono (630) 495-6400
Notas para los Alumnos

El curso BTLS es una experiencia intensa y demandante que requiere de preparacin previa al curso. Usted debe comenzar a estudiar el libro no menos de dos semanas antes del curso. El curso no est diseado para decirle, sino para mostrarle y permitirle practicar el manejo de pacientes de trauma. Si est adecuadamente preparado, encontrar ste curso como el ms agradable que jams haya tomado. Los primeros 23 captulos son esenciales y deben ser estudiados profundamente en las semanas que preceden al curso. Usted ser examinado acerca de ste material. Los apndices contienen captulos importantes, pero debido a restricciones de tiempo no estn incluidos en el curso. Usted no ser examinado en cuanto al contenido de estos captulos. Los apndices contienen algunas destrezas opcionales. Si durante el curso se ensearn algunas destrezas opcionales, Usted ser notificado con antelacin para que pueda estudiarlas. Para informacin u ordenar libros de BTLS, llame al (630) 495-6400 Visite nuestra pgina de Internet: www.btls.org
Captulo
Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento

(Eventos de Alta Energa) James H. Creel Jr., M.D., F.A.C.E.P. OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Enlistar tres mecanismos bsicos de lesin por movimiento. 2. Discutir los mecanismos y escenarios del trauma cerrado, as como los del trauma penetrante. 3. Identificar las tres colisiones asociadas con un choque de vehculo de motor (CVM) y mencionar las lesiones potenciales de la vctima con base en las deformidades del vehculo, estructuras internas y estructuras corporales. 4. Nombrar las cuatro formas ms comunes de CVM. 5. Describir las lesiones potenciales asociadas con el uso adecuado e inapropiado de los cinturones de seguridad, descansos para la cabeza y bolsas de aire en una colisin frontal. 6. Diferenciar entre las colisiones por impactos laterales de aquellas por impactos frontales con base en las tres colisiones asociadas con un CVM. 7. Describir las lesiones potenciales en las colisiones posteriores (por alcance). 8. Explicar por qu la tasa de mortalidad es ms alta en las vctimas expulsadas de los choques por vehculos de motor. 9. Describir los tres criterios de evaluacin en la desaceleracin vertical rpida y relacionarlos con las lesiones que se pueden anticipar. 10. Identificar las dos formas ms comunes de lesiones penetrantes y discutir los mecanismos asociados y la extensin de las lesiones.
1
Captulo Uno
11. Mencionar tres factores involucrados en la evaluacin del paciente en las lesiones por explosin. El trauma, trmino mdico para la lesin, sigue siendo nuestro problema de salud ms caro. Constituye la cuarta causa de muerte en todas las edades y la causa principal de muerte de nios y adultos menores de 45 aos. Por cada muerte hay diez pacientes admitidos a los hospitales y cientos ms atendidos en las salas de urgencias. Se estima que el costo de las lesiones sobrepasa los $180 mil millones de dlares anuales. Esto representa un costo dos veces mayor que las enfermedades cardiovasculares y el cncer juntos. El precio del trauma tanto en recursos fsicos como fiscales, nos obliga a que aprendamos ms acerca de esta enfermedad para tratar sus efectos y disminuir su incidencia. La lesin es un proceso patolgico que se ha observado que tiene variaciones estacionales, episodios epidmicos, efectos a largo plazo y distribuciones demogrficas. Las lesiones pueden ser descritas como la interaccin del husped (vctima) y el agente (energa) en un medio ambiente dado. La transmisin de la energa al husped ocasiona una lesin. El agente, la energa, se presenta en cinco formas bsicas: (1) mecnica o cintica, (2) trmica, (3) qumica, (4) elctrica y (5) radiante. La energa cintica o mecnica (movimiento) es el agente ms comn de lesin y el productor de choques automovilsticos, cadas, lesiones penetrantes y lesiones por explosin. La transmisin de la energa sigue las leyes de la fsica; por tanto, las lesiones presentan patrones predecibles. El conocimiento y la apreciacin del mecanismo de lesin le permitir mantener un alto ndice de sospecha para ayudarle a buscar las lesiones. Las lesiones que pasan desapercibidas y no se atienden pueden ser fatales, especialmente cuando solo se reconocen en el momento en que los mecanismos compensatorios han sido agotados. Recuerde que los pacientes que estn involucrados en eventos de alta energa estn en riesgo de padecer una lesin grave. Del 5 al 15% de estos pacientes, an con signos vitales normales y sin lesiones anatmicas aparentes en la primera evaluacin, mostrarn ms tarde lesiones severas que se descubren en exmenes repetidos. Por tanto, un evento de alta energa significa la liberacin de una gran cantidad de energa no controlada, y Usted debe considerar como lesionado al paciente hasta que se demuestre lo contrario. Entre los factores a considerar estn la direccin y la velocidad del impacto, la cintica del paciente y el tamao fsico, as como los signos de liberacin de energa (por ejemplo gran dao al vehculo). Existe una fuerte correlacin entre la severidad de la lesin y los cambios de velocidad del automvil medido con base en la cantidad de dao al vehculo. Es importante que considere estas dos preguntas: 1. Qu sucedi? 2. Cmo se lesion el paciente? Sin un entendimiento del mecanismo de lesin, Usted ser incapaz de predecir qu lesiones pueden existir. Este es su boleto al desastre: su primera sospecha de la existencia de una lesin puede ser cuando el paciente se pone muy grave. El mecanismo de lesin tambin
es una herramienta importante para el triage y representa informacin que siempre debe reportarse al mdico de urgencias o al cirujano de trauma. La severidad del dao al vehculo se ha sugerido que tambin es una herramienta no fisiolgica del triage. Las lesiones por movimiento (mecnicas) son por mucho las responsables de la mayora de muertes por trauma en los Estados Unidos. Este captulo revisar los mecanismos ms comunes de lesiones por movimiento y recalcar las lesiones potenciales que se pueden asociar a estos mecanismos. Es esencial desarrollar un sentido de percepcin del mecanismo de lesin y as tener un alto ndice de sospecha de las lesiones ocultas. Siempre considere que existe una lesin potencial hasta que sea descartada en el hospital. Existen tres mecanismos bsicos de lesin por movimiento: 1. Desaceleracin frontal rpida 2. Desaceleracin vertical rpida 3. Penetracin por proyectil
COLISIONES DE VEHCULOS DE MOTOR

Varios patrones de lesin se discutirn en los siguientes ejemplos, los cuales incluyen automviles, motocicletas, vehculos para todo terreno (VTT) y tractores. El concepto importante a apreciar es que la energa cintica del movimiento debe ser absorbida y que sta absorcin es el componente bsico de la produccin de lesin. Las lesiones por movimiento pueden ser cerradas o penetrantes. Por lo general, el trauma cerrado es ms comn en el rea rural y el trauma penetrante lo es en el rea urbana. El ejemplo ms comn de desaceleracin frontal rpida es el choque de vehculo de motor (CVM). Debe considerar que todo choque automovilstico ocurri como tres eventos separados (ver Figura 1-1): 1. La colisin de la mquina 2. La colisin del cuerpo 3. La colisin de los rganos Considere que se aproxima a un CVM en el cual un automvil se impact de frente contra un rbol a 65 kilmetros por hora. La apreciacin de un mecanismo de desaceleracin frontal rpida aunado a un alto ndice de sospecha debe hacer que considere que la vctima puede tener una posible lesin de cabeza, de columna cervical, contusin miocrdica, cualquiera de la docena trgica de lesiones del trax, lesiones intra-abdominales y lesiones msculo-esquelticas (especialmente fracturas o luxaciones de la cadera). Para explicar las fuerzas involucradas debe considerar la primera ley del movimiento de Sir Isaac Newton: un cuerpo en movimiento permanece en movimiento en lnea recta a menos que una fuerza externa acte sobre l. Esta ley est bien ejemplificada en un choque automovilstico. La energa cintica del movimiento hacia adelante del vehculo es absorbida mientras cada parte del vehculo se detiene sbitamente por el impacto. Recuerde que el cuerpo del ocupante tambin est viajando a 65 kph hasta que se impacta con alguna estructura dentro del vehculo como el
Captulo Uno
Figura 1-1 Las tres colisiones de un choque de vehculo de motor.
parabrisas, volante o tablero. Al advertir este mecanismo, uno puede ver la multitud de lesiones potenciales que pueden ocurrir. Las claves de las que debe estar pendiente son: 1. Deformidad del vehculo (indica las fuerzas involucradas) 2. Deformidad en las estructuras interiores (indica dnde se impact la vctima) 3. Deformidad (patrones de lesin) de la vctima (indica qu partes del cuerpo pudieron ser golpeadas) Los choques de vehculos de motor ocurren en varias formas y cada una se asocia con ciertos patrones de lesin. Las cuatro formas comunes de choque de vehculos de motor son: 1. Colisin frontal 2. Colisin por impacto lateral o hueso en T (T-bone) 3. Colisin posterior (por alcance) 4. Colisin por volcadura COLISIN FRONTAL En este tipo de CVM un cuerpo sin sujecin se detiene sbitamente y la transferencia de energa es capaz de producir mltiples lesiones.
Figura 1-2 Colisin Frontal. La mayor parte de las lesiones se producen por: parabrisas, volante y tablero.
Captulo Uno
Las lesiones del parabrisas ocurren en los eventos del tipo de desaceleracin frontal rpida, donde el ocupante sin sujecin se impacta con fuerza contra el parabrisas (ver Figura 12). La posibilidad de lesin es grande bajo estas condiciones. De mayor importancia es la posible lesin a la va area y la columna cervical. Recordando las tres colisiones separadas, note lo siguiente: Colisin de la mquina: deformacin del frente Colisin del cuerpo: patrn de telaraa del parabrisas Colisin de rganos: golpe/contragolpe del encfalo, lesiones de tejidos blandos (piel cabelluda, cara, cuello), hiperextensin/flexin de la columna cervical. Por la apariencia en telaraa del parabrisas y la apreciacin del mecanismo de lesin, Usted debe mantener un alto ndice de sospecha de posibles lesiones ocultas de la columna cervical. La cabeza usualmente golpea el parabrisas lo que resulta en trauma directo a esa estructura. Entre los signos externos de trauma se incluyen cortaduras, abrasiones y contusiones. Estas pueden parecer algo dramticas; sin embargo lo que ms nos interesa es mantener la va area con inmovilizacin de la columna cervical y evaluar el nivel de consciencia. Las lesiones del volante ocurren ms frecuentemente al conductor sin cinturn de seguridad durante una colisin de frente. El conductor puede despus tambin impactarse contra el parabrisas. El volante es el arma ms letal del vehculo para el paciente sin cinturn, y cualquier grado de deformidad del volante (revise bajo la bolsa de aire colapsada) debe ser tratado con un alto ndice de sospecha de lesiones de cara, cuello, trax o abdomen. Los dos componentes de esta arma son el anillo y la columna (ver Figura 1-3).
Figura 1-3 Lesiones provocadas por el volante.
El anillo es de metal semirgido cubierto de plstico y unido a un poste fijo e inflexible -- un verdadero ariete del siglo veinte. Utilizando el concepto de tres colisiones, revise la presencia de lo siguiente: Colisin de la mquina: deformidad del frente Colisin del cuerpo: anillo deformado/fracturado, columna normal/desplazada Colisin de rganos: tatuaje traumtico de la piel La colisin frontal es enteramente dependiente del rea del cuerpo que se impacta contra el volante. Las lesiones pueden ser claramente visibles por trauma directo como laceraciones de boca y mentn, contusiones/equmosis del cuello anterior, tatuajes traumticos de la pared torcica y equmosis del abdomen. Estos signos externos pueden parecer sutiles o dramticos, pero lo ms importante, pueden representar solo la punta del iceberg (tmpano de hielo) . Las estructuras y rganos ms profundos pueden presentar lesiones ocultas debidas a fuerzas de cizallamiento, compresin y por desplazamiento de la energa cintica. Los rganos que son susceptibles de lesiones por desgarro debido a su fijacin ligamentosa son el arco artico, hgado, bazo, riones e intestinos. Con excepcin del desgarro de intestino delgado, estas lesiones son fuentes comunes de sangrado oculto y shock hemorrgico. Las lesiones por compresin son comunes en pulmones, corazn, diafragma y vejiga. Un importante signo es la dificultad respiratoria, que puede ser debida a contusin pulmonar, neumotrax, hernia diafragmtica (sonidos intestinales en el trax) o trax inestable. Considere una equmosis en la pared torcica como una contusin miocrdica que requiere monitoreo electrocardiogrfico. En conclusin, el volante es un arma muy letal capaz de producir lesiones devastadoras, muchas de las cuales estn ocultas. La deformidad del volante debe causar alarma y debe elevar su ndice de sospecha. Tambin debe brindar esta informacin al mdico que recibe al paciente. Las lesiones del tablero se producen con mayor frecuencia en un pasajero sin cinturn de seguridad. El tablero tiene la capacidad de producir una gran variedad de lesiones, dependiendo del rea del cuerpo que se impacte. Lo ms frecuente es que las lesiones involucren la cara y rodillas; sin embargo, se han descrito muchos tipos de lesiones (ver Figura 1-4): Aplicando el concepto de colisin dividido en tres eventos notar: Colisin de la mquina: deformidad del auto Colisin del cuerpo: deformidad/fractura del tablero Colisin de rganos: trauma facial, golpe/contragolpe del encfalo, flexin hiperextensin de columna cervical, trauma de rodilla Las lesiones de cara, encfalo y columna cervical ya han sido discutidas. Como la contusin del trax, el trauma de rodilla puede representar solo la punta del iceberg. Las rodillas por lo comn se impactan contra el tablero. Esto puede variar desde una simple contusin que se note sobre la rtula hasta una grave fractura compuesta de la rtula. Puede haber una franca luxacin de la rodilla. Adems, esta energa cintica puede trasmitirse hacia la porcin proximal lo que resulta en una fractura de fmur o fractura/luxacin de cadera. En ocasiones la cadera se
Captulo Uno
puede impactar contra el tablero, lo que resultar en fractura del acetbulo y tambin fractura de pelvis. Estas lesiones se asocian con hemorragia que puede llevar al estado de shock. Mantenga un alto ndice de sospecha y siempre palpe los fmures, adems movilice delicadamente la pelvis y palpe la snfisis del pubis. Diversas armas involucradas en los CVM incluyen objetos libres en el vehculo tales como equipaje, abarrotes, libros, y lo ms importante, pasajeros. Estos objetos pueden convertirse en proyectiles mortales en un evento del tipo de desaceleracin frontal rpida.
Figura 1-4 Lesiones por el tablero.
COLISIN POR IMPACTO LATERAL O T-BONE (HUESO EN T) El mecanismo de la colisin T-bone es similar a la colisin frontal, con la inclusin del desplazamiento lateral de energa (ver Figura 1-5). Usando el concepto de las tres colisiones, busque la presencia de lo siguiente: Colisin de la mquina: deformidad primaria del auto, revise el lado del impacto (conductor/pasajero) Colisin del cuerpo: grado de deformidad de la puerta (por ejemplo descansos de los brazos doblados, puerta doblada hacia adentro o hacia afuera) Colisin de rganos: incluye mltiples posibilidades
Figura 1- 5 Colisin por impacto lateral. La mayora de las lesiones son ocasionadas por: intrusin de la puerta, descansos de brazos, ventana lateral o poste de puerta. Las lesiones ms comunes a buscar son: Cabeza: golpe/contragolpe debido a desplazamiento lateral Cuello: lesiones por desplazamiento lateral que van desde desgarro de msculos cervicales hasta la subluxacin con dficit neurolgico Lesiones de brazo y de hombro del lado del impacto Trax/abdomen: lesin debida a fuerzas directas ya sea por hundimiento de la puerta del lado del impacto o por un pasajero sin cinturn de seguridad expulsado de su asiento Pelvis/piernas: los ocupantes del lado del impacto comnmente tienen fractura de pelvis, cadera o fmur
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Las lesiones de trax varan desde lesiones de tejidos blandos hasta un trax inestable, contusin pulmonar, neumotrax o hemotrax. Las lesiones abdominales incluyen aquellas a rganos slidos y huecos. Las lesiones plvicas pueden incluir fractura/luxacin, ruptura de la vejiga y uretra. Las lesiones de la cintura escapular o de extremidades inferiores son comunes, dependiendo del nivel de la fuerza del impacto. COLISIN POR IMPACTO POSTERIOR En la forma ms comn de colisin por impacto posterior, un auto estacionario es golpeado por otro que est en movimiento. Tambin, un automvil movindose a una velocidad menor puede ser impactado por detrs por otro movindose ms rpido. La aceleracin sbita produce un desplazamiento posterior del ocupante y posiblemente hiperextensin de la cabeza si el respaldo de la cabeza no est puesto adecuadamente. Puede haber tambin una desaceleracin frontal rpida si el auto sbitamente golpea algo de frente o si el conductor frena repentinamente. Debe buscar deformidades en la parte anterior y posterior del vehculo as como deformidades en el interior, adems de la posicin del respaldo de la cabeza. La posibilidad de lesin de columna cervical es grande. Tambin est alerta ante lesiones asociadas por desaceleracin.
Figura 1-6 Mecanismo de lesin de cuello en la colisin posterior. VOLCADURAS Durante una volcadura, el cuerpo puede ser impactado desde cualquier direccin; por lo que la posibilidad de lesiones es alta (ver Figura 1-7). La posibilidad de lesiones por carga axial de la columna se aumenta en este tipo de CVM. Los rescatadores deben estn alertas ante claves que indiquen que el automvil se volte (por ejemplo toldo hundido, raspones, fragmentos y deformidad de los postes del toldo). Existen ms lesiones letales en este tipo de accidentes porque existe una mayor probabilidad de que los ocupantes salgan expulsados. Los ocupantes expulsados del automvil tienen 25 veces ms probabilidad de morir.
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SISTEMAS DE SUJECIN DE PASAJEROS Los ocupantes que usan cinturn de seguridad tienen ms probabilidad de sobrevivir porque estn protegidos de muchos de los impactos dentro del auto y estn asegurados para no salir expulsados del vehculo. Estos ocupantes, sin embargo, todava estn en riesgo de cierto tipo de lesiones. La cinta de regazo del cinturn de seguridad se pretende que vaya a travs de la pelvis (crestas ilacas), no en el abdomen. Si el cinturn est en su lugar y la vctima es sujeto de un choque por desaceleracin frontal, su cuerpo tender a plegarse como navaja (ver Figura 1-8). La cabeza puede ser impulsada hacia adelante hasta el volante o el tablero. Son comunes las lesiones de cara, cuello o cabeza. Pueden ocurrir lesiones abdominales si el cinturn est colocado de forma inadecuada. Las fuerzas de compresin que se producen cuando el cuerpo de dobla sbitamente sobre la cintura pueden lesionar el abdomen o la columna lumbar.
Figura 1-7 Colisin por Volcadura. Alto potencial de lesin. Involucra muchos mecanismos de lesin. Las vctimas no sujetadas frecuentemente son expulsadas. El cinturn de restriccin en tres puntos o cinturn de seguridad cruzado sobre el pecho (ver Figura 1-9) asegura el cuerpo de mejor manera que el cinturn de regazo solo. El pecho y la pelvis estn asegurados, de manera que las lesiones que amenazan la vida son menos comunes. La cabeza no est asegurada, y por tanto el cuello todava es sujeto de fuerzas que pueden provocar fracturas, luxaciones o lesiones de mdula espinal. Son comunes las fracturas claviculares (donde se cruza el cinturn). El dao a rganos internos puede todava ocurrir debido al movimiento de rganos dentro del cuerpo.
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As como los cinturones de seguridad, las bolsas de aire (restricciones pasivas) reducirn las lesiones en las vctimas de CVM en la mayora pero no en todas las situaciones. Las bolsas de aire estn diseadas para inflarse desde el centro del volante y el tablero para proteger a los ocupantes de los asientos delanteros en caso de un accidente por desaceleracin frontal. Si estas funcionan adecuadamente, amortiguan la cabeza y el trax en el momento del impacto.
Figura 1-8 Efecto de navaja plegable.
Figura 1-9 Bolsa de aire y sujecin en 3 puntos. Esto es muy efectivo en la disminucin de las lesiones de cara, cuello y trax. An as debe inmovilizar el cuello hasta que haya sido adecuadamente revisado. Las bolsas de aire se desinflan de inmediato, as que solo protegen contra un impacto. El conductor que en su auto golpea ms de un objeto est desprotegido despus de la colisin inicial. Las bolsas de aire no
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previenen los movimientos hacia abajo y por debajo, as que los conductores que estn extendidos (conductores altos y conductores de autos pequeos y compactos) pueden impactarse con sus piernas y sufrir lesiones de extremidades inferiores, pelvis o abdomen. Es importante que los ocupantes usen las dos porciones del cinturn de seguridad an cuando el auto cuente con bolsa de aire. Las investigaciones recientemente han mostrado que algunos conductores que parece que no estn lesionados despus de un accidente por desaceleracin, tienen lesiones internas graves. Una clave de que el conductor puede tener una lesin interna es la condicin del volante. Un volante deformado es un indicio importante en un auto equipado con bolsa de aire como en aquellos que no la tienen. Esta clave puede pasar desapercibida porque la bolsa de aire desinflada cubre el volante. As es que un rpido levante la bolsa de aire y mire debe ser parte del examen de rutina del volante. En resumen, al estar en la escena de un CVM, debe notar el tipo de colisin y las claves que sugieran la cantidad de energa cintica involucrada (deformidades del vehculo). Mantenga un alto ndice de sospecha de lesiones ocultas y permanezca en la escena el menor tiempo posible. Estas observaciones y claves son esenciales para unos cuidados de calidad al paciente y deben ser informados tanto a la direccin mdica como al mdico que reciba al paciente. ACCIDENTES DE TRACTORES Otra gran cantidad de vehculos de motor con los que debe estar familiarizado son los tractores. El Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU. reporta que un tercio de todas las defunciones en accidentes de granja involucran tractores. Existen bsicamente dos tipos de tractores: los de traccin en dos ruedas y los de traccin en cuatro ruedas. En ambos el centro de gravedad es alto, por lo que se vuelcan fcilmente (ver Figura 1-10).
Figura 1-10 Accidentes de tractor.
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La mayora de los accidentes fatales se deben a que el tractor se vuelca y atrapa al conductor. La mayora de las volcaduras (85%) son de lado; en stas es menos frecuente que se atrape al conductor porque le da tiempo de saltar o salir. Las volcaduras hacia atrs, aunque menos comunes, ms frecuentemente atrapan y aplastan al conductor porque casi no le dan oportunidad de saltar. El mecanismo primario es la lesin por aplastamiento, y la gravedad depende de la parte del cuerpo que se involucre. Otros mecanismos son las quemaduras qumicas por gasolina, diesel, fluido hidrulico o incluso cido de batera. Tambin son comunes las quemaduras trmicas por el motor caliente o combustible incendiado. El manejo consiste en estabilizacin de la escena seguida rpidamente de una evaluacin primaria y resucitacin. La siguiente lista de verificacin se emplea para estabilizar la escena: 1. Apague el motor 2. Asegure las llantas traseras 3. Atienda la condicin del combustible y riesgos de incendio. Mientras revisa a la vctima, otros rescatadores deben estabilizar el tractor. Debe identificarse el centro de gravedad antes de cualquier intento de levantar el tractor. El centro de gravedad del tractor de traccin en dos ruedas se localiza aproximadamente a 25 centmetros por arriba y 60 centmetros por delante del eje trasero. El centro de gravedad del tractor de traccin de cuatro ruedas est ms cerca de la lnea media de la mquina. Puesto que los tractores usualmente se vuelcan en suelo blando y su centro de gravedad es difcil de determinar, debe tenerse mucho cuidado durante el levantamiento para evitar una segunda lesin por aplastamiento. Por el peso del tractor y el tiempo (usualmente prolongado) que dure atrapado, anticipe lesiones graves. Frecuentemente, el paciente caer en shock profundo mientras el peso del tractor es retirado - efecto similar cuando se desinfla sbitamente el pantaln neumtico antishock. El manejo rpido y seguro de los accidentes por tractor requiere de ejercicios especiales en levantamiento de maquinaria pesada as como de un buen manejo del trauma. CHOQUES DE PEQUEOS VEHCULOS Otros vehculos pequeos que caen dentro de la categora de lesiones por movimiento son las motocicletas, vehculos para todo terreno y las motos de nieve. Los operadores de esas mquinas no se encuentran protegidos por una cabina, y desde luego, no tiene dispositivos de sujecin. Cuando el operador es sujeto de una colisin frontal, lateral, posterior o volcadura, su nica forma de proteccin es: 1. Empleo de maniobras evasivas 2. Uso de casco 3. Ropa de proteccin (por ejemplo ropa de piel, casco protector, botas) 4. Usar el vehculo para absorber la energa cintica (por ejemplo arrastrar la motocicleta)
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MOTOCICLETAS: Es extremadamente importante que los conductores de motocicletas usen su casco. Los cascos previenen lesiones de la cabeza (que causan el 75% de las muertes por motocicleta). Sin embargo, los cascos no protegen la columna. El conductor de motocicleta involucrado en un choque est ms propenso a ser expulsado. Las lesiones dependen en parte de la anatoma sujeta a la energa cintica. Por la falta de cabina que proteja, hay una frecuencia alta de lesiones de cabeza, cuello y extremidades. Las pistas importantes incluyen deformidad de la motocicleta, distancia de derrapamiento y deformidad de los objetos estacionarios o autos. Nuevamente, el estndar ptimo del cuidado prehospitalario lo constituyen un alto ndice de sospecha, apreciacin de las pistas ambientales (marcas de derrape, deformidad del vehculo), identificacin de la situacin de cargar y llevar y protocolos estrictos de soporte vital bsico en trauma (BTLS). VEHCULOS PARA TODO TERRENO: Los VTT constituyen una de las nuevas inclusiones al arsenal de armas de trauma. Los VTT se disearon como un vehculo para atravesar terrenos sinuosos, usados al principio por rancheros, cazadores y granjeros. Desgraciadamente, alguna gente vio al VTT como un juguete de alta velocidad. El uso descuidado ha trado un gran incremento en la morbilidad y mortalidad por accidentes - tristemente, es frecuente entre los muy jvenes (ver Figura 1-11). Los dos diseos bsicos son los de tres y cuatro ruedas. El diseo de cuatro ruedas ofrece estabilidad y manejo razonable, pero el de tres tiene un centro de gravedad alto y est predispuesto a volcarse al dar una vuelta muy cerrada. Los tres mecanismos ms frecuentes son: 1. Volcadura del vehculo 2. Cada del conductor o pasajero 3. Desaceleracin frontal del conductor por impacto del vehculo contra un objeto estacionario Las lesiones producidas dependen del mecanismo y las partes anatmicas que se impactaron. Las lesiones ms frecuentes son fracturas, de las cuales cerca de la mitad son por arriba y la otra mitad por debajo del diafragma. Las lesiones seas graves involucran clavculas, esternn y costillas. Sospeche de lesin de cabeza y columna. MOTOS DE NIEVE: Las motos de nieve se usan tanto como vehculo recreacional como de trabajo. La moto de nieve tiene menor altura y un centro de gravedad ms bajo. Las lesiones comunes con este vehculo son muy similares a aquellas que ocurren con los VTT. Las volcaduras son un poco ms comunes, y ya que el vehculo es usualmente ms pesado que los VTT, las lesiones por aplastamiento se ven ms frecuentemente. Nuevamente, el patrn de lesin depende de la parte del cuerpo que se involucre directamente. Est alerta ante la posibilidad de hipotermia. Una lesin comn con las motos de nieve es la lesin de ahorcado o tendedero de ropa que resulta por transitar por debajo de cercas de alambre. Est al pendiente de lesiones de columna cervical ocultas y compromiso potencial de la va area.
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LESIONES PEATONALES: El peatn golpeado por un auto casi siempre sufre de lesiones internas as como de fracturas. Esto es verdad incluso si el vehculo viaja a baja velocidad. La masa del auto es tan grande que no se requieren altas velocidades para conseguir una transferencia de alta energa. Cuando se trata de alta velocidad los resultados son desastrosos. Existen dos mecanismos de lesin. El primero es cuando la defensa del auto golpea el cuerpo, y el segundo es cuando el cuerpo acelerado por la transferencia de energa golpea el suelo o algn otro objeto. Un adulto usualmente tiene fracturas bilaterales de las piernas o las rodillas, adems de todas las lesiones secundarias que ocurren cuando el cuerpo golpea el cofre del auto (capota) y despus el piso. Los nios son ms pequeos as que la defensa frecuentemente los golpea en la pelvis o en el torso. Estos usualmente caen sobre su cabeza en el segundo impacto. Cuando responda al llamado de un accidente entre peatn-automvil, est preparado para atender lesiones por huesos fracturados, lesiones internas y lesiones de cabeza.
Figura 1-11 Los VTT no son para nios.
DESACELERACIN VERTICAL RPIDA

El mecanismo en las cadas es la desaceleracin vertical. Los tipos de lesiones dependen de tres factores que deben ser identificados e informados a la direccin mdica. Estos son: 1. Distancia de cada 2. Area anatmica impactada 3. Superficie de impacto Los principales grupos expuestos a cadas son los adultos y los nios menores de 5 aos. En los nios, las cadas afectan ms comnmente a los varones y ocurren con ms frecuencia
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en los meses de verano en viviendas urbanas, de muchos pisos y con mltiples ocupantes. Entre los factores predisponentes se incluyen la pobre supervisin, pasamanos defectuosos y la curiosidad asociada a ese grupo de edad. Las lesiones de la cabeza son comunes en cadas de los nios porque la cabeza es la parte ms pesada y se impacta primero. Las cadas en los adultos generalmente son en el trabajo o debido a la influencia del alcohol o drogas. No es raro que las cadas sucedan en intentos por escapar de un incendio o de un acto criminal. Generalmente, los adultos intentan caer sobre sus pies; por lo que sus cadas son ms controladas. Al caer de esta manera, la vctima usualmente impacta primeramente con sus pies y luego cae hacia atrs sobre sus glteos y sus manos estiradas. Esta clsica cada de salto del amante o salto de Don Juan ocasiona las siguientes lesiones potenciales (ver Figura 1-12):
Figura 1-12 Carga axial.
1. Fracturas de piernas o pies 2. Lesiones de la cadera/pelvis 3. Carga axial en la columna lumbar y cervical 4. Fuerzas de desaceleracin vertical hacia los rganos 5. Fractura de Colles de la mueca
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Entre mayor sea la altura, mayor la probabilidad de lesin. Sin embargo, no se deje engaar al creer que hay poco riesgo de lesiones graves en cadas de poca altura. La densidad de la superficie (concreto versus aserrn) y la irregularidad de la misma (piso de un gimnasio versus una escalera) tambin influyen en la probabilidad de que sea grave la lesin. Informe a la direccin mdica la distancia de la cada y la superficie de impacto adems de cualquier otra situacin que se considere pertinente.
PENETRACIN DE PROYECTILES
Muchos objetos son capaces de producir lesiones penetrantes. Estas varan desde las hojas de las sierras industriales que se rompen a una velocidad extremadamente alta, hasta los cuerpos extraos aventados por las podadoras de csped. La mayora de estos objetos arrojados son capaces de penetrar el trax o el abdomen. Sin embargo, las formas ms comunes de lesiones penetrantes en la sociedad americana se deben a cuchillos y armas de fuego. La gravedad de una lesin por cuchillo depende del rea anatmica penetrada, la longitud de la hoja y el ngulo de penetracin (ver Figura 1-13). Recuerde, una herida penetrante en el abdomen superior puede causar lesin de rganos torcicos y las lesiones penetrantes por debajo del cuarto espacio intercostal pueden penetrar el abdomen. La regla de oro para las heridas por arma blanca o punzantes (cuchillos o navajas) que todava estn incrustadas es: No retire el cuchillo o navaja. La mayora de las lesiones penetrantes infligidas por armas de fuego se deben a pistolas, rifles y escopetas. Factores importantes a obtener, si es posible, son el tipo de arma, calibre y la distancia desde la cual el arma fue disparada.
Figura 1-13 Heridas punzantes.
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INFORMACIN UTIL SOBRE BALSTICA Calibre: Dimetro interno del can, y corresponde a la municin usada para el arma en particular. Rallado o Estras: serie de surcos en espiral en la superficie interna del can de algunas armas. El rallado le permite al proyectil un giro estable. Municin: casco o casquillo, fulminante o detonador, plvora y la ojiva. Construccin de la bala: usualmente es una aleacin de plomo slido y puede tener una cubierta parcial o total de cobre o acero. La forma puede ser redondeada, plana, cnica o puntiaguda. La nariz de la bala puede ser blanda o hueca (para expansin o fragmentacin).
BALSTICA DE LAS HERIDAS Puesto que la energa cintica (energa cintica = masa multiplicada por la velocidad2) producida por un proyectil depende principalmente de la velocidad, las armas se clasifican como de alta y baja velocidad. Las armas con velocidades menores de 2,000 pies/segundo se consideran de baja velocidad e incluyen esencialmente a todas las pistolas (revlver) y algunos rifles. Las lesiones por estas armas son mucho menos destructivas que las producidas por aquellas con proyectiles que exceden dicha velocidad. Las armas de baja velocidad tambin son capaces de producir lesiones fatales, dependiendo del rea impactada. Todas las heridas por armas de alta velocidad traen consigo el factor adicional de la presin hidrosttica. Este factor por s solo puede aumentar la lesin. Los factores que contribuyen al dao tisular incluyen: 1. Tamao del proyectil. Entre ms grande sea la bala, mayor la resistencia, y ms grande el trayecto. 2. Deformidad del proyectil. La nariz hueca y suave se aplasta al impacto, lo que resulta en una mayor superficie involucrada. 3. Semicamisa. La camisa o recubrimiento se expande y se agrega a la superficie. 4. Tumbo o Rodamiento (Tumbling). Causa un trayecto ms ancho de destruccin. 5. Desviacin (Yaw). El proyectil puede oscilar vertical y horizontalmente con respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie ms grande frente a los tejidos. La herida se compone de tres partes: 1. Herida de entrada.
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2. Herida de salida. No toda herida de entrada presenta herida de salida, y en ocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentacin del hueso y del proyectil; generalmente, la herida de salida es ms grande y tiene bordes mal definidos o irregulares (ver Figura 1-14). 3. Herida interna. Los proyectiles de baja velocidad producen lesin principalmente por dao tisular debido al contacto con el proyectil; los proyectiles de alta velocidad producen dao por contacto tisular y transferencia de la energa cintica a los tejidos adyacentes (ver Figura 1-15). El dao se relaciona con: a) Ondas de choque b) Cavidad temporal, la cual es de 30 a 40 veces el dimetro de la bala y crea inmensas presiones tisulares c) Pulsacin de la cavidad temporal, que crea cambios de presin en los tejidos adyacentes.
Figura 1-14 Comparacin de heridas de entrada y salida. Generalmente el dao producido es proporcional a la densidad del tejido. Los rganos de alta densidad como el hueso y el hgado estn expuestos a ms dao que los rganos menos densos como los pulmones. Un factor clave a recordar es que una vez que la bala ha entrado al cuerpo, su trayecto no siempre ser en lnea recta. Cualquier paciente con un impacto por proyectil de arma de fuego en la cabeza, trax o abdomen debe ser trasladado inmediatamente. El personal al que se le haya disparado mientras vesta un chaleco protector antibalas debe ser manejado con precaucin; est al pendiente de la posibilidad de contusin cardiaca o de otros rganos. En las heridas por escopeta, la lesin est determinada por la energa cintica al momento del impacto, la cual est influenciada por: 1. Plvora
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2. Tamao de las municiones (perdigones o postas) 3. Dimetro de la boca del can 4. Distancia al blanco La velocidad y la energa cintica se disipan rpidamente conforme se recorre la distancia. A 36 metros la velocidad es la mitad de la que tena de inicio a nivel del can.
Figura 1-15 Lesiones de alta versus baja velocidad.
LESIONES POR EXPLOSIN

Las lesiones por explosin en este pas ocurren primordialmente en escenarios industriales como elevadores de grano y explosiones de gases residuales. Sin embargo, como la amenaza de la actividad terrorista no puede considerarse poco remota, el manejo de las lesiones por explosin debe agregarse al entrenamiento y acervo del BTLS. El mecanismo de lesin por explosin se debe a tres factores: 1. Primario: explosin inicial u onda expansiva 2. Secundario: la vctima es golpeada por material propulsado por la fuerza de
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la explosin 3. Terciario: el cuerpo es arrojado y se impacta contra el suelo o contra otro objeto Las lesiones debidas a la onda expansiva primaria afectan casi exclusivamente a los rganos que contiene aire. El sistema auditivo usualmente cursa con ruptura de la membrana timpnica. Las lesiones pulmonares pueden incluir el neumotrax, hemorragia parenquimatosa, y especialmente, ruptura alveolar. La ruptura alveolar puede causar mbolos de aire que pueden manifestarse con sntomas extraos del sistema nervioso central. Las lesiones del tracto gastrointestinal pueden variar desde leves contusiones intestinales y gstricas hasta ruptura franca (ver Figura 1-16). Siempre sospeche de lesin pulmonar en una vctima de lesin por explosin. Las lesiones debidas a los factores secundarios son similares a las discutidas previamente, y las lesiones terciarias son casi las mismas que las esperadas al ser expulsado desde un automvil.
Figura 1-16 Lesiones por Explosin.
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RESUMEN Usted debe identificar el mecanismo de lesin y considerarlo como parte del manejo integral del paciente traumatizado. Qu sucedi? Qu tipo de energa fue aplicada? Cunta energa fue transmitida? Qu parte del cuerpo fue afectada? Si hubo algn CVM, debe considerar las caractersticas del choque as como la evaluacin del interior y exterior del vehculo en busca de daos. Los accidentes con tractores requieren de estabilizacin cuidadosa de la mquina para prevenir lesiones secundarias al paciente. Las cadas requieren la identificacin de la altura, superficie de impacto y la posicin del paciente al impacto. Las heridas por arma blanca (pualadas) requieren el conocimiento de la longitud del instrumento as como del ngulo con que entr al cuerpo. Cuando evale a una vctima herida por arma de fuego necesita conocer el arma, calibre y la distancia desde donde fue disparada. Esta informacin relacionada al evento de alta energa (por ejemplo cadas, dao al vehculo) tambin es importante para el mdico de emergencias. Asegrese no solo de anotar sus hallazgos sino tambin de dar un reporte verbal a su llegada al mdico de la sala de urgencias o al cirujano de trauma. Con este conocimiento y un alto ndice de sospecha, le podr dar al paciente la mayor probabilidad de sobrevivir. BIBLIOGRAFA 1. Greenberg, M. I. Falls from Heights, Journal of the American College of Emergency Physicians Emergency Procedures, Vol. 7 (Agosto 1978), pp. 300-301. 2. Huekle, D. F., y J. W. Melvin. Anatomy, Injury, Frequency, Bio-mechanical Human Tolerance, Society of Automotive Engineers, Technical paper No. 80098, February 1980. 3. McSwain, N. E., Jr. Kinematics of Penetrating Trauma, Journal of PreHospital Care, Vol. 1 (Octubre 1984), pp. 10-13. 4. McSwain, N. E., Jr., Pre-Hospital Trauma Life Support, 2da. Ed., pp. 1-40, Akron, Ohio: Emergency Training, 1990. 5. National Highway Traffic Safety Administration. Occupant Protection Facts. Washington, D.C.: National Center for Statistics and Analysis, U.S. Department of Transportation, Junio 1989.
Captulo
Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma

John E. Campbell, M.D., y Walt Alan Stoy, Ph.D., EMT-P
OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Establecer el propsito de cada estadio de un servicio de ambulancia. 2. Explicar las acciones preliminares que deben realizarse antes de aproximarse al paciente. 3. Mencionar las prioridades de la evaluacin. 4. Describir cundo puede interrumpirse la evaluacin primaria de trauma. 5. Describir cundo deben hacerse las intervenciones crticas y dnde realizarlas. 6. Identificar cules pacientes tienen condiciones crticas y cmo deben manejarse. 7. Mencionar la informacin crtica necesaria para las evaluaciones primaria y secundaria de trauma.
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Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente
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Es muy triste ver una vida que se pierde, especialmente si ocurre porque el tratamiento instituido no fue suficiente o se aplic demasiado tarde. Para el paciente con una lesin severa, el tiempo resulta esencial. La relacin directa entre la hora del tratamiento definitivo (quirrgico) y la sobrevida de los pacientes de trauma fue primero descrita por el Dr. R. Adams Cowley de la famosa Unidad de Trauma y Shock de Baltimore, Maryland. l descubri que cuando los pacientes con lesiones severas podan tener acceso a los quirfanos dentro del trmino de una hora, se lograba la tasa ms alta de supervivencia (aproximadamente 85%). Esto lo bautiz como la hora dorada. Usted est utilizando minutos de la hora dorada por cada accin realizada antes de que el paciente llegue a la sala de operaciones. Esto significa que cada accin debe tener el propsito de salvar la vida. No solo se debe reducir la evaluacin y la resucitacin a los pasos ms crticos y eficientes, sino tambin se debe desarrollar el hbito de evaluar y tratar todo paciente de trauma de manera planeada, con carcter lgico y secuencial. Para lograr estos objetivos, tenga en mente los siguientes conceptos cuando se aproxime a los pacientes lesionados: 1. Los pacientes de trauma no se tratan en el campo o en la escena. Los pacientes se tratan en la sala de urgencias o en el quirfano. En el campo solo se realizan intervenciones crticas. 2. La mayora de las muertes previsibles por trauma se deben a que el paciente no llega a la sala de operaciones con la suficiente rapidez para salvarse. Por lo tanto, el cuidado de trauma requiere el ms eficiente empleo del tiempo y del transporte del paciente al hospital ms apropiado lo antes posible. Siendo la primera persona que trata al paciente, Usted es una pieza crtica del sistema de servicios mdicos de emergencia (SME). El pronstico del paciente depende de la velocidad, juicio y habilidad de sus acciones. La hora dorada comienza cuando la vctima ha sido lesionada, no cuando los SME arriban a la escena. Los minutos perdidos antes del arribo de los SME son de igual importancia que los minutos perdidos debido a acciones desorganizadas en la escena. Es de vital importancia manejar cada minuto del proceso de rescate de manera rpida y eficiente, comenzando por la llamada al servicio. Sin embargo, el manejo rpido no significa simplemente conducir a alta velocidad para llegar al sitio, aventar al paciente en la parte trasera de la ambulancia y correr hacia la sala de urgencias ms cercana. Usted puede aumentar la posibilidad de supervivencia del paciente realizando de manera apropiada ciertas actividades durante los seis estadios de una llamada de ambulancia (ver figura 2-1). Los seis estadios de una llamada de ambulancia son: 1. PREDESPACHO: Este es el primer y desafortunadamente el ms ignorado estadio del cuidado prehospitalario. Usted no puede proveer de un cuidado para salvar vidas si no puede encontrar el sitio del accidente, si no conoce la ruta ms corta, o si la ambulancia o vehculo de rescate no est listo para responder. Antes de responder a un servicio, Usted y sus compaeros deben conocer su rea de servicio para poder seleccionar la ruta ms rpida y segura hacia la
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Captulo Dos
escena. Debe conocerse una ruta alterna para en caso de que las condiciones del trfico, clima u otros eventos, hagan imposible viajar por la ruta ms cercana. El conducir ms rpido el vehculo no compensa la falta de habilidades para leer un mapa. Entre servicios Usted debe preparar el vehculo y el equipo esencial para la siguiente llamada.
Figura 2-1 Los seis estadios de un servicio de ambulancia. 2. DESPACHO: La tripulacin de rescate debe tener la informacin apropiada para responder de manera rpida a la llamada: a) La naturaleza exacta de la llamada: Detalles en relacin con lo sucedido. Cuntas vctimas reales o potenciales existen?. Existen peligros en la escena?. Se requiere de equipo especial?. b) La ubicacin exacta de la llamada: Se debe hacer nfasis en esto. Si no se puede obtener una direccin exacta, obtenga informacin lo ms precisa posible para orientarse. c) Un nmero de telfono a dnde llamar: Esto puede resultar de gran valor si tiene problemas para localizar la escena del accidente. Las unidades equipadas con radio-telfono o telfono celular pueden llamar directamente a la escena mientras van en camino. 3. TRASLADO A LA ESCENA: Una respuesta rpida pero cuidadosa, con uso de buen juicio
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en relacin con la ruta ms rpida, debe ser la base de la respuesta a la escena. Si se requiere, obtenga ms informacin del despachador (o de una llamada a la escena) para que en ruta puedan tomarse decisiones con respecto a la necesidad de ayuda y equipo adicional. 4. ACCIONES EN LA ESCENA: Tenga en mente la seguridad de la escena y valore de manera rpida la situacin al llegar. Evale, resucite y empaquete al paciente usando las prioridades de evaluacin de pacientes de BTLS. El enfoque del curso BTLS es sobre este estadio de la llamada de ambulancia. 5. TRASLADO AL HOSPITAL: Seleccione la ruta y el hospital ms apropiado de acuerdo a sus protocolos locales. El proveedor ms experimentado debe permanecer al lado del paciente y efectuar intervenciones y monitoreo continuo. Notifique a la direccin mdica si las condiciones del paciente se deterioran durante el transporte, adems notifique a la unidad receptora el tiempo estimado de arribo y cualquier necesidad especial. Es importante comunicarse con la direccin mdica lo antes posible. De manera frecuente, los miembros crticos de un equipo de trauma (cirujanos, personal de quirfanos, etc.) deben ser llamados para acudir al hospital. Los minutos perdidos esperando a que llegue el mdico apropiado pueden ser tan fatales como los perdidos esperando a que llegue el personal prehospitalario. 6. ACCIONES EN EL HOSPITAL: Se debe seguir proporcionando el cuidado hasta que el personal de la sala de urgencias asuma la responsabilidad del paciente; nunca deje a un paciente solo y sin atencin. Reporte la informacin pertinente del paciente a la enfermera o al mdico encargado. Esta debe incluir una descripcin de la escena, mecanismos de lesin, lesiones observadas y sospechadas, procedimientos realizados y cambios en la condicin del paciente. Permanezca disponible el tiempo que sea necesario. Cuando ya no sea requerido para la atencin del paciente, complete su reporte escrito (ver Apndice C) e inmediatamente prepare su vehculo para regresar nuevamente al servicio activo.
EVALUACIN DE TRAUMA
La evaluacin de trauma en la escena comienza con ciertas acciones antes de aproximarse al paciente. Si no se realizan estas acciones preliminares se pone en riesgo su vida y la del paciente. ACCIONES PRELIMINARES EN LA ESCENA VALORACIN DE LA ESCENA 1. Revise la escena en busca de peligros. Est la ambulancia o el vehculo de rescate estacionado en el lugar ms seguro?. Es seguro acercarse al paciente?. Si la escena no es segura, hgala segura o no se acerque!. Requiere el paciente de una movilizacin inmediata debido a los peligros?. No se ponga en peligro actuando impulsivamente piense antes de actuar!.
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Captulo Dos
Se requiere equipo especial (ropa o equipo de penetracin, equipo de respiracin) para acercarse al paciente?. 2. Note el nmero de pacientes. a) Si hay ms de un paciente, solicite ms ambulancias en este momento. Generalmente se requiere de una ambulancia por cada paciente con lesin severa. Si hay muchos pacientes, notifique a la direccin mdica para que se inicie el protocolo de desastres. b) Se tiene identificados a todos lo pacientes?. Si el paciente est inconsciente y nadie presenci el accidente, busque pistas (libros escolares, bolsa de paales, listados de pasajeros en vehculos comerciales) para confirmar si puede haber ms pacientes. Evale cuidadosamente la escena en busca de otros pacientes. Esto es especialmente importante de noche o cuando existe pobre visibilidad. 3. Note el mecanismo de lesin. 4. El paciente requiere extraccin?. Se requiere equipo especial de extraccin?. EQUIPO ESENCIAL: Si es posible, lleve todo el equipo esencial a la escena. Esto evita la prdida de tiempo al regresar al vehculo. Recuerde cambiar de guantes entre cada paciente. El siguiente equipo siempre es necesario para los pacientes de trauma: 1. Tabla larga con dispositivo de inmovilizacin de cabeza adherido. 2. Dispositivo de inmovilizacin cervical. 3. Equipo de oxgeno y para la va area (incluye unidad de succin). 4. Mochila o Botiqun de Trauma (vendas, baumanmetro, estetoscopio). 5. Equipo de proteccin personal (lentes o protector facial, guantes de hule, considerar uso de bata y mascarilla en situaciones de alta contaminacin). EVALUACIN DEL PACIENTE Y PRIORIDADES DE MANEJO Comience primero evaluando a las vctimas ms severamente lesionadas a menos que existan mltiples vctimas, en cuyo caso utilice los protocolos para incidentes con mltiples vctimas (IMV). Sea rpido, pero cuidadoso y gentil. El manejo rudo agrava las lesiones. Para utilizar el tiempo con mayor eficacia, la evaluacin y el manejo del paciente prehospitalario se divide en cuatro pasos, y cada uno de ellos contiene ciertas prioridades. Estas prioridades son la base de sustento del cuidado de trauma. EVALUACIN PRIMARIA DE TRAUMA: Esta es una evaluacin rpida para determinar las condiciones que amenazan la vida. La informacin aqu obtenida se usa para tomar decisiones acerca de las intervenciones crticas y el tiempo de transporte. Esta evaluacin debe completarse en 2 minutos o menos y es tan importante que nada la debe interrumpir, excepto la obstruccin de la va area o el paro cardiaco. La dificultad respiratoria (excepto la obstruccin) no es una indicacin para interrumpir la evaluacin primaria, ya que la causa de la dificultad respiratoria
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generalmente se detecta durante la exploracin del trax. Cualquier sangrado abundante debe ser controlado en este momento. Las prioridades que debe recordar mientras realiza la evaluacin primaria son: 1. Panorama general del paciente mientras se aproxima a l 2. Evaluar la va area, controlar la columna cervical y determinar el nivel de consciencia (NDC) inicial 3. Evaluar la respiracin 4. Evaluar la circulacin 5. Examinar brevemente el abdomen, la pelvis y las extremidades INTERVENCIONES CRTICAS Y DECISIN DE TRANSPORTE: Al completar la evaluacin primaria se tiene la suficiente informacin disponible para decidir si existe una situacin crtica. Los pacientes con situaciones crticas de trauma se transportan inmediatamente. La mayor parte del tratamiento se dar durante el transporte. Ciertas intervenciones deben hacerse en la escena (intento de remocin de obstruccin de la va area, detener un sangrado importante, sellar una herida succionante del trax, descomprimir un neumotrax a tensin, etc.), pero la mayora de los tratamientos deben esperar hasta que el paciente est en la ambulancia y se haya iniciado el transporte. Los minutos de la hora dorada del paciente deben usarse de manera sabia el paciente crtico generalmente no tiene minutos para desperdiciar. EVALUACIN SECUNDARIA DE TRAUMA: La evaluacin secundaria de trauma es una exploracin rpida y detallada para detectar todas las lesiones, tanto las obvias como las potenciales. Esta evaluacin tambin establece el punto de referencia para las decisiones de tratamiento que habrn de tomarse. Es importante registrar la informacin obtenida durante esta evaluacin. A los pacientes en estado crtico siempre se les realizar sta evaluacin durante el transporte. Si la evaluacin primaria no ha revelado una condicin crtica, la evaluacin secundaria podr hacerse en la escena. Aunque los pacientes aparenten estabilidad, la evaluacin secundaria en la escena debe tomar menos de 5 minutos, si es posible. Las prioridades en la evaluacin secundaria de trauma son: 1. Signos vitales 2. Antecedentes del paciente y el evento traumtico 3. Revisin de cabeza a pies (incluyendo aspectos neurolgicos) 4. Vendajes y ferulaciones adicionales 5. Monitoreo continuo CUIDADO CRTICO Y REEVALUACIN: Esto incluye los procedimientos crticos realizados en la escena y durante el transporte, la reevaluacin del paciente, as como la comunicacin con la direccin mdica. La reevaluacin es un examen abreviado para valorar los cambios en la condicin del paciente.
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Las prioridades en la reevaluacin son: 1. Nivel de consciencia 2. Revisin de la va area 3. Respiracin 4. Pulso, presin sangunea, color/temperatura de la piel 5. Revisin del abdomen 6. Evaluacin enfocada a las lesiones 7. Revisin de las intervenciones
EVALUACIN DEL PACIENTE USANDO EL PLAN DE PRIORIDADES

EVALUACIN PRIMARIA Una vez que se determina que resulta seguro aproximarse al paciente, la evaluacin debe proceder de manera rpida (en menos de 2 minutos) y suave. Recuerde que nada interrumpe la evaluacin primaria de trauma, excepto el tratamiento de la obstruccin area o el paro cardiaco. A menos que se retrase por la extraccin del paciente, la duracin total en la escena debe ser menor a 10 minutos. Para pacientes crticos, la meta debe ser permanecer en la escena 5 minutos o menos. PANORAMA GENERAL DE LA SITUACIN DEL PACIENTE MIENTRAS SE APROXIMA A L: Usted debe evaluar la situacin del paciente an antes de llegar a su lado. Est alerta el paciente o presenta alguna dificultad?. Tiene lesiones obvias o aparentes?. Este panorama general obtenido mientras se aproxima, puede darle a Usted el sentido de urgencia de la situacin. No importa lo grave o grotesca que pueda aparentar la situacin, no vare la forma de realizar la evaluacin primaria. Si Usted se salta pasos, dejar de detectar lesiones. EVALUACIN DE LA VA AREA, CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL, NIVEL DE CONSCIENCIA INICIAL: La evaluacin comienza inmediatamente, an si el paciente est siendo extrado. La extraccin no debe interferir con el cuidado del paciente. El lder del equipo debe acercarse al paciente desde la parte frontal (cara a cara para que no tenga que voltear la cabeza para verlo). Un segundo rescatador, de inmediato, gentilmente, pero con firmeza, estabiliza el cuello en posicin neutral. El lder del equipo tal vez tenga inicialmente que estabilizar el cuello del paciente si no se encuentra otro rescatador disponible. El rescatador encargado de la estabilizacin del cuello no debe liberarlo hasta ser relevado o se haya aplicado un dispositivo adecuado de estabilizacin. El lder del equipo debe decirle al paciente, Estamos aqu para ayudarle. Qu sucedi?. La respuesta del paciente provee informacin inmediata acerca de la va area y el nivel de consciencia. Si el paciente responde de manera apropiada a los cuestionamientos, Usted puede asumir que la va area est permeable y que su nivel de consciencia es normal. Si el paciente no puede hablar o est inconsciente, debe reali-
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zarse una evaluacin adicional de la va area. Vea, escuche y sienta el movimiento del aire. Abra la boca del paciente y libere la va area si es necesario. Si la va area est obstruida, utilice un mtodo apropiado para abrirla, antes de terminar la evaluacin primaria (ver Figura 2-2). Debido al peligro siempre presente de lesin espinal, nunca extienda el cuello para abrir la va area del paciente de trauma. Los pacientes con dificultad respiratoria o con alteracin del nivel de consciencia (NDC) se encuentran en la categora de cargar y llevar. Todos los pacientes con disminucin del NDC y sndrome de herniacin (se ver ms adelante en otro captulo) deben hiperventilarse (24 por minuto) si el paciente lo permite. El rescatador colocado a la cabeza del paciente puede emplear las rodillas para inmovilizar el cuello, liberando de esta manera sus manos para aplicar oxgeno o asistir la ventilacin con un dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla (ver Figura 2-3). Esto constituye otra razn para tener todo el equipo a cercano alcance. Cuando asista o provea de ventilaciones, asegrese que el paciente no solo recibe una frecuencia ventilatoria adecuada, sino tambin un volumen apropiado. Todos los pacientes con trauma multisistmico deben recibir un aporte adicional de oxgeno a flujo alto.
Figura 2-2 Abriendo la va area usando el levantamiento mandibular modificado. Mantenga la estabilizacin en lnea mientras empuja sobre los ngulos de la mandbula con los pulgares.
EVALUAR LA RESPIRACIN Y LA CIRCULACIN: Usted puede evaluar la respiracin y la circulacin al mismo tiempo. Para hacer esto, coloque su mano sobre el cuello del paciente
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para palpar el pulso mientras simultneamente coloca la otra mano sobre el trax para contar las respiraciones. Se puede obtener mucha informacin valiosa al realizar esta evaluacin de manera correcta. (Recuerde que si el paciente no respira, inmediatamente administre dos insuflaciones y luego busque el pulso carotideo. Si no hay pulso presente, inicie la resucitacin cardiopulmonar). Despus de que el cuello ha sido inmovilizado (si es necesario) y la va area ha sido abierta con una maniobra de levantamiento mandibular modificado, proceda con la evaluacin de la respiracin y la circulacin de la siguiente manera:
Figura 2-3 El uso de las rodillas para mantener la inmovilizacin del cuello, le permitir liberar las manos para asistir la ventilacin. 1. Coloque su odo sobre la boca del paciente para que pueda valorar tanto la frecuencia como la calidad de la respiracin. La respiracin es rpida (ms de 24 por minuto) o lenta (menos de 8 por minuto)?. El paciente intercambia una adecuada cantidad de aire?. Utilice la tcnica de Ver, Escuchar y Sentir. Vea el movimiento del trax (o abdomen), escuche el sonido que produce el movimiento de aire y sienta tanto al movimiento del aire sobre su mejilla como el movimiento del trax con su mano. Cualquier anormalidad de la respiracin debe alertarle a buscar las causas, as como a administrar oxgeno y posiblemente asistir la ventilacin (ver Tabla 2-1). El rescatador en la cabeza puede aplicar la mascarilla no recirculante o el dispositivo de bolsa-vlvula (mientras estabiliza el cuello con las rodillas) sin interrumpir la evaluacin.
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NORMAL ADULTO 12-20 NIO PEQUEO 15-30 INFANTE 25-50
ANORMAL ADULTO <8 Y >24 NIO PEQUEO <10 Y >35 INFANTE <25 Y >60
Tabla 2-1 Frecuencias Respiratorias Normales y Anormales. 2. Tan pronto como haya evaluado la frecuencia y calidad de la respiracin, note la frecuencia y la calidad del pulso carotideo y comprelo con su evaluacin del pulso radial (braquial en nios pequeos). Pase ahora a evaluar la temperatura/color de la piel. Esta informacin, combinada con el nivel de consciencia (NDC), es la mejor manera de evaluar de manera temprana el estado circulatorio y la presencia del estado de shock. Las siguientes generalizaciones con respecto a la presin sangunea no han sido cientficamente comprobadas, pero aparentan ser verdicas con base en la experiencia. Si el pulso est presente en el cuello y la mueca, la presin sangunea es mayor a 80 mmHg (puede ser normal; juzgue de acuerdo a la fuerza del pulso no es hora an de emplear el baumanmetro). Si el pulso est presente en el cuello pero no en la mueca, la presin sangunea se encuentra entre 60 y 80 mmHg. Esto sugiere un estado de shock tardo. An cuando el pulso est presente y sea fuerte en el cuello y en la mueca, Usted puede ser capaz de diagnosticar un estado de shock temprano mediante otros signos. Otros signos de shock incluyen una frecuencia cardiaca acelerada (ms de 100 por minuto), piel fra y sudorosa, apariencia plida, confusin, debilidad o sed. Recuerde, el paciente con shock espinal puede no encontrarse plido, fro o sudoroso, y no tendr aceleracin del pulso. El paciente con shock espinal tendr una presin sangunea baja y parlisis. 3. Despus de evaluar la respiracin y el pulso, rpidamente evale (vea y sienta) el cuello en busca de lesiones (cambios de coloracin, edema o enfisema subcutneo) y observe si las venas del cuello estn planas o distendidas y si la trquea se encuentra en la lnea media. Usted puede aplicar un collarn rgido de extraccin en este momento. Nota: Si el lder del equipo elige estabilizar el cuello, esta tarea debe ser transferida a otro rescatador en este momento. 4. Ahora vea, sienta y escuche el trax. Si existe cualquier dificultad con la respiracin, el trax debe exponerse para su revisin. Busque deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, movimientos paradjicos, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAPP-BLS). Sienta en busca de sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitacin (TIC). Note si las costillas se elevan con la respiracin o si solo existe respiracin diafragmtica. Ahora escuche con el estetoscopio si los sonidos respiratorios son iguales bilateralmente. Escuche con el estetoscopio en la parte lateral del trax aproximadamente a nivel del cuarto espacio intercostal en la lnea medio-axilar de un lado, y luego inmediatamente comprelo con el otro lado. Una alternativa es escuchar en el trax anterior aproximadamente en el segundo espacio intercostal en ambos
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Captulo Dos
lados. La determinacin importante es si los sonidos respiratorios estn presentes y son iguales en ambos lados. Si los sonidos respiratorios no son iguales (disminuidos o ausentes en un lado), Usted debe percutir el trax para determinar si existe la presencia de un neumotrax a tensin o un hemotrax. Si se encuentran anormalidades en la exploracin del trax (herida abierta de trax, trax inestable, dificultad respiratoria), realice la intervencin apropiada para el caso (sellar una herida abierta, estabilizar con la mano un segmento inestable, dar oxgeno, asistir la ventilacin, descomprimir un neumotrax a tensin). REVISAR EL ABDOMEN, LA PELVIS Y LAS EXTREMIDADES 1. Rpidamente exponga y vea el abdomen (distensin, contusiones, abrasiones, penetraciones) y gentilmente palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensibilidad/dolor al tacto. 2. Revise de manera rpida la pelvis. Busque deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAP-BLS). Palpe buscando sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitacin, presionando sobre la snfisis y comprimiendo ambas crestas ilacas. 3. Examine ambas extremidades inferiores, as como las superiores buscando DCAP-BLS. Palpe en busca de TIC y el pulso, funcin motora y sensibilidad (PMS). 4. Detenga cualquier sangrado activo. Si tiene un equipo de tres rescatadores, el tercero debe haber hecho esto con anticipacin, o por lo menos haber comenzado a hacerlo. La mayora de los sangrados pueden detenerse mediante presin directa; utilice gasas y vendajes elsticos. Las frulas neumticas o el pantaln neumtico antishock (PASG en ingls) puede usarse para taponar el sangrado. Los torniquetes pueden requerirse en muy raras ocasiones. En el pasado se ha enseado que sobre cualquier apsito oclusivo empapado en sangre deben colocarse ms apsitos, pero en algunos casos esto permite que exista ms sangrado. Si se llega a empapar de sangre un apsito, retrelo una vez y vuelva a cubrir con otro apsito para asegurarse que la presin directa se realiza sobre el sitio de sangrado. Es importante reportar este sangrado excesivo al mdico que recibe. No utilice pinzas para detener hemorragias; esto puede daar otras estructuras (los nervios estn presentes a lo largo de las arterias). En este momento, tiene Usted suficiente informacin para determinar las situaciones crticas de trauma que debe considerarse como de cargar y llevar (traslado rpido). INTERVENCIONES CRTICAS Y DECISIN DE TRANSPORTE Para decidir si el paciente cae en la categora de cargar y llevar, Usted debe determinar si presenta cualquiera de las siguientes lesiones o condiciones crticas:
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1. Lesin en cabeza con alteracin del nivel de consciencia 2. Obstruccin de la va area no resuelta con mtodos mecnicos (pe. barrido digital, aspiracin, pinzas o compresiones abdominales) 3. Condiciones que posiblemente producen respiracin inadecuada a. Gran herida succionante de trax b. Gran segmento inestable c. Neumotrax a tensin d. Lesin contusa importante en trax 4. Paro cardiopulmonar de origen traumtico 5. Shock a. Hemorrgico b. Espinal c. Contusin miocrdica d. Taponamiento cardiaco Esta lista puede simplificarse an ms hacia condiciones basadas en signos y sntomas: 1. Nivel de consciencia disminuido 2. Respiracin anormal 3. Circulacin anormal (shock) 4. Signos o condiciones que rpidamente producen shock a. Abdomen sensible (dolor) y distendido b. Inestabilidad plvica c. Fracturas bilaterales de fmur Si el paciente tiene alguna de las condiciones crticas descritas anteriormente, transfiralo de inmediato a una tabla larga, revisando la regin posterior del cuerpo mientras realiza el rodamiento. Aplique oxgeno, transfiralo a la ambulancia (si est disponible) y transprtelo rpidamente a la sala de urgencias ms cercana y apropiada. Los procedimientos para salvar la vida pueden requerirse, pero no deben retrasar el transporte. Existen muy pocos procedimientos que deben realizarse en la escena: manejo de la va area, control de un sangrado abundante, sellado de una herida succionante de trax, estabilizacin manual de un segmento inestable, descompresin un neumotrax a tensin e inicio de la RCP. Sin embargo, la mayora de los procedimientos se reservan para realizarlos durante el transporte. Considere cualquier procedimiento en la escena contra el tiempo que le tomar realizarlo. Recuerde, Usted est gastando minutos de la hora dorada del paciente; asegrese que el procedimiento vale la pena. Los procedimientos que no salvan la vida como ferular o vendar, no deben retrasar el transporte. Asegrese de llamar a la direccin mdica lo ms temprano posible para que el hospital est preparado para el arribo del paciente. Si la evaluacin primaria no identifica una situacin crtica de trauma, Usted debe transferir al paciente a la tabla larga (revise la regin posterior) y proceder con la evaluacin secundaria. Existen excepciones: 1. Considere el mecanismo de lesin antes de decidir si el paciente est estable. 2. A los pacientes no crticos se les deber ferular sus fracturas antes de moverlos hacia la tabla larga.
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Captulo Dos
EVALUACIN SECUNDARIA Al paciente crtico se le realiza este examen durante el transporte al hospital mientras que al paciente que aparenta estar estable se le realiza en la escena. An si el paciente parece estable y Usted decide realizar esta exploracin en la escena, trate de no permanecer por ms de 10 minutos en el lugar. Los pacientes estables puede convertirse rpidamente en pacientes inestables. 1. Registre los signos vitales pulso, respiraciones y presin sangunea (obtenga mediciones exactas cuente por 30 segundos y multiplique por 2; use el baumanmetro en este momento). 2. Obtenga un historial de la lesin (su compaero puede haber ya realizado esto): a. Observacin personal b. Transentes c. Paciente. Busque un dispositivo de alerta mdica en pacientes inconscientes. Obtenga un historial SAMPLE en pacientes conscientes: S Sntomas A Alergias M Medicamentos P Previas enfermedades (historial mdico pasado u otras enfermedades) L La ltima comida (ltima ingesta oral, alimento slido o lquido) E Eventos que precedieron al accidente 3. Realice un examen de cabeza a pies con mayor detalle. La exploracin debe incluir inspeccin, auscultacin, palpacin y a veces percusin. a. Comience en la cabeza buscando DCAP-BLS, ojos de mapache, signo de Battle y drenaje de sangre o lquido de los odos o nariz. Evale nuevamente la va area. b. Revise nuevamente el cuello. Busque DCAP-BLS, venas distendidas del cuello o desviacin de la trquea. Revise otra vez el pulso. Si an no se ha hecho, coloque un dispositivo de inmovilizacin cervical en este momento. c. Vuelva a revisar el trax. Asegrese que los sonidos respiratorios estn an presentes y son iguales en ambos lados. Revise el sellado sobre cualquier herida abierta. Asegrese que cualquier segmento inestable est estabilizado (la estabilizacin manual es adecuada hasta que se encuentre en la ambulancia). d. Realice una exploracin del abdomen. Busque signos de trauma contuso o penetrante. Sienta en busca de sensibilidad al tacto. No pierda tiempo escuchando los ruidos intestinales (peristalsis). Si el abdomen se muestra doloroso ante la presin gentil, Usted puede esperar que el paciente est sangrando internamente. Si el abdomen est distendido adems de doloroso, se puede esperar un shock hemorrgico de manera rpida.
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e. Evale la pelvis y las extremidades. Busque DCAP-BLS y TIC. Asegrese de revisar y registrar PMS en todas las fracturas. Haga esto antes y despus de alinear cualquier fractura. Las fracturas anguladas de las extremidades superiores generalmente se ferulan tal como se encuentran. La mayora de las fracturas de las extremidades inferiores se alinean con gentileza mediante frulas de traccin o neumticas. Los pacientes crticos deben ferularse durante el transporte. 4. Realice un breve examen neurolgico. a. Nivel de consciencia (AVDI): A Alerta V responde a estmulo verbal D responde al dolor I inconsciente b. Motora: Puede el paciente mover sus dedos de manos y pies? c. Sensorial: Puede sentir cuando le tocan los dedos? Responde el paciente inconsciente al pellizcarle los dedos?. d. Pupilas: Son iguales o desiguales?. Responden a la luz?. El examen neurolgico es muy simple, pero frecuentemente se olvida. Proporciona informacin importante que sirve de punto de partida y que puede emplearse ms adelante para tomar decisiones de tratamiento. Siempre realice y registre los hallazgos del examen neurolgico. 5. Si es necesario, contine vendando y ferulando. 6. Monitorice y reevale continuamente al paciente. Transporte de inmediato si la evaluacin secundaria revela cualquier situacin crtica de trauma descrita con anterioridad, que se incluya en la categora de cargar y llevar. CUIDADO CRTICO Y REEVALUACIN El cuidado crtico se refiere a todas las intervenciones y procedimientos realizados en respuesta a la evaluacin que Usted realiza. Esto se refiere a los procedimientos efectuados en la escena y durante el transporte. 1. Manejo de la va area. Todos los pacientes crticos de trauma deben recibir oxgeno. Considere si se requieren ms intervenciones sobre la va area (intubacin, ventilacin asistida, descompresin de neumotrax a tensin, aspiracin, estabilizacin de trax inestable, etc.). 2. Colocar monitor(es). Esto generalmente se hace durante el transporte a menos que exista retraso en la escena. 3. Tome decisiones en cuanto a colocar un acceso intravenoso (ver Captulo 8). Esto siempre se realiza durante el transporte a menos que exista un retraso en la escena. 4. Vendajes y ferulaciones. A los pacientes crticos se les aplican vendajes y
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Captulo Dos
frulas durante el transporte para conservar la hora dorada. Entre algunas excepciones se encuentran los vendajes de presin para el control de hemorragias y aquellos para estabilizar objetos empalados. Los pacientes crticos se ferulan inicialmente con la tabla larga, y a menos que exista retraso en la escena, se les colocan otras frulas durante el transporte. La reevaluacin debe realizarse cada 5 minutos en los pacientes crticos y cada 15 minutos en los pacientes estables. Esta exploracin tambin se realiza siempre que la condicin del paciente empeore o se deteriore. Registre exactamente lo que vea y lo que haga. Registre los cambios en la condicin del paciente durante el transporte. Registre la hora en que se realizan las intervenciones. Cualquier situacin extenuante o detalle importante debe registrarse en la seccin de comentarios u observaciones del reporte escrito (revise lo relativo a la documentacin en el Apndice C). CONTACTO CON LA DIRECCIN MDICA Cuando tenga a un paciente crtico, es de extrema importancia contactar a la direccin mdica lo antes posible. Toma tiempo localizar y tener a la mano al cirujano apropiado, as como al equipo de la sala de operaciones listo, y el paciente de trauma no tiene tiempo que pueda desperdiciar. Siempre notifique a la unidad receptora el tiempo estimado de arribo (TEA), la condicin del paciente y cualquier necesidad especial al arribo (ver Apndice B). RESUMEN La evaluacin del paciente es la clave del cuidado de trauma. Las intervenciones requeridas no son difciles; es el momento en que se realizan lo que a veces es crtico. Si sabe qu preguntas hacer y cmo realizar la exploracin, sabr cundo realizar las intervenciones que pueden salvar la vida. Este captulo ha descrito una exploracin rpida, ordenada y completa del paciente de trauma, teniendo en mente las prioridades de la evaluacin y del tratamiento. La prctica continua de la evaluacin del paciente de la manera aqu descrita le permitir concentrarse en el paciente ms que en tratar de discernir qu hacer a continuacin. La velocidad ptima se obtiene con el trabajo en equipo. El trabajo en equipo se logra con la prctica. Durante la etapa de predespacho, Usted debe planear ejercicios con regularidad con respecto a la evaluacin de pacientes, y as perfeccionar el papel de cada miembro del equipo en el plan de prioridades. Las siguientes pginas contienen un breve desglose de las preguntas crticas que debe efectuar en la evaluacin primaria, la secundaria y la reevaluacin, as como un algoritmo para la evaluacin primaria con un equipo de tres elementos.
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LDER DEL EQUIPO

Valoracin de la escena Mecanismo de lesin Nmero de pacientes Se requiere ayuda adicional? Impresin general al aproximarse Columna cervical Nivel de consciencia (NDC) A= Va area abierta? B= Frecuencia repiratoria y calidad. Indicar ventilar al equipo. C= Frecuencia circulatoria y calidad en el cuello y en la mueca. en la mueca revisar color y temperatura de la piel. Cuello DCAP-BLS Distensin venosa yugular? Desviacin traqueal? Sensible o dolor al tacto? Trax DCAPP-BLS Sonidos respiratorios iguales? Si hay asimetria percutir TIC Abdomen DCAP Sensible o dolor tacto? Es blando? Es rgido? Pelvis DCAP-BLS TIC Extremidades inferiores DCAP-BLS TIC PMS Extremidades superiores DCAP-BLS TIC PMS Evaluar datos obtenidos Situacin crtica de trauma? Intervenciones crticas? Transferir a la tabla larga Exmen de regin posterior Rodamiento-DCAP-BLS
MIEMBROS DEL EQUIPO

Preparar miembros para transferir al paciente
Control de columna cervical
Colocar Colocar tabla tablalarga larga Colocar Colocar equipo equipo de de vas vas areas areas
Dar oxgeno o ventilar segn se indique
Control de hemorragia
Retirar el casco si es necesario
Vendaje de heridas
Ayudar a transferir a la tabla larga Aplicar dispositivo acojinado de inmovilizacin cervical
Algoritmo de Evaluacin de Trauma BTLS para un equipo de 3 elementos.
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Captulo Dos
Acrnimos: NDC nivel de consciencia AVDI alerta, responde a estmulo verbal, responde al dolor, inconsciente DVY distensin venosa yugular DCAPP deformidad, contusin, abrasin, penetracin, movimiento paradjico DCAP deformidad, contusin, abrasin, penetracin BLS quemaduras, laceraciones, edemas TIC sensible al tacto, inestabilidad, crepitacin PMS pulso, motor, sensorial EVALUACIN PRIMARIA Las siguientes preguntas e instrucciones crticas le proporcionarn la informacin necesaria para tomar las decisiones correctas. Memorcelas. Una vez aprendidas, no tendr problemas en la evaluacin de pacientes. VALORACIN DE LA ESCENA Vea, escuche y huela en busca de cualquier situacin peligrosa para Usted y/ o para las vctimas. Piense en otras vctimas adems de las que puede ver inicialmente. Pregunte al paciente y a los transentes. Busque evidencias de que existen otras personas. Observe el mecanismo de lesin. Vea y pregunte al paciente y a los transentes. Decida en este momento si requiere ayuda adicional. Base su decisin en el nmero de pacientes y las circunstancias. Si el paciente requiere de extraccin, revise el aspecto motor y sensorial de las extremidades inferiores antes de iniciar las maniobras (a menos que el paciente se encuentre bajo peligro inmediato para lo cual se seguir el protocolo de extraccin rpida). PANORAMA GENERAL DE LA SITUACIN DEL PACIENTE AL APROXIMARSE Al irse aproximando, cul es la situacin y condicin general del paciente?
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NIVEL DE CONSCIENCIA (AVDI) Hable con el paciente conforme se aproxima. Pdale que no se mueva hasta que Usted haya completado su exploracin. Asegrele que Usted se encuentra en ese lugar para ayudarlo. Su respuesta le dar la primera informacin acerca del NDC y la va area. Si el paciente no responde a los estmulos verbales, determine si responde al dolor o est inconsciente. Haga esto mientras procede con la evaluacin primaria. Uno de sus compaeros debe estabilizar el cuello y hacerse responsable de ste y de la va area hasta que el paciente sea transferido a una tabla larga y el cuello haya sido estabilizado con un collarn cervical, correas corporales e inmovilizador de crneo. VA AREA Se encuentra abierta y libre?. RESPIRACIN Vea, escuche y sienta para determinar si el paciente est respirando y cul es la frecuencia y calidad de su respiracin. No se debe detener a contar en este momento. Solo obtenga una apreciacin general de la frecuencia y la calidad de la respiracin. INSTRUCCIONES PARA LA VENTILACIN Ahora es el momento de indicar a su compaero (rescatador 2) la manera de asistir la ventilacin. Haga que el segundo rescatador estabilice el cuello con las rodillas, liberando sus manos para utilizar la succin, la bolsa-vlvula, etctera. Ordene oxgeno para cualquier paciente con respiracin anormal, lesin de cabeza o estado de shock. Asista la ventilacin del paciente si se encuentra hipoventilando. CIRCULACIN Sienta la frecuencia y la calidad del pulso en el cuello y la mueca. No se detenga para contar con exactitud solo obtenga una apreciacin general de la frecuencia y la calidad del pulso. Vea y sienta el color, condicin y temperatura de la piel.
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Captulo Dos
CUELLO Busque DCAPP-BLS y sienta si existe sensibilidad o dolor al tacto. Vea y sienta las venas del cuello. Observe si estn planas o distendidas. Vea y sienta la trquea. Observe si est en la lnea media o hay desviacin. TRAX Busque DCAP-BLS y sienta en busca de TIC. Escuche los sonidos respiratorios en la parte alta del trax en la lnea axilar media de manera bilateral. Escuche para valorar si los sonidos respiratorios estn presentes y son iguales. Si los sonidos respiratorios no son iguales, Percuta el trax hacia en forma descendente sobre la lnea axilar posterior en el lado en que se encuentran disminuidos los sonidos respiratorios. Escuche en busca de timpanismo (hiperresonancia) o matidez. ABDOMEN Observe y palpe los cuatro cuadrantes del abdomen. Busque DCAP-BLS. Sienta en busca de sensibilidad al tacto: Note si el abdomen es blando o duro (rgido). PELVIS Observe y busque DCAP-BLS y sienta en busca de TIC Presione sobre la snfisis del pubis y hacia adentro sobre las crestas iliacas
EXTREMIDADES INFERIORES Busque DCAP-BLS. Sienta en busca de TIC y PMS.
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EXTREMIDADES SUPERIORES Busque DCAP-BLS. Sienta en busca de TIC y PMS. SANGRADO Busque y sienta algn sangrado significativo y contrlelo. Debe notar si existe sangrado significativo mientras realiza la evaluacin primaria. No interrumpa la evaluacin para controlarlo Usted mismo indique al tercer rescatador que lo controle con apsitos y compresin.
DECISIN Usando la informacin que ha obtenido hasta este momento, decida si se trata de una situacin crtica o si el paciente est estable. Si el paciente es crtico, muvalo inmediatamente a la tabla larga solo haga intervenciones crticas antes del traslado. Como regla general, todas las intervenciones se hacen en la ambulancia si se encuentra disponible de manera inmediata. Si el paciente aparenta estar estable, considere los mecanismos de lesin antes de decidir realizar la evaluacin secundaria en la escena. Si el paciente se encuentra estable, ferule las fracturas antes de moverlo a la tabla larga. An si el paciente est estable, muvalo a la tabla larga antes de iniciar la evaluacin secundaria. Si se tiene que aplicar frulas a un paciente estable, un rescatador puede obtener el historial y los signos vitales mientras los otros las colocan. EXAMEN DE LA REGIN POSTERIOR Haga esto durante la transferencia a la tabla larga. Busque DCAP-BLS. Sienta en busca de TIC.
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Captulo Dos
EVALUACIN SECUNDARIA Cuando realice la evaluacin secundaria, vea, escuche y sienta desde la cabeza hasta los pies. A todo paciente se le efecta una evaluacin secundaria: a pacientes estables en la escena y a pacientes crticos durante el transporte. Si estn disponibles otros miembros del equipo, uno de ellos puede tomar la presin sangunea, el pulso exacto, as como la frecuencia respiratoria antes del transporte. Obtenga el historial SAMPLE en este momento. CABEZA Observe y sienta buscando: DCAP-BLS TIC Signo de Battle Sangre o lquido en los odos Ojos de mapache Sangre o lquido en la nariz Tamao pupilar, simetra y reactividad a la luz Quemaduras en cara, cabellos de la nariz, boca Cambios de la piel Palidez Cianosis Diaforesis
REEVALUAR LOS ABCs VA AREA Reevaluar la permeabilidad. Si es una vctima quemada, evaluar signos de lesin por inhalacin. RESPIRACIN Evaluar la frecuencia (con exactitud y anotar). Evaluar la calidad. CIRCULACIN Evaluar la frecuencia del pulso (con exactitud y anotar). Evaluar la calidad del pulso. Tomar la presin sangunea (realizado por un compaero, si es posible). Evaluar el color, condicin y temperatura de la piel.
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CUELLO (Si el collarn cervical fue colocado, retire la parte frontal). Vea y sienta en busca de DCAP-BLS, sensibilidad o dolor al tacto, DVY (distensin venosa yugular), desviacin traqueal. TRAX Vea y sienta en busca de DCAPP-BLS y TIC. Escuche los sonidos respiratorios en todos los campos pulmonares. Si los sonidos respiratorios no son iguales, Evale en busca de neumotrax a tensin y hemotrax. Si est intubado, revise la colocacin del tubo endotraqueal. ABDOMEN Busque DCAP-BLS Palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensibilidad o dolor al tacto. Determine si el abdomen es blando o duro (rgido). PELVIS Busque y sienta DCAP-BLS y TIC. Gentilmente comprima sobre la snfisis del pubis y empuje hacia adentro desde las partes laterales sobre las crestas ilacas en busca de TIC. EXTREMIDADES INFERIORES Observe y sienta DCAP-BLS y TIC. Revise PMS. Revise el rango de movilidad.
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Captulo Dos
EXTREMIDADES SUPERIORES Observe y sienta DCAP-BLS y TIC. Comience en la lnea media, revisando las clavculas, hombros, brazos y manos. Revise PMS. Revise el rango de movilidad.
REEVALUACIN
NIVEL DE CONSCIENCIA Evale el nivel de consciencia (AVDI). Evale el tamao pupilar, simetra y reactividad a la luz.
REEVALUAR LOS ABCs Va area Reevale la permeabilidad. Si es una vctima quemada, reevaluar signos de lesin por inhalacin. Respiracin y Circulacin Reevale los signos vitales. Revise la calidad de la respiracin. Cuello (Si ha sido aplicado un collarn, retire la parte frontal). Busque distensin yugular venosa, desviacin traqueal Trax Escuche los sonidos respiratorios en todos los campos. Si los sonidos respiratorios no son iguales, 1. EVALUAR LA PRESENCIA DE NEUMOTRAX A TENSIN Y HEMOTRAX 2. SI ESTA INTUBADO, REVISAR LA POSICIN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL
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ABDOMEN Palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensibilidad o dolor al tacto. El abdomen se encuentra blando o duro (rgido)? EVALUACIN ENFOCADA HACIA LAS LESIONES Revise cada una de las lesiones identificadas (laceraciones en busca de sangrado, PMS en todas las extremidades lesionadas, segmentos torcicos inestables, neumotrax, heridas abiertas de trax, etc.). REVISAR LAS INTERVENCIONES Revise la posicin y permeabilidad del tubo endotraqueal Revise el flujo de oxgeno. Revise la permeabilidad de accesos intravenosos y la tasa de infusin de lquidos. Revise el sellado de heridas succionantes de trax. Revise la permeabilidad de la aguja emepleada para la descompresin de un neumotrax a tensin. Revise las frulas y vendajes. Revise la posicin de pacientes embarazadas.
Captulo
Destrezas en la Evaluacin de Pacientes

Donna Hastings, EMT-P
EVALUACIN PRIMARIA
OBJETIVOS Al finalizar esta estacin de destreza Usted deber ser capaz de: 1. Realizar correctamente la evaluacin primaria en menos de 2 minutos. 2. Identificar cules pacientes requieren de cargar y llevar. 3. Describir cundo deben realizarse intervenciones crticas. PROCEDIMIENTO Se utilizarn algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuar como paciente). Los alumnos se repartirn en grupos para practicar la evaluacin primaria, las intervenciones crticas y las decisiones de transporte. Cada miembro del equipo debe practicar siendo lder por lo menos una vez y de preferencia en dos ocasiones. La informacin crtica representa las respuestas que Usted debe estar buscando en cada paso de la evaluacin. INFORMACIN CRTICA EVALUACIN PRIMARIA Lo siguiente es una repeticin de lo presentado al final del Captulo 2. Estas aseveraciones son
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tan importantes que se repiten en primera persona a manera de pregunta, tal como Usted lo hara mientras realiza la evaluacin del paciente. Es la cantidad mnima de informacin que Usted necesita mientras realiza cada paso de la evaluacin primaria. Tal vez sea de utilidad copiar estas aseveraciones y preguntas y llevarlas consigo cuando practica la evaluacin del paciente. Valoracin de la Escena Veo, escucho o huelo algo que pueda ser peligroso? Hay ms vctimas? Preguntar al paciente y a los transentes. Buscar evidencia de otros pacientes. Estoy valorando el mecanismo de lesin. Observar y preguntar al paciente y a los transentes. Necesitamos ms ayuda? Esta decisin debe basarse en el nmero de pacientes y las circunstancias. Nivel de Consciencia (AVDI) Diga, Por favor no se mueva hasta que lo haya revisado. Diga, Estamos aqu para ayudarlo. Me puede decir qu sucedi?. Va Area Est la va area abierta y libre? Respiracin Est respirando el paciente? Cul es la frecuencia y calidad de la respiracin? Instrucciones de Ventilacin Ordene oxgeno para cualquier paciente con respiracin anormal, lesin de crneo o estado de shock. Asista la ventilacin si el paciente est hipoventilando. Circulacin Cul es la frecuencia y calidad del pulso en el cuello y la mueca? Cul es el color, condicin y temperatura de la piel? Cuello Veo o siento DCAP-BLS o sensibilidad al tacto en el cuello? Las venas del cuello se ven y sienten planas o distendidas? La trquea se ve y siente en la lnea media o est desviada?
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Captulo Tres
Trax Estoy observando y palpando el trax. Existe DCAPP-BLS o TIC? Estoy escuchando el trax en la parte alta de la lnea medio-axilar en ambos lados Los sonidos respiratorios estn presentes y son iguales? Si los sonidos respiratorios no son iguales, Estoy percutiendo el trax a lo largo de la lnea axilar posterior en el lado con sonidos disminuidos. Existe timpanismo (hiperresonancia) o matidez? Abdomen Estoy observando el abdomen. Existe DCAP-BLS? Estoy palpando los cuatro cuadrantes del abdomen El abdomen est blando o duro (rgido)? Existe sensibilidad al tacto (dolor)? Pelvis Estoy observando y palpando la pelvis (presionando hacia abajo sobre la snfisis y empujando hacia adentro sobre las crestas ilacas). Existe DCAP-BLS? Extremidades Inferiores Estoy observando y palpando las extremidades inferiores. Existe DCAP-BLS o TIC? El PMS es normal? (pulso, motor, sensibilidad) Extremidades Superiores Estoy observando y palpando las extremidades superiores. Existe DCAP-BLS o TIC? El PMS es normal? (pulso, motor, sensibilidad) Sangrado Veo o siento algn sangrado significativo? Decisin Se trata de una situacin crtica? Existen intervenciones que deba realizar en este momento? Examen de la Regin Posterior Esto se realiza durante la transferencia a la tabla larga. Existe DCAP-BLS o TIC en la regin posterior?
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EVALUACIN SECUNDARIA Y REEVALUACIN

OBJETIVOS Al finalizar esta estacin de destreza Usted deber ser capaz de: 1. Realizar correctamente la evaluacin secundaria. 2. Identificar cules pacientes requieren de cargar y llevar. 3. Describir cundo deben realizarse intervenciones crticas. 4. Demostrar la apropiada comunicacin con el control mdico. 5. Realizar correctamente la reevaluacin.
PROCEDIMIENTO Se utilizarn algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuar como paciente). Los alumnos se repartirn en grupos para practicar la evaluacin secundaria, tomando decisiones crticas y haciendo intervenciones, y realizar la reevaluacin. Cada miembro del equipo debe practicar siendo lder por lo menos una vez y de preferencia en dos ocasiones. La informacin crtica representa las respuestas que Usted debe estar buscando en cada paso de la evaluacin. INFORMACIN CRTICA EVALUACIN SECUNDARIA Lo siguiente es una repeticin de lo presentado al final del Captulo 2. Estas aseveraciones son tan importantes que se repiten en primera persona a manera de pregunta, tal como Usted lo hara mientras realiza la evaluacin del paciente. Es la cantidad mnima de informacin que Usted necesita mientras realiza cada paso de la evaluacin secundaria y la reevaluacin. Tal vez sea de utilidad copiar estas aseveraciones y preguntas, y llevarlas consigo cuando practica la evaluacin del paciente. Obtenga un historial SAMPLE en este momento. Cabeza Estoy observando y palpando la piel cabelluda y la cara Hay DCAP-BLS o TIC? Hay signo de Battle u ojos de mapache? Existe sangre o lquido drenando de los odos o nariz? Cul es el tamao pupilar? Son iguales? Reaccionan a la luz? Existe palidez, cianosis o diaforesis?
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Captulo Tres
Va Area Est la va area abierta y libre? Existen quemaduras en la cara? Hay signos de quemaduras en boca o nariz? Respiracin Cul es la frecuencia y calidad de la respiracin? Circulacin Cul es la frecuencia y calidad del pulso? Qu presin sangunea existe? Cul es el color, condicin y temperatura de la piel? Cuello Estoy observando y palpando el cuello. Existe DCAP-BLS o sensibilidad al tacto? Las venas del cuello estn planas o distendidas? La trquea est en la lnea media o est desviada? Trax Estoy observando y palpando el trax. Existe DCAPP-BLS o TIC? Estoy escuchando el trax. Los sonidos respiratorios estn presentes y son iguales? Si los sonidos respiratorios no son iguales, Estoy percutiendo el trax. Existe hiperresonancia o matidez? Si el paciente est intubado, Estoy confirmando la colocacin del tubo endotraqueal (ver el captulo 5). Abdomen Estoy observando y palpando el abdomen. Existe DCAP-BLS? Existe sensibilidad o dolor al tacto? El abdomen est blando o duro (rgido)? Pelvis Estoy observando y palpando la pelvis. Existe DCAP-BLS o TIC? Extremidades Inferiores Estoy observando y palpando las extremidades inferiores. Existe DCAP-BLS o TIC? El PMS es normal?
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El rango de movilidad es normal? Extremidades Superiores Estoy observando y palpando las extremidades superiores. Existe DCAP-BLS o TIC? El PMS es normal? El rango de movilidad es normal? INFORMACIN CRTICA REEVALUACIN Nivel de Consciencia (AVDI) Cul es el nivel de consciencia? Cul es el tamao pupilar? Estn iguales? Reaccionan a la luz? Reevaluar los ABCs Va Area Est la va area abierta y libre? Si hay quemaduras en la cara: Existen signos de quemaduras en boca o nariz? Respiracin y Circulacin Cul es la frecuencia y calidad de la respiracin? Cul es la frecuencia y calidad del pulso? Qu presin sangunea existe? Cul es el color, condicin y temperatura de la piel? Cuello La trquea est en la lnea media o est desviada? Las venas del cuello estn planas o distendidas? Existe aumento de edema en el cuello? Trax Los sonidos respiratorios estn presentes y son iguales? Si los sonidos respiratorios no son iguales, Estoy percutiendo el trax. Existe hiperresonancia o matidez? Abdomen El abdomen est sensible o distendido? El abdomen est blando o duro (rgido)?
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Captulo Tres
EVALUACIN ENFOCADA HACIA LAS LESIONES Estoy revisando las lesiones (mencionar cada una de ellas). Ha habido cambios? REVISIN DE INTERVENCIONES Realice las preguntas apropiadas para su paciente. El tubo endotraqueal est permeable y en posicin correcta? El flujo de oxgeno es correcto? Las soluciones I.V. estn fluyendo de manera correcta? La herida abierta de trax sigue sellada? La aguja de descompresin torcica an funciona? Existen apsitos humedecidos en sangre? Las frulas estn en buena posicin? La paciente embarazada se encuentra inclinada a la izquierda?
EVALUACIN Y MANEJO DEL PACIENTE DE TRAUMA OBJETIVO Al finalizar esta estacin de destreza Usted deber ser capaz de demostrar la secuencia apropiadamente organizada de la evaluacin rpida y el manejo del paciente con trauma mltiple.
PROCEDIMIENTO Se utilizarn algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuar como paciente). Los alumnos se repartirn en grupos para practicar el manejo de situaciones simuladas de trauma utilizando los principios y tcnicas enseadas durante el curso. Usted ser evaluado de la misma manera durante el segundo da del curso. Se espera que Usted emplee todos los principios y tcnicas enseadas durante el curso. Para familiarizarse con el proceso de evaluacin, se le proporcionar una copia de un escenario y una hoja de evaluacin. Revise el Captulo 2 y la evaluacin primaria y secundaria de este captulo.
REGLAS BSICAS PARA LA ENSEANZA Y LA EVALUACIN 1. Se le permitir permanecer en grupos de tres elementos (grupos de diferente tamao se consideran opcionales) a travs de las estaciones de prctica y de evaluacin.
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2. Tendr tres escenarios de prctica. Esto permite que cada miembro del grupo sea el lder por lo menos en una ocasin. 3. Se le evaluar como lder del grupo en una ocasin. 4. Asistir como miembro del equipo de rescate durante dos escenarios en los cuales otro miembro de su equipo ser evaluado como lder. Usted puede ayudar, pero todas las evaluaciones debern realizarse por el lder. Esto da un total de seis escenarios en los que puede aprender: tres prcticas, una evaluacin y dos asistencias mientras otros estn siendo evaluados. 5. Espere fuera de la puerta hasta que su instructor salga y le proporcione los datos del escenario. 6. Se le permitir revisar su equipo antes de iniciar el examen. 7. Asegrese de preguntar acerca de la seguridad de la escena si an no se le ha dado informacin en la descripcin del escenario. 8. Asegrese de emplear su equipo de proteccin personal. 9. Si su paciente es un modelo vivo, Usted debe hablar con la persona de la misma manera como lo hara con un paciente. Es mejor explicar lo que est haciendo conforme examina al paciente. Muestre confianza y ofrezca palabras de aliento constantemente a su paciente. 10. Usted debe preguntar al instructor las cosas que no puede encontrar en su paciente. Ejemplos: presin sangunea, pulso, sonidos respiratorios. 11. Las heridas y fracturan deben vendarse y ferularse tal como si fueran reales. Los procedimientos deben hacerse correctamente (presin sangunea, rodamiento, sujecin con correas, ferulaciones, etc.). 12. Si necesita una pieza de equipo que no est disponible, pregunte al instructor. l puede permitirle simular el equipo. 13. Durante la prctica y la evaluacin, Usted puede ir a cualquier estacin (o se le dirigir hacia ella), pero no puede ir a una misma en dos ocasiones. 14. Usted ser calificado con base en: a) Valoracin de la escena b) Evaluacin del paciente c) Manejo del paciente d) Uso eficiente del tiempo e) Liderazgo f) Juicio g) Habilidad para resolucin de problemas h) Interaccin con el paciente 15. Cuando termine su escenario de examen, no habr discusin del caso. Si tiene alguna pregunta, ser contestada despus de la reunin final de instructores al finalizar el curso.
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Captulo Tres
PUNTOS CLAVE EN LA EVALUACIN DE PACIENTES 1. No se aproxime al paciente hasta que haya valorado la escena. 2. No interrumpa la evaluacin primaria excepto por: a) Obstruccin completa o casi por completo de la va area b) Paro cardiaco o respiratorio 3. Proporcione instrucciones para la ventilacin en cuanto haya evaluado la va area y la respiracin. 4. La hiperventilacin profilctica ya no se recomienda para los pacientes con disminucin del nivel de consciencia. 5. Asista la ventilacin a cualquier paciente que est hipoventilando (8 o menos por minuto). 6. Proporcione oxgeno a todos los pacientes de trauma mltiple. Si existe duda, proporcione oxgeno. 7. Los tubos endotraqueales son el mejor mtodo para proteger la va area y ventilar al paciente. 8. Transfiera al paciente a la tabla larga en cuanto complete la evaluacin primaria. 9. Cuando la evaluacin primaria est completa, decida si el paciente est en estado crtico o estable. Las situaciones crticas de trauma se caracterizan por: a) Disminucin del nivel de consciencia b) Dificultad para la respiracin c) Estado de choque d) Abdomen sensible al tacto e) Pelvis inestable f) Fracturas bilaterales de fmur 10. Si la evaluacin primaria revela que el paciente presenta una situacin crtica de trauma, cargue al paciente a la ambulancia e inicie el traslado. 11. Si es absolutamente necesario, ciertas intervenciones tendrn que hacerse antes de iniciar el transporte. Recuerde que est invirtiendo minutos de la hora dorada del paciente para dichos procedimientos. Use su buen juicio. 12. Las indicaciones para descomprimir un neumotrax a tensin son: a) Prdida del pulso radial (obvio estado de choque) b) Prdida de la consciencia u obvia disminucin del nivel de consciencia c) Cianosis 13. Inicie el acceso I.V. en ruta al hospital, a menos que el paciente se encuentre atrapado o la ambulancia an no arriba a la escena. 14. A los pacientes crticos se les realiza una evaluacin secundaria en camino al hospital. 15. A los pacientes estables se les realiza una evaluacin secundaria en la escena (sobre la tabla larga). 16. Transporte de inmediato si la evaluacin secundaria revela cualquier situacin crtica de trauma.
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17. A los pacientes crticos no se les aplicar una frula de traccin en la escena (toma demasiado tiempo). 18. Llame de manera temprana a la direccin mdica si se trata de un paciente crtico de trauma (tal vez se tenga que llamar a un mdico a su casa para que acuda para la atencin del paciente). 19. Siempre que la condicin del paciente empeore, realice una reevaluacin. 20. Siempre que realice una intervencin, repita la reevaluacin. 21. Los pacientes inconscientes no pueden proteger su va area. 22. Transporte a las pacientes embarazadas con la tabla larga inclinada ligeramente hacia la izquierda. No permita que giren y caigan al piso. 23. Permanezca calmado y piense. El conocimiento, entrenamiento y preocupacin, son las herramientas ms importantes que Usted lleva consigo.
Captulo
Manejo Inicial de la Va Area

Ronald D. Stewart, M.D. F.A.C.E.P. y John E. Campbell, F.A.C.E.P.
OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Describir la anatoma y la fisiologa del sistema respiratorio. 2. Definir los siguientes trminos: a) Hiperventilacin b) Hipoventilacin c) Volumen tidal o corriente d) Volumen minuto e) Volumen administrado f) Complianza 3. Describir la maniobra de Sellick y explicar cundo se debe usar y cundo no. 4. Describir el contenido esencial de un equipo para vas areas. 5. Explicar la importancia de la observacin y su relacin con el control de la va area. 6. Describir la posicin de recuperacin y sus indicaciones. 7. Describir los mtodos de administracin de oxgeno suplementario para el paciente de trauma. 8. Describir brevemente las indicaciones y contraindicaciones, ventajas y desventajas de los siguientes dispositivos auxiliares de vas areas: a) Cnulas nasofaringeas b) Cnulas orofaringeas
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c) Dispositivos de bolsa-vlvula-mascarilla (BVM) d) Vlvulas a demanda (que renen los estndares de la Asociacin Americana del Corazn) e) Intubacin endotraqueal f) Ventilacin translaringea en jet De todas las tareas que se espera que brinden los equipos en el campo en la atencin del paciente de trauma, ninguna es ms importante que el control de la va area. El mantener una va area abierta y una adecuada ventilacin en el paciente de trauma puede ser todo un reto en cualquier escenario, pero puede ser casi imposible en el ambiente adverso del campo, con pobre iluminacin, el caos que frecuentemente rodea el lugar del accidente, la posicin del paciente y quizs la presencia de transentes agresivos. El manejo de la va area es una tarea que debe dominar, ya que frecuentemente no puede esperar hasta que llegue al hospital. Los pacientes que estn hipxicos, hipoventilados o ambos, necesitan ayuda inmediata ayuda que solo les puede brindar en las etapas iniciales de su atencin. Es su responsabilidad, entonces, estar completamente instruido acerca de la estructura y funcin bsica de la va area, en cmo conseguir y mantener una va area permeable, y en cmo oxigenar y ventilar al paciente. Por la naturaleza impredecible del ambiente del escenario, Usted atender el manejo de la va area del paciente en casi todas las situaciones imaginables; en vehculos accidentados, suspendido sobre un ro, en medio de un centro comercial, al lado de una carretera congestionada. Por lo tanto, Usted necesita opciones y alternativas de las que pueda elegir. Lo que puede funcionar con un paciente puede no funcionar en otro. Un paciente puede requerir simplemente un levantamiento mandibular para abrir la va area, mientras que otro tal vez requiera un procedimiento quirrgico para prevenir una muerte inminente. Cualquiera que sea el mtodo requerido, siempre debe comenzar con lo bsico. Es de poco valor y en algunos casos completamente peligroso aplicar una tcnica avanzada para controlar la va area antes de comenzar con las maniobras bsicas. La discusin del control de la va area en el paciente de trauma ser basada en varias verdades fundamentales: el aire debe entrar y salir, el oxgeno es bueno, y el color azul es malo. Cualquier otra cosa parte de lo anterior.
ANATOMA
La va area empieza en la punta de la nariz y los labios y termina en la membrana alvolocapilar, a travs de la cual se lleva a cabo el intercambio de gases entre los sacos de aire de los pulmones (los alvolos) y la red capilar de los pulmones. La va area est formada por cmaras y conductos que transportan aire con un contenido de 21% de oxgeno hacia los alvolos durante la inspiracin y retiran el bixido de carbono de desecho que difunde desde la sangre hacia los alvolos. El comienzo del tracto respiratorio, la cavidad nasal y la orofaringe, llevan a cabo funciones importantes (ver Figura 4-1). Estas reas recubiertas de membranas mucosas h-
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Captulo Cuatro
medas sirven para calentar y filtrar los gases inhalados. Estn altamente vascularizadas y contienen tejido linfoide protector. El rebasar esta porcin del tracto respiratorio con el uso de un tubo endotraqueal reducir la proteccin natural de los pulmones vulnerables, y Usted tendr que asumir algunas de estas funciones. Es por eso que el succionar la va area, as como calentar y humidificar los gases, se vuelve de suma importancia en los pacientes intubados. La cubierta del tracto respiratorio es delicada y altamente vascular. Merece todo el respeto que le pueda brindar, y esto significa prevenir traumatismos indebidos, usando tubos lubricados y evitar una manipulacin innecesaria. La cavidad nasal est dividida por un tabique vascularizado en la lnea media y en las paredes laterales de la nariz hay repisas llamadas turbinas. Estas proyecciones, que aumentan la superficie de la mucosa, pueden estar en contacto con los tubos u otros dispositivos que se inserten en las narinas. El deslizamiento cuidadoso del bisel de un tubo bien lubricado sobre el piso o el tabique de la cavidad nasal evitar que se enganche en las turbinas.
Figura 4-1 Anatoma de la va area superior. Note que la lengua, el hueso hioides y la epiglotis se encuentran unidos a la mandbula por una serie de ligamentos. Por lo tanto el desplazamiento anterior de la mandbula mover stas estructuras.
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Los dientes son el primer obstculo que encontramos en la porcin oral de la va area. Pueden ser ms estorbosos en algunos pacientes que en otros. De cualquier manera, se deben aplicar siempre los mismos principios: Los pacientes deben tener el mismo nmero de dientes al final de un procedimiento para el manejo de la va area que los que tena al principio. La lengua es un gran pedazo de msculo y representa el prximo obstculo potencial. Estos msculos estn sujetos a la parte anterior de la mandbula y, a travs de una serie de msculos y ligamentos al hueso hioides, una estructura localizada exactamente debajo del mentn de donde se sostiene el esqueleto cartilaginoso de la va area superior (la laringe) y que semeja al hueso de los deseos (en forma de arco) que tienen los pollos. La epiglotis tambin est conectada al hueso hioides, y la elevacin del hioides tambin levantar la epiglotis y se abrir an ms la va area. La epiglotis es uno de los principales puntos de referencia anatmicos de la va area. Debe familiarizarse con ste y ser capaz de identificarlo con la vista y el tacto. Se ve como una pieza flexible de cartlago cubierto de mucosa que es exactamente eso y se siente como el trago, el cartlago a la entrada del conducto auditivo. Su funcin no est clara; puede ser un remanente anatmico (vestigio). Pero es muy importante para Usted cuando debe asumir el control de la va area. La epiglotis est unida al hueso hioides y por ende a la mandbula mediante una serie de ligamentos y msculos. En el paciente inconsciente, la lengua puede producir cierta obstruccin de la va area al caer hacia atrs contra el paladar blando e incluso sobre la pared posterior de la faringe. Sin embargo, es la epiglotis la que produce una obstruccin completa de la va area en el paciente inconsciente en posicin supina, que tiene relajada la mandbula, en el cual la cabeza y el cuello estn en posicin neutral. En tales pacientes caer sobre la apertura gltica e impedir la ventilacin. Es esencial que comprenda este factor crucial en el manejo de la va area. Para asegurar una va area permeable en un paciente inconsciente supino, el hueso hioides debe ser desplazado hacia adelante al levantar la mandbula (levantamiento mandibular, elevacin del mentn), o jalando la lengua. Esto levantar la lengua fuera de la va y mantendr la epiglotis elevada y alejada de la pared posterior de la faringe y la apertura gltica (ver Figura 4-2). Tanto la intubacin nasotraqueal como la orotraqueal requieren la elevacin de la epiglotis con un laringoscopio o con los dedos, jalando la lengua o levantando hacia adelante la mandbula. A cada lado de la epiglotis existe un hueco llamado fosa piriforme. Un tubo endotraqueal puede alojarse en cualquiera de stas, y si el tubo es forzado puede perforar la mucosa una complicacin desastrosa por intentar una intubacin sin cuidado. La colocacin de un tubo endotraqueal en la fosa piriforme puede identificarse fcilmente observando la elevacin de la piel como tienda de campaa en cualquier lado de la parte superior de la prominencia laringea (manzana de Adn) o por transiluminacin si se est usando un estilete iluminado para intubar. Las cuerdas vocales estn protegidas por el cartlago tiroides, una estructura que parece caja en forma de C donde la parte abierta de la C representa su pared posterior, y la cual est cubierta por msculo. Cuando las cuerdas vibran, se produce sonido. En algunos pacientes, las cuerdas pueden cerrarse completamente por laringoespasmo, produciendo una obstruccin completa de la va area. El cartlago tiroides puede verse fcilmente en la mayora de la gente en la superficie anterior del cuello como la prominencia laringea. Abajo del cartlago tiroides existe otra parte de la laringe, el cartlago cricoides, que tiene forma de anillo para sellar, con el anillo por su frente y el sello detrs. Puede ser palpado
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Captulo Cuatro
Figura 4-2a La epiglotis se encuentra unida al hioides y luego a la mandbula. Cuando la mandbula est relajada y cae hacia atrs, la lengua cae sobre el paladar blando y la pared posterior de la faringe, mientras que la epiglotis cae sobre la apertura gltica.
Figura 4-2b La extensin de la cabeza y elevacin del mentn jalar a la lengua y epiglotis hacia arriba y adelante exponiendo la apertura gltica y asegurando la va area. En el paciente de trauma, solo la mandbula o el mentn y mandbula deben desplazarse hacia delante mientras que la cabeza y el cuello se mantienen en alineacin.
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como una elevacin en la cara anterior del cuello debajo de la prominencia laringea. Exactamente debajo de la pared posterior del cartlago cricoides se encuentra el esfago. La presin sobre el cartlago cricoides en la parte anterior del cuello cerrar el esfago a presiones tan altas como 100 cm H2O. El uso de esta maniobra (maniobra de Sellick) reduce el riesgo de regurgitacin gstrica durante el proceso de intubacin y previene la insuflacin de aire hacia el estmago durante la ventilacin a presin positiva de boca a boca, por bolsa-vlvula-mascarilla o por vlvula a demanda (ver Figura 4-3). No use la maniobra de Sellick si existe posibilidad de lesin de columna cervical. El aplicar presin al cuello puede causar demasiado movimiento en una columna cervical inestable. Conectando el borde inferior del cartlago tiroides con la porcin superior del cartlago cricoides est la membrana cricotiroidea, un punto de referencia muy importante a travs del cual se puede obtener acceso directo a la va area debajo de las cuerdas. Es posible palpar la membrana cricotiroidea en la mayora de los pacientes con tan solo encontrar la parte ms prominente del cartlago tiroides y luego deslizar su dedo ndice hacia abajo hasta que sienta una segunda elevacin antes de que sus dedos palpen la ultima elevacin previa a la horquilla esternal. Esta ltima elevacin es el cartlago cricoides, y el borde superior de ste es la membrana cricotiroidea (ver Figura 4-4). La horquilla esternal es un punto de referencia importante porque es el lugar en el que el debe quedar el globo de un tubo endotraqueal correctamente puesto. La horquilla esternal se palpa en la unin de las clavculas con el borde superior del esternn (hueco supraesternal).
Figura 4-3 Maniobra de Sellick. Los anillos traqueales, los soportes cartilaginosos de la trquea en forma de C, se continan ms all del cartlago cricoides, y la traquea pronto se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo. La parte abierta de los anillos en forma de C yace
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Captulo Cuatro
posteriormente contra el esfago. Un cuerpo extrao deglutido y atorado en el esfago, o un tubo esofgico o globo de tubo endotraqueal mal colocado, puede crear una obstruccin traqueal por la presin contra la suave pared posterior de la traquea y estrechando el lumen. El punto en el que la traquea se divide se llama la carina. Es importante hacer notar que el bronquio principal derecho tiene un ngulo que es ligeramente ms alineado con la traquea (ver Figura 4-5). Como resultado los tubos u otro cuerpo extrao que se desplace o aboque a la va area por lo general se dirige hacia el bronquio principal derecho. Uno de los objetivos de una intubacin endotraqueal adecuada es evitar la intubacin del bronquio principal derecho. Debe saber a qu distancia de los dientes se encuentran estos puntos anatmicos importantes. El conocimiento de stos no solo le ayudar a colocar un tubo endotraqueal al nivel correcto, sino que tambin el simple recordatorio de tan solo tres nmeros le permitir detectar si un tubo est alojado muy dentro de la va area o no se encuentra con profundidad suficiente. Los tres nmeros a recordar son 15, 20 y 25. Quince es la distancia (en centmetros) desde los dientes a las cuerdas vocales de un adulto promedio, 20 (5 cm mas all en la va area) es la horquilla esternal y 5 cm ms lejos otra vez, a 25 est la carina (ver Figura 4-6). Estas son distancias promedio y pueden variar por pocos centmetros. La extensin o flexin de la cabeza de un paciente intubado mover el tubo endotraqueal hacia arriba o hacia abajo tanto como 2 a 2.5 cm. Los tubos pueden desacomodarse fcilmente y la deteccin de una mala colocacin puede ser muy difcil. La fijacin de la cabeza con cinta o la limitacin de su movimiento no solo disminuir el riesgo de que se desacomode el tubo sino tambin reducir el trauma a la mucosa traqueal. A menor movimiento del tubo, menor estimulacin de los reflejos de la va area del paciente y se obtendr un sistema cardiovascular y una presin intracraneana ms estable.
Figura 4-4a Vista exterior del cuello anterior, mostrando las referencias anatmicas importantes para la prominencia del cartlago tiroides (laringea), la membrana cricotiroidea y el cartlago cricoides.
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Figura 4-4b Corte que muestra las referencias anatmicas importantes de la laringe y va area superior: hioides, cartlago tiroides, membrana cricotiroidea y cartlago cricoides.
Figura 4-5 La horquilla esternal, el punto en que las clavculas se unen al esternn, marca la posicin de la punta de un tubo endotraqueal bien colocado. Note que el bronquio principal derecho se divide desde la carina siguiendo un ngulo un poco ms alineado con la traquea.
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Captulo Cuatro
Para ayudar a evitar la obstruccin de la va area y disminuir el riesgo de broncoaspiracin, el cuerpo ha desarrollado reflejos vigorosos que intentarn rechazar cualquier material extrao que agreda la orofaringe, apertura gltica o la traquea. Estas reas tienen un buen aporte de nervios sensoriales que pueden activar el reflejo de deglucin, el nauseoso y de la tos. La activacin de la deglucin, nausea o tos por estimulacin de la va area superior puede causar una estimulacin importante del sistema cardiovascular as como una elevacin de la presin intracraneana. Puede proteger a los pacientes de esos efectos indeseados suprimiendo los reflejos con el uso de lidocana tpica o intravenosa. Los pulmones son los rganos a travs de los cuales se lleva a cabo el intercambio de gases. Estos estn contenidos dentro de una jaula formada por las costillas, y usualmente llenan el espacio pleural el espacio potencial entre la pared interna del trax y la superficie de los pulmones. Los pulmones solo tienen una puerta hacia el exterior, la apertura gltica, el espacio entre las cuerdas vocales. La expansin de la pared torcica (la jaula) y el movimiento del diafragma hacia abajo causa que los pulmones se expandan (ya que el espacio pleural es hermtico), y el aire circula a travs de la glotis, la nica entrada desde el exterior. El aire viaja hacia los cada vez ms pequeos conductos hasta los alvolos, donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso.
Figura 4-6 Principales puntos de referencia de la va area y distancia desde los dientes: 15 = 15 cm de los dientes a las cuerdas, 20 = 20 cm de los dientes a la horquilla esternal, 25 = 25 cm de los dientes a la carina.
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VENTILACIN
Al movimiento de aire o gases hacia adentro y fuera de los pulmones se le llama ventilacin. En reposo, los adultos normalmente toman 450 a 500 cc con cada respiracin. A esto se le llama volumen tidal o volumen corriente y se mide con un espirmetro. El multiplicar ese valor por el nmero de respiraciones por minuto (la frecuencia respiratoria) nos da el volumen minuto, la cantidad de aire respirado en cada minuto. Este es un valor importante, y normalmente es de 6 a 8 litros por minutos (L/min). Cualquier valor mayor a ste en reposo puede ser llamado hiperventilacin, y los valores menores que ste, hipoventilacin. VENTILACIN A PRESIN POSITIVA La respiracin normal se lleva a cabo porque la presin negativa dentro del espacio pleural (potencial) jala aire a travs de las vas areas superiores desde el exterior. En cualquier paciente que sea incapaz de hacer esto, o en quien necesita proteccin de su va area, quizs se requiera bombear aire u oxgeno hacia el interior a travs de la apertura gltica. A esto se le llama ventilacin a presin positiva intermitente. La ventilacin a presin positiva en el paciente de trauma puede tomar varias formas, desde boca a boca hasta bolsa-vlvula-tubo endotraqueal. El bombear aire dentro de la orofaringe no garantiza que se ir a travs de la apertura gltica y hacia los pulmones. La orofaringe tambin conduce hacia el esfago, y las presiones en la orofaringe mayores de 25 cm H2O abrirn el esfago y llevarn aire bombeado hacia el estmago (insuflacin gstrica). La bolsa-vlvula-mascarilla puede producir presiones mayores a stas, y algunas viejas vlvulas a demanda pueden producir presiones tan altas como 60 cm H2O. Por esto, si no existe peligro de lesin de columna cervical, la maniobra de Sellick (presin posterior sobre el cartlago cricoides) es muy importante como procedimiento bsico de la va area. Cuando necesite ventilar un paciente usando ventilacin a presin positiva intermitente, debe saber aproximadamente cunto volumen administrar con cada ventilacin que realiza (volumen administrado). Usted puede estimar el volumen minuto multiplicando ste volumen por la frecuencia respiratoria. Una vlvula a demanda que administra oxgeno a una tasa de 100 L/min tendr un volumen administrado de 1660 cc por cada segundo que se active la vlvula. El administrar ms de un litro a una presin de 60 cm H2O casi garantizar la insuflacin gstrica y todas las complicaciones que resulten de ella. La ventilacin bolsa-mascarilla quiz no sea mejor; las presiones generadas al exprimir la bolsa pueden igualar o superar los 60 cm H2O. Los volmenes administrados usualmente son menores con las bolsas de resucitacin que con las vlvulas a demanda. Hay dos razones para esto. La bolsa de resucitacin en promedio guarda solo 1800 cc de gas, y es el lmite absoluto de volumen que puede ser administrado si es capaz de exprimir completamente la bolsa. Usando una mano, un adulto promedio puede exprimir aproximadamente 1200 cc. La otra razn por la que los volmenes administrados con vlvula a demanda son mayores es que stas permiten al rescatador sujetar la mascarilla a la cara con ambas manos, y as disminuye la fuga por la mascarilla. Tenga en mente que esos volmenes, los administrados por los puertos de ventilacin de estos dispositivos, igualan los
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Captulo Cuatro
volmenes administrados al paciente solo si se encuentra colocado un tubo endotraqueal. En otras palabras, no toman en cuenta la fuga por la mascarilla. Cuando proporcione ventilacin a presin positiva con mascarilla, tenga en mente los siguientes puntos: 1. Debe brindarse oxgeno suplementario al paciente durante la ventilacin a presin positiva. 2. Se debe disponer inmediatamente de un equipo de succin. 3. La ventilacin debe efectuarse con mucho cuidado para evitar la distensin gstrica y reducir el riesgo de regurgitacin y la posibilidad de broncoaspiracin. Si no hay riesgo de lesin de columna, puede prevenir estas complicaciones usando la maniobra de Sellick. 4. Es necesario prestar especial atencin al estimar el volumen minuto para administrar al paciente de trauma. Debe administrarse un volumen minuto de al menos 12 a 15 L/min. Esto se puede calcular ms fcil cuando el paciente est intubado y se ventila con bolsa-resucitador. Si la mano de un adulto exprime aproximadamente 700 cc de la bolsa, al bolsear al paciente cada 3 a 4 segundos (12 a 15 veces por minuto) se administrara un volumen minuto de 10.5 a 14 L/min. Esto debe ser suficiente para un paciente con necesidades ventilatorias aumentadas. En el caso de la ventilacin con bolsa-vlvula-mascarilla, se puede esperar hasta un 40% de fuga por la mascarilla. Las mascarillas de sello inflable pueden reducir esto, y una tcnica de dos personas puede asegurar un mejor volumen administrado, en la cual un rescatador sujeta la mascarilla en su lugar con ambas manos mientras que un segundo rescatador exprime la bolsa. Durante el caos de una situacin de emergencia usualmente tender a ventilar al paciente a una frecuencia ms alta pero el volumen administrado frecuentemente es deficiente. Ponga mucha atencin en el volumen administrado tambin, ya que la frecuencia por s sola no puede compensar los volmenes ventilatorios inadecuados. COMPLIANZA Cuando el aire, o el aire que contiene oxgeno, se administra a presin positiva hacia los pulmones de un paciente, es muy importante la elasticidad de los pulmones y la pared torcica, (lo que estiran) ya que influenciar en gran medida la facilidad con la que el paciente puede respirar. Si se encuentra ventilando con mascarilla, la elasticidad normal de los pulmones y de la pared torcica permitir que el aire entre por la apertura gltica y exista poca distensin gstrica. Sin embargo, si la elasticidad es pobre, ser ms difcil la ventilacin. La capacidad de los pulmones y la pared torcica de expandirse, y por tanto la de ventilar a un paciente se conoce como complianza. Es mejor hablar de buena o mala complianza ms que de alta o baja complianza, ya que estos ltimos trminos pueden ser algo confusos. La complianza es un concepto importante, ya que determina si se puede o no ventilar adecuadamente a un paciente. La complianza puede ponerse mal (baja) en algunos estados
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patolgicos de los pulmones o en pacientes que tengan lesin de la pared torcica. En los paros cardiacos, la complianza tambin se pone mal, debido a la pobre circulacin hacia los msculos. Esto hace que la ventilacin sea ms difcil. Cuando se coloca un tubo endotraqueal la complianza del paciente se convierte en un dato clnico importante y puede indicar problemas de la va area. La deteccin de una complianza en proceso de empeoramiento ocurrir mucho antes que cambie la presin sangunea en un neumotrax a tensin. Una pobre complianza se sentir tambin en la intubacin del bronquio principal derecho, y el retirar un poco el tubo dar como resultado una mejora inmediata en la ventilacin (mejor complianza).
EQUIPO DE VAS AREAS

La regla ms importante a seguir con respecto al equipo de vas areas es que debe estar funcionando adecuadamente y con disponibilidad inmediata. No le har ningn bien si tiene que correr por el aparato de succin. En otras palabras, est preparado. Esto no es difcil. En la respuesta inicial para atender una llamada prehospitalaria de trauma se requieren cinco piezas bsicas de equipo: 1. Tabla larga con inmovilizador de crneo 2. Dispositivo de inmovilizacin cervical 3. Equipo de vas areas 4. Mochila o botiqun de trauma (vendas, baumanmetro, estetoscopio) 5. Equipo de proteccin personal (lentes o proteccin facial, guantes de ltex) El equipo de vas areas debe estar en un solo estuche y adems contener todo lo necesario para asegurar la va area de cualquier paciente. El equipo disponible en la actualidad es ligero y porttil. Los cilindros de oxgeno son de aluminio y los equipos de succin ms nuevos son ligeros y menos estorbosos. Ya no se acepta tener unidades de succin que sean voluminosas y estn separadas de la fuente de oxgeno. Las unidades de succin deben venir en un equipo con oxgeno y otras herramientas esenciales para vas areas. Un equipo ligero de vas areas debe contener lo siguiente (ver Figura 4-7): 1. Cilindro de oxgeno tipo D, preferentemente de aluminio 2. Unidad de succin porttil, que sea manual o funcione con batera 3. Cnulas y mascarillas para oxgeno 4. Equipo para intubacin endotraqueal 5. Dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla para ventilacin 6. Mascarilla de bolsillo con puerto de entrada para oxgeno suplementario 7. Cnula de ventilacin translaringea y ventilador manual Debe revisar todas las piezas del equipo en cada turno, y el estuche del equipo debe tener una tarjeta donde se anoten las iniciales del nombre de la persona que efectu la revisin.
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Captulo Cuatro
LA VA AREA PERMEABLE
Una de las primeras maniobras esenciales para el cuidado de un paciente es asegurar una va area permeable o abierta. Sin sta, cualquier otro cuidado es de poco valor. Esto debe realizarse de manera rpida en los pacientes que no puedan tolerar la hipoxia por ms de unos pocos minutos. El efecto de la hipoxia en un paciente lesionado inconsciente puede ser devastador, y si la hipoxia se acompaa de perfusin inadecuada, el paciente se encontrar en una situacin an ms delicada. El paciente que sufre de trauma de cabeza, no solo puede tener dao cerebral por hipoxia secundaria al compromiso de la va area, sino tambin acumular altas concentraciones de CO2 que pueden aumentar el flujo sanguneo al cerebro lesionado lo que ocasiona edema y aumento de presin intracraneal.
Figura 4-7 Un equipo para la va area conteniendo los elementos esenciales para el manejo de la va area. Note que la unidad porttil de succin se incluye en este modelo. El peso total (con cilindro tipo D de aluminio) es de aproximadamente 10 kg cercano al peso de un cilindro tipo E de acero. El asegurar una va area abierta en un paciente puede ser un gran reto en la escena prehospitalaria. No solo el trauma puede alterar la anatoma de la cara y la va area, sino que el sangrado puede provocar obstruccin de la va area as como no permitir la visualizacin de los puntos de referencia de la va area. Aunado a esto el riesgo de lesin de columna, el reto se vuelve ms evidente. Tambin debe recordar que algunas maniobras de manejo de la va area, incluyendo la succin y la insercin de una cnula nasofaringea u orofaringea, puede estimular los reflejos de proteccin del paciente y aumentar la probabilidad de vmito y broncoaspiracin, estimulacin cardiovascular y aumento de la presin intracraneana. El primer paso al brindar una va area permeable en el paciente inconsciente es asegurar que la lengua y la epiglotis estn desplazadas hacia adelante y se mantengan en esa posicin. Esto se
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puede llevar a cabo ya sea por la maniobra modificada de levantamiento mandibular (ver Figura 4-8a) o la elevacin del mentn (ver Figura 4-8b). Cualquiera de esas maniobras evitarn que la lengua caiga hacia atrs contra el paladar blando o la pared posterior de la faringe, y jalarn hacia adelante el hueso hioides, levantando la epiglotis fuera de la va area. Estas son maniobras esenciales tanto para procedimientos bsicos como para los avanzados de la va area. Cuando se realizan de una manera adecuada abren la va area sin la necesidad de inclinar la cabeza o mover el cuello.
Figura 4-8a Apertura de la va area usando el levantamiento mandibular modificado. Se mantiene estabilizacin alineada mientras se empuja sobre el ngulo de la mandbula con el pulgar.
Figura 4-8b Elevacin del mentn.
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La recomendacin de las maniobras mencionadas asume que el paciente se encuentra en posicin supina y que el paciente o el rescatador son capaces de limpiar la va area para eliminar sangre o secreciones. Si el paciente no es capaz de controlar su va area y la succin no est disponible, coloque con cuidado al paciente en posicin de recuperacin o semiprona izquierda. Esto puede hacerse con un collarn cervical rgido puesto en su lugar, con varios rescatadores para mantener la alineacin de la columna vertebral y evitar movimientos indebidos (ver Figura 4-9). En esta posicin las secreciones pueden drenar, la lengua y la epiglotis se desplazan hacia delante y la va area permanece permeable. El riesgo de dao de la columna cervical es menor que el desastre que ocurrira si el paciente vomita en posicin supina. Es importante mantener la cabeza, cuello y columna vertebral alineados, pero no ejercer traccin sobre la cabeza y el cuello. Se requiere vigilancia constante y cuidados para mantener una va area permeable en su paciente. Existen varias cosas indispensables para esta tarea: 1. Observacin continua del paciente. 2. Dispositivo adecuado de succin con un tubo y manguera de dimetro grande. 3. Dispositivos auxiliares de la va area.
Figura 4-9 La posicin de recuperacin. Cuando se sospecha que el paciente sufri un trauma y cuando la succin y los dispositivos de inmovilizacin no se encuentran disponibles de inmediato, utilice sta posicin para prevenir la broncoaspiracin. Debe tener personal suficiente para mover cuidadosamente al paciente, mientras se mantiene alineada la columna vertebral.
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OBSERVACIN El paciente lesionado est en riesgo de compromiso de su va area incluso si est completamente consciente y despierto. Esto es debido parcialmente a que muchos pacientes tienen el estmago lleno, estn ansiosos, y estn predispuestos a vomitar. No debe haber problema para entender el estado en que se encuentran cuando considere que los pincha para un acceso I.V. y los sujeta a una superficie dura con un collarn rgido, adems de fijar su cabeza y cuello a una tabla. Algunos pacientes pueden adems estar sangrando de su orofaringe y deglutir la sangre. En virtud de esto, debe observar constantemente al paciente por si hubiese problemas de la va area debidas a la lesin. Un miembro del equipo debe hacerse responsable tanto del control de la va area y una ventilacin adecuada en cualquier paciente que est en riesgo de compromiso de la va area. Debe percatarse y atender la apariencia general del paciente, la frecuencia respiratoria y cualquier molestia. En un paciente con respiracin espontnea, debe revisar frecuentemente que el volumen tidal sea el adecuado sintindolo sobre la boca y nariz del paciente y observando los movimientos de la pared torcica. Revise las lneas de oxgeno suplementario regularmente para asegurarse que el oxgeno se est administrando a un flujo o porcentaje dado. Limpie la sangre y las secreciones. Est al pendiente de sonidos que indiquen problemas. Est alerta de los signos de peligro: la respiracin ruidosa es una respiracin obstruida. Si el paciente tiene colocado un tubo endotraqueal, vigile la complianza pulmonar y busque la causa de cualquier cambio en la misma. Considere que un paciente combativo est hipxico hasta que una evaluacin rpida y sistmica lo descarte. SUCCIN Todos los pacientes lesionados con inmovilizacin cervical deben considerarse con alto riesgo de compromiso de la va area. Una de las ms grandes amenazas a la va area es el vmito y la broncoaspiracin, particularmente en pacientes que recientemente han comido grandes cantidades de alimento acompaado de grandes cantidades de alcohol. Como resultado, los dispositivos de succin porttiles deben ser considerados como piezas bsicas de equipo para el cuidado del trauma en la escena y deben reunir las siguientes caractersticas (ver Figura 4-10): 1. Deben transportarse en una mochila o botiqun junto con el cilindro de oxgeno y dems equipo de vas areas; no deben venir por separado o almacenado lejos del oxgeno; de otra manera, representa una pieza extra del equipo que requerir manos adicionales. 2. Deben funcionar con bateras o ser manuales, ms que dependientes de oxgeno. 3. Deben generar la suficiente presin y movilizacin de volumen para que puedan succionar piezas de alimento, cogulos y secreciones espesas de la orofaringe. 4. Deben tener tubos de suficiente dimetro (0.8 a 1 cm) para manejar lo que sea necesario succionar del paciente.
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Los diseos de las cnulas de aspiracin ms recientes son de dimetro grande, particularmente los nuevos succionadores rgidos de punta de amgdalas que pueden manejar cogulos y sangrados. En algunos casos las mismas mangueras de succin pueden usarse para retirar grandes cantidades de sangre o contenido gstrico. Puede usarse un tubo endotraqueal de 6 mm con el conector como punta de succin. El orificio del lado del tubo evita la necesidad de una vlvula de control proximal para interrumpir la succin.
Figura 4-10 Ejemplos de aparatos de succin. DISPOSITIVOS AUXILIARES DE LAS VAS AREAS El equipo que ayuda a asegurar una va area permeable incluir varias cnulas nasofaringeas, orofaringeas, obturadores esofgicos y tubos endotraqueales. La insercin de estos dispositivos debe reservarse para aquellos pacientes en los que sus reflejos protectores estn lo suficientemente deprimidos para tolerarlos. Debe tenerse cuidado de no provocar vmito o nausea, ya que si ocurriera cualquiera de ambas sera malo para el paciente. La cnula nasofaringea ser mejor tolerada que la orofaringea. Es ms, los pacientes que fcilmente toleran una cnula orofaringea de tamao adecuado deben considerarse como candidatos a intubacin endotraqueal porque sus reflejos protectores estn tan deprimidos que no pueden proteger su va area de una probable broncoaspiracin. Las cnulas nasofaringeas deben ser suaves y de tamao adecuado. Estn diseadas para evitar que la lengua y la epiglotis caigan contra la pared faringea posterior (ver la tcnica de insercin en el captulo 5). En un apuro, un tubo endotraqueal de 6 o 6.6 mm puede cortarse y servir como cnula nasofaringea. Con una insercin delicada habr pocos problemas con la
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va area. Sin embargo, no es raro el sangrado y el trauma de la mucosa nasal. Un sangrado leve de la nariz despus de la insercin de la cnula no es una indicacin para retirarla. Es ms, es probablemente mejor mantener una cnula nasofaringea en su lugar de manera que no altere el cogulo o reinicie el sangrado.
Figura 4-11 La cnula nasofaringea se inserta con el lado biselado deslizado por el tabique o el piso de la cavidad nasal. Las cnulas orofaringeas estn diseadas para mantener la lengua lejos de la pared faringea posterior y as ayudar a mantener una va area permeable. Tambin existen cnulas orofaringeas especiales. Una de ellas, la tipo Williams, tiene una gran abierta circular a travs de la cual se puede insertar un tubo endotraqueal o se puede succionar. Estn diseadas como gua de intubacin. Otros tipos de cnulas orofaringeas incluyen aquellos con terminaciones proximales que protruyen de los labios y estn diseadas para usarse con mascarillas de baln inflable para sellar la boca y la nariz. El obturador esofgico para va area (OEA) est diseado para ser insertado dentro del esfago a un nivel debajo de la carina. Luego se infla un globo para reducir la posibilidad de distensin gstrica o regurgitacin durante la ventilacin con bolsa-vlvula-mascarilla o vlvula a demanda y mascarilla. Cuando se introdujo a principios de los aos 1970s, el obturador esofgico (OEA) fue diseado para ser usado por proveedores de servicios mdicos de emergencias que no haban sido entrenados en intubacin de la traquea. Para los proveedores de servicios mdicos de emergencia, el uso de este tipo de dispositivos se ha vuelto muy limitado ya que la intubacin endotraqueal se ha vuelto el estndar tanto de ventilacin como de proteccin de la va area.
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Captulo Cuatro
Figura 4-12 Insercin de una cnula orofaringea.
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El tubo faringotraqueal (PtL) es una combinacin de OEA y un tubo endotraqueal y representa el intento de resolver el problema de una posible colocacin intratraqueal del OEA, as como la bsqueda de una ventilacin traqueal mediante una insercin ciega que termine en una colocacin intratraqueal. Este es un dispositivo de va area que incorpora dos tubos y un globo que puede ser inflado para rellenar la orofaringe. Como el OEA, el PtL sirve solo a proveedores que no estn entrenados en intubacin endotraqueal. La intubacin endotraqueal constituye el estndar de oro para el cuidado de la va area en pacientes que no pueden protegerla o para aquellos que necesitan asistencia ventilatoria. Deber enfrentar varios problemas cuando decida intubar a un paciente de trauma. Por lo tanto, hay varios mtodos para realizar una intubacin endotraqueal. La intubacin frecuentemente debe hacerse bajo las circunstancias ms difciles al lado del camino, en un vehculo chocado o debajo de un tren. Adems, el paciente puede estar inmovilizado, con collarn cervical o algn otro equipo colocado. Esto puede restringir a tal grado tanto la movilizacin como la visualizacin de la va area que tendr que considerar mtodos alternativos de intubacin. Aunque el mtodo original de intubacin era por tacto o digital, ste cambi despus con la intervencin del laringoscopio, que permite la visualizacin de la va area superior y la colocacin del tubo bajo visin directa. La capacidad de ver el paso del tubo a travs de la apertura gltica hizo que la intubacin orotraqueal digital se volviera obsoleta, y su prctica cay en desuso hasta recientemente en que el inters en sta ha resurgido. Aunque la intubacin orotraqueal directa debe ser considerada el mtodo principal para colocar un tubo en la traquea, el procedimiento no siempre es fcil, ni est indicada en todos los pacientes. Particularmente en el manejo de los pacientes de trauma, debe disponerse de opciones para una intubacin exitosa incluso en las situaciones y pacientes de mayor reto. Hay evidencia de que la tcnica de la intubacin bajo visin directa produce movimiento de la cabeza y el cuello. Por tanto surge la pregunta de si el uso de este mtodo representa un riesgo adicional en posibles lesiones de columna cervical. La controversia yace en si ese movimiento es suficiente y clnicamente significativo. En concreto, el mtodo de intubacin debe adecuarse a cada paciente. Aquellos con una bajo riesgo de lesin de columna cervical pueden ser intubados con el mtodo convencional, mediante el empleo de un laringoscopio. La intubacin por la va nasotraqueal, digital o con transiluminacin, o una combinacin de estos, debe reservarse para pacientes con indicaciones especficas para tcnicas alternativas. La ventilacin translaringea en jet (VTJ) puede brindar un mtodo rpido, confiable, y relativamente seguro de ventilacin y oxigenacin adecuada cuando la va area no puede mantenerse por una obstruccin localizada por arriba de las cuerdas vocales y se requiere un acceso por debajo de las mismas. Se inserta una cnula especial a travs de la membrana cricotiroidea y el paciente se ventila usando un dispositivo especial de ventilacin manual en jet (ver Apndice A).
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OXIGENACIN
Los pacientes lesionados necesitan oxgeno suplementario, especialmente si estn inconscientes. Es bien sabido que los pacientes que sufren de lesin de cabeza frecuentemente estn hipxicos. Se puede aportar oxgeno suplementario con una mascarilla simple con flujo de 10 a 12 L/min. Esta proporciona oxgeno con concentracin de entre 40 a 50%. Las mascarillas no recirculantes con bolsas reservorio a flujos de oxgeno de 12 a 15 L/min pueden brindar concentraciones oxgeno de entre 60 a 90%. Las cnulas nasales o puntas nasales son bien toleradas por la mayora de los pacientes, pero solo proporcionan oxgeno a una concentracin de entre 25 a 30%. Se debe usar oxgeno suplementario para asegurar una adecuada oxigenacin cuando se lleva a cabo la ventilacin a presin positiva. La oxigenacin debe ser suplementada durante la ventilacin boca a boca con oxgeno a 10 a 12 L/min por el conector que se encuentra en la mayora de las mascarillas o dejando un tubo de oxgeno bajo la mascarilla y ponindolo al mismo flujo. De manera opcional se puede aumentar el porcentaje de oxgeno administrado durante la ventilacin boca a boca colocndose Usted mismo unas puntas nasales. Esto aumentar el porcentaje de oxgeno administrado desde 17% hasta 30%. Las bolsas de resucitacin requieren de oxgeno a un flujo de 15 L/min para aumentar el porcentaje de oxgeno administrado desde un 21% hasta 40 a 50%. El porcentaje de oxgeno administrado al paciente a 15 L/min depender de la frecuencia de la ventilacin y el tiempo que tarde en volverse a llenar la bolsa. Se administrarn ms altos porcentajes si la frecuencia es ms lenta y si se le permiten al menos 3 segundos a la bolsa para llenarse. La importancia de estos factores se reducir o eliminar si se usa una bolsa reservorio grande (2.5 L) o si se conecta una vlvula a demanda a la entrada del reservorio de la bolsa de resucitacin. Si se usa este ultimo mtodo, no se necesita activar la vlvula a demanda para llenar la bolsa ms rpido. Esto producir presiones continuas que pueden ser tan altas como 40 cm de H2O o ms. Las vlvulas a demanda activadas por oxgeno tienen la ventaja de administrar oxgeno al 100%, pero los modelos ms antiguos lo hacen a flujos muy altos (100L/min). Las presiones en la orofaringe pueden ser tan altas como de 40 a 60 cm H2O, y el uso de estos dispositivos de alta presin pueden producir distensin gstrica, con todos sus riesgos y complicaciones potenciales. Se pueden esperar volmenes administrados ms altos con estos dispositivos porque es posible sellar la mascarilla a la cara con ambas manos. Sin embargo, con la vlvula a demanda no es posible sentir la complianza, y puede haber sobredistensin pulmonar as como tambin mayor insuflacin de oxgeno hacia el interior del estmago. El movimiento de la pared torcica, el cual se recomienda como punto final de la fase inspiratoria con la vlvula a demanda, no es fcil de observar ni de precisar. Por estas desventajas, las vlvulas de resucitacin activadas por oxgeno a alta presin no se recomiendan para los pacientes de trauma. Cuando se usan las vlvulas a demanda ms nuevas, que renen los requisitos de la Asociacin Americana del Corazn (flujo de oxgeno a 40 L/min a una presin mxima de 50+/- 5 cm H2O), en combinacin con un tubo endotraqueal, aparentemente proporcionan la misma oxigenacin pero con menos presin (menos distensin gstrica) que la ventilacin con dispositivo de bolsa-vlvula.
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Figura 4-13 La vlvula a demanda. Esta vlvula administra un flujo fijo de 40 L/min a una presin mxima de 50 +/- 5 cm H20. No lo use a menos que cumpla con los estndares de la Asociacin Americana del Corazn y se autorice por parte de su director mdico. La bolsa-vlvula-mascarilla, o bolsa de resucitacin, constituye bsicamente un ventilador de volumen fijo que administra entre 600 a 800 cc cuando se exprime con una mano de adulto. Varios estudios han mostrado que se administran menores volmenes frecuentemente, y algunos expertos recomiendan la tcnica de dos personas para superar el problema de la fuga por la mascarilla. La mascarilla con bordes inflables permite un mejor sellado de la cara y as se fuga menos aire cuando se ventila con la bolsa-vlvula-mascarilla. La bolsa de resucitacin ofrece la ventaja de una mejor apreciacin de la complianza del paciente y ha sido recomendada como el nico dispositivo para usarse con un tubo endotraqueal colocado. Estudios recientes sugieren que, con un entrenamiento adecuado, las nuevas vlvulas a demanda de 40 L/min pueden al menos igualar a las bolsas de resucitacin en circunstancias como sta.
TCNICAS DE VENTILACIN
BOCA A BOCA Este es el mtodo de ventilacin ms confiable y efectivo, con la ventaja de que no se requiere equipo y solo un mnimo de experiencia y entrenamiento. Adems, los volmenes administrados son adecuados de manera consistente ya que el sellado con la boca se mantiene efectivo y fcilmente. Adems, se puede sentir la complianza con ms precisin, y por tanto son menos comunes las altas presiones a la orofaringe. La gran desventaja de la tcnica de boca a boca es que solo se administra 17% de oxgeno. Puede aumentar este porcentaje colocndose Usted
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mismo unas puntas nasales a 6 a 8 L/min, y as aumentar el porcentaje de oxgeno hasta casi 30%. Otra desventaja agregada es que muchos pacientes tienen abundantes secreciones, sangre, regurgitacin gstrica o la combinacin de stas. Esto hace que este mtodo de ventilacin, aunque efectivo, sea menos atractivo. Es de inters tambin la posibilidad de transmisin de una enfermedad. BOCA A MASCARILLA La mayora de las desventajas de la ventilacin boca a boca pueden superarse colocando una mascarilla entre su boca y la del paciente. Las mascarillas de bolsillo diseadas comercialmente permiten la ventilacin inicial de muchos tipos de pacientes, y algunas tienen un puerto lateral para conectarse al oxgeno. Las mascarillas de bolsillo han mostrado de manera consistente que administran volmenes ms elevados de oxgeno que la bolsa-vlvula-mascarilla y adems a mayor porcentaje que la ventilacin boca a boca. La ventilacin boca a mascarilla tiene ventajas significativas sobre otros mtodos y debe ser usada ms ampliamente (ver el Captulo 5). VLVULA A DEMANDA En el pasado las vlvulas a demanda de alta presin se consideraban muy peligrosas como para usarlas en los pacientes de trauma. La experiencia con las nuevas vlvulas a demanda que renen los requisitos de la Asociacin Americana del Corazn (flujo de oxgeno a 40 L/min a una presin mxima de 50+/- 5 cm H2O), sugiere que stas pueden igualar al dispositivo de bolsa-vlvula para la ventilacin. Puesto que es ms difcil sentir la complianza pulmonar cuando se ventila con las vlvulas a demanda ms nuevas, existe todava controversia sobre su uso. Siga los consejos de su director mdico sobre el uso de vlvulas a demanda. BOLSA VLVULA MASCARILLA Este descendiente de la bolsa de anestesia es un ventilador de volumen fijo con un promedio de volumen administrado de casi 700 cc. Al exprimirla con dos manos, se puede administrar ms de 1 L al paciente. Al permitir que se llene la bolsa de nuevo lentamente (ms de 2 a 3 segundos) aumentar considerablemente el porcentaje de oxgeno cuando no se emplea con un reservorio o tubo corrugado. El uso de una bolsa reservorio de 2.5 L, o un sistema de vlvula a demanda con reservorio, elimina la influencia de la frecuencia o el tiempo de llenado sobre el porcentaje de oxgeno administrado al paciente. El problema ms importante asociado con la bolsa-vlvula-mascarilla es el volumen administrado. La fuga de la mascarilla es un problema serio, disminuye el volumen administrado a la orofaringe algunas veces en 40% o ms. Adems, las mascarillas convencionales tienen bastante espacio muerto, y aumenta el reto de brindar un volumen adecuado al paciente. Un diseo ms nuevo de mascarilla de globo que elimina el espacio muerto en la mascarilla y
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brinda un sellado mejorado sobre la nariz y la boca ha mostrado en estudios en maniqu que disminuye la fuga de la mascarilla y mejora la ventilacin. Se recomienda especialmente en pacientes de trauma (ver Figura 4-14).
Figura 4-14 La mascarilla inflable o de baln ha mostrado que reduce la fuga por la mascarilla y proporciona mayores volmenes durante la ventilacin con un dispositivo de bolsa-mascarilla.
Figura 4-15 Una extensin del puerto de ventilacin puede conectarse a una bolsa para ventilacin y permite un mejor sellado de la mascarilla y por tanto un mayor volumen administrado. Cuando la bolsa se comprime contra el muslo, como se muestra aqu, los volmenes administrados pueden aumentar an ms.
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Captulo Cuatro
Algunas veces se puede obtener un mejor sellado y mayores volmenes administrados con la mascarilla de globo o convencionales usando un tubo de extensin conectado al puerto de ventilacin del dispositivo de bolsa-vlvula. Esto permite a la mascarilla sentar mejor en la cara sin un efecto de desacomodo debido al puerto rgido de conexin de la bolsa-vlvula que tiende a desacomodar la mascarilla. Con la extensin colocada, la bolsa puede comprimirse ms fcil. Incluso contra la rodilla o el muslo, y as aumentar el volumen administrado y superar cualquier fuga de la mascarilla (ver Figura 4-15).
RESUMEN El paciente de trauma representa un gran reto en el manejo de la va area. Para tener xito debe tener un conocimiento claro de la anatoma de la va area as como ser diestro en las tcnicas para abrir y mantener la va area de su paciente. Debe tener el equipo perfectamente organizado en una mochila o botiqun que est disponible de inmediato cuando comience a evaluar al paciente de trauma. Para brindar una ventilacin adecuada a su paciente, debe comprender los conceptos de volumen tidal, volumen minuto y complianza pulmonar. Finalmente, debe familiarizarse con varias opciones para controlar la va area y desarrollar experiencia para llevarlas a cabo. BIBLIOGRAFA 1.American Heart Association Committee on Emergency Cardiac Care. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care. Journal of the American Medical Association, Vol. 268 (1992), p. 2200. 2. Boidin, M. P. Airway Patency in the Unconscious Patient. British Journal of Anaesthesiology, Vol. 57 (1985), pp. 306-310. 3. Jesudian, M. C. S., R. R. Harrison, R. L. Keenan y otros. Bag-Valve-Mask Ventilation: Two Rescuers Are Better than One: Preliminary Report. Critical Care Medicine, Vol. 14 (1985), pp. 403-406. 4. Mosesso V. N., K. Kukitsch y otros. Comparison of Delivered Volumes and Airway Pressures when Ventilating Through and Endotracheal Tube with Bag-Valve Versus Demand-Valve. Prehospital and Disaster Medicine, Vol. 9, no. 1 (1994), pp. 24-28. 5. Ravussin P. Y J. Freeman. A New Transtracheal Catheter for Ventilation and Resuscitation. Canadian Anaesthesiology Society Journal, Vol. 32 (1985), pp. 60-64. 6. Salem M. R., A. Y. Wong, M. Mani y otros. Efficacy of Cricoid Pressure in Preventing Gastric Inflation During Bag-Mask Ventilation in Pediatric Patients. Anesthesiology, Vol. 40 (1974), pp. 96-98.
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7. Stewart R. D., R. M. Kaplan, B. Pennock y otros. Influence of Mask Design on Bag-Mask Ventilation. Annals of Emergency Medicine, Vol. 14 (1985), pp. 403-406. 8. White S. J., R. M. Kaplan y R. D. Stewart. Manual Detection of Decreased Lung Compliance as a Sign of Tension Pneumothorax (abstr.). Annals of Emergency Medicine, Vol. 16 (1987), p. 518. 9. Youngberg J. A., G. Graybar y D. Hutchings. Comparison on Intravenous and Topical Lidocaine in Attenuating the Cardiovascular Responses to Endotracheal Intubation. Southern Medical Journal, Vol. 76 (1983), pp. 11122-1124.
Captulo
Destrezas en el Manejo de la Va Area

OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Succionar la va area. 2. Insertar una cnula orofaringea y una cnula nasofaringea. 3. Utilizar una mascarilla de bolsillo. 4. Utilizar un dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla. 5. Prepararse adecuadamente para efectuar una intubacin endotraqueal. 6. Realizar la intubacin orotraqueal con laringoscopio. 7. Realizar la intubacin nasotraqueal. 8. Confirmar la colocacin de un tubo endotraqueal. 9. Fijar apropiadamente un tubo endotraqueal.
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MANEJO BSICO DE LA VA AREA

PROCEDIMIENTOS SUCCIN DE LA VA AREA En este momento tambin puede ensearse el uso de los dispositivos de succin accionados manualmente. 1. Conecte el tubo de succin a la mquina porttil de succin. 2. Encienda el dispositivo y prubelo. 3. Inserte el tubo de succin a travs de la nariz o boca sin activar la succin. 4. Active la succin y retire el tubo de succin. 5. Repita el procedimiento segn sea necesario. INSERCIN DE CNULAS FARINGEAS Cnula Nasofaringea 1. Elija el tamao apropiado. Debe ser la ms grande que ajuste fcilmente por la parte externa de las narinas. 2. Lubrique el tubo. 3. Insrtela en forma recta por la narina derecha con el bisel hacia el tabique. 4. Para insertarla en la narina izquierda, gire la cnula para que la parte superior quede hacia abajo y as el bisel estar frente al tabique; luego dirjala hacia atrs por la narina hasta que alcance la faringe posterior. En este punto, gire la cnula 180 grados e insrtela hacia abajo hasta que quede detrs de la lengua. Cnula Orofaringea 1. Seleccione el tamao adecuado. 2. Abra la va area: a) Maniobra de tijera b) Levantamiento mandibular c) Abatelenguas 3. Inserte la cnula suavemente sin empujar la lengua hacia la porcin posterior de la faringe. a) Inserte la cnula de manera invertida y grela a su lugar. Este mtodo no debe usarse en nios. b) Inserte la cnula bajo visin directa usando un abatelenguas. USO DE LA MASCARILLA DE BOLSILLO CON OXGENO SUPLEMENTARIO 1. Pida a su compaero que estabilice el cuello en posicin neutral (o que
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Captulo Cinco
aplique un dispositivo de estabilizacin). 2. Conecte el tubo al cilindro de oxgeno y a la mascarilla. 3. Abra el cilindro de oxgeno y ajstelo a un flujo de 12 L/min. 4. Abra la va area. 5. Inserte una cnula orofaringea. 6. Coloque la mascarilla a la cara y consiga un buen sellado. 7. Ventile de boca a mascarilla con suficiente volumen (cerca de 800-1000 cc) para causar que se prenda la luz verde en el maniqu de registro (si se emplea). USO DE LA BOLSAVLVULAMASCARILLA 1. Estabilice el cuello con el dispositivo apropiado. 2. Conecte el tubo de oxgeno al sistema de bolsa-vlvula y al cilindro. 3. Conecte el reservorio de oxgeno a la bolsa-vlvula-mascarilla. 4. Abra el cilindro de oxgeno y ajuste el flujo a 12 L/min. 5. Elija el tamao adecuado de mascarilla y conctela al dispositivo de bolsavlvula. 6. Abra la va area. 7. Inserte una cnula orofaringea (no lo haga si el paciente tiene reflejo nauseoso). 8. Coloque la mascarilla en la cara y pida a su compaero que establezca y mantenga un buen sellado. 9. Usando ambas manos ventile con 800 - 1000 cc. 10. Si est obligado a ventilar sin un compaero, use una mano para mantener el sellado en la cara y la otra mano para exprimir la bolsa. Esto disminuir el volumen de ventilacin porque se produce menos volumen al emplear una sola mano.
MANEJO AVANZADO DE LA VA AREA

PREPARATIVOS Cualquiera que sea el mtodo de intubacin usado, tanto el paciente como el rescatador deben estar preparados para el procedimiento. Los siguientes se consideran bsicos para todo procedimiento de intubacin (ver Figura 5-1): 1. Guantes. Debe usar guantes de ltex para exploracin (no necesariamente estriles) para todo procedimiento de intubacin. 2. Proteccin Ocular. Lentes o o protector facial. 3. Oxigenacin. Todo paciente debe ser ventilado, o debe respirar oxgeno a altos flujos (12 L/min) por varios minutos antes de intentarlo. 4. Equipo. Revise todo su material y tngalo a la mano en un estuche o juego
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organizado. Para intubacin laringoscpica, el tubo debe mantenerse en forma de palo de hockey con un estilete maleable que primero se lubrica y se inserta hasta que la punta distal este justo antes del agujero lateral del tubo endotraqueal. Revise el globo del tubo endotraqueal inflndolo con 10 cc de aire. Retire completamente el aire y deje la jeringa llena con aire conectada al globo piloto. Lubrique el globo y la porcin distal del tubo. 5. Succin. Se debe tener la succin inmediatamente a la mano. 6. Asistente. Debe disponerse de un asistente para que le ayude en el procedimiento y que pueda aplicar la maniobra de Sellick durante la ventilacin y el subsecuente intento de intubacin. El asistente puede ayudar tambin a mantener inmvil la cabeza y cuello y contar en voz alta hasta 30. 7. Lidocana. Se ha demostrado que el dar lidocana intravenosa 4 - 5 minutos antes del intento de intubacin disminuye los efectos adversos sobre las presiones cardiovascular e intracraneana debidas al proceso de intubacin. Si el tiempo lo permite, puede dar un bolo I.V. de 100 - 125 mg a todo paciente adulto previo a la intubacin o succin.
Figura 5-1 Un equipo de intubacin contiene los elementos esenciales para llevarla a cabo. El equipo se pliega, es compacto y adems porttil. Al abrirse, proporciona una superficie limpia para trabajar.
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Captulo Cinco
TCNICAS DE INTUBACIN INTUBACIN OROTRAQUEAL LARINGOSCPICA: En este mtodo, se visualizan la va area superior y la apertura gltica, y el tubo se desliza suavemente a travs de las cuerdas. La ventaja de este mtodo incluye la capacidad de ver una obstruccin y la colocacin adecuada del tubo. Tiene la desventaja de que requiere un paciente relativamente relajado sin alteraciones anatmicas, y con mnimo sangrado o secreciones. Equipo 1. Una hoja recta (Miller) o curva (MacIntosh) y un mango de laringoscopio. 2. Un tubo endotraqueal transparente, de 28 a 33 cm de largo y 7.0, 7.5 u 8.0 mm de dimetro interno para el paciente adulto. 3. Un estilete para ayudar a moldear el tubo en forma de palo de hockey. 4. Lubricante soluble en agua no se necesita que contenga anestsico local. 5. Una jeringa de 10 o 12 cc. 6. Pinzas de Magill. 7. Cinta adhesiva y tintura de benzoina o un sujetador de tubo endotraqueal. Procedimiento Despus de la ventilacin y los preparativos iniciales, los siguientes pasos deben llevarse a cabo (Ver Figura 5-2): 1. Un asistente sujeta la cabeza, realiza la maniobra de Sellick (si no hay riesgo de lesin de columna cervical), y cuenta en voz alta hasta 30. 2. Jale hacia abajo el mentn y deslice la hoja dentro del lado derecho de la boca del paciente, empuje la lengua hacia la izquierda y deslice la hoja sobre la lengua en un intento por ver la epiglotis. Una maniobra clave debe realizarse aqu: la hoja debe empujar hacia delante sobre la lengua para levantar la epiglotis y poder observarla. 3. Use la hoja del laringoscopio para levantar la lengua y la epiglotis hacia arriba y adelante en lnea recta. Usar la hoja como palanca es un error comn de los inexpertos y puede ocasionar ruptura de dientes y otros traumatismos. El laringoscopio es en esencia un gancho para levantar y alejar la lengua y la epiglotis de la va area y as poder identificar la apertura gltica. 4. Avance el tubo sobre el lado derecho de la orofaringe una vez que ha visto la epiglotis. Cuando se identifica la apertura gltica (o incluso solo los cartlagos aritenoides), deslice el tubo hacia adentro 5 cm aproximadamente ms all de las cuerdas. 5. Si la visualizacin es difcil, un asistente puede aplicar presin hacia atrs sobre la prominencia laringea para hacer visibles las cuerdas vocales. 6. Mientras sostiene el tubo firmemente, infle el globo y comience la ventilacin. 7. Revise la colocacin del tubo con el protocolo de confirmacin indicado en los prrafos siguientes.
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Figura 5-2 Las referencias anatmicas durante la intubacin: epiglotis, apertura gltica, cuerdas, esfago. INTUBACIN NASOTRAQUEAL: La ruta nasotraqueal de intubacin en la escena prehospitalaria puede justificarse cuando no puede abrir la boca del paciente adulto porque la mandbula est rgida y cuando no puede ventilar al paciente de otra manera. La gran desventaja de este mtodo es lo relativamente difcil que es, porque depende de la apreciacin de la intensidad de los ruidos respiratorios durante la respiracin espontnea del paciente. Es un procedimiento a ciegas y como tal requiere un esfuerzo adicional para demostrar que est colocado de manera intratraqueal. El guiar que el tubo pase a travs de la apertura gltica es cuestin de que perciba la intensidad del sonido de la exhalacin del paciente. Con cierta dificultad, Usted puede guiar el tubo hacia el punto de mxima intensidad y deslizarlo a travs de las cuerdas. Puede or y sentir mucho mejor los sonidos respiratorios con su odo colocado sobre la apertura proximal del tubo. Incluso de una mejor manera, puede remover la campana del tubo del estetoscopio y luego insertar la manguera dentro del tubo endotraqueal (ver Figura 5-3). El xito de este mtodo depender tambin de que el tubo tenga una curvatura anterior que prevendr su paso por el esfago. Prepare dos tubos antes de intentar la intubacin. Inserte la punta distal de un tubo de 33 cm dentro de su punta proximal, y as lo moldear a la forma de un circulo. El preparar dos tubos permite el uso inmediato del segundo ms rgido, ya que el primer tubo se calentar con la temperatura corporal y perder su curvatura anterior. El desplazar la lengua y la mandbula hacia adelante tambin puede ser til para conseguir una buena colocacin, ya que esta maniobra levanta la epiglotis hacia adelante fuera del camino del tubo que est avanzando.
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Captulo Cinco
Figura 5-3 Despus de retirar el diafragma y la campana del estetoscopio, el tubo puede introducirse en el adaptador del tubo endotraqueal para auxiliarle a escuchar los sonidos respiratorios durante la intubacin nasotraqueal. Procedimiento 1. Lleve a cabo los procedimientos de preparacin de rutina. 2. Lubrique el globo y la punta distal de un tubo endotraqueal de 7.0 o 7.5 mm. Con el bisel contra el piso o el tabique de la cavidad nasal, deslice el tubo distalmente a travs de la narina ms grande. 3. Cuando la punta del tubo alcance la pared posterior de la faringe, tenga mucho cuidado de tomar la curva y dirigir el tubo hacia la apertura gltica. 4. Al observar la prominencia laringea del cuello puede juzgar la colocacin aproximada del tubo; el palpar la piel de ambos lados de la prominencia le indicar si el tubo se aloja en la fosa piriforme, un problema que se resuelve retirando y girando el tubo hacia la lnea media. Si se mueve o se desplaza la prominencia laringea usualmente indicar que el tubo ha entrado a la apertura gltica y se ha colocado de manera correcta. En este punto el paciente, especialmente si no est en coma profundo, toser, se quejar, o ambos. Esto puede alarmar al intubador inexperto quien puede interpretar esto como un laringoespasmo o mala colocacin del tubo. La tendencia puede ser jalar el tubo y ventilar, ya que el paciente puede no respirar inmediatamente. El sostener su mano o su odo sobre la apertura del tubo para detectar flujo de aire puede asegurarle que el tubo est colocado de manera correcta, y puede inflar el globo y comenzar la ventilacin. 5. Confirme la colocacin del tubo con el protocolo de confirmacin.
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CONFIRMACIN DE LA COLOCACIN DEL TUBO: Uno de los ms grandes retos de la intubacin es asegurar la correcta colocacin del tubo endotraqueal. El no reconocer una intubacin esofgica es una complicacin letal de este procedimiento para salvar la vida. Incluso en el contexto de los cuidados prehospitalarios, es imperdonable. Se debe hacer todo el esfuerzo para evitar sta catstrofe, y se debe seguir un protocolo estricto para reducir el riesgo. Aunque los mtodos ms confiables para asegurarse de una adecuada colocacin es la visualizacin de que el tubo pase a travs de la apertura gltica, ste frecuentemente es un lujo con el que no siempre podemos contar en el paciente de trauma. La visualizacin de los cartlagos aritenoides es quiz lo ms a lo que podemos aspirar, especialmente en un paciente en quin la cabeza y el cuello estn inmovilizados y en riesgo si se moviera. Un protocolo simple y efectivo para la confirmacin del tubo es posible y prctico. Tal protocolo debe reconocer la naturaleza de desconfianza de la auscultacin como mtodo aislado de confirmacin de la colocacin intratraqueal. La colocacin intratraqueal correcta debe sospecharse por los siguientes signos: 1. Desplazamiento anterior de la prominencia laringea conforme el tubo pasa distalmente. 2. Tos, sobresalto, o molestias por parte del paciente. Nota: La fonacin cualquier ruido hecho con las cuerdas vocales es una evidencia absoluta de que el tubo est en el esfago y debe ser removido inmediatamente. 3. Condensacin de la respiracin en el tubo con cada ventilacin no es 100% confiable, pero muy sugestivo de colocacin intratraqueal. 4. Complianza normal con la ventilacin con bolsa la bolsa no se colapsar sbitamente, pero hay algo de elasticidad y resistencia a la insuflacin pulmonar. 5. Falta de escape del globo despus de inflarlo la fuga persistente indica intubacin esofgica hasta probar lo contrario. Se debe realizar el siguiente procedimiento para probar la correcta colocacin: 1. Auscultar seis sitios como se muestra en la Figura 5-4: a) Apice derecho e izquierdo. b) Lnea media axilar derecha e izquierda. c) Epigastrio - quiz el ms importante; debe ser silencioso, que no se escu chen sonidos. d) La horquilla esternal se deben or sonidos traqueales. 2. Palpe la pared torcica para sentir la separacin de las costillas y el movimiento de la pared torcica. Palpe con cuidado el globo del tubo al nivel de la horquilla esternal mientras comprime el globo piloto entre sus dedos ndice y pulgar; se debe sentir una onda de presin en el globo piloto. 3. Inspeccione el movimiento completo del pecho con la ventilacin. Observe cualquier cambio en el color o el trazo de electrocardiograma del paciente. Se dispone de detectores comerciales de CO2 para conectarse en serie entre el tubo endotraqueal y la BVM o la vlvula a demanda. Estos indican con un cambio de color que hay
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Captulo Cinco
CO2 en el aire exhalado y as muestran que el tubo est en la traquea mas que en el esfago. Aunque costosos, son tiles para vigilar que el tubo se mantiene en su lugar, especialmente en casos de traslado por helicptero donde hay mucho ruido como para escuchar continuamente los ruidos respiratorios. Aplique el protocolo de confirmacin de colocacin del tubo inmediatamente despus de la intubacin y otra vez despus de varios minutos de ventilacin. Por tanto, repita el protocolo despus de mover el paciente desde el suelo a la camilla, despus de subirlo a la ambulancia, cada vez que realice una revisin de reevaluacin, e inmediatamente antes de llegar al hospital. Si en algn momento se duda de la colocacin, visualice directamente el tubo o retrelo. Nunca asuma que el tubo se encuentra colocado adecuadamente siempre asegrese y anote que se sigui el protocolo cuidadosamente.
Figura 5-4 Sitios para auscultar cuando se verifique la colocacin de un tubo endotraqueal. FIJACIN DEL TUBO: Este puede ser un ejercicio frustrante. No solo requiere de finos movimientos de las manos cuando parecemos ser todo pulgares, pero es difcil de realizar esta tarea cuando se lleva a cabo la ventilacin, movimiento o extraccin. Hay una cosa que se debe tener en mente: no existe sustituto para la fijacin humana. Esto es, una persona debe ser responsable de asegurar que el tubo se fije rpido y que no se mueva hacia adentro o hacia afuera de la va area. Perder la colocacin del tubo puede ser una catstrofe, especialmente si el paciente ya es inaccesible o la intubacin fue difcil de lograr. La fijacin del tubo endotraqueal en su lugar es importante por varias razones. Primero, el movimiento del tubo en la traquea producir ms dao a la mucosa y aumentar el riesgo de complicaciones post-intubacin. Adems, el movimiento del tubo estimular al paciente a toser, a quejarse, o ambos, lo que causar cambios en la presin cardiovascular e intracraneana que pueden ser perjudiciales. Lo ms importante, existe un gran riesgo de que se salga el tubo y se pierda el control de la va area en la escena prehospitalaria si no se fija bien en su lugar.
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El tubo endotraqueal puede asegurarse en su lugar ya sea con cinta adhesiva o un dispositivo de sujecin disponible comercialmente. Mientras que fijarlo con cinta adhesiva es conveniente y relativamente fcil, no siempre es efectivo. Es frecuente tener problemas para que pegue a la piel hmeda con lluvia, sangre, secreciones de la va area o vmito. Si usa cinta adhesiva, deber seguir varios principios: 1. Inserte una cnula orofaringea para prevenir que el paciente muerda el tubo. 2. Seque la cara del paciente y aplique tintura de benzoina para asegurar mejor la adecuada adhesin de la cinta. 3. Pase la cinta adhesiva alrededor del cuello del paciente cuando fije el tubo. No mueva el cuello. 4.Ancle el tubo a la esquina o comisura de la boca, no en la lnea media. Por lo difcil que es fijar el tubo en su lugar con cinta adhesiva, es mejor usar un dispositivo de sujecin comercial para tubo endotraqueal que emplea cintas o correas para fijar el tubo dentro un dispositivo plstico que tambin sirve para impedir que el tubo sea mordido (ver Figura 5-5). Ya que la flexin o la extensin de la cabeza del paciente pueden mover el tubo hacia adentro o hacia afuera de la va area 2 a 3 cm, es una buena prctica restringir los movimientos de la cabeza y cuello del paciente que tiene un tubo endotraqueal colocado. Si el paciente est inmovilizado por riesgo de lesin de columna cervical, la flexin y la extensin no deben ser una preocupacin.
Figura 5-5 Un sujetador comercial de tubo endotraqueal.
Captulo
Trauma Torcico
Andrew B. Peitzman, M.D., F.A.C.S. y Paul Paris, M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Identificar los principales sntomas del trauma torcico. 2. Describir los signos del trauma torcico. 3. Determinar las lesiones torcicas que amenazan de inmediato la vida. 4. Explicar la fisiopatologa y manejo de un neumotrax abierto. 5. Describir los signos clnicos de un neumotrax a tensin adems de su manejo adecuado. 6. Enlistar tres indicaciones para realizar una descompresin torcica de emergencia. 7. Explicar la fisiopatologa y el manejo de la hipovolemia y del compromiso respiratorio en el hemotrax masivo. 8. Definir trax inestable con relacin a los hallazgos fsicos asociados y su manejo. 9. Identificar la triada de hallazgos fsicos en el diagnstico del taponamiento cardiaco. 10. Explicar la afectacin del corazn y el manejo asociado con lesiones cerradas del trax. 11. Resumir otras lesiones y su manejo apropiado.
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Trauma Torcico
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Veinticinco por ciento de las muertes por trauma se deben en su totalidad a lesiones de trax, y la mitad de las vctimas de trauma con lesiones mltiples tienen una lesin asociada en el trax. Dos tercios de estos pacientes con trauma de trax fatal estn vivos al llegar a la sala de urgencias y solo 15% requiere ciruga. As, estas son vctimas de trauma recuperables. El objetivo de este captulo es permitirle reconocer los signos y sntomas de las principales lesiones de trax y brindar los cuidados adecuados. Las principales lesiones de trax pueden ser el producto de accidentes por vehculos de motor, cadas, heridas por arma de fuego, lesiones por aplastamiento, heridas por arma blanca (apualamiento) o por otros mecanismos.
ANATOMA
El trax es una cavidad sea formada por 12 pares de costillas que se unen en la parte posterior con la columna vertebral y adelante con el esternn. El paquete neurovascular intercostal corre a lo largo de la superficie inferior de cada costilla (ver Figura 6-1). El lado interno de la cavidad torcica y los propios pulmones estn cubiertos por una capa delgada de tejido, la pleura. El espacio entre las dos pleuras normalmente es un espacio potencial. Sin embargo, este espacio puede ser ocupado por aire, formando un neumotrax, o sangre, formando un hemotrax. Este espacio potencial puede almacenar hasta 3 litros de lquido en el adulto.
Figura 6-1 Costillas con vasos y nervios intercostales. Como se muestra en la Figura 6-2, cada pulmn ocupa su cavidad torcica. Entre las dos cavidades torcicas est el mediastino, que contiene el corazn, la aorta, la vena cava inferior,
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Captulo Seis
la vena cava superior, la traquea, los bronquios principales y el esfago. La mdula espinal est protegida por la columna vertebral. El diafragma separa los rganos torcicos de la cavidad abdominal. Los rganos abdominales de la porcin superior, incluidos el bazo, hgado, riones, pncreas y estmago, estn protegidos por las costillas inferiores (ver Figura 6-3). Cualquier paciente con herida penetrante en trax al nivel de la tetilla o pezn, (cuarto espacio intercostal) o ms abajo, debe asumirse que tiene lesin abdominal adems de la torcica. De manera similar, las lesiones cerradas por desaceleracin tales como las lesiones del volante, frecuentemente lesionan tanto estructuras torcicas como abdominales.
Figura 6-2 Trax.
Figura 6-3 Abdomen intratorcico.
Trauma Torcico
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FISIOPATOLOGA
Cuando evale una vctima con posible trauma de trax, siempre siga las prioridades de la evaluacin BTLS (Captulo 2) para evitar pasar por alto lesiones que amenacen la vida. Durante la evaluacin inicial, busque primero las lesiones ms peligrosas para dar a su paciente la mejor oportunidad de sobrevivir. Como en cualquier vctima de trauma, el mecanismo de lesin es muy importante en los cuidados de la vctima de trauma torcico. Las lesiones torcicas pueden ser resultado de trauma cerrado u objetos penetrantes. Con el trauma cerrado, la fuerza se distribuye sobre una gran superficie y las lesiones viscerales ocurren por desaceleracin, compresin o estallido. Las lesiones penetrantes, usualmente por armas de fuego o armas blancas (apualamiento), distribuyen la fuerza de la lesin sobre una pequea rea. Sin embargo, la trayectoria de una bala frecuentemente es impredecible y todas las estructuras torcicas estn en riesgo.
EVALUACIN
Los principales sntomas de lesin de trax incluyen falta de aire o acortamiento de la respiracin, dolor torcico y dificultad respiratoria. Los signos que indican lesin de trax incluyen shock, hemoptisis, cianosis, contusin de la pared torcica, trax inestable, heridas abiertas, venas del cuello distendidas, desviacin traqueal o enfisema subcutneo. Revise los campos pulmonares en busca de presencia y simetra de los sonidos respiratorios e identifique las lesiones torcicas que amenazan la vida inmediatamente. Las principales lesiones torcicas a identificar pueden ser recordadas como la docena trgica. Las lesiones que inmediatamente amenazan la vida incluyen: 1. Obstruccin de la va area 2. Neumotrax abierto 3. Neumotrax a tensin 4. Hemotrax masivo 5. Trax inestable 6. Taponamiento cardiaco Las lesiones que potencialmente amenazan la vida incluyen: 7. Ruptura artica traumtica 8. Ruptura bronquial 9. Contusin miocrdica 10. Hernia diafragmtica o desgarro del diafragma 11. Lesin esofgica 12. Contusin pulmonar
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Captulo Seis
OBSTRUCCIN DE LA VA AREA El manejo de la va area es el reto principal en los cuidados de cualquier vctima de trauma mltiple. Esto ha sido discutido en el captulo 4. Siempre asuma que existe una lesin cervical asociada cuando asegure la va area. NEUMOTRAX ABIERTO Este es ocasionado por lesiones penetrantes torcicas y puede presentarse como una herida succionante de trax. Los signos y sntomas son generalmente proporcionales al tamao del defecto de la pared torcica (ver Figura 6-4).
Figura 6-4 Neumotrax abierto. La respiracin normal involucra la generacin de una presin negativa dentro del trax por la contraccin diafragmtica. Conforme el aire se jala hacia el interior a travs de la va area superior, el pulmn se expande. Con una gran herida abierta del trax, el camino de menor resistencia de aire es a travs del defecto de la pared torcica. Este aire solo entrar al espacio pleural. No entrar al pulmn y por lo tanto no contribuir a la oxigenacin de la sangre. La ventilacin se altera y produce hipoxia. Manejo del Neumotrax Abierto 1. Asegurar la va area. 2. Cierre rpidamente el defecto de la pared torcica por cualquier medio disponible. Usted puede lograr esto con una parche de desfibrilador, gasa con vaselina, guante de hule o cubierta plstica. El riesgo de colocar un apsito
Trauma Torcico
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oclusivo es que el paciente puede desarrollar un neumotrax a tensin. Para evitar este problema, fije con cinta el apsito oclusivo por tres de sus lados para producir un mecanismo de vlvula: el aire puede escapar del trax pero no puede entrar. Vea la Figura 6-5. Se requerir de un tubo torcico finalmente, seguido de un cierre quirrgico del defecto de la pared torcica. 3. Administre oxgeno. 4. Inserte una lnea I.V. de grueso calibre. 5. Transporte de inmediato al hospital apropiado.
Figura 6-5 Tratamiento de una herida succionante de trax.
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NEUMOTRAX A TENSIN Esta lesin puede producirse cuando se crea una vlvula unidireccional, ya sea por un trauma contuso o penetrante. El aire puede entrar pero no salir del espacio pleural (ver Figura 6-6). Esto provoca colapso del pulmn afectado y empuja al mediastino en direccin opuesta con la resultante angulacin de las venas cava superior e inferior con prdida del retorno venoso hacia el corazn. El desplazamiento de la traquea y el mediastino lejos del lado del neumotrax a tensin tambin comprometer la ventilacin del otro pulmn, aunque este es un fenmeno tardo. Los signos clnicos del neumotrax a tensin incluyen disnea, ansiedad, taquipnea, disminucin de sonidos respiratorios e hiperresonancia a la percusin del lado afectado, hipotensin y venas del cuello distendidas. La desviacin traqueal es un hallazgo tardo y su ausencia no descarta la presencia del neumotrax a tensin. El desarrollo de disminucin de la complianza pulmonar (dificultad para comprimir el dispositivo de bolsa-vlvula) en el paciente intubado debe siempre alertarle a la posibilidad de un neumotrax a tensin.
Figura 6-6 Hallazgos fsicos del neumotrax a tensin. Manejo del Neumotrax a Tensin 1. Establezca una va area abierta. 2. Administre oxgeno a altas concentraciones. 3. Descomprima el lado afectado con una de las tcnicas aprendidas en el captulo 7.
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Las indicaciones para realizar una descompresin de emergencia de un neumotrax incluyen: a. Prdida del pulso radial (hipotensin shock tardo) b. Prdida de la consciencia c. Compromiso respiratorio y cianosis Si el paramdico no est autorizado para descomprimir el trax, el paciente debe ser trasladado rpidamente al hospital para que pueda realizarse. Se necesitar un tubo torcico (de toracostoma) al llegar al hospital. La descompresin con aguja es una medida temporal, pero salva la vida. 4. Coloque un acceso o lnea intravenosa (I.V.). 5. Transporte de inmediato al hospital adecuado. 6. Notifique a la direccin mdica. HEMOTRAX MASIVO La sangre en el espacio pleural constituye un hemotrax (ver Figura 6-7). Un hemotrax masivo ocurre como resultado de la prdida de al menos 1500 cc de sangre dentro de la cavidad torcica. Cada cavidad torcica puede contener hasta 3000 cc de sangre. El hemotrax masivo se debe ms frecuentemente a trauma penetrante que a trauma cerrado, pero ambas lesiones pueden romper un vaso sanguneo pulmonar importante o un vaso sanguneo sistmico. Mientras se acumula la sangre dentro del espacio pleural, el pulmn del lado afectado se comprime. Si se acumula suficiente sangre (raro), el mediastino se desviar lejos del hemotrax. Se comprimen la vena cava inferior y superior, as como el pulmn contralateral. As la prdida continua de sangre se complica por la hipoxemia. Los signos y sntomas de un hemotrax masivo se producen tanto por hipovolemia como por compromiso respiratorio. El paciente puede estar hipotenso por la prdida sangunea y adems por la compresin del corazn y los grandes vasos. La ansiedad y la confusin se producen por la hipovolemia y la hipoxemia. Los signos clnicos de shock hipovolmico pueden ser aparentes. Las venas del cuello estn usualmente planas por la severa hipovolemia, pero rara vez pueden estar distendidas debido a la compresin mediastinal. Otros signos de hemotrax incluyen disminucin de sonidos respiratorios y matidez a la percusin en el lado afectado. Vea en la Tabla 6-1 una comparacin entre neumotrax a tensin y hemotrax masivo.
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Neumotrax a Tensin Sntoma Principal Venas del cuello Sonidos respiratorios Percusin torcica Desviacin traqueal hacia el lado contrario del cuello Dificultad respiratoria seguida de shock Generalmente distendidas Disminuidos o ausentes en el lado de la lesin Hiperresonancia Puede presentarse como signo tardo
Hemotrax Shock, seguido de dificultad respiratoria Generalmente aplanadas Disminuidos o ausentes en el lado de la lesin Matidez Generalmente no existe
Tabla 6-1 Comparacin entre Neumotrax a Tensin y Hemotrax.
Figura 6-7 Hallazgos fsicos del hemotrax masivo.
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Manejo del Hemotrax Masivo 1. Asegure la va area. 2. Aplique oxgeno a altos flujos. 3. Transporte inmediatamente al hospital adecuado. 4. Restituya el volumen con cuidado despus de la venopuncin. Trate de mantener la presin sangunea sistlica lo suficientemente alta para producir un pulso perifrico (90 - 100 mm Hg). Mientras que el problema principal en el hemotrax masivo es el shock hemorrgico, la elevacin de la presin sangunea aumentar el sangrado en el trax. 5. Notifique a la direccin medica. 6. Observe de cerca el posible desarrollo de un hemo-neumotrax a tensin, que puede requerir descompresin inmediata del trax. TRAX INESTABLE Este ocurre cuando tres o ms costillas adyacentes se fracturan en al menos dos lugares. El resultado es un segmento de pared torcica que no tiene continuidad con el trax. Puede haber trax inestable lateral o anterior (separacin esternal). Con fracturas posteriores de costillas, la pesada musculatura previene que ocurra un trax inestable. El segmento inestable se mueve con movimientos paradjicos respecto el resto de la pared torcica (ver Figuras 6-8 y 6-9). La fuerza necesaria para producir esta lesin tambin contunde la capa de tejido pulmonar subyacente y sta contusin pulmonar tambin contribuye a la hipoxia. El paciente est en riesgo de desarrollar un hemotrax o neumotrax. Con un gran segmento inestable, el paciente puede estar en compromiso respiratorio marcado. La palpacin de la pared torcica puede revelar crepitacin adems de movimiento respiratorio anormal.
Figura 6-8 Fisiopatologa del trax inestable.
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Manejo del Trax Inestable 1. Asegure la va area. 2. Administre oxgeno. 3. Asista la ventilacin o intube si se requiere. Recuerde que el neumotrax se asocia comnmente con trax inestable y puede requerir de una descompresin torcica. 4. Traslade de inmediato al hospital adecuado. 5. Establezca una lnea intravenosa. Intente limitar la administracin de lquidos si es apropiado, ya que la sobrecarga de volumen puede empeorar la hipoxemia. 6. Estabilice el segmento inestable con presin manual, despus con bultos de apsitos fijados con cinta a la pared torcica. Usualmente esto no es necesario hasta que el paciente est estabilizado en la tabla larga. El tratar de mantener la presin manual en un segmento de trax inestable mientras se realiza el rodamiento del paciente puede ser peligroso para mantener una columna estable (ver Figura 6-10). 7. Notifique a la direccin mdica. 8. Monitorice el corazn. Es frecuente que se asocie un trauma miocrdico.
Figura 6-9 Hallazgos fsicos del trax inestable.
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Figura 6-10 Estabilizacin del trax inestable. TAPONAMIENTO CARDIACO Esta lesin usualmente se debe a lesiones penetrantes. El saco pericrdico es una membrana no elstica que rodea al corazn. Si se almacena sangre rpidamente entre el corazn y el pericardio por lesin cardiaca, los ventrculos del corazn se comprimirn. Una pequea cantidad de sangre pericrdica puede comprometer el llenado cardiaco. Conforme aumenta la compresin de los ventrculos, el corazn es menos capaz de llenarse y el gasto cardiaco cae. El diagnstico del taponamiento cardiaco clsicamente se basa en la triada de hipotensin, venas del cuello distendidas y ruidos cardiacos apagados (velados). Los ruidos cardiacos apagados pueden ser muy difciles de apreciar en la escena prehospitalaria. El paciente puede tener pulso paradjico. Si el paciente pierde su pulso perifrico durante la inspiracin, es sugestivo de pulso paradjico y de taponamiento cardiaco. El principal diagnstico diferencial en el campo es el neumotrax a tensin. Con el taponamiento cardiaco, el paciente estar en shock con la traquea en posicin central y sonidos respiratorios iguales.
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Figura 6-11 Fisiopatologa y hallazgos fsicos del taponamiento cardiaco. Manejo del Taponamiento Cardiaco 1. Asegure una va area y administre oxgeno. 2. Una infusin de solucin cristaloide puede aumentar el llenado del corazn y aumentar el gasto cardiaco. Sin embargo, debido a que puede haber sangrado intratorcico, administre solo el lquido suficiente para mantener un pulso (90 - 100 mm Hg de presin sistlica). 3. Esta lesin es rpidamente mortal y no puede ser tratada en el campo. Cargue al paciente y proceda rpidamente a trasladar al hospital adecuado. 4. Notifique a la direccin mdica. RUPTURA TRAUMTICA DE LA AORTA Esta es la causa ms comn de muerte en accidentes de vehculos de motor o cadas de gran altura. Noventa por ciento de estos pacientes mueren inmediatamente. Para los sobrevivientes, la salvacin es factible con un pronto diagnstico y ciruga. El desgarro de la aorta torcica se debe usualmente a lesiones por desaceleracin donde el corazn y el arco artico se mueven sbitamente hacia adelante, seccionando la aorta al nivel de su punto fijacin, o sea donde se encuentra el ligamento arterioso. Del 10% de los que no se exsanguinan pronto, el desgarro artico se contendr temporalmente por los tejidos circundantes y la adventicia. Sin embargo, esto es temporal y usualmente se romper a menos que se repare quirrgicamente.
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El diagnstico de que existe en el trax una laceracin artica es imposible realizarlo en el campo y an puede ser pasado por alto en el hospital. La historia de la escena es sumamente importante ya que muchos de estos pacientes no tienen signos obvios de trauma de trax. La informacin respecto al dao del vehculo o del volante en una lesin por desaceleracin, o de la altura desde donde cay el paciente es vital. Rara vez, el paciente puede presentar hipertensin en las extremidades superiores y pulsos disminuidos en las extremidades inferiores. Manejo del Desgarro Potencial de la Aorta 1. Asegure la va area. 2. Administre oxgeno. 3. Traslade rpidamente al hospital indicado. 4. Establezca un acceso I.V. 5. Notifique a la direccin mdica. LESIN TRAQUEAL O DEL RBOL BRONQUIAL Estas lesiones pueden ser el resultado de trauma cerrado o penetrante. Las lesiones penetrantes de la va area superior frecuentemente estn asociadas a lesiones vasculares importantes y destruccin de gran cantidad de tejido. El trauma cerrado puede presentarse con hallazgos sutiles. El trama cerrado usualmente rompe la traquea o el bronquio principal cerca de la carina. Los signos presentes en la lesin penetrante o cerrada incluyen enfisema subcutneo del trax, cara o cuello, o un neumotrax o hemotrax asociado. Manejo de la Va Area en Lesiones Traqueales Esto puede ser bastante difcil. Idealmente, se debe pasar un tubo endotraqueal con globo ms all del sitio de ruptura. Sin embargo, no siempre es factible, y puede necesitarse una intervencin quirrgica de emergencia. As, el transporte rpido al hospital es importante. Tambin es necesario observar al paciente en busca de signos de neumotrax o hemotrax. CONTUSIN MIOCRDICA Esta es una lesin potencialmente letal resultado de una lesin cerrada de trax. La lesin cerrada al trax anterior se transmite al corazn por el esternn que yace inmediatamente posterior a ste (ver Figura 6-12). Las lesiones cardiacas por este mecanismo pueden incluir ruptura valvular, taponamiento pericrdico, o ruptura cardiaca, pero la contusin miocrdica ocurre con ms frecuencia. Este golpe al corazn es bsicamente la misma lesin que en un infarto agudo al miocardio y tambin se presenta con dolor en el trax, disrritmias o shock cardiognico. En el campo, el shock cardiognico no puede ser distinguido del taponamiento cardiaco. El dolor de trax puede ser difcil de diferenciar del asociado a molestias msculoesquelticas que el paciente sufre como resultado de una lesin. En todos los pacientes con
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Captulo Seis
trauma cerrado de trax anterior debe pensarse que tienen una contusin miocrdica.
Figura 6-12 Fisiopatologa de la contusin miocrdica.
Manejo de la Contusin Miocrdica 1. Administre oxgeno 2. Establezca un acceso I.V. 3. Monitorice el corazn. 4. Trate las disrritmias segn se presenten. RUPTURA DIAFRAGMTICA El desgarro en el diafragma puede ser resultado de un severo impacto en el abdomen. Un aumento sbito de la presin intraabdominal, como la lesin por cinturn de seguridad o un puntapi al abdomen, pueden desgarrar el diafragma y permitir la herniacin de los rganos abdominales hacia la cavidad torcica. Esto ocurre con ms frecuencia del lado izquierdo que el derecho, ya que el hgado protege al hemidiafragma derecho. El trauma cerrado produce grandes desgarros radiales del diafragma. El trauma penetrante tambin puede producir orificios en el diafragma, pero usualmente son pequeos. La hernia diafragmtica traumtica es difcil de diagnosticar incluso en el hospital. La herniacin del contenido abdominal dentro de la cavidad torcica puede causar marcado compromiso respiratorio. A la exploracin, los sonidos respiratorios pueden estar disminuidos y rara vez pueden orse sonidos intestinales cuando se ausculta el trax. El abdomen puede parecer hundido si una gran cantidad de contenido abdominal se encuentra en el trax.
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Manejo de la Ruptura Diafragmtica 1. Asegure una va area. 2. Administre oxgeno. 3. Traslade al paciente al hospital. 4. Coloque una va intravenosa. Las lesiones asociadas son comunes y puede haber hipovolemia. 5. Notifique a la direccin mdica. LESIN ESOFGICA Esta lesin usualmente es producida por trauma penetrante. El manejo del trauma asociado incluyendo lesiones de la va area o lesiones vasculares generalmente es ms urgente que la lesin esofgica. Sin embargo, la lesin esofgica es letal si no se identifica en el hospital. CONTUSIN PULMONAR Esta es una lesin comn de trax que resulta del trauma cerrado. Este golpe al pulmn puede producir hipoxemia marcada. El manejo consiste en intubacin si est indicada, administracin de oxgeno, lneas I.V. y traslado. OTRAS LESIONES DE TRAX Las lesiones por objetos empalados en trax pueden ser causadas por cualquier objeto penetrante, usualmente una navaja o cuchillo. Como en otras partes del cuerpo, el objeto no debe ser removido en el campo. Estabilice el objeto, asegure la va area, coloque una lnea I.V. y traslade al paciente. La asfixia traumtica es una serie importante de hallazgos fsicos. El trmino es un mal nombre ya que la condicin no es causada por asfixia. El sndrome resulta de la grave lesin por compresin al trax, como una lesin de volante, lesin del cinturn de seguridad o compresin del trax por un objeto pesado. La compresin sbita del corazn y el mediastino transmite esta fuerza hacia los capilares del cuello y cabeza. La vctima se parece a aquellas ahorcadas, con cianosis y edema de cabeza y cuello. La lengua y los labios estn hinchados, y la hemorragia conjuntival es evidente. La piel debajo del nivel del aplastamiento al trax estar rosada a menos que haya otro problema. La asfixia traumtica indica que el paciente ha sufrido una lesin por trauma cerrado severo y pueden estar presentes lesiones torcicas graves. El manejo incluye (1) mantener la va area, (2) acceso I.V., (3) tratar otras lesiones y (4) transporte rpido. De manera similar, las fracturas de esternn indican que el paciente ha sufrido un trauma cerrado potente en el trax anterior. Se debe suponer que estos pacientes tienen contusin miocrdica. El diagnstico se puede hacer por palpacin.
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Una fractura de escpula, primera o segunda costilla requiere una gran fuerza. La incidencia de asociacin de lesin vascular torcica severa es alta, y estos pacientes deben ser rpidamente transportados despus de iniciados la va area, oxgeno y acceso I.V. El neumotrax simple puede ser causado por trauma cerrado o penetrante. Las costillas fracturadas son la causa usual en un trauma cerrado. Este es ocasionado por la acumulacin de aire dentro del espacio potencial entre la pleura parietal y la pleura visceral. El pulmn puede estar parcial o totalmente colapsado conforme el aire contina acumulndose en la cavidad torcica. En un paciente sano esto no comprometera de manera aguda la ventilacin, si no se desarrolla un neumotrax a tensin. Los pacientes con menor reserva respiratoria quiz no toleren siquiera un neumotrax simple. El diagnstico de un neumotrax se basa en dolor pleurtico del trax, disnea, ruidos respiratorios disminuidos en el lado afectado y a la percusin se encuentra hipertimpanismo. Se requiere observacin muy de cerca para anticipar el desarrollo de un neumotrax en el paciente. La fractura simple de costillas es la lesin ms frecuente del trax. Si el paciente no tiene un neumotrax o hemotrax asociado, el principal problema es el dolor. El dolor impedir al paciente que respire adecuadamente. A la palpacin, el rea de la fractura costal estar sensible y puede estar inestable. Proporcione oxgeno y monotorice el desarrollo de un neumotrax o hemotrax mientras anima al paciente a respirar profundo. RESUMEN Las lesiones de trax son frecuentes y amenazan la vida en pacientes con trauma mltiple. Si sigue las prioridades de la evaluacin BTLS identificar las lesiones mientras realiza la evaluacin primaria. Los principales objetivos al tratar al paciente con trauma torcico son (1) asegurar una va area mientras protege la columna cervical, (2) administrar oxgeno a altos flujos, (3) descomprimir el trax si es necesario, (4) obtener un acceso intravenoso y (5) monitorizar el corazn. Estos pacientes frecuentemente son de cargar y llevar. Las lesiones torcicas discutidas amenazan la vida, pero son tratables con una intervencin rpida y traslado al hospital apropiado. Es indispensable que las lesiones presentadas sean reconocidas en el campo y tratadas apropiadamente para salvar estos pacientes. BIBLIOGRAFA 1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support, pp. 19-104. Chicago: American College of Surgeons, 1989. 2. Blair, E., C. Topuzulu y R. S. Deane. Major Chest Trauma. Current Problems in Surgery (Mayo 1969), pp. 2-69. 3. Jones, K. W. Thoracic Trauma, Surgical Clinics of North America (1980), pp. 60-95.
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4. Kirsh, M. M., D. M. Behrendt, M. B. Orringer y otros. The Treatment of Acute Traumatic Rupture of the Aorta: A 10-Year Experience. Annals of Surgery (1976), pp. 184-308. 5. Richardson J. D., L. Adams y L. M. Flint. Selective Management of Flail Chest and Pulmonary Contusion. Annals of Surgery, Vol. 196, no. 4 (1982), pp. 481-487.
Captulo
Destrezas en el Trauma Torcico

OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Describir las indicaciones para la descompresin de emergencia de un neumotrax a tensin. 2. Explicar las complicaciones de la descompresin con aguja de un neumotrax a tensin. 3. Realizar la descompresin con aguja de un neumotrax a tensin.
DESCOMPRESIN TORCICA
INDICACIONES Como en todos los procedimientos avanzados, sta tcnica debe ser aceptada por los protocolos locales, y debe contactar a la direccin mdica antes de llevarla a cabo. El manejo conservador de un neumotrax a tensin es con oxgeno, asistencia ventilatoria y traslado rpido. Las indicaciones para realizar una descompresin de emergencia es la presencia de un neumotrax a tensin y cualquiera de los siguientes:
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1. Cianosis y/o compromiso respiratorio 2. Prdida del pulso radial 3. Prdida de la consciencia COMPLICACIONES 1. Puede ocurrir laceracin de los vasos intercostales y como resultado provocar una hemorragia. La arteria y la vena intercostal corren a lo largo del margen inferior de cada costilla. La colocacin inadecuada de la aguja puede lacerar uno de los vasos sanguneos. 2. Se puede crear un neumotrax, si acaso no estaba ya presente. Si su evaluacin fue incorrecta, puede ocasionarle un neumotrax al paciente cuando inserte la aguja en el trax. 3. Es posible la laceracin pulmonar. Una tcnica pobre o una insercin inapropiada (sin neumotrax presente) puede causar una laceracin del pulmn, provocando sangrado y ms fuga de aire. 4. Debe considerarse el riesgo de infeccin. La adecuada preparacin de la piel con antisptico usualmente prevendr esto. PROCEDIMIENTO 1. Evale al paciente para asegurarse que su condicin se debe a un neumotrax a tensin. a. Pobre ventilacin a pesar de una va area abierta b. Venas del cuello distendidas (pueden no estar presentes si se asocia a una hemorragia severa) c. Desviacin traqueal hacia el otro lado de la lesin (puede o no estar presente) d. Ausencia o disminucin de los sonidos respiratorios en el lado afectado e. Timpanismo (hiperresonancia) a la percusin del lado afectado f. Shock 2. Proporcione al paciente altas concentraciones de oxgeno y ventilacin asistida. 3. Determine que est presente una de las indicaciones de descompresin de emergencia; luego contacte a la direccin mdica para realizar el procedimiento. 4. Identifique el cuarto o quinto espacio intercostal en la lnea media axilar (usualmente la tetilla o pezn est sobre la quinta costilla) del mismo lado del neumotrax. Un sitio alternativo es el segundo espacio intercostal en la lnea medio clavicular. 5. Prepare rpidamente el rea con un antisptico.
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Captulo Siete
6. Haga una vlvula unidireccional insertando un catter calibre 13 o 14 a travs de un condn o preservativo (un dedo de guante no servir). 7. Inserte el catter dentro de la piel sobre el borde de la quinta o sexta costilla y dirjalo sobre el borde superior de la costilla hacia el espacio (ver Figura 71). Si usa el procedimiento alterno deslcelo sobre la parte superior de la tercera costilla (ver Figura 7-2). 8. Inserte el catter a travs de la pleura parietal hasta que el aire escape. El aire debe salir bajo presin. 9. Retire la aguja y deje la camisa plstica en el lugar hasta que sea reemplazada por un tubo de trax (toracostoma) en el hospital.
Figura 7-1 Descompresin con aguja del neumotrax a tensin.
Figura 7-2 Descompresin con aguja del neumotrax a tensin por la va anterior.
Captulo
Evaluacin y Manejo del Estado de Shock

Raymond L. Fowler, M.D., F.A.C.E.P., Paul Pepe, M.D., F.A.C.E.P., F.C.C.M. y Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Enlistar los cuatro componentes necesarios para la perfusin tisular normal. 2. Describir los signos y sntomas del shock hemorrgico. 3. Explicar la fisiopatologa del shock hemorrgico y compararla con la fisiopatologa del shock de gran espacio. 4. Describir los cuatro sndromes clnicos comunes del shock. 5. Describir el manejo de: a. Hemorragia externa que puede ser controlada b. Hemorragia externa que no puede ser controlada c. Hemorragia interna d. Sndromes de shock no hemorrgico 6. Discutir las prioridades de rutina en el manejo prehospitalario del shock. 7. Discutir las indicaciones actuales para el uso de lquidos intravenosos en el tratamiento del shock hemorrgico. 8. Discutir las indicaciones y contraindicaciones actuales para el uso del pantaln neumtico antishock en el tratamiento del shock traumtico.
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El manejo del shock ha sido sujeto de intensas investigaciones durante los ltimos aos, y ha habido muchos cambios en las recomendaciones del tratamiento prehospitalario del paciente con shock hemorrgico. Mientras que ha habido excelentes estudios del tratamiento del shock hemorrgico debido a trauma penetrante, no ha habido suficiente investigacin en el tratamiento del shock hemorrgico debido a trauma cerrado. Este captulo representa el conocimiento actual sobre la fisiopatologa y tratamiento del shock traumtico.
FISIOPATOLOGA BSICA
La perfusin normal de los tejidos corporales requiere cuatro componentes intactos: 1. Un sistema vascular intacto para aportar sangre oxigenada a todo el cuerpo 2. Un intercambio adecuado de aire en los pulmones que permita la entrada de oxgeno a la sangre. 3. Un volumen adecuado de lquidos en el sistema vascular, incluyendo clulas sanguneas y plasma. 4. Una bomba que funcione: el corazn El mantenimiento de esos componentes puede relacionarse con los principios bsicos de los cuidados de emergencia: 1. Mantener la va area. 2. Controlar la oxigenacin y la ventilacin. 3. Controlar los sangrados. 4. Mantener la circulacin. Todos los tejidos del cuerpo requieren oxgeno. El shock se define clsicamente, como una condicin que ocurre cuando la perfusin tisular con oxgeno se vuelve inadecuada. La prdida de glbulos rojos sanguneos (eritrocitos) en el paciente con hemorragia ocasiona menos transporte de oxgeno a los tejidos del cuerpo. El resultado es que las clulas del cuerpo caen en shock, y en los tejidos del cuerpo comienzan a ocurrir cambios graves. Finalmente, ocurre la muerte celular. Las clulas privadas de oxgeno, comienzan a usar los procesos de respaldo que usan fuentes de energa de manera ineficiente y producen metabolitos txicos. Aunque estos procesos de respaldo (anaerbicos) pueden posponer la muerte celular por un tiempo, la falta de oxgeno se acompaa de metabolitos txicos que pueden envenenar ciertas funciones del cuerpo. Finalmente, el cido lctico se vierte al torrente sanguneo y crea una acidosis sistmica que altera an ms la actividad celular. Cuando se debilita la funcin muscular respiratoria, el paciente puede desarrollar falla respiratoria con hipoxia ms grave. En respuesta a la oxigenacin inadecuada, el cuerpo responde con aumento del tono simptico y liberacin de catecolaminas a la circulacin (epinefrina y norepinefrina). Estas aumentan la frecuencia cardiaca, constrien los vasos sanguneos perifricos y aumentan la
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frecuencia respiratoria. El shock, por tanto, es un proceso celular con manifestaciones clnicas. El paciente con shock puede estar plido, diafortico y taquicrdico. Al nivel celular, las clulas del paciente estn hambrientas de oxgeno. El shock, por tanto, es una condicin en la cual la pobre perfusin tisular puede daar de manera severa y posiblemente permanente a los rganos del cuerpo. Los signos y sntomas clnicos del paciente en shock implican procesos crticos que amenazan cada clula vulnerable en el cuerpo del paciente, particularmente aquellas en los rganos vitales.
EVALUACIN: SIGNOS Y SNTOMAS DEL SHOCK

Primero, cuando considere el concepto de shock, debe comprender que el shock es una condicin que puede observar durante la evaluacin del paciente. El diagnstico inicial del estado de shock puede hacerse con los hallazgos de la exploracin fsica. Aunque los estados de shock frecuentemente se asocian con hipotensin arterial sistmica (presin sangunea baja), un paciente con presin sangunea normal puede estar en shock. De manera contraria, un paciente con presin sangunea baja (por ejemplo 80 mm Hg de presin sistlica) puede no estar en shock. Sin embargo, la presin sangunea debe vigilarse frecuentemente como una herramienta para juzgar si la perfusin a los rganos es la adecuada. Los pacientes sufrirn cambios conforme la presin sangunea lo requiera para mantener una perfusin adecuada. La pregunta de qu tan baja puede caer? y todava mantener una perfusin adecuada no ha sido respondida hasta ahora. Usted debe apoyarse con la direccin mdica en busca de los resultados de investigaciones ms recientes respecto al shock. Se deben usar otras herramientas de evaluacin adems de la medicin de la presin sangunea para reconocer al paciente de trauma que est en shock. Entre los signos y sntomas clsicos presentes en el shock asociado a hemorragia se incluyen: 1. Debilidad: causada por la hipoxia tisular y acidosis 2. Sed: causada por la hipovolemia (especialmente cuando hay cantidades relativamente bajas de lquido en los vasos sanguneos) 3. Palidez: causada por la vasoconstriccin inducida por catecolaminas y/o por la prdida de glbulos rojos (eritrocitos) 4. Taquicardia: causada por el efecto de las catecolaminas sobre el corazn 5. Taquipnea (frecuencia respiratoria elevada): causada en respuesta al estrs, catecolaminas, acidosis e hipoxia 6. Diaforesis (sudoracin): causada por efecto de las catecolaminas sobre las glndulas sudorparas 7. Gasto urinario disminuido: causado por la hipovolemia, hipoxia y las catecolaminas circulantes (importante recordar en traslados interhospitalarios) 8. Pulsos perifricos disminuidos: El pulso filiforme, causado por vasoconstriccin, frecuencia cardiaca rpida y prdida de volumen sanguneo
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9. Hipotensin: causada por la hipovolemia, ya sea absoluta o relativa (vea los prrafos siguientes para una discusin acerca de la hipovolemia relativa) 10. Alteracin del sensorio (confusin, inquietud, actitud combativa, inconsciencia): causado por la perfusin cerebral disminuida, acidosis y estimulacin por catecolaminas 11. Paro cardiaco: causado por falla orgnica grave secundaria a prdida de lquidos o sangre, hipoxia y ocasionalmente por arritmias producidas por la estimulacin de las catecolaminas Para resumir, muchos de los sntomas del shock clsico asociado a hemorragia son causados por la liberacin de catecolaminas. Cuando el encfalo detecta que no hay suficiente perfusin de oxgeno en los tejidos, enva mensajes por la mdula espinal hacia el sistema nervioso simptico y las glndulas suprarrenales, que liberan catecolaminas a la circulacin (epinefrina y norepinefrina). Las catecolaminas circulantes causan taquicardia, ansiedad, diaforesis y vasoconstriccin. La vasoconstriccin desva la sangre de la piel hacia los rganos vitales, causando una elevacin inicial de la presin sangunea y provocando que la piel est plida. La perfusin disminuida causa debilidad y sed inicialmente, y despus, una disminucin del nivel de consciencia (confusin, inquietud o actitud combativa), palidez progresiva, hipotensin e inconsciencia seguida de paro cardiaco. Conforme progresa el shock, la hipoxia tisular prolongada ocasiona un empeoramiento de la acidosis. Esta acidosis puede causar una prdida de respuesta a las catecolaminas, lo que puede producir una cada de la presin sangunea. Finalmente, la hipoxia y la acidosis pueden ocasionar una falla cardiaca y la muerte. Aunque la respuesta a la hemorragia post-traumtica puede variar de persona a persona, muchos pacientes tendrn los siguientes patrones de shock temprano y tardo: Shock temprano (prdida de aproximadamente 15 a 25% del volumen sanguneo): suficiente para estimular una taquicardia de ligera a moderada, palidez, estrechamiento de la presin del pulso, sed, debilidad y posiblemente llenado capilar retardado Shock tardo (prdida de aproximadamente 30 a 45% del volumen sanguneo): suficiente para causar hipotensin as como otros sntomas de shock hipovolmico enlistados anteriormente Durante la evaluacin primaria, el shock temprano se presenta como pulso rpido con palidez y diaforesis mientras que el shock tardo puede presentarse con un pulso dbil o prdida del pulso perifrico. Antes se pensaba que el llenado capilar prolongado era til para detectar el shock temprano. El bajo volumen y la vasoconstriccin inducida por catecolaminas causan una perfusin disminuida del lecho capilar en la piel. El llenado capilar se prueba presionando la palma de la mano, o en el nio exprimiendo todo el pie. La prueba es sospechosa de shock si el rea blanqueada permanece plida por ms de 2 segundos. La evaluacin cientfica de esta prueba ha mostrado que tiene una alta correlacin con el shock tardo pero de poco valor para
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detectar el shock temprano. La prueba se asociaba frecuentemente tanto con resultados falsos positivos como falsos negativos. La medicin del llenado capilar es til para los nios pequeos en quienes es difcil obtener una medicin precisa de la presin sangunea, pero es de poca utilidad para detectar el shock temprano en adultos.
LOS SINDROMES DEL SHOCK

Mientras que los estados de shock ms comunes vistos en pacientes de trauma se asocian con hemorragia y se acompaan de hipovolemia, existen otras tres causas principales de shock traumtico. Estos cuatro estados de shock pueden clasificarse de acuerdo a sus causas como sigue: 1. Shock de bajo volumen (hipovolemia absoluta): causado por hemorragia u otra causa de gran prdida de lquidos 2. Shock de gran espacio (hipovolemia relativa): causado por lesin de mdula espinal, sincope, lesin grave de cabeza, lesin vasomotora por hipoxia 3. Shock mecnico (obstructivo): causado por taponamiento cardiaco o neumotrax a tensin 4. Shock hipoxmico: causado por falla respiratoria debido a lesin pulmonar u obstruccin/alteracin de la va area Existen notables diferencias en la apariencia de los pacientes con stas condiciones, y es crtico que est al pendiente de los signos y sntomas que acompaan a cada uno. SHOCK DE BAJO VOLUMEN (HIPOVOLEMIA ABSOLUTA) La prdida de sangre por una lesin se llama hemorragia post-traumtica, y despus de las lesiones de cabeza, el shock hemorrgico es la causa nmero uno de muerte prevenible por lesin. La cantidad de volumen que pueden contener los vasos sanguneos es mucho ms grande que el volumen que en realidad corre por el sistema vascular. El sistema nervioso simptico mantiene los vasos sanguneos constreidos, reduciendo su volumen y manteniendo la presin sangunea lo suficientemente alta para mantener la perfusin de los rganos vitales. Si se pierde volumen sanguneo, los sensores en los grandes vasos principales envan seales a las glndulas suprarrenales y los nervios del sistema nervioso perifrico para que secreten catecolaminas, que causan vasoconstriccin y as disminuir el espacio vascular y mantener la presin de perfusin al encfalo y al corazn. Si la prdida sangunea es mnima, el sistema simptico puede encoger el espacio vascular lo suficiente para mantener la presin sangunea. Si la prdida es grave, el espacio vascular no puede encogerse lo suficiente para mantener la presin sangunea y se origina la hipotensin. Normalmente los vasos sanguneos son elsticos y se distienden por el volumen que est en ellos. Esto produce un pulso arterial que es lleno y amplio. La prdida sangunea permite a las arterias disminuir su dimetro, quedando de tamao ms fino, o delgado de all el uso del trmino pulso filiforme en el shock.
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Captulo Ocho
SHOCK DE GRAN ESPACIO (HIPOVOLEMIA RELATIVA) Como se mencion antes, la cantidad de volumen que los vasos sanguneos pueden contener es muchos litros mayor que el volumen sanguneo normal. Otra vez, es la accin de estado constante del sistema nervioso simptico que mantiene al lecho vascular medianamente constreido para mantener la perfusin al corazn y encfalo. Cualquier cosa que interrumpa al sistema nervioso simptico y ocasione la prdida de su vasoconstriccin normal puede ocasionar que el espacio vascular se vuelva ms grande que la cantidad normal de sangre. Si los vasos sanguneos se dilatan, los ms o menos 5 litros de sangre que corren por el espacio vascular del adulto no sern suficientes para mantener la presin sangunea y la perfusin de los tejidos vitales. Tales condiciones que producen que el espacio intravascular sea demasiado grande para la cantidad normal de sangre se les llama shock de gran espacio o hipovolemia relativa. Aunque existen varios tipos de shock de gran espacio (por ejemplo el sndrome sptico y la sobredosis de drogas), el shock neurognico, comnmente llamado shock espinal, se tratar aqu. Los pacientes con lesin de cabeza y presin intracraneal aumentada usualmente desarrollan hipertensin para mantener la perfusin cerebral (ver Captulo 12), pero como evento terminal se desarrolla vasodilatacin e hipotensin. El shock neurognico ocurre ms frecuentemente despus de una lesin a la mdula espinal. Aunque las catecolaminas circulantes (ya presentes) pueden conservar la presin sangunea por un corto tiempo, la interrupcin de la seal del sistema nervioso simptico desde la mdula espinal ocasiona prdida del tono vascular normal y una incapacidad del cuerpo para compensar cualquier hemorragia acompaante. Al contrario de los pacientes con shock asociado a hemorragia, estos pacientes tendrn piel seca y tibia (debido a la parlisis y vasodilatacin vasomotora) sin acompaarse de aumento en la frecuencia cardiaca o la presin sangunea (a menos que las catecolaminas circulantes ayuden a enmascarar transitoriamente la prdida de respuesta del sistema nervioso simptico). El paciente tambin puede tener parlisis y/o dficit de sensibilidad que corresponde a la lesin de la mdula espinal. Quiz vea una falta de movimiento de la pared torcica y solo movimientos diafragmticos cuando al paciente se le pide que respire profundo. El punto importante es que esta forma de shock no se presenta bajo la apariencia clsica del shock hemorrgico, an cuando se asocie a sangrado severo. Por tanto la evaluacin neurolgica es muy importante y no debe confiarse en signos y sntomas tpicos de shock para sospechar sangrado interno o hemorragia agregada asociada al shock. Aunque la baja presin sangunea y la frecuencia cardiaca normal pueden ser indicadores, frecuentemente se observan presin sangunea normal y taquicardia, especialmente en el curso temprano de los cuidados al paciente. Es importante la evaluacin repetida y la sospecha clnica. Un paciente con shock neurognico puede verse mejor que su condicin real. La sobredosis de ciertas sustancias (incluyendo alcohol) puede tambin provocar vasodilatacin e hipovolemia. Frecuentemente las lesiones ocurren despus de tales intoxicaciones y debe considerarse su efecto sobre los signos y sntomas tpicos (como el shock espinal). Puede encontrar que la intoxicacin es un problema acompaante en muchas vctimas lesionadas.
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SHOCK OBSTRUCTIVO O MECNICO En el estado normal de reposo del adulto, el corazn bombea cerca de 5 litros de sangre por minuto. Esto significa, por supuesto, que el corazn debe recibir tambin casi 5 litros de sangre por minuto. Por tanto, cualquier condicin traumtica que disminuya o impida el retorno venoso de la sangre puede causar shock por disminucin del gasto cardiaco y por lo tanto el aporte de oxgeno a los tejidos. De la misma manera, cualquier cosa que obstruya el flujo de sangre hacia o a travs del corazn puede causar shock. Los siguientes son algunas de las condiciones traumticas que pueden causar shock mecnico: El neumotrax a tensin se llama as por la alta tensin (presin) de aire que se desarrolla en el espacio pleural (entre los pulmones y la pared torcica). Esta presin positiva tan alta se transmite de regreso hacia el corazn derecho e impide el retorno venoso de la sangre. El desplazamiento de las estructuras del mediastino tambin puede disminuir el retorno venoso. Vea la figura 8-1 y consulte los captulos 6 y 7 para una descripcin completa de los signos y sntomas, adems del tratamiento del neumotrax a tensin.
Figura 8-1 Hallazgos fsicos del neumotrax a tensin. El taponamiento cardiaco o pericrdico ocurre cuando se llena de sangre el espacio que rodea al corazn, comprimindolo e impidiendo que se llene o bombe de manera adecuada (ver Figura 8-2). El resultado final es que el corazn no se puede llenar de manera adecuada y el gasto cardiaco cae. El taponamiento pericrdico puede ocurrir en ms del 75% de los casos de lesin penetrante cardiaca. Debe evitarse cualquier tratamiento en la escena si se sospecha el diagnostico, ya que cualquier tiempo desperdiciado en la escena puede ocasionar la muerte del paciente. Los cuidados definitivos quirrgicos para una descompresin pericrdica en el hospital adecuado ms cercano puede ser la nica medida disponible que
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Captulo Ocho
salve la vida. Pueden ser tiles los lquidos I.V. para aumentar la presin de llenado del corazn, pero tambin pueden empeorar la condicin si existe lesin vascular torcica. El uso de lquidos I.V. en esta situacin debe hacerse durante el traslado y solo bajo la orden de la direccin mdica. Vea el captulo 6 para una discusin ms detallada. La contusin miocrdica puede ocasionar disminucin del gasto cardiaco porque el corazn pierde la capacidad de bombear debido a la lesin directa. La contusin miocrdica frecuentemente no puede diferenciarse del taponamiento cardiaco en la escena. Por tanto, la principal terapia es un transporte rpido, cuidados de apoyo y monitoreo cardiaco.
Figura 8-2 Fisiopatologa y hallazgos fsicos del taponamiento cardiaco.
Unas palabras de atencin son importantes en este momento. Los pacientes con shock mecnico pueden estar muy cerca de la muerte. El retraso en la escena puede impedir que el paciente se salve. Los estudios urbanos sugieren que, para fines prcticos, el tiempo desde el desarrollo de un taponamiento hasta el paro cardiaco puede ser tan corto como de 5 a 10 minutos. La sobrevida despus de un paro cardiaco traumtico, incluso en los mejores sistemas de trauma, rara vez se logra si no se consigue la ciruga entre los 5 a 10 minutos. SHOCK HIPOXMICO (RESPIRATORIO) Cuando una lesin se acompaa o es precedida de una broncoaspiracin masiva, contusin pulmonar, neumotrax, obstruccin o desgarro de las vas areas o insuficiencia ventilatoria,
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el aparato respiratorio (los pulmones) puede fallar y no aportar niveles adecuados de oxgeno a la sangre. Por tanto, incluso en ausencia de sangrado excesivo, si ocurre obstruccin mecnica del flujo sanguneo o falla el sistema nervioso simptico, puede disminuir crticamente la oxigenacin tisular. Mientras que la funcin inadecuada de los pulmones es la causa ms comn de hipoxemia (por ejemplo sangre o vmito en los pulmones), tambin debe ser considerada la insuficiencia respiratoria por trax inestable, lesin de mdula espinal, intoxicacin o un evento predisponente (por ejemplo una embolia), ruptura de la va area (desgarro bronquial), neumotrax, ruptura diafragmtica u otras causas. Un neumotrax abierto (herida succionante de trax) es un proceso raro pero reversible que debe reconocer y tratar inmediatamente. Los pacientes con lesin grave de crneo pueden aparentar que respiran de manera normal, pero pueden tener hipoxemia debido a un patrn respiratorio inadecuado.
MANEJO DE LOS ESTADOS DE SHOCK POST-TRAUMTICOS

CONTROL DEL SANGRADO: Los glbulos rojos son necesarios para acarrear el oxgeno. El control del sangrado se debe conseguir ya sea con presin directa o traslado rpido a ciruga. ADMINISTRACIN DE OXGENO: La cianosis es un signo extremadamente tardo de hipoxemia y quiz no ocurra completamente si hubo sangrado excesivo. Proporcione altos flujos de oxgeno a todos los pacientes con riesgo de shock. TRANSPORTE: Los pacientes en shock son de la categora de cargar y llevar. Transporte tan rpido como complete la evaluacin primaria. Las intervenciones crticas pueden hacerse en la ambulancia. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-TRAUMTICA El manejo prehospitalario del paciente en shock es controvertido en la actualidad. No hay duda de la necesidad de controlar la hemorragia, administrar oxgeno y trasladar de inmediato, pero las indicaciones de la mayora de los otros tratamientos todava esta en discusin. Desde los primeros das del tratamiento moderno del shock (casi a la mitad de este siglo), se han probado y/o utilizado las soluciones cristaloides (y a veces las coloides) intravenosas para revertir los efectos de la hipovolemia. Adems, previamente se haba propuesto que el sangrado intraabdominal y plvico se podran disminuir con el uso del pantaln neumtico antishock o prenda militar antishock (en ingls PASG o MAST). Ahora las investigaciones actuales sugieren un enfoque modificado. Los pacientes pueden estar a grandes rasgos en dos categoras: aquellos con sangrado que se puede controlar (por ejemplo una lesin de extremidad) y aquellos con sangrado que no se puede controlar (por ejemplo una lesin interna). Nosotros consideraremos cada tipo de sangrado y discutiremos los conceptos actuales del tratamiento de cada uno.
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Captulo Ocho
HEMORRAGIA EXTERNA QUE PUEDE SER CONTROLADA: Un paciente con este tipo de lesin es completamente fcil de manejar. El sangrado se detiene con presin directa. Solo en casos extremos debe aplicarse un torniquete. Una gua razonable es que aplique un torniquete nicamente en las extremidades que est preparado a sacrificar por salvar la vida. Si el paciente tiene evidencia clnica de shock que persiste despus de controlar el sangrado con presin directa, debe seguir los siguientes pasos: 1. Coloque al paciente en una posicin horizontal o con la cabeza ligeramente hacia abajo. 2. Administre oxgeno a altos flujos. 3. Traslade de inmediato y rpidamente. 4. Aplique el pantaln antishock, si los protocolos locales lo recomiendan, hasta que la terapia I.V. est disponible. 5. Consiga el acceso intravenoso con catteres de dimetro grueso (por ejemplo de 16 G o ms grueso). 6. Usando una solucin de Ringer Lactado (Hartmann) o solucin salina (NaCl), administre un bolo de 20 ml/kg I.V. rpidamente y repita la reevaluacin. En algunos casos de hemorragia muy severa, por la prdida masiva de eritrocitos y el deterioro tan importante del aporte de oxgeno a los tejidos, los signos y sntomas de shock pueden persistir an con el control de la hemorragia y la infusin de volumen I.V. Estos pacientes necesitan una transfusin de sangre. 7. Monitorice el corazn y aplique el oxmetro de pulso si lo tiene. 8. Reevale frecuentemente. HEMORRAGIA EXTERNA QUE NO PUEDE SER CONTROLADA: Un paciente con este tipo de lesin debe ser transportado rpidamente al hospital adecuado donde puedan realizarse los procedimientos necesarios para conseguir la hemostasia quirrgica. Aunque la mayora de los mdicos defienden la resucitacin con lquidos para tratar el shock hemorrgico, tambin debe recordar que el aumentar la presin sangunea puede incrementar la hemorragia incontrolada. Para manejar a estos pacientes, debe: 1. Aplicar tanta presin directa como sea posible en el sitio de sangrado (por ejemplo en la arteria femoral, o en una hemorragia facial). 2. Ponga el cuerpo del paciente en una posicin horizontal o con la cabeza ligeramente hacia abajo. 3. Aplique torniquetes a la extremidad sangrante nicamente como una medida desesperada para detener el sangrado masivo que no puede ser controlado de otra manera (discutido antes). 4. Administre oxgeno a altos flujos. 5. Traslade de inmediato y rpidamente. 6. No utilice el pantaln antishock en la escena. 7. Obtenga el acceso I.V. en camino al hospital pero solo administre la solu-
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cin de Ringer o salina necesaria para mantener la presin sangunea lo suficientemente alta para una adecuada perfusin perifrica. El mantener una perfusin perifrica adecuada puede definirse como la produccin de un pulso perifrico, con adecuado nivel de consciencia y presin sangunea. La definicin de una presin sangunea adecuada (qu tan baja puede caer?) es controvertida hasta ahora y es motivo de cambios basados en investigaciones continuas. Ciertamente la mayora de los pacientes pueden mantener una perfusin adecuada con una presin sangunea sistlica de 90-100 mm Hg, pero algunos expertos prefieren ahora presiones incluso menores. Pida a la direccin mdica local las guas para su rea. La transfusin sangunea temprana es la reposicin de lquido ms importante en casos graves. 8. Monitorice el corazn y si dispone de oxmetro de pulso, selo. 9. Reevale frecuentemente. Nota: Si no dispone de apoyo, el control de la hemorragia, aunque sea mnima, debe ser la prioridad. Otros procedimientos son secundarios si interrumpen el intento de mantener el control de la hemorragia. HEMORRAGIA INTERNA: El paciente con hemorragia interna no controlada es la vctima de trauma crtico clsico que casi seguro morir a menos que lo traslade rpidamente al hospital adecuado donde pueda realizarse una rpida hemostasia. Los resultados de las investigaciones mdicas ms recientes en el manejo de los pacientes con hemorragia interna exsanguinante sugieren que no existe substituto para el control quirrgico del sangrado. Trabajos recientes respecto al uso del pantaln antishock y los lquidos I.V. en vctimas de shock con sospecha de hemorragia interna sugieren lo siguiente: 1. El uso del pantaln antishock en el sitio de una hemorragia interna exsanguinante debida a una lesin penetrante puede aumentar la mortalidad, especialmente en la hemorragia intratorcica. El pantaln antishock eleva la presin sangunea, aumentando la presin de la sangre en el sitio de los vasos sangrantes dentro del trax, abdomen y pelvis, e incrementando probablemente el sangrado interno, adems de elevar la probabilidad de morir debido a exsanguinacin. 2. De igual manera el uso de grandes cantidades de lquidos I.V. en casos de hemorragia interna no controlada puede tambin aumentar el sangrado interno y la mortalidad. Los lquidos I.V. aumentan la presin sangunea (como el pantaln antishock), pero tambin pueden diluir los factores de coagulacin. Ms an, los lquidos I.V. casi no transportan oxgeno y no sustituyen a los eritrocitos. La transfusin sangunea temprana es muy importante en casos graves. 3. Cualquier retraso para brindar un traslado rpido de tales pacientes no debe ocurrir a menos que sea absolutamente inevitable, como en el caso de los pacientes que requieren extraccin prolongada. 4. Los pacientes de trauma moribundos (aquellos en shock muy profundo con presiones sanguneas sistlicas debajo de 50) usualmente mueren, pero la
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Captulo Ocho
administracin de lquidos I.V. (o incluso el pantaln antishock) puede estar indicada para mantener algn grado de circulacin. El tratamiento de estas cantidades extremas de hemorragia puede sobrepasar la preocupacin por la hemorragia aumentada secundaria al uso de estas intervenciones. Sin embargo, este paso todava es controvertido. La direccin mdica local debe guiar tales tratamientos. Las recomendaciones, por tanto, para un paciente con probable hemorragia interna exsanguinante secundaria a lesin penetrante son: 1. Traslade de inmediato y rpidamente. 2. Ponga al paciente en una posicin horizontal o con la cabeza ligeramente hacia abajo. 3. Administre oxgeno a altos flujos. 4. No utilice el pantaln antishock en esta situacin excepto cuando lo indique la direccin mdica. 5. Obtenga acceso I.V. con catteres gruesos. 6. Administre la suficiente solucin de Ringer lactado o solucin salina normal para mantener la perfusin perifrica. La direccin mdica local debe normar lo que se considera como una prctica aceptable en estos casos. Muchos expertos recomiendan ahora que la resucitacin con lquidos debe mantenerse al menos hasta que se obtenga el control de la hemorragia (por intervencin quirrgica). 7. Monitorice el corazn y aplique el oxmetro de pulso si lo tiene disponible. 8. Reevale frecuentemente. Las investigaciones publicadas recientemente no se han enfocado de manera adecuada sobre el tratamiento del paciente con sospecha de hemorragia interna por lesiones cerradas (accidentes vehiculares, cadas, etc.). Esto crea un dilema porque muchos pacientes con lesiones cerradas pueden perder una cantidad significativa de sangre y lquidos desde el espacio intravascular hacia los sitios de fracturas de huesos largos (hematoma y edema). Esta prdida puede ser suficiente para causar shock, aunque la prdida sangunea sea usualmente autolimitada. En teora esta situacin debe ser tratada con oxgeno y expansin del volumen intravascular (lquidos I.V.). Sin embargo, si el paciente con lesin cerrada tiene desgarro de un gran vaso sanguneo interno, o ruptura o avulsin de un rgano interno, al elevar la presin sangunea antes de la intervencin quirrgica se puede ocasionar una aceleracin de la hemorragia o una hemorragia secundaria. Por tanto, si no se sospecha de una hemorragia interna (el paciente est alerta y orientado y aparentemente no tiene lesin en trax, abdomen o pelvis), los lquidos pueden usarse con mucho juicio para fracturas y hemorragias externas controladas. En el caso de mecanismos de lesin severos y/o la incapacidad de evaluar al paciente, use los lquidos con mucho juicio. Administre los lquidos suficientes para mantener la perfusin perifrica. Recuerde que la transfusin temprana, cuando est disponible, es el lquido ms apropiado para la reposicin de prdidas grandes de sangre. Estas guas estn sujetas a cambios dependiendo de la investigacin continua respecto al tratamiento del shock. La evaluacin frecuen-
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te del paciente y la direccin mdica de su SME debern guiar el tratamiento. El paciente con lesin severa de cabeza (Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos) y shock es una condicin especial (vea el captulo 12). Estos pacientes no toleran la hipotensin. Por tanto, es necesario, que se resuciten con lquidos hasta una presin sangunea sistlica de 100-110 para mantener una presin de perfusin cerebral de al menos 70 mm Hg. Nota: Una generalizacin razonable es que el paciente que tiene sndrome de shock de bajo volumen que no se debe a hemorragia, generalmente puede ser manejado de la misma manera que un paciente con shock debido a sangrado que puede ser controlado. Un ejemplo de este tipo de paciente sera el que tiene shock debido a diarrea severa. El shock de bajo volumen es la causa usual de muerte en estos pacientes (de manera aguda, como el clera epidmico). Ya que la prdida de volumen en este caso es del tracto intestinal y no del sistema vascular, es razonable tratar tales pacientes con reposicin agresiva de volumen para restaurar los signos vitales hacia la normalidad. TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE SHOCK NO HEMORRGICO (MECNICO Y DE GRAN ESPACIO) Los tratamientos para los otros sndromes de shock, llamados, mecnico y de gran espacio (relativo) son algo diferentes. Todos los pacientes requieren oxgeno a altos flujos, transporte rpido, posicin de shock y colocacin de lneas I.V. (usualmente en camino al hospital). SHOCK MECNICO: El paciente con shock mecnico primero debe ser evaluado con exactitud para determinar la causa del problema. El paciente con un neumotrax a tensin necesita de manera inmediata la descompresin de la presin pleural elevada. Consulte el captulo 7 para las indicaciones y procedimiento de la descompresin. El paciente con sospecha de taponamiento pericrdico debe ser trasladado rpidamente al hospital adecuado, porque la diferencia de tiempo entre la aparicin de un taponamiento cardiaco y un paro cardiaco puede ser cuestin de minutos. Mientras que existen ancdotas que apoyan el uso de volmenes I.V. en tales pacientes como una medida temporal, no hay evidencia clara que tal tratamiento mejore la supervivencia. El uso de lquidos I.V. en este caso debe hacerse durante el transporte y solo bajo la orden de la direccin mdica. El obtener el acceso I.V. no debe retardar el traslado o el apoyo/intervenciones de la va area/oxgeno. En dos estudios separados, uno prospectivo y uno retrospectivo, hubo un aumento en la mortalidad de los pacientes con taponamiento cardiaco cuando se les aplicaba el pantaln antishock en la escena prehospitalaria. Esto quiz se deba al mayor tiempo que toma aplicar en la escena el pantaln antishock. Al incrementar las resistencias perifricas, el pantaln antishock tambin disminuye el gasto cardiaco, que puede ser otra causa de aumento de la mortalidad en estos pacientes con un ya de por s gasto cardiaco disminuido. Por tanto, aqu se contraindica el uso del pantaln antishock. La contusin miocrdica rara vez causa shock. Estudios recientes indican que la mayora de las contusiones no causan hallazgos fsicos. Sin embargo, las contusiones masivas pueden causar insuficiencia cardiaca, manifestada por venas del cuello distendidas, taquicardia o arritmias. Estos son los mismos signos que se observan con el taponamiento cardiaco. Estos
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Captulo Ocho
pacientes requieren un traslado rpido a un hospital adecuado. Proporcione altos flujos de oxgeno y lleve a cabo un monitoreo cardiaco en el paciente con sospecha de contusin miocrdica. SHOCK DE GRAN ESPACIO: El shock de gran espacio, en teora, asemeja a una hemorragia controlada, en donde existe una hipovolemia relativa con una vasculatura intacta (sin fuga). Por tanto, el manejo inicial incluye bolos de lquidos I.V. y posiblemente el uso del pantaln antishock por corto tiempo. El nivel de consciencia del paciente es un parmetro razonable a seguir. Est al pendiente de posibles lesiones internas y tenga en mente que el aumentar la presin sangunea puede aumentar el sangrado interno en esta situacin. El uso de vendajes elsticos alrededor de las extremidades inferiores o medicamentos vasopresores puede usarse en traslados interhospitalarios. USOS ACTUALES DEL PANTALN NEUMTICO ANTISHOCK (PASG O MAST) El pantaln antishock es un dispositivo de compresin inflable que rodea el abdomen y las extremidades inferiores. Este dispositivo produce su efecto por compresin de las arterias del abdomen y de las extremidades inferiores, aumentando con esto la resistencia vascular perifrica (RVP). Como la RVP es un componente de la presin sangunea (PS), usualmente la PS se eleva con su aplicacin e inflado. Sin embargo, mientras se eleva la RVP, el gasto cardiaco (GC) puede caer. Por tanto, debe elevar con precaucin la RVP en casos con PS baja por la posibilidad de disminuir el GC. Mas an, si hay un sangrado incontrolado dentro del paciente, el aumentar la presin sangunea puede aumentar el sangrado. Hasta hace poco, era una prctica comn utilizar el pantaln antishock para cualquier paciente con hipotensin post-traumtica. Desgraciadamente, estas recomendaciones bien intencionadas se efectuaban en ausencia de pruebas clnicas reales de la efectividad del pantaln antishock. En los ltimos aos, se han realizado ensayos clnicos controlados para determinar si el pantaln antishock mejorar los signos vitales, la supervivencia despus de la admisin hospitalaria y la sobrevida al egreso. El consenso general entre el personal mdico informado es que el pantaln antishock probablemente no deba ser aplicado en cualquier escenario clnico en donde el sangrado no pueda ser controlado, como en el trauma penetrante de trax o abdomen. Existen indicaciones para el pantaln antishock?. En otras palabras, hay una indicacin para elevar la RVP en un paciente?. El paciente con shock espinal no tiene la capacidad de mantener el tono vascular y en teora se podra beneficiar con el uso del pantaln antishock. Bajo el mismo concepto, un paciente con anafilaxia que tiene vasodilatacin debido a la liberacin de histamina tambin puede beneficiarse. Sin embargo, no existen pruebas actuales de que el pantaln antishock ayude en estas situaciones clnicas. Se ha especulado que el pantaln antishock puede ser til para la estabilizacin de fracturas plvicas y de fmur. Tambin es posible que el pantaln antishock pueda reducir la hemorragia plvica en tales situaciones. Sin embargo, debe recordarse que la elevacin de la presin sistlica mas all de 90 o 100 solo debe hacerse con precaucin en situaciones de pacientes
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con posibilidad de hemorragia interna no controlada. La direccin mdica local debe guiar el tratamiento. RESUMEN El paciente con shock frecuentemente no se diagnostica lo suficientemente temprano. El shock puede no ser tan obvio hasta que el paciente est cerca de la muerte. La importancia de una evaluacin y reevaluacin cuidadosa ser recalcada hasta el cansancio. Debe entender el riesgo de cualquier estado de shock para el paciente. Ms an, necesita estudiar y memorizar los sndromes de shock especialmente en lo respectivo a la administracin rpida del tratamiento adecuado para tales condiciones, como en la hemorragia interna, el taponamiento cardiaco y el neumotrax a tensin. Finalmente, debe conocer las controversias con respecto al uso de la resucitacin con lquidos I.V. y el pantaln antishock para los casos de hemorragia no controlada. Busque apoyo en su direccin mdica para mantenerse al corriente de los estndares de cuidados en stas reas. BIBLIOGRAFA 1. Bickell, W. H., P. E. Pepe, M. L. Bailey y otros. Randomized Trial of Pneumatic Anti-shock Garments in the Prehospital Management of Penetrating Abdominal Injury, Annals of Emergency Medicine, Vol. 16 (Junio 1987), pp. 653-658. 2. Bickell, W. H., M. J. Wall, P. E. Pepe y otros. Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation for Hypotensive Patients with Penetrating Torso Injury. New England Journal of Medicine, Vol. 331 (Octubre 1994), pp. 11051109. 3. Chestnut, R. M., L. F. Marshall, M. R. Klauber y otros. The Role of Secondary Brain Injury in Determining Outcome from Severe Head Injury. Journal of Trauma, Vol. 34 (1993), pp. 216-222. 4. Kowalenko, T. S., S. Stern, S. Dronen y X. Wang. Improved Outcome with Hypotensive Resuscitation of Uncontrolled Hemorrhagic Shock in a Swine Mode. Journal of Trauma, Vol. 33 (1992), pp. 349-353. 5. Mattox, K. L., W. H. Bickell, P. E. Pepe y otros. Prospective Mast Study in 911 patients. Journal of Trauma, Vol. 29 (1989), pp. 1104-1112. 6. Pigula, F. A., S. L. Wald, S. R. Shackford y otros. The Effect of Hypotension and Hypoxia on Children with Severe Head Injuries. Journal of Pediatric Surgery, Vol. 28 (1993), pp. 310-316. 7. Scriger, D. L. Y L. J. Baraff. Capillary Refill Is it a Useful Predictor of Hypovolemic States?. Annals of Emergency Medicine, Vol. 20 (Junio 1991), pp. 601-605.
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8. Vassar, M. J., R. P. Fischer, P. E. OBrien y otros. A Multicenter Trial for Resuscitation of Injured Patients with 7.5% Sodium Chloride. The Effect of Added Dextran 70. The Multicenter Group for the Study of Hypertonic Saline in Trauma Patients. Archives of Surgery, Vol. 128 (1993), pp. 1003-1011.
Captulo
Destrezas en la Resucitacin con Lquidos

OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Efectuar la tcnica de la canulacin de la vena yugular externa. 2. Mencionar las indicaciones para el uso de la infusin intrasea. 3. Efectuar la infusin intrasea. Se espera que todos los estudiantes de este curso estn familiarizados con la tcnica de insertar una cnula intravenosa en las venas de la porcin inferior del brazo o el espacio antecubital, as que solo se discutirn otros sitios.
CANULACIN DE LA VENA YUGULAR EXTERNA

INDICACIONES El paciente peditrico o adulto que necesita de un acceso I.V. y en quien no se encuentra una vena perifrica adecuada.
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Captulo Nueve
ANATOMA DE SUPERFICIE La vena yugular externa corre en una lnea desde el ngulo de la mandbula hasta la unin del tercio medio y tercio interno de la clavcula (ver Figura 9-1). Esta vena usualmente es fcilmente visible a travs de la piel y puede hacerse ms prominente haciendo presin sobre ella exactamente arriba de la clavcula. Esta vena corre hacia la vena subclavia.
Figura 9-1 Anatoma de la vena yugular externa. TCNICA 1. El paciente debe estar en posicin supina, de preferencia la cabeza hacia abajo, para distender la vena y prevenir un embolismo areo. 2. Si no hay sospecha de lesin de columna cervical, debe girar la cabeza del paciente al lado opuesto. Si existe riesgo de lesin de columna cervical, la cabeza no debe ser girada pero tiene que estar estabilizada por un rescatador mientras se inicia el acceso I.V. 3. Rpidamente prepare la piel con un antisptico y luego alinee la cnula con la vena. La aguja deber apuntar a la clavcula casi en la unin del tercio medio con el tercio interno. 4. Con un dedo, presione sobre la vena exactamente sobre la clavcula. Esto har la vena ms prominente. 5. Inserte la aguja dentro de la vena hasta la mitad y puncione de la manera usual. 6. Si todava no lo ha hecho, saque 30 cc de muestra de sangre y gurdela en los tubos apropiados.
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7. Asegure la venoclisis con cinta adhesiva. Si existe riesgo de lesin de columna cervical, puede aplicarse un collarn cervical sobre el sitio de la venoclisis.
INFUSIN INTRASEA
La tcnica de infusin de lquidos y medicamentos en la mdula sea no es nueva. Fue descrita por primera vez en 1922 y usada frecuentemente en los aos 1930s y 1940s como una alternativa a la infusin intravenosa de soluciones cristaloides, medicamentos y sangre. La tcnica fue redescubierta en los aos 1980s, y los estudios han confirmado que es una ruta efectiva, rpida y segura para la infusin de medicamentos, soluciones y sangre. La infusin intrasea puede ser usada para la administracin de medicamentos tanto en adultos como en nios, pero como el flujo no es tan rpido como en las infusiones perifricas, no puede usarse para reposicin rpida de volumen en adultos. La infusin intrasea tiene la ventaja de ser rpida y simple de realizar mientras se obtiene un acceso estable (anclado en hueso) que no es fcilmente desalojado durante el transporte. INDICACIONES PARA EL USO DE LA INFUSIN INTRASEA 1. El paciente peditrico o adulto que est en paro cardiaco y en el que no se puede obtener un acceso venoso perifrico rpido. 2. Pacientes peditricos hipovolmicos que requieren un traslado prolongado y en los que no se puede obtener un acceso venoso perifrico rpido. TCNICA 1. Determinar la necesidad de este procedimiento y obtener permiso de la direccin mdica. 2. Tener todo el equipo necesario listo antes de la puncin (penetracin) sea. 3. Identificar el sitio: tibia proximal, un ancho de dedo debajo de la tuberosidad tibial ya sea en la lnea media o ligeramente hacia la porcin interna (ver Figura 9-2). 4. Preparar la piel con un antisptico como el Betadine (muy importante). 5. Obtener la aguja adecuada. La aguja debe tener un estilete para prevenir que se tape con hueso. Mientras que las agujas espinales calibre 13, 18 y 20 sirven, son difciles e incmodas de sujetar durante la insercin. Las agujas espinales largas tienden a doblarse fcilmente, as que si usa agujas espinales trate de usar las ms cortas posibles. La aguja preferida es la aguja intrasea calibre 14 o 18, pero las agujas de mdula sea tambin pueden ser usadas. 6. Inserte la aguja dentro de la mdula sea. Esto se logra insertando la aguja
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Captulo Nueve
perpendicular a la piel dirigida alejndola del cartlago de crecimiento y avanzndola hacia el periostio. El hueso se penetra con un ligero movimiento giratorio o de taladro hasta que sienta que repentinamente da de s (disminuye la resistencia). Esto puede ser confirmado al retirar el estilete y aspirar sangre y mdula sea. 7. Conecte un tubo estndar de venoclisis e infunda el lquido y/o medicamentos (ver Figura 9-3). 8. Asegure el tubo a la piel con cinta adhesiva y sujete la aguja de mdula sea como si asegurara un objeto empalado (gasas de 10 x 10 sujetas con cinta adhesiva alrededor del sitio de insercin).
Figura 9-2 Sitio de insercin de una aguja de infusin intrasea en la tibia proximal.
Figura 9-3 Aguja intrasea en la tibia del nio emplendose como acceso intravenoso.
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PUNTOS IMPORTANTES EN LA INFUSIN INTRASEA 1. Como en todo procedimiento avanzado, sta tcnica debe estar aceptada por sus protocolos locales y debe obtener la autorizacin de su direccin mdica antes de realizarla. 2. Si se infiltrara (raro), no vuelva a usar el mismo hueso. Debe elegir otro sitio porque el lquido puede salirse por el agujero inicial hecho en el hueso. 3. Nunca coloque una infusin intrasea en una extremidad fracturada. Si el fmur est fracturado, use la pierna opuesta. 4. Entre las posibles complicaciones se encuentran: a. Infusin subperistica debido a colocacin inadecuada b. Osteomielitis c. Sepsis d. Embolismo graso e. Dao a la mdula sea f. Fractura de tibia si la aguja es muy larga Los estudios han probado que estas complicaciones son raras; sin embargo, es muy importante una buena tcnica asptica, como en la terapia intravenosa.
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Captulo
Trauma Espinal
James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P. OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Explicar la anatoma y fisiologa normal de la columna vertebral y la mdula espinal. 2. Describir tres mecanismos de lesin que requieren inmovilizacin de la columna vertebral. 3. Con base en la observacin clnica, diferenciar entre el shock espinal y el shock hemorrgico. 4. Describir el proceso de inmovilizacin espinal desde la extraccin hasta el transporte. 5. Explicar cmo las circunstancias inusuales afectan la inmovilizacin de la columna y proporcionar ejemplos. 6. Explicar la importancia de mantener la va area del paciente mientras se efecta la inmovilizacin.
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Existen estimaciones actuales donde existe un costo de casi $1.5 millones de dlares para mantener de por vida a un paciente con una lesin de mdula espinal. La pregunta es: Cul de sus pacientes que trate, que haya sufrido de una cada, un choque automovilstico, ha sido golpeado, fue objeto de disparo o pualada, necesitar soporte por el resto de su vida?. La respuesta es: No es posible saberlo!. Incluso despus de varios aos de investigacin, no se ha inventado una tcnica o frmula para predecir qu pacientes de trauma tienen una fractura inestable o lesin de mdula espinal que empeorar por un manejo inadecuado. La nica serie de acciones seguras es una sospecha constante de lesin espinal combinada con un manejo y empaquetamiento adecuado del paciente. Este captulo abordar este proceso.
LA COLUMNA VERTEBRAL Y MDULA ESPINAL NORMALES

COLUMNA VERTEBRAL Es importante empezar por diferenciar la columna vertebral de la mdula espinal. La columna vertebral es un tubo seo compuesto de 33 vrtebras (ver Figura 10-1). Este sostiene el cuerpo en posicin erecta, nos permite usar las extremidades y protege nuestra delicada mdula espinal. Las 33 vrtebras de la columna estn alineadas en una forma curva de S y se identifican por su localizacin: 7 cervicales (la columna C), 12 torcicas (la columna T), y 5 lumbares (la columna L) y el resto de vrtebras fusionadas en la parte posterior de la pelvis (sacro y coxis). Luego entonces, las vrtebras se enumeran en cada porcin desde la cabeza hasta la pelvis. La tercera vrtebra cervical desde la cabeza se denomina C-3, la sexta se llama C-6, y as sucesivamente. Figura 10-1 Anatoma de la columna vertebral.
Las vrtebras torcicas son desde T-1 hasta T-12, y cada una se articula a los pares de
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costillas 1 a la 12. Las vrtebras lumbares se enumeran de L-1 hasta L-5, donde L-5 es la ltima vrtebra que est encima de la pelvis. Cada vrtebra est separada por un disco fibroso que acta como un absorbente de impactos. La alineacin la mantienen fuertes ligamentos entre las vrtebras, y por msculos que corren a lo largo de toda la columna sea desde la cabeza hasta la pelvis (los mismos msculos que se esfuerzan cuando nos levantamos de manera inadecuada). La curva en S es ms prominente al nivel de C-5 y T12-L1 en adultos, haciendo a esas reas ms susceptibles de lesin. MDULA ESPINAL La mdula espinal es un conducto elctrico, una extensin del tallo cerebral que se contina hacia abajo hasta el nivel de la primer vrtebra lumbar. La mdula es de 10-13 mm de dimetro y se encuentra suspendida en medio de la columna vertebral (ver Figura 10-2). La mdula es suave y flexible, como un cordn de algodn y est rodeada y baada por el lquido cerebroespinal o cfaloraqudeo en toda su extensin. El lquido y la flexibilidad brindan a la mdula algo de proteccin contra lesiones. Figura 10-2 Vrtebra vista de arriba. La mdula espinal pasa a
travs del agujero vertebral.
La mdula se compone de ramas especficas de tractos nerviosos, tal como una cuerda se compone de filamentos compuestos por fibras individuales, que estn acomodadas de una manera predecible. La mdula espinal pasa a travs del canal vertebral y forma pares de races nerviosas que emanan en cada nivel vertebral (ver Figura 10-3). Las races yacen cerca del disco intervertebral y la parte lateral de las vrtebras, haciendo a las races nerviosas susceptibles de lesin con trauma en esas reas (ver Figura 10-4). Las races nerviosas llevan seales sensoriales desde el cuerpo hasta la mdula espinal y luego al encfalo. Las races nerviosas tambin llevan seales desde el
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encfalo hasta msculos especficos ocasionando el movimiento de stos. Estas seales van y vienen rpidamente, y algunas son lo suficientemente fuertes para causar efectos en ellos mismos, llamados reflejos. Estos sistemas de reflejos se demuestran con un golpe fuerte debajo de la rodilla que causa que la pierna brinque. Si por accidente pone la mano sobre una llama o superficie caliente, su sistema de reflejo causar que mueva su mano antes de que el encfalo reciba el mensaje de advertencia. Las seales muy fuertes tambin pueden agobiar la capacidad de la mdula espinal para mantener por separado dichas seales que van hacia el encfalo, por lo cual un paciente de trauma con una fractura de cadera puede quejarse de dolor en la rodilla, o un paciente con ruptura de bazo puede quejarse de dolor de hombro.
Figura 10-3 Mdula espinal. La mdula espinal es una continuacin sistema nervioso central fuera del crneo.
del
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La integridad de la funcin de la mdula espinal se evala con las funciones motoras, sensoriales y de los reflejos. Los niveles de sensibilidad son los ms precisos para predecir el nivel de lesin de mdula espinal. La fuerza muscular es otra funcin que puede evaluarse fcilmente en un paciente consciente. Los reflejos son tiles para distinguir las lesiones completas de la mdula espinal de aquellas que son parciales, pero es mejor dejarlos para la evaluacin hospitalaria. La mdula espinal tambin forma parte del sistema nervioso autnomo, que ayuda a controlar la frecuencia cardiaca, el tono vascular y el flujo sanguneo a la piel. Las lesiones a este componente de la mdula espinal producen un shock espinal, que se discutir ms adelante.
CINEMTICA DE LA LESIN CERRADA DE COLUMNA

Una columna vertebral sana puede recibir un trauma grave y mantener su integridad sin daar la mdula espinal. Pero ciertos mecanismos de trauma pueden rebasar los medios de defensa, lesionando la columna y la mdula espinal. Los mecanismos ms comunes son la hiperextensin, hiperflexin, compresin y la rotacin. Rara vez la tensin lateral o la elongacin lesionan la columna. Estos mecanismos y sus lesiones subsecuentes se ilustran en la Tabla 10-1.
Figura 10-4 Relacin de la mdula espinal y las vrtebras. Note como las races nerviosas salen entre las vrtebras.
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Tabla 10-1 Mecanismos de Lesin Espinal.
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LESIN DE COLUMNA VERTEBRAL La cabeza es un baln relativamente grande situado en lo ms alto del cuello. Los movimientos bruscos de la cabeza o del tronco producirn flexin, extensin o tensiones laterales que puede daar el tejido seo o conectivo de la columna vertebral. La lesin de la columna vertebral se presenta de varias maneras. El sntoma ms comn es el dolor, pero puede estar ausente o pasar desapercibido por el paciente. Esto resulta importante si el paciente tiene otras lesiones dolorosas. Puede haber espasmo muscular local. Puede haber lesin a las races nerviosas y ocasionar dolor localizado, parlisis o prdida de la sensibilidad. La lesin de la mdula espinal es de gran preocupacin, pero es importante recordar que solo 14% de todas las lesiones de columna tienen evidencia de lesin de mdula espinal. En la regin de la columna cervical es ms comn tener lesin medular, en donde casi 40% de las lesiones de columna presentan lesin medular. En contraste, 63% de las lesiones medulares tiene evidencia de lesin de columna vertebral. Esto significa que casi la mitad de los pacientes con cierto grado de parlisis no tendrn lesiones seas o ligamentosas obvias (incluso por rayos X) en la columna vertebral. El paciente de trauma inconsciente tiene un riesgo elevado (1520%) de lesin de columna vertebral. Las lesiones frecuentemente son en ms de un lugar, y por esto el paciente inconsciente debe ser inmediatamente inmovilizado de manera consistente. Entre aquellos que requieren inmovilizacin estn los pacientes que tenan cinturn de seguridad de hombro y regazo colocado, en los que se activ la bolsa de aire y los encontrados caminando en la escena. LESIN DE MDULA ESPINAL La lesin de la mdula espinal es devastadora. Es ms comn en pacientes entre los 16 a los 35 aos, tpicamente aquellos que son activos y productivos. De las miles de lesiones de mdula espinal por ao, 56% involucran accidentes vehiculares (incluyendo peatones), 19% cadas, 12% heridas penetrantes, 7% actividades recreacionales y el 6% restante por otras causas. En los menores de 16 aos, las cadas son la causa ms comn de lesin de columna. En menores de 8 aos, el tamao relativamente ms grande de la cabeza hace que el nivel ms alto de la mdula espinal, un nivel demasiado devastador, sea el sitio ms comn de lesin. La lesin de la mdula espinal ocasiona un defecto en la funcin de conduccin de seales, presentndose como prdida de la funcin motora y los reflejos, prdida o cambio en la sensibilidad y/o shock espinal. La delicada estructura de los trayectos nerviosos en la mdula la hacen muy sensible a cualquier clase de trauma. Lo que se llama dao primario ocurre en el momento del propio trauma. Este dao se produce cuando la mdula espinal se secciona, desgarra o aplasta, o si se interrumpe su riego sanguneo. Usualmente este dao es irreversible a pesar de los mejores cuidados de trauma. El dao secundario se debe a lesin de los vasos sanguneos, inflamacin, compresin de la mdula por hemorragia circundante, hipotensin o hipoxia generalizada. Los esfuerzos de emergencia estn dirigidos a prevenir el dao secundario por medio del empaquetamiento cuidadoso del paciente y la atencin de los ABCs. La lesin de la mdula espinal cervical puede ocasionar shock espinal. El shock espinal es la disfuncin del sistema nervioso autnomo para regular el tono de los vasos sanguneos y el gasto
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cardiaco. Por lo regular, se trata de un paciente hipotenso, con piel de color y temperatura normal y una frecuencia cardiaca inapropiadamente lenta. En el paciente sano, la presin se mantiene por la liberacin controlada de catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) por las glndulas suprarrenales. Las catecolaminas causan constriccin de los vasos sanguneos, aumentan la frecuencia cardiaca y la fuerza de la contraccin cardiaca y estimulan las glndulas sudorparas. Los sensores en las arterias cartidas y la aorta monitorizan la presin sangunea. El encfalo y la mdula espinal envan seales a las glndulas suprarrenales para que liberen catecolaminas para mantener la presin sangunea en un rango normal. En el shock hemorrgico puro, estos sensores detectan el estado hipovolmico y lo compensan con constriccin de los vasos sanguneos y aceleracin de la frecuencia cardiaca. Los niveles altos de catecolaminas producen as piel plida, taquicardia y sudoracin. El mecanismo de shock por lesin medular es exactamente lo contrario. No hay prdida sangunea, pero no hay seal hacia las glndulas suprarrenales (la seal de la mdula espinal est interrumpida) as que no se liberan catecolaminas. Los vasos sanguneos se dilatan y la sangre se estanca, y no se puede mantener la presin sangunea. El encfalo no puede corregir esto porque no puede enviar sus seales a las glndulas suprarrenales. El paciente con shock espinal no puede mostrar los signos de piel plida, latidos cardiacos rpidos y sudoracin, porque la lesin de la mdula impide la liberacin de catecolaminas. Ya que el shock espinal produce dilatacin de los vasos sanguneos, frecuentemente responde al pantaln antishock que acta por compresin circunferencial de los vasos sanguneos en la parte inferior del cuerpo. Este uso se desalienta a menos que est seguro que no haya sangrado interno (revise el captulo 8). Puede ser difcil determinar una lesin y sangrado intraabdominal porque el paciente con shock espinal usualmente no tiene sensibilidad en el abdomen. El paciente con trauma mltiple puede tener tanto shock espinal como shock hemorrgico. El diagnstico del shock espinal es por exclusin, despus de que se han descartado todas las causas potenciales de shock. En el escenario prehospitalario, el shock espinal se trata de la misma manera que el shock hemorrgico.
EVALUACIN DEL PACIENTE

Todos los pacientes de trauma se evalan de la misma manera usando el plan de evaluacin por prioridades donde se incluye la evaluacin de la funcin de la mdula espinal. Los indicios de lesin de mdula espinal se presentan en la Tabla 10-2. El examen neurolgico (a excepcin del nivel de consciencia) se lleva a cabo en la evaluacin secundaria. Esto frecuentemente se hace despus de cargar a la vctima a la ambulancia. La excepcin a esto es el paciente que requiere extraccin. Antes de comenzar la extraccin debe revisar la funcin sensorial y motora en las manos y los pies, y despus registrar dichos hallazgos en el reporte escrito. Esta evaluacin neurolgica previa a la extraccin no solo lo alertar de una posible lesin vertebral, sino tambin le brinda la documentacin si hubiera una prdida de la funcin antes de empezar la extraccin. Es una tristeza que haya algunos reportes de pacientes con lesin de columna que demandan que la lesin fue causada por sus rescatadores. Desgraciadamente, es probable que Usted no tenga tiempo de llevar a cabo el examen neurolgico pre-extraccin en el paciente que requiere de una extraccin rpida.
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El examen neurolgico ya fue abordado en el captulo 2 y ser ampliado en el captulo 12, pero revisaremos los puntos ms importante aqu: el examen de las funciones neurolgicas perifricas es breve y simple. Si el paciente consciente puede mover los dedos de manos y pies, los nervios motores estn intactos. Cualquier sensibilidad menor de lo normal (hormigueo o disminucin de la sensibilidad) har sospechar de lesin medular. El paciente inconsciente puede retirarse si le pincha un dedo. Si eso pasa, habr demostrado que los nervios motores y sensoriales estn intactos y por lo tanto tiene una mdula intacta. La parlisis flcida, incluso en el paciente inconsciente con lesin de la cabeza, usualmente significa lesin medular. Anote estos importantes hallazgos.
INDICIOS DE LESIN MEDULAR EN LA EVALUACIN DEL PACIENTE LOS SIGUIENTES SON INDICADORES DE QUE LA COLUMNA PUEDE ESTAR LESIONADA. ESTOS PACIENTES DEBEN SER INMOVILIZADOS. MECANISMO DE TRAUMA: TRAUMA CERRADO POR ARRIBA DE LAS CLAVCULAS ACCIDENTES POR BUCEO ACCIDENTE DE VEHCULO DE MOTOR O BICICLETA CADAS PUALADA U OBJETO EMPALADO CERCA DE CUALQUIER PORCIN DE LA COLUMNA HERIDA POR BALA O EXPLOSIN EN EL TORSO CUALQUIER LESIN VIOLENTA CON FUERZAS QUE PUEDAN ACTUAR SOBRE LA COLUMNA VERTEBRAL O LA MDULA ESPINAL CUANDO EL PACIENTE SE QUEJA DE: DOLOR EN EL CUELLO O ESPALDA ADORMECIMIENTO U HORMIGUEO DEBILIDAD O PRDIDA DE LA MOVILIDAD CUANDO EN EL EXAMEN ENCUENTRA: DOLOR AL MOVIMIENTO O PALPACION DE LA COLUMNA VERTEBRAL OBVIA DEFORMIDAD DE LA ESPALDA O LA COLUMNA VERTEBRAL DEFENSA ANTE LOS MOVIMIENTOS DE LA ESPALDA PRDIDA DE LA SENSIBILIDAD MSCULOS DBILES O FLCIDOS PRDIDA DEL CONTROL DE ESFNTERES ERECCIN EL PENE (PRIAPISMO) SHOCK ESPINAL
Tabla 10-2 Indicios de Lesin Medular en la Evaluacin del Paciente.
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MANEJO DEL PACIENTE

Con base en el mecanismo de lesin, es apropiado colocar la cabeza y el cuello en una posicin neutral en cuanto el primer rescatador se acerca al paciente. El cuello se mantiene estabilizado hasta que el paciente est asegurado con correas o cintas sobre una tabla larga (ver Figura 10-5). En general, cualquier paciente con una lesin por arriba de las clavculas debe ser tratado como portador de una lesin potencial de columna cervical. Sospeche lesiones de columna torcica y lumbar por accidentes con desaceleracin rpida o lesiones directas al torso. Los pacientes que han tenido convulsiones o que fueron encontrados en el suelo tambin deben inmovilizarse. La preparacin para el manejo de una lesin de columna vertebral o mdula espinal puede empezar cuando se le despacha hacia la escena de un accidente automovilstico, cada, explosin, lesin de la cabeza o de cuello.
Figura 10-5 Levantamiento mandibular modificado. Al emplear maniobra, Usted puede mantener la estabilizacin del cuello abre la va area.
esta mientras
El mtodo ms fcilmente aplicado y disponible para la inmovilizacin cervical es con sus manos o rodillas. Estas deben colocarse para estabilizar el cuello con relacin al eje longitudinal de la columna vertebral. El hacer traccin no es una opcin prehospitalaria, y el trmino traccin no es una descripcin apropiada para la inmovilizacin de la columna. La traccin usualmente ocasionar mayor inestabilidad en cualquier lesin de la columna vertebral. Si est disponible un collarn cervical de tamao apropiado, puede colocarlo al paciente mientras realiza la evaluacin de la va area.
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Estos collarines de una o dos piezas no son dispositivos definitivos de control de la columna cervical, pero deben usarse solo como recordatorio de que la inmovilizacin cervical es necesaria y prevenir el movimiento brusco del cuello. Las manos del rescatador pueden ser retiradas solo cuando la cabeza y la columna vertebral se han inmovilizado definitivamente sobre una tabla junto con dispositivos de inmovilizacin colocados. En el paciente consciente, se considera un buen lineamiento la colocacin de la cabeza y el cuello en posicin cmoda. El manejo del paciente contina con la evaluacin inicial y las intervenciones. En el paciente crtico e inestable puede ser necesaria la extraccin rpida desde un vehculo o estructura. Este tipo de extraccin se usa en pacientes en que la evaluacin primaria indica un grado de peligro continuo. Las indicaciones de una extraccin rpida de emergencia son cuando: 1. La valoracin de la escena identifica una condicin que inmediatamente pone en peligro al paciente o a los rescatadores: a. Fuego o riesgo inmediato de fuego b. Peligro de explosin c. Nivel de agua que incrementa con rapidez d. Estructura en peligro de colapso e. Exposicin continua a txicos 2. La evaluacin primaria del paciente identifica una condicin que requiere intervencin inmediata que no puede ser hecha en el rea confinada: a. Obstruccin de la va area que no puede mejorar con levantamiento mandibular o barrido digital b. Paro cardiaco o respiratorio c. Lesiones de trax o va area que requieren ventilacin asistida d. Shock profundo o sangrado que no puede ser controlado La extraccin rpida requiere de mltiples rescatadores para retirar al paciente sobre el eje de su cuerpo, usando sus manos para mantener la inmovilizacin cervical (Ver Captulo 11). Cuando se usa la tcnica de la extraccin rpida, el director mdico debe revisar su reporte escrito. RODAMIENTO Esta tcnica se usa para mover un paciente hacia una tabla larga. Comnmente se usa porque es fcil de realizar con un mnimo de rescatadores. An no existe una tcnica que mantenga una inmovilizacin completa de la columna mientras se mueve un paciente hacia la tabla larga. Cuando se realiza de manera adecuada, la tcnica de rodamiento disminuir al mnimo el movimiento de la columna vertebral al igual que cualquier otra tcnica. La tcnica de rodamiento mueve la columna vertebral como una sola unidad con la cabeza y la pelvis. Puede realizarse en vctimas en decbito supino o prono. Cuando participan tres o ms rescatadores, controlados por el rescatador que est a la cabeza del paciente, el paciente (con sus brazos a los lados) es rodado sobre su lado no lesionado, se desliza por debajo una tabla larga, y se coloca al paciente boca arriba. La tcnica se completa cuando la cabeza, el trax y la pelvis se sujetan a la tabla. Esta tcnica es til en la mayora de los pacientes de trauma, pero est contraindicada para aquellos pacientes con pelvis fracturada que se pueda agravar la lesin con su peso descargado sobre la pelvis. Los pacientes con fractura de pelvis deben ser levantados con cuidado sobre una
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tabla usando cuatro o ms rescatadores. El rodamiento debe modificarse cuando existen heridas dolorosas en brazos, piernas y trax, que deben ser rodados sobre el lado no lesionado. En ciertas situaciones, una vez que el paciente est empaquetado sobre la tabla larga, sta ltima y el paciente tienen que ser rodados hacia su lado (ver Figuras 10-6a a la 10-6c). Las mujeres que tienen ms de 20 semanas de embarazo siempre deben transportarse con la tabla inclinada 2030 grados a la izquierda de la paciente para mantener al tero lejos de la vena cava. Los pacientes con problemas de la va area, que no estn intubados, se transportan mejor de lado. Esto es de especial importancia cuando existe sangrado incontrolable en la va area o hay trauma masivo de la cara o el cuello. En estas situaciones la fuerza de gravedad ayuda con el drenaje de los fluidos y puede prevenir la broncoaspiracin si el paciente vomita. Por el riesgo de vmito, los pacientes que no estn intubados deben trasladarse de lado.
Figura 10-6a Paciente embarazada inmovilizada sobre una tabla inclinada hacia la izquierda.
Figura 10-6b Paciente en una camilla de vaco inclinada hacia la izquierda. Note que el cuerpo se mantiene en lnea recta.
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La inmovilizacin de la columna cervical solo se completa cuando la cabeza y el cuerpo estn asegurados sobre una tabla larga. Las correas colocadas de manera inadecuada girarn el cuello en direccin opuesta al cuerpo si el paciente se mueve, gira, cae, o cuando es rodado. Una vez que el paciente est asegurado a la tabla un rescatador debe estar presente y ser capaz de rodar al paciente si ste comienza a vomitar o se pierde el control de la va area. El colocar e inmovilizar a una paciente con correas sobre la tabla impide al paciente proteger su va area, y por tanto el responsable es el rescatador. Esta regla es vlida en la sala de urgencias, donde el personal debe asumir la responsabilidad de la proteccin de la va area. La inmovilizacin definitiva solo se logra cuando el cuerpo se asegura con correas a la tabla y empleando cojines, sbanas, o rollos de toallas que mantengan la cabeza, la columna cervical, el torso y la pelvis alineados. Las bolsas de arena se usaban para inmovilizacin de la cabeza y quedan bien cuando el paciente est en decbito supino. Sin embargo, si la tabla se inclina o si se gira al paciente con la tabla (como cuando se previene la broncoaspiracin cuando el paciente vomita), el peso de las bolsas de arena puede causar un movimiento excesivo (ver Figura 10-7). Por tanto, stas son una opcin poco til para la inmovilizacin prehospitalaria. Los bultos ligeros, como los rollos de toalla, sbanas o cojines para crneo son mejores herramientas para lograr esto. Cuando se colocan de manera adecuada, estos dispositivos permiten que se pueda retirar la porcin anterior del collarn y observar el cuello, como en el paciente con heridas en el cuello. Los dispositivos comerciales de inmovilizacin pueden dejarse en su lugar sobre la tabla.
Figura 10-6c Paciente inmovilizado volteado hacia un lado. Esto puede ser necesario para el paciente que est vomitando. El paciente debe asegurarse lo suficiente para que la columna permanezca recta.
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Los estudios recientes sugieren que una verdadera posicin neutral de un adulto en una tabla larga se logra con el uso de acojinamiento occipital de 1 a 2 pulgadas (2.5 5.0 cm). Esto eleva ligeramente la cabeza y tiende a colocar ms cmodo al paciente. Esto se logra con el cojn de la cabeza en un dispositivo de inmovilizacin o el colchn que se usa con muchas de las tablas cortas. Se puede necesitar bastante acojinamiento en pacientes ancianos que tienen una postura naturalmente flexionada de su cuello.
Figura 10-7 Inmovilizacin apropiada.
DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIN DE COLUMNA Hay una gran variedad de dispositivos comerciales que mantienen la inmovilizacin de los pacientes lesionados (ver Figura 10-8). Ningn dispositivo ha mostrado an la excelencia sobre los dems, y no se ha creado aquel que inmovilice a todos los pacientes. Ningn dispositivo es mejor que la gente
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que lo usa, as que el factor ms importante es el entrenamiento con las herramientas disponibles para permitir un buen cuidado del paciente.
Figura 10-8a Reeves sleeve (manga de Reeves).
Figura 10-8b Dispositivo peditrico de inmovilizacin.
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Figura 10-8c. Frula de cuerpo de Miller.
Figura 10-8d Dispositivo de Inmovilizacin de Kendrick.
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Figura 10-8e(1) Tabla corta. Figura 10-8e(2) Tabla corta.
SITUACIONES ESPECIALES De vez en cuando, la inmovilizacin debe realizarse bajo circunstancias especiales. Estas incluyen: 1. Pacientes en lugares con espacios estrechos 2. Pacientes en agua 3. Pacientes en decbito prono o en bipedestacin
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4. Pacientes peditricos 5. Pacientes ancianos 6. Pacientes con casco protector 7. Pacientes muy altos u obesos 8. Pacientes con heridas penetrantes o desfigurantes en el cuello Los rescates de lugares estrechos se realizan de una manera que resulta adecuada para la condicin clnica del paciente. Las nicas reglas generales que se pueden aplicar a estos rescates son el prevenir mayor movimiento a la columna cervical y mover a los pacientes alineados al eje largo de su cuerpo (ver Figura 10-9). La seguridad del rescatador es de suma importancia en todos los rescates en espacios estrechos. Nunca entre en un espacio estrecho o confinado hasta que est adecuadamente equipado (equipo de respiracin de aire autnomo, etc.) y se garantice la seguridad de la escena.
Figura 10-9 Rescate en espacios estrechos o cerrados. Dispositivos especiales tal como el Reeves sleeve son tiles en stas situaciones. Puede llevar a cabo rescates acuticos moviendo al paciente alineado y previniendo el movimiento cervical. Cuando los rescatadores estn en una posicin estable para inmovilizar al paciente, se hace flotar la tabla larga por debajo del paciente, entonces se asegura y se retira del agua (ver Figura 10-10). Los pacientes en decbito prono y en bipedestacin se inmovilizan de manera que disminuya al mnimo el movimiento de la columna vertebral, terminando con el paciente en la posicin supina convencional. Los pacientes en decbito prono se giran hacia una tabla larga con coordinacin cuidadosa de los rescatadores que estn a la cabeza y en el trax. Los pacientes sentados pueden inmovilizarse usando una tabla corta o sus adaptaciones comerciales. Cuando se usan de manera adecuada, estos brindan estabilizacin inicial de la columna cervical y torcica, y luego facilitan los
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Figura 10-10 Extraccin de una vctima en la que se sospecha de un accidente por buceo.
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movimientos del paciente hacia la tabla larga. Los pacientes bipedestados pueden colocarse contra la tabla larga mientras se mantiene detenida y despus sosteniendo la cabeza y el torso, se baja con cuidado a la posicin supina y se colocan en su lugar las correas. Para inmovilizar a los pacientes peditricos, es mejor dar la inmovilizacin inicial con las manos del rescatador, y luego usar cojines o rollos de toalla para ayudar a asegurar en una tabla o dispositivo adecuado. Algunos especialistas en trauma peditrico sugieren acojinar debajo de la espalda y los hombros sobre la tabla en el nio menor de 3 aos (ver Figura 10-11). Estos nios normalmente tienen una cabeza relativamente ms grande, que flexiona el cuello cuando se colocan sobre la tabla. El acojinamiento prevendr esta flexin y ser ms cmodo para el nio. Los nios que sufrieron algn trauma mientras estaban sentados en una silla peditrica de seguridad pueden empaquetarse en sta para trasladarse al hospital. Usando rollos de toallas o sbanas, ropa envuelta en cinta adhesiva y palabras de aliento, puede asegurar al nio en el asiento de seguridad y luego colocarle en la ambulancia sujeto con el cinturn de seguridad (ver Figura 1012). Esta tcnica disminuye al mnimo el movimiento del nio y brinda un mtodo seguro para traslado del nio en la ambulancia. Algunos vehculos tienen asientos de seguridad para nios que son fijos y no pueden ser retirados. Los nios que estn en esos asientos tienen que extraerse hacia la tabla o dispositivo de extraccin peditrica. Para los nios que estn asustados y combativos quiz no exista una buena manera de lograr la inmovilizacin. Los pacientes ancianos requieren el uso de flexibilidad al efectuar las tcnicas de empaquetamiento. Muchos ancianos tienen cambios por artritis en la columna y piel muy delgada. Tales pacientes estarn muy incmodos cuando se les coloque en la tabla larga. Algunas columnas con artritis estn tan rgidas que la vctima no puede acostarse completamente sobre la tabla, y algunos ancianos tiene flexin rgida del cuello que ocasionar una gran distancia entre la cabeza y la tabla. El rescatador debe usar toallas, sabanas y cojines para acolchonar al paciente anciano y prevenir movimiento e incomodidad al estar sobre la tabla larga (ver Figura 10-13). Esta es una situacin donde la tabla o frula de vaco (que se acopla a la forma del paciente) trabaja muy bien. Los atletas y ciclistas que usan casco son otro grupo especial de pacientes. Los cascos grandes que se usan en estos deportes deben retirarse en algn momento para permitir la evaluacin completa y los cuidados. Los cascos que se usan en diferentes deportes presentan diferentes problemas de manejo para los rescatadores. Los cascos de hockey sobre hielo o futbol americano estn ajustados para cada individuo. A menos que existan condiciones especiales, como la dificultad respiratoria asociada a incapacidad para acceder a la va area, el casco no debe ser removido en la escena prehospitalaria. El diseo de los cascos para atleta generalmente permitir un acceso fcil a la va area una vez que se retira la proteccin facial. La proteccin facial se puede cortar con facilidad usando tijeras de trabajo pesado (ver Figura 10-14). Las hombreras que usan los atletas mantienen su cuello en una posicin neutral cuando estn sobre la tabla y tiene puesto el casco. Si se retira el casco debe colocarse acojinamiento bajo la cabeza para proteger el cuello de la extensin (ver Figura 10-15). Despus de llegar a la sala de urgencias puede tomarse una radiografa de columna cervical con el casco en su lugar. Una vez que se evalu la columna, se puede retirar el casco estabilizando la cabeza y el cuello, retirando los cojines de los pmulos, liberando el sistema de inflado y deslizando el casco de la manera habitual.
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Figura 10-11 La mayora de los nios requieren de acolchonado bajo la espalda y hombros para mantener en posicin neutral la columna cervical.
Figura 10-12 Infante inmovilizado en un asiento para automvil.
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En contraste, los cascos de motociclista frecuentemente deben retirarse en la escena prehospitalaria. Las tcnicas para retirarlos se modifican para adecuarse a los diferentes diseos. Frecuentemente los cascos para motocicleta estn diseados con una defensa slida que protege la cara y que limita el acceso a la va area. Su gran tamao usualmente produce una flexin considerable del cuello si se deja en su lugar cuando se coloca a la vctima sobre la tabla larga (ver Figura 10-16). Los accidentes automovilsticos usualmente se asocian con fuerzas ms violentas que las lesiones deportivas. El casco de motocicleta har ms difcil estabilizar el cuello en una posicin neutral, puede obstruir la va area, y puede esconder lesiones de la cabeza o cuello; debe retirarse en la escena prehospitalaria usando la tcnica enseada en el Captulo 11. Los pacientes muy grandes o muy obesos quiz no quepan adecuadamente en el equipo estndar. Los rescatadores deben ser flexibles y adaptarse a la situacin, incluso usando hojas de madera laminada (triplay) y cojines para la cabeza o rollos de toalla para la estabilizacin. En climas fros, los pacientes con ropa que hace bulto necesitarn asegurarse fuertemente para evitar el movimiento excesivo. Los pacientes con lesiones penetrantes o desfigurantes en cuello o la porcin inferior de la cara deben observarse continuamente. Los collarines cervicales impedirn la evaluacin continua del sitio de la herida, y pueden comprometer la va area en las heridas con hematoma que se expande o con aire subcutneo. Si se fractura la mandbula, el collarn puede poner en compromiso la va area. Por tanto, en esta clase de pacientes, sera ms adecuado evitar los collarines, usando la estabilizacin manual y despus los inmovilizadores de crneo o rollos de sbana para la inmovilizacin cervical.
Figura 10-13 Los pacientes ancianos con frecuencia requieren acolchonado debajo de los hombros y cabeza para estabilizar la columna.
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Los pacientes de trauma con parlisis o shock espinal tienen prdida del control vascular y por lo tanto no pueden controlar el flujo sanguneo a la piel. Ellos pueden perder calor rpidamente. A menos que el clima est caliente, tales pacientes deben ser cubiertos para prevenir la hipotermia.
Figura 10-14 La proteccin facial de los cascos de futbol americano puede retirarse con tijeras de rescate o un desarmador (destornillador).
(a)
(b) Figura 10-15 (a) Los pacientes con hombreras y cascos generalmente son inmovilizados de manera mejor con el casco en su lugar. La columna se mantiene en posicin neutral con un mnimo de movimiento. (b) Los pacientes con hombreras se les debe colocar acolchonamiento debajo de la cabeza para mantenerla en posicin neutral si se les retira el casco.
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Figura 10-16 Los cascos de careta completa obstruyen el acceso a la va area del paciente. Note que el casco flexiona el cuello en el paciente que no usa hombreras.
INTERVENCIONES DE LA VA AREA
Cuando el rescatador realiza la inmovilizacin de columna de cualquier manera, el paciente pierde algo de su capacidad para mantener su propia va area. Como se dijo antes, el rescatador debe asumir esta responsabilidad hasta que el paciente tenga una va area controlada o tenga liberada la columna vertebral en la sala de urgencias y se le haya quitado el equipo de inmovilizacin (ver Figura 10-17). Esto es de gran importancia en nios, quienes tienen el riesgo de vomitar y broncoaspirar despus de una lesin traumtica. La manipulacin de la va area en el paciente de trauma requiere de una consideracin cuidadosa. Las investigaciones actuales indican que cualquier intervencin a la va area causa algo de movimiento de la columna. La estabilizacin manual alineada es la manera ms efectiva para disminuir al mnimo el movimiento. Los collarines hacen poco por prevenir el movimiento. La intubacin nasotraqueal, orotraqueal o la cricotiroidea, todas inducen movimiento seo. Su plan de prioridades debe incluir el control de la va area con inmovilizacin manual, usando el mtodo que tenga mayor destreza para realizar. Al valorar el riesgo y beneficio de cada procedimiento de la va area, recuerde que el riesgo de morir por una va area no controlada es ms grande que el riesgo de provocar dao de mdula espinal usando un acceso cuidadoso para intubar.
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Captulo Diez
Figura 10-17 Usted es responsable de la va area del paciente una vez que haya sido inmovilizado.
RESUMEN La lesin de la mdula espinal es una consecuencia devastadora del trauma de nuestros das. El dao inestable o incompleto de la columna vertebral o la mdula espinal no se puede predecir, y por tanto las vctimas de trauma que estn inconscientes o tienen cualquier mecanismo de lesin que afecte la cabeza, el cuello o el tronco, deben tener inmovilizada su columna. Los casos especiales requieren de tcnicas especiales. Debe trasladar a la paciente embarazada y a los pacientes con sangrado continuo en la va area con la tabla girada de lado. Quiz tenga que usar acojinamiento especial para estabilizar la columna de los pacientes peditricos o ancianos. Deje el casco protector en su lugar en los pacientes que lo tienen puesto y portan adems hombreras. Retire el casco protector si el paciente lo tiene puesto pero sin hombreras. Una vez que ha inmovilizado al paciente, Usted es responsable de controlar la va area y debe estar preparado en todo momento para intervenir si el paciente vomita o tiene evidencia de compromiso de la va area.
Trauma Espinal
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BIBLIOGRAFA 1. Aprahamian, L. Experimental Cervical Spine Injury Model: Evaluation of Airway Management and Splinting Techniques. Annals of Emergency Medicine, Vol. 13 (1994), p. 584. 2. Henry, G. L. Y N. Little. Neurological Emergencies. New York: McGraw-Hill, 1985. 3. Illinois State Medical Association, Guidelines for Helmet Fitting and Removal in Athletes. Chicago: The Association, 1990. 4. Jacobs, L. M. Prospective Analysis of Acute Cervical Spine Injury. Annals of Emergency Medicine, Vol. 15 (1986), p. 44. 5. Johnson, R. M. Clinical Orthoses, A Guide to Their Selection and Use. Clinical Orthopedics, Vol. 154 (1981), p. 34. 6. Majernick, T. G. Cervical Spine Movement During Orotracheal Intubation. Annals of Emergency Medicine, Vol. 15 (1986), p. 417. 7. Podolsky, S. Efficacy of Cervical Spine Immobilization Methods. Journal of Trauma, Vol. 23 (1983), p. 461. 8. Seaman, P. J. Log-roll Technique. Emergency, Vol. 24 (1992), p.18.
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Captulo
Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral
Donna Hastings, EMT-P OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Explicar cundo debe emplear la inmovilizacin de columna. 2. Realizar una inmovilizacin de columna con una tabla corta. 3. Realizar un rodamiento de una vctima hacia una tabla larga. 4. Asegurar de manera adecuada una vctima a una tabla larga. 5. Inmovilizar una vctima en posicin de pie (parado). 6. Inmovilizar la cabeza y cuello cuando no se puede obtener una posicin neutral de manera segura. 7. Realizar una extraccin rpida de emergencia. 8. Explicar cundo debe y cundo no se retira un casco protector en pacientes lesionados. 9. Retirar de manera adecuada un casco de motociclista. 10. Demostrar la estabilizacin adecuada del cuello en pacientes que traen puestos hombreras y casco.
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PACIENTES QUE REQUIEREN DE INMOVILIZACIN DE COLUMNA

1. Cualquier paciente involucrado en trauma con dficit neurolgico obvio como parlisis, debilidad, o parestesia (adormecimiento u hormigueo) 2. Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabeza, cuello o espalda 3. Cualquier paciente involucrado en trauma que est inconsciente 4. Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesin de columna pero que su evaluacin es difcil debido a alteracin del estado mental (por ejemplo con uso de drogas o alcohol) 5. Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma 6. Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza 7. Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleracin En caso de duda, inmovilice al paciente. Los pacientes que requieren inmovilizacin debe realizrseles antes de moverlos. En caso de un accidente automovilstico, debe inmovilizar al paciente antes de retirarlo del desastre. Se involucra ms movimiento en la extraccin que en cualquier otra ocasin, as que debe inmovilizar el cuello y la columna antes de empezar la extraccin. Recuerde: La traccin excesiva puede causar parlisis permanente. Su objetivo es inmovilizar la columna y prevenir mayor dao. A excepcin de situaciones que requieren de extraccin rpida de emergencia, siempre trate de darse cuenta de la funcin motora y sensorial de las extremidades antes de mover al paciente.
INMOVILIZACIN DE COLUMNA USANDO LA TABLA CORTA

La tabla corta se usa en pacientes que estn en una posicin (como en un automvil) que no permite el uso de la tabla larga. Hay varios dispositivos distintos de este tipo: algunos dispositivos tienen mecanismos para la colocacin de las correas diferentes a los explicados aqu. Primero debe practicar con una pieza de equipo antes de emplearlo en una emergencia. 1. Recuerde que las prioridades de la evaluacin y manejo se hacen antes de colocar los dispositivos de inmovilizacin. 2. Un rescatador debe, si es posible, situarse detrs del paciente, colocar sus manos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuello en una posicin neutral. Este paso es parte de los ABCs de la evaluacin. Esto se hace al mismo tiempo que comienza la evaluacin de la va area. 3. Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para comenzar la ferulacin, debe colocar un collarn semirgido. Si hay personal suficiente,
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Captulo Once
esto lo puede hacer Usted mientras otro rescatador hace la evaluacin y manejo de los ABCs. 4. Coloque la tabla detrs del paciente. El primer rescatador continua la inmovilizacin del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Quiz tenga que mover al paciente hacia adelante para colocar la tabla en su lugar; se debe tener mucho cuidado que los movimientos sean coordinados para sostener el cuello y la espalda. 5. Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correas para esto. Coloque cada correa sobre una pierna, llvelas hacia abajo por entre las piernas, hacia atrs alrededor de la parte externa de la misma pierna, cruce el pecho y luego nalas con las correas superiores contralaterales que vienen de los hombros. 6. Apriete las correas hasta que el paciente est perfectamente asegurado. 7. Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo ancho de tela adhesiva o venda elstica alrededor de la frente. Aplique si es necesario acojinamiento debajo de la cabeza y del cuello para mantener una posicin neutral. 8. Transfiera al paciente a la tabla larga. Gire al paciente de tal manera que su espalda est hacia la puerta por la que saldr. Alguien debe sostener sus piernas de manera que los muslos queden en un ngulo de 90 grados con el torso. Coloque la tabla larga en la puerta hasta que est debajo del paciente. Baje la espalda del paciente hacia la tabla larga y deslcelo junto con la tabla corta hasta acomodarlo en la tabla larga. Afloje las correas en la tabla corta y permita que se extiendan las piernas del paciente y despus apritelas nuevamente. Asegure ahora al paciente a la tabla larga con correas y fije su cabeza con un equipo acojinado para inmovilizacin. Cuando lo haya asegurado de esta manera ser posible girar completamente de lado al paciente si acaso presenta vmito. El paciente debe permanecer inmovilizado adecuadamente. Estos pasos se ilustran en las Figuras 11-1 a la 11-13.
Figura 11-1 Estabilice el cuello y realice la evaluacin primaria.
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Figura 11-2 Aplique un collarn semirgido de extraccin.
Figura 11-3 Coloque la tabla corta detrs del paciente. Coordine todos los movimientos para que la columna se mantenga inmvil.
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Figura 11-4 Aplique las correas y apritelas para asegurar.
Figura 11-5 Gire con cuidado al paciente; luego bjelo hacia la tabla larga.
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Figura 11-6 Deslice al paciente y la tabla corta sobre la tabla larga. Afloje las correas y permita que se extiendan las extremidades inferiores; luego vuelva a apretar las correas. Asegure al paciente y la tabla corta en la tabla larga. Aplique un dispositivo acolchonado de inmovilizacin para asegurar la cabeza y cuello del paciente.
Figura 11-7 Dispositivo de extraccin tipo Kendrick (KED). Estabilice el cuello y realice la evaluacin primaria.
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Figura 11-9 Coloque el dispositivo detrs del paciente. Coordine todos los movimientos para que la columna se mantenga inmvil. Coloque los pneles del trax hacia arriba, dentro de las axilas.
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Figura 11-10 Apriete las correas del trax.
Figura 11-11 Envuelva cada correa alrededor del muslo ipsilateral (del mismo lado) y de regreso a la hebilla del mismo lado. Asegure con firmeza.
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Figura 11-12 Aplique acolchonamiento firme segn se necesite entre la cabeza y el cabezal para mantener a la cabeza en posicin neutral. Coloque las alas superiores del dispositivo a los lados de la cabeza y asegure con correas, cinta adhesiva o vendas elsticas.
igura 11-13 Gire al paciente y el dispositivo como una sola unidad; luego bjelos hacia la tabla larga. Deslice al paciente y el dispositivo sobre la tabla larga. Afloje las correas y permita que las extremidades inferiores se extiendan; luego apritelas nuevamente. Asegure al paciente y el dispositivo a la tabla larga.
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PUNTOS PARA RECORDAR 1. Cuando coloque las correas alrededor de las piernas en un hombre, no pellizque los genitales con las correas. 2. No use la tabla corta como agarradera para mover al paciente. Mueva al paciente y la tabla como una sola unidad. 3. Cuando coloque las correas horizontales (tabla larga) alrededor de una mujer, coloque la correa superior por encima de sus senos y debajo de sus brazos, no sobre los senos. 4. Cuando coloque la correa horizontal inferior sobre una mujer embarazada, colquela de manera que cruce la pelvis y no sobre el tero. 5. Las lesiones pueden obligarlo a modificar la manera de ajustar las correas. 6. El paciente debe asegurarse muy bien para que no haya movimiento de la columna por si se girara hacia un lado la tabla. No apriete las correas demasiado como para interferir la respiracin.
EXTRACCIN RPIDA
Los pacientes que quedan dentro de un vehculo despus de un accidente generalmente se estabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extraccin) y luego se transfieren hacia una tabla larga. Aunque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesin de columna, existen ciertas situaciones donde debe usarse un mtodo ms rpido. SITUACIONES QUE REQUIEREN DE EXTRACCIN RPIDA La valoracin de la escena muestra una condicin que puede poner en peligro inmediatamente la vida de la vctima o la suya. EJEMPLOS 1. Fuego o riesgo de fuego inmediato 2. Peligro de explosin 3. Nivel de agua que aumenta rpidamente 4. Una estructura con riesgo de colapso 5. Exposicin continua a txicos. Su evaluacin primaria del paciente muestra una condicin que requiere intervencin inmediata que no puede hacerse dentro el vehculo. EJEMPLOS 1. Obstruccin de la va area que no puede retirarse con levantamiento mandibular o barrido digital
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2. Paro cardiaco o respiratorio 3. Lesiones de trax o va area que requieren de ventilacin asistida 4. Shock profundo o sangrado que no se puede controlar Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la vctima est en peligro inmediato. Siempre que use este procedimiento, debe anotarse en el reporte escrito y debe estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisin de su direccin mdica. Este es un ejemplo de situaciones desesperadas que requieren medidas desesperadas. TCNICA 1. Un rescatador debe, si es posible, situarse detrs del paciente, colocar sus manos a cada lado de la cabeza del paciente y estabilizar el cuello en una posicin neutral. Este paso es parte de los ABCs de la evaluacin. Esto se hace al mismo tiempo que comienza la evaluacin de la va area. 2. Haga una evaluacin rpida; luego coloque un collarn cervical. Debe tener el collarn consigo cuando comience. 3. Si su valoracin de la escena o su evaluacin primaria del paciente indica una situacin que amenace la vida, siga la tcnica de la extraccin rpida de emergencia descrita ms adelante. Esta tcnica requiere al menos cuatro y de preferencia cinco o seis personas para realizarla mejor. 4. Inmediatamente deslice la tabla larga sobre el asiento y, si es posible, al menos ligeramente debajo de los glteos del paciente. 5. Un segundo rescatador se para cerca de la puerta abierta del vehculo y toma el control de la columna cervical. 6. El rescatador nmero 1 u otro rescatador se coloca del otro lado del asiento listo para girar las piernas del paciente. 7. Otro rescatador se coloca tambin en la puerta abierta del lado del paciente. Sujetando la parte superior del torso, trabaja junto con el rescatador que sujeta las piernas para girar al paciente. 8. Gire el paciente de manera que la espalda est frente a la tabla. Levante sus piernas y descienda su espalda hacia la tabla. No permita que el cuello y la espalda se plieguen durante esta maniobra. 9. Con trabajo en equipo, se desliza cuidadosamente al paciente sobre toda la superficie de la tabla y se estiran con cuidado las piernas. 10. Luego mueva la paciente inmediatamente lejos del vehculo (hacia la ambulancia si es posible) y comience la resucitacin. Asegure al paciente a la tabla tan pronto como pueda. Estos pasos se ilustran en las Figuras 11-14 a la 11-21.
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Figura 11-14 Estabilice el cuello y realice la evaluacin primaria.
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Figura 11-16 Deslice la tabla larga hacia el asiento y ligeramente bajo el paciente.
Figura 11-17 Un segundo rescatador se coloca cerca junto a la puerta abierta del vehculo y toma control de la columna cervical.
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Figura 11-18 Dando soporte cuidadoso al cuello, torso y piernas, los rescatadores giran al paciente.
Figura 11-19 Se elevan las piernas y la espalda se baja hacia la tabla larga.
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Figura 11-20 Deslice con cuidado al paciente sobre la longitud total de la tabla larga.
Figura 11-21 El paciente es inmediatamente llevado lejos del vehculo y hacia la ambulancia, si est disponible. Asegure al paciente a la tabla larga lo antes posible.
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INMOVILIZACIN DE LA COLUMNA USANDO LA TABLA LARGA

Estos pasos se ilustran en las Figuras 11-22 a la 11-29. 1. El rescatador 1 mantiene la columna inmovilizada en una posicin neutral. No hacer traccin. Coloque un collarn cervical semirgido. Aun con el collarn en su lugar, el rescatador 1 mantiene la cabeza y el cuello en una posicin neutral hasta que complete la maniobra de rodamiento. 2. Se coloca al paciente con sus piernas extendidas de manera normal y sus brazos (palmas hacia adentro) extendidas a sus lados. Se rodar al paciente sobre uno de sus brazos, con ese brazo brindando un espacio adecuado y actuando como frula para el cuerpo. 3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. Si un brazo est lesionado, coloque la tabla del lado lesionado de manera que el paciente ruede sobre el brazo sano. 4. Los rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla. 5. El rescatador 2 se coloca a mitad del trax y el 3 al nivel de los muslos. 6. Con sus rodillas, el rescatador 2 sostiene el brazo cercano del paciente en su lugar. Despus cruza al paciente para alcanzar y sujetar el hombro y la cadera, sujetando la porcin distal del otro brazo lejano del paciente en su lugar. En ocasiones es posible sujetar al paciente de la ropa para ayudarse a girarlo. 7. Con una mano, el rescatador 3 cruza al paciente y sujeta la cadera. Con la otra mano, sostiene juntos los pies al nivel de las piernas. 8. Cuando todos estn listos, el rescatador 1 da la orden de girar al paciente. 9. El rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posicin neutral alineada (antero-posterior, as como lateral) durante el rodamiento. 10. Los rescatadores 2 y 3 giran al paciente hacia arriba y hacia ellos. El brazo del paciente se asegura para mantener un efecto de frula. La cabeza, los hombros y la pelvis se mantienen alineados durante el rodamiento. 11. Cuando el paciente est sobre su costado, el rescatador 2 (o el 4, si se dispone) busca lesiones rpidamente en la espalda. 12. Ahora el rescatador 4 coloca la tabla larga cerca del paciente y la mantiene en ngulo de 30 - 45 grados. Si solo hay 3 rescatadores, la tabla se jala a su lugar por el rescatador 2 o 3. En este caso la tabla se deja acostada. 13. Cuando todos estn listos, el rescatador 1 da la orden para girar al paciente hacia la tabla. Esto se realiza manteniendo la cabeza, los hombros y la pelvis alineados.
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Figura 11-22 El rescatador 1 mantiene el cuello inmovilizado en posicin neutral.
Figura 11-23 La tabla larga se coloca junto al paciente.
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Figura 11-24 Los rescatadores 2 y 3 asumen sus posiciones junto al paciente en el lado opuesto a la tabla.
Figura 11-25 Se gira cuidadosamente al paciente sobre su lado.
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Figura 11-26 Rpidamente se examina la espalda en busca de lesiones.
Figura 11-27 Si otra persona est disponible, coloca la tabla larga junto al paciente y en ngulo de 30 a 45 grados.
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Figura 11-28 Si no hay ms personal disponible, el rescatador 2 o 3 coloca la tabla y la deja plana sobre la superficie del suelo.
Figura 11-29 A la orden del rescatador 1, el paciente se gira hacia la tabla larga. Todos los movimientos de coordinan para que la columna se mantenga recta en todo momento.
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RODAMIENTO DEL PACIENTE EN DECBITO PRONO (BOCA ABAJO) El estado de la va area es crtico en relacin con el orden del proceso de rodamiento. Existen tres condiciones clnicas que le dictan como debe proceder. 1. El paciente que no respira o que tiene dificultad respiratoria severa debe ser rodado de inmediato para el manejo de la va area. A menos que ya est colocada la tabla larga, debe rodar al paciente, manejar la va area, luego pasar al paciente a la tabla larga (en un segundo paso de rodamiento) cuando est listo para el transporte. 2. El paciente con sangrado profuso en la boca o la nariz no debe girarse a la posicin supina. El sangrado profuso en la va area en un paciente en decbito supino garantiza la broncoaspiracin. Este paciente tiene que ser inmovilizado de manera cuidadosa y trasladado en decbito prono o lateral, permitiendo que la fuerza de gravedad le ayude a mantener la va area limpia. 3. El paciente con una va area y respiracin adecuada debe rodarse directamente hacia la tabla larga. RODAMIENTO DEL PACIENTE EN DECBITO SUPINO QUE TIENE UNA VA AREA ADECUADA Ver Figura 11-30. 1. El rescatador 1 inmoviliza el cuello en una posicin neutral. Cuando coloque las manos en la cabeza y en el cuello, los pulgares del rescatador siempre apuntarn hacia la cara del paciente. Esto previene que el rescatador cruce las manos al rodar al paciente. Se coloca un collarn cervical semirgido. 2. Se hace una rpida evaluacin (incluye la espalda) y se coloca al paciente con sus piernas extendidas de manera normal y sus brazos (palmas hacia adentro) extendidos a sus costados. Se rodar al paciente sobre uno de sus brazos, con ese brazo actuando como frula para el cuerpo. 3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. La tabla se coloca a un lado de la mano inferior del rescatador 1 (si la mano inferior del primer rescatador est del lado derecho del paciente, se coloca la tabla del lado derecho del paciente). Si el brazo del mismo lado que la tabla est lesionado, levante con cuidado el brazo sobre la cabeza de la vctima y as no rodar sobre el brazo lesionado. 4. Los rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla. 5. El rescatador 2 se coloca a mitad del trax y el 3 a la altura de los muslos. 6. El rescatador 2 sujeta los hombros y la cadera. Usualmente, es posible sujetar a la vctima de la ropa para ayudarse al rodamiento. 7. El rescatador 3 sujeta la cadera (manteniendo el brazo ms prximo en su lugar) y las piernas (mantenindolas juntas).
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8. Cuando todos estn listos, el rescatador 1 da la orden de rodar al paciente. 9. El rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posicin neutral (tanto antero-posterior como lateralmente) durante el rodamiento. 10. Los rescatadores 2 y 3 ruedan al paciente sobre su costado alejado de ellos. Los brazos del paciente se mantienen asegurados a los lados para mantener el efecto de frula. Mantenga la cabeza, hombros, y pelvis alineados. 11. Ahora se coloca la tabla larga a un lado del paciente y se mantiene en ngulo de 30 a 45 grados por el rescatador 4. Si solo hay 3 rescatadores, la tabla se jala a su lugar por el rescatador 2 o 3. La tabla se deja en el suelo en este caso. 12. Cuando todos estn listos, el rescatador 1 da la orden para rodar al paciente hacia la tabla. Se mantienen alineados la cabeza, los hombros y la pelvis.
Figura 11-30 Al inmovilizar el cuello del paciente prono (o supino), los pulgares siempre apuntan hacia la cara del paciente (no al occipucio). Este previene el cruce de brazos cuando el paciente se gira. ASEGURANDO AL PACIENTE A LA TABLA LARGA Existen varios mtodos diferentes para asegurar a la vctima usando correas. La manga de Reeves (en ingls: Reeves sleeve) y la frula corporal de Miller son dos ejemplos de dispositivos comerciales para una inmovilizacin corporal completa. La manga de Reeves es de gran resistencia y en la que se puede deslizar una tabla estndar por dentro. Unidos a la manga se encuentran: 1. Un dispositivo de inmovilizacin de cabeza 2. Hojas o pneles de nylon pesado con recubrimiento de vinilo que van sobre el trax y el abdomen y se aseguran con correas tipo cinturn de seguridad
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y conectores de liberacin rpida 3. Dos hojas o paneles de longitud completa para las piernas para asegurar las extremidades inferiores 4. Correas para mantener los brazos en su lugar 5. Seis asas o agarraderas para cargar al paciente 6. Anillos de metal (2,500 libras de fuerza) para levantar a la vctima con cuerdas. Cuando el paciente est en este dispositivo, permanece inmovilizado cuando se levanta horizontal, vertical o incluso cuando se carga de lado (como maleta). Este dispositivo es excelente para las vctimas confundidas y combativas que deben sujetarse para su seguridad. La frula corporal de Miller es una combinacin de tabla larga, inmovilizador de crneo e inmovilizador corporal. Al igual que con la manga Reeves se hace un excelente trabajo de inmovilizacin corporal completa con un mnimo de tiempo y esfuerzo. Existen disponibles varios sistemas comerciales de correas. Como con todo el equipo, debe familiarizarse con su sistema de correas antes de usarlo en una situacin de emergencia. APLICANDO Y ASEGURANDO UNA TABLA LARGA A UN PACIENTE DE PIE MTODO 1 1. Una persona se para detrs del paciente e inmoviliza la cabeza y el cuello en posicin neutral. Coloque un collarn cervical y mantenga la inmovilizacin en posicin neutral. 2. Se coloca una tabla larga en el suelo detrs del paciente. 3. Otro rescatador estabiliza los hombros y el tronco y permite que la vctima se siente con cuidado sobre la tabla. 4. Se recuesta con cuidado al paciente sobre la tabla manteniendo la estabilizacin de la cabeza, cuello y tronco. 5. Se centra al paciente a la tabla y se asegura. MTODO 2 1. El rescatador 1 se para frente al paciente e inmoviliza la cabeza y el cuello en una posicin neutral. Coloque un collarn cervical semirgido. El rescatador 1 mantiene la inmovilizacin en posicin neutral. 2. El rescatador 2 coloca la tabla larga contra la espalda del paciente. 3. El rescatador 3 asegura al paciente a la tabla usando correas de nylon. Estos deben cruzarse sobre los hombros, la pelvis y las extremidades inferiores para prevenir el movimiento cuando la tabla se incline hacia abajo. 4. Coloque acojinamiento detrs de la cabeza del paciente para mantener una posicin neutral. Coloque y asegure una sbana enrollada o un inmovilizador de crneo comercial usando vendas elsticas o cinta adhesiva. 5. Incline con cuidado la tabla sobre la camilla y asegure las piernas.
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INMOVILIZANDO LA CABEZA Y CUELLO CUANDO LA POSICIN NEUTRAL NO PUEDE OBTENERSE CON SEGURIDAD Si se mantiene la cabeza o el cuello en una posicin angulada y el paciente se queja de dolor con cualquier intento de corregirlo, debe inmovilizarlo en la posicin encontrada. Lo mismo es cierto en el paciente inconsciente que tiene el cuello inclinado de lado y no se puede acomodar fcilmente con traccin gentil. En esta situacin no puede utilizar collarn o inmovilizador de crneo comercial. Debe usar apsitos o rollos de sbanas y coloque cinta adhesiva con cuidado para inmovilizar la cabeza y el cuello en la posicin encontrada.
MANEJO DEL CASCO PROTECTOR

PUNTOS IMPORTANTES EN LA REMOCIN DEL CASCO 1. Los pacientes que traen puesto tanto casco como hombreras usualmente pueden tener alineada su columna en una posicin ms neutral dejando el casco en su lugar, acojinando y colocando cinta adhesiva del casco a la tabla. 2. Las caretas de los cascos pueden quitarse con tijeras para trabajo pesado o tipo SME. 3. Los pacientes que usan casco pero no hombreras usualmente pueden tener su columna en una posicin ms neutral retirando el casco. 4. Los cascos para motociclista de cubierta completa deben ser retirados para evaluar y manejar la va area. RETIRANDO UN CASCO DE MOTOCICLISTA EN UN PACIENTE CON POSIBLE LESIN DE COLUMNA CERVICAL Ver Figuras 11-31 y 11-32 1. Acomdese por arriba o detrs de la vctima, coloque sus manos a cada lado del casco, e inmovilice la cabeza y el cuello del paciente, sosteniendo ambos. 2. Su compaero se coloca al lado del paciente y retira la correa del mentn. La correa del mentn usualmente puede retirarse fcilmente sin necesidad de cortarla. 3. Entonces su compaero se encarga de la estabilizacin colocando una mano debajo del cuello y el occipucio y la otra mano sobre la parte anterior del cuello con el pulgar empujando el ngulo de la mandbula, y el ndice y dedo medio empujando el otro ngulo de la mandbula.
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Figura 11-31 Remocin de casco en el paciente lesionado.
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Figura 11-32 Mtodo alterno de remocin de casco. 4. Ahora retire el casco jalando lateralmente de cada lado para liberar las orejas y luego hacia arriba para retirarlo. Incline la proteccin facial del casco hacia atrs para liberar la nariz (incline el casco, no la cabeza). Si el paciente usa lentes, retrelos por la abertura visual antes de retirar la careta del casco. Su compaero sigue manteniendo la inmovilizacin del cuello durante el procedimiento. 5. Despus de retirar el casco, vuelva a encargarse de la inmovilizacin del cuello sujetando la cabeza de ambos lados con sus dedos sujetando un ngulo de la mandbula y el occipucio.
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6. Ahora su compaero coloca el collarn cervical adecuado. PROCEDIMIENTO ALTERNO PARA RETIRAR EL CASCO Este tiene la ventaja de que una persona mantiene la inmovilizacin del cuello durante todo el procedimiento. Este procedimiento no funciona bien con cascos completos. 1. Acomdese encima o detrs del paciente y coloque sus manos a cada lado del cuello en la base del crneo. Inmovilice el cuello en posicin neutral. Si es necesario, puede usar los pulgares para realizar un levantamiento mandibular modificado mientras hace esto. 2. Su compaero se acomoda sobre o a un lado del paciente y retira la correa del mentn. 3. Ahora su compaero retira el casco jalndolo lateralmente a cada lado para liberar la oreja y luego hacia arriba para retirarlo. Mantenga la inmovilizacin del cuello durante el procedimiento. 4. Ahora su compaero aplica un collarn cervical adecuado. MTODO ALTERNO DE REMOCIN DE CASCO 1. El primer TEM se coloca por arriba y atrs de la vctima y pone sus manos a cada lado del cuello en la base del crneo. Mantiene una estabilizacin firme con el cuello en posicin neutral. Puede usar sus pulgares para efectuar un levantamiento mandibular modificado mientras hace lo anterior. 2. El segundo TEM se coloca a un lado de la vctima y retira o corta la correa del mentn. 3. El segundo TEM ahora retira el casco jalando hacia fuera en cada lado para liberar las orejas y hacia arriba para retirarlo. Los cascos de careta completa tendrn que ser inclinados hacia atrs para librar la nariz (incline el casco no la cabeza). Si la vctima trae anteojos, el segundo TEM debe retirarlos a travs de la abertura visual antes de remover el casco por completo. El primer TEM mantiene una firma inmovilizacin durante el procedimiento. 4. El segundo TEM ahora aplica un collarn cervical de extraccin. El primer TEM mantiene la inmovilizacin hasta que la vctima sea transferida a una tabla larga y se haya colocado un dispositivo acolchonado de inmovilizacin.
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Captulo
Trauma de Cabeza
John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P. OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Describir la anatoma de la cabeza y el encfalo. 2. Describir la fisiopatologa de la lesin traumtica del encfalo. 3. Describir la evaluacin del paciente con una lesin de cabeza. 4. Describir el manejo del paciente con lesin de cabeza. 5. Identificar problemas potenciales en el manejo del paciente con lesin de cabeza.
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Captulo Doce
Aproximadamente el 40% de los pacientes con trauma mltiple tienen lesiones del sistema nervioso central (SNC). Este grupo tiene una tasa de mortalidad del doble (35% contra 17%) que los pacientes que no tienen lesin del SNC. Se estima que las lesiones de cabeza representan el 25% de todas las muertes por trauma y hasta la mitad de todas las muertes por accidentes de vehculos de motor. Como con otras lesiones, una rpida y organizada evaluacin y tratamiento dan al paciente la ms alta posibilidad de una recuperacin completa. Para manejar de manera ms efectiva al paciente con lesin de cabeza, debe tener un conocimiento de la anatoma y fisiologa bsica de la cabeza y el encfalo. Las lesiones de cabeza pueden ser contusiones del tejido cerebral con inflamacin y aumento de la presin intracraneal, lesin de vasos sanguneos con sangrado y aumento de la presin intracraneal, o lesiones penetrantes del crneo que daan directamente el tejido enceflico. Siempre asuma que una lesin severa de cabeza se acompaa de una lesin de columna cervical y mdula espinal.
ANATOMA DE LA CABEZA
La cabeza (excluyendo la cara y las estructuras faciales) incluye lo siguiente (ver Figura 12-1): 1. Piel cabelluda 2. Crneo 3. Cubiertas fibrosas del encfalo (meninges) 4. Tejido enceflico 5. Lquido cfalo-raqudeo 6. Compartimientos vasculares La piel cabelluda es muy vascular y sangra libremente cuando se lacera. Puesto que muchos de los pequeos vasos sanguneos estn suspendidos en una matriz inelstica de tejido de soporte, el vasoespasmo protector normal que limitara el sangrado est inhibido, lo cual puede llevar a un sangrado prolongado y prdida sangunea significativa. El crneo es como una caja cerrada; la nica apertura significativa a travs de la cual se puede liberar la presin es el foramen o agujero magno en la base del crneo, donde el tallo cerebral se convierte en la mdula espinal. El crneo rgido y resistente contribuye a varios mecanismos de lesin en el trauma de cabeza. Por la manera en como el encfalo se ubica en el crneo, hay un mayor movimiento en la parte superior del encfalo que en la base. Este es un factor de importancia. El hueso temporal (sien) es bastante delgado y se fractura fcilmente. Las cubiertas fibrosas del encfalo incluyen la duramadre (madre dura), que recubre todo el encfalo; la delgada piaaracnoidea (llamada simplemente la aracnoides), que yace debajo de la duramadre y donde estn suspendidas tanto arterias como venas; y la muy delgada piamadre (madre suave), que yace debajo de la aracnoides y se adhiere a la superficie del encfalo. El lquido cfalo-raqudeo se encuentra entre la aracnoides y la piamadre.
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Figura 12-1 Anatoma de la cabeza. El encfalo llena por completo el crneo, lo cual virtualmente excluye cualquier adaptacin a la inflamacin. Esto es de gran importancia en la fisiopatologa del trauma de cabeza. El lquido cfalo-raqudeo (LCR o lquido espinal) es un fluido nutricio que baa el encfalo y la mdula espinal. El LCR se produce continuamente dentro de los ventrculos del encfalo a una tasa de 0.3 mL/min. Se reabsorbe por la membrana aracnoidea que recubre el encfalo y la mdula espinal. Cualquier cosa que obstruya el flujo de LCR causar una acumulacin del lquido espinal dentro del encfalo (hidrocefalia) y causar un aumento de la presin intracerebral.
FISIOPATOLOGA DEL TRAUMA DE CABEZA

La mayora de las lesiones enceflicas no son por lesin directa al tejido enceflico, sino que ocurren como resultado de fuerzas externas aplicadas contra el exterior del crneo o por
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movimiento del encfalo dentro del crneo. En lesiones por desaceleracin usualmente la cabeza golpea un objeto como el parabrisas de un automvil, que causa una sbita desaceleracin del crneo. El encfalo contina en movimiento hacia delante, impactando primero contra el crneo en la direccin original del movimiento y luego rebotando para golpear contra el lado opuesto de la superficie interna del crneo. As, las lesiones al encfalo pueden estar en el lugar original del impacto (golpe) o en el lado opuesto (contragolpe). La base interior del crneo es rugosa. El movimiento del encfalo sobre sta rea puede causar varios grados de lesin al tejido enceflico o a los vasos sanguneos enceflicos (ver Figura 12-2).
Figura 12-2 La base interna y rugosa del crneo. La respuesta inicial del encfalo lesionado es la inflamacin. Las abrasiones causan vasodilatacin con aumento del flujo sanguneo al rea lesionada y as una acumulacin de sangre que ocupa espacio y produce presin en los tejidos adyacentes al encfalo. No existe espacio adicional dentro del crneo as que la inflamacin del rea lesionada aumenta la presin intracerebral y disminuye el riego sanguneo al encfalo. El aumento del agua cerebral (edema) no ocurre inmediatamente pero se desarrolla en las siguientes 24 a 48 horas. Los esfuerzos tempranos para mantener la perfusin del encfalo pueden salvar la vida. El nivel de bixido de carbono (CO2) en la sangre afecta el flujo sanguneo cerebral. El nivel normal de CO2 es de 35 a 40 mm Hg. Un aumento en el nivel de CO2 (hipoventilacin) promueve la vasodilatacin cerebral y aumenta la inflamacin, mientras que la disminucin del nivel de CO2 (hiperventilacin) causa vasoconstriccin e isquemia cerebral. En el pasado
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se pensaba que la hiperventilacin (disminucin del CO2) en los pacientes con lesin de cabeza disminuira el edema cerebral y mejorara el riego sanguneo. Recientemente se ha demostrado que la hiperventilacin tiene un ligero efecto sobre el edema cerebral, pero causa una disminucin significativa en la perfusin cerebral por vasoconstriccin. Esto causa hipoxia cerebral. El encfalo lesionado no tolera la hipoxia. La hipoventilacin o la hipoxia aumentan la mortalidad. El mantenimiento de una buena ventilacin (no una hiperventilacin) a una frecuencia cercana a 15 respiraciones por minuto con altos flujos de oxgeno es muy importante. La hiperventilacin profilctica para la lesin de cabeza ya no se recomienda. PRESIN INTRACRANEAL Dentro del crneo y las cubiertas fibrosas del encfalo est el tejido cerebral, el lquido cfaloraqudeo y sangre. Un aumento en el volumen de uno de estos componentes debe ser a expensas de uno de los dos restantes porque el crneo del adulto (una caja rgida) no se puede expandir. Aunque el volumen del lquido cfalo-raqudeo puede dar de s un poco, ste cuenta con poco espacio y no puede compensar el rpido edema cerebral. El aporte sanguneo no puede estar comprometido, ya que el encfalo requiere un aporte constante de sangre (oxgeno y glucosa) para sobrevivir. As, ya que ninguno de los componentes de soporte del encfalo puede comprometerse, el edema cerebral puede ser rpidamente catastrfico. La presin del contenido enceflico dentro del crneo se denomina presin intracraneal. Esta presin usualmente es muy baja. La presin intracraneal se considera peligrosa cuando se eleva a 15 mm Hg, y puede ocurrir herniacin a presiones por arriba de 25 mm Hg. La presin del flujo sanguneo a travs del encfalo se llama presin de perfusin cerebral. Su valor se obtiene restando la presin intracraneal (intracerebral) a la presin arterial media. La presin de perfusin debe mantenerse a 70 mm Hg o ms. Si el encfalo se inflama o si hay sangrado dentro del crneo, la presin intracraneal se eleva y la presin de perfusin disminuye. El cuerpo tiene reflejos protectores (respuesta o reflejo de Cushing) que intentan mantener una presin de perfusin constante. Conforme la presin intracerebral se incrementa, la presin sangunea sistmica aumenta para tratar de conservar el flujo sanguneo al encfalo. Conforme la situacin se agrava, la frecuencia del pulso cae (bradicardia) y de la misma manera la frecuencia respiratoria disminuye. La presin dentro del crneo contina en ascenso hasta un punto crtico hasta que la lesin de la cabeza se vuelve abrumadora y los signos vitales se deterioran, terminando en la muerte del paciente. Si hay un aumento de la presin intracraneal, la hipotensin puede tener un efecto desastroso. Debe mantener la presin de perfusin de al menos 70 mm Hg, lo que requiere mantener una presin sangunea sistlica de 100 a 110 mm Hg en el paciente con lesin de la cabeza. SINDROME DE HERNIACIN Cuando el encfalo se inflama, particularmente despus de un golpe en la cabeza, puede haber un aumento sbito de la presin intracraneal. Esto puede empujar partes del encfalo hacia abajo, obstruyendo el flujo de lquido cfalo-raqudeo y aplicando gran presin al tallo cere-
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bral. Esta es una situacin que amenaza la vida caracterizada por disminucin en el nivel de consciencia que rpidamente progresa al coma, dilatacin de una pupila y desviacin hacia afuera y hacia abajo del ojo del lado de la lesin, parlisis de las extremidades del lado opuesto a la lesin y postura de descerebracin (descrita en breve). El paciente puede en corto tiempo estar sin movimiento alguno, dejar de respirar y morir. Este sndrome frecuentemente sigue a una hematoma subdural agudo. El sndrome de herniacin es la nica situacin en la cual todava est indicada la hiperventilacin. LESIN ANXICA CEREBRAL Las lesiones al encfalo por falta de oxgeno (ej. paro cardiaco, obstruccin de va area, casiahogamiento) afectan el encfalo de una manera grave. Si el encfalo permanece sin oxgeno por un periodo mayor de 4 a 6 minutos, casi siempre ocurrir un dao irreversible. Despus de un episodio anxico, la perfusin de la corteza se interrumpe por el espasmo que se desarrolla en las pequeas arterias cerebrales. Despus de 4 a 6 minutos de anoxia, la restauracin de la oxigenacin y la presin sangunea al encfalo no restaurar la perfusin de la corteza (fenmeno de no-reflujo) y habr una lesin anxica continua a las clulas cerebrales. La hipotermia parece proteger contra estos efectos y ha habido casos reportados de pacientes hipotrmicos que han sido resucitados despus de casi una hora de anoxia. Las investigaciones actuales estn enfocadas a encontrar medicamentos que reviertan el espasmo arterial post-anxico persistente o protejan contra la lesin anxica a las clulas.
LESIONES DE CABEZA
LESIONES DE PIEL CABELLUDA La piel cabelluda es muy vascular y frecuentemente sangra abundantemente cuando se lacera, lo que causa una prdida sangunea significativa. Esto es muy importante en los nios, que sangran tanto como los adultos pero que no tienen el mismo volumen sanguneo. Aunque es una causa rara de shock en el adulto, un nio puede desarrollar shock por un sangrado abundante de una herida de piel cabelluda. Como regla general, si tiene un paciente adulto con lesin de piel cabelluda que est en shock, busque otras causas de shock (como un sangrado interno). Sin embargo, no subestime la prdida sangunea por una herida de piel cabelluda. La mayora de los sangrados por herida de piel cabelluda pueden ser fcilmente controlados en la escena con presin directa. LESIONES DEL CRNEO Las lesiones del crneo pueden ser fracturas lineales no desplazadas, fracturas deprimidas o fracturas compuestas (ver Figura 12-3). Sospeche una fractura de crneo subyacente en adultos con una gran contusin o inflamacin obscurecida de la piel cabelluda. Hay muy poco que
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se pueda hacer por estas lesiones en la escena excepto evitar poner presin directa sobre una obvia fractura deprimida o compuesta. Los objetos penetrantes en el crneo deben dejarse en su lugar (no retirarlos) y debe transportarse al paciente inmediatamente a la sala de urgencias. Si su paciente tiene una herida por arma de fuego en la cabeza, a menos que haya una clara herida de entrada y una de salida en un trayecto perfectamente lineal, asuma que la bala haya rebotado y se aloj en el cuello cerca de la mdula espinal.
Figura 12-3 Tipos de fractura de crneo. Sospeche de abuso en un nio cuando lo encuentre con una lesin de cabeza y sin explicacin clara de su causa. Ponga especial atencin en la escena donde rescat al nio y solicite la ayuda de la polica o servicios de asistencia social si las circunstancias sugieren el abuso del menor. LESIONES ENCEFLICAS CONCUSIN O CONMOCIN CEREBRAL: Una concusin implica una lesin no estructural al encfalo. Usualmente existe el antecedente de trauma en la cabeza con un periodo variable de inconsciencia o confusin y luego recuperacin de la consciencia normal. Puede haber amnesia por la lesin. Esta amnesia usualmente se extiende hasta un punto antes de la lesin (amnesia retrgrada de corto plazo) por lo que frecuentemente el paciente no recuerda el evento que le ocasion la lesin. La memoria a corto plazo frecuentemente se afecta y el
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paciente puede repetir una pregunta una y otra vez como si no estuviera poniendo atencin a sus respuestas. Puede haber mareo, dolor de cabeza, zumbido de odos y/o nausea. CONTUSIN CEREBRAL: Un paciente con contusin cerebral (tejido enceflico con abrasiones) tendr el antecedente de inconsciencia prologada o alteracin grave del nivel de consciencia (ej. confusin profunda, amnesia persistente, conducta anormal). La inflamacin del encfalo puede ser rpida y grave. El paciente puede tener signos neurolgicos focalizados o parecer que sufri un accidente vascular cerebral (embolia). Dependiendo de la localizacin de la contusin cerebral, el paciente puede tener cambios en la personalidad tales como conducta ruda e inapropiada. HEMORRAGIA INTRACRANEAL: La hemorragia puede ocurrir entre el crneo y la dura (la cubierta fibrosa del encfalo), entre la dura y la aracnoides, entre la aracnoides y el encfalo, o directamente dentro del tejido cerebral. 1. Hematoma Epidural Agudo. Esta lesin es causada ms frecuentemente por un desgarro de la arteria meningea media que corre a lo largo de la porcin interna del crneo en la regin temporal. La lesin arterial frecuentemente es ocasionada por una fractura lineal del crneo en la regin temporal o parietal (ver Figura 12-4). Puesto que el sangrado es arterial (aunque puede ser venoso de uno de los senos durales), el sangrado y la presin pueden suceder rpidamente, y as puede ocurrir la muerte rpidamente. El retiro quirrgico de la sangre y la ligadura del vaso sanguneo roto frecuentemente se acompaa de recuperacin completa si el tejido cerebral subyacente no est lesionado. Los sntomas de un hematoma epidural agudo incluyen el antecedente de trauma de cabeza con prdida inicial de la consciencia seguida de un periodo durante el cual el paciente est consciente y coherente (el intervalo lcido). Despus de un periodo de 30 minutos a 2 horas, el paciente desarrollar signos de aumento de presin intracraneal (vmito, dolor de cabeza, estado mental alterado), caer en inconsciencia y desarrollar parlisis corporal del lado opuesto a la lesin de la cabeza. Frecuentemente hay una pupila fija y dilatada (no responde a la luz) del lado de la lesin de la cabeza. Usualmente, a esto le sigue rpidamente la muerte. Un ejemplo clsico es el boxeador que es noqueado inconsciente, se despierta, y se le permite ir a casa, solo para encontrarlo muerto a la maana siguiente. 2. Hematoma Subdural Agudo. Este es causado por sangrado entre la dura y la aracnoides y se asocia con una lesin al tejido cerebral subyacente (ver Figura 12-5). Puesto que el sangrado es venoso, la presin aumenta ms despacio y frecuentemente el diagnstico no es aparente hasta varias horas o das despus de la lesin. Los signos y sntomas incluyen dolor de cabeza, fluctuaciones del nivel de consciencia y signos neurolgicos focalizados (ej. debilidad de una extremidad o de un lado del cuerpo, reflejos osteotendinosos
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profundos alterados, habla trpida). Por la lesin del tejido cerebral subyacente, frecuentemente el pronstico es pobre. La mortalidad es muy alta (60 - 90%) en los pacientes que se encuentran comatosos. Siempre sospeche un hematoma subdural en el alcohlico con algn grado de estado mental alterado consecutivo a una cada.
Figura 12-4 Hematoma epidural agudo. Esta hemorragia puede producirse por lesin de las arterias extradurales. La sangre se acumula entre la fibrosa duramadre y el periostio. 3. Hemorragia Intracerebral. Este es sangrado dentro del tejido cerebral (ver Figura 12-6). La hemorragia intracerebral traumtica siempre se asocia con lesiones penetrantes a la cabeza y frecuentemente est asociada a trauma cerrado de cabeza.
Figura 12-5 Hematoma subdural agudo. Este usualmente ocurre por ruptura de las venas de la duramadre. La sangre se acumula y comprime con frecuencia al encfalo.
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Desgraciadamente, la ciruga usualmente no es til. Los signos y sntomas dependen de la regin involucrada y el grado de la lesin, en patrones similares a aquellos que acompaan la embolia.
Figura 12-6 Hemorragia Intracerebral.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON TRAUMA DE CABEZA

Los pacientes con lesin de cabeza pueden ser difciles de manejar porque rara vez son cooperadores y frecuentemente estn bajo la influencia de alcohol o drogas. Como rescatador, debe poner mucha atencin a los detalles y nunca perder la paciencia con un paciente que no coopera. Recuerde que cada paciente de trauma se evala inicialmente bajo la misma secuencia: 1. Haga una revisin total de la situacin y condicin del paciente mientras se aproxima para iniciar la evaluacin. 2. Asegure la va area mientras estabiliza la columna cervical y revisa el nivel de consciencia. 3. Revise la respiracin. 4. Revise la circulacin y controle los sangrados mayores. 5. Determine la decisin de transporte y las intervenciones crticas. 6. Lleve a cabo una evaluacin secundaria: a. Signos vitales b. Historia SAMPLE S - Sntomas A - Alergias M - Medicamentos
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P - Pasado clnico (previas enfermedades) L - Lunch (ltima vez que ingiri algo slido o lquido) E - Eventos que antecedieron al accidente c. Examen de cabeza a pies (incluyendo neurolgico) d. Vendajes y frulas adicionales e. Monitorizacin continua 7. Realice reevaluaciones. EVALUACIN PRIMARIA No se puede dejar de insistir acerca del control de la va area. El paciente inconsciente, empaquetado y en posicin supina est expuesto a obstruccin de la va area por la lengua, sangre, vmito u otras secreciones. El vmito es frecuente en las primeras horas despus de una lesin de cabeza. La va area debe protegerse con intubacin endotraqueal o colocando una cnula orofaringea o nasofaringea y poniendo al paciente de lado (en ausencia de sospecha de fractura cervical), adems de succin constante. La intubacin endotraqueal del paciente con lesin de cabeza debe ser realizada tan rpida y suavemente como sea posible, para evitar que el paciente se agite, tenga molestias o sostenga la respiracin, lo que puede contribuir a un aumento de la presin intracraneal. Antes de empezar la intubacin, ventile (no hiperventile) con altos flujos de oxgeno. No permita que un paciente con lesin de cabeza se torne hipxico. Incluso en periodos breves de hipoxia puede haber un efecto significativo sobre la mortalidad. En general, la evaluacin de las lesiones de cabeza empieza cuando se obtiene el nivel de consciencia inicial al hablar con el paciente. Un examen neurolgico mucho ms detallado se hace durante la evaluacin secundaria. Obviamente, un paciente con historia y examen fsico que indica un hematoma epidural debe ser trasladado con mayor premura que un paciente alerta en estado post-concusin. Es muy importante que se anoten todas las observaciones porque el tratamiento frecuentemente estar dirigido por la deteccin del deterioro de la estabilidad clnica. Los objetivos de la evaluacin son determinar rpidamente si el paciente tiene lesin cerebral, y si as es, se est deteriorando su condicin?. El nivel de consciencia es el indicador ms sensible de la funcin cerebral. Es esencial obtener una historia tan completa como sea posible del evento. Las circunstancias de la lesin de cabeza pueden ser extremadamente importantes para el manejo del paciente, y pueden ser de importancia pronstica con respecto al resultado final. Ponga especial atencin de reportar los casi-ahogamientos, electrocuciones, descargas de rayos, abuso de drogas, inhalacin de humo, hipotermia y convulsiones. Siempre pregunte sobre la conducta de paciente desde que sucedi la lesin de la cabeza hasta que Usted lleg a la escena. Todos los pacientes con trauma de cabeza o facial tienen lesin de columna hasta demostrar lo contrario. La estabilizacin de la columna cervical debe acompaar el manejo de la va area y la respiracin. Durante la evaluacin primaria su examen neurolgico se limita al nivel de consciencia y cualquier parlisis obvia. Un cambio en el nivel de consciencia es el primer indicador de lesin cerebral o aumento de la presin intracraneal. Conserve simples su evaluacin y reporte para que todos puedan entenderle. El mtodo de AVDI es
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suficientemente adecuado: A Alerta. El paciente est alerta V - Verbal. El paciente responde a estmulos verbales (voz) D - Dolor. El paciente responde a estmulos dolorosos I Inconsciente. El paciente no responde EVALUACIN SECUNDARIA Una vez que la evaluacin primaria est completa y ha sido registrada, comience con la piel cabelluda y rpidamente, pero con cuidado, examine lesiones obvias como laceraciones, fracturas abiertas o fracturas deprimidas. El tamao de la laceracin frecuentemente es mal valorada por lo difcil de evaluar a travs del cabello manchado de sangre. Palpe la piel cabelluda suavemente en busca de reas inestables del crneo. Si no se palpa alguna, puede aplicar con seguridad presin sobre un apsito o presin directa sobre un vendaje para detener un sangrado de piel cabelluda. Una fractura de la base del crneo (ver Figura 12-7) puede sospecharse por sangrado de los odos o la nariz, fluido claro escurriendo de la nariz, edema o cambio de coloracin detrs de las orejas (signo de Battle), y/o edema y cambio de coloracin alrededor de ambos ojos (ojos de mapache).
Figura 12-7 Signos de fractura de crneo.
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PUPILAS: Las pupilas (ver Figura 12-8) estn controladas en parte por el tercer nervio craneal. Este nervio lleva un largo trayecto a travs del crneo y fcilmente es comprimido por el edema del encfalo, as que puede ser afectado por un aumento de la presin intracraneal. Despus de una lesin de la cabeza, si ambas pupilas estn dilatadas y no responden a la luz, el paciente probablemente tiene una lesin de tallo cerebral y el pronstico es desastroso. Si las pupilas estn dilatadas pero reaccionan a la luz, la lesin frecuentemente es reversible, y deben hacerse todos los esfuerzos por llevar al paciente rpidamente a un hospital capaz de tratar una lesin de cabeza. Una pupila dilatada unilateralmente que permanece reactiva a la luz puede ser el signo ms temprano de aumento de la presin intracraneal. El desarrollo de una pupila dilatada unilateralmente (pupila inflada) mientras observa al paciente es una emergencia extrema y obliga a un transporte rpido. Otras causas de pupilas dilatadas que pueden o no responder a la luz incluyen hipotermia, descargas elctricas por rayos, anoxia, lesin del nervio ptico, efecto de drogas (ej. atropina) o trauma directo al ojo. Las pupilas fijas y dilatadas significan lesin de cabeza solo en pacientes con disminucin del nivel de consciencia. Si el paciente tiene un nivel de consciencia normal, la pupila dilatada no es por lesin de cabeza.
Figura 12-8 Pupilas de los ojos.
El aleteo de prpados frecuentemente se ve en la histeria. Un cierre suave de los prpados (como cuando cae una cortina) rara vez se ve en una histeria. Si el tallo cerebral est intacto, los ojos permanecern sincronizados (mirada conjugada) cuando la cabeza se voltea de un lado a otro. Los ojos se voltean en la direccin opuesta a donde se volte la cabeza. Puesto que esto se parece a la manera en que una mueca de juguete mueve los ojos, esta
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prueba se llama reflejo de ojos de mueca (reflejo oculo-ceflico). Esta prueba nunca se hace en un paciente de trauma que puede tener una lesin de cuello, ya que el voltear la cabeza de un lado a otro puede causar lesin de mdula espinal irreversible. El probar una respuesta de parpadeo (reflejo corneal) tocando la cornea y/o la aplicacin estmulos dolorosos al paciente para probar su respuesta al dolor son tcnicas poco confiables y no contribuyen a los cuidados prehospitalarios. EXTREMIDADES: Note la funcin motora y sensorial en las extremidades. Puede el paciente sentir que toca sus manos y pies?. Puede mover sus dedos de manos y pies?. Si el paciente est inconsciente, observe su respuesta al dolor. Si retira o localiza el pinchazo en los dedos de las manos y pies, tiene una sensibilidad y funcin motora intacta de manera general. Esto usualmente indica que hay una funcin cortical normal o mnimamente deteriorada. Tanto la postura o rigidez de decorticacin (brazos flexionados, piernas extendidas) y la postura o rigidez de descerebracin (brazos y piernas extendidas) son signos obvios de lesin profunda cerebral hemisfrica o de tallo cerebral alto (ver Figura 12-9). La parlisis flcida usualmente denota lesin de mdula espinal.
Figura 12-9 Posturas de descerebracin y decorticacin.
Para ser consistente con la Escala Revisada de Trauma (Revised Trauma Score) y otros sistemas de calificacin de triage en la escena, debe familiarizarse con la Escala de Coma de Glasgow, que es simple, fcil de usar, y tiene un buen valor pronstico as como para resultado final (ver Apndice F). En el paciente de trauma, una Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos se considera evidencia de lesin cerebral grave. SIGNOS VITALES: Los signos vitales son extremadamente importantes en el seguimiento del curso de un paciente con trauma de cabeza. Lo ms importante, pueden indicar cambios en la
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presin intracraneal (ver Tabla 12-1). Debe observar y registrar los signos vitales durante la evaluacin secundaria y cada vez que realice la reevaluacin. 1. Presin sangunea: Los aumentos en la presin intracraneal aumentan la presin sangunea. Otras causas de hipertensin incluyen miedo y dolor. La hipotensin asociada con lesin de cabeza usualmente es causada por shock espinal o hemorrgico y debe ser tratada como si fuera causado por hemorragia. El paciente lesionado del encfalo no tolera la hipotensin. Un solo episodio de hipotensin (presin sangunea sistlica <90 mm Hg) en un adulto puede aumentar la tasa de mortalidad en 150%. Proporcione lquidos I.V. para mantener la presin sangunea sistlica entre 100 a 110 en el paciente con lesin de cabeza. 2. Pulso: El aumento de la presin intracraneal ocasiona que la frecuencia del pulso disminuya. 3. Respiraciones: El aumento de la presin intracraneal causa que la frecuencia respiratoria aumente, disminuya y/o se torne irregular. Los patrones anormales de respiracin pueden reflejar el nivel de lesin de encfalo/tallo cerebral. Exactamente antes de la muerte, el paciente puede desarrollar un patrn respiratorio rpido y ruidoso llamado hiperventilacin neurognica central. Puesto que la respiracin es afectada por muchos factores (ej. miedo, histeria, lesin de trax, lesiones de mdula espinal, diabetes), no es un indicador til como los otros signos vitales en la monitorizacin del curso de la lesin de cabeza.
SHOCK PRESIN SANGUINEA PULSO RESPIRACIONES DISMINUIDA AUMENTADO AUMENTADAS LESIN DE CABEZA CON PRESIN INTRACRANEAL AUMENTADA AUMENTADA DISMINUIDO VARA, PERO FRECUENTEMENTE DISMINUYEN DISMINUIDO
NIVEL DE CONSCIENCIA
DISMINUIDO
Tabla 12-1 Comparacin de los Signos Vitales en Shock y Lesin de Cabeza.
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REEVALUACIN Cada vez que realice una reevaluacin, registre el nivel de consciencia, el tamao de las pupilas y la respuesta de stas ante la luz. Esto, junto con los signos vitales, proporciona suficiente informacin para monitorizar la condicin del paciente con lesin de cabeza. Las decisiones del manejo del paciente con lesin de cabeza se hacen con base en los cambios de todos los parmetros del examen fsico y neurolgico. Usted est estableciendo la lnea de base desde la cual despus har juicios; registre sus observaciones.
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE CABEZA

No hay gran cosa que pueda hacer por un paciente de trauma de cabeza en la escena prehospitalaria. Es extremadamente importante hacer una evaluacin rpida y luego trasladar al paciente a un hospital capaz de manejar el trauma de cabeza. Los puntos importantes del manejo en la fase prehospitalaria son: 1. Asegure la va area y provea una buena oxigenacin. El encfalo no tolera la hipoxia, as que es necesaria una buena oxigenacin. Si el paciente est comatoso, debe ser intubado. Esto prevendr la aspiracin y permitir una mejor oxigenacin y ventilacin. Puesto que los pacientes con lesin de cabeza estn en riesgo de vomitar, est preparado para girar al paciente inmovilizado y succionar la orofaringe, particularmente si no se ha colocado un tubo endotraqueal. 2. Estabilice al paciente en una tabla larga. El cuello debe ser inmovilizado con un collarn rgido y un dispositivo acolchonado para inmovilizacin de crneo. 3. Registre las observaciones iniciales. Anote la presin sangunea, respiraciones (frecuencia y patrn), pupilas (tamao y reaccin a la luz), sensibilidad y actividad motora voluntaria. Tambin anote la Escala de Coma de Glasgow. Si el paciente desarrolla hipotensin, sospeche de hemorragia o lesin espinal. 4. Monitorice y anote frecuentemente las observaciones enlistadas arriba. 5. Inserte una lnea I.V. con catter grueso. En el pasado se pensaba que los lquidos deberan ser restringidos en los pacientes con lesin de cabeza. Se ha encontrado que el peligro de aumentar el edema cerebral al aportar lquidos es mucho menos peligroso que permitir que el paciente est hipotenso.
PROBLEMAS POTENCIALES
Siempre anticipe una lesin de columna cervical en el paciente con lesin de cabeza.
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1. Convulsiones. El trauma de cabeza, particularmente la hemorragia intracraneal, puede causar convulsiones. El paciente que convulsiona se vuelve hipxico e hipertrmico, as que la actividad convulsiva persistente puede empeorar su condicin. Puede que se le ordene administrar medicamentos intravenosos para controlar las convulsiones. No es raro que las convulsiones se relacionen con un pobre manejo de la va area, as que recuerde que la oxigenacin y la ventilacin son de extrema importancia. 2. Vmito. Un paciente con trauma de cabeza casi siempre vomita. Debe mantenerse alerta para prevenir la broncoaspiracin. Si el paciente est inconsciente, debe ser intubado. De otra manera, mantenga la succin disponible y est preparado para girar al paciente de lado (manteniendo la inmovilizacin de la columna cervical). 3. Condicin que se deteriora rpidamente. Un paciente quien muestra un deterioro rpido de sus signos vitales o una rpida progresin de su lesin cerebral (ej. pupila dilatada, postura de decorticacin o descerebracin) debe ser transportado inmediatamente a un centro de trauma. Esta es la nica situacin donde la hiperventilacin est indicada. La hiperventilacin, aunque se sabe que causa isquemia, puede disminuir el edema cerebral temporalmente. Como una medida desesperada, permite el tiempo suficiente para que al paciente se le realice una ciruga que le salve la vida. Quiz tambin se le ordene administrar manitol o furosemide intravenoso. Adelntese por radio para que se cuente con un neurocirujano y la sala de operaciones preparada para cuando llegue al hospital. 4. Shock. Piense en lesin de mdula espinal o sangrado. 5. Anormalidades metablicas. Recuerde administrar naloxona (Narcanti) a cualquier paciente con estado mental alterado cuando exista posibilidad de abuso de narcticos. Recuerde administrar tiamina y dextrosa a cualquier paciente con estado mental alterado que es diabtico, alcohlico, o que pueda sufrir de hipoglucemia. RESUMEN La lesin de cabeza es una complicacin grave del trauma. Para dar al paciente la mejor oportunidad de recuperacin debe familiarizarse con la anatoma ms importante de la cabeza y el sistema nervioso central, y comprender cmo se presenta clnicamente el trauma en varias reas. Los puntos ms importantes en el manejo de los pacientes con lesiones de cabeza son la evaluacin rpida, el buen manejo de la va area, la prevencin de la hipotensin, el transporte rpido al centro de trauma y las reevaluaciones frecuentes. En ninguna otra rea de los cuidados de trauma es tan importante el registro de las evaluaciones repetidas para futuras decisiones de manejo.
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Captulo
Trauma de Extremidades
John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P. OBJETIVOS Al finalizar este capitulo Usted deber ser capaz de: 1. Dar prioridad al trauma de extremidades en la evaluacin y el manejo de las lesiones que amenacen la vida. 2. Discutir las principales complicaciones y el tratamiento de las siguientes lesiones de extremidades: a. Fracturas b. Luxaciones c. Amputaciones d. Heridas abiertas e. Lesiones neurovasulares f. Esguinces y torceduras g. Objetos empalados h. Sndrome compartamental 3. Estimar la prdida sangunea de las fracturas de pelvis y extremidades. 4. Discutir los mecanismos principales de lesin, trauma asociado, complicaciones potenciales y el manejo de la lesin en las siguientes reas especificas: a. Pelvis b. Fmur c. Cadera d. Rodilla
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Captulo Trece
e. Tibia/peron f. Clavcula y hombro g. Codo h. Antebrazo y mueca i. Mano o pie Nunca deje que las extremidades deformadas o heridas ocupen su atencin cuando haya presentes ms lesiones que amenacen la vida. Estas lesiones dramticas son fciles de identificar al primer contacto con el paciente y pueden ser discapacitantes, pero rara vez amenazan la vida de inmediato. Es importante recordar que el movimiento de aire por la va area, el mecanismo de la respiracin, el mantenimiento del volumen sanguneo circulante y el tratamiento apropiado del shock son primero y van antes que la ferulacin de cualquier fractura. El shock hemorrgico es un peligro potencial en muy pocas lesiones msculo-esquelticas. Solo la laceracin directa de arterias o las fracturas de la pelvis o fmur se asocian comnmente con suficiente sangrado para causar shock. Las lesiones a los nervios o vasos sanguneos que nutren los pies y las manos son las complicaciones ms comunes de las fracturas y las luxaciones. Tales lesiones causan la prdida de la funcin que hemos reunido bajo el trmino de compromiso neurovascular. As, la evaluacin de la sensibilidad y la circulacin (PMS: pulso, motor y sensorial) distal a las fracturas es muy importante.
LESIONES DE LAS EXTREMIDADES

FRACTURAS Las fracturas pueden ser abiertas (compuestas) donde la terminal del hueso roto est protruyendo o protruy a travs de la piel, o pueden ser cerradas (simples) sin comunicacin al exterior (ver Figura 13-1). Los extremos del hueso fracturado son muy cortantes y bastante peligrosos para todos los tejidos que rodean el hueso. Ya que los nervios y las arterias frecuentemente viajan cerca del hueso, sobre la cara flexora de una articulacin, o muy cerca de la piel (pies y manos), frecuentemente se lesionan. Tales lesiones neurovasculares pueden deberse a laceraciones por fragmentos seos o por la presin producida por edema o hematomas. Las fracturas cerradas pueden ser tan peligrosas como las abiertas porque los tejidos blandos con frecuencia sangran profusamente. Es importante recordar que cualquier prdida de la continuidad de la piel cerca de una fractura se considera una va de entrada para una posible contaminacin. Una fractura cerrada de un fmur puede causar la prdida de hasta un litro de sangre y as dos fmures fracturados pueden causar una hemorragia que amenace la vida (ver Figura 13-2). Una fractura de pelvis puede causar sangrado excesivo hacia el abdomen o el espacio retroperitoneal. La pelvis generalmente se fractura en varios lugares y puede presentar una
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prdida de 500 cc de sangre por cada fractura. Las fracturas de pelvis pueden lacerar la vejiga o los grandes vasos sanguneos plvicos. Cualquiera de estas estructuras puede causar hemorragia hacia el abdomen de consecuencias fatales. Recuerde, las fracturas mltiples pueden causar hemorragia que amenace la vida sin prdida sangunea externa.
Figura 13-1 Tipos bsicos de fracturas.
Figura 13-2 Prdida interna de sangre por fracturas. Las fracturas abiertas agregan el peligro de la contaminacin as como tambin la prdida de sangre al exterior del cuerpo. Si las terminales del hueso que protruyen se jalan hacia adentro de la piel cuando la extremidad se alinea, los restos contaminados con bacterias sern llevados hacia el interior de la herida. La infeccin por tales restos pueden impedir que el hueso sane e incluso pueden causar la muerte por complicaciones spticas.
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LUXACIONES Las luxaciones de las articulaciones son lesiones extremadamente dolorosas. Casi siempre son fciles de identificar por la alteracin de la anatoma normal. La mayora de las luxaciones, aunque no amenazan la vida, frecuentemente son verdaderas emergencias por el compromiso neurovascular que puede, si no se trata rpidamente, conducir a la amputacin de la extremidad. Es imposible saber si hay o no una fractura combinada con una luxacin. Es muy importante revisar los PMS distales a las luxaciones. Por lo comn, Usted ferula las lesiones en la posicin en que las encuentra. Hay ciertas excepciones a esta regla. Sin embargo, universalmente es correcto que uno aplique traccin gentil a cualquier extremidad deformada en un esfuerzo por enderezarla. En los pocos casos que usara la traccin para enderezar, no emple ms de 10 libras (4.5 kg) de fuerza. Lo ms frecuente es que el mejor tratamiento para el paciente es acojinar y ferular la extremidad en la posicin ms cmoda y trasladar rpidamente a la unidad mdica que tenga cuidados ortopdicos disponibles. AMPUTACIONES Estas lesiones son discapacitantes y algunas veces amenazan la vida. Tienen la capacidad de sangrar de forma masiva, pero ms frecuente, el sangrado se controlar por s solo con presin sobre el mun. El mun debe cubrirse con un apsito hmedo y estril y se coloca una venda elstica que ejerza una presin uniforme y razonable sobre todo el mun. Si el sangrado no puede ser absolutamente controlado con presin, puede usarse un torniquete. En general, debe evitarse el torniquete siempre que sea posible.
Figura 13-3 Transportacin de la parte amputada. Si el tiempo lo permite y existe hielo disponible, coloque la parte en un contenedor pequeo y ste en uno de mayor tamao que contenga agua y hielo. No use hielo seco. No coloque la parte amputada en contacto directo con el hielo. Si no hay hielo disponible, coloque la parte en una bolsa plstica y sllela para que no pierda humedad. No envuelva la parte amputada con una gasa o apsito humedecido.
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Debe hacer un esfuerzo por encontrar la parte amputada y traerla consigo. Algunas veces este detalle de negligencia puede tener serias implicaciones futuras para el paciente, ya que las partes pueden frecuentemente ser usadas para material de injerto. El reimplante se intenta solo en muy limitadas ocasiones. Por esta razn, Usted no debe decirle al paciente que se har una reimplantacin. Las partes amputadas pequeas deben colocarse en una bolsa de plstico (ver Figura 13-3). Si se dispone de hielo, coloque la bolsa en una ms grande o un contenedor con hielo y agua. No use hielo solo y nunca use hielo seco. El enfriar las partes retarda los procesos qumicos y aumenta la viabilidad de cuatro horas hasta varias veces ese tiempo. Es importante llevar consigo la parte amputada an si el reimplante le parece imposible. HERIDAS Cubra las heridas con un apsito estril y coloque un vendaje con cuidado. La contaminacin abundante como hojas o grava deben retirarse de la herida y las pequeas piezas contaminadas pueden ser irrigadas en direccin hacia afuera de la herida con chorros de solucin salina de la misma manera que irriga un ojo contaminado con qumicos. Casi siempre el sangrado se puede detener presionando con un apsito o frulas neumticas. Los torniquetes casi nunca se deben usar para parar un sangrado de una herida si no existe una amputacin. Si es necesario, puede ser apropiado colocar un brazalete de baumanmetro o presionar sobre una gran arteria que est proximal a la lesin. LESIONES NEUROVASCULARES Los nervios y los grandes vasos sanguneos generalmente corren uno al lado del otro, usualmente en el rea flexora de las principales articulaciones. stos se pueden lesionar juntos, y la prdida de la circulacin y/o sensibilidad puede deberse a ruptura, edema o compresin por fragmentos seos o hematomas. Los cuerpos extraos o terminales de huesos rotos pueden presionar estructuras delicadas y ocasionar que no funcionen adecuadamente. Siempre debe revisar los PMS antes y despus de cualquier manipulacin de la extremidad, colocacin de una frula o traccin. ESGUINCES Y TORCEDURAS Estas lesiones no pueden diferenciarse de las fracturas en el campo. Trtelas como si fueran fracturas. OBJETOS EMPALADOS No retire objetos empalados. Coloque un acojinamiento bastante grande para mantener el objeto en su lugar y traslade al paciente con el objeto en dicho sitio. La piel es un punto pivote en estos casos, cualquier movimiento fuera del cuerpo se transmite o magnifica dentro de los tejidos donde la punta del objeto puede lacerar o lesionar estructuras sensibles. La mejilla de la cara es la excepcin a esta regla.
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SINDROME COMPARTAMENTAL Las extremidades contienen tejido muscular en espacios cerrados rodeados de membranas resistentes que no se estiran. El trauma (lesiones por aplastamiento, fracturas cerradas o abiertas, o la compresin sostenida) a esas reas puede causar sangrado y edema dentro de los espacios cerrados. Conforme esta rea se inflama, la presin se transmite a los vasos sanguneos y los nervios. Esta presin puede comprimir los vasos sanguneos de tal manera que la circulacin se imposibilita. Los nervios tambin pueden comprometerse. Estas lesiones usualmente se desarrollan en un periodo de horas. Los sntomas tardos son las cinco Ps: dolor (del ingls, pain), palidez, pulso ausente, parestesia y parlisis. Los sntomas tempranos usualmente son dolor y parestesia. Como en el shock, debe pensar en este diagnstico antes de que se desarrollen los sntomas tardos.
EVALUACIN Y MANEJO
ANTECEDENTES Es de especial importancia obtener los antecedentes en el trauma de extremidades, porque el mecanismo de lesin aparente y la condicin de la extremidad cuando Usted llega pueden darle informacin importante acerca de la gravedad real de la lesin. Si tiene los suficientes rescatadores, uno puede obtener los antecedentes mientras Usted realiza la evaluacin primaria. Si no, no debe intentar reunir una historia verbal detallada hasta que haya evaluado el estado de la va area, la respiracin y la circulacin. En el paciente consciente, debe obtener la mayora de los antecedentes durante la evaluacin secundaria. Los antecedentes son de especial importancia es el trauma de extremidades, porque ciertos mecanismos causarn lesiones en las extremidades que pueden no ser tan obvias durante su examen inicial. Las lesiones de los pies por grandes saltos (caer sobre los pies) con frecuencia tienen lesiones asociadas de la columna lumbar. Cualquier lesin de la rodilla cuando el paciente est sentado puede asociarse a lesin de la cadera. De manera parecida, las lesiones de la cadera pueden tener dolor referido a la rodilla, as que las rodillas y la cadera estn ntimamente conectadas y deben evaluarse juntas, ms que por separado. Las cadas sobre la mueca frecuentemente lesionan el codo, por lo que deben evaluarse juntos. Lo mismo es cierto para el tobillo y la parte proximal del peron en el lado externo de la pierna. Cualquier lesin que parezca afectar al hombro debe examinarse de forma cuidadosa porque fcilmente puede involucrar el cuello, el trax o el hombro. Las fracturas de la pelvis usualmente se asocian con grandes cantidades de prdida sangunea. Siempre que se identifique una fractura en la pelvis, debe sospechar que existe shock e iniciar el tratamiento adecuado.
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EVALUACIN Durante la evaluacin primaria, le deben preocupar las fracturas obvias de la pelvis y de los huesos grandes de las extremidades. Tambin debe encontrar y controlar los sangrados importantes de las extremidades.
Figura 13-4a Palpacin del pulso radial.
Figura 13-4b Ubicacin de los pulsos tibial posterior y pedio dorsal. Durante la evaluacin secundaria, debe evaluar de manera rpida y completa cada extremidad, buscando DCAP-BLS y palpando en busca de TIC (ver captulos 2 y 3 ). Revise las articulaciones en busca de dolor y su movimiento. Revise y registre el PMS distal. Pueden marcarse los pulsos con un bolgrafo para identificar el rea en donde se sienten mejor (ver Figura 13-4). La crepitacin o rechinado de las puntas de los huesos es un signo definitivo de
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Captulo Trece
fractura, y una vez que se identifica, deben inmovilizarse los extremos seos para prevenir mayor lesin de los tejidos blandos. La bsqueda debe crepitacin debe hacerse con mucho cuidado, especialmente cuando se revisa la pelvis. La crepitacin quiere decir que las puntas de los huesos rechinan una sobre la otra, y esto significa que se est causando ms lesin tisular. MANEJO GENERAL DE LAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES El manejo adecuado de las fracturas y luxaciones disminuir la incidencia de dolor, discapacidad y graves complicaciones. El tratamiento en la escena prehospitalaria est dirigido a la inmovilizacin adecuada de la parte lesionada mediante el uso de una frula apropiada. PROPSITO DE LA FERULACIN: El objetivo es prevenir el movimiento en las puntas rotas de los huesos (ver Figura 13-5). Los nervios que pueden causar la mayor parte del dolor en una extremidad fracturada yacen en la membrana que rodea el hueso. Las puntas rotas del hueso irritan esos nervios, ocasionando un dolor muy profundo e intenso. El ferular no solo disminuye el dolor, sino tambin elimina mayor dao a los msculos, nervios y vasos sanguneos, al evitarse un mayor movimiento de las puntas seas rotas.
Figura 13-5 Motivos para la ferulacin. CUNDO USAR FRULAS: No hay una regla simple que determine la secuencia precisa a seguir en todo paciente de trauma. En general, el paciente gravemente lesionado estar mejor si solo se hace la inmovilizacin principal de manera completa (la columna vertebral) antes del
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traslado. El paciente que requiere un manejo de cargar y llevar puede ser inmovilizado de manera adecuada con empaquetamiento cuidadoso sobre la tabla larga. Esto no significa que no se tiene la responsabilidad de identificar y proteger las fracturas de las extremidades, ms bien significa que es mejor hacer alguna ferulacin en el vehculo en ruta al hospital. Nunca es apropiado sacrificar tiempo inmovilizando una extremidad para prevenir la discapacidad, cuando ese tiempo puede ser necesario para salvar la vida del paciente. De manera contraria, si el paciente parece estar estable, las fracturas de las extremidades deben ferularse antes de mover al paciente. REGLAS GENERALES DE FERULACIN 1. Debe visualizar adecuadamente la parte lesionada. Debe cortarse la ropa, no jalarse a menos que haya una lesin aislada que no represente problema con el mantenimiento de la inmovilizacin. 2. Revise y registre la sensibilidad y circulacin distal antes y despus de ferular. Revise el movimiento distal a la fractura si es posible (por ejemplo, pregunte al paciente consciente que mueva sus dedos u observe el movimiento cuando se le aplica un estmulo doloroso). Los pulsos pueden marcarse con un bolgrafo para identificar dnde se descubrieron por ltima vez. 3. Si la extremidad est severamente angulada y los pulsos estn ausentes, debe aplicar traccin gentil en un intento de estirarla (ver Figura 13-6). Esta traccin nunca debe exceder de 4.5 kilogramos de presin (10 libras). Si se encuentra resistencia, ferule la extremidad en la posicin encontrada. Es muy importante que cuando intente estirar una extremidad sea honesto consigo mismo con respecto a la resistencia. Toma muy poca fuerza lacerar las paredes de un vaso sanguneo o interrumpir el aporte sanguneo a los nervios. Si el centro de trauma est cerca, siempre ferule en la posicin encontrada. 4. Las heridas abiertas deben cubrirse con apsitos estriles antes de aplicar la frula. Las frulas siempre deben aplicarse sobre el lado de la extremidad que est lejos de una herida abierta para prevenir necrosis por presin. 5. Use la frula que inmovilice una articulacin por arriba y por abajo de la lesin. 6. Acojine bien la frula. Esto es de especial importancia si hay algn defecto en la piel o si alguna prominencia sea se presiona contra una frula dura. 7. No intente empujar hacia adentro las puntas seas por debajo de la piel. Si aplica traccin y las puntas del hueso se retraen hacia dentro de la herida, no aumente la cantidad de traccin. No debe usar sus manos u otra herramienta para empujar las puntas seas, pero asegrese de notificarlo al mdico receptor. Las puntas seas deben acojinarse cuidadosamente antes de la aplicacin de frulas neumticas en las extremidades inferiores. La recuperacin del hueso mejora si las puntas seas se mantienen hmedas cuando el tiempo de traslado es prologado. 8. Cuando haya una situacin que amenace la vida, las lesiones pueden ser
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feruladas conforme el paciente es movido. En los casos donde la lesin es menos severa, ferule todas las lesiones antes de mover al paciente. 9. Si tiene duda, ferule una posible lesin. TIPOS DE FRULAS FRULA RGIDA: Este tipo de frula puede estar hecha de muchos materiales diferentes e incluye todas las frulas de cartn, plstico rgido, metal o madera. El tipo de frula que se vuelve rgida al evacuar aire de una frula moldeable (frula de vaco) tambin est clasificada como una frula rgida. Las frulas rgidas deben acojinarse bien y extenderse hasta una articulacin por arriba y por debajo de la fractura.
Figura 13-6 Estirando fracturas anguladas para restaurar los pulsos. FRULA BLANDA: Este tipo incluye las frulas neumticas o de aire, almohadas y cabestrillos con fijacin por vendas. Las frulas neumticas son efectivas para fracturas de antebrazos y piernas. El pantaln neumtico antishock (en ingls PASG o MAST) es una excelente frula de aire. Las frulas neumticas tienen la ventaja de producir compresin que ayuda a disminuir el sangrado, pero tienen la desventaja de aumentar la presin conforme la temperatura aumenta o se incrementa
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la altitud. No deben colocarse en fracturas anguladas ya que automticamente aplican presin de estiramiento. Otras principales desventajas de las frulas neumticas incluyen el hecho de que los pulsos de las extremidades no pueden vigilarse mientras est colocada la frula; tambin las frulas frecuentemente se pegan a la piel y es doloroso retirarlas. El inflado de las frulas requiere que Usted las infle con la boca, con la mano o mediante una bomba de pedal (nunca con aire comprimido) hasta que den un buen soporte y an pueda hundirse con ligera presin con un dedo. Cuando se usan frulas neumticas, se debe revisar constantemente la presin para asegurarse que la frula no est quedando muy apretada o muy floja (frecuentemente hay fuga). Recuerde que si las frulas neumticas se aplican en un ambiente fro y el paciente es movido hacia el ambiente clido de la ambulancia, la presin aumentar conforme la frula se calienta. Cuando se dispone de ambulancias areas, debe recordarse que la presin de las frulas neumticas aumenta si se aplican en tierra y despus se eleva el paciente para volar al hospital. Tambin recuerde que si se libera la presin durante el vuelo, la presin ser demasiado baja cuando el paciente regrese a tierra. Las almohadas hacen buenas frulas para lesiones de tobillo o pie. Tambin son tiles con cabestrillos con fijacin para estabilizar un hombro luxado. Los cabestrillos con fijacin son excelentes para las lesiones de la clavcula, hombro, brazo, codo y algunas veces para antebrazo. Utilizan la pared torcica como superficie slida y ferulan el brazo contra el pecho. Algunas lesiones de hombro no se pueden acercar al pecho sin que se aplique demasiada fuerza. En estas circunstancias, se usan almohadas para ponerlas entre la pared torcica y el brazo. FRULA DE TRACCIN: Este dispositivo est diseado para fracturas de las extremidades inferiores. Mantiene la fractura inmovilizada mediante la aplicacin de una traccin constante de la extremidad al aplicar contratraccin en el isquin y la ingle. Esta traccin constante sobrepasa la tendencia al espasmo de los fuertes msculos del muslo. Si no se aplica traccin, el dolor empeorar porque las puntas seas tienden a impactarse o cabalgarse. La traccin tambin previene el movimiento libre de los extremos seos del fmur que pueden lacerar los nervios, arterias o venas femorales. Hay varios diseos y tipos de frulas disponibles para aplicar traccin a las extremidades inferiores, pero todas deben acojinarse y aplicarse con cuidado para prevenir presin excesiva en los tejidos blandos que circundan la pelvis. Es necesario tambin poner mucha atencin al colocar el brazalete de jaln del tobillo de manera que no interrumpa la circulacin del pie. Muchos de estos dispositivos pueden utilizarse con una bota de cazador como una alternativa al brazalete de jaln del tobillo.
MANEJO DE LESIONES ESPECFICAS

COLUMNA: Esto se cubre en otra parte del libro pero lo incluimos aqu para recordarle que si existe alguna probabilidad de lesin de columna debe realizar la inmovilizacin adecuada para prevenir parlisis de por vida o incluso la muerte por lesin medular (ver Figura 13-7). En la mayora de los casos de urgencias, el empaquetamiento cuidadoso del paciente en una tabla larga resulta ser la ferulacin adecuada para diferentes lesiones de extremidades. Recuerde que
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ciertos mecanismos de lesin como las cadas donde la vctima impacta sobre sus pies, pueden causar fractura de columna lumbar, porque las fuerzas se transmiten hacia arriba a travs del cuerpo.
Figura 13-7 Inmovilizacin apropiada.
PELVIS: Es prctico incluir a las lesiones de la pelvis con las de extremidades porque frecuentemente estn asociadas. Las lesiones plvicas usualmente son causadas por accidentes de vehculos de motor o trauma severo como cadas de grandes alturas. Se identifican al presionar gentilmente las crestas ilacas, caderas y el pubis durante la evaluacin del paciente. Siempre hay la posibilidad de un sangrado severo en las fracturas plvicas, as que debe sospechar que puede haber shock y trasladar de inmediato. El paciente con lesin de pelvis siempre debe trasladarse sobre una tabla larga. FMUR: El fmur usualmente se fractura a la mitad de su eje largo o tercio medio, aunque las fracturas de cadera son bastante comunes. Estas fracturas pueden tener heridas abiertas asociadas, y si as fuera, se debe suponer que se trata de fracturas abiertas. Hay mucho tejido muscular alrededor del fmur y puede ocurrir una gran cantidad de sangrado dentro del tejido del muslo. Las fracturas bilaterales de fmur pueden asociarse a una prdida de hasta 50% del volumen sanguneo circulante. Las frulas neumticas como los pantalones antishock son ti-
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les para disminuir el sangrado interno alrededor de las fracturas de fmur. CADERA: Las fracturas de cadera son ms frecuentes en el cuello del fmur donde los fuertes ligamentos a veces pueden permitir que este tipo de fracturas soporten peso. Los ligamentos son muy fuertes y hay poco movimiento en los extremos seos en la mayora de las fracturas de cadera. Debe considerar una fractura de cadera en los pacientes ancianos que han sufrido una cada o se quejan de dolor de rodilla, cadera o la regin plvica. Este tipo de presentacin y de dolor debe considerarse como una fractura hasta que los rayos X prueben lo contrario. En este grupo de edad, el dolor se tolera bien y algunas veces lo ignoran y hasta lo niegan. En general, los tejidos en la vejez son ms delicados y se requiere menos fuerza para lesionar una estructura dada. Siempre recuerde que el dolor aislado de rodilla tambin puede ser por dao a la cadera en el nio y el anciano. La luxacin de la cadera es una historia diferente. La mayora de las luxaciones de cadera resultan cuando la rodilla se impacta contra el tablero, empujando la relativamente relajada y floja cadera fuera cavidad en la pelvis en su porcin posterior (ver Figura 13-8).
Figura 13-8 Mecanismo de luxacin posterior de la cadera, por abajo y por debajo.
As, cualquier paciente en un accidente automovilstico grave con lesin de rodilla debe ser examinado de su cadera con cuidado. La luxacin de cadera es una urgencia ortopdica y
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requiere reduccin tan pronto como sea posible para prevenir lesin del nervio citico o necrosis de la cabeza femoral debido a la interrupcin del aporte sanguneo. Esta es una reduccin muy difcil de realizar porque la cantidad de fuerza requerida es mucha y los movimientos deben ser precisos. La cadera luxada usualmente estar flexionada y la vctima no ser capaz de tolerar la pierna estirada. Casi invariablemente la pierna estar rotada hacia la lnea media. Una luxacin de cadera debe sostenerse en la posicin mas cmoda posible usando almohadas y ferulndola con la pierna no lesionada (ver Figura 13-9). Este paciente requiere un traslado rpido.
Figura 13-9 Ferulando una luxacin posterior de cadera. RODILLA: Las fracturas y luxaciones aqu son bastante serias porque las arterias estn fijas por arriba y por abajo de la articulacin de la rodilla y frecuentemente son laceradas o lesionadas si la articulacin est en una posicin anormal. No hay manera de saber si hay o no fractura en una rodilla con posicin anormal, y en cualquier caso, la decisin debe basarse en la circulacin y la funcin neurolgica debajo de la rodilla en el pie. Algunas autoridades afirman que casi el 50% de las luxaciones de rodilla se asocian con lesiones de vasos sanguneos, y muchas lesiones de rodilla despus requieren amputacin. Es importante restaurar la circulacin debajo de la rodilla en cuanto sea posible. La reduccin pronta de la luxacin de la rodilla es muy importante. Si hay prdida del pulso o de la sensibilidad, debe aplicar traccin gentil que puede ser con la mano o mediante una frula de traccin. Tenga cuidado de no aplicar ms de 4.5 kilogramos (10 libras) de fuerza, y esta fuerza debe aplicarse en direccin del eje largo de la pierna. Si hay resistencia al estiramiento de la rodilla, ferule en la posicin ms cmoda y traslade al paciente rpidamente. Esto puede considerarse como una verdadera urgencia ortopdica.
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TIBIA/PERON: Las fracturas de la pierna frecuentemente son abiertas debido a la delgada piel al frente de la tibia y frecuentemente presentan sangrado interno y/o externo considerable. La prdida sangunea interna puede interrumpir la circulacin del pie si se desarrolla un sndrome compartamental. Rara vez es posible que el paciente pueda sostener su peso sobre una fractura en la tibia. Las fracturas de la porcin inferior de la tibia/peron pueden ferularse con una frula rgida, frula neumtica o almohadas (ver Figura 13-10). Las frulas neumticas inmovilizan de manera adecuada las fracturas de la porcin superior de la tibia. Aqu tambin es importante cubrir cualquier herida y acojinar las puntas seas que puedan quedar debajo de una frula neumtica o pantaln neumtico antishock.
Figura 13-10 Ferulando fracturas de las piernas. Frula neumtica o frula de tabla. CLAVCULA: Este es el hueso ms frecuentemente fracturado en el cuerpo pero rara vez causa problemas (ver Figura 13-11). Se inmoviliza mejor con cabestrillo y fijacin con venda. En raras ocasiones puede haber lesin a la vena y arteria subclavia o a los nervios del brazo cuando esta rea se lesiona. Tambin es muy importante que evale cuidadosamente las costillas y el trax siempre que descubra una lesin de hombro o clavcula.
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Figura 13-11 Clavcula fracturada.
HOMBRO: La mayora de las lesiones de hombro no amenazan la vida, pero pueden estar asociadas con lesiones graves del trax o del cuello. Muchas lesiones del hombro son luxaciones o separaciones de los espacios articulares y se pueden mostrar como un defecto en la porcin
Figura 13-12 Hombro luxado.
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superior y externa del hombro. Sin embargo, la porcin superior del hmero se fractura con relativa frecuencia. El nervio radial viaja bastante cerca del hmero y puede lesionarse en las fracturas humerales. Las lesiones del nervio radial ocasionan la inhabilidad del paciente para levantar la mano (mano cada). Los hombros luxados son muy dolorosos y con bastante frecuencia requieren una almohada entre la extremidad superior y el cuerpo para mantener el brazo en una posicin ms cmoda. Los hombros que se sostienen en posicin anormal nunca deben forzarse hacia una alineacin ms anatmica (ver Figura 13-12). CODO: Es frecuentemente difcil saber si existe una fractura o una luxacin; ambas pueden ser serias por el riesgo de daar los vasos sanguneos y nervios que corren por la superficie flexora del codo. Las lesiones de codo siempre deben ferularse en la posicin ms cmoda y debe adems evaluarse la funcin distal (ver Figura 13-13). Nunca intente estirar o aplicar traccin a una lesin de codo porque los tejidos son bastante delicados y la estructura bastante complicada.
Figura 13-13 Fracturas y luxaciones del codo. ANTEBRAZO Y MUECA: Esta es una fractura muy comn, usualmente el resultado de una cada y apoyo con el brazo extendido. Usualmente se inmoviliza mejor con una frula rgida o una frula neumtica (ver Figura 13-14). Si se usa una frula rgida, un rollo de gasas en la mano mantendr el brazo en una posicin ms cmoda y funcional. El antebrazo tambin es sujeto de sangrado interno que puede interrumpir el aporte sanguneo a los dedos y la mano (sndrome compartamental).
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Captulo Trece
Figura 13-14 Fracturas de antebrazo y mueca.
MANO O PIE: Muchos accidentes industriales que involucran la mano o el pie producen mltiples fracturas abiertas y avulsiones. Estas lesiones frecuentemente son de apariencia aparatosa pero rara vez se asocian a sangrado que amenaza la vida. Se puede usar una almohada para dar soporte a estas lesiones de manera efectiva (ver Figura 13-15). Un mtodo alterno de cubrir la mano es poner un rollo de gasas en la palma, luego acomodar los dedos y el pulgar en su posicin normal. Luego la mano entera se envuelve como si fuera una pelota dentro de vendaje muy grande y voluminoso. El solo elevar la mano o el pie lesionado por arriba del nivel del corazn casi siempre reduce el sangrado de manera sorprendente durante el traslado.
Figura 13-15 Frula de almohada en un pie lesionado.
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REVISIN DE PUNTOS IMPORTANTES 1. Est muy alerta del mecanismo de lesin de manera que pueda saber qu fracturas sospechar y para predecir posibles complicaciones. 2. Recuerde los ABCs. 3. Observe la parte afectada. 4. Est preparado para un shock hemorrgico en fracturas de huesos importantes. 5. Siempre registre la sensibilidad y la circulacin al principio y al final de cualquier manipulacin, particularmente al ferular. 6. Acojine con cuidado las articulaciones y puntos duros. Asegrese que todas las frulas estn acojinadas adecuadamente. 7. Examine e inmovilice una articulacin por arriba y por debajo de cualquier sospecha de fractura. 8. Ferule al paciente en el momento adecuado. El esqueleto axial (cabeza, tronco y columna vertebral) se ferula despus de la evaluacin primaria, pero las extremidades deben ferularse en ruta si existen situaciones crticas. 9. Si tiene duda, ferule una posible fractura. En el trauma sistmico, el esqueleto axial siempre se ferula sobre una tabla larga. 10. No desperdicie la hora dorada. Sea cauteloso pero rpido.
RESUMEN Mientras que usualmente no amenazan la vida, las lesiones de extremidades frecuentemente son discapacitantes. Estas lesiones pueden ser mas obvias que las lesiones internas ms graves, pero no deje que las lesiones de las extremidades lo distraigan de los pasos usuales de la evaluacin primaria y secundaria. Las fracturas de pelvis y fmur pueden asociarse con sangrado interno que amenaza la vida, as que los pacientes con estas lesiones estn en la categora de cargar y llevar. La ferulacin adecuada es importante para proteger de mayor dao a la extremidad lesionada. Las luxaciones de codos, caderas y rodillas requieren de ferulacin cuidadosa y reduccin rpida para prevenir una discapacidad grave en la extremidad afectada.
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Captulo
Destrezas en el Trauma de Extremidades
USO DE FRULAS DE TRACCIN

OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Explicar cundo se emplea una frula de traccin. 2. Describir las complicaciones del empleo de la frula de traccin. 3. Aplicar las frulas de traccin ms comunes: a. Frula de Thomas b. Frula de Hare c. Frula de Klippel d. Frula de Sager
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Captulo Catorce
Las frulas de traccin estn diseadas para inmovilizar fracturas de las extremidades inferiores. Son tiles para las fracturas de fmur. No son tiles para fracturas de cadera, rodilla o pierna. Al aplicar traccin firme a una rodilla fracturada o luxada puede desgarrar los vasos sanguneos detrs de la rodilla. Si parece existir una fractura plvica, no se puede usar la frula de traccin porque puede causar mayor dao a la pelvis. Las fracturas por debajo de la mitad del muslo que no estn anguladas o acortadas de manera severa tambin pueden ser inmovilizadas con frulas neumticas o pantalones neumticos antishock. Las frulas de traccin trabajan aplicando un dispositivo acojinado a la porcin posterior de la pelvis (isquin) o a la ingle. Entonces se aplica un dispositivo para jalar al tobillo y se aplica contratraccin hasta que la extremidad est extendida y bien inmovilizada. Aplique las frulas a la pelvis y la ingle con mucho cuidado para evitar aplicar una presin excesiva sobre los genitales. Tambin tenga cuidado cuando coloque el dispositivo para traccin al tobillo y pie de manera que no interrumpa la circulacin. Para prevenir cualquier movimiento innecesario, no aplique las frulas de traccin hasta que la vctima est sobre la tabla larga. Si la frula se extiende ms all de la tabla larga, tenga mucho cuidado cuando mueva la vctima y cuando cierre la puerta de la ambulancia. Debe revisar la circulacin en la extremidad lesionada, as que retire el zapato antes de colocar el dispositivo de sujecin. En todos los casos se requieren al menos dos personas. Una debe sostener firmemente la extremidad y hacer traccin gentil sobre el pie y la pierna mientras el otro aplica la frula. Cuando se enfrente a una situacin de cargar y llevar no coloque la frula hasta que la vctima est en la ambulancia (a menos que la ambulancia no haya llegado). APLICANDO UNA FRULA DE TRACCIN DE THOMAS (FRULA DE MEDIO-ANILLO) Ver la Figura 14-1. 1. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene una traccin gentil mientras el segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y calcetn para revisar el pulso y la sensibilidad del pie. 2. Coloque la frula bajo la pierna lesionada. El anillo va por debajo y el lado corto va hacia la cara interna de la pierna. Deslice el anillo hacia arrriba hasta que se acomode debajo la cadera, donde se presionar contra la tuberosidad isquitica. 3. Coloque dos correas de soporte por encima del nivel de la rodilla y dos debajo de la misma. 4. Sujete la correa del anillo superior. 5. Coloque acojinamiento al pie y al tobillo. 6. Aplique el sujetador para traccin alrededor del pie y el tobillo (Ver Figura 14-2). 7. Mantenga traccin gentil con la mano. 8. Asegure el sujetador para traccin al extremo de la frula. 9. Aumente la traccin con el molinete espaol.
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Figura 14-1 Aplicando una frula de traccin (Thomas).
Figura 14-2 Aplicando un sujetador para traccin de tobillo.
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Captulo Catorce
10. Libere la traccin manual y nuevamente revise la circulacin y la sensibilidad. 11. Sostenga el extremo de la frula de manera que no haya presin en el taln. APLICANDO UNA FRULA SAGER Ver la Figura 14-3. Esta frula es diferente en varias formas. Trabaja brindando contratraccin contra las ramas del pubis y la tuberosidad isquitica, en la parte interna al cuerpo del fmur; de esta manera no queda colocada debajo de la pierna. La cadera no tiene que estar ligeramente flexionada como con la frula Hare y la Klippel. La frula Sager tambin es ms ligera y ms compacta que otras frulas de traccin. Tambin, es posible ferular ambas piernas con una frula si fuera necesario. Las frulas Sager han sido mejoradas notablemente y pueden representar lo ms novedoso y actualizado en lo respectivo a frulas de traccin. 1. Coloque la vctima sobre una tabla larga o camilla. 2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene traccin gentil mientras el segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y calcetn para revisar el pulso y la sensibilidad del pie. 3. Usando la pierna no lesionada como gua, jale la frula hasta la correcta longitud.
Figura 14-3 Frula de traccin de Sager.
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4. Coloque la frula hacia adentro de la pierna lesionada con la barra acojinada ajustada contra la pelvis en la ingle. La frula puede usarse en la parte externa de la pierna, usando la correa para mantener la traccin contra el pubis. Cuide de no atrapar los genitales debajo de la barra (o la correa). 5. Mientras mantenga la traccin manual gentil, coloque el sujetador acojinado al tobillo y pie. 6. Extienda la frula hasta que obtenga la tensin correcta. 7. Libere la traccin manual y revise la circulacin y sensibilidad. 8. Coloque las correas elsticas por arriba y debajo del nivel de la rodilla. APLICANDO UNA FRULA HARE Ver Figura 14-4. 1. Coloque la vctima en la tabla o la camilla. 2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene traccin suave, mientras el segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y calcetn para revisar el pulso y sensibilidad del pie. 3. Usando la pierna no lesionada como gua, jale la frula hasta el tamao adecuado.
Figura 14-4 Frula de traccin de Hare. 4. Coloque la frula bajo la pierna lesionada. El anillo va hacia abajo y el lado corto va por dentro de la pierna. Deslice el anillo hasta que ajuste debajo de
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Captulo Catorce
la cadera contra la tuberosidad isquitica. 5. Coloque dos correas de soporte arriba del nivel de la rodilla y dos por debajo del mismo. 6. Sujete el descanso para el taln. 7. Sujete la correa superior. 8. Coloque el sujetador acojinado de traccin al tobillo y pie. 9. Mantenga traccin manual gentil. 10. Conecte el sujetador para traccin al molinete espaol con el gancho en forma de S. 11. Gire la perilla metlica del molinete hasta obtener la tensin correcta. 12. Libere la tensin manual y revise la circulacin y sensibilidad. 13. Coloque las correas de soporte de Velcro alrededor de la pierna. 14. Para liberar la traccin, jale la perilla metlica del molinete hacia afuera y luego grela lentamente para disminuir la tensin. APLICANDO UNA FRULA KLIPPEL 1. Coloque al paciente sobre una tabla larga o una camilla. 2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene ligera traccin mientras el segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y el calcetn para revisar el pulso y la sensibilidad del pie. 3. Usando la pierna no lesionada como gua, jale la frula hasta la longitud correcta. 4. Gire el soporte del pie oprimiendo de lado y luego girndolo. 5. Gire el descanso del taln hacia abajo oprimiendo ambos botones al mismo tiempo y luego girndolo. 6. Mientras mantiene la traccin suave y sostiene, deslice la frula por debajo de la pierna (anillo hacia abajo) hasta que el anillo ajuste debajo de la cadera contra la tuberosidad isquitica. 7. Coloque dos correas de soporte por encima del nivel de la rodilla y dos por debajo del mismo. 8. Coloque la correa del anillo superior. 9. Empuje el soporte del pie hacia arriba contra la planta del pie. Empuje las dos palancas de liberacin para acortar la frula. 10. Coloque acojinamiento en el pie y el tobillo. 11. Traiga el sujetador de traccin hacia arriba y por debajo del tobillo y luego cruce las dos correas sobre el pie, alrededor del descanso del pie y por detrs del pie, donde se ajustan con broches de Velcro. 12. Mientras mantiene la traccin manual, extienda la frula jalando los dos rieles hasta que obtenga la tensin correcta. 13. Libere la tensin manual y revise la circulacin y la sensibilidad. 14. Coloque las correas con broches de Velcro alrededor de la pierna.
15
Captulo
Trauma Abdominal
Gail V. Anderson Jr., M.D., F.A.C.E.P. y Arthur J. Yancey II, M.D., F.A.C.E.P. OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Identificar la anatoma bsica del abdomen y explicar la relacin existente entre las lesiones abdominales y las lesiones torcicas. 2. Relacionar cmo las lesiones aparentes en el exterior del abdomen pueden daar las estructuras internas. 3. Diferenciar entre las lesiones contusas y penetrantes e identificar las complicaciones asociadas a cada una de ellas. 4. Describir las posibles lesiones intraperitoneales con base en los hallazgos del historial, exploracin fsica y mecanismo de lesin. 5. Enlistar el tratamiento requerido para el paciente con exposicin de vsceras. 6. Discutir las intervenciones de soporte vital avanzado de los pacientes con lesiones abdominales.
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Captulo Quince
Las lesiones abdominales pueden ser condiciones difciles de evaluar an en el hospital. En el campo es an ms difcil. Las lesiones penetrantes de abdomen obviamente requieren intervencin quirrgica inmediata; las lesiones contusas pueden ser ms sutiles, pero potencialmente igual de mortales. Ya sea como resultado de una lesin contusa o penetrante, la lesin abdominal presenta dos peligros que amenazan la vida: hemorragia e infeccin. La hemorragia tiene consecuencias inmediatas y por lo tanto debe estar alerta al peligro de shock temprano en todos los pacientes con lesin abdominal. La infeccin puede ser igual de letal, pero no requiere una intervencin en el campo. El papel del manejo prehospitalario del trauma abdominal ha sido el objeto de controversias. Los estudios a mediados de los aos 1980s demostraron que la intervencin oportuna y apropiada por parte de paramdicos bien entrenados poda mejorar el estado hemodinmico de algunos pacientes crticamente lesionados con heridas abdominales. Estudios ms recientes han sugerido que la aplicacin del pantaln neumtico antishock (PASG) y la resucitacin vigorosa con lquidos en el ambiente prehospitalario puede causar ms dao que beneficio en los pacientes con trauma penetrante abdominal (ver la bibliografa y el captulo 8). Los efectos del trauma contuso estn an menos estudiados de forma adecuada. En el campo, Usted solo necesita recordar la evaluacin rpida del paciente y el manejo del shock para manejar al paciente con trauma abdominal. Estos procedimientos son importantes debido a que la prdida sangunea en una lesin abdominal puede traer consecuencias fatales si no se brinda el cuidado apropiado de una manera rpida y eficiente.
ANATOMA
Tradicionalmente el abdomen se divide en tres regiones: el abdomen torcico, el abdomen verdadero y el abdomen retroperitoneal (ver Figura 15-1). La porcin torcica del abdomen se localiza debajo del diafragma y las costillas inferiores, ste contiene al hgado, vescula biliar, bazo y estmago. La lesin del hgado y bazo puede producir una hemorragia que amenaza la vida.
Figura 15-1 Abdomen Intratorcico.
Trauma Abdominal
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El abdomen verdadero contiene el intestino grueso y delgado, adems de la vejiga (ver Figura 15-2). El dao a los intestinos puede producir infeccin, peritonitis y shock. En la mujer, el tero, las trompas de Falopio y los ovarios, se consideran parte de la porcin plvica del abdomen verdadero.
Figura 15-2 Abdomen verdadero. La regin retroperitoneal se encuentra detrs de las porciones torcica y verdadera del abdomen (ver Figura 15-3).
Figura 15-3 Abdomen retroperitoneal.
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Captulo Quince
Esta rea incluye los riones, ureteros, duodeno posterior, aorta abdominal y la vena cava inferior. Debido a su ubicacin, las lesiones son ms difciles de evaluar. Mientras que una hemorragia en el abdomen verdadero puede causar distensin de la pared anterior del abdomen, un sangrado excesivo en el espacio retroperitoneal puede no ser detectado.
TIPOS DE LESIONES
Las lesiones del abdomen generalmente se describen como contusas o penetrantes. El grupo de las penetrantes se subdivide en categoras producidas por armas de fuego y por apualamientos. Las lesiones contusas abdominales tienen una relativamente mayor tasa de mortalidad de entre 10-30%, esto generalmente debido a la frecuencia de lesiones acompaantes en otras partes del cuerpo. La lesin abdominal contusa puede ser por una compresin directa del abdomen, con fractura de rganos slidos y estallido de rganos huecos, o por una desaceleracin, con desgarro de rganos o sus vasos sanguneos. Este es el mecanismo ms comn de lesin abdominal, pero existe poca investigacin acerca de los mejores mtodos de manejo prehospitalario. Como se mencion antes, el paciente que ha sufrido un trauma contuso puede no mostrar dolor y poca evidencia externa de lesin, lo cual puede crear un falso sentido de seguridad en el examinador. Las heridas abdominales por arma de fuego, por regla, deben tratarse en la sala de operaciones. Estos pacientes tienen tasas de mortalidad de entre 5 y 15%. Estas tasas son mucho mayores que aquellas por apualamientos debido a que las heridas por arma de fuego tienen una mayor tendencia de lesin de vsceras abdominales. La mortalidad por apualamientos abdominales es relativamente baja (1-2%). A menos que el cuchillo penetre un vaso sanguneo u rgano importante, tal como el hgado o bazo, el paciente puede inicialmente no parecer estar en shock en la escena. Sin embargo, algunos de estos pacientes pueden desarrollar una peritonitis que amenace la vida en las siguientes horas. Estas heridas deben ser evaluadas con cuidado en el hospital. Usted debe recordar que el trayecto del objeto penetrante puede no ser muy aparente tomando en cuenta la localizacin de la herida. Una pualada en el trax puede penetrar el abdomen y viceversa. El trayecto de una bala puede cruzar por numerosas estructuras en diferentes partes del cuerpo. En la fase prehospitalaria, su preocupacin debe ser el sangrado intraabdominal y el shock hemorrgico.
EVALUACIN Y ESTABILIZACIN
HISTORIAL Y MECANISMOS Usted puede obtener mucha informacin importante de la escena simplemente observando las circunstancias que rodean a la lesin del paciente. Una valoracin exacta pero rpida de los hechos que rodean a la vctima usualmente le dar pistas acerca de la posibilidad de trauma
Trauma Abdominal
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abdominal. Las circunstancias en la escena sugieren que la vctima ha cado de una altura considerable o ha sido golpeado por un vehculo en movimiento?. Ha ocurrido una explosin que pudiera impulsar a la vctima contra objetos inmviles o trasmitir la presin de la explosin a los rganos dentro del cuerpo?. El pasajero de un vehculo impactado tena la cinta del hombro del cinturn de seguridad bajo el brazo en lugar de estar sobre el hombro?. Cualquiera de estos mecanismos de accidente puede conducir a un trauma abdominal penetrante o contuso. Si el paciente estuvo involucrado en un choque vehicular, mientras realiza la valoracin de la escena, rpidamente observe el dao al vehculo, como la intrusin hacia el compartimiento de pasajeros, ventanas rotas, volante deformado, etc. Si el paciente requiere ser extrado, observe la ubicacin de los cinturones de seguridad; aunque ciertamente pueden salvar vidas, aquellos que se usan incorrectamente pueden causar lesiones contusas abdominales. La persona que ha sido baleada o apualada puede ser capaz de proporcionar informacin sobre el tamao del instrumento o la trayectoria de la bala. En las heridas por arma de fuego, es importante conocer el calibre, la distancia desde el origen y el nmero de disparos. Con frecuencia un transente puede proveer dicha informacin. Cuando arribe al hospital, asegrese de reportar cualquier mecanismo que pueda sugerir una lesin abdominal. Sin embargo, mientras se encuentre en la escena, es importante no perder una gran cantidad de tiempo intentando obtener un historial. La causa principal de mortalidad prevenible en el trauma abdominal es el retraso en el diagnstico y tratamiento. EXPLORACIN Al igual como se trata otras condiciones de origen traumtico, al paciente se le deber realizar una Evaluacin Primaria de BTLS. La esencia de la exploracin abdominal prehospitalaria en la evaluacin primaria es la rpida inspeccin visual y la palpacin. Busque la presencia de heridas (DCAP), evisceracin y distensin. Observe si hay sensibilidad al tacto o rigidez. El trax se encuentra dividido de la cavidad abdominal solo por una delgada capa muscular (el diafragma), de tal manera que es comn encontrar lesin en ambas. La distensin del abdomen debe ser interpretada como un signo de hemorragia severa, al igual que la sensibilidad o rigidez sobre la pared abdominal. Usualmente los signos de lesin intraabdominal no aparecen de manera temprana. Si en la fase prehospitalaria encuentra signos de lesin intraabdominal, generalmente habr lesiones importantes; el shock puede ser inminente (ver captulo 8). La sensibilidad al tacto o dolor, as como la distensin abdominal constituyen una indicacin de transporte inmediato al hospital. Poco se gana y mucho tiempo crtico se pierde realizando la auscultacin o la percusin en el campo. Si debe retirar la ropa para visualizar la lesin, trate de preservar cualquier evidencia legal potencial, cortando alrededor (en lugar de a travs) de reas con signos de posible penetracin.
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Captulo Quince
ESTABILIZACIN Las intervenciones deben seguir el protocolo descrito en el captulo 2. Deben proceder en el mismo orden como ocurri la evaluacin: va area (A), respiracin (B) y circulacin (C). En los pacientes en estado crtico, la evaluacin y el tratamiento deben ocurrir simultneamente en el orden anterior. Esto significa que aunque una vctima solo tiene una lesin abdominal, el oxgeno suplemental por mascarilla o tubo endotraqueal debe administrarse a travs de una va area abierta. La respiracin debe verificarse que sea adecuada o tratar al paciente para asegurar una ventilacin adecuada. Entonces, y solo entonces, deben considerarse las consecuencias de cualquier lesin abdominal como parte de la evaluacin de la circulacin. Inicie dos accesos intravenosos de calibre grueso (I.V.) con una infusin de Ringer lactado o solucin salina normal para mantener permeable la vena. Debe hacer esto en camino al hospital a menos que pueda efectuarse en la escena sin retrasar el transporte (durante la extraccin o el arribo de una ambulancia). El paciente debe alistarse para su transporte rpido. Si la presin arterial sistlica del paciente cae por debajo de 90 mm y tiene signos inminentes de shock, entonces las soluciones deben administrarse a una velocidad que mantenga la presin sangunea a 90-100 mm de mercurio (ver captulo 8). Si el sistema en el que practica el rescatador se permite el uso del pantaln neumtico
Figura 15-4 Protrusin de Intestinos.
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antishock, ste puede colocarse al paciente pero inflarse solo despus de consultar con la direccin mdica (ver captulo 8). Al igual que con las lneas intravenosas, mientras ms crtico se encuentre el paciente, ser ms importante aplicar el pantaln antishock en ruta al hospital. Cubra de manera gentil con gasa humedecida en solucin salina o agua, cualquier rgano o vscera que protruya por una herida (ver Figura 15-4); si se permite que se sequen los intestinos, pueden daarse irreversiblemente. Nunca empuje hacia adentro del abdomen cualquier contenido que protruya por la herida. De manera similar, si un objeto extrao (p.e. cuchillo, fragmento de vidrio) se encuentra empalado en el abdomen, no intente removerlo o manipularlo. Estabilice cuidadosamente el objeto en su lugar sin moverlo.
RESUMEN El manejo prehospitalario efectivo del paciente con trauma abdominal implica: 1. Valoracin de la escena en busca de mecanismos o antecedentes de importancia obtenidos del paciente y/o testigo 2. Evaluacin rpida del paciente 3. Transporte rpido al hospital apropiado 4. Lneas intravenosas y otras intervenciones segn se requieran (generalmente realizadas en ruta) Los enemigos del paciente con trauma abdominal son el sangrado y el tiempo. Si puede minimizar los retrasos en la escena, ayudar a maximizar la oportunidad de que el paciente sobreviva.
BIBLIOGRAFA 1. Aprahamian, C., B. M. Thompson, J. B. Towne y otros. The Effect of a Paramedic System on Mortality of Major Open Intra-abdominal Vascular Trauma. Journal of Trauma, Vol. 23 (1983), pp. 687-690. 2. Martin, R. R., W. H. Bickell, P. E. Pepe y otros. Prospective Evaluation of Preoperative Fluid Resuscitation in Hypotensive Patients with Penetrating Truncal Injury: A Preliminary Report. Journal of Trauma, Vol. 33 (1992), pp. 354-362. 3. Mattox, K. L., W. H. Bickell, P. E. Pepe y otros. Prospective MAST Study in 911 Patients. Journal of Trauma, Vol. 29 (1989), pp. 1104-1112. 4. Pons, P. T., B. Honigman, C. E. Moore y otros. Prehospital Advanced Trauma Life Support for Critical Penetrating Wounds to the Thorax and Abdomen. Journal of Trauma, Vol. 25 (1985), pp. 828-832.
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Captulo
Quemaduras
Richard C. Treat, M.D., F.A.C.S. OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Identificar la anatoma bsica de la piel, incluyendo las capas epidrmica y drmica as como las estructuras que se encuentran en ellas. 2. Enlistar las funciones bsicas de la piel. 3. Identificar los tres grados de severidad de las quemaduras. 4. Identificar las complicaciones y describir el manejo de: a. Quemaduras Trmicas b. Quemaduras Qumicas c. Quemaduras Elctricas 5. Enlistar las situaciones y los signos fsicos que pueden indicar una lesin de la va area superior. 6. Enlistar los signos de la lesin por inhalacin. 7. Enlistar los signos y sntomas del envenenamiento por monxido de carbono y explicar por qu el monxido de carbono produce hipoxia. 8. Describir el tratamiento del envenenamiento por monxido de carbono. 9. Estimar la profundidad de la quemadura con base en la apariencia de la piel. 10. Estimar la extensin de la quemadura usando la Regla de los Nueves. 11. Identificar cules pacientes pueden requerir el traslado a un centro para la atencin de quemados.
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Quemaduras
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Existen cerca de 2 millones de lesiones por quemadura al ao en los Estados Unidos con ms de 12,000 muertes como resultado de las mismas. Muchos de los que sobreviven a sus quemaduras estn severamente discapacitados y/o desfigurados. Es muy importante seguir los principios bsicos que aqu se ensean para disminuir la muerte, discapacidad y desfiguracin producidas por las quemaduras. El rescate y tratamiento de los pacientes quemados puede ser su trabajo ms peligroso; el seguir las reglas de seguridad en la escena es extremadamente importante. Mltiples agentes pueden causar lesiones por quemadura (ver Tabla 16-1), pero en general, el dao patolgico a la piel es similar. Las diferencias entre los tipos de quemadura se discutirn en secciones posteriores. A. FLAMA B. ELCTRICA C. QUMICA D. VAPOR E. RADIACIN F. ESCALDADURA Tabla 16-1 Tipos de Lesiones por Quemaduras.
ANATOMA Y PATOLOGA
El rgano ms grande del cuerpo, la piel, se compone de dos capas. La capa externa que nosotros podemos ver en la superficie se llama epidermis. Sirve como barrera entre el ambiente y nuestro cuerpo. Debajo de la delgada epidermis est una capa ms gruesa de tejido conectivo colaginoso llamada dermis. Esta capa contiene los importantes nervios sensoriales y tambin las estructuras de soporte tales como los folculos del pelo, glndulas sudorferas y glndulas sebceas (ver Figura 16-1). La piel tiene muchas funciones importantes entre las que se incluye el actuar como una barrera mecnica entre el cuerpo y el mundo exterior constituyendo una barrera de proteccin para mantener a los lquidos en el interior y prevenir que las bacterias y otros microorganismos entren al cuerpo. La piel tambin es un rgano sensorial vital que enva al encfalo datos generales y especficos acerca del medio ambiente y desempea un papel principal en la regulacin de la temperatura. El dao por quemadura a la piel ocurre cuando el calor o qumicos custicos entran en contacto con la piel y daan sus componentes qumicos y celulares. Adems en una lesin de tejidos, existe una respuesta inflamatoria del cuerpo al dao en la piel. Las quemaduras estn clasificadas como de primero, segundo o tercer grado, con base en la profundidad del dao tisular y la respuesta de la piel. Las quemaduras de primer grado solo ocasionan un dao menor a los tejidos de la capa epidrmica externa, pero causan una respuesta inflamatoria intensa y dolorosa. Aunque normalmente no se requiere de tratamiento mdico, se pueden prescribir varios medicamentos que aceleran significativamente la recuperacin y reducen la dolorosa respuesta inflamatoria. Las quemaduras de segundo grado atraviesan la epidermis y causan dao a una profundidad variable de la dermis. Estas lesiones sanarn (normalmente sin cicatriz)
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Captulo Diecisis
Figura 16-1 La piel. porque la capa de clulas que yacen en el nivel profundo de la epidermis (la cual tambin cubren a los folculos profundos) se multiplicar y ocasionar el crecimiento de nueva piel para la curacin. Cremas antibiticas o varios tipos de vendajes especializados se usan de una manera estndar para tratar estas quemaduras, y por lo tanto, todo paciente con estas lesiones debe recibir una evaluacin mdica y un cuidado adecuado. Las quemaduras por llamaradas provocan por lo general quemaduras de primero o segundo grado. Una quemadura por llamarada ocurre cuando hay algn tipo de explosin, pero sin producirse fuego. La onda nica de calor que se produce en estas explosiones ocasiona un contacto muy corto entre el paciente y el calor por lo que nicamente se producen quemaduras superficiales. Solo las reas directamente expuestas a la verdadera onda de calor sern lesionadas. En situaciones de riesgo de una posible llamarada por explosin, Usted debe SIEMPRE utilizar ropa de proteccin. Otras lesiones pueden ocurrir (fracturas, lesiones internas, lesiones contusas en trax, etc.) como resultado de una explosin. Las quemaduras de tercer grado causan dao a todas las capas de la epidermis y la dermis. No quedan capas de clulas de la piel, por lo que su curacin es imposible excepto en quemaduras pequeas de tercer grado que normalmente cicatrizan desde los lados. Todas las quemaduras de tercer grado dejan cicatriz. Las quemaduras profundas de tercer grado normalmente ocasionan que las protenas en la piel se desnaturalicen y se endurezcan, dejando una cubierta firme, de aspecto como el cuero, que se conoce como escara. Las
Quemaduras 1ER. GRADO

Slo llamarada menor
243 2DO. GRADO

Lquidos calientes, llamarada o flama Roja moteada o jaspeada
TERCER GRADO
Qumicas, elctricas, flama, metales calientes Blanca aperlada y/o carbonizacin translcida de apariencia como pergamino
CAUSA COLOR DE LA PIEL
Roja
SUPERFICIE DE LA PIEL SENSIBILIDAD CURACION
Seca sin ampollas Dolorosa 3-6 das
Ampollas con secrecin Dolorosa 2-4 semanas dependiendo de la profundidad
Seca con vasos sanguneos trombosados Anestsica
Requiere injerto de piel
Tabla 16-2 Caractersticas de las quemaduras por su profundidad.
Figura 16-2 Clasificacin de las quemaduras.
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Captulo Diecisis
caractersticas de estas quemaduras estn enlistadas en la Tabla 16-2 y los niveles de profundidad se muestran en la Figura 16-2. La respuesta inflamatoria a la lesin por quemadura ocasiona un dao progresivo al tejido por un da o dos despus de la quemadura; esto bien puede ocasionar un incremento en la profundidad de la quemadura. Cualquier condicin que reduzca la circulacin a este tejido daado o cause por si misma un mayor dao al tejido nos llevar a una progresin de la quemadura con un incremento en la profundidad de la misma. A causa del proceso de progresin de la quemadura, no resulta esencial determinar exactamente la profundidad de la quemadura en el campo. Usted debe sin embargo, ser capaz de discernir claramente entre quemaduras superficiales y profundas. Las quemaduras de primero y segundo grado se conocen comnmente como quemaduras de espesor parcial puesto que an quedan algunas capas de clulas de la piel que pueden multiplicarse para la recuperacin. Las quemaduras de tercer grado son conocidas como quemaduras de espesor total ya que todas las capas de la piel han sido destruidas y no quedan clulas de la piel para la recuperacin. La magnitud de la lesin por quemadura depende de la extensin y la profundidad. El cuidado inicial est dirigido especficamente a limitar la progresin de cualquiera de estos dos factores.
CUIDADO INICIAL EN EL CAMPO

SEGURIDAD DE LA ESCENA El retiro de la fuente de la quemadura es el primer paso, y el concepto ms importante durante ste proceso es mantener la seguridad. Esto involucra tanto la seguridad del paciente como el mantenimiento de su propia seguridad. Hay peligros especficos y significativos en la remocin de la fuente de quemadura en todos los tipos de lesiones por quemadura. En la progresin de un incendio en un edificio, hay un punto en el cual ocurre un fenmeno llamado conversin de la llamarada (del ingls flash-over). El flash-over es la explosin sbita en flama de todo lo que se encuentre en una habitacin cuando la temperatura se incrementa de manera instantnea a ms de mil seiscientos cuarenta y nueve grados centgrados (3,000 grados Fahrenheit). No existe advertencia antes de que esto pase; luego entonces, el retiro de vctimas de edificios en llamas toma prioridad sobre cualquier otro tratamiento. Los agentes qumicos no siempre son fciles de detectar, ya sea sobre los pacientes o sobre otros objetos en el ambiente. Han ocurrido quemaduras qumicas severas a los rescatadores por la incapacidad de identificar las fuentes de productos qumicos txicos y custicos. Se recomienda un entrenamiento especial en el manejo de materiales peligrosos para todos los rescatadores. La electricidad y el manejo de cables de alta tensin son extremadamente peligrosos. Se requiere de entrenamiento y conocimiento especializado para tratar adecuadamente con stas situaciones, y Usted no debe intentar retirar los cables a menos que est especficamente entrenado para ello. An los objetos que comnmente se cre que son seguros, tales como palos de madera, cuerdas de manila
Quemaduras
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y guantes de bombero, pueden no protegerlo y ocasionar una electrocucin. Si es posible, la fuente de la electricidad debe ser interrumpida antes de realizar cualquier intento de rescate. CUIDADO DEL PACIENTE En realidad la gente no muere rpidamente a causa de lesiones por quemaduras. An cuando la quemadura sea fcilmente visible y ocasione una intensa impresin en la escena, el cuidado dirigido de la quemadura tiene una baja prioridad. Usted debe manejar rutinariamente a pacientes quemados como pacientes de trauma y realizar una evaluacin primaria inmediatamente despus de arribar a un rea segura de clasificacin de pacientes. La evaluacin primaria debe seguir el formato estndar descrito en el captulo 2. Una vez que Usted determina que el paciente est estable y no existen situaciones de cargar y llevar, puede dirigir su atencin hacia la quemadura. Debe tratar de limitar especficamente la progresin de la lesin de la quemadura tanto como sea posible. Un enfriamiento rpido de manera temprana durante el desarrollo de una quemadura superficial puede ayudar a limitar su progresin. Inmediatamente despus de retirar al paciente de la fuente de la quemadura, la piel an se encuentra caliente y el calor contina radiando desde el paciente y en algn grado hacia las capas profundas de los tejidos. Esto causar un incremento en la profundidad de la quemadura y aumentar la gravedad de la lesin. El enfriamiento detiene este proceso, y si se hace adecuadamente, es benfico. El enfriamiento deber realizarse con cualquier fuente de agua, pero slo por un mximo de un minuto ya que la quemadura tiene slo un espesor de 1 a 2 mm. El enfriar por perodos de tiempo ms largos en realidad afecta ms a los pacientes pues inducir hipotermia y consecuentemente a un estado de shock. Despus de un breve perodo de enfriamiento, maneje la quemadura con el uso de sbanas y cobijas secas y limpias para mantener al paciente tibio y evitar la hipotermia (no es necesario tener sbanas estriles). El paciente debe ser cubierto an si el clima no es fro pues la piel daada pierde la capacidad de regular la temperatura. Los pacientes nunca deben ser transportados con sbanas hmedas, toallas hmedas, o ropa hmeda, y el hielo est absolutamente contraindicado. El hielo empeorar la lesin ya que causa vasoconstriccin y por lo tanto reduce el flujo sanguneo al tejido ya daado. Es mejor no enfriar la quemadura por ningn medio que enfriarla inadecuadamente y provocar hipotermia o un dao adicional al tejido. El manejo inicial de las lesiones por quemaduras qumicas y elctricas ser descrito en las secciones de dichas lesiones. En su evaluacin del paciente quemado, observe y registre el tipo de mecanismo de quemadura y las circunstancias particulares tales como atrapamiento, explosiones, mecanismos de otras posibles lesiones, exposicin al humo, detalles elctricos/qumicos, y dems. Tambin debe documentarse por escrito un adecuado historial mdico previo del paciente. Realice una evaluacin secundaria estndar en pacientes estables. Esta evaluacin debe incluir especficamente una valoracin de la quemadura con estimacin de la profundidad con base en la apariencia y un clculo aproximado del tamao de la quemadura. Estos hallazgos son importantes para determinar el nivel de atencin mdica que podra ser apropiado para la vctima de la quemadura. El tamao de la quemadura se estima mejor utilizando la regla de los nueves (ver Figura 16-3). El cuerpo est dividido en reas que tienen asignadas ya sea un 9%
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Captulo Diecisis
Figura 16-3 La regla de los nueves.
Figura 16-4 Regiones en las cuales las quemaduras son ms graves. Las quemaduras de segundo o tercer grado en estas reas (porciones sombreadas) deben ser tratadas en el hospital.
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o un 18% del total de la superficie corporal total, y comparando a grandes rasgos stas reas quemadas con la proporcin asignada, se puede estimar el tamao aproximado. Existen algunas diferencias en la proporcin del tamao del cuerpo de los nios. Para quemaduras pequeas o irregulares, el tamao puede ser estimado utilizando la superficie de la mano del paciente como si fuera el 1% de la superficie total del cuerpo. An las quemaduras pequeas se consideran de gravedad si involucran ciertas partes del cuerpo (ver Figura 16-4). A continuacin retire la ropa suelta y la joyera del paciente. Corte alrededor de la ropa quemada que est adherida. La insercin de lneas I.V. rara vez se necesita en el campo durante la atencin inicial, a menos que el retraso en la transportacin sea inevitable. Toma horas para desarrollarse el shock por quemadura; por lo tanto, la nica razn para iniciar terapia I.V. es si otros factores indican la necesidad de administrar volumen de lquidos o medicamentos. El intentar comenzar una terapia I.V. en el campo en pacientes con quemaduras graves es normalmente difcil y retrasa el transporte inicial y el arribo al hospital. Los medicamentos tambin son ocasionalmente necesarios para la propia quemadura. Los medicamentos para el dolor, si es que se usan, deben emplearse con precaucin extrema pues el estado de las lesiones asociadas no es claro, y por lo tanto la administracin de medicamentos puede ser peligrosa. Es apropiado que casi todas las lesiones por quemaduras sean revisadas por un mdico. Esto es importante ya que ahora tenemos formas especializadas de terapia que ofrecen ventajas especficas para el tratamiento de quemaduras de primero, segundo y tercer grado. Todos hemos visto quemaduras de segundo grado que se infectan y evolucionan a quemaduras de tercer grado debido a una pobre atencin. Entre ms rpido se inicie la terapia especializada para las quemaduras, ms rpidos y satisfactorios sern los resultados. La Tabla 16-3 muestra las condiciones que se benefician con la atencin en un centro para quemaduras.
1. QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER GRADO, 10% DE SUPERFICIE CORPORAL SI EDAD <10 O >50 2. QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER GRADO, 20% DE SUPERFICIE CORPORAL, CUALQUIER EDAD 3. QUEMADURAS DE CARA, MANOS, PIES, GENITALES, PERIN, ARTICULACIONES MAYORES 4. QUEMADURAS DE TERCER GRADO, 5% DE SUPERFICIE CORPORAL 5. TIPOS ESPECIALIZADOS DE QUEMADURAS a. ELCTRICAS, INCLUYENDO POR RAYOS b. QUMICAS c. LESION POR INHALACIN d. LESION CIRCUNFERENCIAL DE TRAX O EXTREMIDADES 6. PRESENCIA DE ALTERACIONES MDICAS SIGNIFICATIVAS PREEXISTENTES 7. PRESENCIA DE OTRAS LESIONES SIGNIFICATIVAS
Tabla 16-3 Quemaduras que se Benefician del Tratamiento en un Centro para Quemaduras.
Fuente: Asociacin Americana de Quemaduras
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PROBLEMAS ESPECIALES EN EL MANEJO DE QUEMADURAS

LESIONES POR INHALACIN Las lesiones por inhalacin estn presentes en ms de la mitad de las 12,000 muertes anuales relacionadas con quemaduras y estn clasificadas como envenenamientos por monxido de carbono, lesiones por inhalacin de calor o lesiones por inhalacin de humo. Con mayor frecuencia, las lesiones por inhalacin ocurren cuando un paciente es lesionado en un espacio confinado o est atrapado; sin embargo, an las vctimas de incendios en espacios abiertos pueden tener lesiones por inhalacin. Las explosiones con llamaradas (no incendios) prcticamente nunca causan lesiones por inhalacin. El envenenamiento por monxido de carbono y la asfixia son con mucho las causas ms comunes de muerte temprana asociada con lesiones por quemaduras. El monxido de carbono es simplemente un producto de la combustin y es uno de los numerosos productos qumicos presentes en el humo. Est presente en altas concentraciones en el humo del escape de los vehculos y en humos de algunos tipos de calentadores caseros. Ya que no tiene color, olor o sabor, su presencia es virtualmente imposible de detectar. El monxido de carbono se une a la hemoglobina (257 veces ms fuerte que el oxgeno), ocasionando que la hemoglobina sea incapaz de transportar oxgeno. Los pacientes rpidamente se vuelven hipxicos an en presencia de muy pequeas concentraciones de monxido de carbono y la alteracin de su estado de consciencia es el signo ms predominante de la hipoxia (ver Tabla 16-4). Un color rojocereza en la piel o la cianosis virtualmente nunca est presente como resultado del envenenamiento por monxido de carbono, y por lo tanto, no puede ser utilizado en la evaluacin de los pacientes para sospechar de un envenenamiento por monxido de carbono. La muerte ocurre
NIVEL DE CARBOXIHEMOGLOBINA (%) 20 30 SNTOMAS DOLOR DE CABEZA ES COMN, DE NATURALEZA PALPITANTE; DIFICULTAD RESPIRATORIA CON EL EJERCICIO DOLOR DE CABEZA PRESENTE; ALTERACIN DE LA FUNCIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) CON PERTURBACIN DEL JUICIO; IRRITABILIDAD; MAREO; VISIN DISMINUDA MARCADA ALTERACIN DEL SNC CON CONFUSIN, COLAPSO, TAMBIN DESMAYO CON EL EJERCICIO CONVULSIONES; INCONSCIENCIA; APNEA CON EXPOSICIN PROLONGADA RPIDAMENTE MORTAL
40-50 60-70 80
Tabla 16-4 Sntomas Asociados con el Aumento de Niveles de Fijacin de Carboxihemoglobina.
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normalmente a causa de isquemia miocrdica e infarto al miocardio debido a la isquemia cardiaca progresiva. Trate a los pacientes con sospecha de envenenamiento por monxido de carbono con altos flujos de oxgeno a travs de una mascarilla. Si dicho paciente ha perdido el estado de consciencia, comience el soporte vital avanzado con intubacin y ventilacin utilizando oxgeno al 100%. Si un paciente simplemente es retirado de la fuente de monxido de carbono y se le permite respirar aire fresco, toma alrededor de 7 horas para reducir el complejo hemoglobina-monxido de carbono a un nivel seguro. Haciendo que un paciente respire oxgeno al 100% se disminuye este tiempo a alrededor de 90-120 minutos, y el uso de oxgeno hiperbrico (oxgeno a 100% y a 2.5 atmsferas) disminuir este tiempo a alrededor de 30 minutos (ver Figura 16-5).
Figura 16-5 Curva de descenso para la desaparicin de carboxihemoglobina desde un nivel letal de 50% a un nivel aceptable en aire de 20%, 1 atm. O2 (oxgeno al 100%) y 2.5 atm. O2 (oxgeno hiperbrico 100% a 2.5 atmsferas). Las lesiones por inhalacin de calor daan selectivamente las vas areas superiores, ya que el respirar flamas y gases calientes no produce el transporte del calor en direccin descendente hacia el tejido pulmonar. El vapor de agua en el aire dentro del rbol traqueobronquial absorbe de manera efectiva este calor. La inhalacin de vapor es una excepcin a esta regla (ya que en realidad es vapor de agua ya supercalentado). Como resultado de la lesin por calor, ocurre inflamacin del tejido tal como el que se produce en las quemaduras superficiales. Las cuerdas vocales no se inflaman pues son bandas fibrosas densas de tejido conectivo. Es en la mucosa laxa en el rea supragltica (la hipofaringe) donde ocurre la inflamacin, y sta puede progresar fcilmente a una obstruccin completa de la va area y la muerte (ver Figura 16-6). La inflamacin en la va area, como en la inflamacin por quemadura en la superficie, normalmente no ocurre sino hasta despus de que los lquidos I.V. se han estado administrando por algn tiempo, y por lo tanto, el compromiso de lesin por calor de la va area es poco comn en la atencin prehospitalaria de quemaduras. Durante el transporte
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secundario a un centro de quemaduras, sin embargo, la inflamacin de la va area puede volverse significativa y causar obstruccin conforme los lquidos I.V. son administrados. La Figura 16-7 muestra los signos que lo deben alertar del peligro de que su paciente tenga quemaduras en las vas areas superiores. Los labios inflamados indican la presencia de gases calientes y lesin por quemadura en la entrada de la va area, y la ronquera (indicando una alteracin del flujo de aire a travs del rea de la laringe) es una advertencia de una inflamacin temprana de la va area. El estridor (respiracin con ruidos agudos, tos como ladrido de foca) indica una inflamacin severa de la va area con una obstruccin mayor del 85% y representa una emergencia inmediata.
Figura 16-6 La inhalacin de calor puede ocasionar la obstruccin completa de la va area por inflamacin o edema de la hipofaringe. Lado izquierdo: anatoma normal; lado derecho: edema proximal a las cuerdas. El nico tratamiento adecuado es la estabilizacin de la va area, de preferencia por medio de intubacin nasotraqueal. Este procedimiento puede ser mucho ms difcil de realizar en este caso comparado con otras circunstancias de rutina a causa de las alteraciones anatmicas significativas ocasionadas por la inflamacin. Adicionalmente, a causa de la irritacin del tejido daado inflamado, puede ocurrir un laringoespasmo letal cuando el tubo endotraqueal toque el rea de la laringe. Por lo tanto, ste procedimiento se realiza mejor en la sala de urgencias de un hospital y debe efectuarse en el campo slo cuando sea absolutamente necesario y bajo comunicacin y rdenes de la direccin mdica. Las lesiones por inhalacin de humo (ver Figura 16-8) son el resultado de qumicos txicos inhalados que causan dao estructural a las clulas pulmonares. El humo puede contener cientos de qumicos txicos que daan las delicadas clulas alveolares. El humo de productos plsticos y sintticos es el que causa ms dao. El dao por inhalacin de humo normalmente toma das para desarrollarse y casi nunca es un problema en el manejo inicial en el campo.
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Figura 16-7 Signos de peligro en las quemaduras de la va area superior.
Figura 16-8 Pacientes en quienes debe sospecharse una lesin por inhalacin de humo.
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QUEMADURAS QUMICAS Existen prcticamente miles de diferentes tipos de agentes qumicos que pueden causar lesiones por quemadura. Los qumicos no slo pueden daar la piel, sino que tambin pueden ser absorbidos dentro del cuerpo y causar una falla orgnica interna (y especialmente daar al hgado y al rin). Formas voltiles de qumicos pueden ser inhaladas y causar dao al tejido pulmonar con una subsecuente falla respiratoria severa que pone en riesgo la vida. Las lesiones por qumicos frecuentemente son engaosas ya que los cambios iniciales en la piel pueden ser mnimos, an cuando este presente una lesin severa. Esto puede causar un problema secundario en el cual dichas quemaduras pueden no ser obvias pero Usted puede adquirir esos qumicos en su propia piel a menos que tome las precauciones adecuadas. Los factores de dao al tejido incluyen la concentracin qumica, cantidad, forma y duracin del contacto con la piel, as como el mecanismo de accin. El proceso patolgico que causa el dao tisular contina hasta que el qumico se consume en el proceso de dao o hasta que es retirado. Los intentos de inactivacin con agentes qumicos neutralizantes especficos son peligrosos pues estos agentes generan otras reacciones qumicas que pueden empeorar la lesin. Por lo tanto, Usted debe dirigir su tratamiento a la remocin de los qumicos siguiendo estos cuatro pasos: 1. Utilizar guantes de proteccin, proteccin para ojos, y dems. 2. Retirar toda la ropa que tenga qumicos sobre ella. 3. Lavar la mayor parte de los qumicos irrigando copiosamente con cualquier fuente disponible de agua u otro irrigante. 4. Retirar cualquier agente retenido que est adherido a la piel con cualquier medio fsico apropiado, como por ejemplo un barrido o una sacudida. Despus de esto se debe irrigar. En todas las lesiones, an en las ms triviales, contine lavando por 15 minutos a menos que una situacin crtica o inestable requiera un transporte inmediato (ver Figura 16-9a). La irrigacin de qumicos custicos en el ojo es excepcionalmente importante ya que puede ocurrir un dao irreversible en un perodo de tiempo muy corto (menor que el tiempo de transporte para llegar al hospital). La irrigacin de ojos lesionados puede ser difcil a causa del dolor asociado con la apertura del ojo. Sin embargo, Usted debe comenzar la irrigacin para evitar un dao severo y permanente a las crneas (ver Figura 16-9b). Revise si hay lentes de contacto, y si es as, retrelos al principio de la irrigacin. S hay qumicos secos sobre la piel, deben ser barridos totalmente antes de realizar una irrigacin copiosa. QUEMADURAS ELCTRICAS En casos de quemaduras elctricas, el dao es causado por la electricidad que entra al cuerpo y viaja a travs de los tejidos. Las extremidades tienen normalmente un dao tisular ms significativo ya que su tamao pequeo ocasiona una mayor densidad de corriente local. Los factores que determinan la severidad de una lesin elctrica incluyen:
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Figura 16-9a Quemaduras qumicas de la piel.
Figura 16-9b Quemaduras qumicas de los ojos.
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1. El tipo y cantidad de corriente 2. El camino que sigui la corriente 3. La duracin del contacto con la corriente La lesin ms grave que ocurre debida a un contacto elctrico es la disrritmia cardiaca inmediata. Cualquier paciente involucrado en una lesin por corriente elctrica, sin importar que tan estable se vea, debe recibir una evaluacin inmediata y cuidadosa de su estado cardiaco y un monitoreo continuo de la actividad cardiaca. Las disrritmias ms comunes que ponen en riesgo la vida son las contracciones ventriculares prematuras, la taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular. Debe realizarse un manejo agresivo de soporte vital avanzado de estas disrritmias ya que estos pacientes generalmente tienen corazones normales y sanos, y por lo tanto las probabilidades de resucitacin son excelentes. Para un paciente con fibrilacin ventricular, y que se disponga slo de soporte vital bsico, comience la resucitacin cardiopulmonar (RCP) y transporte inmediatamente a un centro hospitalario. La mayora de estas vctimas no tienen una enfermedad cardiovascular preexistente, y su tejido muscular cardiaco normalmente no est daado como resultado de la electricidad. An bajo circunstancias de RCP prolongado, con frecuencia es posible la resucitacin. Una vez que estos esfuerzos en el manejo del estado cardiaco se completan, proporcione el cuidado de campo que se describi previamente para las quemaduras trmicas. Adems, las lesiones elctricas incluyen quemaduras en la piel en los sitios de entrada y salida, a causa de las altas temperaturas generadas por el arco elctrico (2,500 grados centgrados) en la superficie de la piel. Tambin pueden presentarse quemaduras por flama en la superficie como resultado de la ignicin de la ropa del paciente. Pueden estar presentes fracturas y/o luxaciones debido a las violentas contracciones musculares que las lesiones elctricas producen. Las lesiones internas normalmente involucran dao muscular, dao nervioso y posible coagulacin sangunea debido al paso de la corriente elctrica. El dao a los rganos dentro del trax o el abdomen es extremadamente raro. En la escena de una lesin elctrica su primera prioridad para determinar la seguridad de la escena, es saber si el paciente est an en contacto con la corriente elctrica. Si es as, Usted debe retirar al paciente de dicho contacto sin convertirse Usted mismo en una vctima (ver Figura 16-10). El manejo de cables elctricos de alto voltaje es extremadamente peligroso. Se requiere de un entrenamiento y equipo especial para tratar con cables cados; nunca intente retirar cables con equipo improvisado. Las ramas de rboles, piezas de madera y an la ropa de algodn pueden conducir electricidad de alto voltaje. An los guantes de bombero y las botas no protegen a uno en esta situacin. Si es posible, deje el manejo de los cables cados a los empleados de la compaa de luz, o desarrolle un programa de entrenamiento especial con su compaa local de luz para aprender cmo usar el equipo especial necesario para manejar las lneas de alto voltaje. Inicialmente, es imposible saber la extensin total del dao en quemaduras elctricas; pero todos los pacientes con quemaduras elctricas deben ser transportados para una evaluacin hospitalaria. Debido al potencial desarrollo de una disrritmia, en los pacientes con quemaduras elctricas debe iniciarse un acceso intravenoso de rutina en la ambulancia.
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Figura 16-10 Retiro de cables elctricos de alto voltaje. No intente retirar los cables con el equipo de seguridad (o con palos) a menos que est especialmente entrenado. Interrumpa la electricidad en el sitio de la fuente o llame a la compaa de luz para que retire los cables.
TRANSPORTE SECUNDARIO
Las quemaduras mayores no ocurren normalmente en lugares donde es posible el transporte inmediato a uno de los centros de atencin para quemados. Como resultado, comnmente es necesario el transporte de un hospital primario a un centro de atencin de quemaduras. Despus de la estabilizacin inicial (la cual debe requerir entre una y tres horas), el transporte inmediato a un centro de atencin a quemados es lo mejor para el paciente. Durante este transporte, es importante ser capaz de continuar la resucitacin. Antes de realizar el transporte secundario, el mdico que transfiere debe haber completado lo siguiente: 1. Estabilizacin de las funciones respiratoria y hemodinmica. Esto puede necesitar intubacin y de rutina la colocacin de dos accesos intravenosos mediante catteres gruesos para la administracin de lquidos.
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2. Evaluacin y manejo de las lesiones asociadas. 3. Revisin de los datos apropiados del laboratorio (especficamente el anlisis de gases sanguneos). 4. Colocacin de una sonda nasogstrica en todas las quemaduras que cubren ms del 20% de la superficie corporal. 5. Evaluacin de la circulacin perifrica y un manejo apropiado de las heridas. 6. Los arreglos y trmites adecuados con el hospital y mdico que recibirn al paciente. Usted debe discutir especficamente el transporte ya sea con el mdico que refiere o con el que recibe para determinar qu funciones especiales pueden necesitar monitoreo y para determinar la cantidad apropiada de lquidos administrados, ya que las quemaduras requieren con frecuencia cantidades horarias extremadamente grandes de lquidos I.V. para un apropiado apoyo cardiovascular. Es importante para Usted mantener registros cuidadosos indicando la condicin del paciente y su tratamiento durante el transporte. Usted debe tambin hacer un reporte detallado para el hospital que recibe.
PUNTOS IMPORTANTES PARA RECORDAR 1. Mantenga una seguridad adecuada cuando retire pacientes de la fuente de una lesin por quemadura. 2. Trate a los pacientes de quemaduras como pacientes de trauma: evaluacin primaria, intervenciones crticas y decisin de transporte, evaluacin secundaria, adems de cuidados crticos y reevaluacin. 3. Enfre adecuadamente la superficie de una lesin trmica si ha pasado poco tiempo despus de la quemadura. 4. Casi todos los pacientes con algn tipo de quemadura presentan cierto grado de lesin por inhalacin. 5. Las lesiones qumicas, en general, requieren una irrigacin copiosa y prolongada. 6. Revise inmediatamente el estado cardiaco de las vctimas de una lesin elctrica. 7. Plane todos los transportes secundarios a centros de atencin para quemados y contine de manera efectiva la resucitacin durante dichos transportes.
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RESUMEN Las lesiones por quemaduras son potencialmente mortales tanto para Usted como para su paciente. Usted nunca debe olvidar las reglas de seguridad en la escena. La mitad de las muertes en casos de quemaduras se deben a lesiones por inhalacin; no olvide la va area. Proporcione oxgeno al 100% si existe alguna posibilidad de lesin por inhalacin. Enfre la quemadura para detener el proceso de quemadura, pero no cause hipotermia. Usted debe comenzar a irrigar las quemaduras por agentes qumicos en el campo, o el dao de la quemadura continuar durante el transporte. Este es uno de los pocos casos en la atencin del trauma en donde el tiempo adicional que se invierta en el campo puede ser benfico para el paciente. Las quemaduras elctricas estn comnmente asociadas con el paro cardiaco, pero una rpida evaluacin y manejo normalmente pueden salvar la vida. La electricidad de alto voltaje es extremadamente peligrosa; obtenga personal entrenado para interrumpirla. No comience el transporte secundario de un paciente quemado hasta que este haya sido estabilizado adecuadamente.
BIBLIOGRAFA 1. Committee on Trauma, American College of Surgeons. Injuries due to Burns and Cold. Advanced Trauma Life Support. Chicago: The College, 1989. 2. Committee on Trauma, American College of Surgeons. Advanced Burn Life Support. Chicago: The College, 1988.
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Captulo
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Carden Johnston, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.P. y Lisa Santer, M.D., F.A.A.P. OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Describir las tcnicas efectivas para ganar la confianza de los nios y sus padres. 2. Demostrar el conocimiento de la necesidad de un transporte inmediato en circunstancias que ponen en peligro la vida, independientemente de la falta de consentimiento o permiso de los padres. 3. Diferenciar entre las necesidades de equipo de los pacientes peditricos y los adultos. 4. Describir las evaluaciones primaria y secundaria en el paciente peditrico. 5. Describir las diversas maneras de inmovilizar a un nio y cmo difieren de las del adulto. 6. Predecir las lesiones peditricas con base en los mecanismos de lesin comunes. 7. Discutir la necesidad del personal de los SME de involucrarse en los programas de prevencin dirigidos hacia padres y nios.
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COMUNICACIN CON EL NIO Y LA FAMILIA

Debido a que los nios van acompaados de sus padres, Usted tiene por lo menos dos pacientes, an cuando el adulto no est lesionado. Los padres pueden ser su mejor ayuda o un gran impedimento para la atencin de un nio lesionado. Generalmente los padres presentan ansiedad, se encuentran molestos o se sienten culpables. Pueden transferir estos sentimientos, junto con expectativas irracionales hacia el nio e incluso hacia Usted. La buena noticia es que si Usted puede ganar la confianza de los padres, sta ser transferida hacia el nio y hacia Usted. Los padres generalmente quieren que Usted ayude a su nio, y quieren ayudarle a hacerlo. La mejor manera de obtener la confianza de los padres es demostrando su competencia en el manejo del nio. Los padres sern ms cooperadores si ven que Usted muestra confianza y organizacin, y adems est empleando equipo diseado para los nios. Muestre a los padres lo importantes que son involucrndolos en el cuidado del nio. Cuando sea posible, mantenga a los padres en contacto fsico y verbal con el nio. Pueden realizar tareas simples como sostener un apsito de presin o simplemente calmando al nio. Pueden explicar lo que sucede e incluso cantar canciones de cuna. Muestre su preocupacin por el nio pero no se congele. Una tcnica es pretender que el padre es uno de los examinadores. Puede Usted entonces hablar durante la exploracin usando un lenguaje que es comprensible tanto para el nio como para la familia. Podr adems evaluar de mejor manera el estado mental. Un nio que puede ser consolado o distrado por una persona o un juguete tiene un encfalo que est siendo perfundido adecuadamente con oxgeno y nutrientes. Por otro lado, un nio que no puede ser consolado o distrado puede tener una lesin craneal, estar en shock, presentar hipoxia o tener dolor severo. Los cambios en la manera de distraer y consolar al nio son observaciones importantes acerca del nivel de consciencia. Regstrelos y reprtelos tal como la hara al observar cambios en el nivel de consciencia de un adulto. Un nio menor de 9 meses le gusta escuchar sonidos de arrullo, ver y escuchar el ruido de una llaves, y frecuentemente se siente ms cmodo cuando est envuelto. Para el nio menor de 2 aos, un buen distractor lo constituye una lamparilla. Debido a que el nio conoce muchos sonidos tipo ah, como pap y mam, trate de usarlos. El nio de 2 aos es tpicamente negativo, y comnmente difcil de distraer o consolar. Espere que todas sus preguntas sean contestadas con un no. Trata de hacer gestos y sonidos, y sonra mucho. El nio pequeo puede beneficiarse de un juguete o un mueco. Si el nio tiene uno en el automvil o en un lugar cercano, pdale a los padres que lo traigan. Har que el viaje al hospital sea ms fcil, as como su estancia en el mismo. Puede improvisar un aeroplano con dos abatelenguas o un mueco con un guante de ltex (si el nio es mayor de 3 aos y no se atragantar con el guante). Un truco rpido para ayudar a los pacientes a mantener la calma y la quietud es sugerirles sopla hacia fuera tu miedo y tu dolor, como si estuvieras inflando un globo. Si Usted sopla con ellos, los nios se relajarn fsica y mentalmente, y frecuentemente describirn el color del globo. Tambin recuerde poner atencin al lenguaje empleado. Diga, esto tal vez te moleste o vas a sentir que te aprieto, no les diga te voy a picar y te va a doler. Las palabras expresadas con calma disminuyen el miedo. No caiga en la trampa de preguntarle al nio si quiere viajar en la ambulancia o que se le
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coloque un collarn cervical. El nio responder que no en la mayora de los casos. Dgale al nio lo que est haciendo con una sonrisa en la cara. Mustrele que no duele, tal vez hacindolo en uno mismo o en uno de los padres. El tamao intimida a los nios. Cuando se acerque al nio, trate de hacerse pequeo ponindose al mismo nivel que l. En el cuidado de nios, es apropiado que los paramdicos pasen mucho tiempo en la escena sobre sus rodillas. Los nios asustados, especialmente entre 2 y 4 aos, pueden tratar de defenderse ya sea mordiendo, escupiendo o golpeando. Estn actuando por su miedo. Permanezca tranquilo, reconozca que el comportamiento es normal, calme al nio y ofrezca confianza, y segn sea necesario, utilice un control fsico firme pero que no provoque dolor. Los padres y los nios no comprenden el empaquetamiento, lo cual hace ms posible que se resistan a ello. Explique por qu es necesario el empaquetamiento. La mayora de los padres entendern si Usted les explica que aunque las posibilidades de lesin de columna son bajas, puede haber un gran problema si est presente. Si el padre o madre se rehusa al empaquetamiento, antelo en su reporte de servicio y haga que firme uno de ellos. Muchos estados no permiten el transporte o tratamiento de pacientes peditricos sin el consentimiento de un padre o guardin legal, a menos que se presenten circunstancias atenuantes. Los paramdicos tienen que tomar una decisin sobre si tomar demasiado tiempo encontrar a uno de los padres para obtener su consentimiento. En una situacin en que un nio requiere cuidado de emergencia (por ejemplo, un nio asfixiado y su madre est inconsciente), Usted debe tratar al nio de manera apropiada. Transporte antes de recibir permiso, documente el motivo del transporte sin autorizacin y notifique a la direccin mdica est accin. Si los padres o guardianes legales no quieren que Usted transporte o trate al paciente, trate de persuadirlos. Si no puede, documente sus acciones en el reporte escrito y trate de obtener su firma. Si sospecha de un caso de abuso, notifique a las autoridades. Antes de abandonar la escena con el nio, asegrese de preguntar al padre si tiene ms nios. En ocasiones estn tan preocupados acerca de uno de ellos, que se olvidan de otros ms pequeos en situaciones de riesgo, como por ejemplo que se queden solos en su casa.
EQUIPO
La Tabla 17-1 contiene una lista del equipo peditrico sugerido para el proveedor prehospitalario. Usted no quisiera acercarse a un hombre de 80 kilos que presenta un ataque cardiaco, con una cnula endotraqueal de 3.5 mm, ni quisiera aproximarse a un nio portando equipo para adulto. El equipo peditrico debe mantenerse en un botiqun o mochila de trauma por separado. El equipo para cada tamao de nio tambin debe mantenerse por separado, para que todo lo que requiera para un nio de un tamao en especial est a su alcance. Sin embargo, la falta de espacio de almacenamiento hace que sea poco prctico tener varias mochilas o botiquines de trauma en la mayora de los vehculos de rescate y ambulancias. La cinta de Broselow es un dispositivo comercial, que cuando se emplea para medir la longitud el nio, proporciona una estimacin del peso, precalcula las dosis de lquidos y medicamentos, y estima los tamaos del equipo usado con ms frecuencia. Usted puede tener equipo y suministros separados en mochilas o o botiquines de acuerdo al cdigo de color que seala el panel de la cinta de
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Broselow (una bolsa compacta se puede obtener comercialmente). El empleo de la cinta de Broselow puede disminuir la ansiedad e incertidumbre cuando se trata a un nio de peso desconocido (ver Figura 17-1). En lugar de preocuparse acerca del tamao correcto del equipo y las dosis de medicamentos, se puede poner inmediatamente a trabajar. Simplemente coloque la parte de la cinta marcada Medir desde la cabeza en la punta de la cabeza del nio. Estire la cinta a la longitud del nio y ponga su otra mano sobre la cinta al nivel de la planta de los pies. La seccin de color que su mano est tocando proporciona una gran cantidad de informacin. En la cinta se muestran el peso estimado, las dosis precalculadas de medicamentos y los tamaos apropiados para tubos endotraqueales, catteres de succin, sondas nasogstricas y cnulas orofaringeas. La cinta de Broselow estima mejor el peso que los profesionales de la medicina de emergencias, y el tamao de la sonda endotraqueal mejor que los anestesilogos. Frula de traccin peditrica de fmur Tabla larga peditrica Collarines cervicales peditricos (rgidos) Resucitador peditrico de bolsa-vlvula-mascarilla (BVM) con mascarillas para recin nacido y nio Brazalete para presin arterial, para infante y nio Inmovilizador de crneo Tubos endotraqueales de tamaos 2.5 a 9.0 mm Hojas de laringoscopio para infante y nio, rectas, tamaos 0 a 3 Dispositivo de inmovilizacin para nios (KID) Sondas nasogstricas, tamaos 5,8,10,12,14 Agujas intraseas, tamaos 16,18,20 Epinefrina, 1 mg / 10 ml (1:10,000), Jeringa 10 cc Epinefrina, 1 mg/ 1 ml (1:1,000) Sulfato de atropina, 0.1 mg/ml Tabla 17-1 Equipos y Suministros Prehospitalarios Peditricos.
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Dextrosa, 0.5 gr/ml (50%), Jeringas 50 cc Cnulas orofaringeas, 0 a 5 Catteres intravenosos tipo mariposa, calibres 23 y 25 Catteres intravenosos, calibres 22 y 24 Tablas peditricas para brazos (aviones) Cinta de Broselow Tabla 17-1 (Continuacin)
Figura 17-1 Cinta de Broselow.
EVALUACIN DEL PACIENTE

El enfoque hacia el nio lesionado es el mismo que para el adulto: 1. Panorama general de la situacin del paciente conforme se acerca a l 2. Va area con control de la columna cervical 3. Respiracin 4. Circulacin 5. Examinar brevemente el abdomen, pelvis y extremidades 6. Control de cualquier sangrado importante 7. Intervenciones crticas y decisin de transporte a) Presencia de situacin crtica Tabla larga Intervenciones para salvar la vida en ruta al hospital Evaluacin secundaria en ruta al hospital
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b) No existe una situacin crtica Tabla larga Evaluacin Secundaria Transporte 8. Notificacin a la direccin mdica 9. Cuidados crticos y reevaluacin de intervenciones VA AREA CON CONTROL CERVICAL Y NIVEL DE CONSCIENCIA INICIAL Este aspecto de la evaluacin es ms fcil en el nio que en el adulto. Es cierto que la lengua del nio es ms grande, los tejidos ms blandos y la va area ms fcil de obstruir, pero otras caractersticas hacen que sea ms fcil el manejo de la va area del nio. Por ejemplo, los neonatos son respiradores nasales obligados, por lo que el abrir la boca y limpiar la nariz con una jeringa de bulbo o perilla puede salvarles la vida. Para usar la perilla es necesario primero comprimir el bulbo, colocar la punta en la nariz del nio y liberar el bulbo. Retire la jeringa; vuelva a comprimir el bulbo para expulsar el moco, sangre o vmito, y repita la operacin. La perilla puede emplearse en los infantes adems para retirar secreciones de la parte posterior de la faringe. Asegrese de estabilizar con sus manos la columna cervical en posicin neutral. No pierda tiempo en colocar un collarn cervical hasta que no haya completado la evaluacin primaria. Para que el cuello no tenga que moverse, el levantamiento mandibular debe ser la primer maniobra a efectuar en el nio inconsciente que ha sufrido un trauma. En nios pequeos la regin del occipucio es tan grande que ocasionar una flexin del cuello que puede ocluir la va area cuando el nio est acostado en posicin horizontal. Frecuentemente ser necesario colocar un acolchonamiento debajo del torso para mantener el cuello en posicin neutral (ver Figura 17-2 y captulo 11).
Figura 17-2 La mayora de los nios requieren un acolchonamiento debajo de la espalda y los hombros para mantener alineada la columna cervical en posicin neutral.
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La hiperextensin del cuello tambin puede producir una oclusin de la va area. En el nio inconsciente, la cnula orofaringea es de utilidad para desplazar la lengua y mantener abierta la va area (ver captulo 5). Si un diente est suelto, asegrese de retirarlo de la boca para que el nio no se atragante. La cnula orofaringea puede estimular el reflejo nauseoso, el cual se encuentra muy sensible en el nio consciente y por lo tanto limita el uso de sta cnula nicamente en el nio inconsciente. Las cnulas nasofaringeas son demasiado pequeas para trabajar de manera predecible en los nios; no las use. Proporcione indicaciones para la ventilacin en cuanto complete su evaluacin de la respiracin. Revise el cuello en busca de signos de lesin, pulso carotideo y distensin de las venas, y adems palpe en busca de desviacin de la traquea. Lo que aparentemente parece un trauma menor del cuello puede resultar una amenaza a la vida. La desviacin de la traquea es difcil de detectar en el nio pequeo, pero reviste la misma importancia que en el adulto. Tenga en mente el nivel de consciencia inicial del nio al empezar la evaluacin. Un nio preescolar que est durmiendo puede aparentar estar inconsciente; los nios pequeos pueden incluso permanecer dormidos durante una revisin gentil de las pupilas con una lamparilla. Sin embargo, generalmente se despertarn si presentan dolor. En una situacin de trauma, el nivel de consciencia disminuido sugiere la presencia de shock, trauma craneal o convulsin. EVALUACIN DE LA RESPIRACIN Vea la elevacin del trax, escuche la entrada y salida del aire y sienta el aire al salir por la nariz. Si no hay movimiento o la ventilacin es inadecuada, Usted debe apoyar la respiracin del nio. Cuando efecte la ventilacin de boca a boca en un nio pequeo Usted puede cubrir la nariz y la boca del paciente con su boca. Si la mascarilla no es de tamao adecuado cuando realice la ventilacin con un dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla, intntelo girando la mascarilla 180 grados para obtener un mejor sellado. Preste atencin a la colocacin de las manos (ver Figura 17-3).
Figura 17-3 Ventilacin con Bolsa-Vlvula-Mascarilla en el nio.
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Las manos grandes pueden fcilmente obstruir la va area o lesionar los ojos del nio. Proporcione las ventilaciones despacio y a presin baja, a menos de 20 cm de H2O, para evitar inflar el estmago o causar un neumotrax. Las frecuencias son de 40 por minuto para nios menores de un ao de edad, 20 por minuto en mayores de 1 ao y 15 por minuto en los adolescentes. Lo ms importante es ver la elevacin del trax. Si el trax se eleva, el aire est llegando a los pulmones. Revise con su estetoscopio la entrada de aire en ambos lados del trax. En el nio es de utilidad y se recomienda una gentil presin cricoidea (maniobra de Sellick, ver captulo 3). Algunos dispositivos de bolsa-vlvula-mascarilla autoinflables tienen una vlvula de escape que se acciona a aproximadamente 40 cm de H2O de presin. La presin generada por estos dispositivos generalmente es ms que adecuada en la mayora de los casos. Sin embargo, los pulmones en ocasiones se encuentran rgidos debido a un casiahogamiento, broncoespasmo o broncoaspiracin, y por lo tanto se requerir de mayor presin. Familiarcese con su equipo. Asegrese que su BVM no tiene una vlvula de escape. Generalmente es mejor no intubar al nio en el campo. La intubacin es extremadamente difcil de realizar an en una sala de urgencias seca y bien iluminada. Si debe intubar en el campo, alstese preoxigenando al nio y preparando su equipo. La va oral debe emplearse. La intubacin nasotraqueal a ciegas es difcil, si no es que imposible en el nio menor de 8 aos de edad debido a que la laringe se encuentra en posicin muy anterior. Seleccione una sonda endotraqueal de acuerdo al tamao sugerido por la cinta de Broselow o cercano al tamao que corresponda al tubo que cabe en una narina del nio (aproximadamente el tamao de la ua del dedo meique). Otra gua es: Edad en aos 4 + = tamao del tubo (mm) 4 En los nios ms pequeos la porcin ms estrecha de la va area se localiza justo debajo de las cuerdas vocales, por lo cual se puede obtenerse un buen sellado empleando un tubo sin globo hasta cerca de la medida de 6 mm. Existe un riesgo importante de movimiento del cuello en cualquier intubacin endotraqueal, as que haga que una persona inmovilice el cuello con las manos durante el procedimiento de intubacin. Usando una hoja recta, gentilmente mueva la lengua hacia la izquierda entrando en la boca por el lado derecho, coloque la hoja en la vallcula y levante. En comparacin con los adultos, la laringe de los nios ms pequeos est ms cercana a la boca, y sta tcnica frecuentemente es efectiva. Si no puede ver las cuerdas, avance la hoja de laringoscopio hacia la epiglotis y vuelva a levantar. Entonces las cuerdas deben estar claramente visibles. Recuerde sostener la respiracin cuando nadie est ventilando al nio. Cuando sienta la necesidad de respirar, pero no ms de 15 segundos, detenga el intento de intubacin, ventile al paciente para reoxigenarlo e intntelo nuevamente en unos cuantos minutos. Otro mtodo efectivo para recordarle cundo debe ventilar es que la persona que sostiene la cabeza cuenta lentamente hasta 15 en voz alta. Revise si el tubo se encuentra en posicin correcta de acuerdo al protocolo de confirmacin (ver captulo 5). Asegrese de mantener el tubo en su lugar. Una simple flexin del cuello puede empujar el tubo hacia el bronquio derecho y una extensin del cuello puede jalar el tubo fuera de la trquea por completo. Mantenga firmemente en posicin el tubo con el pulgar y dedo ndice sobre el
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Captulo Diecisiete
labio y margen de la enca para que si la cabeza del nio se mueve el tubo se quedar en su lugar. Aplique un anestsico tpico (benzocaina) al carrillo y labio, teniendo cuidado que no caiga en los ojos. Sujete con cinta adhesiva el tubo a la comisura de la boca e inmovilice la cabeza. Mientras empaqueta al nio, frecuentemente tendr que improvisar. Las cintas adhesivas y correas pueden restringir el movimiento del trax, as que evale frecuentemente la ventilacin en camino al hospital. Cualquier nio con una lesin significativa debe recibir oxgeno suplemental, an sin existir un compromiso aparente de la respiracin. Los nios con cualquier tipo de lesin son muy propensos a vomitar; est preparado. Recuerde dar instrucciones para la ventilacin a su compaero antes de pasar a evaluar la circulacin. EVALUACIN DE LA CIRCULACIN El estado de shock temprano es ms difcil de diagnosticar en el nio que en el adulto. El llenado capilar puede emplearse junto con otros mtodos para evaluar la circulacin, pero no dependa completamente de l para diagnosticar el shock. En la actualidad la prueba del llenado capilar se considera controversial. Para probar el llenado capilar, comprima el lecho ungular, todo un pie o la piel sobre el esternn durante 2 segundos, luego libere la presin para observar con qu rapidez retorna la sangre. El color de la piel debe retornar el estado previo a la compresin dentro de 2 segundos. Si no es as, el nio tiene vasoconstriccin, lo cual puede ser un signo de shock. Usted debe estar consciente que los signos de shock en un nio pueden ser ocasionados por otras condiciones. Una piel moteada es un hallazgo normal en un nio menor de seis meses de edad, pero tambin puede ser un signo de pobre circulacin, as que tome nota de ello. Las extremidades pueden estar fras debido a nerviosismo, ambiente fro o pobre perfusin. La frecuencia cardiaca aumenta por varios motivos en los nios, incluyendo shock, miedo y fiebre. La comparacin del pulso carotideo y radial en los nios no es de utilidad. Debido a que puede ser difcil localizar y evaluar los pulsos en los nios, trate de practicar palpndolos en la mayora de sus servicios de ambulancia donde trate nios. En el nio generalmente es fcil encontrar el pulso braquial, no as el pulso carotideo. La bsqueda del pulso pedio dorsal puede causar menos ansiedad y puede ser ms fcil de localizar que el femoral. Un pulso dbil y rpido con una frecuencia mayor a 130 es generalmente un signo de shock en todos los nios excepto los neonatos (ver Tabla 17-2, Rangos de Signos Vitales). El nivel de consciencia del nio tambin es un indicador til del estado circulatorio, sin embargo es de notar que la circulacin puede ser pobre an cuando el nio aparece despierto. Como se mencion anteriormente, si uno de los padres o miembro del equipo de SME puede consolar al nio, existe un estado circulatorio con capacidad suficiente para permitir el funcionamiento normal del encfalo. Aunque no se ha probado con estudios cientficos, el bostezo se considera un buen signo que indica que el shock no es inminente. La presin sangunea disminuida es un signo de shock tardo, pero la medicin en un nio asustado puede consumir mucho tiempo, especialmente para el personal sin experiencia. Para facilitar y hacer ms certera la obtencin de la presin sangunea en una emergencia, practique la medicin en cada oportunidad que se le presente. La regla de oro para el tamao del brazalete es usar el de mayor tamao que quede firme sobre el brazo del paciente. Si existe mucho ruido Usted puede realizar una medicin por
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palpacin. Encuentre el pulso radial, infle el brazalete hasta que deje de sentir el pulso radial y permita que el aire escape lentamente mientras observa el manmetro del dispositivo. Registre la presin a la cual sinti el pulso por primera vez y desgnelo como p, ya que es por palpacin. Esta ser una presin sangunea sistlica y ser una presin sangunea ligeramente menor a la que se obtiene por auscultacin. Una presin sistlica de menos de 80 en nios y menos de 70 en infantes pequeos es un signo de shock. Una causa comn de shock secundario a un sangrado oculto lo constituye la fractura de fmur. Adems, aunque enseamos que los pacientes no pueden entrar en shock debido a una prdida intracraneal de sangre, esto puede suceder en el infante pequeo. Por lo tanto, si observa un infante en shock sin una fuente obvia de sangrado, considere una posible prdida intracraneal o una fractura de fmur.
Edad Recin nacido 6 meses 1 ao 2-4 aos 5-8 aos 8-12 aos > 12 aos Peso (kg) Respiraciones Pulso Presin Sangunea Sistlica (mmHg) >60 70-80 80-95 90-100 100-110 100-120
3-4 8-10 12-16 18-26 26-50 > 50
30-50 30-40 20-30 14-20 12-20 12-16
120-160 120-140 100-110 90-100 80-100 80-100
Tabla 17-2 Rangos de Signos Vitales. El pantaln neumtico antishock (MAST o PASG) ya no se recomienda para el tratamiento del shock excepto en circunstancias especiales (ver captulo 8). Recuerde, los nios de mayor edad que usan pantalones de vestir ajustados, ya tienen puestos una forma de pantaln antishock. El cortar stos, al igual que el desinflado tradicional de los pantalones antishock, puede producir una cada en la perfusin. Por tanto, en los nios con signos de shock, es sabio retardar el cortado de los pantalones ajustados hasta despus de haber establecido un acceso vascular. Si el tiempo de traslado ser prolongado y el nio se encuentra en shock tardo, Usted debe establecer un acceso vascular y administrar un bolo de lquido (revise la discusin sobre reemplazo de lquidos en el captulo 8). El bolo inicial debe ser de 20 cc/kg ya sea de Ringer lactado o de solucin salina normal, administrado lo ms rpido posible. Si no hay respuesta se pueden administrar otros 20 cc/kg. Si el nio se encuentra en shock tardo y Usted no puede ver o sentir una vena, o no puede iniciar una va I.V. en dos intentos o durante 90 segundos, tal vez requiera efectuar una infusin intrasea (ver Figura 17-4 y el captulo 9).
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Figura 17-4 Aguja intrasea utilizada para acceso venoso en tibia proximal.
CONTROL DE SANGRADOS Para mantener la circulacin deben controlarse las fuentes obvias de sangrado. Recuerde que el volumen sanguneo del nio es cerca de 80 a 90 cc por kilogramo de peso, as que un nio de 10 kg tiene menos de 1 litro de sangre. Tres o cuatro laceraciones pueden provocar una prdida de 200 cc de sangre, lo que corresponde aproximadamente al 20% del volumen total que tiene el nio. Por lo tanto preste ms atencin a la prdida sangunea del nio que a la del adulto. Use una presin firme y suficiente para controlar un sangrado arterial si es necesario. Si le pide a uno de los padres o a un transente que le ayude a mantener la presin, viglelos para asegurarse que aplican una presin suficiente para el control del sangrado. Utilice un vendaje lo suficientemente apretado para controlar un sangrado venoso, en lugar de uno que nicamente absorba la sangre para dejar de observarla. La elevacin de una extremidad lesionada tambin puede ayudar a controlar el sangrado. DECISIN: EXISTE UNA SITUACIN CRTICA DE TRAUMA? Si se encuentra ante una situacin crtica de trauma, el nio necesita un transporte rpido. Gire al nio hacia una tabla larga peditrica y llveselo. Recuerde emplear un acolchonado debajo del torso para alinear el cuello en posicin neutral. Mientras que los collarines cervicales de tamao apropiado son de utilidad, que sirven adems para recordarle al paciente y a los pro-
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veedores prehospitalarios que no deben mover la cabeza, generalmente stos no le quedan bien a los nios pequeos. No dependa nicamente del collarn cervical; inmovilice la cabeza con cinta adhesiva y un dispositivo de inmovilizacin de crneo. Los nios se consideran porttiles y pueden (se deben) transportarse rpidamente. Existen muy pocos procedimientos que deben efectuarse en el campo. Los minutos cuentan, especialmente en los nios. Es deseable un tiempo total en la escena menor a 5 minutos. Administre el mximo de oxgeno a todos los pacientes peditricos crticos. La ventilacin con BVM del nio en estado crtico se prefiere a la colocacin de un tubo endotraqueal si el tiempo de transporte ser breve y la sala de urgencias apropiada est cercana. No todas las salas de urgencias tienen el equipo o el personal para manejar las emergencias peditricas. Los arreglos para transferencias para problemas ms severos deben realizarse con antelacin para que cuando las lesiones ocurran, se minimice la confusin y se ahorre tiempo. Vea la Tabla 17-3 para una lista parcial de los mecanismos de lesin que constituyen criterios de transporte a una sala de urgencias con capacidad de atencin peditrica o a un centro peditrico de trauma. Estos, adems de las quemaduras peditricas, casi-ahogamientos y lesiones craneales con prdida de la consciencia, deben transportarse a unidades calificadas en la atencin de traumas peditricos mayores.
INCONSCIENTE PUPILA DILATADA ESCALA DE COMA DE GLASGOW < 10 MECANISMO DE LESIN ASOCIADO A LESIONES SEVERAS 1. CADA DE UNA ALTURA DE 4.5 MT O MS 2. UN ACCIDENTE CON DEFUNCIONES 3. EXPULSADO DE UN VEHCULO EN UNA COLISIN DE VEHCULOS DE MOTOR 4. EN UN ACCIDENTE DE VEHCULO DE MOTOR, EL MOTOR ENTR EN EL COMPARTIMIENTO DE PASAJEROS 5. CICLISTA O PEATN GOLPEADO POR UN VEHCULO 6. FRACTURAS EN MS DE UNA EXTREMIDAD 7. LESIONES IMPORTANTES EN MS DE UN SISTEMA ORGNICO
Tabla 17-3 Criterios Sugeridos para la Transferencia a una Sala de Urgencias Calificada para la Atencin Peditrica o a un Centro Peditrico de Trauma. Si el nio requiere un procedimiento, Usted debe decidir si vale la pena la inversin de tiempo. Debe considerar cunto tiempo tardar en realizarlo, qu tan urgente es el procedimiento, la dificultad que tendr en la escena vs. en el hospital y cunto retardar el arribo del paciente a un cuidado definitivo. Si tiene un procedimiento de 3 minutos (un acceso I.V.) y un transporte de 30 minutos, probablemente deba iniciar el acceso I.V. Si espera al arribo de un
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> 1 AO APERTURA OCULAR < 1 AO
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4 3 2 1
ESPONTNEA A COMANDOS VERBALES AL DOLOR SIN RESPUESTA
ESPONTNEA A UN GRITO AL DOLOR SIN RESPUESTA < 1 AO
> 1 AO MEJOR 6 OBEDECE RESPUESTA 5 LOCALIZA DOLOR MOTORA 4 FLEXIN RETIRO 3 FLEXIN ANORMAL (RIGIDEZ DE DECORTICACIN) 2 EXTENSIN (RIGIDEZ DE CEREBRACIN) 1 SIN RESPUESTA > 5 AOS MEJOR 5 ORIENTADO Y RESPUESTA CONVERSA VERBAL 4 DESORIENTADO Y CONVERSA 3 PALABRAS INAPROPIADAS 2 SONIDOS NO COMPRENSIBLES 1 SIN RESPUESTA < 2 5 AOS PALABRAS Y FRASES APROPIADAS PALABRAS INAPROPIADAS LLORA Y/O GRITA GRUIDOS SIN RESPUESTA
LOCALIZA DOLOR FLEXIN NORMAL FLEXIN ANORMAL (RIGIDEZ DE DECORTICACIN) EXTENSIN (RIGIDEZ DE CEREBRACIN) SIN RESPUESTA 0-23 MESES SONRIE, SE ARRULLA O LLORA APROPIADAMENTE LLORA LLANTO Y/O GRITOS INAPROPIADOS GRUIDOS SIN RESPUESTA
Tabla 17-4 Escala de Coma de Glaslow.
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PUNTOS PESO VA AREA
+2 > 20 KG NORMAL
+1 10-20 KG CNULA ORAL O NASAL PULSO PALPABLE CAROTIDEO O FEMORAL 50-90 mmHg OBNUBILADO O CUALQUIER DISMINUCIN DE LA CONSCIENCIA MENORES FRACTURA CERRADA
-1 < 10 KG INTUBADO TRAQUEOSTOMA INVASIVA PULSO NO PALPABLE < 50 mmHg
PRESIN SANGUNEA
PULSO EN MUECA > 90 mmHg
NIVEL DE CONSCIENCIA
DESPIERTO POR COMPLETO
COMATOSO
HERIDAS ABIERTAS FRACTURAS
NINGUNA NINGUNA
MAYORES O PENETRANTES FRACTURA MLTIPLE O ABIERTA
Tabla 17-5 Trauma Score Peditrico (Calificacin de Trauma Peditrico).
RANGO DE EDAD
FRECUENCIA NORMAL APROXIMADA
FRECUENCIA DE HIPERVENTILACIN APROXIMADA (SOLO INDICADA EN EL SNDROME DE HERNIACIN) 50 30-40 25-30
INFANTE NIO ADOLESCENTE
40 20-30 15-20
Tabla 17-6 Frecuencia Respiratoria Normal y Frecuencia de Hiperventilacin. La Hiperventilacin ya no est indicada excepto en el Sndrome de Herniacin.
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helicptero, tal vez sea conveniente intentar el procedimiento, pero est seguro de tener al nio empaquetado y listo cuando arribe el medio de transporte. Sus procedimientos aplicados para salvar la vida pueden realizarse en la ambulancia en camino al hospital. Comunquese con anticipacin para que la sala de urgencias tenga el equipo necesario y el personal alistado. Realice la evaluacin secundaria y las reevaluaciones en camino al hospital, si el tiempo es suficiente. Si despus de completar la evaluacin primaria, Usted no encuentra situaciones crticas de trauma, coloque al nio sobre una tabla larga y haga una metdica evaluacin secundaria. EVALUACIN SECUNDARIA Al igual que en los adultos, registre los signos vitales, obtenga un historial SAMPLE y realice un examen completo de cabeza a pies, incluyendo una evaluacin ms detallada del estado neurolgico. Es de utilidad una valoracin neurolgica breve como el AVDI, anotando si el nio estaba consolable o poda ser distrado. Termine los vendajes y ferulaciones y transporte al nio bajo monitoreo continuo. Notifique a la direccin mdica. Calcule la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Peditrico (Calificacin de Trauma Peditrico) durante el transporte (Tablas 17-4 y 17-5).
LESIONES
TRAUMA CRANEAL La cabeza constituye el enfoque primario de la lesin en el nio debido a que es proporcionalmente mayor que la del adulto. La fuerza del impacto produce cierto dao sobre el encfalo, pero la mayor parte del dao enceflico se presenta despus del impacto, originado por causas prevenibles. Para evitar esto, Usted debe hacer tres cosas: 1. Proporcionar oxgeno. Las lesiones craneales aumentan la tasa metablica celular enceflica y disminuye el flujo sanguneo en algunas partes del encfalo. 2. Mantener elevada la presin sangunea. La sangre debe ser capaz de llegar al encfalo para transportar oxgeno, de tal manera que la presin sistlica debe ser de al menos 80 mm Hg en el nio preescolar y 90 mm Hg en nios mayores. Debido a la dificultad para obtener mediciones exactas de la presin sangunea en nios pequeos, tendr que basarse en signos de pobre perfusin. 3. Estar preparado para evitar una broncoaspiracin. Los pacientes con lesiones craneales frecuentemente vomitan. Usted debe tener una unidad de succin afuera y alistada por si sucede.
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Los cambios en el nivel de consciencia son el mejor indicador de la lesin craneal. Un nio que entra a la sala de urgencias con un Glasgow de 10, que ha descendido desde un 13, ser abordado de manera diferente a un nio con Glasgow de 10 que ha ascendido desde un 7. Las evaluaciones que emplean trminos vagos como semiconsciente no son de utilidad. En lugar de ello, note puntos especficos como por ejemplo si el nio era distrable, consolable, trata de alcanzar a sus padres o reacciona ante el dolor o a la voz. La evaluacin de las pupilas es tan importante en los nios como en los adultos. Note si los ojos se mueven en direccin derecha e izquierda o si permanecen en una sola posicin. No mueve la cabeza para hacer esta determinacin!. LESIN DE TRAX Los nios generalmente tienen signos visibles de compromiso respiratorio, como taquipnea, gruidos, aleteo nasal y retracciones. Tenga en mente que las frecuencias respiratorias normales son mayores que las del adulto (Tabla 17-6). Un nio respirando a ms de 40, o un infante con ms de 60, generalmente presenta compromiso respiratorio y se beneficia de la aplicacin de oxgeno suplemental. Unos cuantos gruidos no tienen importancia, pero los gruidos persistentes indican la necesidad de una asistencia ventilatoria. Un nio con dificultad respiratoria generalmente respira con su nariz como un conejo, lo que se conoce como aleteo. Las retracciones se relacionan con la cavitacin o hundimiento de las zonas supraesternal, intercostal y subcostal con la inspiracin. Las retracciones sugieren que el nio tiene que hacer mayor esfuerzo para respirar. Si algunos de estos signos son persistentes, deben alertarle que algo malo pasa en al sistema respiratorio (neumotrax/hemotrax, cuerpo extrao, broncoespasmo). Los nios con lesiones contusas de trax tienen riesgo alto de sufrir neumotrax. Debido a que el trax es pequeo, las diferencias entre los sonidos respiratorios de un lado y otro pueden ser ms sutiles que en el adulto. Tal vez no note la diferencia, an escuchando cuidadosamente. Tambin es difcil detectar un neumotrax a tensin en nios pequeos quienes generalmente tienen cuellos cortos y anchos que pueden enmascarar tanto la distensin de venas como la desviacin traqueal. Si se desarrolla un neumotrax a tensin, el corazn y la traquea se desplazarn eventualmente alejndose del lado del neumotrax. Para ayudar a detectar la desviacin del corazn, coloque una equis X sobre el punto de mximo impulso (PMI). De manera repetida revise la localizacin del PMI. Esto ayudar a confirmar los hallazgos con el estetoscopio y guiar la descompresin del trax. La toracostoma con aguja puede salvar la vida (captulo 7). Los nios en edad preadolescente tienen paredes torcicas muy elsticas. Por lo tanto es raro observar taponamiento cardiaco, trax inestable y ruptura artica en este grupo. Sin embargo es comn observar contusiones pulmonares. LESIN ABDOMINAL La segunda causa principal de muerte traumtica en la mayora de los centros peditricos es la hemorragia interna secundaria a la ruptura del hgado y/o bazo. En los nios el hgado y el bazo
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Captulo Diecisiete
protruyen por debajo de las costillas, exponiendo los rganos a un trauma contuso. Esta pobre proteccin y el tamao relativamente mayor del hgado y del bazo permiten el desgarro fcil de estos rganos. Si el nio tiene un traumatismo contuso al trax o abdomen, est preparado para tratar el shock. Conforme el nio entra en shock, el flujo sanguneo disminuye, al igual que la tasa de prdida de sangre. Puede formarse un cogulo frgil. El sangrado puede reiniciar conforme aumenta la perfusin por el movimiento del nio o el tratamiento. Si un nio con trauma contuso est en shock sin una fuente obvia de sangrado, su decisin debe ser la de cargar y llevar. Las intervenciones para salvar la vida deben hacerse en ruta al hospital. Si el tiempo de transporte a un centro de trauma ser corto (5-10 minutos), no ser necesario intentar colocar una lnea I.V. Si el nio est en estado crtico y el tiempo de transporte es largo, debe hacer no ms de dos intentos de colocacin de un acceso I.V. antes de pasar a una infusin intrasea (captulo 9). Los nios con lesin abdominal frecuentemente vomitan; est preparado. LESIN ESPINAL Aunque los nios tienen cuello cortos, cabezas mayores y ligamentos laxos, las lesiones de columna cervical son poco comunes antes de la adolescencia. Sin embargo, las lesiones cervicales llegan a presentarse y por tanto Usted debe limitar el movimiento de la columna cervical del nio empleando un dispositivo acolchonado de inmovilizacin de crneo. No se requiere un collarn cervical si la cabeza est inmovilizada apropiadamente con el dispositivo acolchonado. Nuevamente, trate de hacer que el empaquetamiento se convierta en algo parecido a un juego con el nio. Promtale que le dar oportunidad de dar una vuelta en la ambulancia como recompensa, una vez que est envuelto y listo. Utilice uno de sus padres u otra persona similar, si es posible. Asegrese que el empaquetado no restringe el movimiento del trax. Como se mencion antes, los nios hasta de cerca de 8 aos de edad necesitarn un acolchonamiento debajo del torso para mantener el cuello en posicin neutral.
MECANISMOS DE LESIN COMUNES EN LOS NIOS

Los nios se lesionan con ms frecuencia debido a cadas, colisiones en vehculos de motor, accidentes de automvil vs. peatn, quemaduras, obstruccin de la va area por cuerpos extraos y abuso de menores. Los nios que caen desde una altura generalmente aterrizan sobre su cabeza porque es la parte ms grande y pesada de su pequeo cuerpo. Usted debe anticipar una lesin de crneo cuando un nio que se ha cado. Un nio golpeado por un automvil frecuentemente tendr la triada de Waddell una combinacin de lesiones de fmur izquierdo, bazo y crneo del lado derecho. Debido a que conducimos sobre el lado derecho del camino, la defensa del vehculo generalmente golpea el fmur izquierdo, mientras que la capota o la polvera golpea la regin del bazo. El nio entonces es aventado en al aire y cae sobre el lado derecho de la cabeza. Los accidentes de automvil y otros mecanismos que involucran un
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trauma contuso al abdomen pueden lesionar el hgado y bazo como se mencion anteriormente. ASIENTOS DE RESTRICCIN DE NIOS Es menos probable que un nio en un choque vehicular con restriccin adecuada tenga una lesin grave en comparacin con un pasajero no sujetado. Si el nio se encuentra en un asiento de seguridad para automvil, puede ser transportado sin necesidad de retirarlo del dispositivo. Evale al nio como hara con otros pacientes de trauma. Coloque acolchonamiento alrededor de la cabeza del nio y fije con cinta adhesiva su cabeza a la silla. Si el nio no presenta shock, ste puede ser transportado en posicin sentada. Si el nio muestra signos tempranos de shock, el asiento para automvil puede acostarse horizontalmente, elevando las piernas del nio (tal vez prefiera retirarlo del dispositivo y colocarlo en una tabla larga). Algunos nuevos modelos de vehculos tienen asientos para restriccin de infantes preinstalados. Estos asientos no pueden removerse, de tal manera que el nio que est restringido tendr que ser extrado y colocado en un dispositivo de inmovilizacin peditrica. RESUMEN Para proporcionar un buen cuidado de trauma a los nios Usted debe tener el equipo apropiado, saber cmo interactuar con los padres asustados, conocer los signos vitales normales a diferentes edades (o tenerlos impresos en la mochila o botiqun de trauma) y estar familiarizado con las lesiones ms comunes en los nios. Afortunadamente la secuencia de evaluacin es la misma para nios que para adultos. Si realiza bien la evaluacin, obtendr la informacin necesaria para hacer la decisin correcta en el manejo. Mientras que la evaluacin y el manejo del nio lesionado se consideran habilidades y destrezas que salvan la vida, todos lo que estamos involucrados en el cuidado del nio severamente lesionado tambin deberamos estar preocupados por la prevencin (ver el Apndice H). Los asientos de nio o beb para automvil, los cascos de bicicleta, los cinturones de seguridad, las lesiones en vehculos para todo terreno, la seguridad en el agua, las lesiones a causa de quemaduras por escaldadura y los simulacros de incendio, se encuentran todos dentro de nuestro mbito de preocupacin. Deberamos donar nuestro tiempo para ensear aspectos relacionados con la seguridad y deberamos demandar que existan leyes (dispositivos de sujecin de infantes, cinturones de seguridad, conducir en estado de ebriedad) que puedan salvar vidas.
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Captulo Diecisiete
BIBLIOGRAFA 1. Nypaver, M. Y D. Treloar. Neutral Cervical Spine Positioning in Children. Annals of Emergency Medicine, Vol. 23 (Febrero 1994), pp. 208-211. 2. Schrider, D. L. Y L. J. Baraff. Capillary Refill Is It a Useful Predictor of Hypovolemic States?. Annals of Emergency Medicine, Vol. 20 (Junio 1991), pp. 601-605. 3. American Academy of Pediatrics, Joint Task Force on Advanced Pediatric Life Support. APLS: The Pediatric Emergency Medicine Course, 2da. ed. Elk Grove, IL.: The Academy, 1993. 4. American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Emergency Medicine: Emergency Medical Services for Children: The Role of the Primary Care Provider. Elk Grove, IL.: The Academy, 1992. 5. Allhouse, M., T. Rouse y M. Eichelberger. Childhood Injury: A Current Perspective. Pediatric Emergency Care, Vol. 9, no. 3 (Junio 1993), p. 159. 6. French, G., E. Painter y D. Coury. Blowing Away Shot Pain: A Technique for Pain Management During Immunization. Pediatrics, Vol. 93, no. 3 (Marzo 1994), p. 384. 7. Pigula F. A., S. Wald, S. Shackford y otros. The Effect oh Hypotension and Hypoxia on Children with Severe Head Injuries. Journal of Pediatric Surgery, Vol. 28, (1993), pp. 310-316.
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Captulo
Trauma en el Anciano
Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P y Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P. OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Describir los cambios que ocurren con el envejecimiento y explicar cmo estos cambios pueden afectar la evaluacin del paciente geritrico con trauma. 2. Describir la evaluacin del paciente geritrico con trauma. 3. Describir el manejo del paciente geritrico con trauma. Para el siglo veintiuno, se estima que los ciudadanos mayores de 65 aos de edad sern una quinta parte de la poblacin de los EE.UU. La poblacin geritrica ya constituye un nmero significativo de pacientes siendo transportados por ambulancia. En los EE.UU., ms del 30% de todos los pacientes transportados por ambulancia son mayores de 65 aos. Anciano se entiende comnmente como una persona mayor de 65 aos debido a que los beneficios del retiro (jubilacin) son otorgados a esta edad. Sin embargo, la edad cronolgica no es la definicin ms confiable de anciano. Es ms apropiado considerar los procesos biolgicos que cambian con el tiempo, por ejemplo, el nmero menor de neuronas, la funcin disminuida de los riones y el decremento en la elasticidad de la piel y los tejidos. Como grupo, los pacientes geritricos tienden a responder a las lesiones de manera menos favorable que la poblacin de adultos jvenes. Es ms probable que los pacientes
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Captulo Dieciocho
geritricos lesionados experimenten un desenlace fatal, an cuando la lesin sea relativamente poco severa. De acuerdo al Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU., las cadas, las lesiones trmicas y los accidentes vehiculares han sido identificados como las causas comunes de muerte traumtica en la poblacin geritrica. Las cadas representan la mayora de las lesiones en la poblacin geritrica, siendo las patologas ms comunes las fracturas de cadera, fmur, mueca y lesiones de crneo. Los accidentes vehiculares constituyen aproximadamente un 25% de las muertes geritricas, aunque los ancianos viajan menos kilmetros. La poblacin geritrica tiene una incidencia mayor de colisin que los otros grupos de edad, siguiendo nicamente al grupo de menores de 25 aos. Un 8% de las muertes son atribuidas a lesiones trmicas. Estas lesiones incluyen inhalacin, contacto con la fuente de calor resultando en escaldadura y quemaduras por flamas, y lesiones por electricidad. Poco ha sido escrito con relacin a la respuesta del paciente geritrico al trauma. Al entender los cambios fisiolgicos normales envueltos en el proceso del envejecimiento, Usted estar mejor preparado para proveer un cuidado ptimo a la vctima geritrica con trauma. Este captulo se enfoca en estos procesos, resaltando los padecimientos a los cuales el paciente geritrico es susceptible, y muestra cmo estos procesos y padecimientos hacen difcil predecir la respuesta fisiolgica al trauma en el paciente geritrico.
FISIOPATOLOGA DEL ENVEJECIMIENTO

El envejecimiento es un proceso gradual en donde pueden ocurrir cambios en las funciones corporales. Estos cambios son en parte responsables del mayor riesgo de lesin en la poblacin geritrica. VA AREA: Los cambios en las estructuras de la va area del paciente geritrico pueden incluir dientes daados, padecimientos de las encas y el uso de prtesis dentales. Las incrustaciones, puentes, dentaduras y rellenos con amalgama o pasta, todos representan una fuente potencial de obstruccin de la va area en el paciente geritrico de trauma. SISTEMA RESPIRATORIO: Los cambios en el sistema respiratorio comienzan a aparecer en los aos tempranos de la vida adulta y se incrementan marcadamente despus de los 60 aos de edad. La circulacin al sistema pulmonar disminuye un 30%, reduciendo la cantidad de bixido de carbono y oxgeno intercambiado al nivel alveolar. Hay un decremento en el movimiento de la pared torcica y en la flexibilidad de los msculos de dicha pared. Estos cambios causan una disminucin en el tiempo de inhalacin resultando en una respiracin ms rpida. Hay una disminucin en la capacidad vital (o disminucin en la cantidad de aire intercambiado por cada respiracin) debido a un incremento en el volumen residual (volumen de aire en los pulmones despus de una exhalacin profunda). La capacidad respiratoria general y la frecuencia de trabajo mxima tambin pueden disminuir. Si existe una historia de consumo de cigarrillos, o un antecedente de trabajo en rea con contaminantes, stos cambios en la respiracin son an ms significativos.
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SISTEMA CARDIOVASCULAR: La circulacin se reduce debido a cambios en el corazn y los vasos sanguneos. El gasto cardiaco y el volumen latido pueden disminuir y el sistema de conduccin puede degenerar. La habilidad de las vlvulas del corazn para operar eficientemente puede declinar. Estos cambios pueden predisponer al paciente a una falla cardiaca congestiva y edema pulmonar. La arterioesclerosis ocurre con una frecuencia que se incrementa en el curso del envejecimiento resultando en una resistencia vascular perifrica incrementada (y posiblemente hipertensin sistlica). Puede haber una presin sangunea normalmente alta en los pacientes ancianos. Por lo tanto, puede haber ocurrido un cambio significativo en un paciente cuando la presin normal de 160 baja a 120 como resultado del trauma. Puede haber una disminucin en el flujo sanguneo perifrico, haciendo el llenado capilar un indicador poco seguro de shock. FUNCIN NEUROLGICA Y SENSORIAL: Varios cambios ocurren en el encfalo con la edad. El encfalo se encoge y la capa meningea ms exterior, la duramadre, permanece firmemente adherida al crneo. Esto crea un espacio o una distancia incrementada entre el encfalo y el crneo. En vez de proteger al encfalo durante un impacto, el espacio permite una incrementada incidencia de hematoma subdural despus del trauma. Tambin hay un endurecimiento, estrechamiento y prdida de elasticidad de algunas arterias en el encfalo. Una lesin de desaceleracin puede ocasionar ruptura de los vasos sanguneos y sangrado potencial al interior del crneo. Existe una disminucin del flujo sanguneo al encfalo. El paciente puede experimentar disminucin de las respuestas sensoriales, como la percepcin al dolor, disminucin de la audicin y la vista, adems de en otras percepciones sensoriales. Muchos pacientes viejos pueden tener una tolerancia ms alta al dolor, al vivir con condiciones como artritis o por estar tomando analgsicos de manera crnica. Esto puede resultar en no poder identificar las reas donde se han lesionado. Otros signos de circulacin cerebral disminuida debido al proceso del envejecimiento pueden incluir confusin, irritabilidad, olvidos, patrones alterados del sueo y disfunciones mentales tales como la prdida de la memoria y comportamiento regresivo. Puede haber una disminucin en la habilidad, o incluso ausencia en la habilidad, para compensar el shock. TERMOREGULACIN: Los mecanismos para mantener una temperatura corporal normal pueden no funcionar apropiadamente. El paciente geritrico puede no ser capaz de responder a una infeccin con fiebre, o el paciente puede no ser capaz de mantener una temperatura normal en caso de lesin. El paciente geritrico con una cadera rota que ha estado acostado en el suelo de una habitacin con temperatura de 18 grados centgrados puede experimentar hipotermia. SISTEMA RENAL: Una disminucin en el nmero de nefronas funcionantes en el rin del paciente geritrico puede resultar en un decremento de la filtracin y una habilidad reducida para secretar orina y medicamentos. SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO: El paciente geritrico puede exhibir signos de cambios en la postura. Puede haber un decremento en la altura total debido al estrechamiento de los discos vertebrales. Puede haber una flexin ligera en las rodillas y las caderas. Puede
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Captulo Dieciocho
haber una disminucin en la fuerza muscular. Esto puede resultar en una deformidad xiftica de la espina, resultando en la curvatura en forma S de la columna comnmente vista en los ancianos que parecen estar agachados. El paciente geritrico puede tambin tener osteoporosis avanzada la cual es un adelgazamiento del hueso con disminucin de su densidad. Esto vuelve al hueso ms susceptible a las fracturas. Finalmente, puede haber una debilidad en la fuerza del msculo y el hueso por la disminucin en la actividad fsica; esto tambin har al paciente ms susceptible a fracturas debido incluso a cadas leves. SISTEMA GASTROINTESTINAL: La produccin de saliva, la movilidad esofgica y la secrecin gstrica pueden disminuir. Esto puede resultar en la habilidad disminuida para absorber los nutrientes. El hgado puede estar agrandado debido a procesos de enfermedad o puede estar fallando debido a enfermedad o desnutricin. Esto puede provocar una disminucin en la habilidad parad metabolizar los medicamentos. SISTEMA INMUNOLGICO: Conforme el proceso de envejecimiento contina, el paciente geritrico puede tener una habilidad disminuida para repeler las infecciones. El paciente que tiene un pobre estado nutricional va a ser ms susceptible a las infecciones por heridas abiertas, sitios de accesos I.V., as como tambin a infecciones de pulmn y rin. El paciente geritrico de trauma que no est severamente lesionado de otra manera puede morir debido a sepsis por un sistema inmunolgico imposibilitado. OTROS CAMBIOS: El total de agua corporal y el nmero total de clulas corporales puede estar disminuido y existe un incremento en la proporcin del peso corporal como grasa. Puede haber una prdida de la capacidad de los sistemas para ajustarse a la enfermedad o las lesiones. MEDICAMENTOS: Muchos pacientes geritricos toman varios medicamentos que pueden interferir con la habilidad de compensar despus de sostener algn trauma. Los anticoagulantes pueden incrementar el tiempo de sangrado. Los antihipertensivos y vasodilatadores perifricos pueden interferir con la habilidad corporal de constreir los vasos sanguneos en respuesta a la hipovolemia. Los betabloqueadores pueden inhibir la habilidad del corazn para incrementar la frecuencia de contraccin an en un shock hipovolmico. Un nmero de procesos del envejecimiento contribuye al riesgo incrementado de lesin para los pacientes geritricos. Los cambios que pueden incrementar la susceptibilidad para lesiones incluyen: 1. Reflejos lentos 2. Fallas de la vista 3. Prdida de la audicin 4. Artritis 5. Fragilidad de piel y vasos sanguneos 6. Huesos frgiles
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Varios factores causales relacionados al proceso de envejecimiento pueden estar relacionados con lesiones especficas tales como tropezarse con los muebles y caerse por las escaleras. Investigaciones posteriores revelan que con frecuencia stas cadas estn muy relacionadas tanto con una disminucin de la funcin de sentidos especiales como la prdida de la visin perifrica, como con sncope, inestabilidad postural, alteracin transitoria de la perfusin cerebrovascular, ingestin alcohlica o uso de medicamentos. Las alteraciones en la percepcin y una respuesta retardada a los estresores pueden tambin contribuir a lesiones en los pacientes geritricos. Cuando trate a un paciente geritrico por trauma, recuerde que las prioridades son las mismas que las de otros pacientes de trauma. Sin embargo, Usted debe tener consideracin hacia tres reas importantes: 1. Los sistemas orgnicos generales pueden no funcionar tan efectivamente como los de un adulto joven, especialmente el cardiovascular, pulmonar y renal. 2. El paciente geritrico puede tambin tener un padecimiento concomitante que puede complicar la efectividad del cuidado de trauma. 3. Los huesos se pueden fracturar ms fcilmente y con menos fuerza.
EVALUACIN Y MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO DE TRAUMA

La evaluacin del paciente geritrico, como en cualquier evaluacin, debe incorporar prioridades, intervenciones y condiciones que ponen en peligro la vida. Sin embargo, Usted debe estar plenamente conciente que los pacientes geritricos pueden morir de una lesin menos severa que los pacientes jvenes. Adems, comnmente es difcil separar los efectos del proceso del envejecimiento o de enfermedades concurrentes, de las consecuencias de la lesin. La queja principal puede ser trivial debido a que el paciente puede no reportar realmente los sntomas importantes. Usted debe buscar signos y sntomas importantes. Es comn que el paciente geritrico sufra ms de una enfermedad o lesin al mismo tiempo. Recuerde que el paciente senil puede no tener la misma respuesta al dolor, hipoxia o hipovolemia como en una persona joven. No subestime la severidad de la condicin del paciente. Puede tener dificultades para comunicarse con el paciente. Esto puede ser el resultado de la disminucin de los sentidos del paciente, alteracin de la audicin o la vista o por depresin. El paciente geritrico no debe ser aproximado en una manera condescendiente. No permita que otros reporten lo sucedido cuando el paciente es capaz y est dispuesto a comunicar informacin confiable. Desgraciadamente, el paciente puede minimizar o incluso negar los sntomas debido al miedo de volverse dependiente, estar en cama o institucionalizado, o por perder su sentido de autosuficiencia. Es importante que Usted explique cualquier accin, incluyendo el remover sus ropas, antes de iniciar la exploracin fsica. Tambin hay otras consideraciones en la evaluacin del paciente geritrico con trauma. Los pulsos perifricos pueden ser difciles de evaluar. Los pacientes seniles comnmente usan muchas capas de ropa, las cuales pueden impedir la exploracin fsica. Usted tambin debe distinguir entre los signos y sntomas de un padecimiento crnico y los de un problema
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Captulo Dieciocho
agudo; por ejemplo, 1. El paciente geritrico puede tener estertores no patolgicos. 2. La prdida de elasticidad en la piel y la presencia de respiracin bucal pueden no necesariamente representar deshidratacin. 3. Un edema en partes declives puede ser secundario a una insuficiencia venosa con venas varicosas o por inactividad en vez de por una falla cardiaca congestiva. Preste atencin a la desviacin de rangos esperados en los signos vitales y otros hallazgos fsicos en la evaluacin del paciente geritrico. Una lesin que es aislada y sin complicaciones para un adulto joven puede ser debilitante para un adulto viejo. Esto puede ser debido a la condicin general del paciente, defensas bajas, o la inhabilidad para mantener localizados los efectos de una lesin. Cuando obtenga la historia mdica previa, es importante notar qu medicamentos tomaba el paciente. Los medicamentos puede no solo alterar el pulso, sino tambin pueden enmascarar una respuesta circulatoria anormal que indicara un deterioro en el sistema circulatorio. El resultado puede ser una rpida descompensacin circulatoria sin advertencia. El conocimiento de los medicamentos tomados puede alertarlo que la condicin del paciente es ms inestable de lo que representan los signos y sntomas encontrados. Los antihipertensivos, anticoagulantes, betabloqueadores y agentes hipoglucemiantes pueden influir profundamente en la respuesta del paciente geritrico a la lesin traumtica. VALORACIN DE LA ESCENA: Valore la escena para decidir si es segura, determinar el nmero de pacientes y obtener el mecanismo de lesin. Despus de la evaluacin primaria, puede ser til obtener ms informacin y verificar la historia del paciente con familiares o vecinos confiables. Esto es mejor cuando se hace en un lugar donde el paciente no puede escuchar la conversacin, de otra manera puede sugerir que el paciente geritrico es menos que un adulto competente. Observe a su alrededor por seales que le indiquen que el paciente es capaz de proveer sus propios cuidados, por signos de abuso de alcohol o ingestin de varios tipos de medicamentos, al igual que signos de violencia, abuso o abandono. El abuso y/o abandono del paciente geritrico es comn. Cuando su evaluacin del paciente y de los alrededores arroja sospechas de abuso o abandono, no olvide notificar a las autoridades correspondientes. Asegrese de obtener los medicamentos del paciente y llevarlos al hospital. EVALUAR LA VA AREA, CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL Y NIVEL DE CONSCIENCIA INICIAL: Como con cualquier paciente de trauma, Usted debe evaluar y proveer una va area adecuada y mantener el control de la columna cervical mientras se evala el nivel de consciencia inicial. El nivel de consciencia inicial tiene mayor significado aqu que con los pacientes jvenes. El personal mdico que contine la atencin mdica del paciente puede atribuir el nivel de consciencia disminuido a una condicin preexistente en lugar de asociarlo con algn trauma. Esto puede ocurrir ms comnmente si Usted no ha indicado claramente que el paciente estaba despierto, lcido y cooperador en la escena.
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Si el paciente responde apropiadamente a las interrogantes verbales iniciales, tiene una va area permeable y est consciente. Si no responde, abra gentilmente la va area con una maniobra modificada de levantamiento de la mandbula mientras mantiene el cuello en una posicin neutral. Esta posicin puede ser difcil de determinar con certeza debido a la artritis y la xifosis de la columna. Es importante reconocer esto y no simplemente colocar forzadamente el occipucio sobre la tabla larga o en el suelo. Es comn que la va area se encuentre obstruida parcialmente. Libere la va area, estando alerta ante posibles fragmentos de dientes debido a daos en los mismos y padecimientos de las encas y dispositivos dentales tales como incrustaciones, puentes, dentaduras y rellenos con amalgama o pasta. Vea, escuche y sienta el movimiento de aire. Asegrese que la frecuencia y el volumen de aire intercambiado sean adecuados. El paciente geritrico con una dificultad en la va area sin resolver o un nivel de consciencia disminuido debe ser transportado inmediatamente. En tal caso, monitorice frecuentemente el esfuerzo respiratorio y el nivel de consciencia. Considere la intubacin endotraqueal alineada. RESPIRACIN Y CIRCULACIN: Coloque su cara sobre la boca del paciente para ver la expansin del trax, para escuchar la calidad de los ruidos respiratorios por la boca y para sentir el aliento del paciente sobre su oreja. Si la respiracin es tan rpida que existe un intercambio inadecuado de aire (mayor de 24 por minuto), o si es demasiado lenta (menos de 12 por minuto), o si el volumen de aire intercambiado es inadecuado, provea de ventilacin asistida con oxgeno suplementario al 100%. Mientras el cuello se sostiene en una posicin neutral por su compaero, palpe el pulso carotideo con el dedo ndice para notar la frecuencia y calidad del pulso. Compare ste con la frecuencia y calidad del pulso en la mueca. Evale el color y condicin de la piel. En este momento Usted debe determinar tambin la presencia o ausencia de distensin venosa yugular, la posicin de la traquea, y la presencia o ausencia de enfisema subcutneo. Vea, sienta y escuche el trax. Busque DCAPP-BLS y sienta en busca TIC (vea el captulo 2). Escuche los ruidos respiratorios. Haga intervenciones apropiadas para las lesiones de trax. Recuerde que es ms probable que las lesiones de trax ocasionen problemas graves en gente de mayor edad con una reserva pulmonar pobre. Est especialmente alerta a los problemas en pacientes con padecimientos pulmonares crnicos. Ellos usualmente tienen una hipoxia limtrofe an cuando no estn lesionados. EXAMINE EL ABDOMEN, PELVIS Y EXTREMIDADES: Busque por DCAP-BLS y palpe gentilmente los cuatro cuadrantes del abdomen por sensibilidad al tacto. Revise la pelvis y las extremidades buscando DCAP-BLS y sienta por TIC. Controle los sangrados importantes. DECISIONES CRTICAS DE TRANSPORTE: Hay pocos procedimientos que pueden ser iniciados en la escena, pero no retrase el transporte. Algunos ejemplos de intervenciones crticas que pueden ser iniciados en la escena son: 1. Manejo de la va area 2. Control de sangrados importantes 3. Sellado de heridas torcicas succionantes
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Captulo Dieciocho
4. Descompresin de un neumotrax a tensin 5. Inicio de la RCP Considere si el tiempo que se tarda en iniciar estos procedimientos sobrepasa los riesgos del retraso del transporte. Como se ha mencionado en todos lados, las posibilidades de sobrevida disminuyen conforme se incrementa el tiempo en la escena. Las mismas indicaciones para un transporte inmediato se aplican tanto para el viejo como para el joven (vea el captulo 2 y el 21), pero recuerde que Usted no puede tener una respuesta tan dramtica a una lesin en los pacientes geritricos, as que Usted debe tener un umbral bajo para el transporte temprano. Si una de las condiciones crticas est presente, inmediatamente transfiera al paciente a una tabla larga con acojinamiento apropiado, aplique oxgeno, cargue al paciente en la ambulancia y transporte rpidamente al hospital cercano ms apropiado. EMPAQUETAMIENTO Y TRANSPORTE: Empaquete o prepare al paciente geritrico para transporte tan rpida y gentilmente como sea posible. Tome cuidado adicional cuando inmovilice al paciente geritrico de trauma. Esto incluye el acojinamiento de reas huecas que pueden ser exageradas debido al proceso del envejecimiento. El paciente geritrico con una xifosis va a requerir acojinado bajo los hombros y cabeza para mantener el cuello en su posicin alineada normal. No force el cuello a una posicin neutral alineada si produce dolor o si el cuello est claramente fusionado en una posicin hacia adelante. Recuerde tratar y transportar al paciente geritrico de trauma, como a todo paciente de trauma, de una manera gentil y rpidamente. EVALUACIN SECUNDARIA Y REEVALUACIONES: Realice una evaluacin secundaria completa en la escena si el paciente est estable. Si existe alguna duda con respecto a la condicin del paciente Usted deber transportarlo inmediatamente y realizar la evaluacin secundaria en ruta. Realice reevaluaciones frecuentemente. Si se va a comenzar una terapia intravenosa, sta deber ser realizada en ruta al hospital. Si Usted establece lneas intravenosas en ruta con catteres de grueso calibre, monitorice muy de cerca la respuesta del paciente a la infusin de lquidos. La infusin de volumen puede precipitar una falla cardiaca congestiva en pacientes con un padecimiento cardiovascular subyacente. Evale frecuentemente el estado pulmonar del paciente, incluyendo los sonidos respiratorios y el ritmo cardiaco. Todos los pacientes geritricos deben tener un monitoreo cardiaco y tambin oximetra de pulso si es posible. RESUMEN Usted ser llamado para tratar y transportar un nmero cada vez mayor de pacientes geritricos con trauma. Aunque los mecanismos de trauma pueden ser diferentes que aquellos de los pacientes jvenes, la evaluacin y tratamiento priorizados son los mismos. Como regla general los pacientes geritricos tienen lesiones ms graves y ms complicaciones que los pacientes ms jvenes. El proceso fisiolgico del envejecimiento y los frecuentes padecimientos concurrentes pueden hacer ms difcil la evaluacin y tratamiento. Usted debe estar consciente de stas diferencias para proveer un cuidado ptimo al paciente.
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Captulo
Trauma en el Embarazo
Ron W. Lee, M.D., M.B.A., F.A.C.E.P. OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Indicar los objetivos duales del manejo de la paciente embarazada con trauma. 2. Describir los cambios fisiolgicos del sistema cardiopulmonar durante el embarazo y relacionarlos con: a. Volumen sanguneo b. Gasto cardiaco c. Volumen latido y frecuencia cardiaca d. Presin sangunea e. Estado respiratorio 3. Describir los principales cambios fisiolgicos en los sistemas gastrointestinal y genitourinario durante el embarazo. 4. Describir la respuesta uterina a la hipovolemia materna y relacionar sus implicaciones en la exploracin y manejo de la madre. 5. Predecir las lesiones potenciales a la madre y/o feto con base en los siguientes mecanismos de lesin: a. Colisiones de vehculos de motor, incluyendo el uso de cinturones de seguridad de hombro y de regazo (cintura) b. Lesiones abdominales penetrantes
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c. Cadas, especialmente aquellas que resultan en fracturas plvicas d. Quemaduras 6. Comparar y contrastar la exploracin y el manejo de una paciente de trauma embarazada con trauma al de una paciente no embarazada. 7. Identificar las consideraciones para el transporte de una paciente embarazada con trauma. La paciente embarazada con trauma constituye un reto nico para el proveedor prehospitalario. Es importante recordar que la paciente embarazada representa dos pacientes con requerimientos por separado, aquellos de la madre y adems los del feto. Por lo tanto, cualquier intervencin debe tener objetivos duales para dar apoyo a la madre e identificar las necesidades del feto. Con frecuencia la paciente embarazada est en riesgo de una mayor incidencia de trauma accidental. Los incrementos en los desmayos, hiperventilacin y exceso de fatiga que son tan comunes en el embarazo temprano, al igual que los cambios en los parmetros fisiolgicos de la paciente embarazada, tal como la laxitud de las articulaciones de la pelvis, todos se aaden al riesgo de trauma accidental menor. Se estima que la lesin accidental puede complicar de 6 a 7% de todos los embarazos. La paciente embarazada con lesiones menores raramente representa un problema para el proveedor prehospitalario, y por lo tanto nuestra discusin estar enfocada en las lesiones traumticas moderadas a severas.
CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO

Para entender los aspectos nicos asociados con el trauma en el embarazo, es importante recordar ciertos procesos fisiolgicos que son peculiares durante el embarazo. Durante los primeros tres meses del embarazo, el feto se encuentra en formacin. El feto es muy pequeo, as que hay muy poco crecimiento en el tero durante este periodo. Despus del tercer mes de gestacin, el feto y el tero crecen rpidamente, alcanzando el ombligo para el quinto mes y el epigastrio para el sptimo mes (ver Figura 19-1). Los cambios cardiopulmonares que ocurren durante el embarazo son significativos (ver Figura 19-2). El gasto cardiaco se va a incrementar en un 20 a 30% durante las primeras 10 semanas de gestacin. Este incremento en el gasto cardiaco alcanza su mximo al trmino del embarazo y se aproxima a 6 a 7 litros por minuto. El latido cardiaco materno promedio se incrementa entre 10 a 15 latidos por minuto, mientras que la presin sangunea sistlica y diastlica con frecuencia disminuye entre 10 y 15 mm Hg cuando se compara con la paciente no embarazada. El estado respiratorio de la paciente pasa por cambios significativos debido al crecimiento del tero que va a elevar el diafragma y a disminuir el volumen total de la cavidad torcica. Tienden a sobresalir los mrgenes de las costillas para compensar sta disminucin en la capacidad. Tambin existe un incremento en la cantidad de gas intercambiado por cada minuto. Esto conduce a una alcalosis relativa y predispone a la paciente al sndrome de
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Captulo Diecinueve
hiperventilacin. La paciente embarazada tambin pasa por un cambio que es descrito como la hipervolemia del embarazo. Esto representa un incremento tanto de los glbulos rojos como del plasma, permitiendo un incremento en el volumen sanguneo total de aproximadamente 45 a 50%. Sin embargo, debido a que existe un incremento mayor de plasma que de glbulos rojos, la paciente tiende a mantener una anemia relativa.
Figura 19-1 Anatoma del embarazo: Utero a los 3 y 6 meses de gestacin. Este aumento de volumen plasmtico es particularmente importante ya que la paciente puede perder de 30 a 35% del volumen sanguneo circulante antes de desarrollar hipotensin. Esto tambin significa que si la paciente embarazada lesionada tiene una hipotensin significativa, ella ya tiene una prdida importante de volumen sanguneo y va a requerir grandes cantidades de lquidos (de preferencia sangre). Los cambios fisiolgicos ms grandes en el sistema gastrointestinal son secundarios al crecimiento del tero, y llevan a: 1. Una compartamentalizacin de los rganos dentro del abdomen. Esta compartamentalizacin ahora desplaza la mayora del intestino delgado hacia arriba, mientras que el tero se convierte en el rgano ms grande dentro de la cavidad abdominal. Esta es una consideracin de importancia cuando trata de identificar los sistemas orgnicos que estn lesionados ya sea por trauma penetrante o trauma contuso. 2. Una disminucin general en la movilidad intestinal, resultando en un retraso en el vaciamiento gstrico. Esto coloca a la paciente embarazada con trauma en gran riesgo de vomitar y broncoaspirar.
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Figura 19-2 Cambios fisiolgicos durante el embarazo. Los cambios en el sistema urinario son varios; sin embargo, el ms significativo es el desplazamiento de la vejiga anterior y superiormente, colocndola en una posicin donde un trauma penetrante o contuso es ms probable que haga dao. Los cambios mltiples en el sistema reproductor son significativos ya que el flujo sanguneo uterino, el cual normalmente es de aproximadamente un 2% del gasto cardiaco, ahora se incrementa a aproximadamente 20%. Es importante darse cuenta que el sistema vascular que abastece al tero consta de vasos de baja resistencia que se constrien vigorosamente en respuesta a las catecolaminas producidas en el shock temprano. Por lo tanto, bajo periodos de estrs puede haber una vasoconstriccin significativa con una reduccin del flujo sanguneo hacia el tero. Desafortunadamente el tero no responde a la vasodilatacin y no puede incre-
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Captulo Diecinueve
mentar el flujo sanguneo hacia l cuando la placenta est hipoperfundida. Esto significa que muy tempranamente en el sndrome del shock, la paciente embarazada va a desviar sangre lejos del feto para salvar la vida de la madre. Entonces la muerte del feto es ms comn si la madre tiene un periodo de hipoperfusin.
Figura 19-2 Cambios fisiolgicos durante el embarazo.
RESPUESTAS A LA HIPOVOLEMIA
Una prdida sangunea resulta en una disminucin del volumen sanguneo circulante. El gasto cardiaco disminuye conforme el retorno venoso cae. Esta hipovolemia causa que la presin
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arterial sangunea caiga, resultando en una inhibicin del tono vagal y tambin en la liberacin de catecolaminas. El efecto de esta respuesta es producir vasoconstriccin y taquicardia. Esta vasoconstriccin va a afectar profundamente el tero embarazado. La vasoconstriccin uterina lleva a una reduccin en el flujo sanguneo uterino de un 20 a un 30%. Esta reduccin en el flujo sanguneo uterino puede ocurrir antes de cualquier cambio detectable en la presin sangunea del sistema materno. El feto reacciona a esta hipoperfusin con una cada en la presin sangunea arterial y una baja en la frecuencia cardiaca. El feto ahora comienza a sufrir por una reduccin en la concentracin de oxgeno de la circulacin materna. Es importante recordar que algunos mtodos para la oxigenacin de la paciente embarazada en shock hemorrgico pueden no siempre proveer una oxigenacin adecuada al feto. Por lo tanto, es importante dar grandes cantidades de oxgeno suplementario para proveer suficiente oxgeno al feto, el cual sufre tanto de falta de oxgeno como de un aporte sanguneo inadecuado. Otra causa de hipotensin en la paciente embarazada resulta de un decremento en el retorno venoso cuando la paciente est en posicin supina. El tero engrandecido puede causar una compresin significativa de la vena cava, lo cual reduce el retorno venoso al corazn (ver la Figura 19-3). Este efecto es particularmente evidente despus de la semana veinte de gestacin. El retorno venoso disminuido ha demostrado llevar a una hipotensin materna, sncope y bradicardia fetal. Por lo tanto, Usted deber transportar a todas las pacientes embarazadas en una posicin de decbito lateral izquierda o posicin decubente. Haga esto solo si puede realizarse sin riesgo para la paciente. Si el tipo de paciente de trauma previene este tipo de maniobra, Usted puede prevenir o aliviar la obstruccin de la vena cava por uno de los siguientes mtodos. 1. Incline o gire la tabla larga 20 a 30 grados hacia la izquierda. 2. Desplace de manera manual el tero hacia la izquierda durante el transporte.
Figura 19-3 El retorno venoso al corazn de la madre puede disminuir hasta un 30% debido a la compresin por el tero y el feto. Transporte a la paciente sobre su lado izquierdo o incline la tabla larga a la izquierda.
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TIPOS DE LESIONES
COLISIONES VEHICULARES Una paciente embarazada es objeto de todo tipo de lesiones accidentales, incluyendo colisiones vehiculares, heridas por arma de fuego, cadas y lesiones elctricas y trmicas. La causa ms comn de lesin materna es la lesin contusa que resulta de colisiones vehiculares. Una revisin de este tipo de lesiones indica que donde solo hay un dao menor al vehculo, menos del 1% de las pacientes embarazadas van a sufrir alguna lesin. Como con las pacientes no embarazadas, la probabilidad de una lesin importante que amenaza la vida est directamente relacionada al dao provocado al vehculo. Para predecir mejor la severidad de la lesin, Usted necesita determinar las respuestas a las siguientes preguntas: 1. Qu tan rpido estaba viajando el vehculo al momento del impacto? 2. Cul era la posicin de la paciente en el vehculo al momento del impacto? 3. Se utilizaron los cinturones de seguridad? 4. Qu partes corporales sostuvieron el impacto? 5. De qu lado del vehculo ocurri el impacto con relacin a la paciente?
Figura 19-4 Trauma contuso al tero. El trauma contuso puede ocasionar la separacin de la placenta o ruptura del tero. Puede producirse un sangrado masivo, pero puede no haber sangrado vaginal visible al inicio.
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La lesin de crneo es la causa ms comn de muerte en las pacientes embarazadas en colisiones vehiculares. La otra causa comn de muerte es la lesin interna con hemorragias incontroladas. La vieja preocupacin de que una lesin al feto es comn que ocurra con el cinturn de seguridad puesto estaba basada en datos preliminares, los cuales revelaron que con el uso del cinturn de seguridad nicamente con la cinta del regazo (cintura), haba un incremento en la incidencia de lesin al tero y feto. Sin embargo, la mortalidad vehicular general para pacientes embarazadas fue menor con el uso del cinturn de seguridad incluso solo con la cinta de regazo. El uso del cinturn con cinta de regazo adems del sujetador del hombro disminuye la mortalidad de los pacientes y no ha mostrado un incremento en las lesiones uterinas. La causa ms comn de muerte fetal es la muerte materna. La muerte fetal con la supervivencia materna ocurre ms frecuentemente en el trauma abdominal con la separacin de la placenta o una ruptura uterina (ver la Figura 19-4). En este caso, la paciente presenta sangrado vaginal, dolor abdominal, y un tero irritable, y comnmente un cierto grado de hipotensin. Las vctimas embarazadas involucradas en colisiones vehiculares tienen lesiones asociadas, tales como lesiones plvicas, que comnmente resultan en separacin de la placenta y una hemorragia oculta dentro del rea retroperitoneal. La regin retroperitoneal, debido a su sistema vascular de baja presin, puede acumular una prdida de 4 litros o ms con pocos signos clnicos. Las fracturas de crneo fetales son mucho ms comunes cuando ocurre una fractura plvica materna. LESIONES PENETRANTES DEL ABDOMEN El tipo ms comn de lesin penetrante en la paciente embarazada es la herida por arma de fuego. La probabilidad de que cualquier rgano abdominal sea golpeado por una bala est directamente relacionada al tamao del rgano y el espacio que ocupa dentro de la cavidad peritoneal. Por lo tanto, en un embarazo temprano la posibilidad de una lesin uterina o lesin fetal es baja. Sin embargo, conforme el embarazo progresa hacia el trmino, las posibilidades de lesin aumentan proporcionalmente. Los rganos ms comnmente lesionados por heridas de arma de fuego en la paciente no embarazada son el intestino delgado, hgado, colon y estmago, en orden descendente. Las tasas de mortalidad y las complicaciones estn relacionadas con el nmero de rganos lesionados. Cerca de un 19% de las mujeres que sostienen heridas por arma de fuego al tero tambin tendrn lesiones a otros rganos. Las lesiones fetales producidas por heridas de arma de fuego al tero varan de 60 a 90%, con una mortalidad del 40 al 70%. La muerte fetal es secundaria a una lesin directa al feto o lesiones a las membranas, cordn umbilical o placenta. La segunda causa ms comn de lesin penetrante abdominal es la herida por apualamiento. Las heridas por apualamiento al abdomen tienen una mortalidad asociada de aproximadamente 1.4% en la paciente no embarazada. El tero engrandecido protege a la paciente embarazada de lesiones graves de rganos cuando ocurren heridas en el abdomen bajo. Sin embargo, debido a la compartamentalizacin, las heridas del abdomen superior comnmente tienen una alta incidencia de heridas viscerales, especialmente al intestino delgado. La mortalidad fetal en estas lesiones est directamente relacionada a la mortalidad materna, y
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Captulo Diecinueve
cuando ocurre una muerte fetal aislada, es usualmente secundaria ya sea a una lesin fetal directa o por prematurez. CADAS La incidencia de lesin significativa a la paciente embarazada como resultado de una cada es proporcional a la fuerza del impacto y la parte corporal especfica que sostuvo el impacto. Las lesiones asociadas con fracturas plvicas manifiestan un incremento en la separacin de la placenta y fracturas fetales del crneo y huesos largos. La incidencia de las cadas se incrementa conforme progresa el embarazo. Esto es secundario a la laxitud de los ligamentos debido a la hormona relaxina y el peso agregado que altera el centro de gravedad de la paciente. Estas cadas pueden parecer menores; sin embargo, muchos casos de trauma menor han resultado en hemorragias feto-maternas o separaciones de placenta. Estas pacientes se benefician de la evaluacin y el monitoreo en una sala de urgencias de hospital. QUEMADURAS La morbilidad y la mortalidad general resultante de lesiones trmicas en las pacientes embarazadas no son marcadamente diferentes de las pacientes no embarazadas. Sin embargo, es importante recordar que los requerimientos de lquidos para la paciente embarazada son mayores que los de la paciente no embarazada. La mortalidad fetal se incrementa cuando las quemaduras de la madre sobrepasan el 20% de superficie corporal.
EVALUACIN
La evaluacin de la paciente embarazada no difiere de la mujer no embarazada. Las prioridades permanecen iguales. 1. Asegure la va area y estabilice la columna cervical. 2. Evale la respiracin. 3. Evale la circulacin. 4. Detenga los sangrados. 5. Determine la decisin de transporte y realice intervenciones crticas. 6. Transporte. 7. Evaluacin secundaria (puede ser realizada antes de transportar si la paciente est estable). 8. Cuidados crticos y reevaluacin.
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ASPECTOS PARA RECORDAR: La paciente embarazada tiene un pulso en reposo de 10 a 15 latidos ms que el usual y la presin sangunea es de 10 a 15 mm Hg menor que lo usual. Por lo tanto, es importante no confundir los signos vitales normales en las mujeres embarazadas con signos de shock. Sin embargo, tambin es importante darse cuenta que en estas pacientes puede ocurrir una prdida sangunea de un 30 a 35% antes de encontrar un cambio significativo en la presin sangunea. Por lo tanto, estas pacientes deben ser manejadas a la expectativa. Es importante comprender que el trauma a la cavidad abdominal puede causar un sangrado oculto ya sea en el rea intrauterina o retroperitoneal. Tenga en mente que el estiramiento gradual de la pared abdominal durante el embarazo, junto con los cambios hormonales dentro del cuerpo, hacen que la superficie peritoneal sea menos sensible a los estmulos irritantes. Por lo tanto, puede ocurrir un sangrado intraperitoneal, y los signos de rebote, de resistencia muscular (de guardia) y rigidez pueden no estar presentes.
MANEJO DE LA PACIENTE EMBARAZADA

El manejo de la mayora de las lesiones en la paciente embarazada es el mismo que el discutido en otros captulos. Sin embargo, un shock hemorrgico severo puede ocurrir por lesiones al tero porque ste rgano altamente vascularizado puede sangrar profusamente. La resucitacin con lquidos debe incluir una o dos lneas intravenosas de Ringer lactato. Tenga en cuenta que una resucitacin vigorosa de lquidos para shock debido a lesiones penetrantes ha demostrado incrementar el sangrado interno y disminuir las posibilidades de vida de la paciente (vea el captulo 8), as que Usted puede tener que limitar el lquido solo para mantener la presin sangunea sistlica en el rango de los 90 a 100 mm Hg. No hay estudios cientficos que reporten cmo afecta esto a la sobrevida del feto, y una presin sangunea ms alta puede ser requerida para prevenir una vasoconstriccin de los vasos uterinos. Su direccin mdica deber guiarlo en esto. Si su sistema usa el pantaln antishock, Usted puede inflar los compartimientos de las extremidades si la paciente est en un shock severo (Presin Sangunea < 50 mm Hg). ADMINISTRACIN DE OXGENO Y TRANSPORTE DE LA PACIENTE Los requerimientos de oxgeno para una mujer en la parte final del embarazo se han reportado de un 10 a 20% mayores que lo normal. El shock materno de cualquier grado puede causar vasoconstriccin del tero, con un marcado decremento en la oxigenacin del feto. Cualquier paciente embarazada debe recibir altos flujos de oxgeno inmediatamente.
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Captulo Diecinueve
Figura 19-5 Paciente embarazada, empaquetada y girada hacia la izquierda.
El transporte de cualquier mujer embarazada que tenga ms de 20 semanas de gestacin deber ser realizado en posicin supina y con el tero desplazado hacia la izquierda para prevenir una obstruccin de la vena cava inferior. Si no hay dao espinal, Usted podr transportar a la paciente sobre su costado izquierdo. Si existe la posibilidad de lesin espinal, asegure a la paciente a una tabla larga, pero eleve ligeramente el lado derecho para que el tero se desplace a la izquierda (ver Figura 19-5). Un mtodo alterno es desplazar manualmente el tero hacia la izquierda.
RESUMEN La paciente embarazada representa un reto debido a los cambios fisiolgicos que causan signos vitales confusos y la respuesta uterina nica al shock. Los cambios anatmicos tambin hacen que la paciente sea difcil de extraer y transportar. Los puntos importantes en el manejo de la paciente embarazada se resumen como sigue: PUNTOS IMPORTANTES PARA RECORDAR 1. Es imperativo recordar que Usted est tratando a dos pacientes; sin embargo, la mortalidad del feto est relacionada al tratamiento dado a la madre. La meta de la intervencin prehospitalaria es maximizar las posibilidades de sobrevida materna, la cual le va a proporcionar al feto las mejores posibilidades de vida. 2. Trate el shock de manera expectante; no espere por signos o sntomas definitivos de shock clsico. El tratamiento ms importante es el transporte rpido para un manejo quirrgico para detener un sangrado. Si la hipotensin se
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vuelve tan severa que Usted tiene que reemplazar el volumen, cambie tan pronto como sea posible las soluciones cristaloides por sangre. Trate a la paciente tempranamente y recuerde que el reemplazo de volumen ser mayor que lo usual. 3. La hipoxemia del feto puede pasar desapercibida en la paciente embarazada lesionada. El tratamiento deber incluir altos flujos de oxgeno. 4. El transporte debe incluir una inmovilizacin espinal apropiada, frulas en las extremidades y la prevencin de la compresin de la vena cava. 5. La reevaluacin y monitoreo constantes son importantes durante el transporte. 6. Si la madre muere, contine la RCP y notifique al hospital para que est preparado para realizar una operacin cesrea de inmediato. 7. El paro cardiaco en la paciente embarazada es tratado de la misma manera que para otras vctimas. Los estndares de desfibrilacin y las dosis de medicamentos tambin son los mismos.
BIBLIOGRAFA 1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Trauma in Pregnancy. En Advanced Trauma Life Support. Chicago: The College, 1989. 2. Buchsbaum H.J. Trauma in Pregnancy. Philadelphia: W. B. Saunders, 1979. 3. Maull, K. I., G. S. Rozycki, R. E. Pedigo y otros. Female Reproductive System Trauma. En Trauma, eds. E. E. Moore, D. V. Feliciano y K. L. Mattox, pp. 553-560. Norwalk, CT: Appleton-Lange, 1987.
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Captulo
Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas
Jonathan G. Newman, REMT-P OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Enlistar los signos y sntomas de los pacientes bajo la influencia de alcohol y/o drogas. 2. Describir las cinco estrategias que debe emplear para asegurar la cooperacin durante la evaluacin y el manejo de un paciente bajo la influencia de alcohol y/o drogas. 3. Describir las situaciones en las cuales Usted colocara aditamentos de sujecin a pacientes y mencionar cmo manejar a un paciente que no coopera. 4. Enlistar las consideraciones especiales para la evaluacin y manejo de pacientes en quien se sospecha el abuso de alguna sustancia.
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Pacientes Bajo Influencia del Alcohol o Drogas
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La relacin entre el alcohol y el trauma ha sido bien documentada. Por ejemplo, se ha reportado que los choques automovilsticos que involucran alcohol producen cerca de 500,000 lesionados cada ao. El involucramiento de las drogas en el trauma no ha sido tan bien examinado. Sin embargo, el abuso de sustancias, el cual incluye individuos que han abusado del alcohol, drogas o ambos, ha sido asociado con un gran nmero de eventos traumticos. El trauma ocasionado por el abuso de sustancias generalmente se produce por accidentes, choques vehiculares, suicidios, homicidios y otros crmenes violentos. Por lo tanto, es de esperarse que encuentre a un cierto nmero de pacientes de trauma que se presentan bajo la influencia de alcohol o alguna otra sustancia. Este grupo de pacientes de trauma generalmente representa un reto muy particular que puede requerir de algunas tcnicas especiales para el manejo de pacientes adems de un buen cuidado de BTLS.
Categora de Droga Alcohol
Nombres comunes Cerveza, Whiskey, Vino
Signos y Sntomas de Uso y Abuso Funcin mental alterada, confusin, poliuria, habla difcil, coma Excitacin, hiperactividad, pupilas dilatadas, hipertensin, taquicardia, temblores, convulsiones, fiebre, paranoia, psicosis Igual que las anfetaminas ms dolor torcico; disrritmia mortal Alucinaciones, mareo, pupilas dilatadas, nausea, habla vaga, psicosis Euforia, somnolencia, pupilas dilatadas, sequedad de boca Estado mental alterado, pupilasconstreidas, bradicardia, hipotensin, depresin respiratoria, hipotermia Estado mental alterado, pupilas dilatadas, bradicardia, hipotensin, depresin respiratoria, hipotermia
Anfetaminas
Estimuladoras, Hielo, Aceleradoras
Cocana
Coca, Crack, Piedra
Alucingenos
Acido, LSD, PCP
Mariguana
Hierba, Pasto, Hash
Opiceos
Herona, Caballo, La gran H, Darvon, Codena, Smack
Sedantes
Librium, Valium, Barbitricos
La Tabla 20-1 Signos y sntomas del abuso de drogas de empleo comn.
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Captulo Veinte
Un alto ndice de sospecha, combinado con los resultados de la exploracin fsica, los antecedentes obtenidos del paciente o transentes y las evidencias en la escena, le pueden dar indicios de si el paciente se encuentra bajo la influencia de alcohol o drogas. La tabla 20-1 muestra algunas drogas junto con los signos y sntomas de su abuso.
EVALUACIN Y MANEJO
Mientras que la evaluacin primaria y secundaria debe seguir los lineamientos de BTLS que han sido descritos en este libro (ver captulo 2), est pendiente de algunos aspectos particulares cuando realice su evaluacin. Cuando sospeche que el paciente ha abusado de sustancias, preste particular atencin al estado mental, pupilas, habla y respiraciones, y note cualquier marca de aguja que pueda tener el paciente. La alteracin del estado mental puede verse en cualquier forma de abuso de sustancias. Sin embargo, recuerde que la alteracin del estado mental se debe a lesin de cabeza o shock hasta demostrar lo contrario. Las pupilas generalmente se encuentran constreidas en pacientes quienes han abusado de opiceos. Las pupilas dilatadas son comunes en pacientes expuestos a anfetaminas, cocana, alucingenos y mariguana. Los pacientes que emplean barbitricos tendrn las pupilas constreidas de manera temprana; sin embargo, si se han consumido dosis mayores, stas eventualmente se volvern dilatadas y fijas. El habla puede ser difcil o balbuceante en pacientes que han ingerido alcohol o sedantes, y los pacientes quienes se encuentran bajo la influencia de alucingenos hablan de manera vaga o incoherente. La respiracin puede encontrarse significativamente deprimida con los opiceos y los sedantes. El historial proporcionado por el paciente o los transentes puede tambin ayudar a establecer si se trata del abuso de alguna sustancia. Trate de localizar la sustancia empleada, cundo fue tomada y cunto se ingiri. Sin embargo, est consciente que los pacientes frecuentemente niegan que han usado o abusado de alguna sustancia. Si es posible, inspeccione los alrededores del paciente en busca de pistas o indicios que indiquen que se ha utilizado alcohol o drogas. Busque botellas vacas, contenedores de pastillas, equipo para inyecciones, aditamentos para inhalar sustancias u olores inusuales. Los pacientes de trauma bajo la influencia de alcohol o drogas puede representar un gran reto al proveedor de servicios, tanto por las lesiones traumticas como por las actitudes de los pacientes. La manera como Usted interacta con los pacientes que han abusado de sustancias puede determinar si el paciente ser cooperador o no. La forma de hablarle a estos pacientes puede ser tan importante como lo que est haciendo por ellos. Su forma de interactuar, si es ofensiva, puede hacer que los pacientes no cooperen y perder preciados minutos de la hora dorada. Si su forma de interactuar es positiva y sin prejuicios, el paciente probablemente cooperar ms y permitir todas las intervenciones mdicas que resulten apropiadas, y por esto, se disminuir el tiempo en la escena. Como se mencion antes, todas las sustancias que pueden ser abusadas podrn ocasionar una alteracin del estado mental. Cuando interacte con los pacientes Usted debe estar preparado para manejar estados de euforia, psicosis, paranoia, o confusin y desorientacin. Algunas estrategias para ayudar a ganar la cooperacin del paciente se presentan a continuacin.
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1. Identifquese con el paciente y orintelo hacia sus alrededores. Dgale su nombre y su ttulo, por ejemplo TEM, TUM o Paramdico. Pregntele su nombre y cmo le gustara que lo llamen. Evite usar nombres genricos como Amigo o Reina. Con esta poblacin de pacientes tal vez sea necesario orientarlos sobre el lugar, el da y acerca de lo que sucede. Estos pacientes tal vez requieren una reorientacin frecuente. 2. Trate al paciente de manera respetuosa y evite integrar juicios. Frecuentemente una falta de respeto puede ser escuchada por el tono de voz empleado o la manera como se dicen las cosas, no solo en el contenido de sus palabras. Nunca olvide que Usted se encuentra en ese lugar para salvar vidas; esto incluye a todos los pacientes. Usted no es oficial de polica (no rena o destruya evidencia), y no se encuentra en ese lugar para juzgar el valor que tiene la persona ante la sociedad. 3. Tome en cuenta las preocupaciones y sentimientos del paciente. El paciente que se encuentra asustado o confundido puede sentirse ms cmodo con lo que le sucede si Usted reconoce y toma en cuenta estos sentimientos. Sea gentil pero aplique firmeza. Explique todas las intervenciones de tratamiento antes de realizarlas. Sea honesto. Las tablas largas y collarines de extraccin son incmodos y los accesos intravenosos duelen. 4. Dgale a los pacientes lo que espera de ellos. Por ejemplo, pueden estar confundidos y no darse cuenta que se deben mantener quietos cuando Usted est tratando de inmovilizarlos. 5. Haga preguntas cerradas cuando obtenga el historial el paciente. Estas son preguntas que pueden contestarse con un s o un no. Tal vez estos pacientes solo pueden concentrarse durante un tiempo corto y pueden divagar cuando se les realizan preguntas abiertas. Considere obtener la mayor parte de la historia de los familiares, amigos o transentes. Esto puede ayudar a mejorar la veracidad de lo que descubra. Obtenga la mayor cantidad de historial de importancia que le sea posible, pero no retrase el transporte.
EL PACIENTE QUE NO COOPERA

Un pequeo nmero de sus pacientes pueden no cooperar. Usted debe actuar con firmeza con ellos. Establezca lmites para su comportamiento y hgales saber que su comportamiento es inapropiado. Considere la sujecin fsica solo si Usted no puede asegurar la suficiente cooperacin para proporcionar el cuidado del paciente. Frecuentemente una muestra de fuerza puede ser suficiente para convencer a un paciente que no coopera para que permita la provisin del cuidado mdico. Primero revise con su jurisdiccin local para determinar el protocolo a emplear para la sujecin de pacientes en contra de su voluntad. La mayora de los municipios permiten que los oficiales de polica coloquen bajo custodia a personas que pueden ser una amenaza para ellos mismos o para otros. Los pacientes de trauma gravemente lesionados quienes rechazan o no cooperan con el cuidado que se les brinda, pueden considerarse como
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Captulo Veinte
una amenaza para ellos mismos. Una vez tomada la decisin de sujetar a un paciente, debe hacerse con cuidado. La inmovilizacin segura de un paciente con collarn cervical, dispositivo de inmovilizacin cervical, tabla larga y correas, servir para sujetar en la mayora de los pacientes. Debe tener precauciones para no agravar cualquier lesin actual o para evitar infligir una nueva. Generalmente no existe una buena solucin ante este predicamento. Los pacientes sujetados pueden luchar tan fuerte que la inmovilizacin espinal se vuelve inefectiva. El Reeves sleeve (manga de Reeves) es una de las pocas piezas de equipo que son efectivas tanto para sujetar como para inmovilizar (ver Figura 20-1). Durante el estadio de predespacho es el momento en que el personal debe planear y practicar los procedimientos para la sujecin de pacientes. La escena de trauma no es el lugar para practicar nuevas destrezas. La evaluacin estndar de BTLS para el cuidado del paciente funcionar bien, an con pacientes bajo la influencia de alcohol o drogas. Garantice que la escena sea segura, determine el nmero de lesionados y descubra el mecanismo de lesin. Utilice las precauciones universales. Esta poblacin de pacientes incluye personas con alto riesgo para infeccin por hepatitis B, hepatitis C y VIH. Siga la evaluacin primaria y secundaria como se describi en el captulo 2. Recuerde tomar nota de los cambios en el estado mental que puedan estar asociados con el abuso de alguna sustancia. Cuando realice la evaluacin secundaria asegrese de incluir las reas especficas que puedan arrojar indicios de que se trata de un abuso de sustancia. Al igual que en todos los pacientes de trauma, el tratamiento incluye considerar el uso de oxgeno, un catter intravenoso y monitoreo cardiaco. La tabla 20-2 enlista algunas categoras de drogas y los tratamientos especficos asociados o las reas en las que se debe poner atencin especial cuando se sospecha del abuso de alguna sustancia.
Figura 20-1
Reeves sleeve (manga de Reeves).
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Categora de Droga Alcohol Anfetaminas Cocana Alucingenos Mariguana Opiceos Sedantes
Tratamientos especficos y reas de inters Administre Tiamina I.V. y Glucosa; Observe por Hipotermia Monitorice por Convulsiones y Disrritmias Monitorice por Convulsiones y Disrritmias Proporcione tranquilidad y confianza Proporcione tranquilidad y confianza Intente con Naloxona; Observe por Hipotermia, Hipotensin y Depresin Respiratoria Intente con Naloxona; Observe por Hipotermia, Hipotensin y Depresin Respiratoria
Tabla 20-2 Categoras de Drogas y Tratamientos Especficos a considerar o reas para evaluacin cuidadosa.
RESUMEN El conocimiento de los signos y sntomas del abuso de alcohol o drogas le permitir reconocer al paciente que se presenta alterado por su consumo. La evaluacin del paciente en busca de signos y sntomas como se describi en esta seccin le puede ayudar a confirmar su sospecha. La determinacin de si el paciente ha abusado alguna sustancia le permitir prestar atencin a reas especficas en busca de cambios crticos, as como tambin para proporcionar intervenciones que pueden salvar la vida que tal vez estn indicadas en casos especficos de alguna sustancia. Las cinco estrategias de interaccin para mejorar la cooperacin del paciente son muy importantes cuando trate al paciente bajo la influencia del alcohol o drogas, pero stas estrategias tambin debe usarse para todo tipo de pacientes. Recuerde que la seguridad del paciente es la principal prioridad. Si debe sujetar a un paciente pensando en su seguridad, hgalo de una manera planeada con anticipacin y con el mayor tacto y sensibilidad posibles de acuerdo a las necesidades del paciente.
BIBLIOGRAFA 1. Hafen, B. Y K. Frandsen. Psychological Emergencies & Crisis Interventions: A Comprehensive Guide for Emergency Personnel, pp. 256-280. Englewood, CO: Morton, 1985.
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Captulo Veinte
2. Bledsoe, B., R. Porter y B. Shade. Paramedic Emergency Care, pp. 795800. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1991. 3. Caroline, N. Emergency Care in the Streets, 4ta. ed. Pp. 628-637. Boston: Little, Brown, 1991. 4. Bassuk, E., S. Fox y K. Pendergast. Behavioral Emergencies: A Field Guide for Paramedics, p. 82. Boston: Little, Brown, 1983.
Situaciones Crticas de Trauma Cargar y Llevar

John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.
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Captulo
OBJETIVO Al finalizar este captulo, Usted deber ser capaz de identificar las situaciones crticas en las cuales debe transportar inmediatamente al paciente. Existen ciertas situaciones que requieren tratamiento en el hospital dentro de pocos minutos para que el paciente pueda tener la oportunidad de sobrevivir. Cuando identifique stas situaciones, inmediatamente coloque al paciente sobre una tabla larga, transfiralo a la ambulancia y transprtelo rpidamente utilizando luces y sirena. Los procedimientos para salvar la vida pueden ser necesarios, pero deben efectuarse durante el transporte. Los procedimientos no indispensables para salvar la vida (como ferular y vendar) no deben retrasar el transporte. Las siguientes son situaciones crticas que requieren cargar y llevar. 1. Cualquier obstruccin de la va area que no puede aliviarse rpidamente mediante mtodos mecnicos tales como succin, uso de pinzas o intubacin 2. Paro cardiopulmonar traumtico 3. Condiciones que pueden conducir a una posible respiracin inadecuada: a) Gran herida abierta del trax (herida succionante de trax) b) Trax inestable grande c) Neumotrax a tensin d) Lesin contusa e importante del trax
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Captulo Veintiuno
4. Shock 5. Lesin craneal con inconsciencia, pupilas desiguales o disminucin del nivel de consciencia 6. Abdomen sensible a la palpacin 7. Pelvis inestable 8. Fracturas bilaterales de fmur
EVALUACIN PRIMARIA
Los siguientes son hallazgos de la evaluacin que deben alertarle a la presencia de situaciones crticas de trauma: 1. Evaluar la va area, control de columna cervical y determinar el nivel inicial de consciencia.
HALLAZGOS CRTICOS A. NO HAY MOVIMIENTO DE AIRE B. POBRE MOVIMIENTO DE AIRE C. INCONSCIENTE O CON POCA RESPUESTA CAUSAS POSIBLES OBSTRUCCIN DE LA VA AREA O PARO CARDIACO OBSTRUCCIN PARCIAL DE VA AREA O LESIN DE TRAX HIPOXIA, HIPOGLICEMIA, SHOCK TARDO, LESIN CRANEAL, PARO CARDIACO O SOBREDOSIS DE DROGAS
2. Evaluar la respiracin y circulacin.

HALLAZGOS CRTICOS A. AUSENCIA DE RESPIRACIN B. DIFICULTAD CON LA FRECUENCIA O PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACIN C. AUSENCIA DE PULSO D. PULSO EN EL CUELLO PERO NO EN LA MUECA E. PULSO RPIDO Y DBIL >100 POR MINUTO CAUSAS POSIBLES PARO CARDIACO O RESPIRATORIO LENTO E IRREGULAR LESIN CRANEAL RPIDO Y SUPERFICIAL SHOCK O LESIN DE TRAX PARO CARDIACO O SHOCK TARDO SHOCK TARDO SHOCK
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3. Examinar el cuello.
HALLAZGOS CRTICOS A. CAMBIOS DE COLORACIN Y EDEMA B. VENAS DISTENDIDAS EN EL CUELLO Y/O DESVIACIN DE LA TRAQUEA, DIFICULTAD RESPIRATORIA Y SHOCK C. VENAS DISTENDIDAS EN EL CUELLO Y SHOCK CAUSAS POSIBLES OBSTRUCCIN DE LA VA AREA EN DESARROLLO NEUMOTRAX A TENSIN
TAPONAMIENTO PERICRDICO
4. Examinar el trax.
HALLAZGOS CRTICOS A. HERIDA SUCCIONANTE DE TRAX B. SONIDOS RESPIRATORIOS DISMINUIDOS E HIPERRESONANCIA EN UN SOLO LADO, DIFICULTAD RESPIRATORIA, SHOCK, VENAS DEL CUELLO DISTENDIDAS, TRQUEA DESVIADA HACIA EL LADO OPUESTO DE DONDE SE ENCUENTRAN DISMINUIDOS LOS SONIDOS RESPIRATORIOS C. SEGMENTO INESTABLE DE LA PARED TORCICA O ESTERNN, DIFICULTAD RESPIRATORIA D. DIFICULTAD RESPIRATORIA, SONIDOS RESPIRATORIOS DISMINUIDOS EN UN LADO, CREPITACIN E. CONTUSIN O HERIDA PUNZANTE EN TRAX ANTERIOR, SHOCK, VENAS DISTENDIDAS EN EL CUELLO F. HERIDA PENETRANTE DE TRAX, SHOCK CAUSAS POSIBLES NEUMOTRAX ABIERTO NEUMOTRAX A TENSIN
TRAX INESTABLE
LESIN CONTUSA IMPORTANTE DE TRAX
TAPONAMIENTO CARDIACO, LESIN MIOCRDICA
HEMOTRAX, LESION MIOCRDICA, LESIN VASCULAR TORCICA IMPORTANTE
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Captulo Veintiuno
5. Examinar el abdomen.
HALLAZGOS CRTICOS SENSIBILIDAD O DOLOR AL TACTO CAUSAS POSIBLES LESIN INTRA-ABDOMINAL
6. Examinar la pelvis.
HALLAZGOS CRTICOS PELVIS INESTABLE CAUSAS POSIBLES FRACTURAS PLVICAS
7. Examinar las extremidades inferiores.

HALLAZGOS CRTICOS EDEMA, SENSIBILIDAD O DOLOR AL TACTO Y DEFORMIDAD DE AMBOS MUSLOS CAUSAS POSIBLES FRACTURAS DE FMUR
8. Controlar sangrados activos.

HALLAZGOS CRTICOS PRDIDA CONSIDERABLE DE SANGRE O SANGRADO SIN CONTROL CAUSAS POSIBLES LESIN VASCULAR IMPORTANTE
En este momento Usted debe ser capaz de tomar una decisin acerca de las situaciones crticas de trauma y quin debe colocarse en la categora de cargar y llevar. Estos criterios basados en diagnsticos puede simplificarse an ms hacia criterios basados en sntomas. Cualquier paciente con los siguientes signos y sntomas cae en la categora de cargar y llevar: 1. Disminucin del nivel de consciencia 2. Dificultad respiratoria 3. Signos de shock Tambin coloque en la categora de cargar y llevar a aquellos pacientes con lesiones que conducirn rpidamente a shock o dificultad respiratoria, an cuando no demuestren estos signos y sntomas durante la evaluacin primaria. Estos incluyen trax inestable grande, neumotrax abierto, abdomen sensible o doloroso a la palpacin, pelvis inestable, fracturas bilaterales de fmur y sangrados considerables no controlados.
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EVALUACIN SECUNDARIA
Si el paciente aparentemente no presenta una situacin crtica de trauma, Usted puede efectuar la evaluacin secundaria antes del transporte. Durante la evaluacin secundaria, el desarrollo de cualquiera de los signos y sntomas antes mencionados harn que el paciente cambie a la categora de cargar y llevar. Tenga alta sospecha en aquellos pacientes en quienes el mecanismo de lesin es tal que pudieran producirse lesiones severas. Estos pacientes se pueden deteriorar de manera sbita. Es por este motivo que Usted debe realizar la evaluacin secundaria con el paciente sobre la tabla larga. Si cambia la condicin del paciente, Usted puede transportarlo inmediatamente.
REEVALUACIN
La reevaluacin casi siempre se efecta durante el transporte. Sin embargo, si Usted an se encuentra en la escena y la reevaluacin revela cualquiera de los signos y sntomas mencionados con anterioridad, cargue al paciente y llveselo.
RESUMEN La supervivencia a un trauma de gravedad depende del tiempo. Ciertas condiciones pueden requerir una pronta intervencin quirrgica para salvar al paciente. Si Usted se mantiene alerta ante los signos clnicos descritos en este captulo, podr identificar las condiciones que requieren de cargar y llevar y le dar a su paciente la mejor oportunidad de sobrevivir. En todas las situaciones de cargar y llevar debe contactar a la unidad mdica para que la sala de urgencias y posiblemente la sala de operaciones estn listas a su arribo. Si se requiere de cirujanos especficos, la direccin mdica puede llamarles antes de que Usted llegue. La evaluacin rpida y el transporte no salva vidas si el personal necesario no est presente o si la sala de operaciones no est disponible cuando se requiere. La verdadera prueba de un sistema de SME es si cada fase del cuidado de emergencia puede trabajar en conjunto, como equipo, cuando una vida depende del cuidado definitivo en cuestin de minutos.
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Captulo
Paro Cardiopulmonar Traumtico
Marlon L. Priest, M.D., F.A.C.E.P. y John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P. OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Identificar las causas tratables del paro cardiopulmonar traumtico. 2. Describir la evaluacin y el manejo adecuado del paciente en paro cardiopulmonar traumtico. La resucitacin cardiopulmonar avanzada ha sido dirigida siempre hacia el manejo de una causa cardiaca en el paciente sin pulso. En la situacin de trauma, el paro cardiopulmonar normalmente no se debe a una enfermedad primaria cardiaca, como una enfermedad arterial coronaria con un infarto agudo al miocardio. Usted debe dirigir el tratamiento identificando la causa subyacente del paro o casi nunca tendr xito en la resucitacin. Utilice la evaluacin primaria para identificar la causa del paro.
HIPOXEMIA
La hipoxemia es la causa ms comn de ausencia de pulso en el paciente de trauma. Una obstruccin aguda de la va area o una respiracin inefectiva se manifestarn clnicamente como hipoxemia. La acumulacin de bixido de carbono debido a una respiracin inadecua310
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da, tendr un papel importante en su incapacidad para resucitar al paciente. Los problemas en la va area, como los enlistados en la Tabla 22-1, llevan a la hipoxemia evitando el flujo de oxgeno a los pulmones. Las drogas y/o el alcohol, con frecuencia en conjuncin con un trauma menor en crneo, pueden ocasionar una obstruccin de la va area por la lengua. La atencin al paciente intoxicado, puede evitar una situacin de paro. Lo mismo ocurre con el paciente inconsciente por una lesin en la cabeza o un accidente vascular cerebral (embolia o infarto). La laxitud de los msculos de la faringe permite que la lengua caiga hacia atrs y obstruya la va area. A los pacientes sin reflejo nauseoso se les debe colocar al menos una cnula orofaringea o nasofaringea para evitar una obstruccin. La insercin de un tubo endotraqueal es an mejor, ya que tambin evita la broncoaspiracin si el paciente vomita. Los pacientes con paro cardiorespiratorio causado por una obstruccin de la va area respondern a las medidas de soporte vital avanzado si el perodo anxico no fue prolongado.
1. PROBLEMAS DE LA VA AREA A. CUERPO EXTRAO B. PROLAPSO DE LA LENGUA C. DEPRESIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POR DROGAS/ALCOHOL D. ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL 2. PROBLEMAS DE LA RESPIRACIN A. NEUMOTRAX A TENSIN B. HERIDA SUCCIONANTE DE TRAX C. TRAX INESTABLE D. LESIN ESPINAL MEDULAR ALTA E. INHALACIN DE MONXIDO DE CARBONO F. INHALACIN DE HUMO G. BRONCOASPIRACIN H. CASI AHOGAMIENTO 3. PROBLEMAS DE LA CIRCULACIN A. NEUMOTRAX A TENSIN B. SHOCK HEMORRGICO (SNDROME DEL CORAZN VACO) C. TAPONAMIENTO PERICRDICO D. CONTUSIN MIOCRDICA E. DESCARGA ELCTRICA F. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Tabla 22-1 Causas de Paro Cardiaco en Situaciones de Trauma. Los pacientes con hipoxia secundaria a un problema respiratorio tienen una va area adecuada pero son incapaces de lograr el contacto entre el oxgeno y la sangre al nivel de la membrana alvolo-capilar del pulmn. Esto se puede deber a: 1. Incapacidad para ventilar, como en un neumotrax a tensin, una herida succionante de trax, trax inestable o una lesin alta de la mdula espinal (C-3 o superior). 2. Tejido pulmonar lleno de fluidos como en un paciente con broncoaspiracin de sangre o vmito o un sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Los pacientes vctimas de casi ahogamiento tienen hipoxemia temprana por
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falta de oxgeno, pero despus sus pulmones estn llenos de agua (como el edema pulmonar o SDRA). 3. Pulmones llenos de gas (inhalacin de humo) que no contienen la cantidad apropiada de oxgeno pero en cambio contienen gases dainos como el monxido de carbono o cianuro. Adems el vapor caliente puede ocasionar un edema pulmonar, evitando la oxigenacin al incrementar la distancia entre los glbulos rojos de la sangre y el oxgeno (por la inflamacin de la membrana alvolo-capilar). Los pacientes con problemas respiratorios deben recibir un manejo agresivo de la va area y la ventilacin con altos flujos de oxgeno. Muchos de estos pacientes respondern rpidamente si no permanecieron anxicos por mucho tiempo. Un nmero importante (19% en un estudio) de pacientes casi ahogados que aparentaban no tener vida en el campo eventualmente se recuperaron completamente.
PROBLEMAS CIRCULATORIOS
Los pacientes con hipoxia tisular a causa de un inadecuado flujo sanguneo tendrn una de las causas mencionadas en la Tabla 22-1. El shock hemorrgico (sndrome de corazn vaco) es la causa circulatoria ms comn del paro cardiopulmonar traumtico. El taponamiento pericrdico presentar a un paciente sin pulso que puede o no mostrar un complejo elctrico en el monitor cardiaco actividad elctrica sin pulso (AESP). El paciente con taponamiento pericrdico puede deteriorarse rpidamente desde un shock hacia una AESP y finalmente hacia asistolia. En el taponamiento pericrdico el gasto cardiaco puede ser tan bajo que Usted puede no percibir el pulso. El corazn es comprimido por la sangre localizada en el saco pericrdico y no puede llenarse con sangre antes de cada latido porque la presin dentro del saco (y por lo tanto en las cmaras del corazn) es mayor que la presin en el sistema venoso que regresa la sangre al corazn. Por lo tanto existe un pulso rpido y dbil que disminuye conforme el taponamiento empeora. Al inicio del sndrome de taponamiento cardiaco una pequea cantidad de sangre fluye del corazn con cada latido. Las caractersticas clnicas principales en el taponamiento aislado son: shock profundo, venas del cuello distendidas y sonidos respiratorios bilaterales normales. En la situacin ms tpica de trauma mltiple, el paciente tendr asociada una prdida sangunea y las venas del cuello no estarn distendidas. Los pacientes sin distensin de venas pueden aparentar estar en AESP pero no respondern a los protocolos de soporte vital cardiaco avanzado (en ingls ACLS Advanced Cardiac Life Support). El infarto agudo al miocardio y la contusin miocrdica pueden ocasionar un flujo sanguneo inadecuado (circulacin) por cualquiera o la combinacin de tres mecanismos. Estos mecanismos son: arritmias, falla aguda de la bomba o taponamiento pericrdico. El paciente con una contusin miocrdica generalmente ha estado en un accidente por desaceleracin. Puede haber una contusin de la pared torcica o esternal. Un paro completo debido a una descarga elctrica normalmente se presenta como
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fibrilacin ventricular. Esta responde muy bien a los protocolos de ACLS si se atiende a tiempo. La vctima de una descarga elctrica ha sufrido un espasmo muscular severo y puede haber sido aventado o cado de una gran altura. Por lo tanto, se requiere el mismo enfoque sistemtico del paciente para identificar todas las lesiones asociadas y darle la mejor oportunidad de un buen resultado final. Asegrese que la vctima ya no est en contacto con la fuente de electricidad. No se convierta Usted mismo en una vctima! En resumen, los pacientes con paro cardiopulmonar relacionado con una circulacin inadecuada tienen ya sea: 1. Un retorno sanguneo inadecuado al corazn debido a: a) Un incremento en la presin dentro del trax que aumenta la resistencia del retorno venoso al corazn, como en un neumotrax a tensin o en un taponamiento pericrdico. b) Un shock hemorrgico con un inadecuado volumen sanguneo que retorna al corazn. 2. Un bombeo inadecuado del corazn debido a: a) Alteraciones del ritmo como en la contusin miocrdica, infarto agudo al miocardio o descarga elctrica. b) Falla aguda del corazn con edema pulmonar, como en una gran contusin miocrdica o un infarto agudo al miocardio.
ABORDAJE DE VCTIMAS DE TRAUMA EN PARO CARDIACO

Este es un grupo especial de vctimas. La mayora son jvenes y no tienen problemas cardiacos preexistentes o enfermedad coronaria. Estos pacientes pueden ser resucitados si Usted llega lo suficientemente a tiempo y pone atencin a las diferencias con los usuales paros cardiacos de origen mdico. La tasa extremadamente baja de resucitacin de vctimas de trauma con paro cardiaco se debe probablemente al hecho de que estos pacientes normalmente han estado hipxicos durante mucho tiempo antes de que ocurriera el paro. Los pacientes que sufren de paro cardiorespiratorio por una lesin aislada en la cabeza, normalmente no sobreviven, sin embargo estos pacientes deben ser resucitados agresivamente ya que la extensin de la lesin no siempre puede ser determinada en el campo, y por lo tanto Usted no puede predecir el resultado final de un paciente en particular. Puntos importantes en el manejo de vctimas de paro cardiopulmonar traumtico: 1. El rpido transporte a un centro quirrgico es necesario. 2. La causa del paro debe ser hallada, utilizando la evaluacin primaria, y luego especficamente tratar dicha causa.
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3. Son necesarios tres rescatadores para tratar al paciente: a. Uno para estabilizar el cuello y ventilar. b. Uno para efectuar compresiones. c. Uno para encontrar y tratar la causa del paro. PLAN GENERAL DE ACCIN Despus de determinar el estado de inconsciencia, controle la columna cervical y asegure la va area del paciente. Abra la va area con el levantamiento mandibular modificado; si no respira, administre dos ventilaciones completas. Si la va area est obstruida, repita el levantamiento de mandbula y trate de ventilar nuevamente. Si la va area an est obstruida por un cuerpo extrao, intente limpiar la va area con sus dedos o un laringoscopio y succin. Usted necesitar asistencia para mantener la estabilizacin cervical. Si esto es infructuoso, haga compresiones abdominales (la vctima debe estar sobre una superficie firme). Existe la posibilidad de lesionar la columna si existe una lesin asociada en las vrtebras, pero esto es de menor importancia si el paciente est muriendo por una obstruccin en la va area. (Las situaciones desesperadas requieren con frecuencia de medidas desesperadas). Si Usted an no tiene xito, puede intentar una cricotiroidotoma o una ventilacin translaringea en jet (si est entrenado y los protocolos lo permiten). Si la va area no est obstruida, proporcione dos ventilaciones completas y luego revise el pulso. Si el pulso no es perceptible, Usted debe iniciar la resucitacin cardiopulmonar y prepararse para un transporte inmediato. Permita que dos de sus compaeros hagan la resucitacin cardiopulmonar mientras Usted va por el monitor y coloca las paletas para realizar una rpida observacin. Si est presente una fibrilacin ventricular, desfibrile a 200 watts/ seg. Repita dos veces (incrementando la carga en 100 watts/seg. cada vez) si no tiene xito. Si est presente una asistolia o una AESP o si la fibrilacin ventricular no se convierte inmediatamente a un ritmo con pulso palpable, Usted debe evaluar rpidamente al paciente y tratarlo con base en la causa del paro. Esto se debe hacer en la ambulancia durante el transporte si es posible. Siga la evaluacin primaria que realiza para todo paciente. 1. Establezca y controle la va area (con un tubo endotraqueal si es posible) y ventile con oxgeno al 100%. Mientras los otros dos rescatadores estn ventilando y dando las compresiones torcicas, Usted debe buscar sistemticamente la(s) causa(s) corregible(s) del paro. 2. Busque problemas respiratorios como causa del paro. El responder a las siguientes preguntas le permitir identificar cualquier problema respiratorio que pueda ser la causa o un factor contribuyente. Observe el cuello: 1. Estn las venas del cuello aplanadas o distendidas? 2. La traquea est en la lnea media? 3. Existe evidencia de trauma en los tejidos blandos del cuello?
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Observe el trax: 1. Se mueve el trax simtricamente con cada ventilacin? 2. Existen lesiones en el trax (DCAPP-BLS)? Palpe el trax: 1. Existe alguna inestabilidad? 2. Existe alguna crepitacin? 3. Existe enfisema subcutneo? Escuche el trax: 1. Estn presentes los sonidos respiratorios en ambos lados? 2. Son iguales los sonidos respiratorios? Si los sonidos respiratorios no son iguales, percuta el trax. El lado con ausencia o disminucin de los sonidos respiratorios est hiperresonante o mate?. Si est intubado, est el tubo muy adentro? Si hay distensin de las venas del cuello, disminucin de los sonidos respiratorios, desviacin de la traquea hacia el lado contrario de la lesin, y hay hiperresonancia a la percusin del trax en el lado afectado, el paciente probablemente tiene un neumotrax a tensin. Un tubo endotraqueal mal colocado puede provocar sonidos respiratorios desiguales, y puede ser daino para el paciente ya que slo un pulmn puede ventilarse. Usted siempre debe corroborar la colocacin del tubo endotraqueal antes de establecer el diagnstico de neumotrax a tensin. Es mucho ms comn tener un tubo endotraqueal mal colocado que un neumotrax a tensin. Un neumotrax a tensin requiere descompresin con aguja (si est entrenado y los protocolos lo permiten). Llame a la direccin mdica inmediatamente para solicitar autorizacin para descomprimir. Contine hiperventilando con oxgeno al 100%. No interrumpa las compresiones torcicas sino hasta que haya un pulso palpable, an cuando Usted haya encontrado una causa pueden existir otras causas de paro en el paciente. Otros problemas respiratorios (una herida succionante de trax, trax inestable, neumotrax simple) sern tratados adecuadamente con una intubacin endotraqueal y ventilacin con altos flujos de oxgeno. Una vez que usted ha intubado al paciente, ya no tiene que sellar heridas succionantes de trax o aplicar estabilizacin externa a los segmentos inestables del trax. Recuerde que la ventilacin a presin positiva puede convertir un neumotrax simple en un neumotrax a tensin. Es importante hiperventilar a la vctima en paro, ya que el barrido del bixido de carbono ayuda a proteger al encfalo, as como para corregir la acidosis. Ahora que el paciente tiene una va area adecuada y est respirando apropiadamente, Usted puede concentrarse en el sistema circulatorio. Aplique las paletas del monitor para rpidamente determinar el ritmo. Si la fibrilacin ventricular est an presente, desfibrile una vez ms a 360-400 watts/seg. y siga los estndares de los protocolos de ACLS para establecer el ritmo cardiaco mientras Usted contina su examen. Si no ha sido establecido un acceso intravenoso Usted puede administrar epinefrina por el tubo endotraqueal. Si el paciente no est intubado, Usted puede verter epinefrina en la faringe posterior para que sea impulsada hacia los pulmones por medio de las ventilaciones efectuadas. Todas estas maniobras pueden
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ser hechas durante el transporte. Los protocolos de ACLS son para ser utilizados en todos los pacientes con fibrilacin ventricular o asistolia (sin importar la causa), pero no se retrase en la escena una vez que estableci la va area. Tan pronto como obtenga un acceso intravenoso, administre rpidamente dos litros de Ringer lactado. Una vez ms, no se retrase en la escena; todos los procedimientos posteriores al establecimiento de la va area deben ser efectuados durante el transporte. El shock hemorrgico es la causa circulatoria ms comn de paro cardiopulmonar traumtico. Si no hay sangrado externo, el paciente debe ser examinado cuidadosamente en busca de evidencia de sangrado interno. Una vez que la actividad elctrica se establece, se reexaminan las venas del cuello. Las venas del cuello planas aunado a actividad elctrica orienta hacia la presencia de shock hipovolmico (sndrome del corazn vaco). Intente comenzar con dos lneas I.V. con catter grueso mientras va en camino al hospital. Este es una de las situaciones donde Usted tambin puede utilizar el pantaln antishock. Si durante el examen de trax hay sonidos respiratorios disminuidos en un lado, con matidez a la percusin del mismo lado, se confirma un hemotrax de tal grado que el shock estar presente. El sangrado obvio, abdomen distendido, fracturas mltiples o una pelvis inestable tambin confirman un volumen inadecuado. Si cualquiera de estas situaciones existe, Usted debe asumir que el paro es secundario al shock hemorrgico. Transporte rpidamente con una infusin rpida de dos a cuatro litros de Ringer lactado. Si las venas del cuello estn distendidas pero la traquea est alineada y los sonidos respiratorios son iguales, Usted debe sospechar de un taponamiento pericrdico. Las heridas penetrantes en el trax o en el abdomen superior, o contusiones al trax anterior estn asociadas con contusin pericrdica y/o miocrdica. Intente iniciar dos accesos intravenosos con catteres gruesos mientras procede con la mayor prisa posible a la sala de urgencias. Una descarga elctrica crea una situacin especial. Normalmente se presenta como una fibrilacin ventricular. El paro cardiorespiratorio secundario a una descarga elctrica responde muy bien a los protocolos de ACLS si Usted llega a tiempo. Puede desarrollarse rpidamente una acidosis severa, haciendo ms difcil la resucitacin. No olvide estabilizar la columna. Una vctima de una descarga elctrica por alto voltaje normalmente habr cado de un poste de luz (red de cableado de alto voltaje) o habr sido arrojado varios metros por el violento espasmo muscular asociado con la descarga. Asegrese que la vctima ya no est en contacto con la fuente de electricidad. No se convierta en una vctima! PUNTOS IMPORTANTES PARA RECORDAR 1. El paro cardiaco despus de un trauma normalmente no se debe a una enfermedad cardiaca. 2. No se base nicamente en los protocolos de ACLS. Estos deben ser modificados para proporcionar un remplazo adecuado de volumen y descomprimir el trax cuando est indicado.
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3. Transporte al paciente rpidamente. La mayora de los procedimientos deben ser realizados en la ambulancia durante el transporte. No pierda tiempo valioso. 4. El paciente de trauma sin pulso requiere atencin en la evaluacin primaria para identificar los problemas tratables con la prioridad adecuada. 5. Usted necesita un nmero adecuado de rescatadores para manejar bien esta situacin: una persona para manejar la ambulancia, una persona para estabilizar el cuello y ventilar, una persona para realizar las compresiones torcicas y una persona para diagnosticar y tratar la causa del paro. 6. El paro cardiaco en la vctima embarazada se trata igual que para las otras vctimas. Las series de desfibrilacin y las dosis de medicamentos son exactamente las mismas. El volumen de lquido necesario se incrementa, y se deben administrar 4 litros de Ringer lactado o de solucin salina lo antes posible durante el transporte.
RESUMEN El paciente de trauma sin pulso normalmente est sufriendo de un problema respiratorio o circulatorio. Si usted va a salvar a este paciente debe identificar la causa del paro mediante la evaluacin inicial, y luego transportar rpidamente al paciente mientras realiza los procedimientos que especficamente atacan la causa del paro. Mientras que es muy raro resucitar exitosamente a un paciente que sufre de paro traumtico secundario a un shock hemorrgico, la atencin a los detalles le dar a Usted la mejor oportunidad de regresar a uno de la muerte, lo cual es el mayor reto y la mayor satisfaccin en el servicio mdico de emergencia.
BIBLIOGRAFA 1. 1992 National Conference. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care. Journal of the American Medical Association, Vol. 268, no. 16 (1992), pp. 2247-2248. 2. Copass, M. K., M. R. Oreskovich, M. R. Bladergroen y C. J. Carrico. Prehospital Cardiopulmonary Resuscitation of the Critically Injured Patient. American Journal of Surgery, Vol. 148 (1984), pp. 20-26.
Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria
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Captulo
Howard Werman, F.A.C.E.P., y Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Enunciar las tres enfermedades virales que son ms probables que los proveedores de SME contraigan por la exposicin a sangre o fluidos corporales contaminados. 2. Enunciar los grupos de poblacin que son ms probables de ser portadores de los virus para las siguientes enfermedades: a. Hepatitis B b. Hepatitis C c. Virus de Inmunodeficiencia Humana 3. Describir las precauciones que deben seguir los proveedores de SME para prevenir la exposicin a sangre y fluidos corporales. 4. Describir los procedimientos que deben seguir los proveedores de SME si sufren una exposicin accidental con sangre o fluidos corporales contaminados.
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El personal de SME siempre ha enfrentado riesgos cuando desempea su trabajo. En el pasado, sin embargo, la mayora de las veces estos riesgos involucraban peligros en carreteras, incendios, cada de lneas elctricas, substancias txicas y problemas de la seguridad de la escena. Ahora Usted debe adems asumir que se encuentra en riesgo de adquirir ciertas enfermedades por los pacientes que trata. Afortunadamente, hay muchas precauciones que pueden tomarse para reducir significativamente estos riesgos. El espectro de enfermedades a las que est Usted potencialmente expuesto sobrepasa los objetivos de este libro. Sin embargo, es apropiado discutir tres tipos de infecciones virales asociadas al manejo del trauma, ya que su manera de transmisin principalmente es por sangre y fluidos corporales contaminados: la hepatitis B, la hepatitis C y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
HEPATITIS B
El trmino hepatitis B se emplea para describir un grupo de infecciones que afectan al hgado. Se han descrito al menos cuatro tipos de virus: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis delta, y hepatitis no-A no-B. Por su frecuente contacto con sangre y agujas, los trabajadores del rea de cuidados de la salud se consideran en riesgo intermedio de quedar infectados con virus de la hepatitis B (VHB). Afortunadamente, la hepatitis B es una forma de hepatitis para la cual hay una vacuna efectiva. El VHB representa una causa principal de hepatitis aguda y crnica, cirrosis y cncer de hgado. Se estima que 200,000 personas en los Estados Unidos se infectan cada ao; 12,000 de stas ocurren en personal del rea de cuidados de la salud que adquieren la enfermedad a travs de exposicin ocupacional. Despus de la infeccin aguda, 5 a 10% de estos pacientes continan siendo portadores crnicos del virus (entre 500,000 y 1,000,000 de personas son portadoras del virus). Estos portadores son potencialmente infecciosos. El VHB se disemina por contacto con sangre y fluidos corporales contaminados. La infeccin usualmente ocurre por pincharse con agujas contaminadas o a travs del contacto sexual. Se estima que 25% de los trabajadores del rea de cuidados de la salud que se exponen a pinchazo de aguja por sangre contaminada con VHB desarrollarn la infeccin de la hepatitis B. La infeccin tambin puede ocurrir por contacto con secreciones infecciosas, con lesiones en la piel o superficies mucosas. La prueba rutinaria para VHB a los donadores de sangre hace que la transmisin por transfusin sangunea sea rara. Aunque la infeccin por VHB es rara en la poblacin general, los miembros de ciertos grupos se consideran con ms predisposicin a portar el virus. Los grupos de alto riesgo son inmigrantes de lugares donde el VHB es prevalente, pacientes institucionalizados, usuarios de drogas ilcitas intravenosas, homosexuales varones, hemoflicos, contacto en el hogar con pacientes con VHB y pacientes en hemodilisis. Se dispone de dos formas de proteccin para prevenir la infeccin por exposicin al VHB. La primera, vacuna contra la hepatitis B, produce inmunidad activa contra la infeccin por VHB. Las personas que reciben la vacuna se exponen a protenas de superficie inactivadas del virus y as desarrollan anticuerpos que previenen la infeccin. La vacuna es segura y produ-
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ce inmunidad en ms del 90% de las personas vacunadas. La agencia de Administracin de Salud y Seguridad Ocupacional de los Estados Unidos (OSHA) exige que la vacuna se ofrezca a cualquier trabajador del rea de cuidados de la salud que est en riesgo de exponerse a sangre o fluidos corporales contaminados. La segunda forma de proteccin es la inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB). Esta preparacin contiene anticuerpos para el VHB y brinda proteccin temporal y pasiva contra el VHB. La IGHB se usa solo cuando existe exposicin significativa al VHB en una persona no inmunizada.
HEPATITIS C
Recientemente, se identific el virus de la hepatitis C (VHC). Se piensa que el virus es el responsable de la mayora de las infecciones que se haban identificado como hepatitis no-A no-B. Se han usado los anticuerpos para el VHC para identificar pacientes con problemas de infeccin previa por VHC. Se piensa que el VHC es la causa principal de hepatitis por transfusin sangunea. Desgraciadamente, esto solo es el 5 a 10% de todos los casos de infeccin por VHC. Adems de diseminarse por la transfusin sangunea, se ha observado que el virus se difunde al compartir agujas intravenosas y por contacto sexual, de manera similar al VHB. Los trabajadores de la salud pueden adquirir la infeccin por pincharse con agujas contaminadas, pero se desconoce la probabilidad de quedar infectado con el VHC despus de un solo pinchazo de aguja. La infeccin por VHC tiende a ser menos severa que la de VHB durante la infeccin inicial. Sin embargo, parece ser mayor la probabilidad de ser un portador crnico del VHC despus de la infeccin, colocando al trabajador de la salud en un riesgo aumentado de exposicin. La falla heptica y la cirrosis ocurren en 10 a 20% de los portadores crnicos de VHC. Actualmente no se dispone de vacuna para proteccin contra la infeccin por VHC. La nica proteccin disponible se obtiene por la administracin de inmunoglobulina (IG) despus de la exposicin al VHC. Esto brinda a la persona expuesta una inmunidad temporal y pasiva.
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA E INFECCIN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

El sndrome de inmunodeficiencia adquirida es la complicacin infecciosa ms grave ocasionada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los pacientes con infeccin por el VIH desarrollan un defecto en su sistema inmunolgico. Esto predispone al paciente con SIDA a una variedad inusual de infecciones que generalmente no se observan en pacientes sanos de edad similar. La enfermedad tiene una mortalidad uniformemente alta y su incidencia est en aumento. Actualmente, se han reportado ms de 160,000 de casos de SIDA en los Estados Unidos. Hasta ahora no hay vacuna efectiva o cura para la enfermedad.
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Los pacientes infectados con el VIH pueden presentarse con un amplio espectro de manifestaciones clnicas. Lo ms comn es sean portadores asintomticos. Cualquier paciente que porte el VIH, manifieste o no sntomas de SIDA, puede transmitir el virus. Parece que el VIH se transmite de manera similar al VHB. Aunque se ha cultivado el virus en una variedad de fluidos corporales, solo la sangre, semen y las secreciones vaginales han sido implicadas en la transmisin del virus. No hay evidencia que sugiera que el VIH se transmita por contacto casual. La transmisin a los trabajadores de la salud se ha documentado solo despus de accidentes por exposicin parenteral (pinchazo de aguja) o exposicin de membranas mucosas y heridas abiertas con grandes cantidades de sangre infectada. El VIH parece ser diferente al VHB por dos situaciones. El virus parece inactivarse fcilmente por mtodos comunes de esterilizacin desinfectantes aprobados por la Agencia de Proteccin Ambiental de los Estados Unidos, blanqueador casero diluido, alcohol y el VIH se transmite de manera menos eficiente que el VHB. Varios estudios han mostrado que hay una tasa de seroconversin (mostrando anticuerpos al VIH) de aproximadamente 0.3% en trabajadores de la salud que se han expuesto de manera parenteral accidental. Se han identificado varios grupos que tienen un alto riesgo de infeccin por VIH. Estos incluyen varones homosexuales o bisexuales, usuarios de drogas ilcitas intravenosas, pacientes que han recibido transfusiones sanguneas o derivados de plasma centrifugado (ej. hemoflicos) y contactos heterosexuales con portadores de VIH. Sin embargo, por lo difcil de identificar los pacientes infectados por VIH, todos los contactos con sangre y/o fluidos corporales deben considerarse una exposicin potencial al VIH. En un estudio reciente en una sala de urgencias en el medio urbano, se encontr que 5% de los pacientes sin un riesgo identificable para infeccin por VIH eran portadores no sospechosos del virus. Actualmente no hay vacuna disponible para proteger contra la infeccin por VIH. La Zidovudina (AZT), aunque no es una cura, ha mostrado prolongar la vida de los pacientes con SIDA. Recientemente, se ha dado AZT a algunos trabajadores de la salud inmediatamente despus de una exposicin significativa a sangre o fluidos corporales infectados por VIH. Se espera que el AZT pueda disminuir la probabilidad de infeccin por VIH en esta situacin. Los estudios cientficos todava estn pendientes, y el uso de AZT en estos casos sigue siendo controvertido. PRECAUCIONES PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISIN DE HEPATITIS B, HEPATITIS C Y VIH Las precauciones universales se refieren a tratar a todos (incluso Usted mismo) como si fueran infecciosos. Su objetivo es prevenir la diseminacin de la infeccin desde Usted hacia el paciente y del paciente hacia Usted. En el ambiente actual, debe usar las siguientes precauciones para todos y cada uno de los pacientes: A. CONSIDERACIONES GENERALES: 1. Debe tener conocimiento de las infecciones por hepatitis B, hepatitis C y VIH. Debe entender su etiologa, epidemiologa y rutas de transmisin.
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2. Si tiene lesiones abiertas o exudativas, tome precauciones especiales para prevenir la exposicin de estas zonas con sangre o fluidos corporales. Si stas lesiones no pueden protegerse de manera adecuada, evite los procedimientos invasivos, otras actividades de cuidado directo del paciente o el manejo de equipo usado para el cuidado del paciente. 3. Realice una rutina de lavado de manos antes y despus de todo contacto con pacientes. Lave sus manos tan pronto sea posible despus de la exposicin a sangre o fluidos corporales. 4. Inmuncese contra el virus de la hepatitis B. B. PRECAUCIONES DE BARRERA DURANTE LA EXPOSICIN AL PACIENTE: 1. Use guantes si anticipa que habr exposicin a sangre o fluidos corporales. Se debe tomar esta precaucin cuando se realiza un procedimiento invasivo o se maneja cualquier articulo contaminado con sangre o fluidos corporales. Casi todos los pacientes de trauma lo colocan en riesgo de exposicin a sangre y fluidos corporales. 2. Es necesario disponer de batas, mascarillas y proteccin ocular solo cuando se prev un contacto excesivo con sangre y fluidos corporales. Estas precauciones se recomiendan cuando es probable la diseminacin de sangre o fluidos corporales por el aire o roco (ej. intubacin endotraqueal, insercin de un tubo esfago-gstrico para va area, parto vaginal y trauma severo). 3. Pngase mascarilla o cubrebocas cuando atienda un paciente con molestias respiratorias para prevenir la posible transmisin de infecciones respiratorias (como la tuberculosis). 4. No se recomienda la ventilacin boca a boca de pacientes durante la RCP. Use dispositivos de barrera o piezas bucales desechables cuando est indicada la ventilacin boca a boca. C. MANEJO DE ARTCULOS EXPUESTOS A SANGRE O FLUIDOS CORPORALES: 1. Considere cualquier objeto afilado como potencialmente infeccioso despus de que el paciente lo us. Ponga las jeringas, agujas, hojas de bistur y otros objetos punzantes directamente en un contenedor a prueba de punciones. Las agujas no se deben reencapuchar, doblar o manipular de cualquier otra forma. Se recomienda que considere el uso de equipos recientemente desarrollados para inyecciones parenterales a prueba de exposicin. 2. Debe recolectarse en bolsas plsticas impermeables el equipo como cubrebocas o mascarillas, batas, guantes, piezas bucales o cnulas que se hayan contaminado con sangre o fluidos corporales. Posteriormente, stas bolsas deben depositarse en contenedores apropiados para desechos disponibles en las salas de urgencias u otros lugares de cuidados a la salud.
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3. Lave, con un detergente que haga poca espuma y con pH neutro, cualquier derrame superficial sobre equipo no desechable que usualmente no entra en contacto con la piel o las membranas mucosas. El equipo entonces debe ser sumergido o remojado por 10 minutos en una solucin de blanqueador casero a dilucin 1:10 (o alcohol isoproplico al 70%). No use blanqueador en objetos metlicos porque puede ocasionar corrosin. 4. Lave, con detergente que haga poca espuma y con pH neutro, los dispositivos mdicos no desechables que frecuentemente estn en contacto con la piel o las membranas mucosas. Luego remjelos por 30 minutos o ms en glutaraldehido alcalino al 2% (ej. Cidex) o una solucin similar. D. PROCEDIMIENTO DESPUS DE EXPOSICIN ACCIDENTAL A SANGRE O FLUIDOS CORPORALES: 1. Lave completamente o irrigue la zona expuesta inmediatamente despus del contacto con sangre o fluidos corporales contaminados. 2. Notifique al hospital receptor la posible exposicin en el momento del incidente. Pida cooperacin al hospital para determinar el estado serolgico de la fuente de la sangre o fluido corporal contaminado. En algunos lugares, no se necesita de un consentimiento informado para determinar el estado serolgico de la fuente. 3. Escriba un reporte del incidente tan pronto como sea posible. La informacin mnima que necesita ser registrada en el reporte se incluye en la Figura 23-1. El reporte escrito de la ambulancia puede ser usado para complementar, no para sustituir, el reporte del incidente. Debe enviar una copia del incidente al coordinador del SME, al director mdico del SME y al comit de control de infecciones (o cuerpo equivalente) de la institucin receptora. 4. Cualquier miembro del personal que haya sufrido una exposicin significativa (ej. contacto de membranas mucosas o lesiones abiertas con sangre o secreciones contaminadas) debe someterse a una determinacin de serologa para VIH al momento del incidente. Se debe repetir la prueba al mes, tres meses y seis meses despus de la exposicin. Si no est ya vacunado, debe ponerse la vacuna de la hepatitis B. La administracin de la IGHB o la IG debe determinarse mediante las pruebas serolgicas tanto de la fuente (cuando sea posible), como del trabajador de la salud que ha sido expuesto, as como por la evaluacin del riesgo de exposicin. 5. En los casos donde se encuentra que un proveedor de SME tiene serologa positiva para VHB o VIH, las restricciones en los cuidados de los pacientes deben ser determinadas por el coordinador de los SME y el director mdico del SME.
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Captulo Veintitrs
REPORTE DE EXPOSICIN A SANGRE O FLUIDO CORPORAL
NOMBRE DEL PERSONAL DE SME ___________________________________________________ NOMBRE DEL SERVICIO DE SME ____________________________________________________ DOMICILIO DEL SERVICIO DE SME __________________________________________________ ________________________________________________________________________________ TELFONO (CASA) _________________________ (TRABAJO) ____________________________ FECHA DE EXPOSICIN ___________________ HORA DE EXPOSICIN ___________________ NOMBRE DEL PACIENTE __________________________________________________________ NMERO DE IDENTIFICACIN DEL HOSPITAL ________________________________________ DOMICILIO DEL PACIENTE _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ TELFONO (CASA) _______________________ (TRABAJO) ______________________________ RUTA DE EXPOSICIN: ( ) Exposicin parenteral (pinchazo de aguja o instrumento afilado) ( ) Membrana mucosa ( ) Piel abierta ( ) Piel intacta ( ) Otro _______________________________________________________________________ TIPO DE FLUIDO: ( ) sangre ( ) heces FUENTE DE LA EXPOSICIN: HIV: ( ) Si Hepatitis B: ( ) No ( ) Se desconoce Hepatitis C: ( ) No ( ) Se desconoce ( ( (
( (
) vmito ) orina
( (
) saliva ) otro________________ ( ( ( ) Se desconoce ) Portador crnico ) Portador crnico
) No ) Aguda ) Aguda
FACTORES DE RIESGO: ( ) Homosexual ( ) Usuario de Drogas IV ( ) Hemofilia ( ) Paciente de Dilisis ( ) Contacto Sexual de los Arriba Mencionados ( ) Otro _______________________________________________________________________ Prueba de HIV: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce Fecha de la Prueba: ____________________________________________________________
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HBsAg: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce Fecha de la Prueba: ____________________________________________________________ DATOS PERSONALES: Vacuna VHB: ( ) No ( ) Si
Fecha de culminacin: __________________________________________________________ Dosis: _______________________________________________________________________
Prueba de HIV:
) Pos.
) Neg.
) Se desconoce
Fecha de la Prueba: ____________________________________________________________
HBsAg:
) Pos.
) Neg.
) Se desconoce
Fecha de la Prueba: ____________________________________________________________
HBsAb:
) Pos.
) Neg.
) Se desconoce
Fecha de la Prueba: ____________________________________________________________ Descripcin de las circunstancias que rodearon a la exposicin, inluyendo las medidas tomadas despus de la misma: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
INSTITUCIN NOTIFICADA: _____________________________________________________ MDICO O PERSONA RESPONSABLE: ____________________________________________ FECHA DE NOTIFICACIN: ________________ HORA DE NOTIFICACIN: _______________ NOMBRE DEL PERSONAL EXPUESTO: __________________________ FECHA: ___________ FIRMA: _____________________________________
Figura 23-1 Ejemplo de Formato de Notificacin.
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Captulo Veintitrs
RESUMEN Como la mayora de los trabajadores de la salud, Usted est en riesgo de exponerse a enfermedades contagiosas. Debido a la presencia de sangre y secreciones contaminadas en muchas vctimas de trauma, Usted debe tomar precauciones adicionales para evitar la exposicin a los virus que causan hepatitis B, hepatitis C y SIDA. El conocimiento de las formas de exposicin, as como tambin el usar las protecciones de barrera, reducir su riesgo de contraer alguna de estas enfermedades. En los Estados Unidos, los estndares recientes enunciados por la OSHA hacen obligatoria la observancia a esas precauciones para los trabajadores de la salud en riesgo de exposicin a sangre y fluidos corporales contaminados.
BIBLIOGRAFA 1. Friedland, L.R. Universal Precautions and Safety Devices Which Reduce the Risk of Occupational Exposure to Blood-borne Pathogens: A Review for Emergency Health Care Workers. Pediatric Emergency Care, Vol. 7, (1991), pp. 356-362. 2. Werman, H. A. y G. D. Kelen. AIDS and Other HIV Infections. En Emergency Medicine, Vol. 1, eds. D. Schillinger y A. Harwood-Nus. New York: Churchill-Livingstone, 1989. 3. Fontanarosa, P. B. Occupational Considerations for the Prehospital Care Provider. Emergency Medical Clinician, Vol. 8 (1990), pp. 119-134.
Apndice A Destrezas Opcionales

Donna Hastings, EMT-P DESTREZA OPCIONAL 1: PANTALN ANTISHOCK Tambin conocido como pantaln militar antishock (en ingls MAST) o prenda neumtica antishock (en ingls PASG). OBJETIVOS Al finalizar esta estacin de destreza Usted deber ser capaz de: 1. Mencionar las indicaciones y contraindicaciones del uso del pantaln antishock. 2. Colocar e inflar el pantaln antishock. 3. Desinflar y retirar el pantaln antishock.
INDICACIONES PARA EL USO DEL PANTALN ANTISHOCK 1. Estado de shock secundario a hemorragia externa que puede controlarse 2. Shock espinal sin evidencia de otras lesiones internas 3. Fracturas aisladas de las extremidades inferiores sin evidencia de otras lesiones internas 4. Presin sangunea sistlica menor a 50 mmHg (controversial) 5. Shock anafilctico CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DEL PANTALN ANTISHOCK 1. Absolutas: a. Edema pulmonar b. Sangrado que no puede controlarse 2. Condicional: Embarazo: Se pueden utilizar los compartimientos de las extremidades
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328
Apndice A
A Pantaln de adulto y pedal de inflado
B Pantaln peditrico
1. Desenrolle el pantaln y colquelo de forma plana sobre el piso. Debe estar libre de arrugas.
2. Gire al paciente hacia el pantaln, o deslice el pantaln bajo el paciente. El borde superior del pantaln debe quedar justo por debajo de la caja torcica.
3. Revise el pulso distal y envuelva la extremidad inferior izquierda, asegurando las cintas de Velcro.
4. Revise el pulso distal y envuelva la extremidad inferior derecha, asegurando las cintas de Velcro.
5. Envuelva el abdomen y la pelvis, asegurando las cintas de Velcro.
6. Revise los tubos que conducen a los compartimientos y hacia la bomba de pie.
Nota: la ropa del paciente se ha dejado para propsitos de demostracin. En la realidad, debe retirarse la ropa. El pantaln puede colocarse sobre una frula de traccin
Figura A-1 Colocacin del Pantaln Neumtico Antishock.
Destrezas Opcionales
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7. Abra las vlvulas de paso hacia las extremidades y cierre la vlvula de paso hacia el compartimiento abdominal.
8. Use el pedal de pie para inflar simultneamente los compartimientos de las extremidades inferiores, o para una sola extremidades si se requiere. Infle hasta que haya salida de aire por las vlvulas de escape, hasta que las cintas de Velcro hacen un ruido de crujido o hasta que la presin sistlica del paciente se estabilice en 100-110 a 90-100 mm Hg o superior.
9. Cierre las vlvulas de paso.
10. Revise la presin sangunea del paciente.
11. Revise el pulso distal en ambas extremidades inferiores.
12. Si la presin sangunea es menor a 90 mm Hg, abra la vlvula de paso e infle el compartimiento abdominal. Cierre la vlvula de paso.
Figura A-1 Colocacin del Pantaln Neumtico Antishock (continuacin).
330
Apndice A
TCNICAS COLOCACIN (VER FIGURA A-1): 1. Examinar al paciente cuando menos con la evaluacin primaria. Colocar un baumanmetro al brazo del paciente. 2. Haga que su compaero desenrolle el pantaln y lo coloque extendido sobre una tabla larga y llevar la tabla junto al paciente. 3. Mantener la movilidad del paciente girndolo (revise rpidamente la espalda mientras esto se hace) hacia una tabla larga. La parte superior del pantaln debe quedar justo debajo de la costilla ms inferior. 4. Envuelva el pantaln alrededor de la extremidad inferior izquierda y sujtelo con las cintas de Velcro. 5. Envuelva el pantaln alrededor de la extremidad inferior derecha y sujtelo con las cintas de Velcro. 6. Envuelva el compartimento abdominal alrededor del abdomen y sujtelo con las cintas de Velcro. Asegrese que la parte superior del pantaln se encuentra por debajo de las costillas inferiores. 7. Una los tubos de la bomba de pie a los conectores en el pantaln. PROCEDIMIENTO PARA INFLAR EL PANTALN 1. Revise y registre los signos vitales. 2. Infle los compartimientos de las extremidades inferiores mientras vigila la presin sangunea. Si la presin sangunea no est en el rango de 90 a 100 mm Hg., infle el compartimiento abdominal. 3. Cuando la presin sangunea del paciente alcance los 90 a 100 mm Hg, gire las perillas para mantener la presin. 4. Recuerde, no es la presin del pantaln la que Usted est vigilando, sino la presin sangunea del paciente. 5. Contine vigilando la presin sangunea del paciente, aadiendo presin al pantaln conforme sea necesario. DESINFLADO DEL PANTALN: Antes de desinflar, dos lneas I.V. con catteres gruesos deben ser insertadas y se debe dar suficiente volumen de lquidos y/o sangre para remplazar el volumen perdido por una hemorragia. El pantaln antishock normalmente solo se desinfla en el hospital. La nica razn para desinflarlo en el campo es cuando ocasiona dificultad con la respiracin (edema pulmonar). 1. Registre los signos vitales del paciente. 2. Obtenga permiso de la direccin mdica para desinflar el pantaln. 3. Lentamente desinfle el compartimiento abdominal mientras vigila la presin sangunea del paciente. 4. Si la presin sangunea cae 5 mm Hg. o ms, Usted debe suspender el
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desinflado e infundir ms lquidos o sangre hasta que los signos vitales se estabilicen nuevamente (esto normalmente requiere por lo menos 200 cc). 5. Proceda del compartimiento abdominal hacia el desinflado de la extremidad inferior derecha y luego hacia la extremidad inferior izquierda, vigilando continuamente la presin sangunea y detenindose para infundir lquidos cuando ocurra una cada de 5 mm Hg. 6. Si el paciente experimenta una repentina cada en la presin sangunea mientras Usted esta desinflando, detngase y vuelva a inflar el pantaln. APLICACIN DEL PANTALN ANTISHOCK A UN PACIENTE QUE REQUIERE UNA FRULA DE TRACCIN: 1. Haga que su compaero mantenga traccin sobre la extremidad fracturada. 2. Desenrolle el pantaln y colquelo extendido sobre una tabla larga. 3. Gire al paciente, manteniendo la traccin sobre la extremidad lesionada y manteniendo el cuello estabilizado. 4. Deslice la tabla y al paciente de manera que la parte superior del pantaln est justo debajo de la costilla inferior. Si el paciente ya est sobre una tabla larga, Usted puede simplemente desenrollar el pantaln y deslizarlo bajo el paciente mientras se mantiene la traccin sobre la extremidad lesionada. 5. Envuelva el pantaln alrededor de la extremidad lesionada y fjelo con las cintas de Velcro. 6. Envuelva el pantaln alrededor de la otra extremidad y fjelo con las cintas de Velcro. 7. Envuelva el compartimento abdominal alrededor del abdomen y fjelo con las cintas de Velcro. Asegrese que la parte superior del pantaln est debajo de las costillas inferiores. 8. Aplique una frula de traccin (Thomas, Hare, Sager o Klippel) sobre el pantaln. Coloque las cintas y aplique traccin. 9. Infle el pantaln siguiendo la secuencia usual. DESTREZA OPCIONAL 2: INTUBACIN DIGITAL OBJETIVOS Al finalizar esta estacin de destreza Usted deber ser capaz de: 1. Mencionar las indicaciones para realizar la intubacin digital. 2. Llevar a cabo la intubacin digital. El mtodo original de intubacin endotraqueal, ampliamente conocido en el siglo dieciocho, fue la tcnica tctil o digital. El intubador simplemente senta la epiglotis con los dedos y deslizaba el tubo endotraqueal distalmente a travs de la apertura gltica. Recientemente,
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Apndice A
dicha tcnica se ha refinado y ha demostrado ser til en una gran variedad de pacientes. INDICACIONES La intubacin orotraqueal digital es de utilidad particular en el paciente profundamente comatoso o en paro cardiaco que: 1. Es difcil de acomodar apropiadamente. 2. Est algo inaccesible a la vista completa del rescatador. 3. Puede estar en peligro de lesin de columna cervical. 4. Tiene lesiones faciales que distorsionan la anatoma. 5. Tiene sangrado masivo en la orofaringe o secreciones que dificultan la visualizacin. Puede preferir la intubacin digital cuando confa en su habilidad en esta tcnica o cuando el laringoscopio falla o no est inmediatamente disponible. La tcnica es de ms valor en aquellos pacientes en posicin difcil como en las extracciones y en aquellos que tienen secreciones abundantes a pesar de intentos adecuados de succin. EQUIPO Este mtodo de intubacin requiere lo siguiente: 1. Un tubo endotraqueal, 7.0, 7.5, u 8.0 mm de dimetro interno. 2. Un estilete maleable. Nota: algunos prefieren llevar a cabo el procedimiento sin estilete. 3. Lubricante hidrosoluble. 4. Una jeringa de 12 cc. 5. Un separador dental, una mordaza bucal, o algo similar para colocarse entre los dientes. 6. Guantes de ltex. TCNICA 1. Lleve a cabo la preparacin de rutina del procedimiento como se mostr en el captulo 5. 2. Prepare el tubo insertando el estilete lubricado y doblndolo hacia la forma de J abierta. El estilete no debe rebasar ms all de la punta del tubo, pero debe estar al menos al nivel del agujero lateral. 3. Aplique lubricante hidrosoluble a la punta y globo del tubo. 4. Utilice guantes para su proteccin. 5. Arrodllese a la altura del hombro izquierdo del paciente encarndolo y coloque el separador dental o la mordaza bucal entre los dientes molares del paciente (ver Figura A-2).
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Figura A-2 Intubacin digital. Preparando al paciente con el empleo de un separador bucal (dental) para proteger al intubador de una mordedura.
Figura A-3 Intubacin digital. Los dedos se deslizan sobre la lengua y el tubo es guiado hacia la epiglotis con los dedos medio e ndice.
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Apndice A
6. Avance los dedos ndice y medio de su mano izquierda hacia abajo en la lnea media de la lengua, todo mientras jala la lengua y la mandbula hacia adelante. Esta es una maniobra importante y sirve para levantar la epiglotis hasta el alcance de los dedos que la persiguen. 7. Palpe la epiglotis con su dedo medio; se siente como el trago de la oreja. 8. Presione hacia delante sobre la epiglotis y deslice el tubo dentro de la boca por la comisura izquierda (ver Figura A-3). Use el dedo ndice para sostener la punta del tubo contra la cara lateral del dedo medio (que sigue palpando la epiglotis). Esto gua la punta hasta la epiglotis. Tambin puede usar el agujero lateral del tubo como referencia para asegurar que siempre conozca la posicin de la punta del tubo endotraqueal. Este es un principio crtico de sta tcnica. 9. Gue la punta del tubo para que caiga contra la epiglotis usando los dedos ndice y medio. La epiglotis est enfrente y los dedos por detrs. Avance el tubo distalmente a travs de las cuerdas vocales usando la mano derecha. Presione hacia delante con los dedos ndice y medio de la mano izquierda para prevenir que se resbale el tubo hacia atrs en direccin al esfago. Nota: En este punto la combinacin de tubo con estilete puede encontrar resistencia, especialmente si la curva distal es aguda. Esto usualmente significa que la punta del tubo est oprimiendo la pared anterior del cartlago tiroides. Al jalar ligeramente hacia atrs el estilete le permitir al tubo adaptarse anatmicamente, y el tubo debe deslizarse hacia la traquea. 10. Confirme la colocacin con el protocolo de confirmacin enseado en el captulo 5. DESTREZA OPCIONAL 3: TRANSILUMINACIN (ESTILETE ILUMINADO) OBJETIVO Al finalizar esta estacin de destreza Usted deber ser capaz de: Llevar a cabo la intubacin endotraqueal con el mtodo de transiluminacin. El mtodo de intubacin endotraqueal por transiluminacin o con estilete iluminado se basa en el hecho de que una luz brillante insertada dentro de la va area superior puede ser vista a travs de los tejidos blandos del cuello cuando se encuentra dentro de la laringe o la traquea. Esto permite guiar la punta del tubo a travs de la apertura gltica sin visualizacin directa de las cuerdas vocales. Se le ha llamado mtodo de visin indirecta y ha mostrado en varios estudios ser confiable, rpido y atraumtico. Es particularmente atractivo en los pacientes de trauma ya que parece mover menos la cabeza y el cuello en comparacin con los mtodos orotraqueales convencionales.
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EQUIPO 1. Estilete. El Estilete iluminado (Figura A-4) es un alambre maleable que conecta a un contenedor de bateras con un foco distal, cubierto con una envoltura plstica que previene que la luz se separe del alambre. En la porcin proximal del contenedor de bateras se encuentra un interruptor de encendido y apagado. 2. Tubos endotraqueales. Todos los tubos deben ser de 7.5 a 8.5 mm de dimetro interno. 3. El equipo adicional es el estndar para cualquier otro procedimiento de intubacin: equipo de succin, oxgeno, guantes, lubricante, y cosas por el estilo.
Figura A-4 Estilete iluminado.
TCNICA El xito de este mtodo de intubacin depende de varios factores: 1. La cantidad de luz en el ambiente. 2. El desplazamiento hacia delante de la lengua del paciente, o de la lengua y la mandbula. 3. La curvatura del tubo y del estilete.
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Apndice A
Debe disminuirse la luz a casi un 10% de lo normal, o debe protegerse el cuello del paciente de la luz directa del sol o el brillo de la luz de da. Mientras la luz del transiluminador puede ser vista en pacientes delgados incluso de da, ser ms exitosa en un ambiente ms obscuro. El jalar hacia delante la lengua o la lengua y la mandbula desplaza la epiglotis hacia arriba y fuera de su camino. Esto es esencial para este mtodo (ver Figura A-5). Doble el estilete junto con el tubo en un punto cercano al globo una curvatura que est muy prxima ocasionar que el tubo choque contra la pared posterior de la faringe e impedir que el tubo avance hacia la apertura gltica (Figura A-5). Deslice el estilete lubricado dentro del tubo y mantnga firmemente el contenedor de bateras mientras dobla el estilete. Doble el estilete en un ngulo ms agudo si el paciente no est en posicin de olfateo.
Figura A-5 Al jalar la lengua y la mandbula desplaza la epiglotis hacia arriba permitiendo la intubacin con el estilete. La curvatura del estilete no debe estar demasiado proximal ya que golpeara contra la pared posterior de la faringe. Note que se emplean guantes. TCNICA 1. Realice la preparacin de rutina enseada en el captulo 5. 2. Prese o arrodillase a cualquiera de los lados del paciente encarndolo. Use guantes para el procedimiento. Encienda la luz.
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Figura A-6 Colocacin correcta del tubo. Se observa un destello brillante y circunscrito cuando la punta del estilete se encuentra a nivel de las cuerdas o ms all.
Figura A-7 Colocacin incorrecta del tubo. Luz claramente visible transiluminando desde la fosa piriforme.
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Apndice A
3. Sujete la lengua del paciente o ms fcil, la lengua y la mandbula y levante suavemente mientras desliza la combinacin de tubo y estilete iluminado lubricado hacia abajo. 4. Usando un movimiento de cucharn de sopa, enganche la epiglotis con el tubo y el estilete. La luz del transiluminador puede entonces observarse en la lnea media. La colocacin correcta en las cuerdas o ms all se indica por la aparicin de un rea iluminada al nivel de la prominencia laringea (ver Figura A-6). Una luz dbil, difusa y difcil de ver indica la colocacin en el esfago (ver Figura A-7). 5. Cuando vea la luz, sostenga el estilete con firmeza en su lugar y use los dedos de la otra mano para sostener el tubo mientras lo avanza en direccin distal hacia la laringe y retira el estilete. 6. Confirme la colocacin del tubo con el protocolo enseado en el captulo 5. DESTREZA OPCIONAL 4: TUBO GASTRO-ESOFGICO PARA VA AREA OBJETIVOS Al finalizar esta estacin de destreza Usted deber ser capaz de: 1. Explicar siete puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo. 2. Insertar correctamente el tubo gastro-esofgico para va area (TGEA). Los obturadores esofgicos para va area (OEA) estn diseados para insertarse dentro del esfago a un nivel ms all de la carina, luego se infla un globo para reducir la posibilidad de distensin gstrica o regurgitacin durante la ventilacin con bolsa-vlvula-mascarilla o con vlvula a demanda y mascarilla. Cuando se introdujo a principio de los aos 1970s, el OEA fue diseado para usarse en manos de personal de los SME que no estaba entrenado para intubar la traquea. Desde aquellas fechas, la intubacin endotraqueal por los proveedores avanzados de SME se ha convertido en un estndar aceptable. Adems, la controversia que rodea el uso del OEA surgi cuando algunos estudios sugirieron que no brindaba una ventilacin tan adecuada como originalmente se pens. Para los proveedores avanzados de SME, se ha limitado en gran medida el empleo de los tubos de va area de este tipo ya que la intubacin endotraqueal se volvi el estndar tanto para la ventilacin como para la proteccin de la va area. Un modelo ms reciente, el tubo gastro-esofgico para va area (TGEA) ha sido introducido para reemplazar al viejo OEA. Este diseo permite la colocacin de una sonda nasogstrica a travs del lumen del tubo para descompresin del estmago. Adems, la ventilacin ocurre directamente en la orofaringe ms que a travs de los agujeros del obturador. El TGEA no se recomienda en lugar del tubo endotraqueal, ms bien, puede usarse en pacientes en quienes los intentos de intubacin no fueron exitosos. Incluso en stos, se deben continuar
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los intentos cuidadosos de intubacin a pesar de la insercin exitosa de un TGEA. Debe recordar siete puntos esenciales sobre el TGEA: 1. selo solo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores. 2. No se utilice en pacientes con trauma de la va area superior o facial donde se presenta el problema de sangrado hacia la orofaringe. No se utilice en pacientes con lesin del esfago (p.e. ingestin de custicos) o en nios menores de 15 aos con peso y talla promedio. 3. Debe asegurar un sellado adecuado de la mascarilla; esto significa un levantamiento adecuado de la mandbula con cada intento para evitar el movimiento de la cabeza y el cuello. 4. Preste particular atencin a la colocacin correcta. La mala colocacin no identificada es una complicacin letal que produce la obstruccin completa de la va area. Tal ocurrencia no siempre es fcil de detectar y los resultados son catastrficos. Una de las grandes desventajas de este dispositivo es el hecho de que solo puede detectar la colocacin correcta por la auscultacin y la observacin del movimiento del trax ambos pueden ser poco confiables en el ambiente prehospitalario. 5. Debe insertarlo con gentileza y sin forzarlo. 6. Si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el TGEA ya que ocasionar nausea y vmito. 7. El TGEA nicamente se recomienda cuando la intubacin endotraqueal es imposible o no se tuvo xito. TCNICA Este dispositivo es relativamente fcil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino se emplea el procedimiento siguiente: 1. Ventilar mediante boca a mascarilla o con bolsa-vlvula-mascarilla y succione la faringe antes de la insercin del tubo. 2. Despus de lubricarlo libremente, deslice el tubo, conectado a la mascarilla, hacia la orofaringe mientras se desplazan hacia delante la lengua y la mandbula. 3. Avance el tubo a lo largo de la lengua y hacia el esfago. Tenga cuidado de observar el cuello. Un levantamiento de la piel en la regin de la fosa piriforme o un desplazamiento anterior de la prominencia laringea indica que ha ocurrido una mala colocacin y que debe recolocarlo jalndolo un poco y avanzndolo nuevamente. 4. Gentilmente inserte el tubo de modo que la mascarilla descanse sobre la cara; luego selle la mascarilla firmemente contra la cara mientras jala la mandbula hacia delante para asegurar la permeabilidad de la va area (ver Figu-
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Apndice A
ras A-8 y A-9). 5. Antes de inflar el globo, intente ventilar mediante boca a mascarilla o con un dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla. Si observa la elevacin del trax, escucha los sonidos respiratorios y siente una complianza adecuada, infle el globo del tubo con 35 cc de aire. 6. Despus de inflar el globo, ausculte los campos pulmonares nuevamente y sienta la pared torcica, as como observe el movimiento de la pared del trax. El epigastrio no debe encontrarse distendido. Si existe cualquier duda sobre la colocacin del tubo, retrelo y vuelva a insertarlo. Si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el TGEA. Es probable que la extubacin provoque vmito; est preparado para succionar la faringe y girar la tabla larga.
Figura A-8 Insercin del tubo gastro-esofgico.
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Figura A-9 Posicin final de TGEA. DESTREZA OPCIONAL 5: VENTILACIN TRANSLARINGEA EN JET OBJETIVO Al finalizar esta estacin de destreza Usted deber ser capaz de: Realizar la ventilacin translaringea en jet (VTJ) Cuando la va area no puede mantenerse debido a una obstruccin parcial o total por arriba del nivel de las cuerdas, se requiere de un acceso a un nivel ms inferior. La VTJ proporciona un mtodo rpido, confiable y relativamente seguro para una adecuada oxigenacin y ventilacin, especialmente en el paciente de trauma. Muchas malas interpretaciones e impresiones errneas persisten con relacin a esta tcnica y la literatura mdica muestra un estado de confusin sobre el tema. La experiencia clnica y los estudios realizados utilizando equipo apropiado tanto en animales como en pacientes humanos nos indican claramente lo siguiente: 1. Los pacientes pueden ser tanto oxigenados como ventilados con esta tcnica que proporciona oxgeno al 100% en volmenes que exceden un litro por segundo. 2. La ventilacin puede realizarse indefinidamente, si se emplea una cnula de tamao correcto con una adecuada presin. 3. Debe usarse una cnula de calibre 14 o mayor con agujeros en los lados. 4. Deben emplearse presiones de por lo menos 50 psi (30 psi en nios pequeos) para administrar volmenes suficientes y asegurar una ventilacin adecuada.
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Apndice A
Usted no puede ventilar pacientes usando cnulas de pequeo calibre, conectadas a un flujo continuo de oxgeno; deben cumplirse los principios anteriores si se pretende emplear esta tcnica de manera segura y efectiva. EQUIPO Las herramientas necesarias para la VTJ deben prepararse con anticipacin y almacenarse en una pequea bolsa o equipo: 1. Una Cnula Calibre 14 13 con Agujeros Laterales. Estos tamaos son los mnimos necesarios par una adecuada ventilacin. Los agujeros laterales son especialmente importantes ya que evitan que la cnula se pegue contra la pared traqueal, sometindola a presiones sbitas que pudieran romperla. 2. Un Dispositivo Manual para Ventilacin en Jet (ver Figura A-10). Estos estn disponibles comercialmente y son simplemente vlvulas que permiten un flujo alto de oxgeno a travs de ellas cuando se presiona un botn. Deben conectarse de manera slida a tubos de alta presin mediante sujetadores y cinta especial. 3. Una Llave. Una llave pequea (p.e. inglesa) debe sujetarse al tubo del ventilador en jet para que no pierda tiempo buscando una manera de acceder al tanque de oxgeno o para abrirlo.
Figura A-10 Una cnula calibre 13 diseada especialmente para la ventilacin translaringea en jet. Esta se conecta a una fuente de oxgeno de 50 psi para una adecuada ventilacin y oxigenacin.
343
TCNICA La identificacin de la membrana cricotiroidea es esencial en sta tcnica, aunque la colocacin entre los anillos traqueales probablemente no provocar grandes complicaciones. 1. Mientras contina con los intentos de ventilacin y oxigenacin, puncione la membrana cricotiroidea con la cnula que se encuentra conectada a una jeringa de 5 cc que contenga 1 2 cc de solucin salina (ver Figura A-11). Nota: Tambin pueden emplearse 1 2 cc de lidocana en lugar de la solucin salina para producir una anestesia local de la mucosa en el rea de la porcin distal de la cnula.
Figura A-11 Puncin de la membrana cricotiroidea con una cnula de ventilacin en jet. Note que la jeringa se encuentra conectada y contiene solucin salina. La presencia de burbujas en la aspiracin indica la colocacin intratraqueal correcta. 2. Dirija la cnula hacia abajo, aspirando de manera continua para demostrar la entrada a la laringe, la cual se identifica con la aspiracin de burbujas de aire. En este momento, si la jeringa contiene lidocana, puede inyectarla en la laringe para proporcionar cierto grado de anestesia y evitar la tos que ocurre en ocasiones. 3. Cuando la cnula entre en la laringe, deslice la cnula fuera de la aguja trocar
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Apndice A
Figura A-12 La cnula se desliza distalmente fuera de la aguja cuando la membrana es puncionada.
Figura A-13 El paciente es ventilado indefinidamente con impulsos de 1 a 5 segundos de oxgeno de una fuente a 50 psi y con una frecuencia de 12-20 por minuto.
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y sostngala en su lugar mientras se conecta el VTJ al puerto proximal de la cnula (ver Figura A-12). 4. Ventile inmediatamente al paciente usando impulsos de oxgeno de 1 segundo de duracin originados de la fuente manual de 50 psi. Ventile a una frecuencia de por lo menos 20 por minuto, esto es, con una relacin inspiracin/espiracin de 1:2 (ver Figura A-13). 5. Si existe una cinta de algodn disponible, fije la cnula en su lugar. Tambin puede emplearse cinta adhesiva, pero debe adherirla firmemente a la cnula y luego alrededor del cuello del paciente. Aplique presin firme en el sitio de la insercin para reducir la pequea cantidad de enfisema subcutneo que generalmente ocurre con esta tcnica. DESTREZA OPCIONAL 6: TUBO FARINGO-TRAQUEAL CON LUMEN OBJETIVOS Al finalizar esta estacin de destreza Usted deber ser capaz de: 1. Explicar los cinco puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo. 2. Insertar correctamente el tubo faringo-traqueal con lumen para va area (PtL). El tubo faringo-traqueal con lumen es otro dispositivo para la va area desarrollado para los proveedores de SME quienes no estn entrenados para realizar la intubacin endotraqueal. El PtL consiste de un tubo largo de dimetro menor dentro de un tubo corto de dimetro mayor (ver Figura A-14). El tubo ms largo se inserta ya sea en la traquea o en el esfago, mientras el tubo corto se abre hacia la faringe inferior. Cada tubo tiene un globo; el globo del tubo largo sella el esfago o la traquea, y el globo del tubo corto sella la orofaringe para que no exista fuga de aire cuando ventile al paciente. El PtL se inserta a ciegas en la faringe, y luego Usted debe determinar de manera cuidadosa si el tubo largo se aloj en la traquea o el esfago. Si el tubo largo est en la traquea, se ventila a travs de l. Si el tubo est en el esfago, se ventila a travs del tubo ms grueso en la faringe. El PtL tiene ventajas sobre el TGEA ya que no se requieren manos adicionales para mantener un sellado con una mascarilla facial y adems el globo en la faringe evita que la sangre o las secreciones mucosas provenientes de la parte superior entren a la va area. Usted debe recordar cinco puntos esenciales acerca del PtL: 1. Use solo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores. 2. No lo use en un paciente con lesin del esfago (p.e. ingestin de custicos) o en nios menores de 15 aos con peso y talla promedio. 3. Preste particular atencin a la colocacin correcta. La mala colocacin no
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Apndice A
identificada es una complicacin letal que produce la obstruccin completa de la va area. Al igual que el TGEA una gran desventaja de este dispositivo es el hecho de que solo puede detectar la colocacin correcta por la auscultacin y la observacin del movimiento del trax ambos pueden ser poco confiables en el ambiente prehospitalario. 4. Debe insertarlo con gentileza y sin forzarlo. 5. Si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el PtL ya que ocasionar nausea y vmito. TCNICA Este dispositivo es relativamente fcil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino se emplea el procedimiento siguiente: 1. Ventilar mediante boca a mascarilla o con bolsa-vlvula-mascarilla y succione la faringe antes de la insercin del tubo. 2. Preparar el dispositivo asegurndose que ambos globos se encuentran completamente desinflados, que el tubo largo no. 3 tiene un doblez en la lnea media y que el tapn blanco se encuentra colocado con seguridad sobre el puerto de desinflado localizado por debajo de la vlvula de inflado no. 1. 3. Despus de lubricarlo libremente, deslice el tubo hacia la orofaringe mientras se desplazan hacia delante la lengua y la mandbula. 4. Sostenga el PtL con su mano libre para que adquiera una curvatura en la misma direccin que aquella que la faringe tiene normalmente, avance el tubo ms all de la lengua hasta que la correa de dientes haga contacto con los labios y los dientes. 5. Inmediatamente infle ambos globos. Asegrese que el tapn blanco est en su lugar sobre el puerto de desinflado localizado debajo del puerto de inflado. Administre una ventilacin sostenida a travs de la vlvula de inflado. Usted puede detectar una falla en el inflado de los globos cuando el baln piloto externo no se infla o por que se escucha o siente una fuga de aire por la boca y nariz del paciente. Esto generalmente significa que uno de los globos est roto y el dispositivo debe retirarse y reemplazarse. Cuando determine que los globos se estn inflando, contine hacindolo hasta obtener un sellado adecuado. 6. Inmediatamente determine si el tubo largo no. 3 est en el esfago o en la traquea. Primero ventile a travs del tubo corto no. 2. Si observa que el trax asciende, escucha sonidos respiratorios, siente una complianza adecuada y no escucha sonidos respiratorios sobre el epigastrio, entonces el tubo no. 3 est alojado en el esfago y debe continuar ventilando a travs del tubo no.2. 7. Si no observa un ascenso del trax, escucha sonidos respiratorios y siente una adecuada complianza cuando se ventila a travs del tubo no. 2, entonces el tubo no. 3 probablemente se encuentra en la traquea. En este caso, retire
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el estilete del tubo no. 3 y ventile a travs de este tubo no. 3. Si observa el ascenso del trax, escucha sonidos respiratorios, siente una complianza adecuada y no escucha sonidos respiratorios sobre el epigastrio, el tubo no. 3 est alojado en la traquea y debe continuar ventilando a travs del tubo no. 3. 8. Cuando est seguro que el paciente est siendo ventilado adecuadamente, lleve la correa del cuello sobre la cabeza del paciente y asegrela en su lugar. Vigile continuamente el estado del baln piloto durante la ventilacin. La prdida de presin en el baln indica una prdida de presin en los globos. Si sospecha de fuga en uno de los globos, aumente la presin insuflando en la vlvula de inflado no. 1 o reemplace el dispositivo. Al igual que el TGEA, si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el PtL. Remueva el tapn blanco del puerto de desinflado para liberar simultneamente el aire de ambos globos. Es muy probable que la extubacin provoque vmito; est preparado para succionar la faringe y girar la tabla larga.
Figura A-14 Partes de un tubo PtL.
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Apndice A
Figura A-15 El tubo PtL en su lugar, (a) en el esfago y (b) en la traquea.
Apndice B Radiocomunicaciones
Corey M. Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P. Es imperativo que Usted proporcione al mdico de la estacin de base hospitalaria, una evaluacin precisa y sucinta de la escena. Esto puede ser muy difcil, ya que existen potencialmente miles de detalles de informacin que podran transmitirse. En el campo, Usted no tiene el lujo de poder dar una historia larga y completa al mdico del otro lado del radio. El propsito de la radiocomunicacin no es dar toda la informacin disponible al mdico, sino transmitir slo la informacin necesaria para el cuidado adecuado. Debido a las responsabilidades que el mdico tiene con los pacientes que ya estn en la sala de urgencias, el mdico que recibe la llamada le gustara pasar el menor tiempo posible en el radio. Cuando hable por el radio, no importa que tan drstica sea la situacin, Usted debe hablar con claridad y evitar hablar de manera rpida con una voz emocionada y aguda. Sin embargo, el utilizar una voz lenta y montona para reportar un paro cardiaco podra ser tambin inapropiado. Usted debe tratar de transmitir la urgencia de la situacin de una manera profesional. El micrfono del radio debe sostenerse a pocas pulgadas de su boca para permitir una transmisin adecuada de la voz, pero no tan lejos (ms de 6 pulgadas 15 centmetros) que permita la interferencia de otros ruidos en la escena (ver Tabla B-2). El siguiente formato para comunicaciones esta diseado para maximizar la transferencia eficiente de la informacin. Tambin puede ser utilizado para llamadas que no involucren trauma.
POLTICA DE COMUNICACIN DE CUATRO-FASES

La poltica de comunicaciones de BTLS est dividida en cuatro partes. La primera de stas fases est dedicada a la unidad de servicios mdicos de emergencia que confirma el contacto por radio con un hospital o estacin de base especfica. FASE I: FASE DE CONTACTO PASO 1 IDENTIFICACIN: En un intento por establecer contacto por radio, Usted debe mencionar qu servicio de emergencia est llamando, el nivel de funcin de la unidad (por ejemplo: bsico, paramdico), y el nmero de identificacin de la unidad. Por ejemplo, Esta es la Unidad Avanzada 501 llamando al Hospital del Condado. Es importante que Usted identifique el nivel de funcionamiento para que el mdico sepa qu medicamentos y procedimientos
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Apndice B
debe considerar. El servicio de SME debe identificarse debido a que diversos servicios operando en la misma regin pueden funcionar bajo protocolos diferentes. El nmero de identificacin propio de la unidad necesita incluirse con el objeto de poder establecer contacto con la unidad en el futuro, as como la revisin retrospectiva de cintas de grabacin. Debido a que diferentes hospitales pueden tener la misma frecuencia de operacin, cada vez que se inicia el contacto debe mencionarse el nombre de la unidad mdica. PASO 2 RESPUESTA DE LA UNIDAD MDICA: La estacin de base o el hospital receptor debe ahora responder identificando la unidad mdica, qu persona se encuentra en el radio y a cul unidad de SME le est contestando. Un ejemplo podra ser: Habla el Dr. Thomas Smith del Hospital del Condado. Adelante Unidad Avanzada 501. Al mencionar el tipo de servicio y el nmero de unidad del SME se minimizar la confusin cuando mltiples unidades estn involucradas con una sola unidad mdica receptora. Se recomienda que los operadores de radio de los hospitales se identifiquen. Esto es importante porque generalmente la respuesta inicial no es dada por un mdico. Es igual de importante que los mdicos se identifiquen para que Usted pueda registrar quin est dando las rdenes. FASE II: REPORTE EN EL CAMPO La segunda fase de comunicacin es la ms importante. Aqu Usted debe proporcionar toda la informacin importante de la evaluacin primaria y solicitar las rdenes apropiadas. Esta fase de comunicacin se divide en seis pasos como se describe a continuacin. PASO 3 REIDENTIFICACIN: Una vez que confirmado el contacto, el reporte en el campo comienza con la reidentificacin de la unidad de servicios de SME, su nivel de funcin y el nmero de la misma. Esta informacin puede no haber an sido registrada o escuchada por el mdico quien probablemente acaba de arribar a la consola de radio. PASO 4 REPORTE DE LA QUEJA PRINCIPAL/ESCENA: Despus de identificar su nivel de funcin y el nmero de la unidad, la siguiente frase debe proporcionar al mdico la ms completa imagen posible sobre el paciente. Esto debe incluir la edad, sexo, queja y/o mecanismo de lesin. El contar con informacin como la edad y sexo del paciente permite al mdico integrar una imagen mental del paciente. De manera similar, si conoce la queja principal y/o el mecanismo de lesin, el mdico puede tener una idea del tipo de llamada de emergencia que estar manejando. Un ejemplo de esta parte de la comunicacin sera: Estamos en la escena de una femenina de 23 aos involucrada en un accidente de vehculo de motor. Se queja ahora de dolor en el trax. Otro ejemplo: Estamos en la escena de una mujer de 23 aos quien tiene una herida por proyectil de arma de fuego en el trax. En este momento no se debe proporcionar informacin sobre los medicamentos que toma el paciente, ni las quejas adicionales, ni una descripcin ms completa de las lesiones. PASO 5 RESUCITACIN PARA SALVAR LA VIDA: Si durante la evaluacin primaria se ha realizado cualquier maniobra de emergencia o procedimiento para salvar la vida, ste debe
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reportarse a continuacin. Por lo tanto, si ha realizado alguna maniobra para la va area o se ha iniciado la RCP, debe reportarse en este momento. Ejemplos de esto incluyen: La herida succionante de trax del paciente ha sido sellada, o Hemos iniciado la RCP y desfbrilado al paciente. Durante esta fase tambin debe reportarse, por ejemplo en un paciente comatoso, el resultado de la medicin de glucosa por medio de una tira o cinta reactiva. PASO 6 ANOMALAS DE SIGNOS VITALES/EVALUACIN PRIMARIA: En la siguiente frase, Usted debe proporcionar todas las anomalas encontradas en los signos vitales/evaluacin primaria. En un paciente estable con una evaluacin primaria normal, la serie completa de signos vitales incluye presin sangunea, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura de la piel (si es pertinente). Una comunicacin tpica podra ser: El paciente tiene una evaluacin primaria normal con signos vitales: presin sangunea 130/90, pulso 90 y respiraciones 16. Sin embargo, si existe una anomala en la evaluacin primaria, no debe reportarse una serie completa de signos vitales. En este tipo de paciente inestable debe reportarse al mdico los problemas de la va area, respiracin, estabilidad cardiovascular y examen neurolgico abreviado. En este tipo de llamada, catalogada como de cargar y llevar, no deben reportarse en este momento los hallazgos fsicos adicionales, los antecedentes o los medicamentos empleados por el paciente. Una comunicacin tpica sera: La evaluacin primaria mostr lo siguiente: no hay pulsos palpables presentes, respiraciones 40, en el trax se aprecia una herida succionante; el paciente se encuentra confundido y combativo. PASO 7 TIEMPO ESTIMADO DE ARRIBO: Debe ahora proporcionar el tiempo que le llevar llegar al hospital desde el lugar en el que se encuentra. Si ya se encuentra en camino al hospital, esto debe reportarse. Sin embargo, si se requiere de bastante tiempo adicional para extraer y/o llevar al paciente al vehculo de SME, esto debe especficamente reportarse. Ejemplos de la fase de comunicacin de tiempo estimado de arribo (TEA) incluyen: Estamos en camino a la unidad mdica, nuestro TEA es menos de 4 minutos, o An estamos en la escena y vamos a requerir de 10 a 15 minutos antes de iniciar el transporte al hospital. PASO 8 SOLICITUD DE RDENES: Antes de terminar la comunicacin con la estacin de base, Usted debe mencionar qu rdenes se requieren, si no se requieren ms rdenes o si se necesita la ayuda del mdico para determinar qu hacer para el paciente. Ejemplos de estas respectivas situaciones son: Solicitamos iniciar dos accesos I.V. con catteres gruesos para mantener la presin sangunea, o No solicitamos ms rdenes, o Estacin de base, qu recomienda. FASE III: ESTACIN DE BASE ACTIVIDAD CONTROLADA En esta fase de la comunicacin Usted ya no se encuentra en control del radio. Debe ahora responder a la aprobacin o rechazo de rdenes por parte del mdico. En otros casos habr comunicacin de intercambio entre Usted y el mdico.
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Apndice B
PASO 9 RESPUESTA DEL MDICO: Corresponde ahora al mdico determinar cmo proceder con el manejo del paciente. El mdico puede simplemente aprobar su solicitud mencionando, Adelante con la teraputica solicitada o puede rechazarla por completo: rdenes rechazadas, transporten al paciente lo antes posible. En pacientes complicados, el mdico puede requerir ms informacin de la que Usted ha transmitido. Esto no representa una crtica de las habilidades de radiocomunicacin del rescatador, sino simplemente la necesidad del mdico de conocer mayor informacin. Por ejemplo, Las venas del cuello del paciente estn distendidas o aplanadas?, o Parece mejorar el paciente en la posicin Trendelenburg?. Usted debe estar preparado para contestar prontamente las preguntas de rutina y para efectuar las maniobras indicadas. PASO 10 RESPUESTA DE USTED: Usted debe confirmar cualquier orden indicada repitindola. Si la estacin de base ha dado rdenes que son incompletas o con las que Usted no est de acuerdo, resulta apropiado proporcionar antecedentes o informacin adicional o solicitar una indicacin. Ejemplos de estos problemas incluyen: Le informo que el paciente tiene antecedentes de problemas cardiacos y est tomando mltiples medicamentos o Estacin de base, escuch Usted que el paciente est hipotenso y que solicitamos iniciar dos accesos I.V. con Ringer lactado?. Si Usted no puede contestar una pregunta, dgaselo al mdico. Ejemplos de este tipo de intercambio seran: No tenemos informacin disponible sobre la hora en que sucedi el percance o No podemos intentar eso, el paciente an se encuentra atrapado en el interior del vehculo. FASE IV: FIN DE TRANSMISIONES La fase final de la comunicacin entre la unidad de base y la unidad de SME es el fin de transmisiones. Debe quedar bien claro que la unidad dejar la frecuencia de radio para las comunicaciones mdicas y que pasar a la frecuencia del despachador. PASO 11 FIN DE TRANSMISIN DE LA UNIDAD DE SME: Usted debe ahora avisar a la estacin de base que Usted finalizar las comunicaciones. Aunque todo mundo tiene predileccin particular acerca de la frase final para realizar esto, cada servicio de SME debe ponerse de acuerdo en la frase que utilizar. El uso del horario del fin de transmisiones se recomienda, pero es opcional. Algunas frases aceptables son: Unidad Avanzada 501 fuera o Unidad 501 fuera a las 13:59 horas. Evite usar claves de transmisin, ya que muchos mdicos no las entienden o pueden emplear claves similares para diferentes propsitos; por lo tanto Unidad 501 en 10-8 al hospital en clave 3 no se recomienda, ni tampoco 501, 10-8, 1359. PASO 12 FIN DE TRANSMISIN DE LA UNIDAD DE BASE: El mdico de la estacin de base debe finalizar la comunicacin de manera similar y con la misma frase establecida con anterioridad: por ejemplo; Hospital del Condado fuera.
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Tenga a la mano una copia de la Tabla B-1 junto al radio del hospital. Usted debe concentrarse en transmitir la mayor cantidad de informacin posible con la menor cantidad de palabras.
FASE I: 1. ESTABLECIENDO CONTACTO INICIO DE LA LLAMADA SERVICIO DE SME NIVEL DE FUNCIN (BSICA, PARAMDICA, ETC.) NMERO DE LA UNIDAD UNIDAD MDICA SIENDO CONTACTADA RESPUESTA DE LA UNIDAD MDICA RECEPTORA NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA NOMBRE Y TTULO DEL RADIOOPERADOR RENOMBRAR LA UNIDAD DE SME QUE LLAMA REPORTE EN EL CAMPO REIDENTIFICACIN SERVICIO DE SME NIVEL DE FUNCIN (BSICA, PARAMDICA, ETC.) NMERO DE LA UNIDAD REPORTE DE QUEJA PRINCIPAL/ESCENA UNA FRASE BREVE INCLUYE EDAD, SEXO, QUEJA Y/O MECANISMO DE LESIN RESUCITACIN PARA SALVAR LA VIDA Y RESPUESTA DEL PACIENTE A LAS MANIOBRAS ANOMALAS DE SIGNOS VITALES/EVALUACIN PRIMARIA SIGNOS VITALES EN PACIENTE ESTABLE O EVALUACIN PRIMARIA EN PACIENTE INESTABLE TIEMPO ESTIMADO DE ARRIBO (TEA) INDICAR EL TEA SOLICITAR RDENES INDICAR LO QUE SE REQUIERE O INDICAR NO SE SOLICITAN RDENES HOSPITALACTIVIDAD CONTROLADA RESPUESTA DEL MDICO APROBAR, RECHAZAR O INDICAR LAS RDENES DESEADAS SOLICITAR MAYORES ANTECEDENTES Y/O INFORMACIN RESPUESTA DEL RESCATADOR CLARIFICAR O RESPONDER A LAS MANIOBRAS O A LA TERAPUTICA INDICADA FIN DE TRANSMISIONES FIN DE TRANSMISIN DE LA UNIDAD DE SME FIN DE TRANSMISIN DE LA UNIDAD DE BASE
2.
FASE II: 3.
4. 5. 6.
7. 8.
FASE III: 9. 10.
FASE IV: 11. 12.
Tabla B-1 Formato de Comunicaciones de BTLS.
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QU HACER PIENSE LO QUE REPORTAR ANTES DE HACER CONTACTO POR RADIO. SEA BREVE Y CONCISO. HABLE CLARAMENTE.
Apndice B
PROPORCIONE SOLO LOS PUNTOS IMPORTANTES DE LOS ANTECEDENTES NO ES NECESARIO TRANSMITIR TODOS Y CADA UNO DE LOS HECHOS QUE HA APRENDIDO ACERCA DEL PACIENTE. INDIQUE DE MANERA TEMPRANA EL PROBLEMA PRINCIPAL DEL PACIENTE Y LO QUE USTED EST SOLICITANDO. HAGA PREGUNTAS SI NO EST SEGURO DE LA RESPUESTA DE LA UNIDAD DE BASE. PIDA CLARIFICACIONES SOBRE TERAPUTICAS QUE CONSIDERA INCORRECTAS O PELIGROSAS, LLAME A SU SUPERVISOR EN CASO DE PROBLEMAS INCORREGIBLES. QU NO HACER NO HAGA UN DISCURSO. NO HAGA RODEOS. NO USE JERGA, CLAVES O ABREVIATURAS. NO ALTERE SIGNIFICATIVAMENTE SU FORMA NORMAL DE HABLAR. NO ASUMA NADA. NUNCA PROPORCIONE UNA TERAPUTICA QUE CONSIDERE PELIGROSA. NO HAGA COMENTARIOS NO PROFESIONALES QUE LO PONDRN EN EVIDENCIA CUANDO SEAN REVISADAS LAS CINTAS DE GRABACIN. NO DISCUTA POR MEDIO DEL RADIO.
Tabla B-2 Qu Hacer y Qu No Hacer para la Comunicacin Exitosa por Radio.
Apndice C Documentacin: El Reporte Escrito

Arlo F. Weltge, M.D., F.A.C.E.P. El reconocimiento del importante y creciente papel del proveedor prehospitalario de cuidados ha trado consigo un respeto merecido. Sin embargo, este reconocimiento tambin trae consigo la expectativa de un estndar de cuidados y la resultante responsabilidad cuando el cuidado no concuerda con el estndar. Este apndice le mostrar cmo crear un documento que relata el cuidado mdico proporcionado, comunica la informacin mdica y proporciona un registro permanente que puede ser empleado como evidencia de que el estndar de cuidados fue seguido.
EL REPORTE ESCRITO
El reporte escrito del sistema de SME puede variar dramticamente desde ser principalmente un formato para el cobro de servicios hasta un registro mdico narrativo excelente. En la mayora de los sistemas de SME el reporte escrito generalmente proporcionar un espacio suficiente para que la documentacin mdica sea adecuada para la mayora de los transportes, ya que una gran proporcin de llamadas no requieren ms que un simple traslado. Es importante usar de manera efectiva el reporte escrito del sistema. Debe haber el espacio suficiente para la queja principal, los antecedentes simples y la evaluacin, as como espacio para otros comentarios. Todos los reportes escritos deben ser llenados por completo. An cuando el traslado puede ser simple, la falta de documentacin de los signos vitales, de completar el listado de verificacin (cotejo) para los antecedentes y la exploracin, de horarios y tiempos, as como otra informacin simple, puede reflejarse de manera negativa sobre el cuidado administrado cuando en algn momento sea revisado el reporte. Si el reporte del sistema no proporciona una espacio adecuado para un registro razonable de los antecedentes y la evaluacin, o si el caso es ms difcil, por ejemplo cuando se requieren intervenciones, tiempos largos de transporte o se involucran complicaciones potenciales en el paciente, tal vea sea necesario incluir una hoja adicional o de continuacin. La hoja de continuacin puede ser un formato simple. Si requiere algunos datos bsicos de identificacin, incluyendo el nombre del paciente, la fecha, la identificacin del sistema de SME y el nmero de identificacin de la llamada o servicio de ambulancia. El reporte debe llenarse durante o cercano a la realizacin de llamada, y la hoja original debe firmarse y guardarse como parte regular de los expedientes mdicos del sistema y adherirse al reporte escrito de rutina. Un formato simple se muestra en la Figura C-1.
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Apndice C
ESTE DEBE ADHERIRSE AL REPORTE DE SME CORRESPONDIENTE
FECHA: NOMBRE: RESCATADOR: REPORTE DEL TEM:
NUMERO: FREC. RESP.
HORA:
P.S.
PULSO
TEMP.
FIRMA: CONTINUACION PARA TEM P&S AMBULANCE TEXAS INC. 7849 ALAMEDA HOUSTON, TEXAS 77054
BLANCA - FINANZAS, AMARILLA - HOSPITAL, ROSA - SUPERVISOR
Figura C-1 Ejemplo de Hoja de Continuacin.
Documentacin: El Reporte Escrito
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Para casi cualquier situacin o problema puede usarse una hoja simple de continuacin. Sin embargo el reporte escrito o el reporte narrativo, usando la hoja de continuacin, requiere de un mayor esfuerzo, ya que no existe una serie o lista de verificacin, o de pequeos espacios para marcar, cuando se completa este reporte. La hoja se llena de una manera convenida (tambin conocido como un hbito generalmente consensado o estndar en la comunidad mdica). La documentacin efectiva requiere el empleo de sta convencin, as como la destreza y la prctica para producir un reporte de utilidad. El reporte escrito debe ser breve, pero al igual que el reporte verbal, debe ser relevante y enfocado. Existen momentos en que el problema clnico causa confusin y entonces el reporte ser de mayor extensin, sin embargo la longitud no refleja necesariamente la exactitud y relevancia. El reporte debe documentar eventos y discrepancias relevantes, y debe escribirse con el objeto de que otro lector pueda reconstruir los eventos. El reporte tambin debe justificar las acciones, an si la impresin personal fue incorrecta en el momento. Un error puede haber sido completamente justificado dadas las circunstancias en ese momento, pero este error solo puede justificarse si las circunstancias se documentan de manera clara y honesta como parte del expediente. El reporte contiene la informacin que sigue a continuacin, pero rara vez incluir todos los datos. De hecho, es ms importante tratar al paciente de manera efectiva y documentar el tratamiento que obtener toda la informacin mientras sufre el paciente debido a una falta de tratamiento o retraso en el transporte. Resulta razonable tomar notas breves y llenar el reporte escrito en el hospital antes de ponerse disponible para otra llamada. El cuidado del paciente es la meta principal. 1. Llamada: Registre cmo fue despachada la llamada, particularmente si existe discrepancia entre la descripcin del despachador y los hallazgos reales. Resulta til, por ejemplo, explicar los retrasos en el transporte si la llamada se recibi como una persona enferma cuando en realidad era un accidente de vehculo de motor con mltiples vctimas. Documente los tiempos (horarios) cuando sea posible. La hora de despacho es importante porque, siendo realistas, puede ser la ltima hora que se tenga registrada, hasta la obtenida al momento de arribo al hospital. 2. Descripcin de la Escena: Documente cualquier peligro encontrado en la escena que pueda retrasar o afectar el tratamiento y transporte del paciente. Es fcil olvidar los peligros en la escena, pero los retrasos pueden afectar el pronstico del paciente y la mencin de estos peligros puede ayudar a estimular la memoria en relacin con esa llamada cuando el reporte sea ledo en algn momento posterior. Tambin deben registrarse los mecanismos, y con frecuencia la manera ms efectiva es mediante diagramas o bosquejos con simples lneas (ver Figura C-2). Usted frecuentemente es la nica fuente de informacin respecto al mecanismo de lesin para los proveedores subsecuentes de tratamiento. Los dibujos claros y simples de estos mecanismos son rpidos y fciles, adems de que pueden ayudar a refrescar la memoria en relacin con el evento en el futuro. 3. Queja Principal: Registre la edad, sexo, mecanismo, queja principal o enfermedad y la hora. Estos identificadores permiten enfocar el proceso del pensamiento. Si ya se mencion antes, el mecanismo no debe ser documentado aqu.
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Apndice C
Figura C-2 Diagramas para mecanismo de lesin. 4. Antecedentes de la Enfermedad/Lesin Actual o Sntomas: Registre las respuestas relevantes ya sea afirmativas o negativas. Documente cualquier antecedente relevante que obtenga del paciente. Si los antecedentes no son proporcionados por el paciente sino por otros testigos, anote la fuente de la informacin especfica de dicha persona, especialmente cuando se contrapone con los otros antecedentes. Entre la informacin adicional de utilidad se incluye lo que el paciente recuerda justo antes de suceder el accidente (por ejemplo, el paciente primero se desmay y luego se cay?), lesiones previas en la misma localizacin (por ejemplo, fractura de la misma pierna el ao anterior) y cualquier tratamiento ofrecido previo a su llegada (por ejemplo, los transentes extrajeron al paciente del vehculo). 5. Antecedentes Mdicos Previos: Registre cualquier enfermedad previa, medicamentos, ciruga reciente, alergias y la hora en que comi por ltima vez el paciente. Sin embargo, en vctimas agudamente enfermas o lesionadas, Usted puede ser la ltima persona capaz de obtener esta informacin antes de que el paciente pierda la consciencia. Nuevamente, el tratamiento del paciente es la prioridad ms importante, pero un poco de informacin til puede evitar muchas complicaciones. Otra informacin que puede ser de utilidad puede incluir antecedentes familiares relevantes (cualquier enfermedad de la familia) y la historia social (uso de alcohol, tabaco u otras drogas). Esto debe documentarse como el historial SAMPLE: S sntomas A alergias M medicamentos P previo historial mdico o pasado mdico (otras enfermedades) L la ultima ingestin de alimento o la ltima comida E eventos que precedieron al accidente 6. Exploracin Fsica: Registre la apariencia, signos vitales, nivel de consciencia, evaluacin primaria y evaluacin secundaria. Una declaracin general sobre la apariencia ayuda a
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enfocar al lector sobre las urgencia (por ejemplo, el paciente apareca alerta y sin problemas, o apareca con dolor extremo y tena coloracin griscea y dificultad para respirar). El nivel de consciencia debe documentarse con los signos vitales. Esto se realiza mejor usando estmulos y respuestas (responde a la voz/dolor con un quejido, postura de descerebracin). El mejor mtodo es registrar el estmulo que provoca una respuesta o el mtodo de AVDI: A alerta V responde a estmulo verbal D responde al dolor I inconsciente Documente que fue realizada una exploracin completa. Simplemente estipulando la regin corporal (espalda, abdomen, extremidad superior) con un cero o una diagonal despus del nombre puede emplearse para indicar que la parte fue examinada y no hubo hallazgos significativos. Una de las maneras ms fciles y mejores para documentar la exploracin en un paciente gravemente lesionado es anotar de manera secuencial los hallazgos y procedimientos mientras se realiz la evaluacin primaria y la evaluacin secundaria. Puede ser til anotar Evaluacin Primaria, registrar los hallazgos, describir la resucitacin, luego comenzar el resto de la exploracin con Evaluacin Secundaria. Al hacer esto, cualquiera que revise el expediente debe reconocer de inmediato que Usted sigue una orientacin al trauma, y por ende, ha realizado una evaluacin primaria de manera organizada. Una imagen dice ms que mil palabras y puede refrescar la memoria en el futuro. Los diagramas de las lesiones en su ubicacin y gravedad (como las heridas simples) deben ser sencillos, pero sin embargo contener suficiente detalle para localizar el sitio de la herida, esto es, identificar si es derecha o izquierda, volar (palmar) o dorsal, parte de una extremidad o en el tronco anterior o posterior (ver Figura C-3).
Figura C-3 Diagramas de lesiones.
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Apndice C
7. Procedimientos (Indicacin, Procedimiento, Resultado): Documente la necesidad, describa el procedimiento y registre la hora y la respuesta del paciente cuando realice un procedimiento invasivo. Potencialmente cualquier procedimiento puede tener un efecto nocivo, en ocasiones retardado, as que deben documentarse todos los procedimientos (por ejemplo, el indicar que se inici un acceso I.V. en el antebrazo derecho en el segundo intento le puede proteger de una acusacin del uso de una tcnica inapropiada cuando el paciente posteriormente desarrolla un proceso de tromboflebitis debido a un acceso I.V. en el brazo izquierdo). Puede no ser posible documentar todo intento de colocacin de acceso I.V.; sin embargo, cuando realiza procedimientos de tratamiento de naturaleza invasiva como descompresiones con aguja o cricotoroidotomas con aguja, Usted debe documentar la necesidad, la evidencia confirmatoria, el procedimiento y el efecto an cuando el efecto tuvo un resultado negativo.
Ejemplo
Procedimiento Prehospitalario Documentado Apropiadamente. El paciente se encontraba plido, con dificultad para respirar, con prdida del pulso radial (hipotenso) y con disminucin de los sonidos respiratorios del lado derecho (la sospecha). El trax derecho se encontr timpnico y la traquea estaba desviada hacia la izquierda, pero las venas del cuello no estaban distendidas (confirmando hallazgos presentes o ausentes). Se insert una aguja calibre 14 sobre la parte superior de la quinta costilla en la lnea axilar media presentando escape de una rfaga de aire. El pulso radial del paciente retorn y mejor su coloracin, pero las respiraciones an se encontraban laboriosas. 8. Reevaluacin (nueva revisin, cambios, condicin al arribo): El documentar los hallazgos iniciales establece un punto de partida, pero debe registrarse la reevaluacin en transportes largos, cambios mientras el paciente an est bajo su cuidado y la condicin del paciente al arribo o justo antes, esto para establecer que la descompensacin no ocurri cuando el paciente se encontraba an bajo su cuidado. Es importante recordar que en cuanto arribe el paciente, otras personas realizarn una exploracin y registrarn sus hallazgos. Cualquier discrepancia o hallazgo documentado en su reporte se presumir que ocurri mientras estaba bajo el cuidado de Usted, a menos que est registrado que exista desde antes de que Usted interviniera. El peso de la documentacin recae sobre Usted para demostrar que las complicaciones no ocurrieron durante el transporte, sino en la escena antes de su arribo. Esto no significa que los pacientes no se descompensarn bajo su cuidado, pero Usted debe registrar este acontecimiento y documentar que Usted respondi a l. 9. Impresin: Su impresin puede incluirse para resumir los hallazgos significativos. Sin embargo, debe tenerse cuidado de no sobrediagnosticar. Un antebrazo con sensibilidad al tacto no necesariamente significa fractura, as como una dificultad para respirar no significa un neumotrax a tensin. Las impresiones deben ser lo ms genricas posibles, anotando el hallazgo real, tal como dolor o contusin (no el diagnstico, como el de fractura o contusin pulmonar) y debe incluir informacin relevante tal como la presencia de un pulso distal. Las
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sospechas deben anotarse: Dificultad para respirar, disminucin de sonidos respiratorios del lado derecho y sensibilidad al tacto sobre el trax derecho. Sensibilidad al tacto o dolor en el antebrazo derecho, posible fractura, sensibilidad/pulso intactos 10. Documentando las Prioridades: La descripcin detallada est diseada para cuando los eventos permiten el tiempo suficiente para recolectar la informacin y completar la evaluacin secundaria. Hay ocasiones en que las prioridades de urgencia limitan la evaluacin a solo tratar las complicaciones inmediatas y la exploracin no llega ms all de la evaluacin primaria. El cuidado del paciente es la principal prioridad. Con frecuencia la mejor manera de documentar esto es describir la secuencia conforme ocurre, usando la evaluacin primaria y la secundaria.
Ejemplo
Documentando las Prioridades (Solo los Hechos) Llamada: Accidente nico de vehculo de motor Escena: Una vctima sobre la carretera, automvil con impacto frontal contra un poste, paciente arrojado a travs del parabrisas y encontrado supino sobre el asfalto. Diagrama: Ver Figura C-2 Evaluacin Primaria: Masculino inconsciente, en sus aos 20s, coloracin ceniza, respiracin quejumbrosa con contusiones en cara, cuello y trax anterior. Pulso carotideo rpido y filiforme, pulso radial ausente, herida succionante de trax derecho. Abdomen distendido, pelvis estable y extremidades sin lesiones importantes aparentes. Procedimientos: Control manual de la columna cervical, sin cambios en la respiracin con el levantamiento mandibular, se cubri herida de trax. Paciente girado hacia una tabla larga, no lesiones obvias en espalda. Subido a la ambulancia y transportado. Reevaluacin: Pupila derecha dilatada y fija, izquierda en posicin media. Las respiraciones permanecieron rpidas y superficiales. Se proporcion oxgeno y ventilacin con BVM. Se inici acceso I.V. antecubital derecho con aguja calibre 14, arribo al hospital de la ciudad en tres minutos, el paciente an tena pulso carotideo rpido y filiforme. Ver Figura C-4. RESUMEN DEL REPORTE NARRATIVO 1. Llamada 2. Descripcin de la escena 3. Queja principal 4. Antecedentes 5. Historial mdico previo 6. Exploracin fsica 7. Procedimientos 8. Reevaluacin 9. Impresin 10. Prioridades
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Apndice C
LLAMADA: PERSONA LESIONADA 10:15 A.M. ESCENA: VEHCULO CONTRA PEATN CON PACIENTE NICO CADO (NO AVENTADO) Y MOVIDO FUERA DE LA CALLE ANTES DEL ARRIBO DE TRANSENTES. PACIENTE ACOSTADO EN LA BANQUETA AL ARRIBO. QUEJA PRINCIPAL: APROXIMADAMENTE 15 AOS DE EDAD, SE QUEJA DE DOLOR EN CABEZA Y CUELLO. ANTECEDENTES : PACIENTE: NIEGA PRDIDA DE LA CONSCIENCIA. SE QUEJA DE LA CABEZA, CUELLO Y CADERA IZQUIERDA, NO HAY OTRAS LESIONES. NIEGA DOLOR EN EXTREMIDADES SUPERIORES, INFERIORES O EN ESPALDA. MADRE: CABELLO ROJIZO BRILLANTE Y MUCHO LPIZ LABIAL MUY ALTERADA DICE QUE EL PACIENTE ES ALRGICO A TODO. ELLA NO PRESENCI EL ACCIDENTE. CONDUCTOR: DICE QUE EL PACIENTE SE LE ATRAVES Y SOLO CAY NO FUE AVENTADO Y NO SE DESMAY. HISTORIAL MDICO PREVIO: NO PROBLEMAS MDICOS, NO MEDICAMENTOS O CIRUGA, NUNCA HOSPITALIZADO. CREE QUE ES ALRGICO A LA PENICILINA Y A LA CODENA. EXPLORACIN: MASCULINO ALERTA, ASUSTADO PERO NO CONFUNDIDO. P.S. 110/70 P 98 CABEZA- HEMATOMA OCCIPUCIO DERECHO, NO DOLOR EN CARA, PUPILAS IGUALES Y REACTIVAS CUELLO- SENSIBILIDAD AL TACTO EN LADO DERECHO, SE COLOC COLLARN CERVICAL Y SE PAS A TABLA LARGA TRAX- SIN SENSIBILIDAD AL TACTO, SONIDOS RESPIRATORIOS IGUALES ABDOMEN- BLANDO SIN SENSIBILIDAD AL TACTO ESPALDA-0 EXT SUP/INF-00 + PULSO DISTAL Y MOVILIDAD PACIENTE TRANSPORTADO EN CLAVE 1 AL HOSPITAL GENERAL CON COLLARN CERVICAL Y TABLA LARGA 10:25 EN CAMINO AL HOSPITAL - ALERTA, SV: PS 118/70 P 70 10:30 ARRIBO AL HOSPITAL - PACIENTE ALERTA, SV SIN CAMBIOS, MOVIENDO TODAS LAS EXTREMIDADES IMPRESIN: POR ACCIDENTE VEHCULO-PEATONAL CON LESIONES EN CABEZA Y CADERA DERECHA, PRESENTA DOLOR EN EL CUELLO. NO HUBO PRDIDA DE CONSCIENCIA.
Figura C-4 Ejemplo de un reporte narrativo completo.
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MEJORANDO LAS DESTREZAS DE DOCUMENTACIN

La documentacin se refleja sobre la calidad de la prctica clnica. Como en el cuidado clnico, uno puede mejorar las destrezas por medio de la prctica, as como observando las mejores cualidades de otras personas. Algunas de las siguientes son recomendaciones para ayudar a mejorar la calidad de sus documentaciones. Practique la documentacin bajo crtica. Haga que otra persona trate y reconstruya los eventos con base en su narracin y evale qu comentarios fueron tiles y cules se dejaron fuera. En ocasiones los eventos ms obvios son los ms fciles de olvidar en la documentacin. Lea los reportes narrativos de otras personas y trate de reconstruir los eventos. Practique la anticipacin de problemas y crticas. Una fractura en un hueso requiere la revisin y documentacin del pulso y la sensibilidad distal. Los procedimientos invasivos, complicaciones, eventos inusuales o las quejas anticipadas del paciente puede anotarse y registrar la justificacin. Muchas complicaciones de los procedimientos invasivos, tales como las infecciones, pueden no descubrirse por das o semanas. La anticipacin de estas complicaciones tardas puede ser una parte importante del proceso de documentacin. Haga anotaciones para recordatorio. Si existen eventos especficos durante esta llamada, o los que le permitan diferenciar entre sta y otras llamadas, antelas en su registro. Sea profesional. La vida de personas depende de su cuidado. Sus registros deben reflejar que Usted toma con seriedad su responsabilidad. El expediente mdico no es el lugar para comentarios cmicos o derogatorios. Sea cauteloso en la descripcin del paciente. No utilice palabras que puedan indicar que su cuidado fue prejuicioso debido a la apariencia del paciente. Palabras tales como el paciente estaba histrico seran mejor escritas en esta forma: el paciente se encontraba muy excitado y disgustado. Sea conciso. Ms largo no necesariamente significa mejor. Si es de inters, escrbalo, pero sea directo y escriba lo que es importante. Revise sus propios registros. Puede Usted reconstruir los eventos y si se anticiparon complicaciones?. Podra este expediente ser de utilidad en una corte judicial?. Practique los cuidados con calidad, incluyendo el que se le brinda al paciente. Potencialmente el paciente es un adversario o un defensor. La excitacin del momento generalmente resulta en una actitud brusca. Pregntese a s mismo si estuviera de acuerdo con la manera como fue tratado si Usted hubiera sido el paciente.
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Apndice C
PUNTOS IMPORTANTES ACERCA DEL REPORTE ESCRITO El reporte escrito debe ser parte regular del expediente del paciente y debe considerarse como un documento legal. Existen algunas reglas bsicas a seguir: 1. Mantenga legible el reporte. 2. Si hay espacios en blanco, llnelos. Los pequeos cuadros vacos implican que la pregunta no se hizo. Los espacios abiertos dejan la impresin de que la informacin pudo haberse agregado despus del hecho. 3. Nunca altere un expediente mdico. Si existe un error en el registro, trace una lnea sencilla sobre el error y haga una anotacin indicando el error y el motivo. 4. El registro debe escribirse con prontitud. Los eventos se olvidan y la memoria puede desafiarse. Haga sus anotaciones lo antes posible despus del evento. Si existe algn retraso, anote el motivo. 5. Siempre sea honesto en sus registros. Nunca anote observaciones no realizadas. Nunca trate de encubrir acciones (No siempre tendremos la razn, pero siempre debemos ser honestos). El registro, su fuente primaria de apoyo, puede perder valor si se demuestra que cualquiera de sus observaciones no es exacta. 6. Siempre haga cualquier cambio o adicin al registro con distincin clara, anotando la hora y la fecha. Los cambios realizados posteriormente puede usarse en su contra si la apariencia es que Usted estaba tratando de alterar el expediente a su favor. Tales alteraciones dan la apariencia de que se trata de una mentira. 7. Qu hacer si existe una complicacin o resultado negativo y Usted no registr la informacin pertinente en el reporte de la llamada?. Lo mejor es inmediatamente sentarse y escribir, tan exacto como sea posible, la secuencia de eventos usando los registros disponibles y lo que mejor recuerde. Esto no es tan til como un documento transcrito en el momento, pero un registro exacto, an despus de que sucedieron los eventos, puede ser de utilidad en fechas posteriores para la reconstruccin de los hechos.
Apndice D Cuidados de Trauma en el Fro

Jere F. Baldwin, * M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.
* Muy especial agradecimiento a Craig Lewis, David Atkin y Shiloh Lightfoot de Fairbanks, Alaska, por su invaluable ayuda para este apndice.
Durante una tarde de invierno de 1994 se report que en 24 estados en los Estados Unidos y todas las provincias de Canad haba temperaturas debajo del punto de congelamiento. As, para muchos proveedores de SME, se requiere una consideracin especial para la aplicacin del BTLS bajo un ambiente fro. Este apndice tratar algunos de los problemas encontrados en la aplicacin de los principios del BTLS en el fro. Aunque se presentan los principios bsicos en el manejo del paciente de trauma con hipotermia (temperatura central menor de 95 grados Fahrenheit o 35 grados Centgrados), este material no pretende ser un tratado sobre hipotermia.
EL CLIMA FRO Y LOS SEIS ESTADOS DE UNA LLAMADA DE AMBULANCIA

De los seis estadios de una llamada de ambulancia que se revisaron en el captulo 2, el estadio de predespacho es el ms importante para la aplicacin exitosa de los principios del BTLS en un ambiente fro. Una respuesta adecuada en clima fro depende en gran medida de la adecuada preparacin antes de la emergencia. Los proveedores de SME que viven en ambientes fros ya han aprendido la importancia de una ropa adecuada, incluyendo el uso guantes y zapatos. De la misma manera, los sistemas de SME que operan en ambientes fros han aprendido la importancia del mantenimiento del vehculo de rescate incluyendo llantas especiales y el uso de bloques para calentar el motor. Los sistemas de SME tambin deben desarrollar un sistema para que el equipo permanezca a una temperatura adecuada para su uso inmediato. Los medicamentos pueden guardarse en una caja porttil y llevarse al vehculo en cada salida, pero esto no es prctico para otros equipos. Los tubos endotraqueales e I.V. de plstico deben mantenerse los suficientemente calientes para que sean maleables y fciles de manejar. Las bolsas de lquidos I.V. son de especial importancia, ya que pueden causar dao si se infunden rpidamente lquidos fros I.V. al paciente. Existen varias formas de mantener la temperatura de los lquidos I.V. Estas incluyen cualquier tipo de calentador, desde cobijas elctricas hasta piezas de ropa de las empleadas para mantener la temperatura de canes pequeos. Obviamente, la mejor solucin es mantener el vehculo de rescate en una cochera con calefaccin.
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Apndice D
El estadio de traslado a la escena tambin toma un significado adicional en el invierno. La ruta ms corta, por las condiciones del viaje, quiz no sea la ruta ms rpida o la ms segura. Varios sistemas de SME han reconocido que se requiere ms de una modalidad de traslado. Esta puede incluir la combinacin de helicptero, ambulancia, vehculo de nieve o incluso trineo jalado por perros. El estadio de traslado al hospital puede ser largo y difcil durante un rescate en invierno. Las distancias pueden ser mayores, el traslado puede ser ms lento, y el vehculo puede ser ms susceptible de quedarse atascado o descomponerse. Algunos sistemas de SME en norteamrica han desarrollado sistemas de relevo y respaldo para el paciente. Estos sistemas de relevo facilitan el traslado del paciente al hospital apropiado ms cercano bajo la modalidad ms apropiada de viaje. Los sistemas de respaldo incluyen un sistema completo que asegura que exista alguien al pendiente de la localizacin de la ambulancia que pueda intervenir en caso de contratiempo o prdida de la comunicacin.
VALORACIN DE LA ESCENA
La inspeccin de la escena de trauma en un ambiente fro comienza con la valoracin de la escena. Los peligros pueden no ser aparentes; por ejemplo, el piso o camino resbaloso o un cable de corriente elctrica escondido. El nmero total de vctimas puede no ser evidente; debe buscar indicios de que existen ms pacientes. El equipo esencial necesita ser ligeramente diferente, el equipo hidrulico no trabaja de manera eficiente, las bateras duran el 25% a lo mucho, y las luces de bengala la mitad. El fenmeno de neblina helada y los gases estacionarios del escape de los vehculos de rescate pueden disminuir la visibilidad. Debe reevaluar constantemente la seguridad de la escena, y necesita la habilidad y el equipo de respaldo para responder adecuadamente. Determine el mecanismo de lesin. Busque pistas de hipotermia. Incluso en un ambiente relativamente clido de 50 grados Fahrenheit (10 grados Centgrados), el paciente puede caer en hipotermia. Considere esta posibilidad en los pacientes de edad avanzada, el paciente con embolia, el paciente sptico que ha estado acostado en el piso del bao por horas, o el paciente intoxicado que ha estado acostado al pie de las escaleras por largo tiempo. En el ambiente exterior, la ropa mojada y el viento fro pueden ocasionar hipotermia rpida en la vctima de trauma.
EVALUACIN PRIMARIA DE TRAUMA

La evaluacin primaria de trauma es an ms crtica en clima fro. La evaluacin de la va area, control de la columna cervical y la documentacin del nivel de consciencia inicial es igual. Sin embargo, debe considerar que la disminucin del nivel de consciencia es resultado de la hipotermia adems de cualquier trauma o shock. La evaluacin de la respiracin es la misma; sin embargo, la disminucin en la frecuencia y profundidad de la respiracin puede deberse a hipotermia adems de lesin de cabeza o intoxicacin por alcohol o drogas. El
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tratamiento de un esfuerzo respiratorio inadecuado es el mismo: ventilacin adecuada con oxgeno al 100 %. Si el paciente tiene hipotermia aislada ventile con oxgeno humidificado y calentado. En este caso no hiperventile ya que debe evitar la alcalosis respiratoria. La evaluacin de la circulacin tiene la misma importancia como se describi en el captulo 2; sin embargo, el ambiente fro puede hacerla ms difcil de evaluar. Revise la frecuencia y calidad del pulso carotideo y comprelo con el pulso radial. Esto puede tomar ms tiempo de lo usual por la vasoconstriccin ocasionada por la exposicin al fro o porque el pulso se hizo lento debido al estado hipotrmico. Es importante no comenzar con las compresiones torcicas en el paciente hipotrmico que simplemente tiene un pulso dbil y lento; las compresiones pueden inducir fibrilacin ventricular. La revisin del color y la condicin de la piel puede no resultar de provecho. Debido a la vasoconstriccin perifrica, la piel puede estar plida y fresca incluso cuando el paciente no est hipotrmico. El paciente en un ambiente fro, especialmente aquel con sospecha de hipotermia, no puede ser expuesto por completo para examinar el trax, abdomen, pelvis y extremidades. Palpe el trax del paciente con su mano desnuda (solo cubierta con guantes de ltex) debajo de todas las capas de ropa. Palpe buscando sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitacin (TIC), as como deformidades, abrasiones, penetraciones, movimientos paradjicos, quemaduras, laceraciones y edema. Perciba una elevacin adecuada y simtrica del trax. Su mano tambin evala la temperatura del paciente. Si el trax anterior debajo de la ropa se siente de alguna manera fro, el paciente puede estar hipotrmico. En este momento puede decidir si el paciente est sufriendo de hipotermia adems de otras lesiones que pudiera encontrar. Maneje al paciente hipotrmico con mucho cuidado para prevenir una arritmia cardiaca letal. Aunque el paciente est hipotrmico debe completar la evaluacin primaria. Ausculte los pulmones y revise el cuello, abdomen, pelvis y extremidades tanto como pueda. No debe de tomar ms de 2 minutos en efectuar la evaluacin primaria en un ambiente fro, en parte para conservar el calor del cuerpo y adems para prevenir mayor prdida de calor.
INTERVENCIONES CRTICAS Y DECISIN DE TRASLADO

Cuando se completa la evaluacin primaria, se dispone de suficiente informacin para decidir si el paciente est crtico o est estable. Si encuentra que el paciente cae dentro de alguna categora de cargar y llevar sealada en el captulo 2, lleve a cabo las intervenciones crticas y empaquete al paciente en una tabla larga de madera o de plstico (no de metal) e inmediatamente llvelo hacia la ambulancia para el traslado. Si el paciente aparenta estar estable pero est en un ambiente fro, o si el paciente est fro pero tambin est mojado, considere sta como situacin de cargar y llevar. Traslade de manera cuidadosa a la ambulancia tibia para la evaluacin secundaria, cuidados crticos adicionales y reevaluaciones. Cierre la puerta de la ambulancia rpidamente para prevenir la prdida mayor de calor y as pueda retirar las ropas mojadas del paciente inmediatamente despus de subirlo.
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Apndice D
EVALUACIN SECUNDARIA DE TRAUMA

Cuando el clima es fro, debe realizar la evaluacin secundaria en la ambulancia. Retire la ropa mojada y fra. Probablemente no tenga que cortar la ropa de abajo de la forma usual ya que el calentador de la ambulancia aventar los hilachos hacia las heridas del paciente o hacia el equipo de SME. Comience a recalentar tanto por medio de recalentamiento externo pasivo con cobijas secas en la ambulancia caliente como por recalentamiento central con oxgeno humidificado y caliente (100 grados Fahrenheit o 37.7 grados Centgrados). Usualmente ste es un mtodo adecuado para el recalentamiento del paciente con hipotermia moderada (temperatura central de 90 grados Fahrenheit o 32.2 grados Centgrados en adelante). No administre masaje ni ponga compresas calientes sobre las extremidades fras. Esto puede inhibir el reflejo de tiritar o temblar y puede causar una recada en la temperatura central. El calentamiento rpido de la piel suprime la vasoconstriccin, permitiendo que la sangre fra de las extremidades regrese a la circulacin central ocasionando una recada adicional de la temperatura. Realice la evaluacin secundaria como se describi en el captulo 2.
CUIDADOS CRTICOS Y REEVALUACIN

Los cuidados crticos usualmente se llevan a cabo en la ambulancia durante el traslado. No slo es ventajoso para el paciente, tambin sus manos calientes se encontrarn en mejores condiciones de brindar los cuidados. El manejo avanzado de la va area es ms fcil en la ambulancia que en el crudo fro del exterior. El tubo endotraqueal es ms maleable y es menos probable que se adhiera a las mucosas tibias, y sus lentes no se empaarn en el fro. Proporcione al paciente oxgeno humidificado y caliente en la ambulancia; la botella del humidificador puede llenarse con solucin salina calentada a 45-55 grados Celsius o Centgrados (80-100 Fahrenheit). Hasta 1994 apareciron las unidades de calentamiento que operan con voltaje de corriente directa de las ambulancias. Puede cargar agua o solucin salina caliente en un termo. Lleve a cabo reevaluaciones frecuentes durante el traslado. Vigile con cuidado el pulso, presin sangunea y el ritmo cardiaco. El paciente con hipotermia moderada frecuentemente nuestra artificios musculares en el monitor cardiaco (algunas veces por el temblor o tiriteo), puede haber bradicardia sinusal, puede haber Js u ondas de Osborne inmediatamente despus del complejo QRS, o puede haber fibrilacin auricular. A 82.4 grados Fahrenheit (28 grados Centgrados) de temperatura central puede haber fibrilacin ventricular que no responde a la desfibrilacin, y por debajo de los 69.8 Fahrenheit grados (21 grados Centgrados) puede haber asistolia. El abdomen necesita ser examinado frecuentemente. Su evaluacin inicial puede pasar desapercibida una catstrofe en el abdomen del paciente hipotrmico. Debe tambin revisar y registrar frecuentemente la evaluacin neurolgica. Debe decidir si aplicar los lquidos I.V. durante el traslado. Si estn indicados los lquidos, deben estar al menos a la temperatura de la ambulancia caliente. La solucin salina calentada es preferible al Ringer lactado a temperatura ambiente en el paciente hipotrmico. La resucitacin con lquidos puede ser necesaria en el shock hipovolmico o para la hipotermia.
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La exposicin prolongada al fro ocasiona vasoconstriccin perifrica prolongada, lo que resulta en mayor perfusin sangunea al rin. Esto causa diuresis fra, una diuresis inapropiada inducida por el fro. El paciente puede llegar a la hipovolemia.
CONTACTANDO A LA DIRECCIN MDICA

Si su paciente est hipotrmico, es de extrema importancia contactar a su direccin mdica de manera temprana. Aunque puede llevar mucho tiempo llegar al hospital apropiado ms cercano, el hospital necesita tiempo para reunir al equipo de trauma apropiado o para organizar de manera ms rpida el traslado a otro hospital. La direccin mdica necesita saber cunto tiempo estuvo expuesto el paciente al fro y cul es la temperatura central del paciente. Recuerde que las temperaturas en la axila y la piel no se correlacionan de manera cercana con la temperatura central del cuerpo en un ambiente fro. La temperatura oral es inexacta a temperaturas por debajo de los 96 grados Fahrenheit o 35.5 grados Centgrados. Un termmetro para la membrana timpnica es el mtodo ms prctico para tomar una temperatura central exacta en la ambulancia. La direccin mdica puede ordenar que use algunos medicamentos I.V., pero estos dependern de las circunstancias individuales.
SISTEMA NEUROMUSCULAR AMNESIA, DISARTRIA, JUICIO POBRE (34 GRADOS CENTGRADOS) PRDIDA DE LA COORDINACIN, APARIENCIA DE BORRACHO (33 GRADOS CENTGRADOS) CESE DEL TEMBLOR O TIRITEO (32 GRADOS CENTGRADOS) DISMINUCIN PROGRESIVA DEL NIVEL DE CONSCIENCIA (29 GRADOS CENTGRADOS) PUPILAS DILATADAS (29 GRADOS CENTGRADOS) PRDIDA DE LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS (27 GRADOS CENTGRADOS) SISTEMA GASTROINTESTINAL LEO SISTEMA RESPIRATORIO HIPERVENTILACIN INICIAL (34 GRADOS CENTGRADOS) DISMINUCIN PROGRESIVA EN LA FRECUENCIA Y LA PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACIN (<34 GRADOS CENTGRADOS) EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO (25 GRADOS CENTGRADOS) SISTEMA CARDIOVASCULAR BRADICARDIA SINUSAL FIBRILACIN AURICULAR (30 GRADOS CENTGRADOS) DISMINUCIN PROGRESIVA DE LA PRESIN SANGUNEA (29 GRADOS CENTGRADOS) DISMINUCIN PROGRESIVA DEL PULSO (29 GRADOS CENTGRADOS) IRRITABILIDAD VENTRICULAR (28 GRADOS CENTGRADOS) HIPOTENSIN (24 GRADOS CENTGRADOS) RIONES, SANGRE, ELECTROLITOS DIURESIS FRA QUE LLEVA A HIPOVOLEMIA Y HEMOCONCENTRACIN ACIDOSIS LCTICA E HIPERGLUCEMIA
Figura D-1 Signos y sntomas de hipotermia.
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Apndice D
RESUMEN La aplicacin de los principios del BTLS en el fro es un reto y es gratificante. Necesita un completo entendimiento de los principios del BTLS y un conocimiento de las condiciones y lmites que impone el ambiente fro. Tambin debe estar al pendiente de la posibilidad de que su paciente est hipotrmico. Los signos y sntomas de hipotermia se enlistan en la figura D-1. Este captulo ha descrito cmo la presencia de un ambiente fro y/o la existencia de hipotermia cambian la aplicacin de los principios del BTLS.
BIBLIOGRAFA 1. Auerback, P. S. y E. C. Geehr, Management of Wilderness and Environmental Emergencies, 2da. ed. St Louis, MO: C.V. Mosby, 1989. 2. Hector, M. G. Treatment of Accidental Hypothermia. American Family Physician, Vol. 45, no. 2 (1992), pp. 785-792.
Apndice E El Papel del Helicptero Aeromdico

Russell B. Bieniek, M.D., F.A.C.E.P.
Los helicpteros aeromdicos se usaron extensamente para transportar personal lesionado durante los conflictos militares de Corea y Vietnam. El 12 de Octubre de 1972, Flight for Life, el primer servicio de helicptero aeromdico con base en un hospital se puso en operacin en el Hospital San Antonio en Denver, Colorado. En los aos siguientes, se establecieron programas similares en mltiples hospitales y en otras varias organizaciones por todo Estados Unidos. En 1993, haba aproximadamente 178 programas de helicpteros aeromdicos, utilizando 231 helicpteros y transportando 125,000 pacientes por ao. La estructura y desempeo de esos programas aeromdicos varia grandemente, as como su integracin con el sistema de SME local y su papel en los cuidados de trauma. Las agencias patrocinadoras y la estructura organizacional de un servicio aeromdico comprende un amplio rango de modelos. Pueden ser militares o de otro servicio del gobierno federal, estatal, o local que pueden ser independientes o trabajar en cooperacin con los proveedores de cuidados mdicos locales para brindar rescate y/o transporte de pacientes lesionados. La tripulacin puede estar a la espera y/o el helicptero puede necesitar ser reconfigurado o traer equipo adicional a bordo. El otro lado del espectro es el helicptero aeromdico de tiempo completo que vuela solo con pacientes crticamente lesionados o pacientes enfermos, donde el interior de la aeronave est diseada y configurada especficamente, siempre con personal mdico y disponible en todo momento para una misin de ndole mdica. El papel primordial puede ser el de transporte entre unidades (de hospital a hospital), transporte desde la escena (del campo al hospital), o como el caso ms frecuente, una combinacin de ambos con porcentajes variables de cada tipo. El papel que puede tener el servicio mdico areo en una comunidad local de SME puede depender del porcentaje de participacin en servicios directamente en escenas de incidentes. El tipo de paciente que se traslada en un servicio usualmente es una mezcla de casos mdicos. Sin embargo, pueden ser de un tipo de especialidad especfica. Ejemplos de los varios tipos son los neonatales, peditricos, cardiolgicos, maternales, mdicos y de trauma. El servicio puede transportar todos los pacientes, puede limitar su transporte a tipos especficos de pacientes, o puede tener equipos especiales que acompaen a cada clase de paciente. La tripulacin mdica a bordo tambin vara con el programa especfico. Una encuesta en 1993 mostr que el 98% de los programas de helicptero aeromdico utilizaban dos personas de atencin mdica y el 2% utilizaba uno. La acreditacin de los dos miembros de la tripulacin variaba ampliamente. Puede estar al nivel de tcnico en emergencias mdicas (TEM, varios niveles), tcnico en terapia respiratoria, paramdico, enfermera, y/o mdico. Los dos miembros de la tripulacin asistente se componen como sigue: 71% enfermera/paramdico, 21%
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Apndice E
enfermera/enfermera, 3% enfermera/mdico, 2% enfermera/otro, 3% otra/combinaciones (ver la referencia 3 tomada del The Journal of Air Medical Transport). La conformacin de la tripulacin tambin puede estar determinada por el tipo de servicios mdicos a los que se destina el helicptero. Si se dispone de servicio aeromdico en su regin, es importante que est enterado de ste y conozca a fondo para qu tipo de casos se le utiliza. Tambin necesita saber cmo tener acceso a ste y cmo poder involucrarlo en su sistema para mejorar los cuidados del paciente. Mltiples factores influyen en la disponibilidad del helicptero aeromdico. Estos son el mantenimiento programado, aspectos mecnicos, el clima, y la posibilidad de encontrarse en otra servicio. Este recurso puede ser de mucho valor para los SME y el paciente, pero no deben depender de l. Pueden no ser capaces de responder o tengan que cancelar en el camino. Siempre debe disponerse de planes de contingencia. Respecto a la seguridad, se requiere educacin previa y entrenamiento con los servicios aeromdicos. Esta educacin debe abarcar la comprensin adecuada de la comunicacin entre la gente de tierra y los del aire, escoger y describir una zona de aterrizaje segura, y la coordinacin de la carga y descarga de la aeronave. En la situacin rara pero posible de sufrir un accidente, es vital para la tripulacin y el personal de tierra conocer de manera precisa el equipo del helicptero, su ubicacin y acceso al mismo. La seguridad debe ser lo primero, como en su entrenamiento en BTLS: Es segura la escena?.
EL HELICPTERO AEROMDICO Y EL PACIENTE DE TRAUMA

El cuidado del paciente traumatizado puede ser un reto extremo: sin embargo, realmente gratificador para Usted y el paciente si todos los componentes estn en su lugar y las cosas se hacen correctamente. Como un componente establecido y un recurso de los servicios del SME, el helicptero aeromdico puede mejorar el pronstico y recuperacin del paciente al brindar la asistencia en dos reas. La primera es la rapidez de la transportacin; la segunda es la introduccin de un mayor nivel de experiencia clnica, equipo, o procedimientos en la escena o en ruta al hospital. Los helicpteros obviamente son capaces de transportar pacientes de manera ms rpida que las unidades terrestres a travs de grandes distancias. Esto involucra su capacidad de viajar a altas velocidades y en lnea recta. Tambin no tienen que lidiar con las condiciones del camino, ya sea por el ambiente o por el trfico. Esto disminuye la exposicin del pblico en general o los prestadores de servicios a los peligros potenciales de una ambulancia transitando por calles ocupadas, con trfico de otros vehculos y adems peatones. En muchas reas de los Estados Unidos, el nico cuidado disponible en la escena del accidente es el soporte vital bsico (BLS). Un helicptero aeromdico debe ser capaz de brindar soporte vital avanzado (ALS) en la escena y en ruta al hospital. Frecuentemente en reas donde el ALS est disponible, la tripulacin aeromdica puede brindar experiencia, destrezas y/o equipo adicional. Algunas de stas incluyen, pero no se limitan a, cricotiroidotoma con
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aguja o quirrgica, toracostoma con aguja o con tubo, insercin de aguja intrasea, pericardiocentesis, y varios medicamentos para tales cosas como sedacin y parlisis qumica del paciente con lesin de crneo para control de la va area y asistir en el control de la presin intracraneana elevada. El equipo adicional pueden incluir oximetra de pulso, monitor de CO2 al final de la espiracin, ventiladores de presin positiva, dispositivos de monitoreo de presin sangunea por Doppler, por mencionar algunos. Muchos servicios cargan tambin paquetes de glbulos rojos (paquetes globulares) para su iniciacin en la escena. El personal del servicio aeromdico usualmente maneja tambin un mayor volumen de pacientes lesionados crticos que el proveedor promedio en un sistema rural de tierra, as que pueden mostrar mayor familiaridad y comodidad al trabajar con estos pacientes. Para el transporte entre unidades, se evala al paciente por el personal mdico o de enfermera del hospital que refiere, quien determina si ste requiere de una evaluacin y/o tratamiento adicional en una unidad con ms recursos disponibles para manejar al paciente de trauma grave. El helicptero aeromdico brinda el vehculo, tripulacin y la velocidad necesaria para lograr la continuacin del ambiente de cuidados crticos.
BTLS Y EL HELICPTERO AEROMDICO

El Soporte Vital Bsico en Trauma (BTLS) brinda un lenguaje comn que puede ser usado durante el cuidado continuo del paciente de trauma lesionado gravemente. Esto requerira de educacin y entrenamiento coordinados en una regin y posiblemente podra ser un programa educacional ofrecido por el servicio aeromdico. Los pacientes de trauma seran evaluados rpidamente, con precisin, y completamente en la escena por los proveedores prehospitalarios, y el esquema de decisin que se desarrolle en la regin que utilice los servicios aeromdicos puede basarse parcialmente en los resultados de esta evaluacin, las calificaciones especficas de trauma, los tipos de lesiones y los mecanismos de lesin. Los servicios aeromdicos entenderan la evaluacin y tratamiento inicial que se hizo previo al arribo, y el reporte se completara ms rpido. La tripulacin del helicptero podra entonces hacer su evaluacin BTLS y comenzar el transporte con ms tratamiento si se requiere. Debe evaluar constantemente sus destrezas al hacer una evaluacin rpida del paciente de trauma. Cuando entregue el paciente a otro servicio para su traslado, como el caso de un servicio aeromdico, no tendr retroalimentacin inmediata respecto al resultado del paciente, como cuando Usted mismo entrega un paciente al hospital. El servicio aeromdico puede servir como eslabn entre Usted y el hospital para obtener esta informacin tan importante. Cuando se revisan los casos, la evaluacin BTLS y el manejo inicial pueden usarse como un estndar para compararlo con el cuidado ofrecido.
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Apndice E
RESUMEN Los servicios de helicptero aeromdico son una de las muchas herramientas especiales disponibles para Usted y el hospital. Como con todas las herramientas, se requiere educacin inicial y continua, adems de entrenamiento para asegurar su uso adecuado y seguro. Esto mejorar los recursos en su rea de servicio y ayudar a lograr el objetivo comn de todos con respecto al mejoramiento del pronstico y recuperacin del paciente.
BIBLIOGRAFA 1. Mid-Year Report and Fleet Survey. The Journal of Air Medical Transport, Vol. 11, no. 7 (1992). 2. 1993 Program Survey. The Journal of Air Medical Transport, Vol. 12, no. 9 (1993), p.306. 3. Walters, E. Program Profile, 20 years of Service. The Journal of Air Medical Transport, Vol. 11, no. 9 (1992).
Apndice F Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en el Cuidado Prehospitalario

Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P
Los sistemas de calificacin de trauma consisten en asignar un valor numrico o grado de medida a varios signos clnicos, tales como los signos vitales o la respuesta al dolor. Se usan para evaluar la gravedad de una lesin y son de especial valor en la evaluacin del paciente de trauma con mltiples lesiones. Los sistemas de calificacin de trauma tienen importantes usos en los sistemas de trauma en todos niveles, incluyendo la escena hospitalaria y prehospitalaria y en el anlisis general de los sistemas de cuidados de la salud. Existen varios mtodos de calificacin de la gravedad de una lesin en los pacientes de trauma, incluyendo la Escala de Coma de Glasgow y la Calificacin Revisada de Trauma (ver la Tabla F-1 y F-2). En la escena hospitalaria, los sistemas de calificacin de trauma tienen varios usos, incluyendo: 1. Estandarizar el triage entre las unidades mdicas (decidiendo cundo es apropiado trasladar un paciente a un centro de trauma) 2. Asignar recursos mdicos 3. Evaluar la efectividad general de una unidad mdica en la provisin de cuidados a pacientes 4. Llevar a cabo auditoras (estar seguros que el paciente que se predice sobrevivir a un evento traumtico, en realidad sobreviva) 5. Predecir la morbilidad y mortalidad de los pacientes basados en una calificacin de trauma particular. Aunque los proveedores de cuidados prehospitalarios nunca deben retardar el traslado con el objeto de completar una calificacin de trauma, sta puede brindar una manera objetiva y estandarizada para que Usted pueda clasificar pacientes de manera apropiada (incluyendo si el paciente debe ir a un centro de trauma) y para comunicar la gravedad de la lesin, usando un lenguaje comn, a otros miembros del equipo de cuidados de la salud. Las calificaciones de trauma registradas en la escena tambin son tiles en el anlisis e investigacin de los sistemas de SME. Este anlisis puede usarse para desarrollar protocolos para el cuidado prehospitalario que renan las necesidades de una regin de SME especfica. La evaluacin BTLS del paciente incluye una evaluacin neurolgica, usando el mtodo AVDI (alerta, responde a estmulos verbales, responde a estmulos dolorosos, e inconsciente), e identifica los parmetros para determinar si el paciente es de cargar y llevar o no. El comunicar esta informacin junto con una lista de las lesiones del paciente al hospital receptor permitir al personal hospitalario
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Apndice F
reunir los recursos necesarios para optimizar los cuidados. El uso de calificaciones de trauma en la escena prehospitalaria puede ser confuso cuando la evaluacin del paciente, el manejo de las lesiones y la comunicacin al hospital receptor deben ser concisas. Se recomienda que reporte la siguiente informacin a la unidad receptora: 1. Edad, sexo y queja principal 2. Mecanismo de lesin 3. Nivel de consciencia 4. Parmetros que le llevaron a la decisin de cargar y llevar 5. Una lista de las lesiones del paciente 6. Tratamiento que se ha brindado 7. Respuesta del paciente al tratamiento Muchas regiones de SME pueden exigir el uso de algn tipo de sistema de calificacin de trauma en la escena prehospitalaria para facilitar el cuidado del paciente y/o promover la investigacin prehospitalaria. A continuacin se presentan ejemplos de algunas de las calificaciones de trauma empleadas en la actualidad en los ambientes prehospitalario y hospitalario, incluyendo una que ha sido modificada para su uso en pacientes peditricos de trauma (ver Tabla F-3).
Apertura Ocular Espontnea Al hablarle Al dolor No Respuesta Verbal Orientado Confundido Palabras Inapropiadas Palabras Incomprensibles No Respuesta Motora Obedece rdenes Localiza el Dolor Retira (Dolor) Flexin (Dolor) Extensin (Dolor) No
Puntuacin 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
Tabla F-1 Escala de Coma de Glasgow.
Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en el Cuidado Prehospitalario

Escala de Coma de Glasgow 13-15 9-12 6-8 4-5 3 Presin Sangunea Sistlica >89 76-89 50-75 1-49 0 Respiraciones (por minuto) 10-29 >29 6-9 1-5 0 4 3 2 1 0 NOTA: SI LA CALIFICACIN TOTAL ES DE 11 MENOS, EL PACIENTE DEBE SER LLEVADO A UN CENTRO DE TRAUMA. 4 3 2 1 0 Puntuacin 4 3 2 1 0
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Tabla F-2 Calificacin Revisada de Trauma (Revised Trauma Score).

+2 PESO VA AREA PRESIN SANGUNEA NIVEL DE CONSCIENCIA >44lb (>20kg) Normal Pulso en la mueca Completamente despierto +1 22-44lb (10-20kg) Cnula oral o nasal Pulso carotideo o femoral palpable Obnubilacin o cualquier disminucin del nivel de consciencia Abrasin o lesin mnima Fractura cerrada -1 <22lb (<10kg) Intubado o traqueostoma No se palpan pulsos Comatoso
PIEL
Sin evidencia de trauma Ninguna
Penetracin o avulsin o laceracin mayor
FRACTURAS
Fracturas abiertas o mltiples Nota: si la calificacin total es de 8 o menos, el nio debe ser llevado a un Centro de Trauma.
Tabla F-3 Calificacin de Trauma Peditrico (Pediatric Trauma Score).
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Apndice F
BIBLIOGRAFA 1. Champion, H. R. y otros. A Revision of the Trauma Score. Journal of Trauma, Vol. 29: (1989), p. 623. 2. Tepas, T. A., Pediatric Trauma Score. Journal of Pediatric Surgery, Vol. 22: (1987), p.14.
Apndice G Ahogamiento, Barotrauma y Lesin por Descompresin

James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P. y John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.
AHOGAMIENTO
Aproximadamente 7,000 personas se ahogan cada ao, haciendo al ahogamiento la tercera causa principal de muerte accidental en los Estados Unidos. Los ahogamientos en agua dulce son ms comunes que los ahogamientos en agua salada, y hay ms accidentes por inmersin en albercas que en lagos, estanques y ros. El pico de incidencia ocurre en los meses clidos y ms comnmente involucra a jvenes y nios menores de 4 aos. El ahogamiento es la muerte por sofocacin despus de la sumersin en el agua. Existen dos mecanismos bsicos: 1. Contener la respiracin, que lleva a la aspiracin de agua y pulmones inundados. 2. Laringoespasmo con cierre de la glotis y pulmones secos. Ambos mecanismos conducen a una profunda hipoxia y la muerte. Con la aspiracin de al menos 22 cc por kilogramo de agua salada (que es hipertnica al plasma), el lquido es arrastrado al interior de los alvolos desde la circulacin. La aspiracin de al menos 22 cc. por kilogramo de agua dulce (que es hipotnica al plasma) causa que el lquido sea absorbido desde el alvolo hacia la circulacin. Estos no son motivo de preocupacin en la fase prehospitalaria. La supervivencia de la vctima depende de su rpida evaluacin y manejo de los ABCs. Inicie el manejo tan pronto como sea posible. Est alerta de los mecanismos de surfeo o de buceo que indiquen una potencial lesin oculta en la columna cervical. Proteja la columna cervical durante el rescate del paciente. En el agua, la RCP generalmente es inefectiva. Mueva al paciente hacia una superficie estable tan pronto como sea posible; luego inicie la RCP y el protocolo adecuado. En casos donde la hipotermia es responsable del casi-ahogamiento, est parece proporcionarle al cerebro, corazn y pulmones algn grado de proteccin (reflejo de inmersin o de buceo) disminuyendo el metabolismo. Por lo tanto, nadie se considera muerto hasta que est tibio y muerto; no suspenda la RCP.
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Apndice G
BAROTRAUMA
El barotrauma se refiere a las lesiones debidas a los efectos mecnicos de la presin sobre el cuerpo. Todos vivimos bajo presin ya que el peso del aire en el cual vivimos ejerce fuerza sobre nuestro cuerpo. A nivel del mar el peso del aire presiona al cuerpo con una fuerza de 14.7 libras por pulgada cuadrada (psi). Ya que los slidos y los lquidos no son compresibles, normalmente no son afectados por los cambios de presin. El estudio del barotrauma es el estudio del efecto de la presin sobre los rganos del cuerpo llenos de gas. Los rganos llenos de gas son los odos, los senos (por ejemplo los senos paranasales), las vas areas superior e inferior, el estmago y los intestinos. Para comprender los efectos de los cambios de presin, Usted debe conocer algunas propiedades de los gases. La Ley de Boyle establece que el volumen de un gas es inversamente proporcional a la presin aplicada sobre l. Esto simplemente significa que si Usted duplica la presin sobre un gas, el volumen de ste diminuir a la mitad. Si Usted disminuye la presin del gas a la mitad, el volumen se duplicar. La presin a nivel del mar se conoce como una atmsfera absoluta (ATA) de presin. Si Usted se eleva en un aeroplano (o escala una montaa), tendr menor atmsfera encima de Usted; por lo tanto la presin disminuye y el gas dentro del cuerpo se expande. La mayora de las aerolneas comerciales vuelan a alrededor de 35,000 pies de altura (un quinto de ATA o 5 veces el volumen normal de gas) (una quinta parte de una atmsfera absoluta) pero estn presurizadas a una presin de cabina equivalentes a entre 5,000 a 8,000 pies de altura (dos tercios a tres cuartos de ATA de una atmsfera absoluta de presin) por lo que el gas slo se expande a alrededor de 1.2 a 1.4 veces su volumen original. Los pasajeros de la lnea area no notan cambio alguno, excepto por el tronido de los odos conforme se expande el gas del odo medio y pasa por las trompas de Eustaquio hacia la faringe. El agua es mucho ms pesada que el aire. Cuando uno desciende en agua salada hay un cambio de una atmsfera por cada 33 pies o 10.06 metros de profundidad (34 pies o 10.36 metros en agua dulce). Esto significa que a 33 pies de profundidad el cuerpo est sujeto a dos ATA (dos atmsferas absolutas de presin) y el gas en el cuerpo ha sido comprimido a la mitad de su volumen original. A causa de las presiones involucradas, los buzos estn expuestos a ciertas lesiones potenciales durante el ascenso as como durante el descenso. TRAUMA DEL DESCENSO: COMPRESIN DEL ODO MEDIO Debido a que existe un gran cambio de presin durante los primeros pies o metros de una inmersin, los nadadores de superficie, los que emplean snorkel o tubos de respiracin, as como los buzos con equipo completo de aire comprimido (scuba - self-contained underwater breathing apparatus) estn sujetos a este tipo de lesiones. Digamos que un nadador o buzo de superficie contiene la respiracin y desciende rpidamente a una profundidad de 33 pies, todo el gas en su cuerpo reducir su volumen a la mitad. Esto incluye el gas en los pulmones, intestinos, estmago, senos y odo medio. La elasticidad de los pulmones, intestinos y estmago permitir simplemente que su tamao disminuya para acomodar el volumen de gas. Los
Ahogamiento, Barotrauma y Lesin por Descompresin
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problemas se presentan con el odo medio y los senos si la presin no puede ser igualada. Cada uno de los senos (bolsas de aire en los huesos de la cara y el crneo) tiene una abertura a travs de la cual el aire de la faringe puede entrar para igualar la presin. Si las aberturas estn bloqueadas, el nadador de superficie experimentar dolor en los senos y puede incluso desarrollar sangrado e inflamacin (barosinusitis). Aunado a las molestias, esto no causa un problema serio. El odo medio tiene una abertura, la trompa de Eustaquio, a travs de la cual el aire de la faringe puede entrar para igualar la presin. Si la trompa de Eustaquio est bloqueada (congestin de mucosa debido a alergia, infeccin, etc.), la presin empujar hacia adentro sobre el tmpano y causar un dolor intenso. Esto comienza a notarse a una profundidad de 4 a 5 pies, o 1.22 a 1.52 metros. Si el nadador no puede igualar la presin en el odo medio y contina descendiendo, la presin eventualmente romper el tmpano e inundar el odo medio con agua fra (an las tibias aguas del Caribe tienen 20F o 7C menos que la temperatura corporal). El agua fra en el odo medio causa mareo, nausea, vmito y desorientacin (twirly bends, encorvadura con giros). El resultado puede ser pnico y un ahogamiento o casi-ahogamiento. El nadador sube rpidamente y desarrolla un embolismo areo o una enfermedad neurolgica por descompresin. El vomitar bajo el agua puede ocasionar broncoaspiracin y ahogamiento. La barotitis media (compresin del odo medio) no requiere tratamiento prehospitalario. La presin es liberada cuando el nadador regresa a la superficie. Si existe prdida de la audicin o dolor continuo en el odo, el nadador debe ver a un mdico para tratamiento de una ruptura del tmpano o sangrado dentro del odo medio. Las situaciones que con ms frecuencia tendr que manejar son los casos de casi-ahogamiento causados por la desorientacin que produce el agua en el odo medio. TRAUMA DEL ASCENSO Las lesiones por la expansin del gas pueden ocurrir cuando los buzos ascienden. Estas lesiones son mucho ms comunes en los buzos scuba (que traen equipo autnomo de respiracin) ya que normalmente requieren de algn tiempo para desarrollarse (ms de lo que un nadador o buzo de superficie puede contener la respiracin) o requieren la respiracin de aire comprimido. 1. Compresin Inversa del Odo Medio: Si una trompa de Eustaquio se bloquea durante una inmersin, el gas en el odo medio se expandir y causar dolor durante el ascenso. Si existe suficiente expansin, el tmpano se puede romper, sufriendo todos los sntomas y peligros mencionados previamente. 2. Barotrauma Gastrointestinal: Si el buzo traga aire mientras respira aire comprimido, o si el buzo ha ingerido previamente alimentos que forman gases (p.e. frijoles o habichuelas), puede acumular una cantidad importante de gas en el estmago o en los intestinos durante la inmersin. Si se encontraba a una profundidad de 66 pies, el gas se expandir tres veces su volumen original durante el ascenso. Si es incapaz de expeler el gas, desarrollar dolor abdominal y puede incluso ocasionalmente presentar colapso y desarrollar un estado similar al shock.
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Apndice G
3. Sndromes de Sobrepresurizacin (Sobreexpansin) Pulmonar (Pulmn Estallado): Esto nicamente ocurre en buzos que han estado respirando aire comprimido. Durante una inmersin los pulmones estn completamente llenos de aire, el cual est a una presin igual a la de la profundidad a la cual el buzo est nadando. Si un buzo sufre de pnico y sube a la superficie sin exhalar, el gas que se expande rpidamente sobreinflar los pulmones y provocar unos de los tres sndromes de sobrepresurizacin enlistados abajo. Recuerde, el volumen total de los pulmones es cerca de 6 litros. Un ascenso desde 33 pies (10.06 mts) podra causar la expansin a 12 litros; desde 66 pies (20.12 mts) a 18 litros; desde 100 (30.48 mts) pies a 24 litros. Es fcil observar como los delicados alvolos pueden romperse por esta expansin. El aire expandido disecar el espacio intersticial, el espacio pleural, las vnulas pulmonares o una combinacin de los tres. a. Aire en el Espacio Intersticial. Esta es la forma ms comn de sndrome de sobrepresurizacin (sobreexpansin) pulmonar. Conforme millones de pequeas burbujas de aire escapan hacia el tejido intersticial, pueden entrar al mediastino y hacia arriba al tejido subcutneo del cuello. Los sntomas se pueden desarrollar inmediatamente despus de emerger o pueden no desarrollarse por varias horas. El buzo puede presentar ronquera progresiva, dolor en el trax, enfisema subcutneo en el cuello, y dificultad para respirar y tragar. Cualquier buzo con estos sntomas debe recibir oxgeno (no ventilaciones a presin positiva, a menos que est apneico) y ser transportado al hospital. Mientras que el aire intersticial no requiere tratamiento con una cmara de recompresin (cmara hiperbrica), estos pacientes con frecuencia desarrollan una embolismo areo o una enfermedad por descompresin. Deben ser observados en una unidad mdica con capacidad para proveer tratamiento de recompresin si fuera necesario. b. Aire en el Espacio Pleural. Si los alvolos se rompen hacia el espacio pleural se desarrollar un neumotrax y posiblemente un hemotrax. La magnitud del neumotrax depender de la cantidad de aire que ha escapado hacia el espacio pleural y la distancia que nad el buzo hacia la superficie despus de que el aire entr en el espacio pleural. Un neumotrax del 10% a 33 pies ser un neumotrax del 20% en la superficie. Un neumotrax de 20 a 30% a 33 pies puede ser un neumotrax a tensin en la superficie. Los sntomas sern los mismos que para el aire en el intersticio excepto que el buzo ahora tendr disminucin de los sonidos ventilatorios e hiperresonancia a la percusin en el lado afectado (puede ser en ambos lados). Un neumotrax a tensin tambin se presentar con distensin de las venas del cuello y estado de shock (y posiblemente desviacin traqueal un signo tardo). Estos pacientes pueden requerir una descompresin con aguja si presentan un neumotrax a tensin. De otra forma administre oxgeno al 100% y transporte inmediatamente. c. Embolismo Areo. El sndrome de sobrepresurizacin (sobreexpansin) ms grave es el embolismo areo pulmonar. Si los alvolos sobredistendidos se rompen dentro de las vnulas pulmonares, los millones de pequeas burbujas de aire pueden regresar al lado izquierdo del corazn y luego subir por las arterias cartidas hacia las pequeas arteriolas del encfalo. Estas burbujas, compuestas principalmente de nitrgeno, obstruyen las arteriolas y producen sntomas similares a una embolia o hemorragia cerebral (accidente vascular cerebral). Los sntomas producidos dependen de cules vasos estn obstruidos. Normalmente habr prdida de la consciencia y signos neurolgicos focales. Los sntomas casi siempre ocurren inmediatamente despus de que el buzo llega a la superficie. Este es un punto importante para diferenciar el
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embolismo areo de la enfermedad por descompresin (la cual normalmente toma horas para desarrollarse). El paciente debe ser colocado en la posicin de Trendelenburg (la cabeza 30 grados hacia abajo) sobre su lado izquierdo, se le debe administrar oxgeno al 100% y transportarlo a un centro que pueda darle tratamiento de recompresin. La posicin sobre su lado izquierdo y la cabeza abajo previene mayor embolismo de aire hacia el encfalo y ayuda a distender los vasos, permitiendo as que las pequeas burbujas pasen a travs de ellos y regresen a los pulmones donde pueden ser eliminadas. Esta es una de las instancias en las que Usted no debe hiperventilar o dar ventilaciones a presin positiva. La hiperventilacin causa vasoconstriccin, lo cual atrapar a las burbujas. La ventilacin a presin positiva puede forzar ms aire al interior de las venas, empeorando la lesin (si el paciente no est respirando Usted debe dar ventilacin a presin positiva). Este paciente debe tratarse inmediatamente en una cmara de recompresin sin importar el tiempo transcurrido desde la lesin ni lo lejos que pueda encontrarse dicha cmara. En una cmara de recompresin, la presin es elevada a 6 ATA o 6 atmsferas absolutas, lo cual disminuye el tamao de las burbujas a 1/6 de su volumen previo. Esto puede permitirles pasar a travs de los capilares de regreso hacia los pulmones para ser expulsadas. El embolismo areo rara vez puede afectar a las arterias coronarias ocasionando un infarto al miocardio, disrritmias o un paro cardiaco.
ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIN

La enfermedad por descompresin es causada por otra propiedad de los gases. La Ley de Henry establece que la cantidad de gas disuelto en un lquido es directamente proporcional a la presin aplicada. Esto significa que el doble de gas estar disuelto en un lquido a 33 pies de profundidad en comparacin con el disuelto a nivel del mar. Tambin significa que el gas disuelto en un lquido a 33 pies de profundidad saldr de la solucin conforme el lquido asciende. Esto es anlogo a una botella sellada de bebida carbonatada o gaseosa que no tiene burbujas en tanto permanezca sellada, pero burbujear en el instante que la tapa sea retirada y se libere la presin. El nitrgeno, que es representa casi el 80% del volumen de aire inspirado, es un gas inerte que se disuelve en la sangre y en la grasa. Cuando un buzo est bajo el agua, el nitrgeno se disuelve en la sangre y en el tejido graso. Este nitrgeno es liberado conforme el buzo asciende, por lo que l debe ascender lo suficientemente lento para permitir que este nitrgeno sea expulsado a travs de los pulmones. La Marina de los Estados Unidos ha desarrollado un juego de tablas de lmites de no-descompresin que proporcionan lineamientos generales acerca del tiempo que se puede permanecer a cierta profundidad sin requerir descompresin por etapas durante el ascenso. Tambin existen tablas estndares de descompresin de aire para aquellos buzos que excedieron los lmites de no-descompresin. En teora, si uno sigue las recomendaciones de las tablas, no se formarn burbujas de nitrgeno en la sangre durante el ascenso. Esto puede no ser siempre cierto porque las tablas fueron desarrolladas basadas en estudios a buzos de la Marina de los Estados Unidos, que son personas uniformemente jvenes, saludables y con buena condicin fsica que buceaban en agua salada. En la actualidad cada ao se certifican 3 millones de buzos scuba recreativos y 300,000 buzos nuevos. Los
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Apndice G
buzos deportivos no son uniformemente jvenes, saludables o con buena condicin. Con frecuencia son de mayor edad, con pobre condicin y no siempre saludables. Un problema especial es la obesidad. La grasa absorbe aproximadamente cinco veces ms nitrgeno que la sangre o cualquier otro tejido, por lo que los buzos obesos requieren tiempos de descompresin ms largos o inmersiones ms cortas. Los buzos deportivos deben ser muy conservadores cuando utilizan las tablas de buceo, especialmente cuando bucean en agua dulce o en lagos sobre el nivel del mar. El mayor peligro ocurre cuando un buzo que ha estado sumergido por un perodo significativo de tiempo tiene un accidente de buceo, sufre pnico y emerge rpidamente. Las burbujas de nitrgeno se formarn en su sangre y tejidos tal como las burbujas de bixido de carbono se forman en el champagne. Esta es una lesin diferente al barotrauma o el sndrome de sobrepresurizacin (sobreexpansin) pulmonar, y puede presentarse junto con cualquiera de los sndromes de barotrauma. Es frecuente visto en buzos en situaciones de casi-ahogamiento. Los sntomas casi siempre se retrasan por minutos u horas despus del episodio de buceo. Como regla general, los sntomas que se desarrollan en un perodo dentro de los 10 minutos siguientes al ascenso son causados por un embolismo areo hasta demostrar lo contrario. Un caso especial es el buzo vacacionista que se encuentra asintomtico despus de una inmersin profunda y luego toma el avin a casa ese mismo da. Este buzo puede desarrollar sntomas durante el vuelo ya que la presin de la cabina es de slo 2/3 a 3/4 de ATA. Estos sntomas pueden no aparecer sino hasta que el buzo ha regresado a casa, tierra adentro y lejos del sitio del buceo. Todos los proveedores de servicios de emergencia deben tener algn conocimiento de las lesiones de buceo. ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIN TIPO I 1. Cutnea (encorvadura de la piel, del ingls skin bends): Se pueden formar millones de pequeas burbujas de nitrgeno en la microvasculatura de la piel. Esto causa un salpullido o rash (ronchas rojas) generalizado con comezn que puede ser rojizo e inflamado, o moteado con una coloracin prpura al centro. Se le llama piel jaspeada o moteada. Esta condicin no requiere tratamiento pero puede ser el primer signo de una enfermedad por descompresin ms grave, por lo que el paciente debe ser observado. Proporcione al paciente oxgeno al 100% y transprtelo a un centro con capacidad para ofrecer terapia de recompresin. 2. Musculoesqueltica (encorvadura o encorvadura con slo dolor, del ingls bends): Esta es la forma de presentacin ms comn de la enfermedad por descompresin. Ms del 85% de los buzos con enfermedad por descompresin se presentar con dolor en las articulaciones. Los hombros o rodillas se afectan ms comnmente, pero cualquier articulacin puede estar involucrada. El dolor generalmente es profundo y molesto, descrito en ocasiones como tenebrante, que puede acompaarse de adormecimiento vago alrededor de la articulacin afectada. Caractersticamente, no hay hallazgos fsicos y el dolor puede ser disminuido mediante presin, como al inflar un brazalete de baumanmetro. Estos pacientes requieren de terapia de recompresin sin importar el tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas ni que tan lejos se encuentre la cmara de recompresin ms cercana.
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ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIN TIPO II Estos sndromes son ms graves y pueden poner en peligro la vida. Son emergencias que requieren de un rpido diagnstico y tratamiento. 1. Pulmonar (los ahogos): Las burbujas de nitrgeno que se forman en la vasculatura de los pulmones causan sntomas como el sndrome de sobrepresurizacin intersticial pulmonar. El paciente desarrollar tos, dolor en el trax, dificultad respiratoria y algunas veces hemoptisis. Estos sntomas generalmente se desarrollan dentro de una hora de estar en la superficie (50%) pero pueden retrasarse hasta por seis horas y en raras ocasiones hasta 24 a 48 horas. El sndrome de sobrepresurizacin (sobreexpansin) pulmonar usualmente aparece a los pocos minutos de haber emergido. En cualquiera de los casos el paciente requiere de oxgeno y terapia de recompresin. Aqu nuevamente, tenga cuidado con la ventilacin a presin positiva, ya que puede ocasionar embolismos cerebrales por las burbujas de gas. 2. Neurolgico: Las burbujas de nitrgeno en el sistema nervioso pueden presentarse con cualquier sntoma, desde cambios en la personalidad hasta cambios neurolgicos localizados especficos. Por mucho, los sntomas ms comunes involucran a la mdula espinal baja y con frecuencia producen debilidad o parlisis en las extremidades inferiores y en la vejiga urinaria. Los problemas en la vejiga son tan comunes que histricamente, los catteres urinarios fueron considerados equipo esencial para los buzos. Estos pacientes deben recibir terapia de recompresin o pueden sufrir una parlisis irreversible.
MANEJO DE LAS LESIONES POR BUCEO

ANTECEDENTES 1. Tipo de Buceo y Equipo Utilizado. Esto es muy importante. Recuerde que los buzos o nadadores de superficie y los que emplean snorkels no pueden sufrir de un sndrome de sobrepresurizacin (sobreexpansin) o de una enfermedad por descompresin, pero todos los buzos se pueden ahogar. El tratamiento para el casi-ahogamiento es muy diferente del utilizado para la enfermedad por descompresin o el embolismo areo. 2. Antecedentes del Buceo. Usted necesita saber dnde ocurri la inmersin, a qu profundidad, cuntos episodios de buceo, cunto tiempo permaneci en inmersin y si se realiz alguna descompresin en el agua. Esta informacin tambin es necesaria para las inmersiones en los dos das anteriores. 3. Antecedentes Mdicos Previos. Los problemas pulmonares que predisponen al atrapamiento de aire (asma o enfermedad pulmonar obstructiva) con frecuencia estn asociados con el sndrome de sobrepresurizacin. 4. Exactamente Cundo Ocurrieron los Sntomas por Primera Vez. Esto puede ser til para diferenciar un embolismo areo de una enfermedad por descompresin.
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Apndice G
5. Complicaciones del Episodio de Buceo. Se le acab el aire al buzo?. Fue atacado por un animal marino?. Ocurri un accidente de buceo?. 6. Viaje Despus del Episodio de Buceo. El viajar a grandes altitudes puede precipitar la enfermedad por descompresin. MANEJO INICIAL 1. Siga el protocolo estndar de evaluacin del paciente: evaluacin primaria, intervenciones crticas y decisin de transporte, evaluacin secundaria y reevaluaciones. 2. Si hay alguna posibilidad de sndrome de sobrepresurizacin (sobreexapansin) o de enfermedad por descompresin, no hiperventile o proporcione ventilacin a presin positiva. La ventilacin a presin positiva solo est indicada para pacientes apneicos. 3. Busque si existe hipotermia (ver apndice D) en todas las vctimas de accidente por buceo. 4. Los pacientes con embolismo areo o enfermedad neurolgica por descompresin deben ser colocados en posicin sobre su lado izquierdo y con la cabeza hacia abajo. 5. Todos los pacientes de accidentes de buceo deben recibir oxgeno. 6. El shock y otras lesiones deben ser tratados bajo los protocolos de rutina. 7. Si es necesario un centro de recompresin y Usted necesita informacin acerca del ms cercano a Usted, se puede obtener asistencia las 24 horas del da a travs de National Diving Alert Network (Red de Alerta Nacional del Buceo) en la Universidad de Duke: (919) 684-8111.
RESUMEN No importa que tan lejos pueda vivir de un gran cuerpo de agua, Usted puede ser llamado para manejar a un paciente con casi-ahogamiento o lesiones por buceo. Cuando trate al paciente de casi-ahogamiento, lo ms importante en la fase prehospitalaria es el cuidado de los ABCs, pero no olvide la posibilidad de hipotermia. Cuando trate un barotrauma, Usted no slo debe seguir los principios bsicos del BTLS, sino tambin recordar la importancia de los antecedentes, la posicin del paciente, la posibilidad de hipotermia y los peligros de la ventilacin a presin positiva.
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BIBLIOGRAFA 1. S. Jeppeson, Open Water Sports Diving Manual, 4ta. ed., pp. 2, 25-49. Englewood, Colorado: Jeppeson Anderson, 1984. 2. Kizer, K. W. Dysbarism. En Emergency Medicine, ed. J. E. Tintinalli, 3ra. ed., pp. 678-688. New York: McGraw-Hill, 1992.
Apndice H La Prevencin de Lesiones y el Papel del Proveedor de Servicios Mdicos de Emergencia (SME)
Steve Hargarten, M.D., M.P.H. y Janet M. Williams, M.D.
LA EPIDEMIA DE LAS LESIONES

Todos los das los proveedores prehospitalarios de cuidados de la salud sirven al pblico por medio de la administracin de cuidado de emergencia de calidad. El curriculum BTLS ha sido desarrollado para transmitir los principios del cuidado agudo prehospitalario del paciente lesionado, y los proveedores de cuidados prehospitalarios bien entrenados y con destrezas de BTLS salvan muchas vidas de pacientes lesionados cada ao. Desgraciadamente, ms del 50% de las muertes por trauma ocurren inmediatamente despus del evento traumtico. Como resultado, Usted frecuentemente arriba a la escena nicamente para encontrar a un paciente que ha muerto o est muriendo y en el que no se pueden llevar a cabo medidas que le salven la vida. Estos casos ilustran la importancia del reconocimiento de una lesin como una enfermedad que es evitable. Su papel se extiende ms all del cuidado agudo del paciente lesionado. La comunidad entera de SME debe volverse activa en la prevencin de lesiones. Aunque mal reconocida, la lesin es un problema de salud pblica importante en el mundo. En los Estados Unidos las lesiones constituyen la principal causa de mortalidad entre las edades de 1 a 44 aos y son responsables de la prdida de un mayor nmero de aos potenciales de vida que el cncer y la enfermedad cardiaca en combinacin. Tan solo en los Estados Unidos el costo anual de las lesiones se estima que rebasa los 180 mil millones de dlares. La lesin ha sido mal concebida por el pblico como el resultado de un acto de Dios, un accidente, debida a mala suerte o el resultado de un problema de comportamiento del individuo lesionado. En realidad, las lesiones son problemas de salud que se comportan como las enfermedades infecciosas clsicas. Pueden caracterizarse por distribuciones geogrficas, variaciones estacionales, episodios epidmicos y factores de riesgo, adems son predecibles y prevenibles. Se ha hecho una analoga entre la causa de la lesin y la causa del paludismo. La Tabla H-1 ilustra cmo el modelo causal puede aplicarse a estas dos enfermedades. Tradicionalmente los programas de educacin mdica han enfatizado el tratamiento de la lesin aguda y han olvidado el concepto de la prevencin y control de las lesiones. Es interesante saber que a los pacientes que presentan sntomas cardiacos casi siempre se les interroga en lo que respecta a factores de riesgo como antecedentes de tabaquismo, diabetes, hipertensin, hipercolesterolemia e historia familiar de enfermedad cardiaca. Adems, a estos pacientes se
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La Prevencin de Lesiones y el Papel del Proveedor de SME
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les proporcionan consejos para reducir su riesgo de enfermedad cardiaca. Como prestadores de servicios de salud tenemos la responsabilidad de hacer lo mismo para los pacientes lesionados. Aparte de jugar un papel principal en el cuidado agudo de los pacientes lesionados, los prestadores de servicios prehospitalarios tienen la oportunidad nica de evaluar los factores de riesgo para la lesin, examinar a los pacientes en el ambiente en que se produjo la lesin, proporcionar informacin valiosa acerca de la lesin a otros prestadores de servicios mdicos y de educar al pblico sobre la prevencin de lesiones. Adems, los prestadores de servicios prehospitalarios frecuentemente ven al paciente que la libr por un poquito y que sobrevivi lo que pudo haber sido un evento con lesiones de consecuencias fatales. Tales circunstancias constituyen un momento oportuno para que el prestador de servicios prehospitalarios proporcione consejos para la prevencin de lesiones.
ENFERMEDAD
HUSPED
AGENTE
VECTOR/VEHCULO
EVENTO DE EXPOSICIN Picadura de Mosquito Choque
Paludismo Lesin (p.e. lesin de cabeza)
Humano Humano
P. vivax Energa Cintica
Mosquito Vehculo de Motor
Tabla H-1 Comparacin Etiolgica de la Lesin y una Enfermedad Infecciosa Clsica.
QU ES UNA LESIN?
Una lesin se define como cualquier dao al cuerpo humano como resultado a la exposicin aguda a una energa fsica o como el dao producido por la ausencia de entidades vitales como el calor y el oxgeno. Existen cinco formas bsicas de energa daina: trmica, mecnica, elctrica, radiante y qumica. Aproximadamente tres cuartas partes de todas las lesiones son causadas por exposicin a energa mecnica o cintica durante incidentes tales como choques de vehculos de motor, cadas y disparos de armas de fuego. Entre los ejemplos de lesiones por falta de calor u oxgeno se encuentra el congelamiento superficial y el ahogamiento respectivamente. La tolerancia de un individuo a la lesin depende de factores tales como el tamao fsico, la edad y la presencia de enfermedades subyacentes. La lesin tambin ha sido definida como una enfermedad producto de la interaccin de tres componentes del tringulo epidemiolgico: el husped, el agente y el medio ambiente (ver Figura H-1). El husped se refiere al humano que se convierte en la vctima, el agente es la forma involucrada de energa y el medio ambiente proporciona la oportunidad para que el agente (energa) se transmita al husped.
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Apndice H
Figura H-1 El tringulo epidemiolgico de la lesin. El medio ambiente puede ya sea proteger y prevenir la lesin, o puede ser inseguro y favorecer la lesin (ver Figura H-2).
Figura H-2 La relacin entre el ambiente, el agente lesionador y el husped. El mecanismo por el cual el agente o la energa se transfiere al husped se conoce como el vector. Por ejemplo, durante un choque de vehculo de motor, el automvil es el vector que puede transmitir la energa fsica (cintica) al husped si el medio ambiente es permisible. La lesin puede clasificarse como intencional o no intencional. Las lesiones intencionales incluyen aquellas como el suicidio, asalto y homicidio. Las lesiones no intencionales incluyen aquellas que no son deliberadas o planeadas, tales como por cadas, choques de vehculos de
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motor y quemaduras. En algunos casos puede ser difcil distinguir entre una lesin intencional de una no intencional. La lesin puede tambin clasificarse por el tipo especfico de lesin (como una fractura o una lesin de crneo), por el mecanismo o causa de lesin (como un choque de vehculo de motor o una cada), o por la poblacin en riesgo, como las lesiones peditricas, las ocurridas en masculinos de raza negra o aquellas ocurridas en ancianos.
EL PROCESO DE LESIN Y EL POR QU DE SU OCURRENCIA

La lesin se produce cuando la vctima es expuesta a una cantidad de energa que sobrepasa los lmites de la tolerancia humana. En la mayora de los casos, la energa se transmite mientras la vctima intenta realizar una tarea o accin especfica. El desempeo de una tarea se refiere a cmo ejecuta un individuo una accin y la demanda de una tarea es la cantidad de habilidad que se requiere para efectuar con xito dicha tarea. En cualquier momento en que el desempeo de un individuo se encuentre por debajo de la demanda de la tarea para una accin especfica, existe el potencial de liberacin de energa daina (Figura H-3). Por ejemplo, un individuo embriagado puede no tener las habilidades necesarias para conducir un vehculo y sufre un choque. El choque produce la liberacin de energa cintica (movimiento), la cual puede transmitirse al conductor produciendo una lesin. En un ambiente que no ofrece proteccin, la energa se transmite al individuo y se produce una lesin. El medio ambiente puede tambin proteger al individuo de una lesin en aquellos casos donde las condiciones de las carreteras o caminos son favorables, existen vallas de proteccin para evitar que se conduzca sobre el malecn, o cuando la vctima se encuentra sujeta en el interior del vehculo (Figura H-4). ANALIZANDO EVENTOS DE LESIONES Un evento de lesin puede analizarse separndolo en tres fases: la fase de prelesin, el evento de lesin y la fase de postlesin. Dentro de cada fase existen factores del husped, vehculo y medio ambiente que pueden contribuir al proceso de lesin. Los factores en la fase de prelesin son aquellos que contribuyen o inhiben la potencial liberacin de energa antes del evento de lesin. La fase de lesin tiene factores que pueden intensificar o inhibir la transmisin de energa al husped durante el evento de lesin. Los factores en la fase postlesin tienden a contribuir o disminuir la severidad de la lesin una vez que ha ocurrido. Los prestadores de cuidados prehospitalarios juegan un papel principal en la fase de postlesin proporcionando un cuidado rpido y de alta calidad a las vctimas lesionadas en el campo. El anlisis de los eventos de lesin en tres fases, as como de los factores del husped, vehculo y medio ambiente se conoce como la matriz de Haddon. La Tabla H-2 proporciona un ejemplo del anlisis de un choque de vehculo de motor utilizando la matriz de Haddon. Esta herramienta es muy efectiva para identificar los factores que contribuyen al resultado de un evento de lesin, para ampliar las discusiones para el desarrollo de estrategias de prevencin
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Apndice H
y para revelar que la mayora de las lesiones son el producto de un gran nmero de factores causales y no son nicamente acontecimientos aleatorios.
Figura H-3 La relacin entre el desempeo y la demanda de la tarea en el proceso de lesin.
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Figura H-4 El papel de la prevencin y control de lesiones para la provisin de un ambiente protector.
QU ES LA PREVENCIN Y CONTROL DE LESIONES?

Tal vez el principio ms importante en la prevencin y control de lesiones es que la lesin es una enfermedad que es sujeta de prevencin y modificacin de la transmisin de energa al individuo. El objetivo de la prevencin primaria de lesiones es evitar que sucedan de inicio. Entre algunos ejemplos se encuentra el uso de cinturones de seguridad, uso de casco protector
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Apndice H
por motociclistas y ciclistas, as como y la instalacin de detectores de humo. Las estrategias para intentar minimizar un mayor dao o la muerte despus del trauma inicial o la ocurrencia del evento de lesin se conoce como prevencin secundaria de lesiones. Los prestadores de cuidados prehospitalarios practican la prevencin secundaria de lesiones, o el cuidado agudo, asegurando una adecuada va area, respiracin y circulacin, as como inmovilizacin de la columna cervical y un transporte rpido a la unidad mdica apropiada y cercana.
FACTORES
FASES HUSPED VEHCULO AMBIENTE FSICO AMBIENTE SOCIOCULTURAL Actitudes acerca del alcohol, leyes contra conducir en estado de ebriedad, lmites de velocidad, programas de prevencin de lesiones
PRE-EVENTO
Capacidad alterada debido a alcohol, edad, visin pobre, fatiga, falta de experiencia y juicio pobre
Partes defectuosas (frenos, neumticos); pobre mantenimiento, ventanas/parabrisas sucio, luces de frenos inadecuadas, facilidad de control, velocidad de viaje
Acotamiento estrecho en carreteras, curvatura y gradiente de caminos, tipo de superficie, condiciones del clima, divisin de carreteras, visibilidad de peligros, sealizacin Areas de descanso, vallas de proteccin, objetos fijos (postes de telfono, rboles), barreras de divisin, malecones
EVENTO
Tolerancia del cuerpo a la energa; umbral a la lesin debido a envejecimiento, enfermedad crnica (osteoporosis), etc; uso de cinturn de seguridad Extensin de la lesin sufrida, conocimiento de primeros auxilios, condicin fsica y edad
Firmeza y agudeza de superficies de contacto (tablero, volante), sistemas automticos de sujecin, tamao del vehculo
Actitudes acerca del uso del cinturn de seguridad, vigilancia de las leyes para el uso de asientos de seguridad para nios
POST-EVENTO
Integridad de sistemas de combustible (tanque de gasolina que estalla), atrapamiento de la vctima Costo de reparacin del vehculo
Acceso a los SME, calidad del cuidado de SME, disponiblilidad de equipo de extraccin, programas de rehabilitacin Dao al medio ambiente
Entrenamiento del personal de SME, programas de sistemas de trauma
RESULTADOS
Alteracin fsica y mental
Costos legales, costos a la sociedad (prdidas de vidas e ingresos)
Tabla H-2 Matriz de Haddon.
395
VIGILANCIA DE LAS LESIONES La informacin de la vigilancia de las lesiones constituye la base del control de las mismas. Se requiere informacin exacta y detallada para determinar la incidencia de los eventos especficos de lesin, las distribuciones demogrficas, la causa de un evento de lesin y los factores de riesgo de lesin, as como otros factores involucrados en su ocurrencia. Se requiere de informacin prehospitalaria tal como la ubicacin de un sitio de lesin, mecanismo de lesin, factores del husped, factores del agente y factores del medio ambiente. Los prestadores de cuidados prehospitalarios se encuentran en una posicin crtica para documentar con detalle el mecanismo de lesin, incluyendo informacin tal como la extensin del dao a un vehculo de motor (parabrisas estrellado o deformidad del volante). La descripcin de la ubicacin y las condiciones de los sitios de lesin tambin pueden emplearse para identificar una porcin peligrosa de una carretera o camino donde con frecuencia ocurren choques de vehculos de motor o un rea peligrosa como un patio de recreo donde ocurren lesiones frecuentemente. FACTORES DE RIESGO Las lesiones no son eventos fortuitos. Algunas poblaciones, como los masculinos, los alcohlicos y ciertos grupos de edad, se encuentran en mayor riesgo de lesin que otros. Un factor de riesgo es una variable que hace a un individuo ms propenso a ser lesionado. Las lesiones pueden prevenirse reduciendo o eliminando los factores de riesgo. Un ejemplo de factor de riesgo en el husped que puede predisponer a un individuo a la lesin es el empleo de drogas o alcohol mientras conduce un vehculo de motor. Un grupo de alto riesgo se define como un subconjunto de la poblacin que tiene una mayor incidencia de lesin. Este grupo puede estar expuesto a peligros con mayor frecuencia, puede no ser capaz de evitar un peligro o puede tener un umbral ms bajo a la lesin. Los masculinos jvenes son un grupo bien conocido que tiene mayor riesgo de involucrarse en accidentes de vehculos de motor en comparacin con la poblacin general. INTERVENCIONES PREVENTIVAS La matriz de Haddon puede usarse para identificar los factores que afectan la extensin de las lesiones durante los eventos especficos de lesin. Algunos de estos factores pueden ser el enfoque de estrategias de prevencin o intervenciones diseadas para reducir la incidencia o severidad de la lesin. Existen tres tipos de intervenciones: educativas, obligatorias y las de diseo. Las intervenciones tambin pueden clasificarse como activas o pasivas. Una intervencin activa requiere un cambio en el comportamiento del individuo para que pueda ser protegido. Los programas educativos como aquellos que estimulan el uso de cinturones de seguridad o la instalacin de detectores de humo son ejemplos de intervenciones activas que intentan persuadir a individuo a modificar su comportamiento para incrementar su propia proteccin. Estos programas pueden aumentar la conciencia pblica, pero frecuentemente son ignorados por aque-
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Apndice H
llos que se encuentran en mayor riesgo de lesin, como los que tienen privaciones desde el punto de vista econmico o educativo. Las leyes contra el conducir en estado de ebriedad y el uso obligatorio de cascos protectores por motociclistas son otros ejemplos de intervenciones activas encaminadas al cambio del comportamiento del individuo. Sin embargo, la introduccin de una intervencin legal no necesariamente implica que ser vigilada por las autoridades o respetada por el pblico. Desgraciadamente el alcohol contina jugando un papel en la mitad de los choques de vehculos de motor con fatalidades a pesar de las leyes contra la conduccin bajo la influencia del alcohol. La educacin activa y las intervenciones obligatorias son ms efectivas cuando se emplean juntas. Las intervenciones pasivas proveen proteccin automtica y son generalmente ms efectivas que las intervenciones activas debido a que no se basan en el cambio de comportamiento humano. Las modificaciones en la ingeniera y diseo de vehculos y del medio ambiente han sido muy efectivas para reducir la incidencia y la severidad de las lesiones. La incorporacin de bolsas de aire y de tableros de automvil ms blandos ha reducido significativamente la incidencia y severidad de las lesiones relacionadas con vehculos de motor. El mejoramiento en la ingeniera del diseo de carreteras y caminos tambin se ha observado como una medida eficaz en la prevencin de choques de vehculos de motor. INTERVENCIONES DE DISEO: Al desarrollar programas de prevencin de lesiones, resulta crtico reconocer las trampas para una potencial falla, as como los ingredientes para el xito. Muchos programas de intervencin son difciles de iniciar, costosos para mantener y requieren del empleo de recursos limitados de la comunidad. Las siguientes sugerencias sern de ayuda para seleccionar actividades de prevencin de lesiones: 1. Enfoque sus esfuerzos sobre un problema que ocurre frecuentemente o que produce lesiones severas en su comunidad. En algunas regiones pueden ser incendios en hogares y en otras los accidentes de vehculos de motor. 2. Trate las lesiones problemticas para las que existen medidas efectivas para contrarrestarlas. Enfquese en soluciones limitadas y concretas a eventos especficos de lesin y evite emplear enfoques difusos y generalizados. Ejemplos de soluciones especficamente dirigidas incluyen los cigarrillos con medidas de seguridad antifuego, los detectores de humo para la prevencin de incendios en el hogar y el uso de cascos protectores para prevenir las lesiones craneales relacionadas con bicicletas. 3. Haga que la intervencin sea los ms simple posible para aumentar la aceptacin del pblico y minimizar la probabilidad de uso equivocado. 4. Desarrolle una masa crtica de conciencia pblica mediante el apoyo general y profundo, legislacin, vigilancia y accin profesional. Los prestadores de cuidados prehospitalarios deben aprovechar sus contactos con los lderes comunitarios tanto locales como regionales para formar coaliciones para programas efectivos de prevencin. 5. Promueva la institucionalizacin de programas que durarn ms all de un esfuerzo voluntario inicial o un apoyo econmico temporal. Los programas de prevencin de lesiones deben disearse para ser un componente permanente del cuidado prehospitalario.
397
La Tabla H-3 proporciona un ejemplo de intervenciones para lesiones especficas que han sido desarrolladas y han sido exitosas.
EVENTO DE LESIN AHOGAMIENTO
FACTOR DE RIESGO MASCULINOS DE 2 A 5 AOS DE EDAD
EJEMPLOS DE INTERVENCIONES A LESIONES ESPECFICAS CERCAR ALREDEDOR DE PISCINAS CON POR LO MENOS UN METRO DE ALTURA COMPUERTA DE CIERRE AUTOMTICO; ALARMAS PARA MOVIMIENTO EN EL AGUA; LECCIONES DE NATACIN; ANUNCIOS DE NO REALIZAR CLAVADOS CERCA DE AGUAS POCO PROFUNDAS; ACCESO FCIL A LOS SME ALENTAR EL USO DE CASCO PROTECTOR, USO DE CINTAS REFLEJANTES DE SEGURIDAD; CARRILES PARA TRFICO DE BICICLETAS; PROGRAMAS DE EDUCACIN DE CONDUCTORES EMPAQUETAR LAS MEDICINAS EN CONTENEDORES A PRUEBA DE NIOS; INSTALAR CERROJOS DE SEGURIDAD EN GABINETES DE ALMACENAMIENTO RETIRAR LAS ALFOMBRAS MVILES; USAR LMPARAS DE NOCHE; PASAMANOS EN LAS ESCALERAS; ACCESO PARA ACTIVAR A LOS SME
RELACIONADAS CON BICICLETAS
MASCULINOS DE 5 A 12 AOS DE EDAD
ENVENENAMIENTO
1 A 5 AOS DE DAD
CADAS
ANCIANOS CON POBRE VISIN Y/O MARCHA INESTABLE
Tabla H-3 Ejemplos de Intervenciones a Lesiones Especficas.
PAPEL DEL PROVEEDOR DE SME EN LA PREVENCIN Y CONTROL DE LESIONES

Existen cuatro reas en las que el personal prehospitalario puede tener impacto y prevenir lesiones en su comunidad. 1. Cuidado Agudo/Prevencin Secundaria de Lesiones del Paciente Lesionado. El personal entrenado desde el punto de vista mdico tal como los proveedores BTLS, son el enlace inicial y vital en el sistema de cuidados de trauma. Cada ao se salvan muchas vidas por medio de la provisin de cuidados rpidos y apropiados.
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Apndice H
2. Educacin Comunitaria/Prevencin Primaria de Lesiones. Como miembros respetados y con credibilidad en la comunidad, los prestadores de cuidados prehospitalarios tienen la oportunidad nica de practicar la prevencin primaria de lesiones ya que interactan directamente con los pacientes lesionados y sus familias. Los pacientes con lesiones menos graves, as como los familiares y amigos de los mismos, pueden ser sujetos de consejos acerca de la prevencin de lesiones en el presente y en el futuro. Algunos ejemplos incluyen aconsejar al pblico en el uso de cascos protectores al conducir bicicletas, motocicletas y vehculos para todo terreno, as como el empleo de cinturones de seguridad y asientos para nios en los automviles. Evaluando el sitio de lesin, el personal prehospitalario identifica estrategias especificas de prevencin de lesiones para una familia en particular como la proteccin de los hogares para evitar riesgos a los nios o las maneras de hacer que el hogar de una persona anciana presente menores riesgos para cadas. Como portavoces de la comunidad, los prestadores de cuidados prehospitalarios frecuentemente interactan con grupos tales como la asociacin local de padres de familia y maestros, o con el Club Rotario. Al hacerlo, los lderes de la comunidad se volvern ms concientes de los conceptos importantes de la prevencin de lesiones y trabajarn hacia el desarrollo de una comunidad ms segura. 3. Polticas Pblicas. La legislacin del cinturn de seguridad y de los cigarrillos seguros antifuego son dos ejemplos de reglamentos que han sido instituidos con el apoyo del personal de los SME. La legislacin del cinturn de seguridad ha sido muy efectiva para incrementar el nmero de personas que lo usan y para disminuir el nmero de muertes en carreteras. En aquellos estados en los que no exista la legislacin del cinturn de seguridad, el personal de SME puede alentar la adopcin de dicha legislacin. De manera similar, fue el personal de cuidados prehospitalarios quien encontr que la causa ms comn de incendios en el hogar con consecuencias fatales es ocasionada por fumar cigarrillos. Con su apoyo se ha desarrollado un cigarrillo seguro antifuego. Los proveedores de cuidados prehospitalarios pueden ser los primeros en detectar un nuevo patrn de lesin o un grupo de alto riesgo para una lesin especfica. Al reportar este tipo de informacin a las autoridades locales y estatales, los legisladores pueden poner en marcha ciertas estrategias de prevencin de lesiones para reducir las fatales y graves. 4. Investigacin/Vigilancia de Lesiones. La documentacin detallada de las circunstancias que rodean a las lesiones tales como la demografa, ubicacin, mecanismo de lesin y los factores asociados de riesgo, resulta importante para identificar las lesiones problemticas y para disear e implementar las estrategias de prevencin. Al proporcionar informacin confiable tal como la ubicacin de un crucero peligroso, de un banco de cantera sin vigilancia o de un patio de recreo con pobres medidas de seguridad a los
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lderes locales de la comunidad, a los legisladores y a los mdicos, puede conducir al desarrollo de estrategias efectivas de prevencin de lesiones y de una comunidad ms segura.
RESUMEN Los proveedores de cuidados prehospitalarios son el eslabn vital en la cadena del esfuerzo nacional de control de lesiones. Su interaccin con el pblico es una oportunidad de practicar la prevencin primaria de lesiones, as como la prevencin secundaria. Como parte de la comunidad mdica, el personal de los SME proporciona informacin a los mdicos y enfermeras de urgencias, la cual es importante en el cuidado agudo de las vctimas lesionadas, as como informacin que es de utilidad en la investigacin para el control de lesiones. La epidemia de las lesiones nicamente puede ser estudiada a travs de un esfuerzo concertado entre las organizaciones mdicas, comunitarias y legislativas. BIBLIOGRAFA 1. American College of Emergency Physicians. Guidelines for Trauma Care Systems. Dallas, TX: The College, Septiembre 16, 1992. 2. Baker, S., B. ONeil, M. J. Ginsburg y G. Li. The Injury Fact Book. New York: Oxford University Press, 1992. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Injury Control in the 1990s: A National Plan for Action. Atlanta, GA: The Centers, 1993. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Setting the National Agenda for Injury Control in the 1990s: Position Papers from the Third National Injury Control Conference. Atlanta, GA: The Centers, 1992. 5. Committee on Trauma Research, Commission on Life Sciences, National Research Council, and the Institute of Medicine. Injury in America: A Continuing Public Health Problem. Washington, D. C.: National Academy Press, 1985. 6. Christoffel, T., y S. P. Teret. Protecting the Public, Legal Issues in Injury Prevention. New York: Oxford University Press, 1993. 7. Kaalbfleisch, J. y F. Rivera. Principles in Injury Control: Lessons to Be Learned from Child Safety Seats. Pediatric Emergency Care (1989), pp. 131-134. 8. Martinez, R. Injury Control: A Primer for Physicians. Annals of Emergency Medicine, Vol. 19 (1990), pp. 72-77. 9. The National Committee for Injury Prevention and Control, Injury Prevention: Meeting the Challenge. New York: Oxford University Press 1989. 10. Wilson M. H. y otros. Saving Children, A Guide to Injury Prevention. New York: Oxford University Press, 1991.

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APNDICE A APNDICE B APNDICE C APNDICE D APNDICE E APNDICE F APNDICE G APNDICE H

El papel del Helicptero Aeromdico

Notas para los Educadores

Notas para los Alumnos

Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento

Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento

COLISIONES DE VEHCULOS DE MOTOR

Figura 1-1 Las tres colisiones de un choque de vehculo de motor.

Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento

Figura 1-3 Lesiones provocadas por el volante.

Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento

Figura 1-4 Lesiones por el tablero.

Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento

Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento

Figura 1-8 Efecto de navaja plegable.

Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento

Figura 1-10 Accidentes de tractor.

Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento

Figura 1-11 Los VTT no son para nios.

DESACELERACIN VERTICAL RPIDA

Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento

Figura 1-12 Carga axial.

Figura 1-13 Heridas punzantes.

Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento

Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento

Figura 1-15 Lesiones de alta versus baja velocidad.

LESIONES POR EXPLOSIN

Figura 1-16 Lesiones por Explosin.

Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente

EVALUACIN DEL PACIENTE USANDO EL PLAN DE PRIORIDADES

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente

NORMAL ADULTO 12-20 NIO PEQUEO 15-30 INFANTE 25-50

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente

LDER DEL EQUIPO

MIEMBROS DEL EQUIPO

Control de columna cervical

Dar oxgeno o ventilar segn se indique

Retirar el casco si es necesario

Ayudar a transferir a la tabla larga Aplicar dispositivo acojinado de inmovilizacin cervical

Algoritmo de Evaluacin de Trauma BTLS para un equipo de 3 elementos.

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente

EXTREMIDADES INFERIORES Busque DCAP-BLS. Sienta en busca de TIC y PMS.

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente

Destrezas en la Evaluacin de Pacientes

Destrezas en la Evaluacin de Pacientes

Destrezas en la Evaluacin de Pacientes

EVALUACIN SECUNDARIA Y REEVALUACIN