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URGENCIAS:
Respiración bucal
Prevención de tabaquismo
EXAMENES E IMÁGENES
Test de diapasones: interpretar y realizar
PROCEDIMIENTOS:
Lavado de oidos
Laringoscopia indirecta
HIPOACUSIAS DE TRANSMISIÓN Y SENSORIONEURALES:
Por definición se acepta que hipoacusia es cualquier pérdida auditiva de más de 20 dB.
Hipoacusia es una consulta frecuente en la práctica diaria.
Hipoacusia de Transmisión:
Se produce por patologías del oído externo o del oído medio. Dentro de las más frecuentes
se reconocen los tapones de cerumen, las otitis (media, crónica y externa) y las alteraciones
de las cadenas de huesecillos (otosclerosis, disyunciones de la cadena).
Sospecha Diagnóstica:
El cuadro de presentación de las hipoacusias de transmisión es muy variable.
Frecuentemente se trata de pacientes que consultan por hipoacusias de instalación aguda, en
uno o ambos oídos acompañado de algún otro signo que nos ayuda a afinar el diagnóstico
(por ejemplo otorrea en otitis media crónica, aguda o externa), otalgia intensa y fiebre
(OMA), otalgia leve asociada a movimientos del pabellón auricular (otitis media externa).
Otros pacientes relatan salida de material café del conducto (cerumen) asociado
generalmente a tapones. Una minoría de ellos presenta hipoacusias de transmisión de
instalación solapada, la que asociado a antecedente familiar de sordera nos puede llevar a
sospechar otosclerosis.
Las hipoacusias sensorioneurales son en general, de instalación lenta, se acompañan
frecuentemente de tinitus, algiacusia (en las cortipatías), alteración de la discriminación de
las palabras mayos al nivel de hipoacusia (neuropatías)
En los niños los cuadros pueden ser de presentación mucho menos clara,
especialmente a menor edad. Notar si el niño presentó estudio de tamizaje de hipoacusia al
nacer. La sospecha clínica se plantea frente a un niño o lactante que no responde frente a
ruidos fuertes, que tenga antecedentes familiares de hipoacusia o de haber sido prematuro o
haber utilizado drogas ototóxicas, con retraso en la aparición del lenguaje (o que
súbitamente presente un retraso en su curva de aprendizaje).
Al examen físico se debe descartar la presencia de tapones o secreciones que
obstruyan el CAE. Observar luego el tímpano, descartar que se encuentre hipervascularizado
(rojo) y sin brillo (OMA), sin brillo y con burbujas en caja timpánica (OME), perforado y
con secreción de mal olor (OMC activa).
Realizar test de Rinne:
Compara la audición por vía aérea con la audición por vía ósea.
Se hace vibrar el diapasón.
Se coloca el pie de éste sobre la apófisis mastoides, hasta que el paciente lo deje de oír (vía
ósea).
Mientras aún vibre el diapasón, se colocan las ramas frente al conducto auditivo externo (vía
aérea).
RINNE + : Si el paciente lo escucha mejor por vía aérea (más fuerte)
RINNE - : Si el paciente lo escucha igual o mejor por vía ósea.
En un paciente de audición normal el Test de RINNE es +
En un oído con hipoacusia de conducción el Test de RINNE es -
En pacientes con hipoacusias sensorioneurales el Test de RINNE es +
Luego realizar test de Weber:
Es de utilidad en los casos de hipoacusias unilaterales o bilaterales asimétricas, permitiendo
comparar las vías óseas de ambos oídos.
Se hace vibrar el diapasón.
Se coloca el pie de éste en la línea media de la cabeza, dorso nasal o frente del paciente.
Se le pregunta al enfermo dónde escucha el sonido.
RESULTADOS
WEBER NO LATERALIZA: El paciente escucha al medio
WEBER LATERALIZA AL OÍDO DERECHO: El paciente escucha el sonido en el oído
derecho.
WEBER LATERALIZA AL OÍDO IZQUIERDO: El paciente escucha el sonido en el oído
izquierdo.
Estos dos últimos casos dependerán del tipo de hipoacusia.
En los casos de audición normal o con hipoacusia del mismo origen y simétricas el TEST
DE WEBER NO LATERALIZA. En las hipoacusias de conducción el TEST DE WEBER
LATERALIZA AL OÍDO PEOR. En las hipoacusias sensorioneurales el TEST DE WEBER
LATERALIZA AL OÍDO MEJOR.
Diagnóstico:
2 o más hechos mayores, o un hecho mayor y dos menores. El único elemento diagnóstico
per se es la presencia de secreción purulenta al examen.
Hechos mayores: dolor o sensación de presión facial, congestión facial , obstrucción facial,
obstrucción nasal, rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior, hiposmia/
anosmia, pus en la cavidad nasal en el examen, fiebre, sólo en la rinosinusitis aguda.
Hechos menores: Cefalea, fiebre, en todas las no agudas, halitosis, decaimiento, dolor
dental, tos, otalgia. La fiebre y el dolor facial no constituyen historia sugerente de
rinosinusitis en ausencia de signos y síntomas nasales.
Rinosinusitis aguda: Menor o igual a cuatro semanas. Precedida por infección viral que la
precipita, la inflamación aguda produce obstrucción en la zona de drenaje de cavidades
paranasales, lo que provoca una sobreinfección bacteriana.
Estudio:
Rx simple : hallazgos positivos de una rinosinusitis: engrosamiento mucoso mayor a 6 mm,
opacificación completa del seno, nivel hidroaéreo.
Endoscopía nasal: examen reservado para el ORL y TAC de cavidades paranasales que
ayuda a ver anatomía y complicaciones.
Tratamiento médico:
ATB: 10 a 14 días (de preferencia 14 días si los síntomas son muy importantes). El ATB de
elección el la amoxicilina en dosis de 50 ó 80 mg/kg./día en los niños fraccionado cada 8
horas. En adultos se recomienda 750 mg. cada 8 horas. El ATB de segunda línea es
amoxicilina + ácido clavulánico o cefuroximo. En general los macrólidos no tienen buenos
resultados en esta patología. También se pueden utilizar como segunda o tercera línea
quinolonas.
Descongestionantes tópicos: Oximetazolina (sólo por 5 días para evitar efecto rebote)
Descongestionantes orales: En pacientes muy congestionados, más algún antialérgico si
existen antecedentes atópicos (recordar los efectos adversos de estos medicamentos en los
niños y pacientes hipertensos). Mucolíticos, antialérgicos, corticoides tópicos.
Punción de seno maxilar. En pacientes muy comprometidos o con una pansinusitis muy
aguda para obtener alivio importante del punto de vista sintomático. En general se utiliza
poco en rinosinusitis aguda. Puede ser una herramienta útil en caso de que se necesite un
análisis bacteriológico de la secreción.
ETMOIDITIS:
Cuadro grave con fiebre alta, aspecto tóxico y celulitis periorbitaria unilateral en la que
destaca ojo rojo, exoftalmo, e intenso edema equimótico de párpados. Requiere evaluación
urgente por ORL.
Factores favorecedores:
(condicionantes)
Obligación socio profesional de hablar o
cantar.
Prolongadas dificultades psicológicas
Alcohol y tabaco
Infecciones crónicas rinofaringeas
Exposición al ruido
Hipoacusia
Ambiente contaminado
Entorno con hipoacúsico
3. Laringitis aguda. Tras un proceso infeccioso respiratorio agudo, se presenta la laringitis
aguda vírica, la cuál suele dar disfonía, sensación de prurito, tos y carraspera. Se autolimita
a unos siete días. Puede sin embargo desencadenar en un paciente con abuso o mal uso de
la voz o tos persistente una disfonía disfuncional. También puede preceder a una parálisis
laringea.
4. Laringitis crónicas. Es un proceso inflamatorio crónico laringeo no específico ni
tumoral. Las causas son muy diversas, tabaco, alcohol, exposición a tóxicos ambientales,
irradiación, medicamentos, infecciones respiratorias vías bajas y altas, reflujo
gastroesofágico, hipotiroidismo, enfermedades autoinmunes etc.
La disfonía se puede acompañar de tos crónica y crisis de laringospasmo por la presencia
de secreciones mucosas a nivel glótico. Los hallazgos anatomopatológicos van desde el
edema, hiperplasia o queratosis hasta las lesiones displásicas.
5. Cáncer de laringe. Es una enfermedad con predominio en el sexo masculino,
aumentando su incidencia a partir de los 45 años, 95% de los pacientes con cáncer de
laringe son fumadores. El síntoma precoz es la disfonía siendo frecuentemente la voz
“leñosa” pero en los supraglóticos el paciente puede referir como síntomas precoces
pequeñas molestias al tragar la saliva, ingestión dolorosa, sensación de pinchazos a nivel
laringeo, e inclusive una otalgia, sin tener que llegar a la disfonía o a la presencia de
adenopatías cervicales. Los cánceres subglóticos primarios son muy raros, suelen
manifestarse por disnea y disfonía.
6. Parálisis laringeas. Es muy característica su voz bitonal. Sus causas pueden ser
traumáticas, vasculares, tumorales o idiopáticas. Los traumatismos pueden ser accidentales
o quirúrgicos, especialmente cirugía tiroidea y mediastínica. Las lesiones neurológicas
pueden estar asociadas a diferentes pares craneales, sospechándose lesión de tronco
cerebral por causas vasculares o degenerativas o lesión tumoral de la base de cráneo o
espacio parafaringeo. En las aisladas hay que descartar proceso tumoral cervical o de tórax.
En un gran porcentaje de casos de parálisis recurrencial no se evidencia causa, las llamadas
idiopáticas, considerándose una posible etiología viral.
7. Traumatismos laringeos. Los traumatismos cervicales, pueden afectar a la voz y a la
función respiratoria. Pueden ocasionar fracturas laríngeas, dislocación aritenoides, parálisis
nervio laringeo recurrente y estenosis laringea.
La intubación endotraqueal aunque sea breve es posible causa de traumatismos laringeos,
principalmente de dislocación aritenoides que ocasiona disfonía y odinofagia. La
intubación también puede ocasionar parálisis o paresia recurrencial y granulomas que dan
fonación dolorosa y sensación de cuerpo extraño.
8. Enfermedades neurológicas. La miastenia gravis, esclerosis múltiple, enfermedad de
Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, pueden ocasionar disfonía, aunque no suele ser
precozmente excepto en la miastenia grave. La causa es la alteración de la movilidad de las
cuerdas vocales. La voz suele ser ronca y silenciosa. El ritmo puede estar alterado.
9. Disfonía espasmódica. Existe una gran controversia entre los diferentes autores en
relación con su etiología, psicógena o neurológica, prevaleciendo ésta última en el
momento actual, considerándose una distonía focal. La edad de inicio es sobre los 40 años
predominando en el sexo femenino. Se caracteriza por espasmos de la voz que impiden el
flujo vocal regular. Puede ir acompañada de temblores vocales y espasmos respiratorios en
inspiración o en espiración. Pueden presentar otros signos neurológicos, distonías
mandibulares o faciales, temblor de manos o miembros, hiperreflexia, reflejo de succión,
tortículis o asimetrías en cara o paladar.
10. Disfonías psicógenas. Es la alteración de la voz producida por un trastorno psicológico
o psiquiátrico. Son principalmente neurosis de conversión que corresponde a una reacción
de defensa ante el mundo exterior. La forma más frecuente es la afonía completa.
Manejo:
Anamnesis :
Desde cuando tiene problemas con la voz
Forma de aparición, duración y factores de agravación o mejoría
Síntomas acompañantes:
Que tratamientos ha seguido para la disfonía:
Antecedentes médicos (pulmonares, RGE, neurologicos, rinitis, radioterapia, etc)
Antecedentes quirúrgicos y/o traumáticos (intubación, cirugía de cuello, trauma
laringeo, etc)
Medicamentos (antihistamínicos, diuréticos, antidepresivos y antiparkinsonianos,
corticoides inhalados )
Entorno socio-laboral
Hábitos tóxicos (Tabaquismo, alcohol, etc)
Examen físico:
Faringe y cuello, en busca de adenopatías, tumores cervicales y patología tiroidea.
No olvidar nunca palpar el cuello.
La laringoscopia indirecta suele ser realizada por el ORL.
Pares craneales, especialmente IX, X, XI y XII, en caso de sospecha de afectación
neurológica o de parálisis laringea.
Auscultación cardio- pulmonar
Radiología de tórax: en caso de sospecha de patología pulmonar o cardiovascular.
Las demás exploraciones quedan en manos del ORL cuando la derivación ha sido realizada,
laringoscopia indirecta, fibrolaringoscopia, estroboscopia, el estudio en laboratorio de la
voz, microlaringoscopia directa y solicitud de estudios de imagen por tomografía
computarizada o resonancia magnética cervical o torácica según diagnóstico de sospecha.
ALGORITMO
CÁNCER DE LA LARINGE
Información general
La laringe está dividida en tres regiones anatómicas. La laringe supraglótica incluye la
epiglotis, cuerdas vocales falsas, ventrículos, pliegues ariepiglóticos y aritenoides. La glotis
incluye las cuerdas vocales verdaderas y las comisuras anterior y posterior. La región
subglótica empieza cerca de 1 centímetro abajo de las cuerdas vocales verdaderas y se
extiende hasta el borde inferior del cartílago cricoides o el primer anillo traqueal.
El área supraglótica es rica en drenaje linfático. Después de penetrar el espacio
preepiglótico y la membrana tirohioidea, el drenaje linfático es inicialmente hacia los
ganglios yugulodigástricos y medioyugulares. Cerca de un 25%-50% de los pacientes
presentan complicación de los ganglios linfáticos. La cantidad precisa depende del estadio
T. Las cuerdas vocales verdaderas están desprovistas de ganglios linfáticos. Como
resultado, el cáncer de cuerdas vocales limitado a las cuerdas verdaderas rara vez se
presenta con complicación de ganglios linfáticos. Sin embargo, la extensión hacia arriba o
abajo de las cuerdas vocales puede llevar a complicación de ganglios linfáticos. Los
cánceres subglóticos primarios, drenan a través de las membranas cricotiroideas y
cricotraqueales a los ganglios pretraqueal, paratraqueales, yugular inferior y
ocasionalmente a los ganglios mediastínicos.[1]. La supervivencia libre de recaída puede
diferir por estos y otros factores además de los subgrupos T y N dentro de cada estadio.
Síntomas de cáncer de la laringe:
A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de cáncer laringeo. Sin embargo,
cada persona puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:
• Tos de larga duración. Dolor de garganta de larga duración. Sensación de un nudo
en la garganta. Dificultad para la tragar. Atragantarse con frecuencia con los
alimentos. Dolor al tragar.
Dificultad al respirar. Respiración ruidosa. Dolor de oído de larga duración. Un
nudo, o protuberancia n el cuello. Pérdida de peso injustificada. Mal aliento.
La mayoría de los pacientes consultan por disfonía, síntoma muy precoz en las lesiones
glóticas.
En las zonas supra o subglótica, la disfonía es precedida por una molestia o dolor faríngeo
unilateral, poco importante, que se irradia al oído. Toda disfonía de más de 15 días debe
ser considerada cáncer de laringe hasta que no se demuestre lo contrario.
Los factores de riesgo incluyen los siguientes:Tabaco, Edad> 55ª, Hombre, Alcohol., La
mala nutrición, RGE, papilomavirus humano, sistema inmunológico debilitado.
Diagnostico:
Además de un examen físico e historia médica completa, el examinar cuidadosamente el
cuello para ver si hay masas, inflamación, dolor y otros cambios. La nasofibroscopia es el
examen de elección como enfrentamiento inicial pero luego de confirmarse el diagnostico,
siempre debe realizarse una laringoscopia directa para mejor etapificacion.y para realizar
una biopsia. Si se encuentran células cancerosas, deben utilizarse imágenes. Tomografía
computada en cortes axiales y coronales da información del tumor y cuando el mismo sale
del esqueleto laríngeo. Es muy útil además para detectar ganglios pequeños. RMN solo es
necesaria en casos en que por otros métodos no se pueda conocer con certeza la extensión
como tac cuello para determinar la extensión o etapa del cáncer. Además se sugiere un
estudio de todo el tracto aerodigestivo superior por el riesgo de cáncer sincrónico.
La gran mayoría de los tumores serán carcinomas epidermoideos, bien
diferenciados, en menor proporción encontraremos carcinomas verrucosos que se
asocian al virus papiloma (con mucha diferenciación superficial) o pleomorfos (con
un estroma de células fusiformes).
Especial atención debe prestarse a las displasias, que son frecuentes en la laringe.
Las simples que no presenten atipias ni desorganización celular no son tan
peligrosas como aquellas atipias que pueden evolucionar hacia un carcinoma in situ
o un microinvasor.
Otros tumores con los adenocarcinomas; los condrosarcornas o metastásicos de
otros órganos son poco frecuentes.
Tratamiento específico del cáncer laríngeo será determinado basándose en lo siguiente:
• Su edad, su estado general de salud y su historia médica.
• Qué tan avanzada está la enfermedad.
• Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.
• Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.
• Su opinión o preferencia.
Los cánceres superficiales pequeños sin fijación laríngea o complicación de
ganglios linfáticos se tratan exitosamente con radioterapia o cirugía sola incluyendo
cirugía de escisión con rayos láser. Se puede escoger radioterapia para preservar la
voz, reservando la cirugía para recuperación de los fracasos. El campo de radiación
y dosis se deciden por la ubicación y el tamaño del tumor primario. También se
recomienda una variedad de procedimientos quirúrgicos curativos para cáncer de la
laringe, algunos de los cuales preservan la función vocal. Se deberá considerar un
procedimiento quirúrgico apropiado para cada paciente, teniendo en cuenta el
problema anatómico, el estado general y la experiencia clínica del equipo de
tratamiento. A menudo, los cánceres laríngeos avanzados se tratan al combinar
radiación , quimioterapia y cirugía.
Pronostico, Grados y estadios
Se define como masa cervical cualquier aumento de volumen en la zona del cuello. La
epidemiología depende de su causa y de la edad de presentación.
Para su estudio etiológico se deben considerar factores clínicos como:
- la edad (menores de 40 años aumentan en frecuencias las causas
inflamatorias, mayores en primer lugar las neoplasias malignas)
- localización (en la línea media se desarrollan: quiste del conducto tirogloso,
adenopatías submentonianas, nódulos tiroídeos, abscesos; las masas
laterales más características son: el quiste branquial, el tumor del cuerpo
carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del
nervio accesorio)
- tiempo y forma de evolución: agudos (secundarios a una infección),
crónicos y supurados (infección crónica (TBC)), grandes asintomáticos
(alteraciones del desarrollo congénitas o neoplasias)
- compromiso del estado general (como manifestación de compromiso
sistémico)
- dolor (distensión rápida de lesiones inflamatorias o necrosis de neoplasias)
- número de masas: si son varias puede ser signo de enfermedades sistémicas
inflamatorias, neoplásicas o infecciosas.
Los exámenes de mayor utilidad son:
- Punción aspirativa con aguja fina: diferencia masas quísticas de masas
sólidas, además permite la obtención de cultivos o biopsias. Puede requerir
apoyo ecográfico
- Ecografía: útil en el estudio de bocio, y para diferenciar flegmón de
absceso. Permite realizar biopsias profundas
- TAC: Es el de mayor utilidad cuando hay dudas. Mayor utilidad en
adenopatías múltiples y cáncer.
- RNM: útil para diferenciar fibrosis postradiación o cirugía de masas
tumorales
- Radioisótopos: Útil en estudio de nódulo tiroídeo (tecnecio y yodo) y
linfoma (galio)
- Biopsia Quirúrgica
Tratamiento:
Si se sospecha etiología inflamatoria se puede dar tratamiento anibiótico de pruebe
y evaluar los resultados. El resto deben ser derivados para se estudiados por especialistas y
eventualmente biopsiados.
OTITIS EXTERNA:
Infección del oído externo
CAE: conducto que se ubica entre el pabellón auricular y la membrana timpánica, mide 2.5
a 3 cm.
Predisponentes:
humedad, calor, natación, trauma local (cotonitos, uñas, cuerpos extraños), edema,
ausencia de cerumen, CAE delgado y largo, pH alcalino y uso de audífonos.
Hallazgos:
3 estadíos:
preinflamatorio: humedad o trauma remueven capa lipídica que cubre la piel del
CAE
inflamatorio leve (eritema, edema, dolor leve a la movilización del trago, y
secreción clara sin mal olor), moderado (mayor edema y eritema, con oclusión
parcial del lumen por secreciones seropurulentas, edema leve periauricular) y severo
(lumen completamente ocluido, con secreciones verde-grisáceas, edema
periauricular, adenopatías, intenso dolor al masticar y a la movilización del trago)
Patógenos: Pseudomona, Peptostreptococcus, Estafilococo aureus
inflamación crónica: prurito, atrofia de la piel del CAE y ausencia de cerumen. En
cultivos habitualmente se encuentra Proteus vulgaris y hongos.
Otras:
Otitis externa necrotizante o maligna: infección producida por Pseudomona aeruginosa,
que afecta piel, cartílago, e incluso hueso. Se ve en pacientes inmunodeprimidos (DM,
VIH, QMT, corticoides crónicos). Diagnóstico clínico, se puede usar TAC para observar la
extensión. Tratamiento:Cultivo, y comenzar con ATB e.v. que cubran Pseudomona, luego
guiarse por antibiograma. Se deja tratamiento ATB por 4 a 6 semanas (oral). El tratamiento
quirúrgico es reservado en casos muy pero muy extremos.
Puede afectar a los pares craneanos 7,10 y 11.
Otitis externa bactriana localizada o furúnculo: lesión pustular, eritematosa, de un
folículo pilos, producida por Estafilococo aureus, muchas veces con adenopatías asociadas.
El tratamiento es con ATB tópicos y sistémicos contra estafilococo (ej: clindamicina),
compresas tibias, y seguimiento hasta que drene. Si no sucede, hay que realizar una incisión
en la pústula (otorrino)
Infecciones micóticas: producidas por aspergillus y cándida. Es poco dolorosa, pero hay
prurito, sensación de cuerpo extraño en el oído, tinitus y puede existir otorrea. El CAE se
ve eritematoso, con elementos fúngicos, grises y negros. El tratamiento es con aseo local
(por otorrino) y antimicóticos tópicos, como nistatina y clotrimazol También se puede usar
ketoconazol o timerozal. Hay que tener precaución en inmunocomprometidos, por riesgo de
que se produzca una Otitis externa necrotizante fúngica.
Otitis externa viral: más frecuente por Herpes Zoster (Sd Ramsay Hunt: cuando hay paresia
VII pc). Manejo con analgesia. Compresas tibias. Pueden usarse antivirales tópicos. Los
sistémicos sólo para compromiso extenso.
AMIGDALITIS CRÓNICA
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Diagnóstico:
Inflamación de faringe y/o amígdalas, en ausencia de sintomatología nasal, con o sin
exudado. El microorganismo más frecuente es el SB Grupo A. Inicio brusco, fiebre sobre
38,5C, decaimiento, odinofagia, cefalea, vómitos y dolor abdominal frecuentes. Al examen
enrojecimiento y aumento de volumen de amígdalas. Puede haber exudado purulento en
amígdalas y/o petequias en paladar blando. Adenopatías subangulomaxilares sensibles.
Laboratorio:
Frente a duda etiológica realizar cultivo faringeo y/o Test de diagnóstico rápido para
Streptococcus (ELISA).
Diag.diferencial:
faringoamigdalitis virales de comienzo súbito o con pródromos, odinofagia más intensa y
síntomas catarrales (Adenovirus, Coxsackie); Mononucleosis infecciosa, difteria.
Tratamiento: Medidas generales: Reposo mientras dure el período febril, ingesta de
líquidos y alimentos según tolerancia. Medicamentos: PCT: 15 mg/kg/dosis, cada 6 horas
ATB: PNC Benzatina contraindicada en < de 4 años; Menos de 25 kilos: 600.000 U IM
por 1 vez; Más de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez: Alternativa) Amoxi 75 mg/kg./día
cada 8 ó 12 horas por 7 días. En caso de alergia a PNC: Eritromicina 50 mg/kg./ día
dividido en 4 dosis, por 10 días, Claritromicina 15 mg/kg./día dividido en 2 dosis, por 10
días. Azitromicina 12 mg/kg./dosis única durante 5 días. Cefadroxilo (1º generación) por 10
días Cefuroximo (2º generación) por 10 días. Los contactos no se tratan.
Instrucciones a la madre: Consultar en caso de persistir fiebre alta por más de 48 horas
desde el inicio del tratamiento. Insistir en cumplimiento de tratamiento para evitar
complicaciones tardías.
Complicaciones: Absceso periamigdaliano (aumento de volumen de tejido periamigdaliano
unilateral, compromiso del estado general y fiebre alta sostenida). En caso de sospecha de
este cuadro se debe derivar al SU.
Faringoamigdalitis a repetición o recurrente: Se define como la presencia de más de tres
episodios de amigdalitis estreptocócica en 6 meses o más de cinco en un año.
(Documentadas con clínica y/o laboratorio). Derivar a Poli de ORL si cumple con los
criterios planteados en la definición anterior. En conclusión el diagnóstico ¿es clínico o
microbiológico?. Si hay recursos: estudiar siempre la etiología: Si los recursos son
limitados: estudiar a menores de tres años, estudiar los casos atípicos, cultivar amigdalitis
recurrente, cultivar pacientes con enfermedad reumática, GNF y contactos, cultivar en
estudio de portadores
Diagnóstico:
Sospecha por cuadro clínico (inicio brusco, otalgia, fiebre, irritabilidad, CEG, vómitos,
diarrea, otorrea precedida de otorragia lo que alivia otalgia, hipoacusia).
Confirmación diagnóstica:
Otoscopía ( tímpano grueso, eritematoso, abombado, opaco, otorrea púlsatil por perforación
tímpanica).
Tratamiento:
Los gérmenes más comunes de OMA: S.Neumoniae, H. Influenzae, M. Catharralis.
ATB :Amoxicilina 50 – 90 mg/kg/día en 3 dosis x 10 días
Amoxi – Clavulánico 50 – 90 mg/kg/día en 2 o 3 dosis x 10 días
Cefuroximo 30 mg/kg/día en 2 dosis x 10 días
Analgesia : AINES por ej. Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis c/8 h por 5 días
Seguimiento:
Se realiza punción tímpanica (miringocentesis) para realizar cultivo por evolución
desfavorable, mastoiditis, inmunocompremetidos, complicación supurativa, RN con
gérmen complicado. Cuadro se resuelve entre 48-72 h de evolución. Perforación tímpanica
se resuelve la mayoría de las veces con buena cicatrización. Si hipoacusia persiste se realiza
Impedanciometría y audiometría.
OMA recidivante: 3 OMA / 6meses o 4 OMA/ 12 meses, se debe derivar a ORL.
Posibles complicaciones:
Intratemporales :mastoiditis, parálisis facial, petrositis,laberintitis.
Extratemporales: absceso extradural, absceso subdural, tromboflebitis seno lateral,
meningitis, absceso cerebral.
En caso de complicaciones estudio de caja tímpanica y complejo mastoideo con imágenes
y derivar urgente ORL.
EPISTAXIS LEVE
Manejo (leve): Esto implica via aerea permeable y signos vitales estables
Historia: ant médicos, Qx nasal, uso de medicamentos que alteren hemostasia
Examen: identificar punto sangrante
Tratamiento: Generalmente con compresion mantenida la epistaxis cede. Si esto no
ocurre, y si se identifica punto sangrante, previa anestesia con algodón embebido en
Lidocaina 4%, se procede a cauterizar con perlas de nitrato de plata. Si el compromiso es
extenso, no se identifica el punto sangrante o no cede con la perla, se procede a
taponamiento anterior (ver Taponamiento anterior). Se mantiene por 5- 7 dias,
generalmente con uso concomitante de ATB orales(amoxicilina). En caso de epistaxis
posterior, se procede a tamponamiento posterior ( ver Taponamiento posterior).
Estudio: Generalmente no necesitan mayor estudio
Control: 5-7 días para retirar taponamiento y observar evolución. Si luego de este control
el sangrado ha cedido, control SOS.
LARINGITIS OBSTRUCTIVA
*El neurinoma del acústico, aunque puede hacerlo, no suele presentarse como crisis aguda
de vértigo.
*En caso de cefalea intensa, aparición brusca con factores de riesgo, y un cuadro que se
escapa de los cuadros típicos de vértigo periférico se recomienda imágenes (RNM).
SORDERA SÚBITA
OTOHEMATOMA
Un trauma en el oído externo es particularmente peligroso, por que puede haber fuerzas que
separan el cartílago del pericondrio. El cartílago no tiene vasos sanguíneos, su irrigación es
por vasos pericondriales, por lo que una separación de estas capas produce una colección de
sangre en el espacio subpericondrial, que dejando al cartílago sin nutrientes,
predisponiéndolo a infección y necrosis. Esto lleva a secuelas estéticas importantes, por
necrosis y fibrosis del pabellón auricular. Se ve así el “oido en coliflor” descrito
clásicamente en boxeadores y rugbistas.
Manejo:
El objetivo es prevenir la deformidad. Para esto hay que drenar el hematoma, reposición del
pericondrio sobre el cartílago, prevenir la recurrencia del hematoma e infecciones. Para esto
se anestesia el área que rodea el hematoma con lidocaina, se realiza una incisión paralela a
los pliegues de la piel, se drena, se irriga con suero fisiológico, luego se sutura, se aplica
crema antibiótica y se ponen rollos de gasa compresivos como se ven en la figura:
BAROTRAUMA ÓTICO DE OÍDO MEDIO.
Se entiende en general como tal, las lesiones producidas en el oído interno por un
barotrauma. Existen dos tipos de barotraumatismo de oído interno, que por ocurrir en
circunstancias de especial violencia se estudian por separado, el traumatismo acústico y el
blast auricular.
Los barotraumas de oído interno suelen ser mixtos, asociados a los de oído medio, si bien
la ausencia de lesión en el oído medio no excluye que no la pueda haber en el interno.
Son más frecuentes los unilaterales que los bilaterales.
Fisiopatología:
La lesión por barotrauma del oído interno puede ser debida a fuerzas implosivas (presión
positiva) o explosivas (presión negativa) sobre la cóclea que producen trastornos de presión
en los líquidos y vasos sanguíneos laberínticos con una reacción similar a la hipertensión
endolinfática. Circunstancias de producción:
o Durante una maniobra forzada de Valsalva
o Descompresión brusca en aeronáutica.
o En el descenso de la inmersión
Histopatología:
Se pueden producir tres tipos de lesiones: hemorragia intracoclear e intralaberíntica,
fístulas perilinfáticas, formación de burbujas de gas en sangre y en los líquidos del oído
interno (barotrauma descompresivo).
Clínica:
Hipoacusia neurosensorial con mayor afectación en frecuencias agudas. Puede llegar a la
cofosis.
Acúfenos de tono agudo.
Vértigo, en la mitad de los casos producido por déficit vestibular y que puede tardar en
recuperarse.
Estos síntomas no son progresivos.
PERFORACIÓN TRAUMÁTICA DE MEMBRANA TIMPÁNICA
OTORRAGIA
EPISTAXIS MASIVA.
HEMATOMA NASOSEPTAL.
INGESTIÓN DE CÁUSTICO.
ABSCESO PERIAMIGDALINO.
ABSCESO RETROFARÍNGEO.
Pueden producirse por focos sépticos de la laringe, retrofaringe y suelo de la boca, así como
por perforaciones instrumentales o por cuerpo extraño a nivel esofágico, también pueden
producirse por difusión extracapsular de una adenitis aguda supurada. Al principio se
manifiesta como un empastamiento del cuello mal definido, bajo una piel de aspecto
celulítico. Más tarde evoluciona hacia una fase de fluctuación, pudiendo drenar
espontáneamente si no se trata adecuadamente. Es un cuadro grave ya que en potencia, su
localización, yugulocarotídea, expone al paciente a complicaciones vasculares o de difusión
mediastínica. Actualmente estos casos son poco frecuentes, por el amplio uso de
antibióticos.
PREVENCIÓN. PROMOCION DE SALUD.
DESARROLLO NORMAL
MANIOBRA DE HEIMLICH
Victima inconciente:
Victima acostada en supino, arrodillarse cerca de sus caderas mirando a la victima, colocar
una mano sobre la otra bajo el apéndice xifoides. El operador utiliza su peso para
comprimir el abdomen bruscamente (hacia cefálico). No comprimir la caja torácica.
Auto Heimlich:
Empuñe su mano bajo el apéndice xifoides, tome su puño con la otra mano y presione
bruscamente (hacia cefálico), repetir.
O... apóyese sobre un objeto horizontal fijo (canto de mesa o silla) y presione su abdomen
superior bruscamente. Repetir.
Pacientes Pediátricos:
Victima en supino o sentado en las rodillas (mirando hacia delante). Colocar dedo medio e
índicede ambas manos bajo el apéndice xifoides. Presionar cuidadosa pero bruscamente el
abdomen (hacia cefálico)
DETECCIÓN DE SORDERA E HIPOACUSIA EN NIÑOS
Los cuerpos extraños que requieren de extracción, sin duda son más frecuentes en niños
que en adultos. El cuerpo extraño más urgente de tratar es el insecto vivo, éste genera dolor
porque al moverse traumatiza las paredes del CAE y el tímpano. Además produce mucha
angustia en el paciente, al sentir el aleteo en el canal.
Para poder extraerlo, es necesario primero inmovilizarlo utilizando lidocaína o aceite
comestible. Luego se saca con instrumentos como pinzas o ganchitos. Si el cuerpo extraño
es una semilla lo ideal es no irrigarla, porque si la extracción fracasa, al humedecerse se
dilata y complica el próximo intento de extracción. Con la dilatación de la semilla, se
presionan las paredes del CAE y al tratar de sacarla provoca erosiones.
Para prevenir este tipo de accidentes es importante no dejar al alcance de los niños,
alimentos pequeños (ej. maní), objetos o juguetes pequeños que no sean diseñados para su
edad y que puedan ser introducidos tanto en la nariz, en CAE o incluso ser ingeridos. Se
debe tener precaución también con los hermanos mayores en edad preescolar de los
lactantes, ya que pueden ser ellos quienes introduzcan cuerpos extraños en la boca, oído o
nariz de sus hermanos.
LAVADO DE OÍDOS.
El cerumen está formado por sebo, secreción de las glándulas ceruminosas de la porción
externa del conducto auditivo externo (CAE), restos de pelos y descamación epitelial.
Cumple una función protectora y fisiológicamente es movilizado desde la parte interna del
CAE hacia el meato auditivo. El tapón de cerumen es, por lo tanto, en la mayor parte de los
casos producido por el mismo paciente al usar una mala técnica para limpiar el oído
(cotonitos).
Es una de las consultas más frecuentes en otorrinolaringología y sus síntomas son:
hipoacusia leve que es descrita como sensación de oído tapado y en ocasiones tinitus.
Al examen físico se observa una masa amarilla cafesosa que ocluye el lumen del CAE. Ésta
puede ser pegajosa y suave o seca, dura y friable.
El tratamiento es la extracción, la cual puede realizarse a través de 2 técnicas:
Irrigación: se hace con agua (a la que en algunos casos se le agrega antiséptico) a 37ºC,
para evitar la respuesta calórica vestibular. Se utiliza una jeringa especial de gran capacidad
con punta redondeada. El chorro tiene que tener una potencia suficiente para desimpactar el
tapón y debe ser dirigido a la pared posterior del conducto para evitar la perforación
timpánica traumática. Luego de haber extraído el tapón hay que realizar una otoscopía para
verificar la indemnidad del tímpano.
Remoción a través de visión directa: este método es el indicado si el paciente tiene
antecedente de perforación timpánica. El tapón se puede extraer con curetas, pinzas,
ganchitos adecuados (cucharillas) o aspiración, utilizando microscopio u otoscopio con
canal de trabajo. La aspiración debe realizarse bajo microscopio, por el especialista. En
ambas técnicas hay que ser muy cuidadoso, ya que cualquier maniobra inadecuada puede
provocar lesiones en el conducto o incluso perforación de la membrana timpánica.
Si a pesar de la técnica usada, persiste el cerumen impactado, el paciente se puede enviar a
su casa con indicación de usar gotas de agua oxigenada para ablandar el tapón y facilitar la
extracción.
LARINGOSCOPÍA INDIRECTA:
Para realizarla se requiere de espejo frontal, fuente de luz y espejos laríngeos de diferentes
tamaños.
El operador, luego de administrar anestesia local (pe. Dimecaína 4% spray) y traccionar
firmemente la lengua, rodeada con gasa, introduce el espejo laríngeo colocándolo en la
faringe o zona posterior del velo del paladar. Previamente se calienta el espejo para evitar
que se empañe
Con el espejo frontal y la fuente de luz se ilumina la región laríngea obteniéndose una
imagen invertida de la laringe.
En manos expertas, este procedimiento permite una adecuada visualización de laringe y
cuerdas vocales en sólo un 70% de las veces. Esto se explica por variaciones anatómicas o
un reflejo faríngeo aumentado.