UNIVERSIDAD

FACULTAD D E

VERACRUZANA
ODONTOLOGIA

PULPOTOMIAS EN DIENTES PERMANENTES JOVENES

T E S I S Que para obtener el Tltulo de CTRUJANO DENTTSTA

P r e s e n t a

Sil via Araceli M o l i n a Capetillo

1986

A MIS PADRES Fidencio y Rosa Luz Quienes con entereza y sacrificio me dteron el apoyo y el estfnulo neeesario para realizar mis estudios, lograr cuanto soy y he logrado en la vida

A MIS HERNANOS E11i 9 Libia, Jorge e Ivette Con aucho cariffo

001985

A MI ESPOSO Ruben Con todo mi amor y carifio

A MIS HIJOS Etel Con profundo amor

A MI ASESOR Dr. Eduardo CabaRas Anahuete Con admiraci6n y respeto

A MIS AMIGAS Maritza, Hortensla, Ana L111a Por la aafstad que nos une

A MI HONORABLE JURADO Or. Josl A. Turin B. Dr. F l d e n d o Vlvanco Ora. Juanlta Castillo

C O N T E N I D O PROLOGO ENDODONCIA (Concepto) HISTORIA DE LA ENDODONCIA INDICACIONES DE LAS PULPOTOMIAS PULPA a) Componentes de la pulpa b) A1 teraciones pu 1 pares c) ATteraciones de orlgen quimico 1 2 2 3 4 4 7 9 9 . . . . . 9

. . . . .

. . .....

d) A1teraciones de origen bacteriano PULPOTOMIA a) b) c) d) Etiologfa Clasificacion de apices Sintoaatologfa Diagnostic cllnico-radiografico

10 12 . . 14 15 19 24 25 26 27 29 31

MEDICAMENTOS DE ELECCION EN LA PROTECCION DIRECTA PULPAR Y/0 EN LA PULPOTOMIA VITAL PULPOTOMIAS CON HIDROXIDO DE CALCIO EN MOLARES PERMANENTES JOVENES a) Funcion que produce a nivel pulpar b) Formacion de puente dentinario c) Tecnica de anestesia y ais!anient d) Control cllnico radiografico postoperatorio . . . BIBLIOGRAFIA

P R 0 L 0 G 0

La evolucion de la Odontologia conservadora en su necesario, constante y positivo intento de evitar la mutila-cion dental, se refleja en el avance de todas las especialida des de esta profesion de la salud y, por lo tanto de la endodoncia. Los Odontologos, sin dejar a un lado su preocupa cion por el presente desconcertante y el futuro incierto, tra tan, sin embargo, de adquirir tecnicas recientes en cursos de perfeccionamiento y de asimilar nuevos conoc iientos con la lectura de libros y revistas cientificas que se relacionan con 1os teraas de su interes. Esta especialidad odontoldgica, oue tiene por finalidad esencial curar y mantener en estado de salud las piezas dentales afectadas por caries, debe estar al alcance de los Odontologos para su realizacion y de los p cientes para la obtencion de sus beneficios. Basada en principios bioldgicos aplicables en todos los detalles de su desa rrollo, exige profundos conociaientos y habilidad tecnica por parte del operador, que luego se traduzcan en tecnicas de facil apl icacion y bajo costo, aprovechando al aaxino las defer sas organicas y la accion reparadora de los te.jidos periapica les.

ESTUDIO DE LA ENDODONCIA Endodoncia Es la parte de la Odontologia que se ocupa de la etiologia, diagnostico, prevencion y tratamiento de las enfer raedades de la pulpa dental y de sus complicaciones. Etimologicamente, la palabra endodoncia viene del griego, endon: den tro; odous, odontos: diente y la terminacion ia: que significa accion, cualidad, condicion. Hi stori a de la Endodoncia La endodoncia, reconocida corao especialidad de la practica dental en 1963, en la 104 Asamblea Anual de la Aso-ciacion Dental Americana (Muruzabal, 1964), nacio con la Odon tologia, de la cual es parte integrante. Su historia, por lo tanto, se inicia con las priaitivas intervenciones realizadas en la antiguedad para aliviar el dolor de origen dental. Los primeros tratamientos locales practicados fueron: la aplica-cidn de paliativos, la trepanacion del diente enfermo, la cau^ terizacion de la pulpa inflamada o su mortificacion por me-dios quimicos y especialmente, la extraccion de la pieza dental afectada coso terapeutica drastica. Es importante dejar establecido que la endodoncia, realizada como metodo conservador de los "dientes enfermos y doloridos por caries", se encuentra ya registrada en la obra Le Chirurgien Dentiste, de Pierre Fauchard, cuya primera edicion se publico en Francia en el afio de 1728. Desde la epoca de Fauchard hasta fines del Siglo XIX la endodoncia evoluciono lentamente. Recien en los co-mienzos del presente Siglo, la histopatologia, la bacteriologia y la radiologia contribuyeron a un mejor conocimiento de los trastornos relacionados con las enfermedades de la pulpa

dental y de sus trataaientos. A partir del ano 1910, la infection focal hizo impacto en la profesion aedica y la endodoncia entrd en un peri odo de descredito. La Era realmente progresista de esta es pecialidad y la evolucion acelerada hacia su perfeccionaaiento se inicio alrededor de 1930 y se extiende Hasta el presente.

INDICACIONES OE LAS PULPOTOMIAS Se eaplean recubria-ientos pulpares indirectos en piezas peraanentes jovenes, cuando observaaos radiograficaaen te que la caries llega hasta la pulpa vital, pero aun no la ha invadido. Se aconseja recubriaiento pulpar directo cuando existe pequena exposicion de tejido pulpar vital (aenos de 1 aa) en particular, cuando la exposicion se debe a excesos en el uso de instruaentacion que a caries. En piezas peraanenteaente jovenes con foraacion radicular incoapleta, y cuando el estado de la pulpa es favorable, se prefiere la pulpotoaia a las obturaciones de c o n d u c tos radiculares, para que continue la foraacion radicular. Si la rafz continua foraandose, indica que existe tejido pulpar vital en el area. Contraindicaciones: 1. Cuando es esencial un grado razonable de peraa-nencia y prediccidn del resultado. La utilizacion de los dien tes con la pulpa recubierta coao estribos en una gran reconstruccidn representa indudableaente un riesgo deaasiado grande. Debe tenerse presente que el pulido de un diente en el que hay una pulpitis coronaria, puede provocar la difusion del proceso inf1amatorio por todo el diente.

2. Cuando la pulpa coronaria esta inflaaada y hay que recubrirla. Esto no se puede descartar con seguridad por metodos clinicos. 3. Cuando hay una inflamacion de la pulpa radicular y hay que hacer la pulpotomfa. Tampoco aqui puede hacerse la determinacion de la presencia o ausencia de inflaaacion por medios clinicos con exactitud razonable. 4. Cuando no puede seguirse una rlgida tecnica asejf> tica en toda la operacion. Kronfeld previene que la introduccion de aicroorganisaos en el campo operatorio conduce inva-riableaente a la descomposicion del resto pulpar y la infec-cion de los tejidos periodontales apicales.

P U L P A La pulpa dental, de origen nesenquimatico, ocupa el espacio libre de la camara pulpar de los conductos radicula-res: esta encerrada dentro de una cubierta dura y de paredes inextensibles, que ella misna construye y trata de reforzar durante toda la vida. La pulpa vive y se nutre a traves de los foraaenes apicales, pero estas pequefias vias de coaunicacion con el periodonto dificultan sus procesos de drenaje y descoabro. Por tal razon la funcion pulpar es esencialaente construct!*va y defensiva. Su funcion es tambien nutricia, sensorial, defensiva y fornadora de dentina. a) COMPONENTES DE LA PULPA Fibroblastos, Odontoblastos, Celulas de Defensa, Fi bras, Sustancia fundamental.

Fibroblastos Son las celulas basicas de la pulpa. En la pulpa joven hay gran preponderancia de fibroblastos, en relacion con las fibras colagenas. Los fibroblastos contienen particu las fosfatasicas y sudanof11icas (1ipoides) en su citoplasma. Al envejecer, las celulas disainuyen. Los fibroblas^ tos pulpares son responsables del aumento de tamafio de los denticulos. Odontoblastos Es una celula pulpar altaaente diferenciada. La fun cidn principal de los odontoblastos es la produccidn de dentin na. Los odontoblastos ofrecen variaciones aorfologicas que van desde las celulas cilindricas altas, en la corona del diente, hasta un tipo cilindrico bajo por la aitad de la raiz. Los odontoblastos se alinean en eapalizada a lo largo del 11mite con la predentina. En general, la capa odontoblastica tiene de 6 a 8 celulas de espesor. Las celulas estan parale-las y en contacto continuo y se raaifican dicotoaicaaente hacia el esroalte, cada prolongacion odontoblastica ocupa un canaliculo en la matriz dentaria, llenando el luaen del tubulo dentario. Celulas de Defensa Algunas de las celulas de la pulpa son celulas de-fensivas. Los histiocitos o celulas aigratorias en reposo, suelen star cerca de los vasos. Tienen largas y finas p r o longaciones raaificadas y son capaces de retirar estas prolon gaciones y convertirse rapidamente en nacrofagos cuando surge la necesidad.

En la pulpa hay celulas mesenquiaaticas indiferenciadas, como en todo tejido conjuntivo. Son capaces de conver tirse en macrofagos por una lesion. Tambien se convierten en fibroblastos, odontoblastos u osteoclastos- Las celulas aesen quimaticas i ndi ferenci adas consti tuyen una reserva de celulas a las cua,les el organismo puede pedir que asuaan funciones que por lo coaun no necesitan. En la pulpa, se las suele en-contrar fuera de los vasos sanguineos. No se encuentran celulas adiposas en la pulpa. Taapoco se encuentran linfocitos en la pulpa no inflamada, pero es posible observar foraas transit clonales que pueden dar en linfocitos aaduros. No se encuentran plasmocitos ni eosinofi1os en la pulpa no inflaaada, pero sl despues de una lesion. Fibras Las fihras de la pulpa son coao las de otros t e j i dos conjuntivos. En torno de los vasos se encuentran fibras reticulares, y tambien alrededor de los odontoblastos. Los es pacios intercelulares contienen una fina red de fibras reticu lares que pueden transformarse en colagenas. Finas fibrillas , argirofilas, surgidas de la pulpa, foraan haces a aanera de espiral que pasa entre los odontoblastos y se abren en abanico hacia la dentina no calcinada o predentina en delicada red. Estas fibras, conocidas coao fibras de Von Kroff, forman la trama fibrilar de la dentina. Se tiffen de aodo auy similar a las fibras del tejido oseo y conjuntivo y quedan in ctuidas en una sustancia organica fundaaental con aspecto de jalea, antes de la calcificacidn. A1 envejecer la pulpa, se forma cada vez mas colageno. Aparte de la edad, la porclon pulpar apical suele ser mas fibrosa que la coronaria. La extirpacion de una pulpa joven y celular aediante un tiranervio es mas bien dificil por la resiliencia pulpar. Una pulpa vie-

ja, fibrosa y calcificada tiene una aspecto similar al de una punta de papel absorbente cuando se extirpa. Sustancia fundaaental La sustancia fundamental de la pulpa es parte del sistema de sustancias fundamentales del organismo, influye so bre la extension de las infecciones metabolicas de las c e l u las, estabilidad de los cristaloides y efectos de las hormo-nas, vitaminas y otras sustancias metabolicas. La sustancia fundamental de la pulpa es similar a la sustancias fundamental del tejido conjuntivo de cualquier otra parte del organismo; esta compuesta por proteina asociada a glucoproteinas y mucopolisacaridos acidos. El metabolismo de las celulas y de las fibras pulpa res es mediado por la sustancia fundamental. b) ALTERACIONES PULPARES Se trataron de hacer diferentes clasificaciones de las alteraciones pulpares llevadas de diferentes puntos de vista. Si las consideramos solo por su etiologfa adolece al defecto que una causa es capaz de originar diferentes alteraciones asi como una alteracion puede tener variada etiologia. La cla sificacion semiologica tiene el inconveniente de no poder incluir en ella las alteraciones asintomaticas y partiendo de su caracter anatomopatologico, tampoco satisface ya que enfermedades diferentes producen los mismos sintomas. La c1 asificacion que a continuacion se describe es>

ta basada en las ventajas de cada una de las anteriores clasj^ ficaciones o sea sus diferencias histopatologicas y en estrecha relacion con la sintomatologia, etiologia, evolucion y es pecialmente con la terapia racional.

HERIDA PULPAR ACTIVA HIPEREMIA PASIVA MIXTA

/
DEGENERACION <

VACUOLAR CALCICA ADIPOSA HIALINA FIBROSA RETICULAR ATROFICA

REABSORCION INTERNA

PULPITIS INCIPIENTE CAMERAL AGUOA PULPITIS TOTAL CRONICA ULCEROSA HIPERPLASTICA SEROSA PURULENTA

NECROBIOSIS ESTAOOS POSPULPITICOS NECROSIS GANGRENA

c) ALTERACIONES DE ORIGEN QUIMICO 1. El acido ortofosforico de los cementos de silicato tiene un narcado poder irritativo sobre la pulpa 2. El alcohol, el cloroformo y otros deshidratantes 3. El monomero de los acrilicos 4. Paraformaldehido y otros desinfectantes 5. Floruro de sodio sobre la dentina d) ALTERACIONES DE ORIGEN BACTERIANO 1. Pueden ser ocasionadas por una caries penetrante 2. 3. 4. 5. Infeccion pulpar endogena o anacoresis Infeccion pulpar por periodontocia Contaminacion pulpar por herida accidental Contaminacion pulpar al remover caries profundas

PULPOTOMIA La Dulpotomia consiste en recubrir la pulpa de un diente vital en un punto que no es el de exposicion, elegido por el Odontologo. Los dientes de los jdvenes adultos ofrecen un prondstico mucho mas favorable que los de los pacientes poco mas que adolescentes. Los dientes con pulpa expuesta por traumatismo o en fermedad que han formado incompletamente apices radiculares son los mas comunmente indicados para la pulpotoaia. Seleccion de casos 1. Dientes jovenes (hasta 5 a 6 anos despues de la erupcion), especialmente los que no han terminado su formacion apical con traumatismos que involucran la pulpa coronaria con herida o exposicion pulpar o alcanzando la dentina profunda

prepulpar. 2. Caries profundas en dientes jovenes y con procesos pulpa-res reversibles como son las pulpitis parciales incipien-tes, s i etnpre y cuando se tenga la seguridad de que la pulpa radicular remanente no esta comprometida y pueda hacer frente al traumatismo quirurgico. No obstante y dada la extraordinaria capacidad repa radora de la pulpa, algunos autores consideran que la pulpoto mi a vital puede ser pract i cada en la edad adulta. Masterton de Newcastle, Inglaterra publico en 1966 su investigacion sobre 35 casos de pulpotomia vital en pacien tes comprendidos entre 6 y 42 afios, y hallo que, no solo puede haber buen pronostico en pacientes adultos, sino taabien es factible hacerla en dientes con pulpa infectada. Grossaan admite que puede practicarse en algunos casos debidaaente seleccionados de pulpitis cronica hiperplastica en dientes jove nes. Vivaldi y Spuler de Concepcion, Chile en 1966, citan la gran capacidad reparadora pulpar en las pulpitis cronicas hiperplasticas, con tendencia a formar barreras de neodentina e incluso la curacion espontanea, indicando la posibilidad de ser tratadas con pulpotomia vital. Pulpotomias Es la reraocion parcial de la pulpa viva (generalmen te la parte coronaria o cameral), bajo anestesia local, com-pletada con la aplicacion de farmacos que, protegiendo y esti^ mulando la pulpa residual, favorecen su cicatrizacion y la formacion de una barrera calcificada de neodentina, peraitien do la conservacion de la vitalidad pulpar. a) Etiologia Las causas de enfermedades, agentes patdgenos, bien

sean determinantes (principales o especificas) o accesorias, pueden tener un origen exterior (causas exogenas) o bien provenir de estados o disposiciones especiales del organismo (causas endogenas). El conjunto de causas que producen lesion pulpar se puede resumir en el siguiente cuadro:

MECANICAS

FISICAS

TERMICAS ELECTRICAS RADIAC TONES

CAUSAS EXOGENAS QUIMICAS CITOCAUSTICAS CITOTOXICAS

BIOLOGICAS

BACTERIANAS NICOTICAS

PROCESOS REGRESIVOS CAUSAS ENDOGENAS IDIOPATICAS ESENCIALES ENFERMEDADES GE1ERALES

b) Clasificacion de A D i c e s La anatomia del apice radicular esta determinada por la ubicacion de los vasos sanguineos. Cuando el diente es joven y esta erupcionado, el foramen es un delta abierto. Pue den aparecer islas de dentina en el seno del tejido conectivo por induccion de la vaina radicular, pero dichas islas estan muy separadas. Progresivamente los conductos principales se estrechan, aunque los vasos y nervios mas importantes nunca estan en peligro directo, el sector por donde pasan tambien puede llegar a reducirse. La aposicion de ceraento contribuyen a este continue remodelado. Las posibi1idades de ramificacion vascular son tan variadas en el apice que es imposible predecir el numero de foramenes en un diente determinado. Sabeaos que la frecuencia de foramenes multiples es elevada. La aayoria de los dientes unirradiculares tienen un solo conducto que termina en un foramen apical unico. Con menor frecuencia poseen delta apical, que termina en un conducto principal y una salida colateral o mas. A veces, el delta tiene varios conductos de igual magnitud. Por ctra parte, los conductos de los dientes aultirradi culares tienden a presentar una anatoaia apical aas coapleja. Los foraaenes aultiples son la regla y no la excepcion. Cuando hay foraaenes apicales accesorios en una de las rafces de un diente aultirradicular, suele suceder lo alsao en las otras. Mas aun, debido que cada una de dichas ralces suele contener dos y hasta tres conductos, aparece un nuevo factor. Estos conductos pueden fusionarse, pero no necesarlaaente, y no lo hacen antes de llegar a la salida y, entonces, cada uno de ellos puede abandonar la raiz independientenente. La super ficie externa del apice radicular es convexa. Cuando hay fori menes aultiples, la aayoria se abre en la zona lateral. Hay formation abundante del cemento en el apice. Debido a la aposicion de nuevas capas de ceaento, la anatoaia del foraaen, -

no es de aodo alguno constante. El centro del foraaen tiende a desviarse cada vez mas del centro apical. Muchos conductos radiculares tienen dos diametros apicales. El diametro nenor a la altura de la union ceraentodentinaria puede ser tan pequena, coao la aitad del diaaetro mas grande en su superficie. El depdsito de ceaento tiende a producir un enbudo apical de divergencia creciente. Contribuye a este la foraacion de dentina secundaria que estrecha el foramen dentario del conducto a un afniao irreducible. Los foramenes grandes se ha 11 an en posicion excen-trica alejados hasta 2 aa del apice. Los foramenes accesorios, coao termino medio, fueron encontrados a una distancia del ex tremo apical equivalente al doble de la registrada entre los foramenes grandes y el extreao apical. Patterson, publico una clasificacion auy didactica de los dientes: CLASIFICACION DE LOS DIENTES SEGUN SU DESARROLLO RADICULAR Y APICAL (Figura 1) I. Desarrollo parcial de la raiz con voluaen apical aayor que el diaaetro del conducto II. Desarrollo casi coapleto de la raiz, pero con voluaen apical mayor que el conducto III. Desarrollo coapleto de la raiz, voluaen apical de igual diaaetro que el conducto IV. Desarrollo coapleto de la raiz con diaaetro apical aas pequeno que el conducto V. Desarrollo coapleto radicular con taaaflo aicroscopico apical

II

III Figura 1

IV

c) Sintomatologla El analisis de la sintomatologla subjetiva en el diagndstico de las enferaedades de la pulpa son validas de aa nera semejante, para el estudio clinic de la patologfa periapical. Los antecedentes del caso referido por el paciente y las raanifestaciones de su dolor actual, con frecuencia son da tos suficientes para un diagndstico presuntivo de su trastorno, que luego podra corroborarse con el exaaen cHnico-radiografico. Si un paciente aanifiesta que el dia anterior a su concurrencia sintio intensos dolores al calor, espontaneos y nocturnos, en un diente con una caries profunda,que ese s u f H aiento lo obligo a ingerir repetidos analgesicos para c o n c i liar el sueno; que despertd a la aanana siguiente sin dolor, pero con una apreciable sensibilidad a la percusion y palpa-cidn de la corona clinica del diente enferao, y que esta ulti_aa situacion se mantiene hasta el noaento de concurrir a nues tra consulta podremos oresunir que la pulpa, seriaaente infla aada, claudico ante el avance toxi-infeccioso, por lo cual el paciente presenta en el aoaento actual una periodentitis aguda de origen septico. Si a la sintomatologia dolorosa del paciente se agrega el edema y la inflamacion de los tejidos blandos de la cara con formacion de pus, sosoecharemos la evolucion del trastorno hacia el absceso alveolar agudo. Cuando las manifes

taciones actuales del dolor son seaejantes a las descritas an terioraente, pero los antecedentes del caso revel an en el diente afectado un trataaiento endodontico realizado tieapo atras, pensareaos en la posibilidad de la agudizacion de una lesion cronica periapical, coaplicacion frecuente de intervejn ciones realizadas en foraa precaria. Taabien la gangrena pulpar posterior a una pulpitis pudo no dar si ntoaatologla clini ca durante un tieapo deterainado y evolucionar hacia la perio dontitis cronica (granuloaa periapical). Sin eabargo, la disainucion de la resistencia hfstica y la aovilizacion de los geraenes dentro del conducto provoca una agudizacion, que pue de repetirse periodicaaente con lapsos interaedios de tranqui^ lidad clinica. El paciente ainucioso y veraz en el relato de estos sintoaas contribuye apreciableaente al diagndstico. d) Diagndstico Cllnico-Radiografico El exaaen clinico-radiografico del periapice se rea liza en condiciones siailares a los del diagndstico pulpar. La enferaedad apical y periaoica1 esta intiaaaente 1igada estado de la pulpa. La exploracion e inspeccion de la corona clinica puede aostrarnos la existencia de una cavidad de caries p r o funda sin sensibilidad dentaria ni pulpar a la accion de los distintos estlaulos. El probable oscureciaiento de la corona clinica, la conductibi1idad teraica y el electrodiagndstico negativo contribuiran a indicarnos la existencia de una pulpa gangrenada y nos orientaran en el diagndstico apical y periapical. Estos aisaos sintoaas pueden encontrarse en aortificaciones pulpares de origen trauaatico, aunque la corona clinica a pesar del iapacto, se presenta aparenteaente intacta. Conviene recordar que la necrosis pulpar no indica necesariaaente infeccion periapical ni aun lesion del tejido al

conectivo, aunque en los casos de pulpitis provocados por ca ries, la infeccion se propaga con facilidad al periodonto al cli'jdlcar Id pulpa. Taapoco es indispensable que esta ultia este gangrenada para que se inicie la reaccion al p e r i o donto. En pulpitis cronicas avanzadas o en gangrenas parciales de la pulpa, suele encontrarse reaccion inflaaatoria del tejido conectivo periapical coaprobable radiograficaaente. La pulpitis aguda y la periodontitis esencialaente Marginal taabien pueden encontrarse asociadas, produciendo estados de intenso dolor (pulpoperiodontitis). La percusion y la palpacion deben realizarse con todo cuidado y ainuciosidad, evi-tando exacerbar el dolor. El edeaa auaenta el voluaen de los tejidos blandos, y coao el periodonto se halla encerrado entre el hueso y la raiz, el paciente siente que el diente esta alargado y fuera del alveolo y tiene sensibilidad a la percusion horizontal y vertical. El calor auaenta la congestion del tejido conectivo intensificando el dolor, y el choque del diente afectado con el antagonista durante la aasticacion, auy frecuenteaente resulta intolerable. Coao los estados agudos de las lesio nes periapicales, especialaente cuando son de origea septlco se presentan acoapaffados de estado febril e infarto de los ganglios 1infaticos vecinos, para instituir el trataaiento sintoaatico adecuado resulta indispensable el exaaen de las regiones vecinas al diente afectado y el control del estado general del paciente. La interpretacion radiografica de la histopatolo gla apical y periapical constituye, sin duda, el eleaento diagndstico aas valioso que el clinico tiene a su alcance, no solo para orientar la terapeutica y controlar el t r a t a aiento, sino taabien para coaprobar a distancia la recuperacion de los tejidos afectados.

El periodonto rodea normalraente a la raiz del diente en toda su extension y se presenta radiograficamente como una linea translucida de contornos suaves, algo mas ensanchada en la porcidn gingival y en la apical. Esta continuidad del periodonto se altera cuando un estimulo traumatic o in-feccioso actua en una determinada zona del mismo, que muestra entonces a la vision radiografica una interrupcion y ensancha miento a expensas del hueso. La cortical osea rodea el periodonto, regularmente como esta contornea a la raiz. Radiograficamente aparece como una linea opaca de bordes suaves. El tejido oseo esponjoso se presenta en la radiografia como una estructura trabecular tipica. Un reticulo de tejido calcificado radiopaco, i ncluyer do espacios irregulares translucidos penetrables por los ra-yos X. La distribucidn de areas radiolucidas y radiopacas se presenta con discreta regularidad en cada zona; el predominio de las primeras podra indicar reabsorciones dseas, mientras que el aumento de los segundos construiria un signo de posi-ble hiperplasias. Tanto en el tejido esponjoso del maxilar su perior como en el del inferior, se presentan zonas radiografl camente bien delimitadas, que corresponden a limites anatomicos y que es necesario conocer para no confundirlas con areas patoldgicas. El agujero (foramen incisivo) aparece radiografl camente translucido, un poco por encima y entre los incisivos centrales superiores, de forma redondeada y tamano variable. Cuando el angulo de incidencia de los rayos X no es el corre to, puede proyectarse sobre el apice de uno de los incisivos tomando la apariencia de una lesion periapical. La continui-dad del periodonto y de la cortical osea, ademas de la compro bacion de la vitalidad pulpar, aclaran el diagndstico. Un agu jero palatino excesivamente araplio podra indicar en algun caso la formacion de un quiste a expensas del mismo, por la pro liferacion de restos epiteliales remanentes en aquella zona.

El seno maxilar, proporcionalrnente mas pequefio en el niilo que en el adulto, se presenta como una extensa zona radiolucida sobre las raices de los molares superiores que se ex-tiende frecuentemente hasta los premolares y, en ocasiones hasta el apice del canino. Puede aparecer como una rea ro-deada de una linea radiopaca, o bien tomar la foraa caracteristica de una W. Su diagndstico diferencial con un quiste de origen dentario se realiza sobre la base del estudio de sus Ifmites anatomicos comparados con los del seno aaxilar del lado opuesto, y de la vitalidad pulpar de los dientes ve cinos. La proyeccion de los apices de los molares, especial mente el de la raiz palatina del primer molar, sobre la zona radiolucida correspondiente a la cavidad del seno maxilar, muestra un aparente ensanchamiento del periodonto apical, que no responde a la realidad. El control de la vitalidad pulpar aclara el diagndstico. La relacion de vecindad de estos apices con el piso del seno maxilar debe ser estudlado minuciosamente para evitar interpretaciones erroneas. La som bra molar, radiopaca es de facil diagndstico, y suele proyec tarse sobre los apices de los molares superiores dlficultando su vision radiografica. El empleo de una tecnica radiogra fica adecuada permite eliminar este inconveniente. El agujero mentoniano aparece en el maxilar i n f e rior como una pequena area radiolucida ubicada corrientemente entre y debajo de las raices de los premolares. Variando el angulo de incidencia de los rayos puede proyectarse sobre la raiz de uno de los premolares, aparentando una lesion periapical. La relacion del agujero mentoniano con el conducto mandibular, la prueba de la vitalidad pulpar y la continui dad periodonto y de la cortical osea, aclaran el diagndstico. El conducto dentario se presenta como una sombra radiolucida que comienza en el agujero mandibular y termina en las vec1 dades del agujero mentoniano, despues de atravesar el cuerpo del maxilar inferior. Esta area radiolucida y la correspon--

diente a la zona basal del maxilar inferior suelen suponerse a los apices de los molares inferiores aparentando un ensanchamiento patologico del periodonto apical de los aisaos. La prueba de la vitalidad pulpar aclara el diagndstico. Cual-quier trastorno de origen septico, traumatico o medicamentoso que actue sobre el periodonto inflamado durante un tiempo deterainado, favorece la reabsorcion osea y aodifica la iaagen radiografica. El tejido de granulacion foraado a expen-sas del tejido conectivo periapical reemplaza paulatinaaente la radiopacidad del hueso por la radiolucidez de lo^ tejidos blandos interrumpiendo la continuidad periodontica. En la imagen radiografica, el hueso aparece reab-sorvido en superficie y en profundidad. Se intenta conocer el caracter especifico de la lesion por la intensidad de la radiolucidez y la regularidad de sus limites. El creciaiento en extensidn, a partir de un apice radicular, de una zona ra diolucida y homogenea, de limites regulares rodeados de una linea de condensacion osea, indica radiograficamente una for macion quistica.

MEDICAMENTOS DE ELECCION EN LA PROTECCION DIRECTA PULPAR Y/0 EN LA PULPOTOMIA VITAL Hidroxido de Calcio Es un polvo bianco que se obtiene por la calcina-cion del carbonato calcico: CO3CA = CA 0 ^ CO2CA 0 H20 = CA (0H) 2

como tiene tendencia a formar carbonato de nuevo combinandose con el anhidrido carbonico del aire, se recomienda tener bien cerrado el frasco que lo contenga 0, lo que es mejor guardar-

lo cubierto por agua hervida en un frasco de color topacio

bien cerrado, del cual se extender! por medio de una espatula, eliminando el exceso de agua con una gasa. Es poco soluble en agua, tan solo 1.59 oor 1.000 con la particularidad de que, al aumentar la teraperatura, disminuye su solubilidad. El pH es muy a 1ca1i no, aproximadamente de 12.4, lo que le hace ser tan bactericide que en su presencia mueren hasta las esporas, el desarrollo de los estreptococos es optj mo a un pH de 5 a 8.2 y el de los estafilococos entre 3.2 y 8.1. Mani pulacion Se eraplean pequenos tubos de base y catalizador, y el contenido es mezclado sobre la loseta en cantidades igua-les. La pasta se hace mezclando perfectamente los componentes con un instrumento disenado especialmente. La pasta es pincelada sobre la pared solida de dentina que forma el piso de la lesion cariosa. Estos compuestos deben observarSe en radiogra fias, son hidrosolubles y presentan poca resistencia Solo de bera colocarse una capa con un espesor de 2 milimetros sobre la estructura dental, ya que las aplicaciones mas gruesas se desmoronan. La suspension puede ser acuosa o no acuosa. Esta capa adquiere suficiente dureza para que se le pueda dejar co mo base. Se suele cubrir con cemento de fosfato de zinc. La superficie debe estar seca, pues es el unico medio satisfacto rio sobre el cual puede colocarse el hidroxido de calcio. Cuando existe humedad, el fraguado se acelera, dificultando el recubrimiento completo de la pared. La manipulacion d e s c H ta anteriormente se realiza en productos patentados Calxil, Dyea 1, Hidrex, Pulpent, Calcipulpe, etc. La mezcla de hidroxido calcico se hara mezclando el producto quimicamente puro con suero fisiologico o agua destj[ 1 ada.

Uti1izacion Se emplea como base o sub-base en piezas en donde exista peligro de exposicion pulpar debido a caries profunda: Proteccion pulpar indirecta o directa. Durante las curaciones oclusivas o temporales, apli^ candolo en forma de pasta con agua esteril o suero fisiologico. Su uso esta condicionado en casos de exhudado y cuando hay necesidad de sellar un farmaco muchos dfas o se ha planti^ ficado intentar una calcificacion de zonas de resorcion api-cal y periapical. Se sugiere que no se use en la priaera sesion porque puede exacerbar algunas lesiones cronicas periapi^ cales, pero que, a partir de la segunda sesion y siguientes,es utilisiao por ser eficiente bactericida y favorecer la cicatrizacion apical. Se recomienda en casos para sellar teaporalaente du rante varias seaanas o meses un aedicaaento en los casos en que todavfa no esta indicada la obturacidn. Su principal indicacion seria en aquellos dientes con foraaen apical aaplio y permeable, en los cuales se teme una sobreobturacion. Acci on Adeaas de estiaular la dentificacion, puede inducir a reaineralizar la dentina desmineralizada o reblandecida. En el recubriaiento indirecto, actua de la siguiente manera: El hidrdxido de calcio aumenta la densidad y dureza de la dentina que esta debajo en piezas priaarias y peraanentes. Se realiza el auaento de dureza en la dentina entreel piso de la cavidad y la camara pulpar en periodos de tieapo tan cortos como 15 dias despues de la aplicacion. Se esti^ ma que los cambios se producen por deposito intratubular de material calcificado y tambien por calcificacion intertubular

de dentina secundaria. Estos caabios se consideran beneficiosos y protector-es de la pulpa. Cuando mas aumente la densidad de la dentina entre el piso de la cavidad y la pulpa, aejor protegida estara la pulpa contra el ingreso de irritantes qui, micos o bacterianos. Cuando se usa en casos de trataaiento pulpar indirecto, parece detener la lesion, esteriliza la capa residual profunda de caries, remineraliza la dentina caria da y produce depositos de dentina secundaria. Si se utiliza sobre la pulpa dental expuesta, o sea, recubrimiento directo, estimulara la actividad odonto-blastica continua y la posible formacion de un puente de dentina. Mi croscopi camente, la capa superficial de la pulpa degenera y el tejido se retirara de 50 a 150 aicras del agente eapleado para el recubrimiento. Despues de 4 o 6 seaanas podra tomarse una radiografia del puente y esta puede eaplear se para valorar el exito del recubriaiento. La dentina nueva es similar a la capa osteoide y cubre toda la zona abierta. En algunos casos hay imperfecciones en el puente de calclo si milares a las estalactitas, que son indeseables, pero que no pueden evitarse. La formacidn del puente osteoide, la reac-cidn de la superficie de tejido pulpar y la presion ejercida durante el recubriaiento junto con la contaainacion aicrobiana son factores dificiles de controlar y que conducen a dis-crepancia en los procediaientos de recubriaiento. En las pulpotoaias con hidroxido de calcio, desde el punto de vista biologico se cree que es el aaterial que conserva la vitalidad pulpar y favorece la foraacidn de un puente de dentina reparadora. Mediante investigaciones se ha observado que histo1ogicamente hay tres zonas debajo del hidroxido de calcio, al

cabo de 4 o 9 dias: 1) necrosis de coagulacion, 2) zona baso fila rauy tenidas, con osteodentina irregular, 3) tejido p u l par normal, ligeramente hiperemico debajo de la capa o d o n t o blastica . La presencia de un puente dentinario no es la unica pauta del exito. El puente puede ser incompleto y aparecer histologicamente en forma de rosea, cupula, embudo o estar lleno de inclusiones de tejidos. Tambien es posible que la pulpa remanente quede bloqueada por tejido fibroso sin que ra diograficamente se observe puente dentinario. Los cambios histologicos durante las primeras horas, son los siguientes: A los 10 minutos el tejido conectivo en contacto con la curacion de este, esta muy condensado; por de bajo existe edema y una necrosis por licuefaccion incipiente, en una zona mas profunda hay coagulacion intravascular y n e crosis por coagulacion incipiente: despues de 6 horas, aparece una zona apical a la tercera caracterizada por una ligera infiltracidn de leucocitos polimorfonucleares, y despues una quinta zona, como un limite fibrilar de la cuarta. Cabe mencionar que a los 28 dias una sustancia os-teoide forma una barrera por debajo de la tercera zona, donde la superficie coronaria tiene espacios celulares y vasculares dentro de una matriz irregular osteoide; la superficie pulpar contiene aberturas tubulares parecidas a las de la dentina norma 1. Actualmente no se recomienda la pulpotomia con hi-droxido de calcio en temporales en razdn de su baja p r o p o r cion de exitos. A este tratamiento genera 1mente, le siguen reabsor-

ciones internas con destruccion de raiz principaImente en pie zas primarias. Esto puede deberse a sobreestimacion de las ce lulas pulpares no diferenciadas. En pulpectoroias totales, se utiliza en el caso de que se lesione el periodonto y se presente la hemorragia. Entonces, se comDrimira hasta el apice una pasta de hidroxido de calcio con yodoformo, que se dejara durante 48 horas antes de proseguir con el tratamiento.

PULPOTOMIAS CON HIDROXIDO DE CALCIO EN MOLARES PERMANENTES JOVENES Se talla la cavidad, se elimina la caries y el te-cho de camara y se amputa la pulpa hasta la entrada de los conductos. Una vez lograda la hemostasia, se coloca hidroxido de calcio comercial y se protege con oxido de zinc y eugenol y una obturacion de amalgama o de corona de acero inoxidable.

A. Pulpa viva B. Hidroxido de calcio C. Cemento de oxido de zinc y eugenol D. Amalgama

Figura 2 Accion a nivel apical Tiene accion terapeutica al rebasar el foramen apical. La pasta de hidroxido de calcio que sobrepasa el apice, despues de una breve accion caustica es rapidamente reabsorb^ da, dejando un ootencial estimulo de reparacion en los teji-dos conjuntivos periapica1es.

Su indicacion es en dientes con foramen apical araplio y permeable en los cuales se teme la sobreobturacion. En estos casos, la pasta al sobrepasar el apice y ocupar el espacio abierto, evitaria la sobreobturacion del cemento no reabsorbible empleado. Cuando se coloca en contacto con periodonto a traves del conducto, lo estimula a formar osteocemento, que cons^ tituye al cierre apical. A nivel del apice, contribuye a completar la calcificacion del apice radicular, en caso de dientes sin pulpa con foramenes apicales amplios.

Velocidad de reabsorcion El hidroxido de calcio se elimina mas lentamente que el yodoformo, pero no se observa en la radiografia por falta de contraste. a) Funcion que produce a nivel pulpar Es creencia general que el hidroxido de calcio tien de a acelerar la formacion de dentina secundaria sobre la pul^ pa expuesta. La dentina secundaria es la barrera mas efectiva para las futuras irritaciones- Por lo comun, cuanto mayor es el espesor de la dentina, primaria y secundaria, entre la superficie interna de la cavidad y la pulpa, tanto mejor sera la proteccion contra los traumas quimicos y fisicos. Con suma frecuencia se utiliza para cubrir el fondo de las cavidades aunque la pulpa no haya sido expuesta. El hidroxido de calcio es una base insoluble que se disocia, en un grado limitado, en sus iones de Ca y OH. Los iones oxhidrilicos quedan disponibles para la neutraIizacion

de los hidrogeniones de los acidos de los cementos. La aplicacion del hidroxido de calcio a la dentina produce esclerosis de tubulos primarios, pero no estiaula el ' deposito de dentina de reparacion. Como el hidroxido de calcio es insoluble y no penetra en toda la longitud del tubulo, actua solo como barrera mecanica. Sin embargo, cuando es aplicado a exposiciones pulpares, estimula la formacion de dentina de reparacion. Cuando un recubrimiento de hidroxido de calcio hace contacto con el tejido pulpar se formara un puente de calcio que sellara el tejido vivo. Microscdpicamente, la capa superficial de la pulpa degenera y el tejido se retirara de 50 a 150 micras del agente empleado para el recubrimiento. Despues de cuatro a seis semanas podra tomarse una radiografia del puente y esta puede emplearse para valorar el exito del recubrimiento Al ser aplicado sobre la pulpa viva, su accion caustica provoca una zona de necrosis esteril con hemolisis y coagulacion de las albuminas, pero, segun Blass (1959), esta accion se tenia por la formacion de una capa subyacente com-pacta y compuesta de carbonato de calcio (debido al C02 de los tejidos) y de proteinas. b) Formacion de puente dentinario El hidroxido de calcio estimula la formacion de den tina terciaria y la cicatrizacion o cierre de la herida por tejidos duros. Para Van Hassel (Seattle, Washington, 1970) la alcalinidad favoreceria la accion de la fosfatasa alcalina, la cual activa la formacion de dentina terciaria y reparativa a un pH optimo de 7 a 9. El hidroxido calcico se puede emplear puro (se reco

mienda el usado para analisis quimi co) haeiendo una pasta con agua bidestilada o suero fisioldgico salino. Comunmente se utilizan diversos oatentados que adenas del hidroxido de calcio contienen sustancias roentaenopacas, que facilitan el endurecimiento rapido, u otros farmacos, el mas conocido es el calxil, quizas el patentado mas antiguo, conteniendo en su formula, aderaas del hidroxido calcico, los iones mas corrientes en el plasma sangufneo, como son los cloruros sodi cos, po tasicos y calcico, bicarbonato sodi co y vestigios de magnesio c) Tecnica de anestesia y aislamiento Tecnica de anestesia Interesa en endodoncia el bloqueo nervioso a la entrada del foramen apical y no el paradental usado en cirugia y exodoncia. Este puede conseguirse con los siguientes tipos de anestesia: Dientes superiores.- Infi1trativa y periodontica; en caso de necesidad, nasopalativa en el agujero palatino anterior o en la tuberosidad. Dientes inferiores.- Incisivos, caninos y premolares: infi1-trativa, periodontica y, en caso de necesidad, mentoniana. Hoi ares.- Dentaria inferior y periodontica. Las inyecciones se realizaran con cierta lentitud, medio cartucho por minuto, controlando su penetracion y la reaccion del paciente. Las dosis oscilan entre 1 6 2 cartu-chos, de 1.8 ml. Anestesia intrapulpar La tecnica anestesica intrapulpar es muy util cuando existe una comunicacion, aunque sea muy pequena, entre la cavidad existente (caries profunda, ca v i dad en operatoria o -

superficie traumatica) y la pulpa viva que hay que extirpar y, por tanto, anestesiar. Empleando una aguja fina, bastara con introducirla de uno a dos milimetros e inyectar unas gotas de la solucion anestesica, para que produzca de inmediato un cam po isquemico que facilita la intervencion y complementa la presion a los nervios y cede al dolor en cualquier caso la anestesia administrada antes. Anestesia topica La xilocaina en pomada del 15 al 20% puede ser util, como topico mucoso para evitar o al menos disminuir el dolor causado por la puncion anestesica, especialmente en pacientes nerviosos o pusilanimes. Tambien puede emplearse en encias sensibles, antes de colocar la grapa y asi hacer mas conforta ble el aislamiento. Matsumoto y Cols. (Japon, 1975) han empleado para anestesiar los remanentes pulpares una solucidn de xilocaina al 82, empapada en algodon y colocada en los conductos, aplicando luego un aparato de ionoferesis con una intensidad de 2 a 15 ma. Tecnica en aislamiento Toda intervencion endodontica se hara aislando el diente mediante el empleo de grapa y dique de goma. De esta manera, las normas de asepsia y antisepsia podran ser aplicadas en toda su extension; ademas se evitaran accidentes penosos, como la lesion gingival por causticos o la caida en las vias respiratorias y digestivas de instrumentos para conductos, y se trabajara con exclusion absoluta de la humedad bucal. En general, existen tres enfoques para aplicar el dique de caucho al arco:

1. En el primer metodo, puede engraparse la pieza mas posterior al arco, se hace deslizar el dique sobre esta grapa, luego, sobre todas las otras piezas que han de estar expuestas. 2. En el segundo metodo, puede llevarse a cabo solo cuando las aletas de la grapa estan ya aseguradas en el dique, el cual, a su vez esta extendido sobre la estructura Young; luego se lleva toda la construccion a la pieza que ha de e n graparse y despues se asegura. 3. El tercer metodo consiste en deslizar el arco de la grapa a traves del apoyo mas posterior del dique de caucho. Entonces, con las pinzas en una mano, y la otra sosteniendo las esquinas del dique, que se llevan hacia arriba, se lleva la grapa con el dique ya que anadido a la pieza, se asegura con los dedos, apretando el material lubricado sobre las aletas una por una para sellar la pieza. Se extiende el dique para recibir la estructura de Young, se aislan las piezas restantes y se secan, para prevenir que se desalojen. Generalmente no es necesario ligar con hi 1o dental, pero si se utiliza solo necesitan estar ligadas las piezas an teriores mas expuestas. d) Control clinico radiografico postoperatorio La terminacion del tratamiento se certifica por la ausencia de dolor y por la radiografia de control postoperato rio, que pone de manifiesto, en una medida importante, los H mites alcanzados por la preparacion quiriirgica y la obtura-cion realizada.

Un analisis compa rat i vo de la radiografia preoperatoria y de la o las tomadas durante el tratamiento, con res-pecto a la postoperatoria, nos permite poder controlar el lugar que ocupa la obturacion, en longitud y a nc ho, ademas de la uniformidad de su condensacion. Sera descartado establecer el resultado del trata-miento, asi como el exito inmediato y a distancia, por el estudio de la radiografia postoperatori a, sin el conocimiento del diagnostico clinico radiografico preoperatorio y sin la prudencia necesaria para esperar los controles a distancia hasta apreciar clinica y radiograficamente el resultado esperado. Es necesario el control radiografico del apice r a dicular incompleto, o sea, antes de la intervencion, durante la misma y el cierre del apice, despues de haber colocado obturacion temporal; pues este sera la mejor prueba del exito logrado en el tratamiento. Este cierre se produce con la misma velocidad que en los dientes sanos en iguales condiciones de calcificacion, aunque el traumatismo producido por la accion del material de induccion, pueden acelerarle con alguna frecuencia. Una vez lograda la pulpotomia, se procede a la obtu racion fina. Esta tambien debe llevar control radiografico preoperatorio y el postoperatorio.

BIBLI06RAFIA

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