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Gaviria Rivera, Elmer; Villa Velsquez, Juan Carlos Trauma maxilofacial. Revista Colombiana de Anestesiologa, vol. XXXI, nm. 2, abril-junio, 2003, pp. 131-136 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin Bogot, Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195117838009

Revista Colombiana de Anestesiologa, ISSN (Versin impresa): 0120-3347 publicaciones@scare.org.co Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin Colombia

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Reporte de casos

Reporte de Casos
Trauma maxilofacial.
Elmer Gaviria Rivera* Juan Carlos Villa Velsquez**
RESUMEN
El trauma maxilofacial es una condicin que potencialmente amenaza la vida del paciente, bien por lesiones que comprometen la va area o durante las maniobras que para permeabilizarla se realicen. El trabajo en equipo previa elaboracin de un plan permite una mejor aproximacin sin generar mayor morbilidad. Este plan es individual segn se trate de una va area que requiera permeabilizacin de emergencia, urgente o diferible, la evaluacin clnica e imaginolgica, y los dispositivos con que se cuenten, siendo el fibroscopio un dispositivo eficiente y til en las situaciones de urgencia y diferibles. La evaluacin no slo debe centrarse en el macizo craneofacial sino en otros rganos y sistemas que con frecuencia se ven comprometidos en los politraumatismos. Se presenta el caso de un paciente con trauma maxilofacial urgente manejado por el Grupo de Va Area de la Universidad de Antioquia-Hospital Universitario San Vicente de Pal de Medelln. Palabras Clave: Va area difcil, trauma maxilofacial, intubacin fibrptica

INTRODUCCIN
El paciente con trauma maxilofacial presenta en menor o mayor grado compromiso de la va area que repercutir necesariamente en el manejo que hagamos de ella, desde fracturas faciales simples que dificulten la adaptacin de la mascara facial hasta la disrupcin misma del esqueleto larngeo. En todas ellas el anestesilogo debe estar alerta para reconocer las potenciales alteraciones y as anticiparse a ellas mediante la elaboracin de un plan que permita optimizar el recurso, brindando seguridad, sin agregar morbi-mortalidad al paciente. En la elaboracin de este plan debe diferenciarse si se trata de una emergencia, una urgencia o un procedimiento diferible. Se exige una minuciosa evaluacin clnica y paraclnica no slo de la va area sino del individuo dada su condicin de politraumatizado por el frecuente compromiso de otros rganos.

subcondilar bilateral, cuerpo mandibular bilateral, base del crneo, con neumoencfalo frontal izquierdo asociado (figuras 1, 2 y 3). No hay compromiso de la columna cervical, ni lesiones asociadas en otros rganos. Presenta sangrado activo venoso en regin media de la cara sin comprometerlo hemodinmicamente, que lo obliga a adoptar una posicin sentada. Se encuentra consciente sin compromiso neurolgico y sin signos de obstruccin de la va area. Se programa para lavado, desbridamiento y reduccin abierta de la fractura mandibular bilateral. Se consideraron los siguientes aspectos para el manejo de la va area: 1. Limitacin importante de la apertura oral (<2 cms.) por fractura bicondilar de mandbula (foto 2) que bloquea la articulacin temporo-mandibular (ATM), imposibilitando las maniobras laringoscpicas para permeabilizar la va area, llegando incluso a dificultar el paso de una cnula orofarngea. 2. Fractura LeFort III comprometiendo la base del crneo (Figuras 1 y 3), que contraindica la insercin a ciegas de cualquier dispositivo a travs de las fosas nasales como son la intubacin nasal a ciegas, la cnula nasofarngea y sonda nasogstrica1,2. 3. Sangrado activo oral y nasal de origen venoso (foto 4), lo que dificulta de forma importante las tcnicas fibrpticas de intubacin. 4. Referencias anatmicas en cuello fcilmen te identificables. 5. Intolerancia al decbito supino, por la incapacidad de manejar adecuadamente las secreciones orales y la sangre (por la limitacin en la apertura oral)

CASO CLNICO
Hombre de 24 aos de edad sin antecedentes patolgicos de importancia, que presenta trauma maxilofacial contuso en accidente de trnsito en calidad de acompaante de moto. Los estudios radiolgicos y tomogrficos muestran trauma panfacial con fracturas Lefort III,

Profesor de Anestesiologa y Reanimacin Universidad de Antioquia. Coordinador del Grupo de Va Area Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Pal, Medelln, Colombia. Anestesilogo Clnica del Prado. Miembro de la Society Management Airway. Anestesilogo Universidad de Antioquia. Profesor de Anestesiologa y Reanimacin Universidad de Antioquia. Hospital Universitario San Vicente de Pal, Medelln, Colombia.

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Considerando lo anterior, el Grupo de Va Area decidi realizar intubacin nasotraqueal mediante fibroscopio siguiendo como plan: 1. Aspiracin y retiro de material extrao de la orofaringe. 2. Preoxigenacin mediante mascara ventury. 3. Administracin de un antisialogogo 20 minutos antes: atropina 0,5 mg intramuscular. 4. Administracin de un antiemtico 30 minutos antes: metoclopramida 10 mg intravenoso (IV). 5. Explicacin al paciente del procedimiento a realizar y los planes alternos, para obtener el mximo de colaboracin 6. Atenuacin de la respuesta simptica a la instrumentacin de la va area: lidocana 1% 60 mg IV y topicacin por boca con lidocana en spray 50 mg, ayudado de un baja lenguas. 7. Intubacin nasal despierto sin ningn tipo de sedacin estando el paciente sentado, guiada por fibroscopio con anestesia gltica y supragltica instilando lidocana 1% 50 mg por el canal de trabajo del fibroscopio. Se logra intubacin endotraqueal al primer intento observndose sangrado escaso posterior (en faringe). Se administra oxgeno suplementario por el canal del trabajo del fibroscopio a 2 lt/min, con aspiracin mediante sonda externa. Se tenan como planes alternos para la permeabilizacin de la va area, en caso de emergencia o electiva, tcnicas translarngeas: traqueostoma con anestesia local, cricotirotoma percutnea por dilatacin o quirrgica.

Figura No. 2

Factura conminuta de ambos cndilos mandibulares con desplazamiento y angulacin de la fractura, que con los fragmentos libres en la articulacin temporomandibular limitan la apertura oral. Terminado el procedimiento quirrgico el paciente fue extubado despierto, con reflejos protectores de la va area presente, administrndosele para atenuar la respuesta simptica al tubo endotraqueal lidocana 1% IV 60 mg en tanto se recuperaba de los efectos residuales de los agentes inhalado e IV empleados.

Figura No. 3

Figura No. 1

Neumoencfalo fronto-temporal izquierdo

DISCUSIN
La evaluacin inicial de todo paciente politraumatizado debe incluir el reconocimiento del traumatismo maxilofacial. Hasta un 22% de las victimas de accidentes de trnsito presentan trauma maxilofacial3, siendo las motocicletas el vehculo ms frecuentemente involucrado en nuestro medio (figura 1)4. El compromiso de la va area puede darse desde el periodo inmediato al trauma por disrupcin de la arquitectura maxilofacial o del mismo esqueleto laringotraqueal, u

Tomografa computarizada que muestra fractura panfacial que compromete paredes laterales de ambas rbitas, hueso malar bilateralmente, celdillas etmoidales, septum nasal con compromiso de la pirmide y maxilar.

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horas despus por edema de los tejidos blandos, siendo la obstruccin de la va area el comn denominador en la muerte por hipoxia temprana o mediata, con una mortalidad global del 0,75% atribuible al trauma maxilofacial per se5. tiromentoniana, etc.) no tienen valor en el trauma maxilofacial por la disrupcin de la anatoma. La valoracin clnica y las ayudas imaginolgicas (en especial la tomografa computarizada con o sin reconstruccin tridimensional-) son el pilar para estructurar el plan de manipulacin de la va area. En la evaluacin clnica de la va area deben evaluarse signos de obstruccin de la va area como estridor inspiratorio, posicin adoptada por el paciente, cianosis, taquipnea, retracciones, etc.; adems se debe ser activo en la bsqueda de deformidades anatmicas del tercio medio de la cara, desviacin de la trquea, apertura oral, sangrado diferenciando si es venoso o arterial-, dolor cervical, estado de las piezas dentarias, presencia de sangre o cuerpos extraos en cavidad oral y faringe, edema o hematomas progresivos, tamao y movilidad de la lengua; signos de fractura de base de crneo como rinorraquia u otorraquia, equimosis periocular o retromastoidea. La variabilidad con que se presentan las lneas de fractura, por no existir un patrn puro, hace preferible describirlas ms que clasificarlas como LeFort I-II-III (foto 1). Por lo mismo, no existe un plan nico de aproximacin para el manejo de la va area. Se requiere individualizar cada situacin para elaborar un plan especfico que permita, con los recursos existentes, sortearla sin agregar morbi-mortalidad. Morbilidad entendida usualmente en trminos de lesin o muerte enceflica por hipoxia6. Debe diferenciarse la prontitud con que debe accederse a la va area, ya que determina en gran medida el plan y dispositivos a usar: Emergencia: debe oxigenarse y/o asegurarse la va area inmediatamente por hallarse en hipoxia, con riesgo inminente de lesin o muerte enceflica. Urgencia: debe permeabilizarse la va area en los siguientes minutos por el riesgo de pasar a una situacin de emergencia. Diferible: la permeabilizacin de la va area puede aguardar pues no hay peligro inminente.

Figura No. 4

Fractura panfacial por trauma contuso en accidente de trnsito, con sangrado venoso nasal activo. Durante la evaluacin del paciente con trauma maxilofacial no deben descuidarse otros sistemas y rganos que con frecuencia se ven comprometidos, y que pueden modificar el plan para la permeabilizacin de la va area, como son: lesin de la columna cervical 6%, extremidades 23%, trax 8%, trauma encefalocraneano (TEC) 22%. Adicionalmente, un 33% de los pacientes se encuentran en estado de alicoramiento

Figura No. 5

Las opciones para el manejo de la va area incluyen: 1. Permeabilizacin de la va area despierto vs. sedado: una adecuada analgesia y explicacin amplia del procedimiento al paciente son suficientes para obtener de l la cooperacin despierto. El bloqueo sensitivo del nervio larngeo recurrente (mediante el bloqueo transtraqueal) implica igualmente bloqueo motor de las cuerdas vocales lo que conlleva a riesgo de broncoaspiracin, al eliminar la aduccin protectora de las cuerdas vocales en caso del paso de elementos extraos a la traquea (contenido gstrico, secreciones, sangre, etc). En el paciente combativo porque se encuentre hipxico o bajo efectos del alcohol, debe sopesarse el uso de agentes sedantes o hipnticos por el elevado riesgo de depresin respiratoria, y de broncoaspiracin.

Frecuencia segn etiologa del trauma maxilofacial, 1995-1996, HUSVP, Medelln. AF = arma de fuego, ACP= arma cortopunzante, AC= arma contundente, ACC= arma cortoconduntente. La evaluacin de la va area tratando de identificar los predictores convencionales de intubacin difcil (mallampati, distancia esternomentoniana y

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2. Traqueostoma despierto bajo anestesia local: para muchos es la tcnica de eleccin en situaciones donde el acceso supragltico se contraindique o conlleve una mayor morbi-mortalidad7,8. Cuando el paciente slo tolera estar sentado y es incapaz de adoptar el decbito supino por obstruirse la va area, secundario a glosoptosis (como en la fractura de Andy Gump) o por las secreciones y/o sangrado, se puede realizar con el paciente en posicin sentada9. 3. Cricotirotoma percutnea por dilatacin: practicada por personal entrenado permite acceder rpidamente a la va area a nivel subgltico convirtindola en una tcnica til en situaciones de emergencia donde apremie oxigenar al paciente; adems permite ventilarlo (manejo del dixido de carbono -CO2-). Sin embargo el dispositivo no sella la traquea y por tanto no protege contra la broncoaspiracin, as que debe considerrsele como un dispositivo de transicin a otras tcnicas que s garanticen aislar la va area del tracto gastrointestinal y faringe. 4. Ventilacin jet transtraqueal por aguja catter de venopuncin: al igual que la anterior permite oxigenar en situaciones de emergencia, con la diferencia que no permite ventilar al paciente. Es una medida transitoria con la que se gana tiempo mientras se implementan otras tcnicas. Cuando hay obstruccin supragltica (relativamente frecuente en el trauma maxilofacial) debe tenerse especial precaucin por el riesgo de barotrauma. 5. Laringoscopia directa: la limitacin en la apertura oral dificulta e incluso llega a imposibilitar la insercin de cualquier tipo de valva (incluyendo los laringoscopios fibrpticos Bullard, Wu, Shikany, etc.). Debe diferenciarse si esta limitacin es por fenmenos mecnicos (bloqueo de la ATM por fractura condilar de la mandbula -foto 2- o del arco zigomtico) o reflejos (trismus de los msculos maseteros por dolor), pues los primeros no ceden a los anestsicos generales y relajantes neuromusculares, en tanto que los segundos s. De persistir el trismus o si hay inmovilidad de la ATM por ms de 2 semanas puede presentarse fibrosis de los msculos o congelamiento de la articulacin, dificultando la apertura de la cavidad oral por bloqueo mecnico. Por las dificultades descritas los laringoscopios fibrpticos optimizan las condiciones para la intubacin orotraqueal al mejorar la visualizacin de la glotis. De no contarse con ellos, la valva recta de Miller ofrece mejores condiciones que la curva de McIntosh. 6. Intubacin nasal a ciegas: las fracturas de base de crneo contraindican la insercin a ciegas de cualquier dispositivo por el riesgo de penetrar a la bveda craneana, como tubos endotraqueales, cnulas nasofarngeas, etc. Adems la insercin puede agravar el trauma de la mucosa empeorando el sangrado, con el riesgo adicional de crear falsas rutas. 7. Mascara larngea: la limitacin en la apertura oral dificulta su insercin mas no la imposibilita. Sin embargo por no sellar la va area y por ende prevenir la broncoaspiracin por regurgitacin de contenido gstrico limitan su uso en el paciente urgente. Por su anatmico diseo ofrece si, un sello para la broncoaspiracin por secreciones o sangre provenientes de la cavidad oral o nasal, de haber sido adecuadamente colocada. Tendra cabida en situaciones de emergencia donde se requiera oxigenar y estabilizar rpidamente al paciente. La mascara larngea de intubacin es una opcin en los pacientes bajo anestesia general por los inconvenientes de su insercin e intubacin a ciegas en el paciente despierto (aun con anestesia local de la va area). 8. Combitubo: al igual que la mscara larngea tiene limitaciones para su insercin en el paciente despierto, por tanto su uso se restringe al paciente bajo anestesia general o en situaciones de emergencia donde por la hipoxia el paciente no conserva los reflejos protectores de la va area. Tiene como inconveniente la acumulacin de secreciones o sangre en la faringe (entre los dos balones -esofgico y farngeo-) y la imposibilidad de aspirar estas por la interposicin del baln farngeo inflado. 9. Intubacin retrograda con gua de alambre: por lo dispendioso de la tcnica y por requerir anestesia transtraqueal, slo debe realizarse en pacientes electivos sin estomago lleno. En fracturas de base de crneo debe tenerse la precaucin de recuperar la gua de alambre a nivel oral mediante pinzas de Magill, por el riesgo del paso inadvertido de esta por el foco de la fractura a la bveda craneana. 10.Intubacin fibrptica: es una tcnica ampliamente aceptada por su efectividad y baja morbilidad. Aunque en personal debidamente entrenado puede lograrse intubacin en unos pocos minutos, la premedicacin y preparacin tcnica para el uso de este dispositivo, demandan tiempo con el que no se cuenta en situaciones de emergencia. El sangrado, las secreciones, la distorsin de la va area por el trauma y el edema dificultan la visualizacin fibroscpica por lo que varios autores no recomiendan esta tcnica en los pacientes con trauma maxilofacial10. Sin embargo se han descritos nuevas estrategias para obviar estas dificultades como son la intubacin asistida por una gua metlica retrograda11, avanzar un tubo orotraqueal hasta la abertura gltica orientndose con un silbato12, o a travs de una mscara laringea13. Esta ltima fue descrita en un paciente despierto sin anestesia de la va area con abundante sangrado orofarngeo, donde la mscara larngea contribuy a crear un sello que evitara el sangrado posterior, facilitando as la visualizacin fibrptica. Como alternativa est la intubacin fibrptica del paciente sentado e inclinado hacia adelante, para que las secreciones y sangre escurran anterior y no posteriormente.

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Cuando se requiere intubacin orotraqueal y se contraindica la intubacin nasal (generalmente por trauma a este nivel) y al paciente se le practicar fijacin intermaxilar, el uso de tubos reforzados con alambre espira lado por va oral14 o la abocacin submentoniana15, pueden obviar la traqueostoma quirrgica con sus complicaciones. Tan importante como la elaboracin del plan para permeabilizar la va area es el plan para la extubacin. Debe realizarse con el paciente despierto, alerta, sin efectos residuales de depresores anestsicos y con un nuevo plan para acceder a la va area en caso de obstruccin luego de la extubacin. el paciente mientras el grupo quirrgico inmediatamente practicara traqueostoma quirrgica. El disminuir la morbilidad-mortalidad durante la intubacin de los pacientes con trauma maxilofacial exige el trabajo en equipo de forma coordinada, siguiendo un plan previamente elaborado de acuerdo a: los hallazgos de una evaluacin clnica e imaginolgica amplia y exhaustiva -segn el tiempo y circunstancias que lo permitan- de la va area y en general de todos los rganos y sistemas potencialmente traumatizados especial consideracin con la columna cervical17-, la prioridad para oxigenar y/o permeabilizar la va area de emergencia, urgencia o diferible. la anticipacin a los eventos que pueden presentarse durante la intubacin y extubacin, y que puedan modificar el plan trazado inicialmente, los dispositivos, tcnicas y destrezas con que se cuenten y que no generen mayor morbi-mortalidad. Esto se logra mediante la conformacin de Grupos Interdisciplinarios de estudio y entrenados en el manejo de va area difcil que sirvan de interconsultantes en las situaciones de urgencia y diferibles, y con la dotacin adecuada del Carro de va Area( Figura 6). Slo el 11% de los Programas de Medicina de Emergencia en Estados Unidos cuentan con dispositivos alternos para la intubacin18.

OPININ
El paciente evaluado por el Grupo de Va Area presentaba trauma maxilofacial con varias caractersticas que predecan dificultades en el acceso a la va area. Tratndose de una situacin de urgencia, permiti al Grupo en un tiempo prudencial la elaboracin de un plan donde se contemplaban varias alternativas tcnicas y se anticipaba todo posible evento que convirtiese la situacin en una emergencia. Toda dispositivo o tcnica oral se descart por la limitacin mecnica para la apertura oral. La intubacin nasotraqueal guiada por fibroscopio si bien esta descrita en pacientes con fractura de la base del crneo16, se contraindica por el sangrado nasal que hace del paso del fibroscopio por nariz una tcnica a ciegas. Sin embargo considerando que el sangrado nasal presentado era de tipo venoso de los plexos anteriores, y por tanto de baja presin, el colocar el paciente en posicin sentada inclinado hacia delante permiti que el sangrado y las secreciones drenaran al exterior en su mayora, tal como se confirmara al visualizar en faringe escaso sangrado, que no obstaculiz la visualizacin fibrptica. El manipular la va area sin anestesia tpica dificulta aun ms las maniobras, pero administrando frmacos IV que no depriman el estado de conciencia como es la lidocana y ms importante, explicando amplia y abiertamente la situacin al paciente, se puede obtener condiciones adecuadas de colaboracin que faciliten la intubacin despierto. Como segunda alternativa al plan de urgencias se contempl la realizacin de una traqueostoma quirrgica con el paciente despierto bajo anestesia local. Si la incapacidad para manejar las secreciones y sangre en decbito supino llevaba al paciente a hipoxia y por tanto a que no colaborara con el procedimiento despierto, se sugiri realizarla sentado. No se contempl administrar agentes sedantes porque de una situacin de urgencia que tenamos controlada hubisemos pasado a una de emergencia, donde en pocos minutos de no garantizar oxigenacin se generara lesin o muerte enceflica por hipoxia. Dentro del plan igualmente se anticipaba tener que acceder de emergencia en caso de obstruccin aguda de la va area en los intentos por intubarlo con el fibroscopio. Para ello se contaba con las estructuras larngeas identificas y marcadas, con el equipo para cricotirotoma percutnea listo para oxigenar y ventilar

Figura No. 6

Carro de va area

COLOFN
El manejo del paciente con trauma maxilofacial no permite improvisaciones pues las lesiones o muerte enceflica sobrevienen a los pocos minutos de instaurada la hipoxia.

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BIBLIOGRAFA
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Delirium post-operatorio
Mara Teresa Gallardo*
RII Anestesia, Universidad Metropolitana de Barranquilla

Paciente de 80 aos de edad con diagnstico de hernia discal L5 S1 confirmado mediante RMN. Ingresa para laminectomia por dolor radicular intensidad 10/10 en miembro inferior izquierdo. Antecedentes positivos, hemorragia de vas digestivas altas. Procedimiento bajo anestesia general con Tiopental Sdico, Rocuronio y remifentanil en infusin. Duracin total del procedimiento: 3 horas. Intra operatorio estable, sin complicaciones. Analgesia transicional con Dipirona. Aldrette en recuperacin: 8 A los 30 minutos post-operatorio el paciente presenta episodio de agitacin psicomotora caracterizada por agresividad que se interpret como delirium agudo post-operatorio. Recibi tratamiento con Haloperidol 2.5mg I.V. , en dosis progresivas hasta una dosis total de 7.5mg I.V. obteniendo un control sintomatico.

Evoluciona satisfactoriamente. Reingresa 4 semanas despus por dolor de intensidad 10/10 en regin lumbar que fue diagnosticado clnica y radiolgicamente como una espondilolisitis L5-S1. Es interconsultado el servicio de dolor agudo; se inicia manejo con Morfina parenteral mediante PCA con un resultado progresivamente satisfactorio hasta un aceptable control del dolor; 72 horas despus de iniciado el tratamiento analgsico desarrolla nuevo cuadro de delirium de caractersticas similares al inicial. Recibi tratamiento oportuno con Haloperidol con buena resolucin de los sntomas.

DELIRIUM POST-OPERATORIO
Delirium es un estado confusional agudo que se manifiesta con alteraciones en el comportamiento; no es diagnosticado hasta en un 66% de los casos y por lo tanto es mal manejado.

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