METABOLISMO DEL AGUA, DEL SODIO Y DE LA OSMOLALIDAD

El presente artculo es una actualizacin al mes de julio del 2006 del Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina ntensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El !teneo, "uenos !ires #200$%

DISTRIBUCIN DEL AGUA EN EL ORGANISMO Utilizando tcnicas de dilucin se estableci que el total de agua corporal, en los adultos, representa entre el 40 y el 60% del peso corporal. Esta amplia variacin se debe principalmente a la relacin rec proca que e!iste entre el agua corporal y el agua que contiene la grasa, ya que en las grasas neutras no e!iste virtualmente agua. "or lo tanto, una persona obesa tiene menos agua en relacin con su peso que una delgada. #el mismo modo, se observa una signi$icativa di$erencia entre varones y mu%eres, como consecuencia, principalmente, del distinto contenido graso en uno y otro se!o &'abla ().

'abla (.* +alores medios del total de agua del organismo en personas normales &en porcenta%e del peso corporal).
Edad &a,os) (0*(6 (1*20 40*.0 460 +arones ./,0 60,6 .4,1 .(,. -u%eres .1,2 .0,3 41,1 4.,.

5omo resultado del crecimiento y del enve%ecimiento, se produce una disminucin en la proporcin del agua corporal total, en particular en el compartimento e!tracelular &'abla 3).

'abla 3.* #istribucin del agua corporal durante la vida, e!presada en porcenta%e del peso corporal.
Edad 0*(( d as ((*(/0 d as 7*3 a,os 3*1 a,os 1*(4 a,os 32*.4 a,os 460 a,os 6gua corporal total &%) +arn -u%er 16,4 13,/ 63,3 6.,. 64,3 .4,2 4/,6 .0,/ 42,4 6gua e!tracelular &%) 4(,6 24,0 31,. 3.,6 (1,. 32,4 3.,4

El total del agua corporal se distribuye en dos compartimentos principales8 el l quido e!tracelular y el l quido intracelular. "or de$inicin, el l quido e!tracelular comprende toda el agua que se encuentra $uera de las clulas, pudiendo ser dividido en los siguientes compartimentos8 a. "lasma. b. 9 quido intersticial y lin$a8 En r:pido intercambio con el plasma En lento intercambio con el plasma &te%ido con%untivo y cart lago) c. 6gua sea inaccesible. d. 9 quidos transcelulares &l quidos de las gl:ndulas salivales, p:ncreas, ; gado y :rbol biliar, tiroides, gonadas, piel, mucosas del aparato respiratorio y digestivo, 95<, l quido intraluminal del aparato digestivo). En la =ig. ( se propone la distribucin del agua en el organismo. 9os valores son apro!imados y est:n su%etos a ine!actitudes que dependen de las di$icultades in;erentes a las tcnicas de determinacin.

=ig. (.* 5ompartimentos ; dricos del organismo en un ;ombre normal de 10 >g, e!presados en porcenta%e del peso corporal y en litros.

9os compartimentos l quidos del cuerpo no son, por supuesto, espacios ; dricos $i%os de idntica composicin en el tiempo. Est:n en constante intercambio unos con otros, y a causa de las distintas propiedades de la estructura y la $uncin celulares di$ieren en su composicin de modo importante. Balance de agua El balance medio diario de un adulto normal se representa en la 'abla 2. ?ncluso en condiciones de m:!ima reabsorcin de agua, el organismo es incapaz de evitar la prdida insensible y continua de $luidos a travs de la piel, pulmones y tracto gastrointestinal. "ara reemplazar estas prdidas e!trarenales debe disponer de una ingesta adecuada de agua. Un adulto normal requiere 2. ml de agua por >g y por d a@ un ni,o, .0 a 60 mlA>gAd a y un lactante, (.0 mlA>gAd a. 'abla 2.* Balance diario de agua.
"rocedencia del agua Bebidas 6limentos C!idacin celular Dubtotales ?ngresos Cbligatorios =acultativos 6.0 (.000 1.0 2.0 (.1.0 (.000 Crina "iel "ulmn Egresos Cbligatorios =acultativos 100 (.000 .00 400 (.1.0 (.000

El agua que ingresa en el organismo puede provenir del e!terior &agua e!gena) o del metabolismo celular &agua endgena). El agua endgena es el producto de la contraccin celular, la destruccin celular y la o!idacin de ;idratos de carbono, grasas y prote nas. El agua que se desprende por contraccin y destruccin celulares alcanza a 1.0 mlA>g de mEsculo magro y se la denomina agua libre. El agua endgena tiene poca importancia en el individuo sano, pero adquiere signi$icacin en los estados de inanicin. En condiciones de inanicin de descanso se puede producir un total de (.000 ml de agua endgena, a partir del catabolismo de .00 gr. de prote nas y .00 gr. de grasas. En inanicin total se producen 3.000 ml de agua endgena, por el catabolismo de (.000 gr. de prote nas y (.000 gr. de grasa. Un adulto sano en buen estado de salud y con $uncin renal satis$actoria puede e!cretar, con 400 a 600 ml de orina en 34 ;oras, todos los productos $inales del metabolismo que requieren eliminacin renal. Di la $uncin renal est: alterada, esa ci$ra se puede duplicar o triplicar de acuerdo con el grado de dis$uncin renal. 9os pulmones eliminan entre .00 y 100 ml de agua diarios en $orma de vapor. En pacientes taquipneicos, esta prdida puede alcanzar a (.000*3.000 ml. 9a prdida de agua a travs de la piel en $orma de perspiracin imperceptible llega a 300 ml por d a, en pacientes $ebriles se pueden perder ;asta (..00 ml por d a. "or v a digestiva se pierden entre (00 y 300 ml de agua por d a. 9as prdidas antes citadas se ;an de$inido cl:sicamente como obligatorias, pues el organismo no puede prescindir de ellas, ya que son necesarias para la eliminacin de los productos t!icos del metabolismo y para mantener la termoregulacin. 6parte de las precedentes, e!isten prdidas $acultativas que son sumamente variables y comprenden las producidas por vmitos, diarreas, e!cedentes de agua en orina y otros.

DISTRIBUCIN DEL SODIO EN EL ORGANISMO 9a cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4.300 y ..600 mEq. Dlo de . a (. mEq de sodio por litro se ;allan en el interior de las clulas. 9as sales de sodio constituyen el 00% o m:s del total de solutos que contiene el l quido e!tracelular. Du concentracin normal en el suero y en el l quido intersticial oscila entre (40 y (4. mEqAl, con un total de 3.400 mEq para el l quido e!tracelular. En el l quido e!tracelular se encuentra apro!imadamente la mitad del sodio total del organismo. Fran parte del sodio restante se ;alla en $orma poco susceptible al intercambio, ligado a la estructura cristalina del ;ueso. El sodio seo se divide en tres $ases8 sodio e!tracelular en el ;ueso, sodio intercambiable y sodio no intercambiable. El sodio e!tracelular en el ;ueso est: vinculado con el cloro del l quido e!tracelular seo y representa de 3. a 20 mEq por litro de ;ueso ;Emedo. El sodio seo intercambiable se encuentra ligado al cloro y a sales solubles org:nicas e inorg:nicas dentro de la sustancia intercelular del ;ueso. De intercambia $:cilmente con el sodio del l quido e!tracelular y asciende a (00 mEqAl de ;ueso ;Emedo. El sodio seo no intercambiable est: $i%o a compuestos org:nicos insolubles en el ;ueso y llega a 300 mEqAl de ;ueso ;Emedo &=ig. 3).

Balance de sodio Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 00 y (00 mEq de sodio y e!creta un valor equivalente. 9a e!crecin urinaria puede variar en el adulto de 3 a 400 mEq por d a, normalmente en respuesta a cambios en la ingesta. 9a transpiracin e!cesiva provoca prdidas de sodio del orden de los (00 a 300 mEq por litro.

=ig. 3. Balance de sodio en el organismo.

En el tubo digestivo se produce la absorcin del sodio proveniente de la dieta. E!iste una estrec;a relacin entre el sodio de la dieta, el volumen de $luido e!tracelular y la presin arterial media. En el estado estable, la e!crecin urinaria de sodio es esencialmente idntica a la ingesta dietaria de sodio. El volumen de l quido e!tracelular, por su parte, aumenta en $orma lineal con el aumento del sodio de la dieta. El aumento de la ingesta de sodio de un valor muy ba%o a un nivel normal conduce a un aumento del (/% del volumen de l quido e!tracelular, aunque ello slo se traduce en un aumento de la presin arterial del (%. 9a eliminacin del sodio se lleva a cabo $undamentalmente por el ri,n. El determinante primario de la e!crecin de sodio, o primer $actor, es el clearance de $iltracin glomerular. 5ualquier cambio en ste puede condicionar un cambio en la e!crecin de sodio. E!iste normalmente un balance entre el clearance de $iltracin y la reabsorcin pro!imal de sodio, que permite amortiguar un amplio rango de cambios de la $iltracin glomerular. 9a aldosterona o segundo $actor e%erce su accin m:s mani$iesta en el tEbulo contorneado distal. El tercer $actor est: constituido por los denominados pptidos natriurticos. Esta $amilia incluye tres pptidos8 el pptido natriurtico atrial, el pptico natriurtico cerebral y el pptido natriurtico tipo 5. El pptido natriurtico atrial &6G"), que es el producto me%or estudiado, es secretado por la aur cula de los mam $eros, siendo especialmente reactivo a los cambios en el balance ;idroelectrol tico, as como a muc;as de las drogas ;abitualmente utilizadas en terapia intensiva, como agentes presores y anestsicos, y a los cambios inducidos por la asistencia respiratoria con presin positiva.

OSMOLALIDAD Concep o 9a osmolalidad es la medida del nEmero total de part culas de soluto en relacin a una masa determinada de solvente, ;abitualmente agua, y re$le%a el poder osmtico de la solucin. 9a osmolalidad de un solvente puro es cero debido a que no contiene solutos. 9a adicin de un mol de part culas no electrol ticas osmticamente activas a un >ilogramo de solvente determina la $ormacin de una solucin osmolal, o sea que contiene ( osmAHg I3C. En teor a, esta solucin contiene el nEmero de 6vogadro &6,032 ! (032) de part culas de soluto. 9a adicin de un mol de un soluto electrol tico determinar: una concentracin osmolal proporcional al nEmero total de part culas disociadas y no disociadas del soluto. "or e%emplo, la disolucin completa de un mol de 5lGa en un >g. de agua produce una solucin que contiene ( osmA>g I3C de iones de sodio y ( osmA>g I3C de iones cloruro, y una concentracin osmolal total de 3 osmA>g I3C. 9a adicin de solutos altera ciertas caracter sticas $ sicas de la solucin, incluyendo su descenso crioscpico, su presin de vapor y su presin osmtica. El grado de cambios en estas caracter sticas es dependiente slo de la concentracin de soluto adicionado, pero es independiente de la naturaleza qu mica del soluto. 'ales cambios, conocidos como propiedades coligativas, son por lo tanto proporcionales a la osmolalidad. El nEmero de part culas de soluto en una solucin no puede ser medido directamente, pero la osmolalidad puede ser cuanti$icada determinando alguna de estas propiedades $ sicas y comparando la misma con las del solvente puro. "or e%emplo, el descenso crioscpico de ( >g. de agua es de (,/6J5 para cada mol de soluto adicionado. Di al en$riar una

solucin se constata que la misma alcanza un punto de congelacin a *0,(/6J5, se debe concluir que la solucin tiene una osmolalidad de 0,( osmA>g I3C o (00 mCsmAHg I3C. Ana o!"a os!olal &smolalidad s'rica. 9a osmolalidad srica normal oscila entre 3/0 y 303 mCsmA>g de agua con un promedio de 3/. mCsm. El sodio y sus sales y otros electrolitos contribuyen con alrededor de 31. mCsmA>g de agua. 9a glucosa y los compuestos nitrogenados no proteicos generan alrededor de (0 mCsmA>g. 9as prote nas son compuestos polivalentes y contribuyen muy poco a la osmolalidad. 9a contribucin aninica, por su parte, es menor que la participacin catinica en la osmolalidad srica. El c:lculo de la osmolalidad srica o plasm:tica brinda una relacin entre la suma de solutos intracelulares y e!tracelulares osmticamente activos y el volumen total de agua del organismo. 9a concentracin de sodio plasm:tico re$le%a la relacin entre la cantidad de soluto y de agua presente, es decir, la osmolalidad del plasma, siendo la concentracin de sodio el principal determinante de dic;a osmolalidad. 9a concentracin de sodio plasm:tico no indica necesariamente la presencia de un d$icit o de un e!ceso de sodio, ni la distribucin del sodio entre los espacios del organismo. 5omo ya se adelant, la concentracin de sodio es una medida de concentracin y no de volumen, no e!istiendo tampoco una correlacin entre concentracin de sodio y el volumen de $luido e!tracelular. &smolalidad urinaria. 9a e!crecin osmolal urinaria var a ampliamente con la dieta. Iolmes ;all que el ;ombre normal e!creta entre 161 y (.63/ mCsmA34 ;oras, mientras que la mu%er normal elimina entre 422 y (.(46 mCsmA34 ;oras. 9a cuanti$icacin de la e!crecin de agua puede ser $acilitada por el concepto de que el $lu%o de orina se puede dividir en dos componentes. Uno de los componentes es el volumen de orina &+) necesario para e!cretar los solutos a la concentracin de los mismos en el plasma. Este componente isotnico ;a sido denominado clearance osmolar &5osm). El otro es el agua libre, o clearance de agua libre de solutos &cI3C).

+ K cI3C L 5osm cI3C K + * 5osm "uesto que 5osm K osmolaridad urinaria &Uosm) ! =lu%o de orina &+) Csmolaridad plasm:tica &"osm) cI3C K + * Uosm ! + "osm cI3C K + &( * UosmA"osm)

El an:lisis de estas relaciones revela que si la Uosm es menor que la "osm, el agua libre es positiva@ cuando la Uosm K "osm el + K 5osm y el clearance de agua libre es cero@ y si la Uosm es mayor que la "osm, no se e!creta agua libre, y por el contrario, sta es retenida, produciendo un clearance de agua libre negativo. "uesto que un componente considerable de la Uosm es la urea, un soluto que por virtud de su alta permeabilidad en las clulas no es un determinante de la osmolalidad e$ectiva &ver m:s adelante), el concepto de clearance de agua libre se ;a adaptado para la consideracin e!clusiva del agua libre de electrolitos. Es la capacidad o no de e!cretar agua libre de electrolitos la que alterar: la concentracin de sodio en el suero. En este concepto, la Uosm es reemplazada por la suma de sodio &UGa) y potasio &UH) urinario, y la "osm por el sodio plasm:tico, por lo que la $rmula queda8

cI3C electrolitos K + &( * UGa L UH) "Ga

por lo que solamente se e!cretar: agua libre cuando UGa L UH M "Ga.

De e#!inaci$n de la os!olalidad % gap os!olal 9a osmolalidad de los l quidos biolgicos puede obtenerse en $orma r:pida, simple y segura mediante el empleo de un osmmetro. Din embargo, en caso de no disponerse de este instrumento, se puede aplicar la siguiente $rmula para obtener una prediccin bastante adecuada de la osmolalidad plasm:tica8 Csmolalidad plasma mCsmAl K 3&Ga mEqAl) L glucosa mg %A30 L urea mg%A2 9a $rmula precedente determina la osmolalidad total del plasma. Di se desea obtener la osmolalidad e$ectiva o tonicidad, debe restarse la contribucin de la urea, que atraviesa las membranas celulares y por ende, no e%erce e$ecto osmtico en los compartimentos del organismo. El gap osmolal es una cuanti$icacin de la di$erencia e!istente entre la osmolalidad medida &osm.med.) y la osmolalidad calculada &osm.cal)@ o sea Fap osmolal K osm.med. * osm.cal. El gap osmolal normal depende de la $rmula particular que se utilice para calcular la osmolalidad. 5uando se utiliza la ecuacin precedente, el l mite mayor de la di$erencia es de (0 a 30 mosmA>g I3C. Una desviacin mayor de 30 mCsmA>g entre ambas depende de una gran modi$icacin del contenido del agua del suero o de la adicin de un soluto que no se encuentra en la $rmula de osmolalidad calculada. 9a primera eventualidad corresponde a la presencia de una marcada

;iperlipemia o ;iperproteinemia, que disminuye el contenido de agua del suero. Flasser y col., por su parte comprobaron que entre los solutos que pod an aumentar la osmolalidad srica se ;allaban el etanol, metanol, isopropanol, etileter, acetona y etilenglicol. Una situacin particular en la cual la determinacin de la osmolalidad plasm:tica y del gap osmolal es de inters cl nico, es durante la osmoterapia con manitol para el tratamiento de la ;ipertensin endocraneana. Dis #i&uci$n de solu os % os!olalidad 6unque la distribucin cualitativa de solutos entre el $luido intracelular y el $luido e!tracelular di$iere signi$icativamente &=ig. 2), prevalece un principio $isiolgico $undamental8 las concentraciones totales de solutos tienden a ser iguales en ambos compartimentos. 9os movimientos de agua a travs de membranas semipermeables disipan r:pidamente cualquier intento patolgico de crear un gradiente de concentracin transcelular. "or tanto, cuando un soluto tal como el sodio se acumula selectivamente en el $luido e!tracelular, una cantidad de agua libre se mover: desde el l quido intracelular ;acia el e!tracelular, disminuyendo el gradiente de concentracin. El movimiento neto de agua continEa ;asta que se iguala nuevamente la concentracin de solutos a travs de las membranas. 9a contraccin del espacio intracelular y la e!pansin del e!tracelular son consecuencias necesarias de la acumulacin asimtrica de solutos. 6 la inversa, cuando la concentracin de sodio y otros solutos e!tracelulares se reduce, la preservacin del equilibrio osmtico requiere de la tume$accin celular. 6gua corporal total &60% peso corporal K 43 9) INTRACELULAR E'TRACELULAR &40 % peso corporal K 3/ 9) &30 % peso corporal K (4 9) Cationes GaL (3 mEqA9 5a3L 4,0 mEqA9 HL (.0 mEqA9 -g3L 24 mEqA9 !niones 5loruros 4,0 mEqA9 "rote nas .,4 mEqA9 I5C2I* (3 mEqA9 Ctros 00 mEqA9 I"C4*, I3"C4* 40 mEqA9 Cationes GaL (43 mEqA9 5a3L 3 mEqA9 HL 4,. mEqA9 -g3L(,( mEqA9 !niones 5loruros (04 mEqA9 "rote nas (4 mEqA9 I5C2I* 34 mEqA9 Ctros .,0 mEq I"C4*, I3"C4* 3,0 mEqA9 INTERSTICIAL &((,. 9) (LASMA &3,. 9)

=ig. 2.* #istribucin del agua y de los electrolitos en un ;ombre %oven de 10 >g.

REGULACIN DEL BALANCE )*DRICO Y DE LA OSMOLALIDAD

En los su%etos sanos, la presin osmtica de los $luidos org:nicos se mantiene dentro de un rango marcadamente estrec;o. 6un en presencia de cambios signi$icativos en la dieta, el medio ambiente y la actividad, la osmolalidad del plasma rara vez se desv a de su valor basal de 3/. mCsmA>g. Esta constancia se logra $undamentalmente por el a%uste r:pido en el ingreso o egreso de agua, que contrarresta los cambios en la concentracin de solutos. El elemento principal en este sistema ;omeost:tico es un grupo de neuronas osmosensibles localizado en el ;ipot:lamo, adyacente al cuerpo celular de la neuro;ip$isis. Estos osmoreceptores son capaces de detectar peque,os cambios en la concentracin plasm:tica de sodio y otros solutos y convertir esta in$ormacin en se,ales nerviosas que in$luyen sobre la sed y la secrecin de ;ormona antidiurtica &=ig. 4) Regulaci$n de la sed 9a sensacin que impulsa a beber, la sed, desempe,a un papel esencial en la regulacin del volumen y la tonicidad de los l quidos corporales. 9a sensacin de sed depende de la e!citacin de centros corticales. 6unque la sed es una sensacin cortical y consciente, se ;a demostrado que e!isten centros nucleares ;ipotal:micos esenciales para integrar las diversas se,ales que condicionan la ingestin de agua. 9os estudios de 6ndersson ;an demostrado que estos centros se encuentran en las :reas ventromedial y anterior del ;ipot:lamo. Du destruccin produce una signi$icativa ;ipodipsia o adipsia, mientras que su estimulacin elctrica genera una polidipsia e!trema, que culmina con una into!icacin acuosa grave. 9os impulsos estimuladores o in;ibidores que se originan en los nEcleos ;ipotal:micos se trasmiten al cerebro y se ;acen conscientes, tras$orm:ndose de tal modo la sensacin de sed o la carencia de sta en la conducta apropiada del individuo. Estos impulsos corticales o de origen voluntario pueden condicionar la sensacin de sed y determinan lo que se denomina apetito de la sed o ;:bito voluntario de beber. 9os centros de la sed est:n situados pr!imos a los nEcleos ;ipotal:micos que regulan la produccin y liberacin de ;ormona antidiurtica. Estos dos centros deben ;allarse integrados $isiolgicamente para mantener normal el agua total del cuerpo. "or consiguiente, no es de e!tra,ar que una mayor sensacin de sed produzca, a su vez, un aumento de la liberacin de I6#, que determina una mayor conservacin renal de agua. 9os est mulos que in;iben la sensacin de sed in;iben asimismo la liberacin de I6# e inician la reaccin de deplecin acuosa.

CD-C<EFU965?CG I?"E<'CG?5?#6# Estimulacin de los osmoreceptores ;ipotal:micos Ded ?ngreso de agua <etencin renal de agua ?DC'CG?5?#6#
=ig. 4.* <esumen del balance osmolal.

I?"C'CG?5?#6# ?n;ibicin de los osmoreceptores ;ipotal:micos ?n;ibicin liberacin I6# Bloqueo de la sed Dupresin ingreso de agua E!crecin renal de agua

9iberacin I6#

En la 'abla 4 se indican los estimulantes y los in;ibidores de la sed, que son similares a los que condicionan la liberacin o el bloqueo de la liberacin de ;ormona antidiurtica.

'abla 4.* Estimulantes e in;ibidores de la sed.

Estimulantes8 (.* Csmticos8 5ontraccin del volumen intracelular secundaria a ;iperosmolalidad de los l quidos e!tracelulares &prdida de agua, in$usin de manitol o solucin salina ;ipertnica) 3.* Go osmticos8 a.* #escenso de la presin arterial en los baroreceptores carot deos y articos secundario a ;ipovolemia o descenso del volumen minuto card aco b.* #isminucin en la tensin de la pared auricular izquierda, secundaria a reduccin en el volumen intrator:cico de sangre &;ipovolemia, ortostatismo, "EE") c.* Estrs emocional o dolor d.* 6gentes colinrgicos y beta adrenrgicos e.* #rogas8 mor$ina, barbitEricos, nicotina ?n;ibidores8 (.* Csmticos8 E!pansin del volumen intracelular secundaria a ;ipoosmolalidad de los l quidos e!tracelulares &ingesta de agua, in$usin de soluciones ;ipotnicas) 3.* Go osmticos8 a.* 6umento de la presin arterial en los baroreceptores artico y carot deos, secundario a e!pansin del 9E5 con aumento del volumen minuto card aco. b.* 6umento de la tensin de la pared de la aur cula izquierda secundario a un aumento del volumen de sangre intrator:cico &;ipervolemia, decEbito, respiracin con presin negativa) c.* Ccasionalmente el stress emocional. d.* #rogas8 alco;ol, di$enil;idantoina, atropina y agentes al$a adrenrgicos.

El mayor est mulo $isiolgico de la sed es un descenso del ( al 3% en el valor del agua corporal total, con un aumento proporcional de la osmolalidad de los l quidos corporales y una peque,a des;idratacin celular. #e la misma manera, la sed puede originarse, a pesar de un aumento en el agua corporal total o en el volumen del l quido intersticial, en aquellas circunstancias que condicionan un descenso del volumen e$ectivo de sangre circulante, o cuando e!iste un descenso de la tensin arterial o del gasto card aco. En estas circunstancias, se considera que el incremento de la sed est: correlacionado con un aumento de los niveles de angiotensina, mas que con la accin de baroreceptores cardiovasculares o receptores de volumen. Regulaci$n #enal de la e+c#eci$n de agua El ri,n produce apro!imadamente (.0 litros de $iltrado glomerular isotnico por d a. En el tEbulo pro!imal, apro!imadamente el 66% de este $iltrado es reabsorbido en $orma isotnica, aumentando tal reabsorcin a m:s del /0% en condiciones de deplecin de volumen. En los segmentos m:s distales del ne$rn, el agua y los electrolitos son reabsorbidos en $orma independiente &=ig. .).

En el segmento descendente del asa de Ienle, el agua es reabsorbida mientras los solutos son retenidos, alcanzando una osmolalidad en la parte terminal del tEbulo de apro!imadamente (.300 mmolA>g. El segmento ascendente del asa de Ienle y el tEbulo distal son relativamente impermeables al agua. En estos segmentos, de$inidos en con%unto como los segmentos de dilucin, los electrolitos son reabsorbidos, diluyendo en $orma progresiva el $luido tubular ;asta una osmolalidad m nima de menos de .0 mmolA>g. En el conducto colector, la reabsorcin del agua es modulada por la I6#. En respuesta a la ;ipotonicidad, la secrecin de I6# es suprimida, la permeabilidad al agua del conducto colector es ba%a, y se e!creta una orina diluida. #urante la ;ipertonicidad, la secrecin de I6# es estimulada, aumenta la permeabilidad del ducto al agua, y en Eltima instancia resulta la e!crecin de una orina concentrada. #ebido a que la reabsorcin de agua var a como una $uncin continua de los niveles de I6# circulantes, la osmolalidad urinaria puede ser regulada en $orma precisa, variando de menos de (00 mmolA>g a /00 a (.300 mmolA>g. Co# e,a Medula# e+ e#na

Medula# in e#na

=ig. ..* <epresentacin esquem:tica del mecanismo de concentracin de la orina &-odelo de Ho>>o y <ector).

5onceptualmente, el mane%o renal del agua puede ser separado en tres procesos interrelacionados8 () la liberacin de $luido a los segmentos diluyentes del ne$rn@ 3) la separacin de los solutos del agua en el segmento de dilucin@ y 2) la reabsorcin variable de agua en el conducto colector. 9os primeros dos procesos ocurren independientemente de la osmolalidad de los $luidos org:nicos y de la composicin y volumen de$initivos de la orina. "or el contrario, la reabsorcin de agua en el colector est: $inamente regulada en $uncin de la osmolalidad srica, y es el determinante $inal de la composicin y del volumen de la orina.

9a dilucion m:!ima de la orina requiere8 () del aporte de un volumen adecuado de $luido a los segmentos diluyentes del ne$rn@ 3) de la generacin de un $luido m:!imamente ;ipotnico en los segmentos de dilucin, y 2) del mantenimiento de la impermeabilidad al agua en los conductos colectores. 9a liberacin de $luido al segmento de dilucin es in$luenciada tanto por la $iltracin glomerular como por la $uncin de los tEbulos pro!imales. 9a reduccin en la $iltracin glomerular y los estados asociados con un aumento de la reabsorcin pro!imal &deplecin de volumen, insu$iciencia card aca, cirrosis) disminuyen el aporte de $luidos y limitan la generacin de agua libre en los segmentos de dilucin. 9a alteracin del transporte de electrolitos en los segmentos de dilucin, como ocurre en la en$ermedad intersticial renal o como resultado del empleo de diurticos, aumentan el nivel m nimo lograble de osmolalidad en el $luido tubular, y tambin limitan la generacin de agua libre. El mantenimiento de la impermeabilidad al agua en el tEbulo colector requiere la supresin de la secrecin de I6#. 9a produccin de una concentracin urinaria m:!ima requiere la generacin y el mantenimiento de un gradiente de concentracin intersticial corticopapilar y la utilizacin de este gradiente para la reabsorcin de agua desde el conducto colector. El gradiente de concentracin intersticial, que aumenta desde la isotonicidad en la unin corticomedular ;asta casi (.300 mmolA>g en la punta de las papilas, es generado por el e$ecto multiplicador de contracorriente del asa de Ienle. El $uncionamiento normal de este multiplicador depende de una adecuada disposicin de $luido en la rama $ina ascendente del asa de Ienle y de la acumulacin de solutos en el intersticio medular. El soluto acumulado en mayor volumen es el cloruro de sodio, que es activamente transportado ;acia el intersticio desde el asa ascendente, y la urea, que es reabsorbida desde el conducto colector medular. El mantenimiento del gradiente de concentracin requiere que el agua reabsorbida desde el tubo colector retorne a la circulacin sistmica, mientras que los solutos permanecen atrapados en el intersticio medular. Esto se logra a travs de la organizacin de la circulacin de la mdula, donde se localizan los vasa recta, que actEan como intercambiadores de contracorriente. 5ualquier proceso que lesione la generacin o el mantenimiento del gradiente intersticial deteriorar: la capacidad de concentracin urinaria. Esto incluye la en$ermedad intersticial renal, el empleo de diurticos de asa, la malnutricin proteica, que disminuye la generacin de urea, los estados de diuresis osmtica, y otros estados de alto $lu%o urinario. El $uncionamiento del gradiente de concentracin osmtica intersticial es dependiente de la accin de la I6# en el ducto colector. En respuesta a esta ;ormona, la permeabilidad al agua del conducto colector aumenta, permitiendo la e!traccin progresiva del agua ;asta que, a nivel de la papila, el $luido tubular alcanza un equilibrio osmtico con el intersticio papilar &(.000 a (.300 mosmA>g). "or tanto, para lograr una m:!ima concentracin urinaria, tanto la secrecin de I6# como la respuesta del tEbulo colector a sta deben ser normales. Acci$n de la -o#!ona an idiu#. ica -ediante su accin sobre el tEbulo renal, la ;ormona antidiurtica &I6#) o arginina* vasopresina e%erce un rol $undamental en la regulacin ;omeost:tica del volumen y de la osmolalidad de los $luidos corporales. 9a arginina*vasopresina es codi$icada por un gen de 3,. >b localizado en la regin cromosmica 30p(2.

9a vasopresina es un nonapptido con un puente disul$uro entre dos amino:cidos ciste na. 9a vasopresina es sintetizada como una proto;ormona en las neuronas magnocelulares localizadas en los nEcleos supraptico y paraventricular del ;ipot:lamo. 9a ;ormona y la neuro;ipo$isina, una prote na de transporte, migran a travs del tracto supraptico ;ipo$isario ;acia las terminales a!onales de las neuronas magnocelulares, localizadas en la pars nervosa de la ;ip$isis posterior, donde la vasopresina es almacenada en gr:nulos. 9a vasopresina es liberada desde las terminales a!onales a un ritmo que aumenta en $uncin del aumento de la $recuencia de los potenciales de accin que estimulan estas neuronas. Dlo el (0 al 30% del pool total de ;ormona dentro de la postero;ip$isis puede ser liberado. 5uando esta cantidad es descargada a la circulacin, la vasopresina continEa siendo secretada en respuesta a un est mulo apropiado, pero a una intensidad muc;o menor. El proceso total de s ntesis, transporte y almacenamiento de la vasopresina en la neuro;ip$isis toma entre una y dos ;oras. 9a regulacin de la liberacin de vasopresina es comple%a y est: determinada por est mulos osmticos y no osmticos. 5omo resultado, la liberacin de vasopresina es in$luenciada por est mulos del sistema nervioso central, ;ipotal:micos directos, y por otras ;ormonas y mediadores circulantes. El aumento de la osmolalidad del plasma &regulacin osmtica) y la ;ipovolemia severa y la ;ipotensin &regulacin ;ipovolmica) son los est mulos m:s potentes para la liberacin de vasopresina. El dolor, las nauseas, la ;ipo!ia y el est mulo $aringeo, as como est mulos qu micos e!genos y endgenos tambin aumentan la liberacin de vasopresina. Estos Eltimos pueden producir una liberacin relativamente inapropiada de vasopresina resultando en un e!ceso en la retencin de agua e ;iponatremia@ este s ndrome es conocido como s ndrome de secrecin inapropiada de I6#. 9a ;iperosmolalidad es un poderoso est mulo para la liberacin de vasopresina. En los mam $eros se ;an desarrollado conductas apropiadas &sed y apetito) y respuestas $isiolgicas &vasopresina y ;ormona natriurtica) para mantener la osmolalidad del $luido e!tracelular. 9a regulacin osmtica de la produccin y liberacin de vasopresina es controlada por osmoreceptores localizados en $orma peri$rica y central. 9os osmoreceptores peri$ricos est:n localizados en la regin de la vena porta, lo que permite la deteccin inmediata del impacto osmtico de los alimentos ingeridos. 9a v a ascendente a$erente se dirige a travs del nervio vago ;acia el nEcleo en el cerebro, el que se proyecta a las neuronas magnocelulares del ;ipot:lamo. 9os cambios en la osmolalidad sistmica tambin son detectados centralmente en regiones del cerebro e!cluidas de la barrera ;ematoence$:lica. =inalmente, las neuronas magnocelulares del ;ipot:lamo son depolarizadas en $orma directa por condiciones de ;ipertonicidad &liberando m:s vasopresina) y son ;iperpolarizadas por condiciones ;ipotnicas &liberando menos vasopresina). El umbral osmtico para la liberacin de I6# es de apro!imadamente 3/0 mCsmA>g I3C. "or deba%o de este umbral no e!isten niveles detectables de I6#. El control osmtico de la I6# es tan sensible que un cambio del (*3% en la osmolalidad plasm:tica es su$iciente para provocar un cambio detectable en la ;ormona. 9a ;ipotensin y la disminucin del volumen intravascular son potentes est mulos no osmticos que aumentan en $orma e!ponencial los niveles de vasopresina. Es interesante que el aumento en los niveles de vasopresina no altera la osmoregulacin normal, debido a que la ;ipotensin aumenta la relacin osmolalidad plasm:tica*vasopresina, de modo que se requieren mayores niveles de vasopresina plasmatica para mantener la osmolalidad normal. 9a ;ipovolemia

desv a la relacin osmolalidad*vasopresina ;acia arriba y a la izquierda cambiando el umbral para la liberacin de vasopresina sin cambiar la sensibilidad de la relacin. 9os est mulos de volumen y presin modi$ican la liberacin de vasopresina. En $orma inespec $ica, impulsos a$erentes de receptores de la aur cula izquierda, arco artico y seno carotideo transportados por el nervio vago in;iben la secrecin de vasopresina@ a la inversa, la reduccin en la intensidad de la descarga aumenta la liberacin de vasopresina. 9a e!pansin de volumen y los grandes aumentos en la presin arterial in;iben en $orma transitoria la liberacin de vasopresina, debido m:s a la accin de receptores auriculares de distensin que de baroreceptores arteriales. Ctros est mulos no osmticos que son relevantes en la en$ermedad cr tica y en el s;oc> sptico incluyen mediadores y ;ormonas que estimulan en $orma directa la liberacin de vasopresina, tales como la acetilcolina, ;istamina, nicotina, dopamina, prostaglandinas, angiotensina ?? y otras catecolaminas. En los pacientes cr ticos, la "a5C 3 elevada o la "aC3 ba%a estimulan los quimioreceptores del cuerpo carotideo y aumentan los niveles de vasopresina. #entro de los in;ibidores de la liberacin de vasopresina se incluyen los opioides, el :cido aminobut rico y el pptido natriurtico atrial. 9a in;ibicin neuro;umoral de la liberacin de vasopresina es mediada por el !ido n trico a travs de la guanosina mono$os$ato. 9a norepine$rina tiene e$ectos comple%os sobre la liberacin de vasopresina. 9os niveles plasm:ticos de vasopresina son menores de 4 pgAml en el paciente normalmente ;idratado en ayunas. El mecanismo renal de osmoreceptores*vasopresina es e!quisitamente sensible. 5omo resultado, peque,os aumentos de la osmolalidad plasm:tica son r:pidamente sensados, se libera vasopresina, y la osmolalidad urinaria aumenta, corrigiendo el aumento en la osmolalidad plasm:tica. 9a deprivacin de agua aumenta la osmolalidad plasm:tica y eleva los niveles de vasopresina a (0 pgAml. El aumento m:!imo de la osmolalidad urinaria requiere niveles de vasopresina cercanos a 30 pgAml. 9a vasopresina es r:pidamente metabolizada por vasopresinasas del ; gado y del ri,n, teniendo una vida media de (0 a 2. minutos. Una reduccin del 1.% en la $iltracin glomerular reduce el clearance de vasopresina al 20% en perros, y el ; gado y los intestinos comparten el clearance espl:cnico de la vasopresina por igual. 9os e$ectos renales de la vasopresina son comple%os y requieren el conocimiento de la interrelacin entre el balance osmoregulador y renovascular para interpretar los e$ectos de la ;ormona en la $uncin renal y en el volumen minuto urinario. 9a vasopresina regula la osmolalidad urinaria aumentando la permeabilidad al agua de la membrana luminal del conducto colector cortical y medular, activando los receptores +3. Estos receptores est:n localizados en la membrana basolateral de las clulas principales del epitelio tubular de los conductos colectores. 9a activacin del receptor +3 resulta en la generacin de 6-" c clico y la activacin de la prote n*>inasa 6. 9a prote n*>inasa 6 por su parte, estimula la insercin de un canal de agua denominado acuaporina 3 &6N"3) en la membrana apical de los conductos colectores a travs de v as que aun no ;an sido dilucidadas. Una vez que la 6N"3 se inserta en la membrana apical, las molculas de agua pueden entrar a las clulas principales. El agua sale de estas clulas en la membrana basolateral ;acia el lado sangu neo a travs de canales de acuaporinas 2 y 4 &6N"2 y 6N"4), resultando en la reabsorcin transcelular de agua. 5uando el est mulo para la reabsorcin de agua termina, la 6N"3 es removida de la membrana apical por endocitosis.

9a vasopresina contribuye adem:s a la concentracin de la orina aumentando el gradiente de concentracin medular activando distintos transportadores de urea. 9a vasopresina tambin induce una disminucin selectiva en el $lu%o sangu neo de la medular interna sin alterar el $lu%o sangu neo cortical, lo que contribuye a crear una capacidad m:!ima de concentracin en el ri,n. -ientras que los solutos su$ren reabsorcin activa a nivel del tEbulo distal, la magnitud de la reabsorcin de agua en este segmento depende $undamentalmente de la presencia de I6#. En su ausencia se produce un transporte m nimo de agua ;acia los capilares circundantes, y el l quido ;ipotnico que proviene del asa de Ienle se ;ace progresivamente m:s ;ipotnico como consecuencia de la reabsorcin activa de solutos. #e tal modo, cuando la I6# se ;alla ausente, el contenido de solutos en la porcin m:s distal del tEbulo contorneado distal alcanza los valores m:s ba%os que pueden observarse a lo largo de todo el ne$rn, posiblemente del orden de (. a 20 mCsmA>g. Esto es lo que ocurre durante la diuresis acuosa, en la diabetes ins pida o en cualquier situacin que impida actuar a la I6#. 5uando la cantidad de I6# presente es m:!ima, el tEbulo contorneado distal es completamente permeable al agua, $acilitando una reabsorcin m:!ima de la misma, y a medida que se reabsorban solutos por mecanismos activos, el contenido tubular en este segmento se apro!imar: a la isotonicidad. Di la cantidad de I6# de que se dispone es in$erior al m:!imo, la permeabilidad tubular al agua en este nivel se encontrar: proporcionalmente disminuida, ser: menor la cantidad de agua que di$undir: siguiendo a los solutos y el contenido tubular ser: ;ipotnico. 9a m:!ima concentracin de orina que se alcanza en el ;ombre moderadamente ;idropnico es de alrededor de (.000 a (.(00 mCsmA>g, y puede llegar en circunstancias e!tremas a (.400 mCsmA>g. En resumen, cuando los niveles plasm:ticos de I6# son indetectables &M ( pmolAl) el ri,n e!creta m:s de (0 litros de orina muy diluida por d a. 6 la inversa, cuando el nivel plasm:tico alcanza a . pmolAl o m:s, el ri,n e!creta una orina muy concentrada en un volumen de apro!imadamente .00*(.000 mlAd a. 9a sensibilidad del sistema es tan alta que un cambio en la osmolalidad plasm:tica de ( mCsmA>g es su$iciente para aumentar la concentracin de la orina en (00 mCsmA>g. "arad%icamente, las dosis ba%as de vasopresina inducen diuresis en ;umanos con s ndrome ;epatorenal e insu$iciencia cardiaca congestiva, en pacientes en s;oc> sptico, y en pacientes con ;ipotensin inducida por milrinona. El mecanismo de este e$ecto diurtico de la vasopresina no ;a sido totalmente e!plicado. "robablemente se produzca una subregulacin de los receptores +3. Regulaci$n de la e+c#eci$n #enal de sodio En la 'abla . se indican los distintos $actores que aseguran el control de la e!crecin de sodio de modo de mantener un volumen de l quido e!tracelular pr:cticamente constante.

'abla ..* =actores involucrados en el control de la e!crecin de sodio

(.* 5ambios en el volumen de l quido e!tracelular8 E!pansin8 aumento de la e!crecin de sodio 5ontraccin8 disminucin de la e!crecin de sodio 3.* -odi$icaciones en el aporte de sodio de la dieta8 <educcin8 disminucin de la e!crecin de sodio 6umento8 aumento de la e!crecin de sodio 2.* 5ambios en el clearance de $iltracin glomerular. 4.* 5ambios en la reabsorcin tubular8 6ldosterona "ptidos natriurticos Ccitocina 5ambios ;emodin:micos8 presin arterial

6pro!imadamente 3. mEq de sodio en (/0 litros de $luido son liberados diariamente en el $iltrado glomerular de una persona normal. 6lrededor del 60% de esta carga es reabsorbida a lo largo del tEbulo contorneado pro!imal, alrededor del 3.% a lo largo del asa de Ienle, incluyendo la rama $ina ascendente@ alrededor del . al 1% a lo largo del tEbulo contorneado distal, y el 2 al .% a lo largo del sistema colector. 'odas las clulas transportadoras de sodio a lo largo del ne$rn e!presan la bomba de Ga*H 6'"asa, in;ibible por ouabaina, en su super$icie basolateral, en contacto con la sangre. En la membrana luminal, por su parte, se e!presan una serie de v as que permiten que el sodio entre a las clulas. 6nte los cambios en el volumen de $luido e!tracelular, se producen una serie de respuestas integradas en el ri,n &=ig. 6). 9os mayores sistemas antinatriurticos son el e%e renina*angiotensina* aldosterona y el aumento de la actividad nerviosa e$erente simp:tica renal. El mecanismo natriurtico m:s importante es la natriuresis por presin, debido a que el nivel de per$usin renal determina la magnitud de respuesta de todos los otros sistemas natriurticos. 9os pptidos natriurticos atriales, ya descritos, constituyen el mayor sistema natriurtico ;ormonal. 9a angiotensina es una glicoprote na de .6 ># producida y secretada por el ; gado. 9a renina es producida por el aparato yu!taglomerular del ri,n. 9a renina cliva el amino:cido (0 G* terminal del antiotensingeno. Este decapptido &angiotensina ?), es clivado a su vez por la enzima de conversin de angiotensina &65E). El producto resultante, angiotensina ??, aumenta la resistencia vascular sistmica, estimula la secrecin de aldosterona de las gl:ndulas suprarrenales, y aumenta la reabsorcin de sodio por los tubulos renales. Estos e$ectos disminuyen el sodio urinario y la e!crecin de cloruro.

6umento de la reabsorcin tubular de sodio 6umento E<DG6 6umento activacin de baroreceptores 6umento angiotensina ?? 6umento de renina #isminucin presin arterial 5ontraccin espacio e!travascular /olu!en espacio e+ #a0ascula# no#!al E!pansin espacio e!travascular 6umento 6G" 6umento presin arterial 6umento presin ;idrost:tica intersticial renal #isminucin reabsorcin tubular de sodio
E<DG68 actividad nerviosa simp:tica e$erente renal@ 6G"8 pptido natriurtico atrial =ig. 6.* <espuesta integrada del ri,n ante los cambios en el volumen de l quido e!tracelular.

6umento aldosterona

6umento $raccin de $iltracin renal

6umento quininas 6umento prostaglandinas

9a aldosterona, ;ormona mineralocorticoide por e!celencia, entra al ne$rn distal a travs de la membrana plasm:tica e interaciona con su receptor, denominado receptor 'ipo ?. Esta interaccin inicia la induccin de nuevas prote nas que, por mecanismos aun no dilucidados, aumentan el nEmero de canales de sodio y de bombas Ga*H 6'"asa en la super$icie celular. Esto aumenta el transporte trasespitelial de sodio y de potasio. 9a ;ormona natriurtica atrial, por su parte, aumenta cuando se produce un aumento de la precarga con la consiguiente dilatacin auricular. 9a ;ormona tiene diversas $unciones que incluyen pero no est:n limitadas a la estimulacin de la actividad vagal a$erente, aumento de la permeabilidad capilar, in;ibicin de la reabsorcin de sodio y agua a nivel renal, in;ibicin de la liberacin de renina, e in;ibicin de la contraccin arteriolar. Estos e$ectos reducen la actividad nerviosa simp:tica, reducen la generacin de angiotensina ??, reducen la secrecin de aldosterona, reducen la resistencia peri$rica total, y desplazan $luidos desde la vasculatura ;acia el intersticio. El e$ecto neto de estas acciones es disminuir el volumen minuto cardiaco, el volumen vascular y la resistencia

peri$rica. -uc;os e$ectos de los pptidos auriculares est:n disminuidos en pacientes con desordenes edematosos. (ATOLOGIA DE LA OSMOLALIDAD En condiciones normales, la osmolalidad srica es mantenida en l mites estrec;os y oscila entre 3/. y 30. mCsmAHg I3C. 9as modi$icaciones no compensadas de solutos o de solvente originan cambios en m:s o en menos de la osmolalidad, es decir, los denominados estados ;iperosmolales o ;ipoosmolales. ESTADOS )I(EROSMOLALES 9os estados ;iperosmolales pueden de$inirse como aqullos en que la osmolalidad e$ectiva de los l quidos corporales se ;alla por encima de los valores normales. Esto generalmente obedece a una prdida de agua corporal en mayor proporcin que la eliminacin concomitante de cloruro de sodio, con eliminacin de orina ;ipotnica, o bien a la adicin de un soluto que no es capaz de penetrar libremente en las clulas, como el manitol o la glucosa ;ipertnica &'abla 6). 'abla 6.* #iagnstico di$erencial de la ;ipertonicidad. LEC Sodio Agua 2isiopa olog"a plas!1 ico De4iciencia aislada Gormal ?ngreso de agua M que de agua la prdida &ingreso disminuido) ?ngreso de agua M que la prdida &aumento de la prdida) Ca ego#"a De4iciencia ne a de 4luido -ipo $nico G E+ceso de 4luidos -ipe# $nicos G

E3e!plos Iipodipsia 5arencia de agua Iipertermia Iiperventilacin #iabetes ins pida

"rdida de agua 4 Nuemaduras prdida de sodio +mitos, diarreas "rdida isotnica con Cbstruccin intestinal G ingreso de agua M que la prdida ?ngreso de agua M que #iurticos la prdida G 6cumulacin de solutos e$ectivos Iiperglucemia, manitol, 5C2IGa

De analizar:n a continuacin las situaciones cl nicas que con mayor $recuencia cursan con ;iperosmolalidad.

S*NDROME DE )I(ERNATREMIA De4inici$n5 De agrupan ba%o esta denominacin las situaciones cl nicas en las cuales el sodio srico aumenta por encima de (.0 mEqA9. 5omo el sodio tiene un acceso muy limitado al interior de las clulas, su aumento en el espacio e!tracelular condicionar: una inmediata salida del agua intracelular, con ob%eto de mantener el equilibrio osmtico. #e este modo se genera una prdida neta de agua intracelular y una des;idratacin intracelular verdadera. E iolog"a5 En pr:cticamente todos los casos la causa de la ;ipernatremia es una prdida de agua que e!cede a la prdida de sodio, y el estado ;ipernatrmico re$le%a, en de$initiva, un ingreso inadecuado de agua &'abla 1). 9a e!istencia de un mecanismo de sed normal reviste gran importancia $isiolgica en estas circunstancias, ya que es virtualmente imposible una ;ipernatremia acentuada en un su%eto con un sistema nervioso central intacto y con libre acceso al agua. 'abla 1.* "rincipales causas de ;ipernatremia.
(.* Dobrecarga sdica8 a.* E!ceso de aporte de sodio8 "or boca8 error en la preparacin de biberones, ingesta de agua de mar "or v a endovenosa8 empleo de soluciones salinas ;iperosmolales, empleo de bicarbonato de sodio en reanimacin Enemas salinas ;ipertnicas b.* <etencin de sodio8 Iiperaldosteronismo primario, s ndrome de 5us;ing 3.* #es;idratacin8 a.* #e$ecto de aporte de agua8 6dipsia, coma, disminucin de la conciencia b.* "rdidas de agua superiores a las prdidas de sal8 "or v a renal8 diabetes ins pida &central o ne$rognica), diuresis osmtica, empleo de diurticos "or v a e!trarenal8 digestiva, cut:nea, respiratoria 2.* Iipernatremia esencial o neurognica

Epide!iolog"a5 "alevs>y y col. ;an descripto dos poblaciones distintas de pacientes con ;ipernatremia. 9a primera, compuesta de pacientes con sodio srico elevado al ingreso al ;ospital, representa el 0,3% de todas las admisiones. Estos pacientes son ancianos, y m:s del 60% son trans$eridos desde guarder as. Estos pacientes en general son portadores de in$ecciones graves. El segundo grupo desarrolla la ;ipernatremia durante la internacin, con una incidencia total del (%. De trata de pacientes de edad media, no di$iriendo en tal sentido de la poblacin ;ospitalaria general. 9a ;ipernatremia adquirida en el ;ospital resulta de la inadecuada prescripcin de $luidos en pacientes que tienen prdidas de agua aumentadas y una incapacidad para aumentar su ingreso

oral de agua libre en respuesta a la ;ipertonicidad. El aumento de la prdida ; drica es causada por una alteracin de la capacidad de concentracin renal en el /0% de los pacientes, as como por un aumento de las prdidas e!trarenales8 prdida enteral 40%@ prdidas insensibles .6%. 2isiopa olog"a5 De realizar: el an:lisis $isiopatolgico del s ndrome de ;ipernatremia tomando como base la clasi$icacin etiolgica descripta en la 'abla 1. $.( )ndrome *ipernatr'mico por sobrecar+a sdica a.( E,ceso de aporte de sodio. Una ingesta muy elevada de sal sin un volumen adecuado de agua puede dar lugar a una ;ipernatremia grave, tal como ocurri en el Bing;ampton Feneral Iospital en (063, en que por error se prepararon biberones con sal en lugar de azEcar, y $allecieron seis de los (4 lactantes e!puestos. Una situacin an:loga se comprueba en los n:u$ragos que ingieren agua de mar con un elevado contenido de cloruro de sodio. 9a administracin de soluciones endovenosas ;iperosmolales en pacientes incapaces de re$erir sensacin de sed es otra causa de ;ipernatremia por e!ceso de aporte. Un aporte de 200 mEq de bicarbonato de sodio, situacin $recuente en el tratamiento del paro card aco, elevar: la concentracin de sodio srico en 1 mEq y la osmolalidad en (4 mCsmAHg. 9a e!pansin del espacio intracelular, por su parte, ser: de slo 3.0 ml. 2.( )ndrome *ipernatr'mico por des*idratacin9a des;idratacin puede de$inirse como un estado cl nico de de$iciencia de agua, en el cual se ;a perdido un 6% o m:s del peso corporal en $orma de agua. "ara la situacin particular que nos ocupa, el d$icit de agua es mayor que el d$icit concomitante de sodio, y ello determinar: un estado ;ipernatrmico ;iperosmolal. a.( De.ecto de aporte de a+ua. Es caracter stico del paciente con trastornos de la conciencia incapaz de re$erir sensacin de sed y de beber normalmente. "or lo general, se agregan ;ipertermia y prdidas e!trarenales que agravan la des;idratacin. b.( /'rdidas de a+ua superiores a las p'rdidas de sal. 9a situacin creada por la diabetes ins pida ser: tratada por separado. Es de particular inters la des;idratacin con ;ipernatremia que se produce como consecuencia de la diuresis osmtica. Un e%emplo t pico es el del paciente comatoso alimentado por sonda nasog:strica con una dieta rica en proteicas y escasa en agua. 9a mayor parte de las prote nas no se utilizan y se trans$orman en urea, cuya e!crecin determina una diuresis osmtica persistente. Esto, al igual que los otros tipos de diuresis osmtica, producir: un volumen grande de orina que ser: ;ipotnica con respecto al plasma. El $lu%o urinario relativamente alto produce la $alsa impresin de que el paciente recibe un aporte ; drico adecuado, cuando en realidad se est: estableciendo una contraccin progresiva del volumen de agua corporal total. Ia sido descrito un cuadro caracter stico de contraccin ;iperosmolal e ;ipernatremia en relacin con el empleo de di:lisis peritoneal ;ipertnica.

El inadecuado reemplazo de las prdidas de agua es la base $isiolgica de la ;ipernatremia que ocurre en los grandes quemados, donde var an sin embargo los mecanismos de prdida de agua. En este sentido, se ;an de$inido como $actores causales el inadecuado reemplazo de las prdidas por evaporacin, la diuresis osmtica causada por un incremento de solutos en el $iltrado glomerular, el d$icit en la regulacin osmolal y el probable rol de la sepsis. 9a ;ipernatremia ;a sido observada durante el per odo de recuperacin de la insu$iciencia renal aguda parenquimatosa y despus de la resolucin de la azoemia prerrenal. En ambas condiciones, la $ormacin de orina con un e!ceso de agua en relacin con su contenido isoosmtico de sodio ;a sido imputada como mecanismo productor del aumento del sodio srico. 9a ;ipernatremia $ue tambin descrita como complicacin potencial inmediata al trasplante renal. 9os pacientes diabticos descompensados presentan ;abitualmente un estado ;iperosmolar. 6 pesar del reemplazo cuidadoso de agua y electrolitos, la ;iperosmolalidad y la ;ipernatremia son condiciones $recuentes en los pacientes ;ipercatablicos. El catabolismo del glucgeno y de las grasas produce agua metablica y calor as. 9os osmoles generados ;abitualmente se tras$orman en di!ido de carbono, que se elimina por el pulmn. 9a combustin de estos dos substratos tiende a disminuir la osmolalidad de los l quidos org:nicos. 9a degradacin proteica, por el contrario, involucra la $ormacin de un e!ceso de sustancias osmticamente activas, que tienden a aumentar la osmolalidad del organismo. "or tanto, la degradacin metablica de los carbo;idratos produce agua libre, mientras que el catabolismo proteico produce osmoles libres. 0ipernatremia esencial o neuro+'nicaDe denomina ;ipernatremia esencial o neurognica al cuadro cl nico que aparece en pacientes aparentemente normo;idratados, oligod psicos o ad psicos, que presentan una ;ipernatremia permanente sin ;emoconcentracin. Este proceso se ;a descrito en relacin con a$ecciones de la regin ;ipotal:mica anterior, de naturaleza tumoral, in$lamatoria, degenerativa o traum:tica8 pinealoma ectpico, craneo$aringioma, adenoma crom$obo, glioma del quiasma, teratomas, aneurisma de la arteria cerebral anterior, traumatismo de cr:neo, ;idroce$alia, microce$alia, in$lamaciones inespec $icas, etctera. 9as e!ploraciones ;idroelectrol ticas realizadas en estos pacientes ponen de mani$iesto que la ;ipernatremia neurognica est: vinculada con un trastorno de la ;idratacin, consecuencia a su vez de un de$ecto del aporte de agua por adipsia y de un e!ceso de eliminacin por insu$iciencia de I6#. 9a constitucin progresiva de este desequilibrio permite la adaptacin por la aparicin de mecanismos compensadores. 0ipernatremia en 12 En los pacientes cr ticos en U'?, varios $actores se combinan para ponerlos en riesgo de ;ipernatremia. -uc;os pacientes est:n intubados, y la mayor a tiene una alteracin temporaria o de$initiva de la conciencia. Estos pacientes son incapaces de compensar la prdida e!cesiva de $luidos. En adicin, muc;os de ellos es probable que presenten en$ermedades de base que producen

un aumento en la prdida de agua y o un impedimento a la conservacin renal de agua. "or Eltimo, los pacientes en U'? generalmente requieren in$usiones de grandes volEmenes de $luidos debido a la naturaleza de la en$ermedad de base &sepsis, ;ipovolemia). Estos $luidos son ;abitualmente isotnicos o discretamente ;ipertnicos. Di estos pacientes no reciben un aporte adecuado de agua libre de sodio, es probable que desarrollen ;ipernatremia. "olderman y col. comprobaron, en un estudio de un a,o en una U'? polivalente, una incidencia de ;ipernatremia a la admisin del /,0%, y el desarrollo de ;ipernatremia durante la estad a en U'? en el .,1% de los pacientes. 9a mortalidad asociada con la ;ipernatremia a la admisin $ue del 30,2%, mientras que aquellos pacientes que desarrollaron ;ipernatremia en U'? presentaron una mortalidad m:s elevada, del 23%. En general, la correccin de la ;ipernatremia adquirida en U'? result m:s di$icultosa y en general m:s tard a que en el caso de la ;ipernatremia al ingreso. An1lisis 4isiol$gico5 9as consecuencias $isiolgicas de la prdida pura de agua son $:cilmente deducibles. E!iste una reduccin proporcional del agua en los espacios intracelular y e!tracelular. Esta prdida proporcional se distribuye de acuerdo con la distribucin de solutos@ por lo tanto, dos tercios de la prdida derivan del espacio intracelular y un tercio del e!tracelular. "or e%emplo, si se pierden seis litros de agua en un individuo normal de 10 Hg, el agua corporal total disminuir: de 43 &60% de 10 Hg) a 26 litros. El nuevo valor de sodio puede ser calculado segEn8

OGa normal &mEqAl)P ! O6gua corporal total normalP K OGa presente &mEqAl)P ! O6gua corporal presenteP o OGa normal &mEqAl) ! O6gua corporal totalP OGa presente &mEqAl)P K O6gua corporal presenteP

"ara el e%emplo, el sodio presente ser:8 OGa presenteP K &(40) ! &43)A&26) K (62 mEqAl "uesto que el compartimento intravascular representa (A(3 del agua corporal total, slo /0 ml de cada (000 ml de prdida ; drica provendr:n de este compartimento, en consecuencia, en el e%emplo precedente, el compartimento intravascular ;abr: perdido 4/0 ml. "ara depletar el compartimento intravascular en $orma su$iciente como para inducir ;ipotensin, o sea, m:s de (.000 ml, se requerir: una prdida total de agua mayor de (3 litros, lo cual elevar a el sodio srico por encima de (00 mEqAl. Cbviamente, la prdida e!clusiva de agua no podr a inducir ;ipotensin. E!cepto que el sodio se encuentre considerablemente elevado, por encima de (10 mEqAl, la presencia de ;ipotensin debe sugerir una prdida concomitante de sodio o vasodilatacin, ambas situaciones comunes en los pacientes cr ticos.

Cuad#o cl"nico5 9a des;idratacin es el s ntoma dominante que a$ecta a la vez los compartimentos intracelular y e!tracelular. Esta des;idratacin puede entra,ar una prdida de peso considerable, y el paciente re$erir: sensacin de sed siempre que su estado de conciencia lo permita. 9a $ebr cula acompa,a ocasionalmente a la ;ipernatremia, y desaparece cuando una ;idratacin adecuada revierte la situacin. 9os s ntomas y signos m:s importantes asociados con la ;ipernatremia est:n re$eridos al sistema nervioso central. 9os trastornos neurolgicos que determina la ;ipernatremia pueden ser atribuidos a la alteracin de la concentracin de electrolitos en los l quidos intra y e!tracelular del cerebro, con cambios en el volumen celular. 9as clulas del cerebro son singulares por la capacidad que tienen de preservarse de la des;idratacin, mediante la generacin de nuevos solutos intracelulares, tales como la betaina, mioinositol y la glicero$os$ocolina. 9os nuevos solutos intracelulares atraen agua y mantienen el volumen celular. 9os cambios osmolares tambin pueden determinar un da,o lesional directo de las estructuras vasculares del cerebro. En la ;ipernatremia aguda y grave, el desplazamiento osmtico del agua desde el interior de las clulas conduce a una abrupta des;idratacin del cerebro, pudiendo producir ruptura vascular, ;emorragia cerebral, ;emorragia subaracnoidea y da,o neurolgico permanente o muerte. 9a brusca contraccin cerebral es contrarrestada por una respuesta adaptativa que se inicia r:pidamente y consiste en la ganancia de solutos por el cerebro que tiende a restaurar la prdida de agua. Esta respuesta conduce a la normalizacin del volumen cerebral y %usti$ica la escasa sintomatolog a de la ;ipernatremia que se desarrolla lentamente. Din embargo, la normalizacin del volumen cerebral no corrige la ;iperosmoalidad en el cerebro. En pacientes con ;iperosmolalidad prolongada, el tratamiento agresivo con $luidos ;ipotnicos puede producir edema cerebral que puede conducir al coma, convulsiones y muerte. El e$ecto primario de la ;ipernatremia y de la ;iperosmolalidad es ;abitualmente la depresin del sensorio, con letargo que progresa al coma. En los ni,os son comunes los signos de irritabilidad y un c;illido audible. "uede aparecer rigidez muscular con espasticidad. De ;an descrito temblores y ataques epilpticos. 9as alucinaciones son $recuentes. En pacientes con ;ipernatremia neurgena de larga evolucin puede predominar la debilidad muscular, acompa,ada en ocasiones de pseudopar:lisis. En los ni,os, la ;ipernatremia grave y prolongada puede generar lesin cerebral permanente, con espasticidad y retardo del crecimiento y del desarrollo intelectual. 9os s ntomas pulmonares son muy $recuentes y consisten en taquipnea que agrava la des;idratacin, pausas apneicas e in$ecciones agudas. 9os e$ectos cardiovasculares de la ;ipernatremia est:n relacionados principalmente con el descenso de la volemia por des;idratacin. Go ;ay cambios electrocardiogr:$icos caracter sticos de la ;ipernatremia. La&o#a o#io5 9a natremia es elevada y suele oscilar entre (.0 y (/0 mEqAl. 9a cloremia se eleva concomitantemente con la natremia, y la potasemia es variable. 9a acidosis metablica es $recuente. 9a osmolalidad plasm:tica est: siempre aumentada, en general por encima de 240 mCsmA>g I3C. 9a uremia est: moderadamente aumentada, por insu$iciencia renal $uncional. 9a eliminacin urinaria de sodio es comEnmente ba%a.

Diagn$s ico. 9a evaluacin inicial de un paciente con ;ipernatremia involucra el reconocimiento del estado de la volemia &=ig. 1). 9os pacientes con ;ipernatremia ;ipovolmica pierden tanto sodio como agua, pero relativamente m:s agua. En el e!amen $ sico, e!;iben signos de ;ipovolemia. 9as causas principales son las prdidas ;ipotnicas de agua desde el ri,n o desde el tracto gastrointestinal. 9a ;ipernatremia euvolmica re$le%a prdidas de agua acompa,adas por una ingesta inadecuada. "uesto que esta ;ipodipsia es in$recuente, la ;ipernatremia ;abitualmente aparece en personas que no tiene acceso al agua o que presentan trastornos neurolgicos que distorsionan la percepcin de la sed, trat:ndose en particular de ni,os y ancianos. 9as prdidas e!trarenales de agua se producen desde la piel o el tracto respiratorio, en pacientes $ebriles o con otros estados ;ipermetablicos. 9a presencia de una osmolalidad urinaria muy alta re$le%a una respuesta intacta de los osmoreceptores, la ;ormona antidiurtica y el ri,n. El valor de sodio urinario &UGa) var a con la ingesta de sodio. 9as prdidas renales de agua que conducen a la ;ipernatremia euvolmica son consecuencia de un de$ecto en la produccin o liberacin de vasopresina &diabetes ins pida central) o un trastorno en la respuesta del conducto colector a la ;ormona &diabetes ins pida ne$rognica). Evaluacin del estado de la volemia
)ipo0ole!ia
6gua total Dodio total

Eu0ole!ia 6no ede!as7

6gua total Dodio total

)ipe#0ole!ia
6gua total Dodio total

UGa>30
(.#didas #enales #iurticos "ostobstruccin En$ermedad renal ?ntr nseca

UGa<30
(.#didas e+ #a#enales Dudoracin e!cesiva Nuemaduras #iarreas = stulas

UGa variable
(.#didas #enales #iabetes ins pida Iipodipsia (.#didas e+ #a#enales "rdidas insensibles <espiratorias 5ut:neas

UGa>30
Ganancia de sodio "rimaria &ingesta) Iiperaldosteronismo D ndrome 5us;ing #i:lisis ;ipertonica Dolucin de 5C2IGa

=ig. 1.* 6lgoritmo diagnstico para la ;ipernatremia

(#on$s ico5 9a mortalidad de los estados ;iperosmolales crnicos es elevada. En un grupo de pacientes ancianos ;ospitalizados con ;ipernatremia &Ga4(4/) la mortalidad $ue del 43%, siete veces m:s que la correspondiente a pacientes de igual grupo de edades sin aumento del sodio. T#a a!ien o5 El mane%o de los estados ;ipernatrmicos requiere, aparte de la resolucin de las causas espec $icas que los condicionan, la administracin de solvente. El tratamiento de la ;ipernatremia tiene como ob%etivo restaurar a la normalidad la osmolalidad y el volumen. 9a velocidad de correccin depende de la velocidad de desarrollo del

s ndrome y de los s ntomas asociados. 9a ;ipernatremia crnica es bien tolerada, y la correccin r:pida no o$rece venta%as y puede ser riesgosa por cuanto produce edema cerebral. 9a velocidad de correccin de la ;ipernatremia crnica &de m:s de dos d as de evolucin) no debe e!ceder de 0,1 mEqAlA;ora o alrededor del (6% de la natremia srica por d a. 9a ;ipernatremia aguda debe ser tratada r:pidamente. 5uando la ;ipernatremia se acompa,a de alteraciones ;emodin:micas debido a deplecin de volumen, la solucin inicial debe ser la salina isotnica, el propsito es restaurar el volumen r:pidamente sin reducir en $orma concomitante y brusca el sodio srico. Una valoracin apro!imada del balance negativo de agua de un paciente ;ipernatrmico, suponiendo que la prdida de agua no ;a sido acompa,ada por una prdida de sodio concomitante, se obtiene con la siguiente $rmula8 #$icit de agua libre K 0,6 ! peso corporal &>g) ! [&sodio plasm:ticoA(40) * (] Este c:lculo asume condiciones de estado estable en el momento de la determinacin del sodio srico. 9a mitad de la prdida puede ser reemplazada en las primeras (3 ;oras y el resto en un per odo de 34 a 26 ;oras. 9as prdidas concomitantes, insensibles y renales, que ocurren durante el per odo de re;idratacin, tambin deben ser reemplazadas. 9as prdidas de agua pueden ser reemplazadas utilizando una solucin de de!trosa al .% o una solucin de agua destilada por v a digestiva. En pacientes con ;ipernatremia secundaria a la administracin de solutos, la misma es aguda y debe ser corregida r:pidamente. Estos pacientes ;abitualmente est:n sobrecargados de volumen y requieren la administracin de agua y la remocin de solutos, lo cual se puede lograr con el empleo de un diurtico de asa que $acilita la e!crecin de sodio. En pacientes con sobrecarga volumtrica masiva o insu$iciencia renal, puede ser necesario el empleo de di:lisis. En la ;ipernatremia neurognica, se ;an recomendado la re;idratacin, la restriccin sdica y el empleo de vasopresina.

DIABETES INS*(IDA Concep o5 9a diabetes ins pida central es el s ndrome resultante de la insu$iciencia de produccin o liberacin de ;ormona antidiurtica en el sistema neuro;ipo$isario, en cantidades su$icientes como para asegurar la conservacin renal de agua libre necesaria para el equilibrio ;omeost:tico. De requiere la prdida de apro!imadamente el 1.% de las neuronas secretoras de 6#I para que se desarrolle una poliuria cl nicamente importante. -uc;os pacientes tienen una diabetes ins pida incompleta, y por tanto, retienen una capacidad limitada para concentrar la orina y conservar agua libre en la etapa de estimulacin osmtica o ;emodin:mica importante. En presencia de una diabetes ins pida completa, se produce una prdida de grandes volEmenes de orina ;ipotnica &osmolalidadM200 mCsmA9 y densidad M(.0(0) y contraccin ;iperosmolal si no se reemplaza su$iciente volumen de agua.

9a diabetes ins pida ne$rognica &#?G), que puede ser congnita o adquirida, resulta del $allo del ri,n para responder a la vasopresina. -uc;os adultos con #?G tienen una anormalidad adquirida. E iolog"a5 9as causas principales de diabetes ins pida central, por orden de $recuencia, son8 () idiop:tica8 apro!imadamente el 3.%, puede ser congnita y $amiliar@ 3) pos;ipo$isectom a@ 2) $racturas de la base del cr:neo@ 4) tumores supraselares e intraselares@ .) ;istiocitosis y en$ermedades de Dc;uller*5;ristian@ 6) en$ermedades granulomatosas@ 1) lesiones vasculares@ /) ence$alitis o meningitis. 9os pacientes en muerte cerebral generalmente desarrollan una diabetes ins pida severa, y esto es particularmente relevante en el mane%o de potenciales donantes de rganos. 'odas las lesiones clinicopatolgicas asociadas con diabetes ins pida a$ectan la zona de los nEcleos suprapticos o la mayor parte del tallo ;ipo$isario. 9a lesin aislada de la ;ip$isis no produce diabetes ins pida permanente. 5omo ya se destac, la diabetes ins pida ne$rognica puede ser congnita o adquirida. 9as $ormas congnitas presentan en el 00% de los casos una patente de ;erencia ligada al Q@ las restantes tienen una patente autosmica recesiva o dominante. 9a #?G congnita es atribuible a mutaciones en el receptor +3 de la 6N"3. 9as $ormas adquiridas son las m:s $recuentes en el adulto, siendo las causas m:s comunes la teraputica con litio, la ;ipercalcemia, la ;ipo>alemia, la malnutricin proteica y la liberacin de una obstruccin ureteral. Cuad#o cl"nico5 9a diabetes ins pida puede ocurrir a cualquier edad y no e!iste preponderancia de se!o. 5asi todos los casos de diabetes ins pida verdadera comienzan de $orma sEbita. 9a sed persistente constituye un s ntoma cl:sico de la en$ermedad y el paciente muestra predileccin por el agua ;elada. El volumen urinario puede variar entre 2.000 y (..000 ml, y es casi constante la nicturia. En $orma caracter stica, la suspensin de la ingesta ; drica en un paciente con diabetes ins pida grave determina una prdida de peso e!tremadamente r:pida, sed muy intensa y aparicin de contraccin ;iperosmolal. 9a diabetes ins pida no se asocia con ninguna anomal a bioqu mica, aparte de la alteracin del sistema de concentracin urinaria. 9a diabetes ins pida que aparece en los traumatismos de cr:neo o en la cirug a sobre el :rea ;ipot:lamo*;ipo$isaria puede seguir una variedad de patentes en su desarrollo y ser permanente o transitoria. 9as caracter sticas cl nicas de la diabetes ins pida ne$rognica congnita incluyen ;ipernatremia, ;ipertermia, retardo mental, y repetidos episodios de des;idratacin en pacientes que no pueden obtener una ingesta adecuada de agua. Diagn$s ico di4e#encial5 9a diabetes ins pida debe di$erenciarse de todos los s ndromes poliEricos. &'abla /).

'abla /.* 5ausas de poliuria.

5ausas E!pansin del volumen e!tracelular por ingesta de agua libre E!cesiva carga de solutos urinarios Gatriuresis intensa acompa,ada de diuresis de urea #eterioro de la ;ipertonicidad del intersticio medular 5arencia parcial o completa de vasopresina =alta de respuesta tubular a la vasopresina &diabetes ins pida ne$rognica) E%emplos ?ngesta compulsiva de agua Bebedor compulsivo de cerveza 5arga de glucosa8 diabetes mellitus 5arga de manitol 5arga de sodio por e!cesiva ingesta &a;ogamiento) =ase poliErica de la insu$iciencia renal aguda Eliminacin de una obstruccin urinaria ?nsu$iciencia renal crnica 'ratamiento con urea del DD?I6# ?ngesta compulsiva de agua 'erapia con diurticos de asa Ge$ritis tubulointersticial aguda y crnica #iabetes ins pida parcial o completa 5ongnita8 ligada al cromosoma Q o autosmica 6dquirida8 drogas &demetilclortetraciclina, litio, an$otericina), alteraciones electrol ticas &;ipocalemia, ;ipercalcemia), en$ermedad intersticial renal

En presencia de una poliuria con orinas ;ipoosmolales &osmolalidad urinaria menor de 200 mCsmA>g) e!isten tres diagnsticos posibles8 () diabetes ins pida central o neurognica@ 3) ausencia de respuesta renal a la I6# o diabetes ins pida ne$rognica@ y 2) aumento de la ingesta de agua o polidipsia primaria. En individuos sanos, la privacin de agua aumenta la osmolalidad plasm:tica, lo que estimula la secrecin de vasopresina por la postero;ip$isis. Esta actEa sobre el ri,n para aumentar la osmolalidad urinaria a (.000 a (.300 mCsmA>g y restaurar la osmolalidad plasm:tica a valores normales. 9a administracin de vasopresina e!gena no aumenta m:s la osmolalidad urinaria debido a que e!iste una respuesta m:!ima a la liberacin endgena individual de vasopresina. En pacientes con diabetes ins pida central completa, la privacin de agua aumenta la osmolalidad plasm:tica pero la osmolalidad de la orina permanece por deba%o de 300 mmolA>g y no aumenta. En aquellos con diabetes ins pida central completa, la osmolalidad puede aumentar en apro!imadamente 300 mCsmA>g en respuesta a la vasopresina e!gena. En contraste, la vasopresina no puede aumentar la osmolalidad urinaria en pacientes con #?G completa. 9os pacientes con diabetes ins pida parcial pueden tener cierto aumento de la osmolalidad urinaria a 400 a .00 mmolA>g durante la privacin de agua, niveles muy por deba%o de aquellos en los individuos normales. 9a administracin de vasopresina e!gena puede aumentar la osmolalidad de la orina en apro!imadamente 300 mCsmA>g en pacientes con diabetes ins pida central parcial, pero no en pacientes con #?G parcial. Un test de privacin de agua no distinguir: entre pacientes con #?G parcial y aquellos con polidipsia psicognica. 9a medicin del volumen de orina durante un test de privacin de agua no es de utilidad.

Es Etil medir los niveles de vasopresina plasm:tica en el diagnstico di$erencial de la poliuria. 9os pacientes con diabetes ins pida central o parcial tienen niveles de vasopresina plasm:tica que son subnormales con respecto a la osmolalidad plasm:tica. En contraste, los pacientes con #?G parcial o completa o aquellos con polidipsia psicognica tienen niveles elevados de vasopresina plasm:tica. T#a a!ien o5 9a poliuria y polidipsia caracter sticas de la diabetes ins pida son molestas pero no graves, siempre que el mecanismo de la sed est intacto y el paciente est lEcido y sea capaz de ingerir su$iciente cantidad de agua como para mantener una osmolalidad adecuada. En pacientes que no ingieren una cantidad conveniente de agua, r:pidamente se desarrolla ;ipernatremia e ;iperosmolalidad. En estos casos, se debe administrar solucin de!trosa en agua para corregir la ;iperosmolalidad. 9a administracin de solucin salina para reemplazar la prdida de volumen es riesgosa, ya que brinda una carga osmtica adicional al ri,n, pudiendo agravar la des;idratacin. 9a metodolog a del reemplazo ; drico no di$iere de la indicada en D ndrome de ;ipernatremia. 9os pacientes con de$iciencia completa de I6# ;abitualmente requieren reemplazo ;ormonal. Desmopresina. 9a desmopresina &d#6+") es un an:logo sinttico de la I6#. 9a misma actEa en $orma r:pida y e$ectiva sin producir un aumento indeseable de la presin arterial. 9a $ormulacin oral es e$ectiva y debe ser considerada el tratamiento de primera l nea. De debe administrar una dosis inicial de 0,( mg por v a oral, la cual es ;abitualmente e$ectiva para controlar la diabetes ins pida en el postoperatorio. 9a dosis subcut:nea es de 0,. a ( ml &3 a 4 g) dividida en dos dosis. 9as venta%as de la d#6+" son su e$ecto prolongado, la $acilidad de administracin y la $alta de e$ectos colaterales. Lisinavasopresina. Es una solucin intranasal, con una vida media de 4 a 6 ;oras, y se administra en spray 4 a . veces por d a. !r+inina vasopresina. Dlo se utiliza en situaciones agudas. 9a preparacin se $ormula como 30 U presorasAml. 9a dosis usual es de 3 a . U D5 o ?- cada 4*6 ;oras. 9a teraputica debe ser acompa,ada de un control del ingreso de $luidos, volumen minuto urinario, osmolalidad plasm:tica y de orina, sodio srico y peso corporal. En terapia intensiva es pr:ctico el empleo de vasopresina en per$usin endovenosa continua, empezando con 3,. UA; y titulando luego la dosis ;asta obtener una diuresis ;oraria de apro!imadamente (00 mlA;ora. 2anato de pitresin. Dolucin oleosa de e$ecto prolongado &34 a 13 ;oras). 9a dosis es de 3 a . U D5 cada (3*34 ;oras. Clorpropamida. Dolo es Etil en pacientes con diabetes ins pida central que tienen cierta capacidad residual para producir I6#. 9a dosis usual es de (00 a .00 mgAd a. Diur'ticos tiacidicos 3 dieta *iposdica. De utiliza ;idroclorotiazida en dosis de .0 mg por d a asociada a suplemento de potasio o amiloride. Es Etil en la diabetes ins pida ne$rognica. Carbamazepina. 300 a 600 mg por d a. De puede utilizar en pacientes con diabetes ins pida parcial y convulsiones asociadas.

Clo.ibrate. .00 mg cada 6 ;oras. Util en pacientes con diabetes ins pida parcial. En terapia intensiva, la situacin m:s $recuente es la observada en pacientes con diabetes ins pida aguda postquirErgica o por traumatismos. En estos casos, la ;ipernatremia se puede desarrollar r:pidamente, puede ser severa, y requiere teraputica con solucin de de!trosa en agua intravenosa, segEn los c:lculos indicados previamente. "ara reducir el $lu%o urinario y simpli$icar el mane%o de $luidos se puede utilizar arginina vasopresina parenteral en una dosis de . U subcut:nea o desmopresina en dosis de ( a 3 g D5. 9os intervalos entre las dosis se determinan a travs del monitora%e $recuente del volumen urinario y la composicin electrol tica de sangre y orina. 9uego de la $ase aguda, la diabetes ins pida en estos casos se resuelve en $orma completa, o puede persistir y requerir tratamiento de reemplazo ;ormonal.

ESTADOS )I(OOSMOLALES 9a ;ipoosmolalidad debe ser de$inida como una disminucin en la osmolalidad plasm:tica y en el sodio srico por deba%o de 310 mCsmA>g y (20 mEqAl, respectivamente. En la pr:ctica siempre es indicativa de algEn de$ecto en la e!crecin de agua. El aumento de la ingesta ; drica puede contribuir al problema, pero por e!cepcin es un $actor su$iciente si la $uncin e!cretora del ri,n es normal. 9as anormalidades en la e!crecin de agua pueden depender de alteraciones en la secrecin de I6# o en la $uncin renal &'abla 0). 'abla 0.* 5lasi$icacin patognica de los s ndromes ;ipoosmolales.
#isminucin de la e!crecin de agua8 I6# dependiente "rimaria8 D ndrome de secrecin inapropiada de I6# Decundaria8 ;ipoaldosteronismo, abuso de diurticos, diarrea, ;emorragia, ;ipocortisolismo I6# independiente "rimaria8 en$ermedad renal generalizada Decundaria8 insu$iciencia card aca, insu$iciencia ;ep:tica, edema idiop:tico ?ngreso e!cesivo de agua "olidipsia psicgena o compulsiva

SINDROME DE )I(ONATREMIA De4inici$n5 El trmino s ndrome ;iponatrmico se debe utilizar para designar las situaciones cl nicas o e!perimentales en las cuales e!iste una reduccin en la concentracin del sodio srico por deba%o de (2. mEqAl. 9a ;iponatremia ocurre en muc;os estados patolgicos, siendo el trastorno electrol tico m:s $recuentemente observado en la poblacin ;ospitalaria, con una incidencia del (. al 33%. Di se utiliza como punto de corte un valor de (20 mEqAl, la incidencia de ;iponatremia oscila entre ( y 4% en la mayor a de los estudios. 9a incidencia de ;iponatremia aumenta con la edad.

Clasi4icaci$n5 Una apro!imacin Etil para el diagnstico di$erencial de la ;iponatremia comienza con una evaluacin de la osmolalidad srica. 9a ;iponatremia ;abitualmente, pero no siempre, re$le%a una ;ipoosmolalidad del espacio e!tracelular. 'odos los pacientes con osmolalidad plasm:tica ba%a medida directamente por descenso del punto crioscpico est:n ;iponatrmicos, debido a que un descenso signi$icativo de la osmolalidad plasm:tica no se puede producir sin un descenso concomitante de la concentracin de sodio, que es el catin principal del l quido e!tracelular. Din embargo, no todos los pacientes con sodio srico ba%o tienen una osmolalidad ba%a. El sodio est: con$inado a la $ase acuosa del suero, y una e!cesiva cantidad de l pidos o prote nas en el suero disminuye la proporcin de agua en el mismo. En estos casos, la medicin con $otometr a de llama, que mide la concentracin de sodio en el volumen de la muestra pero no realiza una correccin para el descenso de la $ase acuosa, subestimar: su verdadero valor, dando origen a las denominadas pseudo;iponatremias, en las cuales el sodio est: aparentemente disminuido pero la osmolalidad est: conservada. "or otra parte, en pacientes con una e!cesiva concentracin srica de molculas de ba%o peso molecular y osmticamente activas, como la glucosa, maltosa y manitol, puede e!istir una disminucin dilucional del sodio medido, produciendo la parado%a de la presencia de ;iponatremia con ;iperosmolalidad. 9a glucosa en los estados insulinoprivos no es permeable a travs de las membranas celulares, y por su presencia en el l quido e!tracelular atrae agua desde las clulas al intersticio, produciendo des;idratacin celular y disminucin del sodio srico. Esta ;iponatremia se considera como translacional, puesto que el descenso de la natremia re$le%a no un cambio en el agua corporal total, sino un movimiento desde el l quido intracelular al e!tracelular. Un aumento de (00 mgAdl &.,6 mmolA9) en la concentracin srica de glucosa disminuye el sodio srico en apro!imadamente (,1 mmolA9, con un aumento concomitante de la osmolalidad srica de apro!imadamente 3,0 mCsmA>g de agua. 9a ;ipertonicidad resultante puede ser agravada por la diuresis osmtica. Una clasi$icacin adecuada del s ndrome ;iponatrmico asociado con ;ipoosmolalidad srica es la que se basa en el estado de la volemia y del capital sdico total del organismo. #e este modo, se pueden clasi$icar las ;iponatremias como sigue8 a) Iiponatremias por deplecin sdica8 e!iste una disminucin del capital sdico. b) Iiponatremias por dilucin8 se trata de pacientes con capital sdico normal. c) Iiponatremias con incremento de la reserva de sodio8 son los pacientes portadores de edemas. E iolog"a5 En $uncin de la clasi$icacin antes citada, se pueden establecer los distintos $actores etiolgicos responsables de un cuadro de ;iponatremia &'abla (0 y =ig. /).

'abla (0.* 5lasi$icacin etiolgica de los s ndromes de ;iponatremia

Disminucin de la reserva de sodio #.actores de deplecin sdica% "rdidas digestivas8 vmitos, diarreas, la!antes "rdidas cut:neas8 transpiracin pro$usa "rdidas renales8 5on ri,n sano8 empleo de diurticos, insu$iciencia suprarrenal 5on ri,n en$ermo8 insu$iciencia renal crnica, ne$ritis perdedora de sal, lesiones tubulares, t!icos &an$otericina), ;ipercalcemia, ;ipopotasemia -ucoviscidosis 4eserva intacta de sodio #.actores de retencin *drica% ?nsu$iciencia renal aguda D ndrome de secrecin inapropiada de I6# -i!edema ncremento de la reserva de sodio 5irrosis #escompensacin card aca ?nsu$iciencia renal Iipoproteinemia8 s ndrome ne$rtico

)I(ONATREMIA Evaluacin de la osmolalidadA tonicidad del suero Csmolalidad srica normal )ipona #e!ia iso $nica
"seudo;iponatremia Iiperlipidemia Iiperproteinemia

Csmolalidad srica ba%a

Csmolalidad srica elevada )ipona #e!ia -ipe# $nica

Iiperglucemia Empleo de manitol

)ipona #e!ia -ipo $nica Evaluar el estado de la volemia Iipovolemia ?sovolemia Iipervolemia
)ipona #e!ia -ipe#0ol.!ica -ipo $nica 5irrosis ?nsu$iciencia cardiaca D ndrome ne$rtico ?nsu$iciencia renal

)ipona #e!ia -ipo0ol.!ica )ipona #e!ia iso0ol.!ica -ipo $nica -ipo $nica /'rdidas renales D ndrome D?I6 ?nsu$iciencia adrenal "sicosis aguda Empleo de diurticos 6lteraciones del DG5 Ge$ropat a perdedora de sal #rogas &ciclo$os$amida, vincristina, D ndrome de prdida cerebral ;aloperidol, t;irodazina, carbamacepina, de sal desmopresina, ibupro$eno, opioides, /'rdidas e,trarenales antidepresivos tric clicos, $o!etina) Iemorragia ?n$ecciones pulmonares "rdidas gastrointestinales #olor severo "rdidas por piel 'rauma ?nsu$iciencia suprarrenal, ;ipotiroidismo

=ig. /.* 5lasi$icacin y etiolog as comunes de la ;iponatremia

2isiopa olog"a5 De realizar: el an:lisis $isiopatolgico del s ndrome ;iponatrmico, tomando como base la clasi$icacin etiolgica descrita en la 'abla (0. $.( )ndrome *iponatr'mico con deplecin de la reserva de sodio9a ;iponatremia con contraccin de volumen se produce en pacientes que tienen un d$icit tanto del volumen total de sodio como del volumen total de agua, siempre que el d$icit de sodio e!ceda al d$icit de agua. 9a concentracin urinaria de sodio ser: ba%a, e!cepto que el ri,n

sea el lugar de la prdida inapropiada de $luidos &empleo de diurticos o prdida renal de sodio), o que una alcalosis metablica severa con bicarbonaturia obligue a la prdida renal de sodio. a% /'rdidas di+estivas. 9os vmitos, la dilatacin g:strica aguda, la succin nasog:strica y el drena%e por gastrostom a ocasionan prdidas de agua, electrolitos y :cido clor; drico. El e$ecto inmediato de tales prdidas consiste en des;idratacin isotnica y alcalosis metablica. En un principio, las prdidas de iones ;idrgeno y cloro dominan el cuadro cl nico@ posteriormente, la prdida de iones sodio llega a ser la caracter stica mani$iesta y, en Eltima instancia, la prdida de iones potasio es la que produce la alteracin grave del balance electrol tico. 9a ;iponatremia en el s ndrome de prdida g:strica se produce por los vmitos, el paso de iones de sodio a las clulas, la dilucin de los electrolitos e!tracelulares por el agua endgena y la e!crecin de algunos iones de sodio en la orina en $orma de bicarbonato o $os$ato de sodio. 9a diarrea severa puede ser de origen in$eccioso, producida por abuso de la!antes o por tumores intestinales. 9as prdidas de %ugos digestivos siempre son ;ipotnicas con respecto al plasma, y deber an cursar con ;ipernatremia. En muc;as situaciones, sin embargo, las prdidas son sustituidas con soluciones ;ipotnicas, incluyendo agua, t o solucin glucosada, en cuyo caso el resultado $inal ser: la contraccin de volumen con ;iponatremia. b% /'rdidas cut5neas. 9a prdida de sodio por transpiraciones pro$usas es menor que la prdida concomitante de agua, ya que el sudor es una solucin ;ipotnica con respecto al plasma. "or ende, su prdida aislada ordinariamente genera ;ipernatremia, e!cepto por el ;ec;o de que muc;os pacientes ingieren agua pura como reemplazo. En estas circunstancias, el ri,n normal responde disminuyendo la e!crecin renal de sodio a cantidades no mensurables. 9a osmolalidad urinaria se incrementa a causa de la contraccin de volumen. c% nsu.iciencia renal crnica. 6unque el volumen de $iltracin se ;alla disminuido en los pacientes con insu$iciencia renal crnica, ;asta el punto de que las prdidas de sodio son m nimas y el sodio org:nico total puede estar realmente aumentado, ello no descarta la e!istencia de una ;iponatremia. En estas circunstancias, su probable origen se debe, en parte, al e$ecto e%ercido por el grave trastorno metablico, secundario al escaso rendimiento de la bomba energtica, a e!pensas de la cual se mantiene la concentracin e!tracelular de sodio dentro de l mites normales. Go es in$recuente, por otro lado, que una dieta ;iposdica estricta lleve a una deplecin verdadera de la reserva de sodio del organismo. En ocasiones, en pacientes con insu$iciencia renal crnica e ;ipertensin, la ;iponatremia puede precipitarse como consecuencia de una restriccin incontrolada de la ingesta de sal, mal indicada, con el $in de tratar la ;ipertensin. 9a ;iponatremia tiene gran signi$icacin en la insu$iciencia renal crnica, ya que mientras en las personas normales se precisa una $uerte deplecin de sodio para que disminuya la $iltracin glomerular, en los portadores de insu$iciencia renal es su$iciente con una deplecin de sodio discreta para que se produzca una ca da del volumen de $iltracin y de esta $orma, se precipite o intensi$ique la retencin nitrogenada. d% En.ermedad de !ddison. 9a prdida de sodio por los tEbulos renales es la caracter stica m:s saliente de la insu$iciencia suprarrenal. 9a $alla en la reabsorcin se produce en los tEbulos

contorneados distales, y el origen del de$ecto estriba en la disminucin de la produccin de aldosterona. 5abe recordar que el /.% de la reabsorcin de sodio se veri$ica en los tEbulos pro!imales y que este segmento tubular no es controlado por la corteza suprarrenal. En cambio, sta interviene en el intercambio de sodio por potasio en los tEbulos distales. e% 6e.ritis perdedora de sal. 6parece en pacientes con una insu$iciencia renal crnica y gl:ndulas suprarrenales normales. Este patrn de respuesta es bastante comEn en la en$ermedad qu stica medular. El s ndrome se caracteriza por ;ipocloremia, ;iponatremia, ;ipopotasemia, acidosis, uremia, des;idratacin e!tracelular ;ipotnica y colapso circulatorio. En estos pacientes la prdida urinaria de sodio supera los 30 mEqA9. .% Empleo de diur'ticos. En un estudio realizado por Donnenblic> y col., se demostr la participacin preponderante de los diurticos como causales de prdida de sodio. 9a ;iponatremia se desarrolla dentro de los (4 d as en la mayor a de los pacientes que reciben tiacidas, pero no en aqullos que reciben diurticos de asa, quienes presentan ;iponatremia m:s raramente y en $orma m:s tard a. 9a ;iponatremia inducida por diurticos es cuatro veces m:s $recuente en la mu%er que en el ;ombre. El mecanismo por el cual los diurticos condicionan la ;iponatremia es comple%o. 9a causa principal de la ;iponatremia inducida por las tiacidas parece ser la inter$erencia con el mecanismo de dilucin de la orina atribuible a un bloqueo del cotransporte de GaL y 5l* en el tEbulo contorneado pro!imal. 9a prdida crnica de sodio sin el reemplazo adecuado ser a una causa contribuyente, as como la ;ipopotasemia asociada al e$ecto >aliurtico de los diurticos. "or otra parte, se ;a se,alado la posibilidad de una secrecin incrementada de ;ormona antidiurtica en respuesta a una reduccin de la volemia. 2.( )ndrome *iponatr'mico con reserva de sodio intacta9os pacientes en esta categor a est:n euvolmicos por el e!amen $ sico pero comEnmente tienen un aumento del agua corporal total sin un aumento marcado en el sodio corporal total. Esto e!plica la $alta de edemas. Estos individuos tienen la $orma pura de ;iponatremia dilucional. a% nsu.iciencia renal a+uda. En la ?<6, la ;iponatremia no indica necesariamente que e!istan prdidas de sodio. En estos casos, la ;iponatremia responde a dos causas8 administracin e!cesiva de l quidos libres de sodio y $ormacin e!cesiva de agua endgena. En estas circunstancias, la ;ipoton a puede inducir el desarrollo de ;iper;idratacin celular, con signos y s ntomas propios de la into!icacin acuosa. b% )ndrome de secrecin inapropiada de *ormona antidiur'tica #)) 0!D%. En l0.1, Dc;Rartz y Bartter describieron un s ndrome cl nico asociado al c:ncer de pulmn, caracterizado por ;iponatremia, suero ;ipoosmolal, prdida renal de sodio y orina ;iperosmolal con relacin al plasma, sin se,ales de en$ermedad renal o suprarrenal, y consideraron que el s ndrome proven a de la secrecin inadecuada de ;ormona antidiurtica. En e$ecto, el DD?6#I es un estado de retencin primaria de agua inducido por un nivel e!cesivamente elevado de I6# en relacin al nivel concomitante de osmolalidad plasm:tica.

En la 'abla (( se indican los criterios para establecer el diagnstico de s ndrome de secrecin inapropiada de ;ormona antidiurtica. 'abla ((.* 5riterios para el diagnstico de s ndrome de secrecin inapropiada de ;ormona antidiurtica.
Esenciales (. #isminucin de la osmolalidad e$ectiva del $luido e!tracelular &"osmM310 mmolA>g). 3. 5oncentracin inapropiada de la orina &Uosm4(00 mmolA>g con $uncin renal normal) para el nivel e!istente de ;ipoosmolalidad. 2. Euvolemia cl nica, de$inida por la ausencia de signos de ;ipovolemia &ortostatismo, taquicardia, sequedad de piel y mucosas ) o ;ipervolemia &edema, ascitis). 4. 6umento de la e!crecin urinaria de sodio ante un ingreso normal de sal y agua &>30 mCsmA>g). .. 6usencia de otras causas potenciales de ;ipoosmolalidad y euvolemia8 ;ipotiroidismo, en$ermedad de 6ddison@ o empleo de diurticos. )uplementarios (. 'est de carga de agua anormal8 incapacidad de e!cretar al menos el 00% de un aporte de 30 mlA>g de agua en cuatro ;oras y o incapacidad de diluir la Uosm a M (00 mCsmA>g. 3. Giveles inapropiados de I6# en relacin a la osmolalidad plasm:tica. En presencia de una osmolalidad plasm:tica ba%a, los niveles de I6# deben ser indetectables, e!cepto que est presente un est mulo no osmtico, tal como ocurre en el DD?I6#. 2. 6usencia de correccin de los niveles de sodio plasm:tico con la e!pansin de volumen, pero me%or a con la restriccin ; drica.

En la 'abla (3 se indican las distintas etiolog as reconocidas del s ndrome de secrecin inapropiada de ;ormona antidiurtica. 'abla (3.* 5ausas del s ndrome de secrecin inapropiada de I6#.
'umores8 carcinoma broncognico, c:ncer de p:ncreas, duodeno, prstata, lin$oma, timoma "rocesos intrator:cicos8 'B5 cavitada, neumon as, en$isema, asistencia respiratoria, E"C5, comisurotom a mitral 9esiones del DG58 traumatismos, meningitis, ence$alitis, D. Fuillain*Barr, ;emorragia subaracnoidea, 65+, tumores, psicosis "or$iria aguda #rogas8 ciclo$os$amida, clorpropamida, vincristina, clo$ibrato, ;idroclorotiacida, tolbutamida, $ursemida, carbamacepina, mor$ina, meto!i$luorano, in;ibidores de la recaptacin de serotonina &$luo!etina, sertralina, paro!etina), ectasis D?#68 neumon a por /.jirovici, lin$omas, in$ecciones del DG5

9a $isiopatolog a de las anormalidades ;idroelectrol ticas que se producen en el DD?I6# son b:sicamente las mismas para todas sus $ormas. De debe destacar que la alteracin en la $uncin de dilucin de la orina en s no determina ninguna anormalidad cl nicamente reconocible, e!cepto que el ingreso de agua sea mayor que lo normal. En este caso, el agua e!tra es retenida y se produce

dilucin y e!pansin de los $luidos org:nicos. Esto conduce a una e!crecin aumentada de sodio, respuesta $isiolgica normal que me%ora la ;ipervolemia, pero que e!acerba la ;ipoosmolalidad. Es importante destacar que la gravedad de estas anormalidades est: determinada $undamentalmente por la magnitud del ingreso ; drico y no por el grado de alteracin en la secrecin de I6#. <ecientemente se ;an descrito dos s ndromes relacionados con el DD?I6#8 el reset osmostat y el cerebral salt 7astin+ s3ndrome. En el reset osmostat e!iste ;iponatremia y un descenso del umbral al cual el osmoreceptor central inicia la liberacin de ;ormona antidiurtica. Es ;abitual que se superpongan episodios de severa ;iponatremia sobre una ;iponatremia crnica. 6l menos tres criterios son necesarios para establecer el diagnstico8 a) e!crecin normal cualitativa y cuantitativa de una carga est:ndar de agua de 30 mlA>g con e!crecin de m:s del /0% dentro de las cuatro ;oras, y mantenimiento de la osmolalidad urinaria pr!ima a (00 mCsmA>g durante la diuresis acuosa@ b) mantenimiento de un balance normal de sodio sin correccin de la ;iponatremia durante la carga de sodio, y c) capacidad de concentrar la orina cuando la tonicidad srica aumenta por encima del nivel de descarga del osmostato. El mecanismo de produccin de este s ndrome es desconocido, aunque es posible que la ;iponatremia recurrente pueda a$ectar los solutos de las clulas cerebrales que determinan la liberacin osmtica de ;ormona antidiurtica. 9a mayor a de los pacientes su$ren en$ermedades debilitantes crnicas con marcada prdida de peso, y ;abitualmente ingieren grandes volumenes de $luidos, en particular pacientes con polidipsia psicognica, alco;olismo crnico y lesiones medulares, en los cuales se estimula la ingesta de agua para prevenir el desarrollo de litiasis renal. El s ndrome de cerebral sal 7astin+ &s ndrome de derrame cerebral de sal) es una condicin poco conocida. 9os pacientes ;abitualmente presentan lesiones cerebrales8 meningitis, tumores, accidentes cerebro vasculares, o cursan el posoperatorio de en$ermedades neurolgicas. De debe tener presente que en los pacientes neuroquirErgicos este s ndrome es el causante m:s $recuente de ;iponatremia. El mecanismo responsable de la prdida renal de sal no es totalmente conocido, pero el lugar m:s probable de alteracin de la reabsorcin de sodio es el ne$rn distal. #os procesos ;an sido propuestos para e!plicar esta alteracin@ una disminucin de la estimulacin simp:tica al ri,n y la presencia de $actores natriurticos circulantes. 9a di$erencia $undamental con el DD?I6# &'abla (2) es que e!iste una contraccin de volumen con des;idratacin y un balance negativo de sodio, por lo que el tratamiento se debe realizar administrando una solucin salina en cantidad su$iciente para corregir las prdidas. En estos casos, la restriccin ; drica, en contraposicin a lo que ocurre con el DD?I6#, agrava el padecimiento.

'abla (2.* #iagnstico di$erencial del D ndrome de derrame cerebral de sal con el D ndrome de secrecin inapropiada de ;ormona antidiurtica.
+olumen plasm:tico Balance de sal Balance de agua Dignos y s ntomas de des;idratacin "eso "resin capilar pulmonar "resin venosa central Iematocrito Csmolalidad <elacin urea8creatinina 5oncentracin de prote nas 5oncentracin de sodio urinario 5oncentracin de potasio srico 5oncentracin de :cido Erico D ndrome de derrame cerebral de sal Gegativo Gegativo "resentes o normal o sin cambios Gormal D ndrome de secrecin inapropiada de ;ormona antidiurtica +ariable o sin cambios 6usentes o sin cambios o normal o normal o sin cambios Gormal Gormal o sin cambios

c% 0iponatremia postoperatoria. En un estudio de 5;ung, se comprob que el 4,.% de l.000 pacientes desarrollaron ;iponatremia en el posoperatorio, con valores de sodio srico in$eriores a (20 mEqAl. En su mayor a estaban normovolmicos. 9a $isiopatolog a aceptada en estas condiciones es el aporte de $luidos ;ipotnicos en presencia de una secrecin no regulada osmticamente de ;ormona antidiurtica. En tal situacin se produce una retencin de agua y una prdida mantenida de solutos por la orina que es responsable de la ;iponatremia. En la 'abla (4 quirErgicos. se indican las distintas causas de ;iponatremia en los pacientes

En un estudio de 6rie$$ se comprob que el //% de 1. pacientes con ;iponatremia postoperatoria eran mu%eres, las cuales adem:s tienen una mayor susceptibilidad a presentar secuelas neurolgicas o evolucin $atal. 9os estudios e!perimentales sugieren que la adaptacin cerebral a la ;iponatremia puede ser m:s e$iciente en ;ombres que en mu%eres, determinando un grado menor de edema cerebral.

'abla (4.* Etiolog as de la ;iponatremia en los pacientes quirErgicos

"reoperatorio #eplecin de volumen8 diurticos, ayuno E!cesiva ingesta de agua #rogas8 sul$onilureas, carbamacepina, antidepresivos <educcin del volumen sangu neo e$ectivo8 insu$iciencia card aca, s ndrome ne$rtico, cirrosis DD?I6#8 c:ncer, lesiones DG5 #e$iciencia de esteroides Iipotiroidismo ?ntraoperatorio #eplecin de volumen8 'ercer espacio, poliuria 6nestesia Iipotensin ?rrigacin vesical =luidos endovenosos ;ipotnicos "osoperatorio #eplecin de volumen8 )alt 7astin+ s3ndrome, prdidas digestivas ?nsu$iciencia renal 9iberacin de I6# por dolor, vmitos, ;ipotensin, cirug a transes$enoidal

Ialperin y colaboradores ;an descripto el s ndrome de desalinacin renal de la solucin salina. El mismo se produce como consecuencia de la generacin de agua libre de electrolitos por el ri,n en presencia de ;ormona antidiurtica. Di se administran 3.000 ml de solucin $isiolgica de 5lGa, con un contenido de (.0 mmolAl de sodio, y el ri,n elimina (.000 ml de orina con un contenido de 200 mmol de sodio, es obvio que se ;abr:n generado (.000 ml de agua libre, que quedar:n en el organismo y producir:n una ;iponatremia. Esta condicin se da en presencia de ;ormona antidiurtica y de una orina de alta osmolalidad. El s ndrome de la reseccin trasuretral de prstata &<'U+) es una $orma aguda de ;iponatremia causada por la absorcin de las soluciones de irrigacin libres de electrolitos que se utilizan durante el procedimiento. Estas soluciones entran en contacto con la super$icie mucosa traumatizada a presiones que superan las de los capilares y las venas. "or ello, es inevitable que se produzca cierta absorcin de $luidos, cuya magnitud depende del :rea e!puesta y de la duracin del procedimiento. 9os s ntomas resultan de la into!icacin con el soluto absorbido, de la sobrecarga de volumen y de los trastornos subsiguientes en la osmolalidad plasm:tica. 9uego de la cirug a en la regin de la silla turca son $recuentes los trastornos de la osmoregulacin. En un tercio de los casos se presenta una poliuria inicial. Esta $ase es seguida $recuentemente por una inter$ase oligErica debida a la liberacin de la I6# pre$ormada. #urante esta etapa de oliguria se puede producir una ;iponatremia severa, especialmente cuando el ingreso de agua se mantiene elevado. d% 0iponatremia psico+'nica. Entre el 6,6 y el (1,.% de los pacientes psiqui:tricos presentan cierto grado de polidipsia, y en algunas series ;asta el .0% de estos pacientes desarrollan s ntomas de into!icacin acuosa. 9a mayor a de los pacientes polid psicos tienen esquizo$renia, y la incidencia de polidipsia en este grupo se ;a estimado en el rango del 30 al 60%. De debe tener presente que ciertas drogas psicotrpicas pueden predisponer a la ;iponatremia, aunque su rol causal no ;a sido $irmemente establecido y sus e$ectos probablemente sean de tipo idiosincr:sico. #entro de las mismas se incluyen los anticonvulsivantes

&carbamacepina, o!acarbazepina), antipsicticos &clorpromacina, tioridazina, $lupenazina, ;aloperidol, clozapina), antidepresivos &amitriptilina, imipramina, amo!apina, trazodone, $uo!etina, sertralina) y ansiol ticos &lorazepan). e% 0iponatremia dilucional por dro+as. +arias drogas ;an demostrado ser activas para retener agua. En un principio, esta accin antidiurtica $ue utilizada con venta%as en el tratamiento de la diabetes ins pida. Din embargo, posteriormente, numerosos in$ormes dieron cuenta de graves retenciones ; dricas con ;iponatremia e ;ipoosmolalidad plasm:tica por e$ecto de los mismos. El mecanismo de accin es variable, aunque en su mayor a actEan mediante el incremento de la actividad de la ;ormona antidiurtica. 9as drogas m:s $recuentemente asociadas con la produccin de ;iponatremia son la clorpropamida, tolbutamina, biguanidas, vincristina, ciclo$os$amida, clo$ibrato, diurticos, diaz!ido y carbamacepina. 8.( )ndrome *iponatr'mico con incremento de la reserva de sodio6 este grupo pertenecen los pacientes que presentan un pool de sodio elevado, en presencia de un nivel de sodio srico ba%o, lo cual da como resultado una ;iponatremia dilucional crnica. 9os estados edematosos asociados con disminucin del sodio srico incluyen la insu$iciencia card aca congestiva, la cirrosis ;ep:tica con ascitis, el s ndrome ne$rtico y la insu$iciencia renal crnica. En estos casos e!iste una cantidad considerable de $luido adicional ba%o $orma de edemas, ascitis o presencia de un tercer espacio ; drico &ileo, peritonitis). 9os pacientes presentan la parado%a $isiolgica de un volumen $luido e!tracelular masivamente e!pandido, con incapacidad concomitante para eliminar agua y sodio en $orma normal. En estos estadios dilucionales, el volumen de plasma circulante puede estar disminuido aunque el agua corporal total y el sodio total estn incrementados. El ;allazgo de sodio urinario ba%o, menor de . mEqAl, a pesar del aumento evidente del sodio total, con$irma el diagnstico cl nico. Adap aci$n ce#e&#al a la -ipo onicidad5 9a necesidad de un mecanismo de adaptacin de volumen ante la ;iponatremia es muy importante en el cerebro, donde la presencia de un continente r gido limita el grado de e!pansin tisular@ siendo un aumento del contenido de agua del cerebro de m:s de un (0% incompatible con la vida. 9a barrera ;ematoence$:lica resiste la permeacin de la mayor a de los solutos osmticamente activos, pero es permeable al agua. "or tanto, cuando la concentracin srica de sodio disminuye, se genera un gradiente osmtico transitorio entre el sistema sangu neo capilar y el cerebro, determinando que el agua $luya r:pidamente a travs de la barrera ;acia las clulas cerebrales, con lo que se restaura el equilibrio osmtico, a e!pensas de un aumento del volumen cerebral. Di el cerebro se comportara como un osmmetro per$ecto, aumentando su volumen en proporcin al cambio de la tonicidad, una reduccin del sodio srico de (40 a (31 mEqA9 &un cambio del (0%), ser a todo lo que podr a tolerar. El ;ec;o de que los ;umanos puedan sobrevivir sin problemas con valores sricos de sodio pr!imos a (00 mEqAl &lo cual tendr a que producir un aumento en el volumen cerebral del 40%) es un testimonio de la resistencia del cerebro a la tume$accin osmtica. El volumen cerebral total est: determinado $undamentalmente por el volumen de sus dos compartimentos $luidos principales, el $luido intersticial y el $luido intracelular. 5ambios

adaptativos en el volumen de ambos compartimentos limitan el grado de edema cerebral en la ;ipotonicidad. 5uando se incorpora agua por $uerzas osmticas a travs de la barrera ;ematoence$:lica, la presin ;idrost:tica del espacio intersticial aumenta, $orzando $luido en sentido inverso ;acia el l quido ce$alorraqu deo y a travs de l a la circulacin general, lo que limita la tume$accin cerebral a alrededor de la mitad de lo que se podr a prever si siguiera una conducta osmtica ideal. 9a reduccin del contenido de sodio cerebral, producido primariamente por la salida de $luido intersticial isotnico, comienza en minutos del comienzo de la ;iponatremia. 9a respuesta de regulacin de volumen por las clulas cerebrales requiere m:s tiempo. 9a prdida celular de potasio comienza luego de algunas ;oras de ;ipotonicidad sostenida, y dentro de las 34 ;oras esta respuesta adaptativa es m:!ima. #ebido a que la cantidad de potasio que puede ser e!truida es limitada, otros solutos intracelulares tambin deben ser sacados de la clula para obtener la mayor respuesta adaptativa ante la ;iponatremia severa. El citoplasma de las clulas cerebrales normalmente contiene una alta concentracin de varios amino:cidos &taurina, glutamina y glutamato), metilaminas &$os$ocreatina y betaina) y el alco;ol poli; drico mioinositol. 9a concentracin de estos osmolitos org:nicos conocidos como osmoles idiognicos, aumenta en la ;ipernatremia y disminuye en respuesta a la ;iponatremia. El tiempo requerido para esta adaptacin es incierto, pero en los animales requiere entre uno y dos d as. 6 pesar de la normalizacin del volumen cerebral, persiste la ba%a osmolalidad. Dimult:neamente, durante la correccin de la ;iponatremia, la recaptacin de osmolitos org:nicos es m:s lenta que la recaptacin de electrolitos por las clulas cerebrales. #ebido a que el a%uste en el contenido de solutos celulares toma tiempo para su desarrollo completo, el cerebro se lesiona con los cambios osmticos sEbitos. 9a ;iponatremia aguda puede ser $atal a concentraciones sricas de sodio bien toleradas crnicamente. 9as adaptaciones que de$ienden contra el edema cerebral en la ;iponatremia crnica tambin predisponen a la in%uria cerebral cuando el disturbio electrol tico es corregido r:pidamente. Cuad#o cl"nico 0iponatremia a+uda. 9a ;iponatremia aguda se de$ine como aqulla que se desarrolla en menos de 4/ ;oras, con una velocidad de descenso del sodio mayor de 0,. mEqAlA;ora, y que determina un valor de sodio srico por deba%o de (30 mEqAl. 5uando la ;iponatremia se desarrolla m:s r:pido que el tiempo que el cerebro demora para adaptarse al disturbio, el edema cerebral se acompa,a de un s ndrome conocido como into!icacin acuosa. 9os s ntomas m:s $recuentes de la ;iponatremia sintom:tica son ce$aleas, nauseas, vmitos y debilidad, la presencia de al menos uno de ellos de$ine la ence$alopat a. En la 'abla (. se indica la progresin sintomatolgica en $uncin de la gravedad del compromiso neurolgico. 9a tomogra$ia de cr:neo puede mostrar estrec;amiento del ??? ventr culo y de los ventr culos laterales, representando un edema cerebral di$uso que se resuelve luego del tratamiento. En ocasiones, sin embargo, el edema cerebral puede ser tan severo como para causar ;ernia transtentorial, una complicacin que lleva al paro respiratorio y a la muerte.

'abla (..* Dignos y s ntomas de la ;iponatremia

Ence$alopat a precoz 5e$aleas 6nore!ia Gauseas +mitos #ebilidad 5alambres Ence$alopat a avanzada ?nadecuada respuesta al est mulo verbal yAo doloroso 5onducta bizarra 6lucinaciones visuales y auditivas Cbnubilacin ?ncontinencia de orina y ;eces Iipoventilacin Ence$alopat a grave "ostura en decorticacin o descerebracin =alta de respuesta a los est mulos Bradicardia e ;ipertensin Iipotermia o ;ipertermia "upilas dilatadas ?nsu$iciencia respiratoria o paro 5oma

9os casos de edema cerebral $atal se producen cuando la ;iponatremia es severa y se desarrolla en menos de 4/ ;oras, con un nivel de descenso de m:s de ( mEqAlA;ora. 9a mayor a de los casos se ;an descrito en mu%eres %venes, lo que ;a llevado a concluir que la mu%er en edad reproductora es menos tolerante a la ;iponatremia. Ctros pacientes predispuestos son los ni,os, las mu%eres ancianas en tratamiento con tiacidas, los pacientes con polidipsia psicgena y los ;ipo!micos. <ecientemente se ;a descrito un cuadro particular en corredores de competencia, que a$ecta especialmente a mu%eres en edad $rtil, asociado con $recuencia a la ingesta de antiin$lamatorios no esteroideos, y caracterizado por el desarrollo de ;iponatremia, edema cerebral y edema pulmonar no cardiognico, en $orma inmediata al desarrollo del e%ercicio. Di bien los in$ormes en casos particulares pueden re$le%ar una alta mortalidad, se admite que en con%unto la misma no superar a al .%. 0iponatremia crnica. En general, los s ntomas de la ;iponatremia crnica son m:s solapados e inespec $icos que los de la $orma aguda, y tienden a aparecer con niveles de sodio m:s ba%os. ?nicialmente, estos s ntomas incluyen anore!ia, nauseas, vmitos, debilidad muscular y calambres. 9os pacientes pueden estar irritables y presentar cambios de personalidad, con$usin y ;ostilidad. 5on niveles e!tremadamente ba%os de sodio pueden aparecer trastornos de conciencia y convulsiones. Di bien estos pacientes no presentan signos de edema cerebral en la '65, pueden presentar graves complicaciones si la ;iponatremia se corrige r:pidamente. 9os ;allazgos cl nicos caracter sticos del DD?I6# son8 a) ;iponatremia asociada con ;ipoosmolalidad del suero y del $luido e!tracelular@ b) orina ;ipertnica con respecto al plasma o por lo menos, sin capacidad de dilucin m:!ima@ c) e!crecin continuada de sodio con la orina a pesar de la ;iponatremia &este ;allazgo no es necesario para el diagnstico si el paciente est: sometido a una ingesta restringida de sodio)@ d) ausencia de en$ermedad renal o suprarrenal@ e) ausencia de ;ipotensin, des;idratacin o azoemia@ $) ausencia de edemas cl nicos@ g) me%or a de la ;iponatremia y de la prdida urinaria de sodio por restriccin de la ingesta ; drica. (#on$s ico5 El pronstico del s ndrome ;iponatrmico est:, en buena medida, determinado por la en$ermedad de origen. #e cualquier modo, en algunas circunstancias se convierte en $actor

decisivo en la evolucin del paciente, y si se resuelve en $orma adecuada, evoluciona sin secuelas aparentes. 5uando la ;iponatremia no es convenientemente tratada, puede llegar a producir da,o cerebral irreversible, independientemente de la causa que la desencadene. "r:cticamente toda la morbilidad asociada con la ;iponatremia es debida al da,o cerebral, y estudios recientes ;an demostrado que la edad y el se!o del paciente son los determinantes mayores de tal da,o. 9a incidencia de ;iponatremia sintom:tica es similar en ;ombres y mu%eres, pero la mayor a de los pacientes que desarrollan lesin cerebral permanente son ni,os y mu%eres en edad menstrual. 9as ;ormonas se!uales $emeninas actEan in;ibiendo la bomba de GaL*HL 6'"asa, que desempe,a un rol importante en la e!trusin de sodio desde las clulas cerebrales durante el desarrollo de la ;iponatremia, lo cual resulta en edema cerebral y aumento de la presin endocraneana. "or otra parte, tambin parece que aumentan los niveles circulantes de I6#, que es responsable de la retencin acuosa asociada con la ;iponatremia. )ndrome de desmielinizacin osmtica. 5uando la concentracin de sodio srico vuelve a lo normal, los solutos perdidos en la adaptacin a la ;iponatremia pueden ser recuperados por el cerebro. E!cepto que el proceso se realice en $orma equilibrada con lento aumento de la concentracin de sodio srico, se puede producir una des;idratacin e in%uria cerebral. "or razones que se desconocen, las mani$estaciones cl nicas de esta lesin aparecen luego de un per odo asintom:tico, evolucionando en $orma caracter stica en uno o varios d as luego del tratamiento, y constituyendo lo que se ;a denominado D ndrome de desmielinizacin osmtica. 5uando ste a$ecta a la protuberancia, se de$ine como mielinolisis centropontina, y cuando a$ecta otras :reas del sistema nervioso central, mielinolisis e!trapontina. 9a mielinolisis centropontina se caracteriza desde el punto de vista anatomopatolgico por su particular localizacin, partiendo de la zona central de la protuberancia cercana al ra$e medio y disemin:ndose ;acia la base de la protuberancia. 9a lesin se puede e!tender al mesenc$alo, pero rara vez desciende al bulbo. #esde el punto de vista microscpico la lesin muestra degeneracin y prdida de los oligodendrocitos con preservacin de los a!ones, e!cepto que la lesin sea muy avanzada. El curso de la desmielinizacin osmtica en general es bi$:sico. "rimero se evidencian los signos de una ence$alopat a generalizada, causados por la ;iponatremia. Estos en general me%oran con la elevacin de los niveles de sodio srico. 9uego se produce el s ndrome neurolgico causado por la mielinolisis, que en $orma caracter stica aparece dos o tres d as despus de la correccin de la ;iponatremia. 9os s ntomas iniciales de la mielinolisis son el mutismo y la disartria. 9a letargia y los cambios a$ectivos tambin son comunes, y pueden simular un cuadro psiqui:trico. 9os s ntomas cl:sicos de la mielinolisis protuberancial8 cuadriparesia esp:stica, par:lisis seudobulbar y cambios en el nivel de conciencia, re$le%an el da,o en los tractos corticoespinal y corticobulbar en la base de la protuberancia. Estos s ntomas ocurren en m:s del 00% de los pacientes. Di la lesin se e!tiende a otros sectores del enc$alo &mielinolisis e!trapontina), pueden aparecer a>inesia, ata!ia, catatonia, coreoatetosis, diston a, s ntomas e!trapiramidales, labilidad emocional, disturbios de la marc;a, desordenes de los movimientos, mutismo, mioclonos, mio>imias, par>insonismo, rigidez y

temblores. 9as $ormas m:s graves pueden resultar en un s ndrome de enclaustramiento, coma o muerte.

=ig. 0.* <esonancia magntica por im:genes. -ielinolisis centropontina.

El diagnstico se establece por el ;allazgo de signos de desmielinizacin en la <-? o en la '65 de cr:neo, con una patente particular cuando a$ecta a la protuberancia, produciendo el cuadro de mielinolisis centropontina &=ig. 0). El tiempo de realizacin de la <-? es importante, debido a que la misma puede ser normal en la $ase inicial, ;acindose aparentes las lesiones al cabo de una a dos semanas. 9as lesiones de desmielinizacin son simtricas e ;ipointensas en las im:genes de <-? en '(@ durante el estadio subagudo se ;acen ;iperintensas en '3 probablemente debido a la presencia de lesiones endoteliales con micro;emorragias. 9os pacientes con riesgo elevado de desarrollo del s ndrome de desmielinizacin osmtica son aqullos que ;an permanecido ;iponatrmicos por m:s de dos d as, ;abitualmente con niveles muy ba%os de sodio &M(0. mEqAl). En general la correccin ;a e!cedido los (3 mEqAl en un per odo de 34 ;oras, y muc;os pacientes con en$ermedad $atal ;an presentado correcciones de m:s de 30 mEqAl en uno a dos d as. El alco;olismo &20% de los casos), la en$ermedad ;ep:tica severa, las grandes quemaduras, la ;ipo>alemia, los s ndromes ;iperglucmicos y otras en$ermedades debilitantes pueden aumentar la susceptibilidad a la desmielinizacin osmtica. <ecientemente se ;a descrito como complicacin asociada al trasplante ;ep:tico. 9a ;iponatremia aguda puede ser corregida r:pidamente sin secuelas, pero aun en este conte!to pueden encontrarse casos ocasionales de mielinolisis centropontina. El primer paso en el tratamiento del D ndrome de desmielinizacin es la identi$icacin de aquellos pacientes en riesgo. Una vez reconocida la presencia de la alteracin osmtica, una

estimacin de la duracin del problema es $undamental para determinar el tratamiento adecuado. -as adelante se establecer:n las reglas para el tratamiento de la ;iponatremia, evitando siempre aumentar m:s de 0,.*( mmolAlA; y no superando una correccin diaria total de / a (3 mmolAl. Una vez producidos los s ntomas de la mielinolisis, aun se pueden realizar tratamientos destinados a disminuir la morbilidad, incluyendo la plasma$eresis, la administracin de corticoides o incluso de ;ormona liberadora de tiro!ina. El pronstico de la mielinolisis centropontina se ;a considerado uni$ormemente malo, con una mortalidad tan alta como el .0% en las primeras dos semanas de la presentacin y 00% a los seis meses. 5uando los pacientes sobreviven, presentan d$icits neurolgicos signi$icativos. En los Eltimos a,os, sin embargo, varios traba%os ;an in$ormado sobre un me%or pronstico, con considerable me%or a cl nica e incluso recuperacin a lo normal. T#a a!ien o5 9a velocidad y el mtodo de tratamiento de la ;iponatremia dependen de la severidad de los s ntomas y del estado del volumen e!tracelular. 9os pacientes con ;iponatremia acompa,ada de grave deplecin del volumen ;abitualmente presentan mayores riesgos por la ;ipovolemia que por la ;iponatremia. #ebido a que el tratamiento de la ;iponatremia puede ser al menos tan riesgoso como el trastorno por s , se deben tomar precauciones para evitar que la correccin sea m:s agresiva de lo necesario. De debe lograr un equilibrio entre la necesidad de elevar el sodio srico en $orma r:pida y el riesgo de elevarlo demasiado en un corto per odo de tiempo. 9os pacientes con ;iponatremia aguda, de$inida arbitrariamente como de menos de 4/ ;oras de duracin, en general est:n sintom:ticos cuando el valor de sodio srico es < (30 mEqAl. Estos pacientes est:n en riesgo de complicaciones neurolgicas por edema cerebral causado por el movimiento del agua dentro del cerebro. 9a ;iponatremia aguda debe ser r:pidamente corregida con una correccin inicial de ( a 3 mEqAlA;, o aun ;asta 2 a . mEqAlA; en pacientes comatosos o con convulsiones que se encuentran en riesgo de ;erniacin tentorial eminente y paro respiratorio. 6 pesar de la necesidad de una correccin r:pida de la ;iponatremia aguda sintom:tica, el aumento total del sodio srico no debe superar los (3 mEqAl en las primeras 34 ;oras. De pueden observar complicaciones de la teraputica, ba%o la $orma de desmielinizacin osmtica, cuando la ;iponatremia se corrige en m:s de (3 mEqAl en 34 ;oras o m:s de (/ mEqAl en 4/ ;oras. En pacientes asintom:ticos con ;iponatremia de larga data, el riesgo del trastorno electrol tico por s es m nimo, de modo que la correccin puede ser incluso menor que la propuesta. En el otro e!tremo, los pacientes con s ntomas severos de ;iponatremia aguda pueden requerir una correccin de 6 a (3 mEqAl en las primeras ;oras para evitar la in%uria por convulsiones o edema cerebral. Din embargo, aEn cuando sean necesarias estas correcciones r:pidas, nunca ;ay necesidad de aumentar la concentracin srica de sodio en m:s de (3 mEqAl en las primeras 34 ;oras. En la 'abla (6, modi$icada de 6rie$$, se indica la metodolog a de tratamiento de la ;iponatremia.

'abla (6 .* 'ratamiento de la ;iponatremia sintom:tica &6rie$$ y col. (002)

(. 9a administracin de solucin salina ;ipertnica de cloruro de sodio slo es necesaria en presencia de ;iponatremia aguda sintom:tica. 3. =i%ar como ob%etivo un valor de sodio srico de alrededor de (20 mEqAl, pero la correccin no debe superar los (3 mEq en las primeras 34 ;oras, ni los 3. mEq en 4/ ;oras, ni ( mEqAlA;ora en la ;iponatremia aguda con convulsiones o coma, ni 0,. mEqAlA;ora en la ;iponatremia crnica. 2. #eterminar el agua corporal total en $uncin del peso corporal &40 a .0% en mu%eres y .0 a 60% en varones adultos). 4. Dustraer el valor de la concentracin de sodio del paciente de (20. 9a di$erencia es la correccin necesaria de la concentracin de sodio srico en mEqAl. .. -ultiplicar el volumen de agua corporal total en litros por el valor de correccin por litro obtenido en 4. El valor obtenido corresponde a la cantidad de sodio total a ser administrada para corregir la de$iciencia e!istente. 6. #ividir el valor obtenido en . por el nEmero de ;oras en el cual se desea lograr la correccin, teniendo en cuenta los l mites $i%ados en el punto 3. 1. ?ndicar la per$usin a administrar en $uncin de la concentracin utilizada. 'ener presente que la solucin $isiolgica contiene (4,. mEqAGa por cada (00 ml y el suero ;ipertnico en ampollas al 30% 24( mEqAGa por cada (00 ml.

/. En pacientes con deterioro ;emodin:mico o ;ipervolemia, se debe administrar en $orma

concomitante $ursemida, la cual, al aumentar el clearance de agua libre, disminuye la volemia sin provocar un mayor d$icit de sodio. 0. 'ener en cuenta las prdidas que ocurren a partir del momento del inicio de la correccin, para ad%untarlas al programa de reposicin.

6drogu y -adias, por su parte, ;an propuesto $ormulas para mane%ar la ;iponatremia, y las caracteristicas de las soluciones de in$usion utilizables &'abla (1).

'abla (1.* =rmulas para el mane%o de la ;iponatremia y caracter sticas de las in$usiones utilizables. (. 5ambio en el sodio srico K sodio de la in$usin * sodio srico agua total del organismo L ( 3. 5ambio en el sodio srico K &sodio de la in$usin L potasio de la in$usin) * sodio srico agua total del organismo L (
?n$usin Dodio in$undido &mmolA9) 0,0% cloruro de sodio en agua (.4 2% cloruro de sodio en agua .(2 Dolucin de <inger lactato (20 .% de!trosa en agua 0 S adem:s produce remocin de agua intracelular #istribucin en el $luido e!tracelular &%) (00 (00 S 01 40

El agua total del organismo &en litros) se estima como una $raccin del peso corporal total

En los Eltimos a,os se ;an evaluado una serie de antagonistas del receptor de vasopresina +3 para empleo por v a oral. Estos nuevos agentes se ;an demostrado e$ectivos para inducir diuresis de agua. #ebido a que la diuresis acuosa se produce sin una prdida signi$icativa de electrolitos en la orina, esta diuresis tambin se ;a denominado acuaresis y los agentes drogas acuarticas. 6l momento actual varios de estos productos se encuentran en ensayo cl nico, y ser an altamente e$ectivos para corregir la ;iponatremia. El tratamiento var a en gran parte con la causa que condiciona el s ndrome y est: en relacin con el tipo $isiopatolgico. a.( )ndrome *iponatr'mico por deplecin sdica. De trata de pacientes con colapso vascular grave que requieren una reposicin r:pida del capital sdico. Di el paciente est: comatoso o presenta crisis convulsivas, ;ay que administrar solucin salina, dentro de los l mites $i%ados anteriormente. b.( 0iponatremias por dilucin. En estos casos es necesaria la restriccin del ingreso de agua y la administracin eventual de diurticos, tales como el manitol, capaces de aumentar el 'c de agua libre. 5uando la causa es un d$icit de potasio con redistribucin del agua del organismo, se debe restituir potasio. Di la causa del s ndrome de secrecin inapropiada de ;ormona antidiurtica es una en$ermedad neopl:sica, aquel puede revertir cuando se realiza una teraputica e$ectiva del tumor. 9a administracin de cloruro de sodio ;ipertnico no es recomendable en estos casos, por cuanto slo contribuir a a incrementar aun m:s la prdida urinaria de sodio.

5omo ya se adelant, en el cerebral salt 7astin+ s3ndrome es necesario el reemplazo de $luidos iso o ;ipertnicos para cubrir el e!ceso de prdidas. En general se recomienda administrar solucin salina al 0,0% en primera instancia, aunque en casos de ;iponatremia aguda sintom:tica se puede administrar solucin ;ipertnica, con el ad%unto de $ursemida en casos de ;ipervolemia. En casos re$ractarios al tratamiento con soluciones salinas, la $ludrocortisona puede limitar el balance negativo de sodio luego de la ;emorragia subaracnoidea aumentando la reabsorcin de sodio por el tEbulo renal. De recomienda administrar $ludrocortisona por v a oral en dosis de 0,( a 0,4 mg por d a. El tratamiento apropiado del s ndrome de secrecin inapropiada de ;ormona antidiurtica es la restriccin de $luidos, inicialmente a un litro por d a. Ello resulta en un lento aumento del sodio de (,. mEqA9Ad a. Di se requiere un suplemento adicional de $luidos, se debe utilizar solucin salina al 0,0%. 6lgunas drogas utilizadas ;an sido el litio y la demeclociclina. En la actualidad se encuentran en estudio y prontas para ser aplicadas a la e!periencia cl nica sustancias con e$ecto antagonista espec $ico del receptor +3 de la vasopresina. c.( 0iponatremias con edemas. De debe realizar tratamiento etiolgico de las causas condicionantes del edema. En estos casos e!isten varias tcnicas para $acilitar la correccin gradual de la ;iponatremia. 6 travs de la modi$icacin de la capacidad de concentracin urinaria, la $ursemida y otros diurticos de asa aumentan la e!crecin de agua libre. Es un error comEn asumir que la TsuperdiuresisT inducida por los diurticos es responsable de la ;iponatremia en pacientes con insu$iciencia card aca congestiva@ de ;ec;o, el disturbio electrol tico ;abitualmente re$le%a la oliguria por resistencia a los diurticos. 9as dosis adecuadas de diurticos de asa aumentan la e!crecin de agua libre y me%oran la ;iponatremia, particularmente si se libera la ingesta de sal en la dieta ;asta lograr un adecuado volumen urinario.

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