Material de Apoyo

UNIVERSIDAD MAYOR FACULTAD DE ODONTOLOGA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA
UNIDAD DE COMUNICACIN Y DEGLUCIN ADULTOS
"INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA EN PACIENTES CON LHD, TEC Y DEMENCIA
DOCUMENTO ELABORADO POR LA UNIDAD DE COMUNICACIN Y DEGLUCIN EN ADULTOS PARA INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA EN ADULTOS I AO 2012
INTERVENCIN COMUNICATIVA EN PACIENTES CON T.E.C Epidemiologa del TEC

El TEC es la primera causa de muerte en la poblacin de 20 a 40 aos en Chile, y es causa importante tambin de secuelas neurolgicas en pacientes de edad productiva. Si bien la mayor parte de las lesiones se producen en forma inmediata despus del impacto, muchas aparecen ms tardamente despus del trauma. En los traumatismos encfalo craneanos graves especialmente, las lesiones secundarias a isquemia cerebral tienen alta prevalencia y pueden llevar a la muerte o producir dao cerebral severo. El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de trnsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro pas. De los accidentes reportados por la poblacin (encuesta nacional de calidad de vida 2001), el TEC es uno de los efectos ms frecuentes, despus de las contusiones y fracturas. Este perfil se mantiene en todos los grupos de edad, excepto en los menores de 1 ao, grupo en el que el TEC ocupa el primer lugar (35%). Internacionalmente, los TEC se clasifican en leves (GCS 14 o 15), moderados (GCS 9 a 13) y (GCS 3 a 8) graves. Se estima que alrededor de un 70% de los casos es leve, un 20% moderado y un 10% grave. Un 8% a 22% de los pacientes con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en la TAC, pero slo un 0,3 a 4% va a requerir intervencin quirrgica.
Fisiopatologa del TEC

En adultos, el Traumatismo Craneoenceflico es definido como un intercambio brusco de energa mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteracin del contenido enceflico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumtica y/o un sndrome vertiginoso o mareos persistentes. Tambin debe considerarse como un signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de una cefalea holocrnea persistente y progresiva que puede o no acompaarse de vmitos. Se distingue de la Contusin de Crneo, que corresponde a un impacto mecnico sobre la bveda craneana que no produce alteracin del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local. Los TEC pueden ser abiertos, involucrando la penetracin de la duramadre, o pueden ser cerrados.
Dao Primario En TEC
Lesin Cerrada
Dao causado por un golpe contundente en la cabeza o fuerzas de sacudida violentas. El tipo y la severidad de los sntomas dependen de la ubicacin, intensidad y direccin del golpe, y si la cabeza est fija o libre y en movimiento lineal o rotacional.
Lesin Penetrante
Un objeto penetra el crneo, posiblemente acarreando restos dentro del cerebro. El tipo y la severidad de los sntomas dependen de la ubicacin de la penetracin y la trayectoria del objeto.
Aceleracin/desaceleracin Un objeto en movimiento golpea la cabeza en movimiento o la cabeza en movimiento golpea un objeto estacionario o la cabeza es sacudida violentamente. El movimiento del cerebro dentro del crneo causa daos.
No-Aceleracin Un objeto en movimiento golpea la cabeza fija. El crneo es deformado en el sitio del impacto y presionado contra la superficie del cerebro. El trauma es localizado.
Baja Velocidad La concentracin de las fuerzas causa fractura del crneo con entrada de restos hacia el cerebro.
Alta Velocidad Un proyectil entra al cerebro, causando destruccin de tejidos alrededor del paso del proyectil.
Velocidad Lineal El cerebro se mueve a lo largo de una trayectoria lineal, causando dao (contusin) en el sitio del impacto (golpe) y en el lado opuesto (contragolpe), y posiblemente en las partes anterior e inferior de los lbulos frontal y temporal. Estos traumas son a menudo debido a golpes en la parte anterior o posterior de la cabeza.
Aceleracin Angular El cerebro gira en un ngulo, causando abrasin, laceracin, y fuerzas de torsin resultando en un dao axonal difuso, hemorragia, y traumatismo enceflico. Asociado a menudo con prominencia sea en el crneo y relacionado a dao frontolmbico.
Trauma por impresin Las meninges y el crtex en el sitio del impacto son daados en la medida que el crneo es deformado por un golpe rpido. La presin negativa creada por el rebote del crneo puede contribuir al dao.
Deformacin elipsoidal Un objeto en movimiento lento con una extensa superficie deforma el crneo desde una forma oval a una circular, provocando movimiento del tejido cerebral fuera del centro. Hay estiramiento y desgarro de las estructuras centrales (ej.: ganglios de la base).
Dao Secundario En TEC
Hemorragia Extracerebral: sangramiento dentro de las meninges (epidural, subdural, subaracnoidea). Epidurales (arterias) pueden desarrollarse rpidamente, pero no estn asociados a dishabilidad si son evacuados. Subdurales (venas) se desarrollan ms lentamente y estn asociados con dishabilidad luego del TEC. Intracerebral: Sangramiento dentro del tejido cerebral. Asociado con dao axonal difuso.
Edema Cerebral Acumulacin de fluido entre el cerebro y el crneo, dentro de los ventrculos, o dentro del tejido cerebral. Comnmente ubicado al rededor del sitio primario del dao, pero tambin puede presentarse en todo el cerebro en un dao axonal difuso. Contribuye a
incrementar presin intracraneal.
la
Presin Intracraneal Un aumento de la presin dentro del crneo debido a la acumulacin de sangre, fluido cerebroespinal, y/o agua. El tejido cerebral es comprimido y desplazado, posiblemente conduciendo a una herniacin del tejido cerebral a travs de orificios o contra el hueso. El manejo mdico de emergencia despus del TEC est dirigido en gran medida al peligro de la elevacin en la presin intracraneal.
Dao Hipxicoisqumico Como resultado del incremento en la presin intracraneal se produce una reduccin en la oxigenacin y soporte sanguneo al cerebro, daando el sistema cardiopulmonar, y produciendo un vasoespasmo cerebral. El hipocampo, ganglios basales, y surcos corticales son los ms vulnerables. Sobredescargas patolgicas de neurotransmisores pueden exacerbar el dao hipxico en reas crticas, como por ejemplo el hipocampo.
Convulciones
Convulsiones de inicio temprano se producen dentro de la primera semana y pueden ser eventos aislados que no predicen epilepsia crnica. Convulsiones de inicio tardo ocurren despus de la primera semana. Dos o ms convulsiones tardas constituyen epilepsia, la cual complica la recuperacin y la integracin a la comunidad.
Etapas de recuperacin
Los niveles de funcionamiento cognitivo del Hospital Rancho Los Amigos, organiza la recuperacin cognitiva y conductual en 8 niveles relativamente distintivos. Un entendimiento de los tpicos niveles de mejora ayudan al equipo de tratamiento, a los miembros de la familia, e individuos con TEC poniendo en perspectiva los comportamientos que de otra manera sera penoso (por ejemplo la agitacin asociada con el nivel IV) y organiza su esfuerzo en la rehabilitacin de forma efectiva.
Escala del Rancho de los Amigos

I. Sin Respuesta a. No responde a ningn estmulo b. Parece estar en un sueo profundo II. Respuesta generalizada a. Paciente da respuestas inconsistentes, sin relacin al estimulo que se le estaba dando b. No hay propsito en su respuesta c. Movimientos corporales gruesos d. el paciente comienza a despertar III. Respuesta Localizada a. Respuesta ms especfica frente a los estmulos que se le presentan, pero de forma inconsistente, como por ejemplo localizar la fuente sonora de algn ruido. b. Responde a rdenes simples de forma inconsistente y demorada. c. tambin en esta etapa se puede dar mutismo, post TEC, donde los pacientes no fonan ni tampoco hacen ningn intento por hablar. Este mutismo desaparece a los 2 o 3 meses, donde el paciente comienza inmediatamente a hablar bastante fluido, y se desconoce su causa. IV. Confuso y Agitado a. Paciente desorientado en tiempo y espacio b. Conductas inapropiadas y sin propsito c. Atencin breve y dificultad en el procesamiento de la informacin. d. No discrimina entre personas y objetos V. Confuso Inapropiado No Agitado a. Se muestra alerta y responde a rdenes simples. b. Respuestas aun sin propsito y fragmentadas. c. Presenta una atencin gruesa. d. Recuerda eventos antiguos, pero incapaz de recordar los ms actuales. VI. Confuso Apropiado a. Ya la conducta est dirigida al estmulo. No es tan automtica la respuesta b. La persona est orientada en tiempo y espacio (primero se ubican en persona, despus en tiempo y luego en espacio). c. Apropiado a las situaciones. d. Persisten los problemas de memoria
VII. Automtico Apropiado a. Respuestas son adecuadas. b. es capaz de responder cosas nuevas que antes no poda. c. Actividades rutinarias las realiza en forma automtica, como peinarse, lavarse. Pero las habilidades no automticas todava se muestran alteradas. d. Atencin disminuida. e. Requiere supervisin en actividades no rutinarias. VIII. Con propsito Apropiado (paciente ya est conectado) a. Respuestas orientadas y adecuadas. Con propsito. b. Fatigabilidad, pobre tolerancia al stress. c. Problemas de memoria. d. Pueden persistir problemas de lenguaje, razonamiento abstracto.
Caractersticas Lingsticas
Segn los Niveles descritos anteriormente nombraremos las habilidades lingsticas que se encuentran en cada uno de ellos. I y II = No hay evidencia de procesamiento o respuesta verbal o gestual. III = Comienza a aparecer algo de lenguaje Receptivo: el paciente logra seguir rdenes simples Expresivo: hay respuesta verbal y gestual, pero de tipo automtica como gemidos o gestos. IV = Receptivo: alteracin en el procesamiento auditivo y visual. Desinhibicin: interviene con comprensin y habilidad de inhibir respuestas. Expresivo: marcada alteracin, respuestas bizarras, incoherentes. Aparecen parafasias. V = Flucta segn la familiaridad Receptivo: persiste confusin semntica, retiene frases cortas. En tareas que le son familiares se muestra mejor. Expresivo: respuestas irrelevantes, incompletas. VI = Receptivo: procesan lento con dificultad para retener, analizar y sintetizar. Expresivo: Desorganizacin, leguaje aun est alterado. Hay un aplanamiento prosdico. VII = paciente est mejorando en su comunicacin. Parece normal en medios estructurados y familiares. Receptivo: reduccin procesamiento auditivo para estmulos largos y complejos.
Expresivo: respuestas son ms adecuadas aunque un poco irrelevantes, observndose mnimas dificultades para encontrar palabras, estructura desorganizada y simple.
VIII = prcticamente el paciente est dentro de los lmites normales, pero persisten problemas de fatiga. Receptivo: retencin limitada de prrafos. Expresivo: razonamiento abstracto y verbal disminuidos. En tareas ms complejas presenta dificultad. En este nivel tambin se muestran alteraciones a nivel pragmtico ya que no logra mantener un tpico. La prosodia ya es normal a este nivel.
Etapa Inicial (RLA niveles 2-3)

Esta etapa comienza con la primera respuesta generalizada a estmulos ambientales y termina con respuestas a estmulos especficos (ej., seguimiento visual, localizacin de un sonido), reconocimiento de algunos objetos comunes a travs del uso adecuado de esos objetos (si es motrizmente capaz), y comprensin de algunas rdenes simples contextualizadas. Desde una perspectiva cognitiva, esta es a menudo llamada la etapa de estimulacin sensorial o del coma en la rehabilitacin, normalmente un campo de intervencin controversial y muy debatido. Desde la perspectiva del desempeo de las actividades de la vida diaria, los individuos en esta etapa requieren niveles de soporte intensivos.
Etapa Media (RLA niveles 4-6)

Estos niveles comienzan con niveles altos de alerta e incrementando actividades combinadas con algn grado de confusin y desorientacin, lo cual puede incluir comportamiento agitado relacionado a estimulacin ambiental. La etapa media termina con una reduccin de la confusin, lo cual se manifiesta por una adecuada orientacin y comportamiento, que es dirigido generalmente como una meta en un ambiente familiar. Algunos sujetos experimentan una mejora gradual en atencin focalizada y memoria episdica, pero la mejora en la memoria puede dejar un dficit residual. En el comportamiento, incluyendo la comunicacin gradual, puede continuar siendo impulsiva; la falta de iniciativa es una alternativa posible. Algunos individuos tienen dificultad para organizar tareas complejas, incluyendo tareas discursivas, y la planificacin de cmo alcanzar sus metas. Durante esta etapa, los sujetos requieren de una moderada, pero sistemtica disminucin en los niveles de apoyo para lograr con xito las actividades de la vida diaria. El ambiente de rehabilitacin (hogar) tanto como sesiones terapia grupales e individuales son simplificadas, estructuradas, enfocadas y enriquecidas en un soporte compensatorio externo para reducir la confusin, facilitan la mejora e incrementan el desempeo independiente de las actividades funcionales (incluyendo las actividades sociales, educacionales y vocacionales relevantes), y promoviendo una conducta adaptativa y un incremento progresivo en las habilidades para procesar informacin y comunicar efectivamente.
Etapa Final (RLA niveles 7, 8, y ms all)

Estos niveles comienzan con un adecuado, aunque tal vez superficiales y frgil orientacin a los aspectos importantes de la vida, y termina con los ltimos niveles hormonales de la mejora neurolgica, lo cual puede incluir o no deficiencias cognitivas y comunicativas que son funcionalmente incapacitantes. Los apoyos ambientales son quitados gradualmente con el propsito de que los individuos se vuelvan lo mayormente independientes y aprendan cmo realizar compensaciones y ajustes para sus dficit residuales. Esta tambin es la etapa del refinamiento de las habilidades con un enfoque en el procesamiento efectivo de la informacin y la configuracin de la comunicacin social en el mundo real y con las demandas de la vida real (ej., colegio, trabajo y vida social).
Factores presentes antes del TEC y que influyen en los resultados

Factores Pre-Dao
Edad
Juventud como ventaja: de la misma manera, adolescentes y adultos jvenes tienden a recuperarse mejor que adultos mayores bajo las mismas condiciones. El TEC puede producir demencia en adultos mayores. Juventud como desventaja: por el contrario de la hiptesis tradicional de plasticidad, los nios menores pueden tener un pobre resultado comparativamente con los nios mayores, adolescentes y jvenes adultos. Esta vulnerabilidad est particularmente asociada con dao prefrontal.
Adaptacin Social
El TEC a menudo exagera las competencias previas al dao, es por esto que los sujetos con problemas de adaptacin social previa al dao, desordenes psiquitricos, abuso de substancias, o desordenes de comportamiento pueden estar ms afectados comparativamente hablando que las personas con TEC que tenan una buena adaptacin social previa.
Integridad Neurolgica Los individuos con TEC previo, discapacidad de aprendizaje previa u otra deficiencia neurolgica tienden a ser ms vulnerables. Adultos mayores con condiciones neurolgicas preexistentes asociadas al envejecimiento pueden ser relativamente sensibles a los efectos del TEC.
Conocimiento de base El TEC generalmente afecta al aprendizaje nuevo ms que la recuperacin del conocimiento y habilidades adquiridas previas al dao. Por lo tanto, los sujetos con conocimientos de base relativamente dbiles a nivel acadmico, social y vocacional pueden ser ms afectados a largo plazo en comparacin con individuos con un buen conocimiento de base.
Factores que ocurren despus del TEC y que influyen en los resultados
Factores Post-Dao
Intervencin Mdica Temprana La atencin mdica oportuna y el manejo de los cuidados crticos apropiados pueden disminuir el efecto del dao secundario y las complicaciones de otras lesiones.
Rehabilitacin temprana El comienzo temprano de la rehabilitacin a demostrado reducir los tiempos de hospitalizacin y disminuir los costos de la rehabilitacin.
Apoyo de largo plazo Los resultados exitosos son en parte una consecuencia del apoyo entregado por la familia, amigos, empleadores, profesores y otros. Por lo tanto, un objetivo principal en la rehabilitacin de los TEC es el conocimiento, competencia, habilidades en la resolucin de problemas y resiliencia por parte de las personas que acompaan al paciente en la vida diaria.
Resiliencia individual, esfuerzo y adaptacin Los individuos que reconocen el avance de su mejora y ponen esfuerzo en su rehabilitacin tienden a tener un mejor resultado que aquellos que estn inconscientes de su mejora o se resisten al cambio.
Consecuencias retardadas Algunas personas con TEC continan mejorando por aos despus del dao, en parte a causa de la recuperacin neurolgica y en parte a causa del aprendizaje, adaptacin, compensacin y acomodacin de los dems. Sin embargo, algunos experimentan un aumento en su discapacidad y un comienzo tardo de serias consecuencias del dao, particularmente en los dominios de las funciones ejecutivas y la adaptacin psicosocial. Aunque esto no es evitable, es lo suficientemente comn como para garantizar la atencin y realizar los esfuerzos preventivos.
Evolucin Neurolgica Especialmente en nios y adolescentes con dao prefrontal y asociado a deficiencia en el sistema ejecutivo, la discapacidad puede aumentar con las demandas de un creciente desempeo efectivo en los dominios asociados con las partes del cerebro daadas.
Fallas en aumento Los problemas emocionales, de comportamiento, sociales, educacionales y vocacionales pueden aumentar como una consecuencia psicoreactiva al incremento en las fallas y prdida del apoyo social.
Restricciones Los problemas del comportamiento y emocionales pueden aumentar como una reaccin a restricciones ambientales y de tratamiento excesivas, prdida de contacto social y habilidades reducidas para participar en actividades preferidas.
Infrecuencia de Afasia
Aunque los sntomas de la afasia a menudo se presentan tempranamente en la recuperacin y, en algunos casos, las deficiencias especficas del lenguaje persisten, la presencia de afasia en trminos de los sndromes clsicos es relativamente infrecuente luego de un TEC en adultos y nios. La anomia, la cual puede estar asociada con una amplia variedad de lesiones cerebrales, es reportada a menudo como uno de los principales sntomas afsicos residuales en ausencia de trastornos cognitivos generales. Las deficiencias generalizadas y persistentes en el lenguaje expresivo y comprensivo estn asociadas generalmente con dao difuso extenso que tambin produce dficits cognitivos globales.
Desordenes comunicativos No Afsicos

Las competencias comunicativas que siguen al TEC son de naturaleza noafsica, ya que coexiste con habla inteligible, relativamente fluente y gramaticalmente adecuado y comprensin adecuada para la mantencin de la interaccin del da a da. Dependiendo de la severidad del dao, las etapas de recuperacin y el enfoque particular de investigacin, las caractersticas de los perfiles comunicativos resultantes de un TEC han sido referidos variadamente como Lenguaje confuso, desorden de lenguaje noafsico, desorden cognitivo-lingstico y afasia subclnica. La ASHA ha realizado una recopilacin de distintos autores para agrupar los dficits comunicativos ms representativos bajo el nombre de deficiencia cognitivo-comunicativa, y estn todos asociados a un dao frontolmbico. Estas deficiencias se incluyen en la siguiente tabla:
Dao Frontolmbico y Deficiencia en el Sistema Ejecutivo Reducida conciencia de las fortalezas y debilidades personales Dificultad para establecer metas realistas Dificultad en la planificacin y organizacin de la conducta para alcanzar metas Habilidad deficiente para iniciar una accin necesaria para alcanzar un objetivo Dificultad para la inhibicin de conductas incompatibles con la realizacin de un objetivo Dificultad en el auto-monitoreo y la auto-evaluacin Dificultad para pensar y actuar estratgicamente, y resolver problemas de la vida real de una forma flexible y eficiente Inflexibilidad y concretismo general en el pensamiento, comunicacin y actuar Dao Frontolmbico y Deficiencia en aspectos Cognitivo-Comunicativos Control del discurso pobre y desorganizado o escases de discurso (hablado y escrito) Comprensin de lenguaje ineficiente en relacin al aumento en cantidades de informacin para ser procesadas (hablado o escrito) y la velocidad del habla Lenguaje impreciso y problemas en la recuperacin de palabras Dificultad en la comprensin y expresin de lenguaje abstracto e indirecto Dificultad para entender claves sociales, interpretar las intenciones del interlocutor y en la flexibilidad para adaptarse a estilos interactivos de demandas en situaciones grupales en distintos contextos sociales Comunicacin torpe o inapropiada en contextos sociales estresantes Deficiencia en el aprendizaje verbal Dao Frontolmbico y Deficiencia Cognitiva Reducido control interno sobre todas las funciones cognitivas Deficiencia en memoria de trabajo Deficiencia en memoria declarativa y explicita Comportamiento desorganizado en relacin a deficientes esquemas de organizacin Deficiencia en razonamiento Pensamiento concreto Dificultades en la generalizacin Dao Frontolmbico y Deficiencia en aspectos Psicosociales/Comportamentales Desinhibido, socialmente inapropiado, y posiblemente comportamiento agresivo Deficiencia en el inicio o falta de comportamiento Ineficiente aprendizaje de las consecuencias Comportamiento perseverativo; rigidez, inflexibilidad Deficiencia en la interpretacin y percepcin social Las estructuras prefrontal y frontolmbicas son las ms vulnerables en un TEC cerrado. Todos los sntomas listados en la tabla anterior estn asociados con dao en los lbulos frontales, estructuras lmbicas y/o las conexiones axonales crticas entre estructuras prefrontales y lmbicas. Por ejemplo, las estructuras prefrontales de
ambos hemisferios estn asociadas con la auto-regulacin (iniciacin, inhibicin, direccin) o comportamiento, incluyendo el comportamiento comunicativo; con la organizacin del lenguaje dentro de un discurso coherente; y con el control sobre los procesos de atencin y memoria que hacen posible desarrollar las actividades de la vida diaria. El dao orbito-frontal en ambos hemisferios ha sido asociado con cambios en la personalidad, incluyendo desinhibicin, volatilidad y uso verbal indecoroso. Daos en el lbulo frontal derecho han sido asociados con dficits pragmticos ms especficos, tales como disminucin en la habilidad para producir acompaamientos paralingsticos del habla apropiadamente, incluyendo gestos y expresin facial como tambin prosodia; disminucin en la habilidad para comprender caractersticas prosdicas en el habla de otros y para interpretar intensiones pragmticas indirectas, incluyendo el humor, el sarcasmo, las metforas, entre otras; y la inatencin al contexto, incluyendo el contexto social, resultando en un comportamiento social inapropiado. El dao en el hipocampo y los alrededores del tejido lmbico se asocia con deficiencia en la memoria declarativa y explicita. Debido a la vulnerabilidad extrema del hipocampo a una anoxia post-dao, los problemas de aprendizaje nuevo son muy comunes despus de un TEC, a pesar de una recuperacin potencialmente buena del conocimiento y habilidades adquiridas y almacenadas efectivamente pretraumticamente. El dao a otras estructuras lmbicas y conexiones frontolmbicas contribuyen a la dificultad persistente con la autoregulacin de las emociones y el comportamiento, comnmente observadas despus de un TEC.
DEFICIENCIA EN EL DISCURSO
La deficiencia en el discurso probablemente ha recibido mayor atencin que otros dficits relacionados con la comunicacin en las ltimas investigaciones sobre TEC. Tanto en los nios como en adultos con TEC se ha encontrado impedimentos relacionados al control sobre algunas mediciones del discurso interactivo (conversacional) y no-interactivo (monlogo). Los dficit discursivos en presencia de un adecuado vocabulario, gramtica y habilidades motoras del habla pueden a menudo ser entendidas como una consecuencia lingstica de alteraciones cognitivas ms generales, como es la prdida o inaccesibilidad a las estructuras de conocimiento necesarias para organizar las unidades del pensamiento a travs de mltiples expresiones (algunas veces referido como apraxia ideacional). Alternativamente, las dificultades en el discurso pueden ser una consecuencia de fallas para seleccionar e implementar la organizacin de esquemas apropiados cuando estos son necesarios (algunas veces referido como apraxia frontal), o para mantener la atencin dirigida a la organizacin de los esquemas en una conversacin o monlogo, y monitorear exitosamente la comunicacin. El ltimo fenmeno se relaciona algunas veces a la deficiencia en el sistema de la supervisin de la atencin, el cual es el componente del sistema ejecutivo responsable de controlar los esquemas de regulacin del comportamiento en rutinas descontextualizadas. En muchos casos, la deficiencia en el discurso despus de un TEC representa una falla del control ejecutivo sobre la organizacin de los procesos cognitivos y lingsticos ms que una deficiencia lingstica per se.
DISCAPACIDAD COMUNICATIVA RELACIONADA CON DEFICIENCIA EN MEMORIA/ RECUPERACIN

Los dficit de memoria son los problemas ms comnmente reportados despus de un TEC. La codificacin de nueva informacin dentro de la memoria est a menudo afectada, ya sea como resultado de un dao al vulnerable sistema hipocampal responsable de consolidar la nueva memoria declarativa, o de dao en el lbulo frontal(especialmente en el hemisferio izquierdo), resultando en un pobre atencin focalizada y/o superficial organizacin no-estratgica y elaboracin de informacin ya que est inicialmente siendo procesada. La codificacin de nuevos recuerdos por hechos y eventos (memoria declarativa) est a menudo ms severamente afectada que por procedimientos (memoria procedural); similarmente, los recuerdos almacenados con alguna conciencia de la memoria (memoria explicita) son a menudo ms vulnerables que aquellos almacenados sin esa conciencia (memoria implcita). El almacenamiento en el tiempo se ve menos afectado en los TEC; una vez que la informacin est adecuadamente procesada y codificada, es poco probable que decaiga rpidamente, como es el caso en las enfermedades degenerativas tales como el Alzheimer. La recuperacin puede estar afectada en los TEC como resultado de un dao posterior que reduce el nmero de rutas de recuperacin en la red de conexiones neurales que componen el sistema de almacenamiento. Es ms comn, sin embargo, que est afectada la recuperacin de palabras e informacin como resultado de dao en el lbulo frontal, lo cual puede resultar en una bsqueda de memoria sin estrategia y un degradado manejo de unidades de conocimiento usadas para dirigir esas bsquedas. Por ejemplo, cuando buscan las llaves del auto, la gente caractersticamente centra la bsqueda a travs de rutinas organizadas de la vida diaria. Esquemas de organizacin similares son utilizados para guiar la bsqueda interna de memoria, lo cual resulta inefectivo en la presencia de esquemas degradados. Estos problemas de memoria afectan la comunicacin de varias formas. La recuperacin ineficiente de informacin y palabras enlentece la interaccin y puede ser socialmente distractor. La falla en el acceso a la informacin puede resultar en una conversacin repetitiva y tediosa, con quiebres comunicativos molestos. La deficiencia en el aprendizaje verbal tiene un impacto negativo obvio en el regreso a la escuela o al trabajo que requiere nuevo aprendizaje, resultando posiblemente en fallas que pueden conducir a un aislamiento social. La deficiencia en la memoria prospectiva sin una compensacin efectiva crea dificultades diarias sustanciales como que el sujeto pierda citas u otra actividad programada, olvidar la medicacin, entre otros.
DISCAPACIDAD COMUNICATIVA ASOCIADA CON LA DEFICIENCIA EN EL COMPORTAMIENTO Y PSICOSOCIAL

Cualquier combinacin de los dficits mencionados en la lista anterior pueden afectar sustancialmente la vida despus de un TEC. Sin embargo, comnmente son los cambios comunicativos relacionados con los aspectos de la personalidad y psicosociales los que influyen de manera ms profunda en la reintegracin social, vocacional, familiar y acadmica del individuo.
Los cambios en la personalidad frecuentemente destacados en la literatura referida a TEC incluyen irritabilidad, impaciencia, prdida frecuente del temperamento, labilidad emocional, egocentrismo, impulsividad, ansiedad, depresin, prdida de contacto social, falta de inters, y reducida iniciativa.
Rehabilitacin
I.- Rehabilitacin tradicional: Primero: tratar de eliminar la deficiencia subyacente al individuo con un tratamiento orientado a la deficiencia Tratamiento mdico (neurofarmacologa, ciruga) Ejercicios orientados la deficiencia Segundo: tratar de reducir la discapacidad funcional (ej., mejorar el desempeo en las actividades de la vida diaria) si el tratamiento orientado a la deficiencia no es suficiente. Practicar con procedimientos compensatorios Extender la prctica a actividades funcionales especficas Tercero: tratar de reducir la minusvala a nivel social, vocacional y/o educacional (ej., aumentar la participacin) si las intervenciones orientadas a la discapacidad y la deficiencia no son suficientes. Modificacin de tareas, rutinas y del ambiente en el cual ellas tienen lugar Modificacin del comportamiento de otras personas en el ambiente II.- Una perspectiva alternativa: Primero: reducir la minusvala (ej., aumentando la participacin) modificando las rutinas diarias, incluyendo el apoyo entregado por las personas que rodean al paciente. Segundo: disminuir potencialmente la discapacidad (ej., mejorar el desempeo en las actividades de la vida diaria) incluyendo procedimientos compensatorios funcionales en las rutinas diarias del sujeto y garantizar la prctica contextualizada intensiva en el uso de esos procedimientos compensatorios. Tercero: reducir potencialmente la deficiencia garantizando la prctica de los procedimientos compensatorios por parte del sujeto en contextos cada vez ms variados- hasta el punto en que se haya internalizado y lleguen a formar parte de sus mecanismos cognitivos automticos o auto-regulatorios.
INTERVENCIN EN TEC, DESDE UN ENFOQUE BASADO EN LA RUTINA DIARIA

DESDE LA PERSPECTIVA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS A. Amenaza para el xito social: dificultad para tomar buenas decisiones basado en un examen reflexivo de las consecuencias y de otros factores relevantes Solucin posible: proporcionar los apoyos necesarios en las rutinas diarias, sin llegar a un grado de apoyo que produzca dependencia o un comportamiento opuesto. B. Amenaza para el xito social: inhibicin reducida Solucin posible: (1) crear rutinas diarias que incluyan un grupo amplio de distintas alternativas de apoyos, como eventos positivos
contextualizados y evitando los desencadenantes identificados. (2) ayudar al individuo con la autogestin de las alternativas presentadas. C. Amenaza para el xito social: reducida iniciativa Solucin posible: crear rutinas diarias que incluyan apoyo en la iniciativa, como una serie de rdenes para iniciar, seales para iniciar (ej., alarma de reloj), y apoyo entre pares para la iniciacin. DESDE LA PERSPECTIVA DE LA COGNICIN A. Amenaza para el xito social: deficiencia en la memoria de trabajo Solucin posible: (1) practicar rutinas diarias positivas para que lleguen a ser elicitadas por seales diarias ambientales, evitando la necesidad de procesos de pensamiento complejos. (2) creando un sistema de recuerdo alternativo (ej., sistema de agenda) (3) crear metforas positivas que engloben varias piezas de informacin dentro de una unidad de pensamiento. B. Amenaza para el xito social: deficiencia en la memoria explcita y estratgica; dificultad para recordar sucesos pasados y fallas en el recuerdo. Solucin posible: proceduralizar rutinas positivas contextualizadas usando procesos de memoria implcita versus explicita, sistemas de memoria procedural versus declarativa, y tareas de aprendizaje involuntario versus estratgico o con esfuerzo. C. Amenaza para el xito social: reduccin de habilidades de organizacin Solucin posible: crear rutinas diarias positivas que incluyan organizacin externa, incluyendo posiblemente grficos de organizacin y avance. D. Amenaza para el xito social: dificultad en la transferencia de habilidades nuevas adquiridas en el entrenamiento a la aplicacin en contexto. Solucin posible: facilitar la adquisicin de competencias sociales en el contexto de la interaccin social diaria. DESDE LA PERSPECTIVA DEL MANEJO CONDUCTUAL A. Amenaza para el xito social: ineficiencia en el aprendizaje de las consecuencias. Solucin posible: construir repertorios de conductas positivas usando distintas opciones como apoyo contrastndolo con el apoyo sobre consecuencia para dar forma a las conductas positivas. B. Amenaza para el xito social: conducta opuesta Solucin posible: (1) trabajar dentro del mundo de los objetivos significativos y personales del individuo tanto como sea posible. (2) asociar las intervenciones a metforas personales o relatos de vida positivas.
INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA EN ALTERACIONES LINGSTICAS EN LESIN NEUROLGICA DEL HEMISFERIO DERECHO

Inicialmente se decan que los hemisferios cerebrales, eran similares, no slo en cuanto a su estructura, sino tambin en los aspectos funcionales. Las primeras explicaciones con respecto a las diferencias entre los dos hemisferios cerebrales se deben a la observacin de Max, en el siglo XIX, al describir el compromiso del lenguaje expresivo a partir de lesiones en el hemisferio izquierdo. Pero fue P.Broca, en la poca del localizacionismo, quien evalu una serie de pacientes con lesin en el hemisferio cerebral izquierdo, ms precisamente en el lbulo frontal, en el rea 44 y parte del rea 45 de Brodmann, llamada tambin rea de Broca, o rea anterior del lenguaje. Comprob la relacin de esta lesin con las dificultades encontradas en la programacin motora del habla. En cambio, Wernicke, estudiando las percepciones auditivas implicadas en el la comprensin del lenguaje expresivo, sita esta funcin en el hemisferio cerebral izquierdo, en el lbulo temporal, en el rea posterior del lenguaje o rea de Wernicke. Estas observaciones iniciales que sealaban las diferencias entre los dos hemisferios cerebrales tuvieron continuidad en otros estudios posteriores que demostraban tales diferencias, siempre con un mayor enfoque en el hemisferio izquierdo, llamado, por este motivo, hemisferio dominante. Actualmente, est clara la lateralizacin de funciones ms simples como la motricidad, en relacin con funciones ms complejas y con lateralizacin menos conocidas. Se sabe que los dos hemisferios cerebrales actan juntos pero ya no hay dudas de que hay un claro dominio para funciones diversas, o para diferentes aspectos de una misma funcin.
Introduccin
Autores como Manga y Fournier en 1997, platean la dicotoma del hemisferio verbal con el no verbal, y se confirma que la superioridad del hemisferio derecho en el procesamiento de informacin visoespacial est presente en todas las edades del desarrollo, ya que el dao unilateral del hemisferio derecho se traduce en mayor deterioro de las capacidades visoespaciales (Young, 1983). Los estudios de pacientes con dao cerebral cuya lesin se ubica en un hemisferio junto con el estudio de pacientes con disociacin cerebral (individuos a los que se les ha dividido el cuerpo calloso para el tratamiento de una epilepsia grave) son evidencias de la disociacin de los estilos cognitivos en los dos hemisferios, as Levy y Sperry (1968) percibieron que cada hemisferio pareca procesar la informacin de diferente modo. De acuerdo con Gordon (1983) una visin de
Especializacin Cerebral
los resultados de estos estudios revela la tendencia que coincide con la dicotoma entre los procesamientos secuenciales, seriales y el procesamiento dependiente del tiempo (hemisferio izquierdo) y por otro lado el procesamiento holstico, unitario y el independiente del tiempo (hemisferio derecho). Goldberg y Costa, en 1981, determinan que el hemisferio derecho posee ms reas de asociacin y ms capacidad de integracin entre las distintas modalidades sensoperceptivas que el hemisferio izquierdo, que posee mayor capacidad a su vez para el procesamiento en las reas de modalidad especfica y mayor comunicacin dentro de esas reas.
H.I
H.D
Dominancia Cerebral del Lenguaje:

Diestros: presentan un 90-95% dominancia del Lenguaje H.I y slo el 5% en el H.D y slo el 1% puede presentar Afasia Cruzada. Zurdos: presentan un 65-70% dominancia del Lenguaje H.I y 15% en el H.D. y dentro de ellos el 15% se presenta en forma bilateral. Sin dejar de lado que existen tambin otros factores que determinan la dominancia, no slo la lateralidad, sino tambin el sexo, la edad y la escolaridad.
Trastornos asociados a lesiones del hemisferio derecho (HD).

Las etiologas de trastornos del hemisferio derecho puedes ser por un ACV, TEC, Tumores cerebrales, Enfermedades degenerativa o Enfermedades autoinmune.
Los dficits comunicativos

Joanette (1991) refiere que el 50% de los pacientes pueden verse afectados por uno o ms de alteraciones comunicativas y que toman diversas formas clnicas. Como afirmacin general, se puede decir que una lesin en el HD puede afectar cuatro componentes diferentes del lenguaje y la comunicacin: prosodia, procesamiento lxico-semntico, habilidades discursivas y habilidades pragmticas. La lesin puede afectar uno o varios de estos componentes y generar distintos perfiles de alteracin, de acuerdo con el componente o los componentes que se vean afectados. a) Prosodia Se refiere al procesamiento cognitivo necesario para comprender o expresar intenciones comunicativas, permite que el hablante exprese contenidos emocionales en el mensaje, tales como alegra, miedo o enojo. A su vez, el oyente debe identificar esos contenidos emocionales sobre la base del habla que escucha. Las alteraciones prosdicas ms caractersticas en pacientes con lesiones del HD son las que afectan el procesamiento de la prosodia emocional y la prosodia lingstica de modalidad. El hecho de que la prosodia emocional se vea alterada como consecuencia de una lesin en el HD no es sorpresivo, teniendo en cuenta la conocida contribucin del HD al procesamiento de las emociones en general.
b) Alteraciones en el Procesamiento Lxico- Semntico
Presentan alteracin a nivel de la comprensin y expresin del lenguaje. A nivel de la comprensin su dficits es con palabras polismicas, por ejemplo algunos pacientes con lesiones del HD presentan ms dificultades para comprender los significados alternativos metafricos que para comprender los significados alternativos no metafricos. Y a nivel del lenguaje expresivo en la Fluidez verbal se observ una tendencia a activar relaciones semnticas de baja predictibilidad, por lo que se sabe que una lesin en el HD altera el rendimiento en las tareas de fluencia verbal y se ha sugerido, incluso, que el rendimiento de los pacientes con lesin en el HD es peor que el de los controles cuando el criterio de produccin es semntico (por ejemplo, animales), pero no fonolgico (por ejemplo, palabras que empiecen con la letra /P/).
c) Habilidades Discursivas Estas habilidades permiten la transmisin de informacin de un locutor a otro interlocutor y las formas ms estudiadas han sido el discurso narrativo y el discurso conversacional que pueden verse particularmente afectadas por una lesin en el HD. Las habilidades narrativas de los pacientes con lesiones del HD se han estudiado desde distintas perspectivas y, si bien algunos trabajos focalizaron sobre los aspectos formales de la produccin discursiva (por ejemplo, proporcin nombre/verbo, utilizacin de distintas estructuras sintcticas), hay amplio consenso en que una lesin en el HD afecta ms el contenido (semntica) que los aspectos formales mencionados. En el plano expresivo, el discurso de los pacientes con lesiones del HD es frecuentemente poco informativo, aunque la cantidad de enunciados producidos sea similar a la de los sujetos control. d) Habilidades pragmticas El componente pragmtico del lenguaje representa otro aspecto importante de la comunicacin que permite una mejor apreciacin de las alteraciones lingsticas en pacientes con lesiones del HD. Dificultades en la interpretacin de actos de habla indirectos Dificultades en la apreciacin de la irona, del humor y del sarcasmo Falta en la consideracin del saber compartido
Por supuesto, las lesiones del HD pueden afectar a otras habilidades cognitivas. De hecho, en un nmero importante de pacientes con lesiones del HD se observa:
e) Dficit Perceptivo- Atencional Negligencia hemiespacial izquierda. - Alexia Espacial. - Agrafia Espacial. - Acalculia Espacial Deficiencia constructiva Deficiencia para el reconocimiento y expresin de emociones Deficiencia en el reconocimiento visual. -Prosopagnosia. -Anosognosia -Anosodiaforia. Apraxia del Vestir. Deficiencia topogrfica Desorientacin geogrfica Otros trastornos como la disfagia y la disartria espstica.
Evaluacin Lingstica de lesin en el H.D

El avance de conocimientos tericos y clnicos permite, hoy en da, reconocer mejor la presencia de trastornos de la comunicacin vinculados a la alteracin del HD. Sin embargo, muchos individuos afectados siguen sin ser diagnosticados. Los trastornos resultantes de una lesin en el HD son, en conjunto, distintos de aqullos observados en una afasia debida en general a la lesin del HI. A pesar de mantener intactas sus habilidades fonolgicas y sintcticas, los lesionados derechos tienen serias dificultades para establecer relaciones adecuadas entre el lenguaje y el contexto en que lo utilizan. En consecuencia, los problemas resultantes de un dao derecho no pueden valorarse mediante las bateras clsicas de evaluacin de afasias, como el test de Boston para el diagnstico de las afasias. Sin embargo, mientras las alteraciones adquiridas del lenguaje por lesin en el HI se definen claramente como afasias, las etiquetas clnicas usadas para designar las alteraciones comunicativas por lesin en el HD son mucho ms diversas. Diagnsticos como Alteraciones lingsticas-cognitivas, Trastornos de la comunicacin verbal o Alteraciones de lenguaje adquiridas no afsicas y ltimamente se define como Sndrome del Hemisferio Derecho. Existen algunos protocolos de diseo especfico utilizado para evaluar la comunicacin de individuos con dao cerebral derecho. Right Hemisphere Language Battery - 2 / Bryan 1994. The Mini Inventory of Right Brain Injury 2 / Pimentel y Knight 2000. Rehabilitation Institute of Chicago Clinical Management of Right Hemisphere Dysfunction, 2nd ed. / Halper et al 1996. Protocolo para la evaluacin de la comunicacin Montreal (protocolo M.E.C) /Joanette 2004.
Si no se cuenta con una batera formal, siempre hay que tener en cuenta que se puede realizar un screening de evaluacin que se observen las cuatro habilidades bsicas relacionadas con la comunicacin y lesin con el H.D: lexicosemnticas, discursivas, prosdicas y pragmticas. Como una evaluacin en base a roles dentro de una comunicacin en contextos determinados, o la descripcin de imgenes o la explicacin de refrenes o metforas, como el anlisis de mensajes indirectos. Como se puede determinar de lo definido anteriormente en las caractersticas del H.D, las habilidades de lenguaje representan un claro ejemplo de que la cooperacin plena de los hemisferios cerebrales es una condicin necesaria para la funcin del lenguaje.
Intervencin Lingstica de lesin en el H.D

Prosodia Dentro del trabajo de prosodia, se refuerza principalmente la prosodia emocional, donde se le pide al paciente la lnea meldica correspondiente a la emocin que le quiere dar a su expresin. Como por ejemplo: Naci mi sobrino (expresin de alegra) Naci mi sobrino (expresin de miedo) Naci mi sobrino (expresin de tristeza) Lxico-semntico Siempre en esta rea es recomendable realizar lecturas comprensivas de historias y noticias, una vez que hayan contestado las preguntas referentes al tema, idealmente para reforzar la sntesis se aconseja cambiarle el ttulo a la historia leda, o cambiar el final o partes de la historia, para abstraer nuevas ideas a partir de una fija. En el nivel de la fluidez del lenguaje expresivo, se puede pedir a los pacientes que en 3 minutos digan todas las marcas de autos que conocen, todas las frutas, colores, etc, para reforzar la fluidez semntica que es donde refieren ms dificultades. A nivel de la fluidez fonolgica se puede pedir en un tiempo determinado palabras que comiencen con una letra especfica o con una silaba especfica, controlando estos mismos estimulos durante el tiempo de terapia. Habilidades discursivas Existen tipos de Discursos de los cuales hay que jerarquizar correctamente cules de ellos se trabajaran en el plan teraputico de un paciente con lesin en el H.D. 1. D. Conversacional: conjunto coherente de oraciones que aluden a un dilogo coloquial entre dos o ms personas. 2. D. Narrativo: conjunto coherente de oraciones que alude a una sucesin de acontecimientos, relacionados temporal y causalmente, caracterizados por su complicacin y su orientacin a una resolucin. (No ficticio/ Ficticio); (Organizacin: Presentacin Episodio - Final).
3. D. Descriptivo: conjunto coherente de oraciones destinado a caracterizar una persona, objeto, situacin; sealando sus propiedades. (Organizacin: Objetivo Enumeracin jerrquica de las partes caracterizar el todo o las partes expansin de las caractersticas). 4. D. Expositivo: conjunto coherente de oraciones destinado a informar sobre un tema. (Tipos: Causacin Solucin - Secuencia). 5. D. Argumentativo: conjunto coherente de oraciones organizadas para convencer o rebatir el punto de vista del receptor. (Organizacin: Premisas (tesis) Argumentos (Pruebas) Conclusiones). Despus de elegir el tipo de discurso que se trabar hay que priorizar, la forma (superestructura) o el contenido (Coherencia Local, Coherencia Global, Progresin Temtica). Por otro lado nos encontramos con las propiedades que da cuenta de la relacin del discurso con su contexto y situacin extralingstica que hay que tener presente en frente a una posible terapia dirigida al discurso en un paciente con lesin al H.D. Incluye: Contexto: espacio, tiempo, interlocutores posibles, intensin comunicativa, tipo de registro elegido) Relacin entre la comunicacin verbal y no verbal. Relacin existente entre el emisor y receptor. (Credibilidad, Asertividad, Empata) Teora de la mente (complicidad para comprender ironas, metforas, dobles sentidos). Presuposiciones (informacin implcita que se desprende a partir de la informacin explcita) Conocimiento compartido del mundo. Intertextualidad: referirse a otros textos que acten sobre el mensaje que se est comentando. Dentro de estos puntos se est reforzando en forma constante las habilidades pragmticas que tambin se ven afectadas en los pacientes con el sndrome de Hemisferio Derecho.
INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA EN DEMENCIA

Demencia, es el trmino genrico usado para designar un trastorno cerebral adquirido, crnico y progresivo, que afecta al intelecto y la conducta, y que es de magnitud suficiente para comprometer las actividades habituales de la vida diaria. (Behrens, I. (2007) Guas Clnicas de diagnstico y tratamiento de las demencias. Chile) Suele acompaarse de anosognosia, personalidad y trastorno del sueo. ideas delirantes, cambios de
Para el criterio diagnstico de las demencias se utilizan las clasificaciones de CIE-10 y DSM-IV. Este ltimo determina que para diagnosticar demencia deben existir: Prdida de 2 o ms capacidades cognitivas (una de ellas debe ser memoria, la otra puede ser la capacidad ejecutiva, lenguaje, praxias, u otras) La cuanta de esta prdida debe ser suficiente como para interferir con las actividades habituales. La causa demostrada o presunta debe ser una afeccin orgnica cerebral. Adems debe excluirse un compromiso de conciencia, para lo cual suele agregarse el requisito de que ese estado mental se mantenga durante 6 meses o ms.
Las Demencias se pueden clasificar en: 1. Degenerativas, no degenerativas y potencialmente reversibles 2. Con compromiso motor temprano o con compromiso motor tardo 3. Segn estructuras cerebrales afectadas (Corticales y Subcorticales) 4. Por su origen (clasificacin etiolgica) 5. Edad de inicio (juveniles, preseniles, seniles)
A continuacin se presenta una clasificacin etiolgica las demencias:

A. Deterioro y Demencia: orientacin para mdicos no especialistas)
(Donoso,
1. Demencias degenerativas: Con compromiso motor tardo: enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal. Con compromiso motor precoz: enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, parlisis supranuclear progresiva, ataxias espinocerebelosas. 2. Demencias vascular: Demencia por accidente cerebrovascular nico, extenso o estratgico. Demencia multi-infarto (Binswanger, CADASIL). Otras (vasculitis, trombosis venosas, entre otras) 3. Demencias traumticas: Demencia postraumtica (por contusin y/o dao axonal). Hematoma subdural crnico. 4. Demencias infecciosas: Enfermedad de Jacob Creutzfeldt. Demencias post-encefalitis o post-meningitis. Neurosfilis. Complejo SIDA demencia. Parasitosis cerebrales (cisticercosis y otras). 5. Hidrocefalia normotensiva. 6. Enfermedades de la sustancia blanca: Esclerosis mltiple. Leucodistrofias. Desmielinizacin postanxica. 7. Demencias txicas: Asociada a etilismo. Asociada al uso de frmacos ilcitos (cocana, neoprn). 8. Demencias por fallas metablicas o carenciales: Encefalopata de Gayet-Wernicke. Encefalopata portal, urmica, hipxica. Demencia por carencia de vitamina B12.
Al realizar el diagnstico de demencia, se debe considerar el diagnstico diferencial con los cuadros caracterizados por el deterioro Cognitivo Leve y por las Pseudodemencias: El deterioro cognitivo leve, (DCL) dice relacin con un estado cognitivo caracterizado por dficit subjetivos y objetivos leves de cognicin, anormales para la edad, pero sin compromiso esencial de las actividades funcionales del sujeto. Esta categora diagnstica, transicional entre envejecimiento cognitivo fisiolgico y un estado demencial propiamente tal, genera debate con respecto a su nosologa, criterios clnicos de diagnstico, predictores del pronstico y tambin tratamiento. Su importancia radica en que representara un estado prodrmico de una futura demencia y por ende, una oportunidad nica para intervenciones que prevengan la progresin de la enfermedad. (Fuentes, P. (2007) Guas Clnicas de diagnstico y tratamiento de las demencias. Chile) Las Pseudodemencias, han sido definidas como un sndrome en el cual existe un severo defecto cognitivo adquirido, sin que exista una lesin cerebral que lo explique, y cuyo origen es un trastorno emocional o del nimo (Slater y Roth 1969, Lishman 1987, Wells 1979). Algunos autores las incluyen en la categora de "demencia tratables" (Erkinjuntti y cols 1987, Benson 1982).
Donoso A, Vitriol V, Fenieux CG y Quiroz M. Rev Psicol (U de Chile) 1992; 3:9-17.
El diagnstico de la demencia involucra tres etapas sucesivas:

enfermedad de Alzheimer y otras demencias
Donoso, A. (2001) La
Documentar que existe una prdida de capacidades cognitivas. Establecer cul es su causa. Evaluar la situacin biogrfica o psicosocial del paciente.
Para ello, se requiere un estudio completo, sistemtico y multidisciplinario en donde se contemple: Historia clnica. Examen clnico (General y neurolgico) Estudios complementarios: neuroimgenes, estudios inmunolgicos, funcin heptica, renal o endocrina. Estudio histopatolgico post-mortem para certeza de muchas de las demencias, especialmente las degenerativas.
El diagnstico psicosocial es fundamental para comprender el contexto en el cual est inserto el paciente, abordando as, tanto al paciente como a su familia.
Criterios de derivacin a especialista en neurologa.
Idealmente todos los pacientes con demencia debieran ser evaluados por un especialista en neurologa, aunque despus siga en control con su mdico de cabecera o en atencin primaria. Sin embargo, no siempre es posible y muchas veces es necesario establecer prioridades de derivacin. Son las siguientes: a. Edad: 65 aos o menos. b. Curso menor de un ao. c. Signos neurolgicos tales como trastornos del movimiento, defectos focales, sospecha de hipertensin intracraneana. d. Trastornos conductuales importantes. e. Solicitud expresa de la familia. Por otra parte, en un paciente con diagnstico etiolgico ya establecido, si existen muchos trastornos conductuales podra justificarse la derivacin a un especialista en psiquiatra; y si existe compromiso del estado general, a un geriatra, internista o mdico general.
En relacin a la evaluacin clnica multidisciplinaria, el fonoaudilogo puede contribuir al diagnstico evaluando aspectos cognitivos-comunicativos y de deglucin, ya sea a travs la observacin clnica o a travs de test, en las siguientes reas: a) Estructura y Funcin: Orientacin Memoria Atencin Lenguaje Funciones ejecutivas Clculo Aspectos Visuoespaciales Deglucin
b) Limitaciones en la actividad para comunicarse y alimentarse. c) Restricciones en su participacin familiar, social y laboral para comunicarse y alimentarse.
Algunas pruebas que aplicamos como fonoaudilogos para pesquisar deterioro cognitivo son: Mini Mental Moca FAB EFAM Fluidez verbal. Discurso conversacional y descriptivo. Test de Vocabulario de Boston Matrices progresivas coloreadas Raven. Escala de depresin geritrica.
Para determinar el diagnstico es importante considerar la discusin multidisciplinaria, una completa anamnesis y evolucin del cuadro.
Tratamiento en Demencia En la actualidad, no se dispone de un tratamiento para esta enfermedad con evidencia clnica que asegure su eficacia. Se plantean terapias farmacolgicos (donde se utilizan con mayor frecuencia para tratar EA y demencia vascular los anticolinestersicos, antiglutamatrgicos y frmacos para disminuir trastornos conductuales y emocionales) y terapias no farmacolgicas orientadas a los trastornos cognitivos-conductuales y de deglucin. Todas estas terapias persiguen la prevencin de su progresin. Tratamiento no farmacolgico en neuropsicolgico y neurobiolgico. - Psicoestimulacin. - Reserva cerebral. - Capacidad de aprendizaje. - Neuroplasticidad. las demencias: Fundamento
Intervencin Cognitivo- Conductual
Conjunto de actividades programadas, mtodos y estrategias cognitivas y conductuales que pretenden optimizar o maximizar la eficacia de las funciones cognoscitivas preservadas y reducir los problemas conductuales del paciente para mantener la necesidad de dependencia en su mnima expresin, modificar o reestructurar su entorno socio-ambiental ms inmediato y proporcionar soporte psicolgico a los cuidadores principales. Objetivos: 1. Estimular cognitivamente al paciente para mantener sus capacidades cognoscitivas residuales y enlentecer el curso del progresivo deterioro. 2. Mejorar, en la medida de lo posible, el rendimiento cognitivo y funcional del paciente. 3. Evitar la desconexin del paciente con su entorno y fortalecer las relaciones sociales. 4. Proporcionar al paciente una sensacin de seguridad e incrementar su autonoma personal en las actividades, bsicas e instrumentales, de la vida diaria. 5. Estimular la propia identidad y autoestima: dignificar al paciente. 6. Modificar y reducir los cambios de comportamiento que experimentan los enfermos con demencia. 7. Modificar el entorno fsico habitual del enfermo para disminuir conductas inadecuadas y aumentar o mantener la autonoma funcional. 8. Minimizar el estrs y evitar reacciones psicolgicas anmalas del cuidador principal. 9. Mejorar la calidad de vida del paciente y del/los cuidador/es.
Como fonoaudilogos, los objetivos teraputicos que podemos plantearnos de acuerdo al deterioro cognitivo del paciente y considerando su evolucin sern: Estimular funciones cognitivas. Mantener una comunicacin funcional multimodal. Orientar a la familia y/o cuidador en estrategias comunicativas y de alimentacin.
cognitivas-
reas de abordaje: Orientacin Memoria Atencin Lenguaje Funciones ejecutivas Clculo Aspectos Visuoespaciales Deglucin
Se puede utilizar un enfoque directo para trabajar con el paciente en etapas inciales del cuadro considerando estrategias de estimulacin y compensacin cuya dificultad debe ir adaptndose a sus capacidades, hasta que ste no presente los requisitos mnimos para una terapia presencial. Paralelamente, se debe preparar, educar y orientar a la familia en relacin a las necesidades cognitivas-comunicativas y de deglucin que vaya presentando el paciente segn su evolucin, ya que finalmente sern ellos quienes llevarn el peso comunicativo y el cuidado del paciente. En etapas de postracin se sugiere utilizar un enfoque indirecto que se ajuste a las necesidades del paciente mediante indicaciones a los cuidadores, adaptacin psicosocial de la familia y manejo de los trastornos de la deglucin. Cuando la demencia avanza y el paciente requiere un cuidado permanente, se hace evidente el agotamiento de los cuidadores, por ende, es importante destacar el cuidado del cuidador. Resulta un dilema tico el tratamiento de la disfagia, el cual debe ser discutido junto a la familia y mdico tratante, ya que en etapas terminales la nica alternativa segura que podemos plantear para alimentar al paciente es mediante la instalacin de una gastrostoma, la que prolonga la vida del paciente en circunstancias de encontrarse ste en extremo deterioro y postracin. En esta situacin se sugiere conversar si el objetivo de la familia ser prolongar la vida del paciente el mayor tiempo que sea posible o si se desea terminar con la larga postracin y sufrimiento familiar y econmico que lo acompaa.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Behrens, I (2007) Guas Clnicas de diagnstico y tratamiento de las demencias. Chile Chapey, R. Language Intervention Strategies in Aphasia and Related Neurogenic Communication Disorders. 5 Ed. 2008 Chapey R. (2001) Language intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders. New York USA. Lippincott Williams and Wilkins. 4 Edicin Chapey, R. (2001). Language Intervention Strategies in Aphasia and Related Love R.J. Webb, W.G. Neurologa para los especialistas del habla y del Lenguaje. 3Ed. 2001. Donoso A. Cerebro y Lenguaje. 1 Ed. 1999. Donoso A. La enfermedad de Alzheimer y otras demencias : aspectos clnicos (2007) Donoso, A. (2001) Neuropsicologa y Demencias. Santiago. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurologa de Chile. Estimulacin cognitiva en demencias: eficacia o placebo? Informaciones Psiquitricas - Segundo trimestre 2006. Nmero 184; Joan Deus MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Atencin de urgencia del traumatismo craneoenceflico. Santiago: Minsal, 2007. Neurogenic Communication Disorders. Baltimore, MD: Williams & Wilkins Yez, Alfredo (2011). Neurologa fundamental, editorial Mediterrneo, Captulo 10.

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