TUMORES SEOS PRIMARIOS

CLASIFICACIN La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), preocupada en establecer un sistema de clasificacin internacionalmente aceptado que reuniera a especialistas de diferentes partes del mundo, logr en el ao 1972 publicar su primera clasificacin bajo la direccin y colaboracin del Profesor F. Schajowicz. Esta se basaba simplemente en criterios histolgicos, es decir, en el producto reconocible de diferenciacin exhibido por las clulas tumorales proliferantes. Esto permitira un cierto grado de prediccin en cuanto a las propiedades y comportamiento del tumor respectivo. Desde dicha publicacin, han surgido una serie de avances entre los cuales se destacan nuevos mtodos citomorfolgicos incluyendo, entre otros, estudios inmunohistoqumicos y citogenticos. Estos avances han mejorado las herramientas de diagnstico patolgico, obligando a realizar pequeas modificaciones en la clasificacin original. En la actualidad utilizamos la Clasificacin Revisada de los Centros de Colaboracin de la OMS para la Clasificacin Histolgica de los Tumores seos , encabezados por el grupo de trabajo del Profesor Fritz Schajowicz (Tablas 1 y 2).
Tabla 1 - Clasificacin revisada de la OMS

Tumores formadores de hueso

A) Benignos: 1. Osteoma. 2. Osteoma osteoide y osteoblastoma. B) Intermedio: 1. Osteoblastoma agresivo (maligno). C) Malignos: 1. Osteosarcoma a) Central (medular) b) Superficial (perifrico) 1. Parostal 2. Periostal 3. Superficial de alto grado Tumores formadores de cartlago

A) Benignos: 1. Condroma. a) Encondroma. b) Periostal (yuxtacortical). 2. Osteocondroma (exostosis osteocartilaginosa). a) Solitario. b) Mltiple hereditario. 3. Condroblastoma (c. epifisiario). 4. Fibroma condromixoide. B) Malignos: 1. Condrosarcoma (convencional) 2. Condrosarcoma desdiferenciado

3. 4. 5. 6.

Condrosarcoma yuxtacortical (periostal) Condrosarcoma mesenquimal Condrosarcoma de clulas claras Condroblastoma maligno Tumor de clulas gigantes (osteoclastoma) Tumores medulares (de clulas redondas)

Malignos (todos): 1. Sarcoma de Ewing seo. 2. Tumor neuroectodrmico seo. 3. Linfoma seo maligno. 4. Mieloma. Tumores vasculares A) Benignos: 1. Hemangioma. 2. Linfangioma. 3. Tumor glmico (glomangioma). B) Intermedio o Indeterminado 1. Hemangioendotelioma (hemangioma epitelioide, hemangioma histiocitoide). 2. Hemangiopericitoma. C) Malignos: 1. Angiosarcoma (hemangioendotelioma maligno, hemangiosarcoma, hemangioendoteliosarcoma). 2. Hemangiopericitoma maligno. Otros tumores tejido conectivo A) Benignos: 1. Histiocitoma fibroso benigno. 2. Lipoma. B) Intermedio: 1. Fibroma desmoplstico. C) Malignos: 1. Fibrosarcoma. 2. Histiocitoma fibroso maligno. 3. Liposarcoma. 4. Mesenquimoma maligno. 5. Leiomiosarcoma. 6. Sarcoma indiferenciado. Otros tumores

A) Benignos: 1. Neurilemoma

2. Neurofibroma B) Malignos: 1. Cordoma 2. Adamantinoma Nota: Sarcoma de Paget no se incluye.

Tabla 2 - Lesiones pseudotumorales (paratumorales) OMS.

Tipo 1. Quiste seo solitario (simple o unicameral) 2. Quiste seo aneurismtico 3. Quiste seo yuxta-articular (ganglin intraseo) 4. Defecto fibroso metafisiario (fibroma no osificante) 5. Granuloma eosinfilo (solitario) 6. Displasia fibrosa y displasia osteofibrosa 7. Miositis osificante 8. Tumor pardo del hiperparatiroidismo 9. Quiste epidermoide intraseo 10. Granuloma de clulas gigantes (reparativo) de manos y pies. ESTADIFICACIN DE LOS TUMORES SEOS Para un perfecto entendimiento y tratamiento de la patologa oncolgica ortopdica es necesario realizar una estadificacin lo ms completa posible. La finalidad de un sistema de estadificacin es clasificar los tumores con riesgos progresivos de recidiva local y/o metstasis a distancia; relacionar estos estados con las indicaciones para un tratamien to quirrgico, quimioterpico y radioterpico y proporcionar un mtodo de comparacin y evaluacin entre los diversos tipos de tratamiento, quirrgicos o no quirrgicos. Utilizamos aqu el sistema de Estadificacin de Enneking. Debemos recalcar que esta estadificacin se aplica solamente para lesiones que tengan su histognesis en tejido conectivo y no para lesiones primarias de clulas redondas tales como leucemias, linfomas, mielomas, tumores de Ewing o metstasis. La estadificacin propuesta por Enneking es, hoy en da, mundialmente adoptada. Esta considera las caractersticas clnica, radiogrficas, anatomopatolgicas, anatmicas y topogrficas en relacin a las estructuras vecinas, adems de la presencia o no de metstasis o ganglios regionales. El grado quirrgico (G) de la estadificacin estudia y analiza detalladamente: 1. el curso clnico de la lesin; 2. las caractersticas radiogrficas de la lesin; y 3. el grado de malignidad histolgica de la lesin. La graduacin est dividida en G-0 Benigno; G-1 Maligno de Bajo Grado y G-2 Maligno de Alto Grado. A continuacin, se deben evaluar las caractersticas de localizacin y extensin local (T) de la lesin, estudindose la relacin topogrfica del tumor con las estructuras vecinas y as establecer si la lesin es: 1. intracapsular; 2. extracapsular ms intracompartimental; y 3. extracapsular ms extracompartimental. Los compartimentos son establecidos por las barreras anatmicas naturales al crecimiento del tumor, entre las cuales tenemos: el hueso cortical, el cartlago articular, los septa musculares principales, la cpsula articular, los ligamentos y los tendones. Por ltimo se debe estudiar la presencia o no de metstasis en ganglios regionales y/o a distancia (M), clasificando las lesiones en: 1) sin metstasis; y 2) con metstasis.

Analizndose todos estos factores G, T, y M, se deben clasificar las lesiones en: Benignas: B1 B2 B3 Benigna latente Benigna activa Benigna agresiva

Los estados de las lesiones benignas son designados por la letra B y los nmeros arbigos (1,2 y 3). Las lesiones del estado B-1 (latentes) son clnicamente latentes y radiolgica e histolgicamente benignas (GO). Estn anatmicamente confinadas dentro de una cpsula bien definida (T-O). Las metstasis no estn presentes (M -O). Las lesiones estado B-2 (activas) tambin son histolgicamente benignas, pero presentan un comportamiento clnico sintomtico y caractersticas radiogrficas de mayor agresividad (G-O). Son intracapsulares (T-O) y sin metstasis (M-O). Son ejemplos de este estado el osteoma osteoide, el encondroma, el osteocondroma, el quiste seo solitario, el fibroma no osteognico y otros. Las lesiones estado B-3 (agresivas) permanecen histolgicamente benignas, pero se manifiestan clnicamente con sintomatologa dolorosa y progresiva, a veces con compromiso articular (G-O), puede observarse extensin extracapsular (T-l) y a veces extracompartimental (T-2). Generalmente no presentan metstasis (M-O), pero ellas pueden estar presentes. Como ejemplo mencionaremos el tumor de clulas gigantes y el quiste seo aneurismtico. Malignas: I Bajo grado de malignidad. II Alto grado de malignidad. III Con metstasis. Los estados de las lesiones malignas son designados por los nmeros romanos I, II y III y subdivididos en A) intracompartimental y B) extracompartimental. Las lesiones de estado I-A Malignas de Bajo Grado e lntracompartimentales presentan una malignidad de bajo grado, crecimiento progresivo ms agresivo y aspecto radiolgico destructivo (Gl); son intracompartimentales (T-l) y no acostumbran presentar metstasis al diagnstico (M-O). Entre ellas encontramos el osteosarcoma yuxtacortical y los condrosarcomas secundarios. Representan el 66% de las lesiones de estado l. Las lesiones estado I-B Malignas de Bajo Grado y Extracompartimentales presentan crecimiento progresivo, agresivo y continuo, pero con histologa de bajo grado de malignidad, con pocas atipias y mitosis (G-l); son extracompartimentales (T-2) y tambin sin metstasis al diagnstico (M-O). Son ejemplos de este estado los fibrosarcomas de bajo grado de malignidad. Son responsables por el 33% de las lesiones del estado I al diagnstico. Las lesiones II-A Malignas de Alto Grado Intracompartimentales, presentan un crecimiento agresivo, destructivo e infiltrante, con histologa que muestra un alto grado de Malignidad, con mitosis y atipias celulares (G-2), pero an contenidas dentro de su compartimento de origen (T-l) y sin metstasis (M-O). Son ejemplos el osteosarcoma central, y los condrosarcomas primarios diagnosticados precozmente. Solamente el 10% de las lesiones del estado II se presentan en esta etapa al diagnstico. Las lesiones II-B Malignas de Alto Grado Extracompartimentales presentan un crecimiento agresivo, destructivo no contenido, con histologa que muestra alto grado de malignidad; las radiografas muestran lesiones infiltrantes, destructivas y generalmente con un componente extracortical, adems de una intensa reaccin periostal (G-2). El tumor no respeta las barreras naturales y es extracompartimental al diagnstico (T-2), pero an no ha presentado metstasis (M -O). Son ejemplos de este grupo: el osteosarcoma central, fibrosarcomas y condrosarcomas de alto grado. Las lesiones de este estado representan el 90% de las lesiones malignas de alto grado al diagnstico en nuestro medio.

Las lesiones en estado III con metstasis, estn representadas por los sarcomas y lesiones de histognesis mesenquimal, que al momento del diagnstico se presenta con metstasis en ganglios linfticos regionales o a distancia (M-l). Aunque la mayora corresponde a sarcomas de alto grado (G2) algunas lesiones pueden ser de bajo grado de malignidad (G-l). Una gran ventaja de esta estadificacin es la posibilidad de correlacionar el estado con el tratamiento quirrgico a realizar. De esta forma las cirugas son clasificadas en: I lntralesionales M Marginales A Amplias R Radicales Los compartimentos de una lesin sea o de tejidos blandos son definidos conforme de la Figura 1.

Figura 1. Esquema de los compartimentos de Enneking en un tumor de bajo grado de malignidad intracompartimental (A) y extracompartimental (B) - (TU) = tumor - (PS) = pseudocpsula - (SA) = ndulos satlites - (ZR) = zona reactiva. Alrededor de la lesin existe una pseudocpsula, formada por los tejidos que son progresivamente comprimidos y compactados con el crecimiento de la lesin. Bordeando y rodeando esa pseudocpsula, presentando un espesor variable y no siempre bien definida, existe una zona reactiva, en la cual pueden existir clulas neoplsicas, en forma de pseudpodos. Esas clulas neoplsicas atravesarn la pseudocpsula y se encontrarn en esa zona reactiva. La lesin, la pseudocpsula y la zona reactiva se hallarn en el interior de un compartimento (intra-seo o intramuscular), cercado por las barreras naturales (cortical sea, septum intermuscular, cartlago articular, etc.). Si existe extensin del tumor a travs de las barreras naturales, pasa a ser extracompartimental. La ciruga es intracapsular (intralesional), cuando los mrgenes quirrgicos se encuentran dentro de la pseudocpsula. Un curetaje es un ejemplo de una ciruga intralesional. La ciruga es marginal cuando es realizada por fuera de la pseudocpsula pero dentro de la zona reactiva. Un ejemplo de este tipo de margen se da en las resecciones con pequeo margen de seguridad macroscpica. La ciruga es considerada de margen amplio de reseccin cuando se reseca la lesin, la pseudocpsula, la zona reactiva dentro del compartimento, como acontece en la reseccin de una lesin diafisaria o de una lesin del grupo extensor de la rodilla. Por ltimo, el margen quirrgico es considerado radical cuando es realizado por fuera del compartimento donde se encontraba la lesin. El tipo de margen no es modificado por la tcnica quirrgica realizada, sea ciruga de preservacin de la extremidad o amputacin. Realizar una ciruga como sta, sin haber hecho previamente una estadificacin adecuada, es arriesgado, pudiendo tener dificultades y complicaciones no previstas, adems de comprometer la sobrevida del paciente.

BIOPSIA Despus de la historia, el examen fsico, exmenes de laboratorio y estudios por imgenes; el diagnstico de los tumores seos es slo presuntivo. Solamente despus del estudio anatomopatolgico del material obtenido por la biopsia, se puede iniciar el tratamiento. La finalidad de la biopsia es la obtencin de tejido suficiente para un diagnstico preciso, pero teniendo cuidado de no ocasionar mayor morbilidad y principalmente sin p erjudicar o dificultar el tratamiento definitivo. Las biopsias pueden realizarse de diferentes maneras: percutnea o por puncin y abierta o incisional. Histricamente la biopsia incisional era considerada como un procedimiento de mayor precisin y confiabilidad. Actualmente la biopsia percutnea viene siendo, en nuestro servicio, el procedimiento de eleccin para las lesiones del esqueleto. La precisin de nuestros resultados es del 90%, que se corresponde con los mejores resultados de biopsias incisionales de otros servicios extranjeros (Figura 2). La biopsia percutnea est siendo utilizada por nosotros desde 1986. Utilizamos diferentes tipos de trefinas y agujas apropiadas para cada tipo de tejido que ser biopsiado. Como acontece en la biopsia a cielo abierto, la contaminacin potencial del trayecto debe ser prevista y debe ser hecha en una localizacin adecuada para la excisin subsecuente durante la reseccin quirrgica definitiva. La biopsia percutnea ofrece la ventaja de ser un procedimiento que no requiere hospitalizacin y se realiza habitualmente con anestesia local y control radioscpico o tomogrfico. Al mismo tiempo, se puede iniciar inmediatamente el tratamiento definitivo, sin necesidad de esperar la cicatrizacin. Excepcionalmente realizamos biopsia incisional teniendo en consideracin los siguientes conceptos: La localizacin debe ser adecuada a la excisin subsecuente de todo el tejido expuesto durante la biopsia, sin comprometer el procedimiento definitivo. Debido a esto, el concepto mundial es que la biopsia debe ser hecha por el mismo cirujano que realizar el tratamiento definitivo del paciente. No debiera realizarse este procedimiento en un establecimiento que no tenga todas las condiciones para el tratamiento del paciente. Salvo contraindicaciones especficas, la incisin debe realizarse en sentido longitudinal al miembro. Los compartimentos anatmicos no comprometidos no deben ser expuestos y los abordajes intermusculares, utilizados rutinariamente en las cirugas de reseccin de tumores, deben evitarse. Todas las estructuras neurovasculares deben preservarse durante la biopsia. Si el tumor tiene componente de partes blandas, no es necesario biopsiar hueso. En caso de tumores intraseos se abrir una ventana oval para e vitar un traumatismo innecesario que puede eventualmente causar fractura. Deben evitarse las reas de necrosis del tumor que no ayudan en el diagnstico histolgico. No se debe utilizar torniquete, y se debe realizar una hemostasis cuidadosa de la lesin. Biopsias realizadas en forma inadecuada, muchas veces son responsables de cambios en el plan de tratamiento. Cuando se realiza en centros que no cuentan con profesionales especializados en oncologa ortopdica, esos problemas son tres a cinco veces ms comunes que en biopsias realizadas en centros especializados o de referencia. Entre los problemas destacamos: la obtencin de tejido inadecuado para el diagnstico definitivo; errores de diagnstico derivados de material no representativo; contaminacin de partes blandas por hematoma; infeccin de la cicatriz de biopsia y realizacin de la incisin de la biopsia de tal forma que la reseccin quirrgica subsecuente puede comprometerse, pasando a ser obligatoria la amputacin, en un paciente que anteriormente podra habrsele ofrecido una ciruga conservadora de su extremidad.

TUMORES SEOS MS FRECUENTES Osteosarcoma El osteosarcoma es el tumor seo maligno ms frecuente en la infancia y adolescencia, representando el 60% de los tumores seos malignos y un 5% del total de tumores slidos infantiles. La localizacin primaria habitual (Figura 3) es en metfisis de huesos largos. El fmur es el hueso afectado con mayor frecuencia (40% a 50% de los casos) seguido de tibia (20%) y del hmero (10% a 15%).

Figura 3. Incidencia de osteosarcoma segn localizacin anatmica. Estudios de estadificacin Adems de una historia clnica y un examen fsico completo, debe solicitarse: Radiografas simples y tomografa computada o resonancia nuclear magntica de la regin que contiene el tumor primario. Anlisis de laboratorio para evaluar las condiciones del paciente, especialmente fosfatasa alcalina y LDH. Radiografas simples y tomografa computada de trax. Centellograma seo corporal total con tecnesio marcado. En el Instituto disponemos de centellogramas con talio 201 y actualmente estamos evaluando su valor predictivo de respuesta a la neoadyuvancia y en cuanto a recadas locales. En casos especiales solicitamos angiografa del tumor primario. Factores pronsticos El factor pronstico preoperatorio ms importante es el estado, que resume de algn modo varias caractersticas.

Tabla 3 - Estadificacin de los sarcomas seos

Estado IA IB IIA II B III G: G 1: G 2: T: M1:

Grado

Localizacin (T1) (T2) (T1) (T2)

G1 lntracompartimental G1 Extracompartimental G2 lntracompartimental G2 Extracompartimental Cualquier G o T con Metstasis (M1)

Grado, Tumor de bajo grado de malignidad Tumor de alto grado de malignidad Localizacin Metstasis

Los osteosarcomas de bajo grado de malignidad (parostal, intraseo de baja malignidad y mandibular) presentan claramente un pronstico favorable, con una supervivencia tras la reseccin quirrgica del 70% al 90%. La forma periostal, de grado intermedio, tambin presenta un pronstico ms favorable que el osteosarcoma convencional. Entre los subtipos histolgicos del convencional se postul una mayor agresividad del telangiectsico y del pequeas clulas, difcil de demostrar categricamente debido a la baja frecuencia de los mismos. Otros puntos a tener en cuenta son: la localizacin anatmica del tumor (miembros vs pelvis o axiales), el volumen tumoral y los niveles de fosfatasa alcalina y/o LDH al diagnstico. La existencia de prdromos superior a 12 meses y prdida de peso corporal superior a 5 kg, han sido sealados como factores pronsticos adversos. La importancia de algunos factores pronsticos ha variado a travs del tiempo, algunos han ganado poder y otros lo han perdido. Esto probablemente est relacionado con la mayor agresividad de los tratamientos actuales y una estadificacin ms precisa. Estudios realizados con citometra de flujo han sugerido que la ploida y el ndice mittico podran ser otros factores pronsticos a tener en cuenta. En aquellos pacientes en los cuales se ha realizado tratamiento neoadyuvante, cobra importancia como factor pronstico post-operatorio el porcentaje de necrosis de la pieza tumoral, la cual refleja la respuesta in vivo al tratamiento citosttico. Dicha respuesta graduada de acuerdo con la necrosis tisular obtenida ha sido correlacionada con la supervivencia, siendo sta mayor en pacientes con altos grados de necrosis tumoral (>90%). El otro factor pronstico post-operatorio que debemos jerarquizar es la ciruga realizada en forma satisfactoria. Tratamiento El tratamiento del osteosarcoma est determinado por sus caractersticas biolgicas ya conocidas y por la respuesta a las armas teraputicas disponibles. En el caso del osteosarcoma convencional, su elevada malignidad le permite destruir localmente el hueso sobre el que asienta, invadiendo intra y extramedularmente a tejidos blandos circundantes, en un corto perodo de tiempo. Metastatiza fundamentalmente por va hematgena, de manera que al diagnstico un 20% de pacientes presentan metstasis pulmonares. Sabemos que el 80% de la poblacin restante (enfermedad clnicamente localizada) presenta micrometstasis, lo que le da un carcter de enfermedad diseminada desde el inicio. Ciruga El abordaje multidisciplinario del tumor primario permite en un elevado nmero de pacientes el control local de la enfermedad, con conservacin funcional de la extremidad afectada sin afectar la

tasa de sobrevida. Este punto debe tenerse en cuenta tanto en pacientes con enfermedad localizada como diseminada. Los distintos tipos de reseccin han sido previamente descriptos en este captulo. En caso de afectacin metastsica del territorio pulmonar tambin debe considerarse la ciruga. En aquellos pacientes candidatos a la metastasectoma, sta puede ofrecer un buen control de la enfermedad a largo plazo en un 20-40% de los casos. Quimioterapia Estudios multicntricos han demostrado de una forma definitiva el beneficio teraputico de la quimioterapia en cuanto a supervivencia libre de enfermedad y sobrevida global en pacientes con enfermedad localizada. El fundamento, como en otras patologas, es atacar la enfermedad micrometastsisca. Cuando surgi el tratamiento local utilizando ciruga conservadora con prtesis diseadas a medida, fueron desarrollndose en forma paralela planes de tratamiento neoadyuvante. En la actualidad, en aquellos pacientes candidatos a cirugas conservadoras, se realizan planes de tratamiento neoadyuvante seguidos por ciruga de tumor primario y completando el tratamiento con quimioterapia adyuvante. En aquellos pacientes donde no se puede conservar el miembro se realiza ciruga seguido de tratamiento adyuvante. El esquema ideal de quimioterapia no est definido an. Sabemos que las drogas ms tiles son: Cisplatino Adriamicina Metotrexate a altas dosis Ifosfamida La combinacin y la secuencia ptima no estn an establecidas. Es importante recordar que sea cual fuere la combinacin que se utilice, deben respetarse las dosis tiles para esta patologa. En el Instituto Roffo utilizamos adriamicina y cis-platino como tratamiento neoadyuvante y luego de la ciruga adecuamos las drogas de la adyuvancia al grado de necrosis obtenido en la pieza quirrgica. Si la necrosis no fuese satisfactoria utilizamos bsicamente ifosfamida combinada con etopsido. Hace algunos aos en nuestra Institucin, la quimioterapia neoadyuvante era realizada con cisplatino intraarterial. Debido a que, adems de ser invasiva y costosa, no ha demostrado claras ventajas con respecto a la va endovenosa actualmente la hemos dejado de lado. Aproximadamente un 50% de nuestros pacientes portadores de osteosarcomas de alto grado estado IIB son largos sobrevividores. Esta cifra es algo inferi or a lo reportado en la literatura, pero el volumen tumoral de los pacientes que tratamos es, por lo general, importante y pensamos que esto se refleja en los resultados. En cuanto al tratamiento de la enfermedad avanzada debemos recordar una vez ms la importancia de la evaluacin multidisciplinaria del paciente. En el caso de progresin en territorio pulmonar la actitud del cirujano frente al rescate del paciente debe ser agresiva. Si enfermo no fuese pasible de tratamiento quirrgico el pronstico se en sombrece an ms. Los resultados con quimioterapia en la enfermedad avanzada son magros: 20% de respuesta aproximadamente. Radioterapia Si bien el manejo habitual contempla principalmente el uso de QT y ciruga, algunos trabajos demostraron efectividad de RT y QT combinadas pre-operatoria con controles locales de mas del 90% y cirugas conservadoras asociadas. Las dosis recomendadas en estos esquemas son de 4600 cGy en fraccionamiento de 200 cGy /da. Tambin con intencin paliativa estas combinaciones pudieron obtener un adecuado control local (81%). Los casos de diseminacin a distancia con afectacin pulmonar sintomtica tambin pueden tratarse en forma paliativa con radiaciones. El plan de tratamiento para un osteosarcoma central localizado se puede resumir en: Estudio y estadificacin completa con biopsia, para hacer el diagnstico definitivo.

 Quimioterapia neoadyuvante en un nmero total de tres ciclos aproximadamente. Las principales ventajas son: la reduccin del edema, la disminucin del tamao del tumor y el efecto comprobado sobre las micrometstasis, permitiendo adems disponer de tiempo para conseguir una endoprtesis en caso de ser necesaria. Ciruga: que puede ser ablativa (amputacin o desarticulacin) o con preservacin de miembro (resecciones amplias y reconstruccin con endoprtesis, injertos seos), dependiendo de la respuesta del tumor al tratamiento preoperatorio, la localizacin de la lesin y las perspectivas de crecimiento de la extremidad, sin olvidar la voluntad del paciente. Quimioterapia post-operatoria: se realiza por un perodo aproximado de 6 meses postciruga. La eleccin de los quimioterpicos depende de la respuesta histolgica del tumor a la quimioterapia preoperatoria. A pesar de que el tratamiento quimioterpico neoadyuvante se realice en todos los pacientes elegidos, no siempre es posible la realizacin de una ciruga con preservacin de la extremidad. Se debe dejar muy en claro que esta tcnica de ciruga conservadora slo est indicada cuando se le garantiza al paciente una sobrevida exactamente igual o mejor que con la amputacin. El tumor debe haber sido diagnosticado precozmente, no debe tener un tamao excesivo, presentar las estructuras neurovasculares adyacentes indemnes y la reconstruccin debe ser funcionalmente aceptable. En el miembro inferior, la discrepancia esperada al trmino del crecimiento de la extremidad no debe ser mayor a 6 cm y la ciruga debe dar estabilidad al miembro. En cuanto al miembro superior, el objetivo es la sensibilidad y la funcin de la mano y los dedos, sin importar las discrepancias resultantes con la ciruga conservadora. La presencia de metstasis pulmonares, modifica el pronstico de la enfermedad, pero no contraindica el tratamiento clnico o quirrgico. Sarcoma de Ewing Los tumores de la familia del sarcoma de Ewing pueden originarse tanto en hueso como en tejidos blandos. Si bien son poco frecuentes en la poblacin general, es la segunda causa de tumores primarios seo en la infancia. El hueso ms frecuentemente afectado es el fmur, seguido por la pelvis. Diagnstico Se trata de un tumor de clulas pequeas redondas con poca matriz extracelular. Llamativamente se suelen observar pocas mitosis. Si bien se relata que poseen glucgeno intercelular, un 35% de ellos carecen de el. Suelen mostrar diferenciacin neuroectodrmica en la inmunopatologa y marcar la protena de membrana mic2 (95-98% sensibilidad con anticuerpos hba-71). La funcion de mic2 no se conoce. Se codifica en brazo corto de cromosoma sexual. Desde el punto de vista citogentico son tumores muy interesantes, ya que no slo permite hacer diagnstico, sino que parece brindar informacin pronstica. La ms frecuente es la translocacin (11;22) (q24;q12) y luego, en el 5-10% de los casos, t(21;22) (p22;q12). Estos estudios no los solicitamos rutinariamente en el Instituto. El planeamiento y la ejecucin adecuada de la biopsia para establecer el diagnstico son cruciales. Una biopsia inadecuada puede llevar a un diagnstico errneo, con consecuencias desastrosas para el paciente. La mayor parte de los tumores de Ewing se extienden ms all de los lmites del hueso para invadir la partes blandas adyacentes. Esa rea, as como la cortical destruida por el tumor y el material intraseo, deben ser biopsiados. En nuestro protocolo de diagnstico, en las lesiones sospechosas de tumor de Ewing, siempre utilizamos la biopsia percutnea, con trefinas de 2,5 mm de dimetro. El material obtenido acostumbra ser suficiente para un diagnstico preciso.

Cuando se decide realizar una biopsia abierta, se deben evitar las incisiones transversales, las disecciones y la creacin de defectos mayores que aumenten el riesgo de fractura. Algunos pacientes presentan un cuadro clnico que no se distingue de la osteomielitis, pudiendo presentar dolor, fiebre intermitente, velocidad de sedimentacin elevada y apariencia radiogrfica que sugiere esta lesin. En el momento de la biopsia, se puede encontrar material de aspecto purulento y la lesin ser completamente confundida con una infeccin sea. Debido a esto, orientamos a los cirujanos ortopdicos a que siempre enven el material quirrgico para cultivo y examen anatomopatolgico, aunque parezca evidente y cierto el diagnstico macroscpico de osteomielitis. Estadificacin Los estados se dividen simplemente en localizado o extendido. Se debe solicitar: Radiografas simple y resonancia nuclear magntica y/o tomografas computadas del tumor primario. Centellograma seo corporal total con tecnesio. Tomografa computada de trax y abdomen. Si hay indicios indirectos de compromiso realizar puncin biopsia de mdula sea. Factores pronsticos Varan segn los distintos grupos de trabajo. Slo realizaremos una mencin de los ms importantes. Estado (localizado vs. extendido). Porcentaje de necrosis post neoadyuvancia. Volumen tumoral. Localizacin. Caractersticas citogenticas. Edad. Tratamiento Estos tumores son un tpico ejemplo de la necesidad del trabajo mancomunado del onclogo clnico, el cirujano y el radioterapeuta que adems deben tener experiencia en el manejo de esta patologa. La sobrevida a 5 aos antes de los aos 70 era del 0 al 20%. Rol de la quimioterapia La gran mayora de estos pacientes estn diseminados, ya sea en forma macroscpica o microscpica al diagnstico, cobrando importancia el tratamiento sistmico precoz. Estos tratamientos se prolongan aproximadamente un ao y generalmente comenzamos con tratamiento quimioterpico con el objeto de atacar la enfermedad sistmica y reducir el tamao del tumor primario. Alrededor de la novena semana de tratamiento realizamos una reevaluacin del paciente y decidimos entonces el tratamiento de la enfermedad local (RT, ciruga o ambas). Esta decisin debe ser tomada en conjunto y pesan diversos factores como la localizacin del tumor, extensin local y sistmica de la enfermedad, repuesta al tratamiento neoadyuvante y la edad del paciente entre otros. Es importante continuar el tratamiento sistmico con la menor interrupcin posible ya que la intensidad de dosis de medicacin utilizada es crucial para el control de esta enfermedad. Las drogas ms tiles son: Adriamicina. Agentes alquilantes (Ifosfamida, Ciclofosfamida). Etopsido. Vincristina .

En el Instituto Roffo utilizamos un esquema con vincristina, adriamicina y ciclofosfamida alternando con ifosfamida y etopsido A menudo requerimos el uso de factores estimulantes de colonias granulocticas como profilaxis secundaria ya que si respetamos las dosis tiles de estas drogas la frecuencia de neutropenia febril en nuestros pacientes es importante. Rol de la ciruga Dada la dificultad para llevarlos a cabo, no hay estudios randomizados que certifiquen que realizar un tratamiento quirrgico definitivo en el tumor primario sea mejor que el radiante. A pesar de ello, la mayora de los grupos de trabajo, y nosotros no somos la excepcin, recomiendan realizar ciruga con o sin radioterapia, siempre que sea posible. Dependiendo de la edad del paciente, algunas localizaciones permiten la ciruga conservadora de miembros. En caso que el tumor sea pequeo y haya una pequea cantidad de partes blandas comprometidas, las lesiones de la regin proximal del peron, antebrazo, costillas, clavcula y esternn, son pasibles de reseccin sin necesidad de reconstruccin. Las lesiones que comprometen la regin proximal del hmero o del fmur o la difisis de estos huesos, presentan problemas ms complejos. Antes de decidir el mejor tratamiento, debe evaluarse la edad del paciente, la extensin del compromiso de partes blandas, la integridad del hueso, y la respuesta a la quimioterapia preoperatoria, entre otras cosas. Procuramos evitar las amputaciones de miembro superior, pues ninguna prtesis substituye la sensibilidad de la mano y los dedos del paciente. Por otro lado las lesiones localizadas en la parte distal del miembro inferior, pueden tener buen pronstico de funcin, an cuando son sometidas a amputacin. Para los tumores localizados en la regin de la rodilla, la amputacin debe ser indicada para los pacientes de baja edad, ya que la radioterapia probablemente ocasionar una desigualdad inaceptable de los miembros inferiores. Rol de la radioterapia La radioterapia se emplea como adyuvante la mayora de las veces o como tratamiento radical en casos de irresecabilidad asociada o no a quimioterapia segn el caso particular. En la planificacin del tratamiento radiante se requiere de imgenes de Tomografa computada o Resonancia magntica nuclear para delimitar con precisin el volumen blanco y llevar a su mnima expresin la posibilidad de complicaciones. Debe preservarse sin irradiar una franja de tejido no menor de 1,5 cm a lo largo del miembro tratado para evitar el edema distal por fibrosis constrictiva. Los efectos secundarios se relacionan directamente con la dosis y v olumen irradiados e inversamente con la edad del paciente . Las anomalas en el crecimiento pueden evidenciarse a 6 y 12 meses de finalizado el tratamiento en pacientes peditricos. En casos de RT vertebral, la escoliosis secundaria suele ser limitada. Los cambios vasculares inducidos a nivel seo sumados al dao estructural producido por la enfermedad pueden favorecer la aparicin de fracturas, necrosis e infeccin. Deben administrarse aproximadamente 45 Gy a casi todo el hueso (si es posible se preservara la epfisis no comprometida en tumores que asientan en alguno de los extremos del hueso) + 2 sobredosis en campos reducidos con mrgenes de 5 y luego 1 cm (dosis total 55 Gy). Se han empleado hiperfraccionamientos en 2 aplicaciones diarias con buenos resultados. Si la reseccin es marginal o con extensin microscpica se agregan 45 Gy al volumen comprometido (seo +/ - partes blandas) con un margen de 2 cm y una sobredosis hasta alcanzar 50 Gy en el rea sospechosa con margen de 2 cm. En caso de residuo macroscpico 45 Gy al volumen tumoral previo a la reseccin (con margen de 2 cm) + sobredosis hasta alcanzar 55,8 Gy en el tumor residual con margen. Los casos irresecables completaran dosis de 55,8 Gy (si no existe compromiso de partes blandas) en el volumen tumoral pre QT+ 2 cm de margen y en caso de compromiso de partes blandas 45 Gy al volumen tumoral pre QT + sobredosis hasta completar 55,8 Gy en volumen residual post QT.

Condrosarcoma El condrosarcoma es una lesin cartilaginosa maligna, que ocurre primariamente en el adulto. Raramente es encontrada en la adolescencia y casi nunca en los nios. Hay cuatro diferentes tipos de condrosarcoma: primario, secundario, mesenquimal y desdiferenciado. La gran mayora de los casos son condrosarcomas primarios o secundarios. El mesenquimal y el desdiferenciado son raros. En la infancia, la mayor incidencia es del condrosarcoma secundario, debido a transformacin maligna de condromas y osteocondromas. De todos modos, las transformaciones generalmente se evidencian clnicamente en la vida adulta. La transformacin maligna que ocurre en la osteocondromatosis mltiple (condrosarcoma perifrico) es ms frecuente en la regin de la cintura escapular y plvica. Los condromas que sufren malignizacin son generalmente aquellos localizados en la regin metafisaria de huesos largos (condrosarcoma central). La principal molestia o motivo de consulta es la modificacin de las caractersticas de la lesin preexistente, como aumento de volumen local, dolor y otros signos, rebeldes al tratamiento conservador. Esto se torna ms evidente en los casos de transformacin de osteocondromas preexistentes. Tratamiento El tratamiento para los condrosarcomas es el quirrgico, con reseccin del segmento comprometido. Los mrgenes deben siempre ser amplios, porque no son tumores radio ni quimiosensibles. La posibilidad de recurrencia en cirugas marginales es alta y las reoperaciones son generalmente ms difciles, con menor posibilidades de erradicacin del tumor y curar la lesin. El riesgo de implantacin de clulas cartilaginosas malignas es grande y las recurrencias en partes blandas son frecuentes, debido al tipo de nutricin por absorcin de lquido (embebicin) de la clula cartilaginosa. Cuando compromete los huesos de la pelvis, la realizacin de hemipelvectomas internas estn muchas veces indicadas. En la cintura escapular, las resecciones amplias como la ciruga de TikhofLimberg (reseccin extraarticural escpulo-humeral) a veces son necesarias. En la columna vertebral, el concepto de lmites amplios choca con la presencia de elementos nobles como la mdula espinal, sus races y la circulacin vertebromedular. Cuando la lesin es excntrica una hemivertebrectoma puede ser curativa. La tasa de recidiva local en tumores de gran volumen es alta. La radioterapia se limita a casos inoperables o paliativos. Los huesos que presenten compromiso de la medular deben ser incluidos en su totalidad en el campo de tratamiento. Las dosis recomendadas van de 4000 a 6000 cGy en fraccionamiento de 200 cGy /da segn la intencin del tratamiento. En algunos centros que disponen de estos medios se emplearon combinaciones de fotones y neutrones. METSTASIS SEAS Las localizaciones tumorales secundarias seas constituyen uno de los captulos ms complejos de la Oncologa. Se trata de una circunstancia frecuente (presente en 60-80% de las necropsias de pacientes fallecidos por cncer) y estadsticamente son las ms comunes de las lesiones malignas seas. Las de origen pulmonar y prosttico son las ms frecuentes en el hombre y las de mama en la mujer. Siguen en frecuencia las de rin y tiroides. A veces estas metstasis seas son la primera manifestacin de la enfermedad. DIAGNSTICO Las lesiones metastsicas (mtts.) pueden manifestarse por dolor, frac tura patolgica o alteraciones neurolgicas pero cerca del 30% son asintomticas. Los mtodos de diagnstico utilizados en nuestro medio son:

 Historia clnica prolija y completa. Rx local y otros rganos (trax). Cuadro biolgico: ej.: fosfatasas alcalina y cida. Centellograma seo total. TAC y resonancia magntica. En ciertas condiciones: mielografa radioisotpica (stop mielogrfico); angiografa digital. Biopsia sea (de eleccin): primitivo desconocido; mtts. nica; diagnstico diferencial de primitivos. ANATOMA PATOLGICA Los pacientes con mtts. seas no estn necesariamente en estado terminal, cada caso debe ser evaluado individualmente en funcin de antecedentes y biologa del tumor primario siendo a veces la sobrevida sorprendentemente prolongada. De all la importancia del diagnstico temprano y una evaluacin clnica y de pronstico del tipo de mtts., para determinar el tratamiento adecuado que garantice una buena calidad en dicha sobrevida. Utilizamos de rutina un algoritmo de estudios de imgenes y biopsia tanto en pacientes sintomticos como asintomtico tras el objetivo de un diagnstico y tratamiento precoz. Creemos que todo paciente con una neoplasia en quien se sospecha lesin sea debera ser sometido a un centellograma; res ultados dudosos o zonas de hipercaptacin obligan a la pesquisa de metstasis seas mediante una Radiografa (Rx) del rea afectada. Si la Rx muestra una lesin evidente el tratamiento oncolgico se establece de inmediato. Las lesiones normales o dudosas deben ser ms rigurosamente estudiadas por una TAC o RNM. Las lesiones neoplsicas evidentes por TAC o RNM sern tratadas oncolgicamente mientras que las dudosas sern estudiadas con una biopsia sea. La biopsia de la lesin neoplsica conduce al tratamiento oncolgico y las lesiones no oncolgicas (por ej. osteoporosis) al ortopdico. Concluimos que la centellografa sea es el examen ms sensible en la deteccin precoz de metstasis seas. Cualquier alteracin sugiere la necesidad de evaluacin con un cirujano ortopdico. El dolor tambin debe ser tomado en consideracin para la consulta precoz. TRATAMIENTO El propsito del tratamiento de las lesiones metastsicas del esqueleto es en general la mejora funcional temporaria, previniendo una fractura inmine nte o estabilizando un sector del raquis, en caso de un aplastamiento vertebral. Dado que la sobrevida en estos pacientes suele ser variable, pero pocas veces prolongada, los tratamientos no debern demorarse para preservar la funcionalidad y calidad de vida. Si bien la radioterapia y quimioterapia tienen escasos efectos locales curativos sobre la lesin sea propiamente dicha (a excepcin de ciertas metstasis como las de mama), se seala el efecto antlgico de la terapia radiante. Tratamiento de las lesiones metastsicas de huesos largos Si bien en nuestras primeras etapas realizamos osteosntesis convencionales con enclavijamiento endomedular, clavos -placas y placas atornilladas, con el agregado de cemento acrlico para aumentar la estabilidad del foco, en la actualidad los consideramos slo excepcionalmente. Su uso se limita a pacientes en mal estado general, de corta sobrevida probable, con inminencia de fractura del miembro superior o inferior con el objetivo de facilitar las tareas de cuidados. Cualquier artroplastia parcial o total que no asiente en tejido sano debe ser descartada por los malos resultados. Desde hace ms de 2 dcadas somos entusiastas partidarios de las

resecciones con mrgenes y sustituciones protsicas con endoprtesis no convencionales que permiten: 1. 2. 3. 4. 5. Resecciones oncolgicas a necesidad. Excelente estabilidad articular. Asiento protsico en tejido seo sano. Inmediata recuperacin funcional. Desaparicin del dolor y confort post-operatorio inmediato.

Contamos en la actualidad con un sin nmeros de endoprtesis que permiten tratar las diferentes lesiones, an aqullas en localizaciones anatmicas difciles como la pelvis. En general, utilizamos rutinariamente la radioterapia post-operatoria especialmente en las metstas is de primitivos de probada radiosensibilidad o cuando los mrgenes han sido considerados escasos (exresis marginal intralesional). Los resultados nos han demostrado una alta eficacia de estos mtodos en cuanto a recuperacin funcional y confort, bajas tasas de complicaciones y la posibilidad casi inmediata por parte de los pacientes de continuar con los tratamientos especficos. Tratamiento de las metstasis de columna vertebral Es fundamental clasificar a estas lesiones para realizar una correcta p lanificacin y estrategia teraputica. Nuestro sistema de clasificacin es el siguiente (Castagno, Fiore 1992).

Extravertebrales Metstasis raqudeas Intravertebrales Somticas Continente Peripediculares Arco posterior Total vertebral Asimismo debemos entender los principios fisiopatolgicos de estas lesiones para determinar el curso teraputico. Estos sntomas estn interrelacionados fuertemente y se retroalimentan. La seleccin de los tipos de pacientes a tratar estn en ntima relacin con su sintomatologa. Una gran parte de los pacientes con metstasis vertebrales se benefician con los tratamientos no ortopdicos y especialmente con la radioterapia local. Las indicaciones generales del tratamiento ortopdico son: 1. Dolor rebelde al tratamiento antlgico 2. Inestabilidad (mecnica) 3. Dficit neurolgico progresivo Algunas indicaciones especiales surgen de nuestro sistema de clasificacin (ver grfico): Contenido Intradural Contenido Extradural

Lesiones estables

Intraseas Articulaciones intervertebrales Vertical Rotatoria Combinada

Lesiones inestables

En general pensamos en: Ciruga

Lesiones con riesgo neurolgico Falla mecnica (inestabilidad) Lesiones sin riesgo neurolgico RT Infiltracin neoplsica

En la prctica sistematizamos el tratamiento de la siguiente manera: Lesin tipo I (sin deficiencia neurolgica, sin inestabilidad) Lesin tipo II (sin deficiencia neurolgica, con inestabilidad vertebral) Lesin tipo III (con dficit neurolgico, sin inestabilidad) Lesin tipo IV (con dficit neurolgico, con inestabilidad) (urgencia) RT local (93% buenos resultados) Va ant. Ciruga estabilizacin Va post. Combinada + RT post-operatoria Descompresin y Va ant. estabilizacin Va post. o Combinada RT exclusiva en ciertas indicaciones Descompresin y Va ant. estabilizacin Va post. Combinada + RT post-operatoria

Las vas de abordaje simples, simultneas o sucesivas sern discutidas teniendo en cuenta la topografa horizontal de la lesin (cuerpo-peripedicular-arco posterior). Algunas metstasis nicas (mama-rin) pueden ser seleccionadas para vertebrectoma total y planificadas para tal fin, pero en general se remarca que la ciruga de las metstasis vertebrales tiene intencin paliativa (para corregir y controlar una inestabilidad mecnica, prevenir una complicacin por compresin directa o a consecuencia de la evolucin del trastorno mecnico). Concluimos que al sospecharse o constatarse una metstasis vertebral el primer paso es realizar un prolijo estudio y clasificacin del tipo de lesin para, acto seguido, instaurar el tratamiento adecuado. La seleccin de los pacientes para la ciruga es fundamental, ya que a estos gestos slo acceden un reducido nmero de pacientes con metstasis vertebrales (10,7%). Las terapias sistmica y las locales (radioterapia asociada o no a mtodos ortopdicos) guardan una especial importancia. ltimamente, algunos mtodos de ciruga mnimamente invasiva (videoscopia) en la columna dorsal y dorsolumbar han permitido la realizacin de liberaciones-estabilizaciones exitosas con intervenciones de baja morbilidad aunque de difcil ejecucin. Algunas prcticas derivadas de la

neurorradiologa intervencionista son un complemento teraputico importante en el tratamiento de las metstasis vertebrales. Ejemplos de stas son las embolizaciones selectivas y superselectivas en las metstasis de primarios renales o las vertebroplastas con polimetilmetacrilato. Estas prcticas requieren una rigurosa seleccin de pacientes. Rol de la radioterapia La terapia radiante (RT) es una de las modalidades ms empleadas en el manejo de pacientes con metstasis seas. Generalmente, se emplea radioterapia externa en el tratamiento de localizaciones sintomticas focales. En pacientes con enfermedad difusa y sintomtica se emplean tcnicas de radioterapia sistmica. En lo referente a las dosis prescriptas en RT local existen varios esquemas equivalentes, procurndose la obtencin del efecto teraputico con el menor numero de aplicaciones posibles, ya que la movilizacin de los pacientes suele ser dificultosa. En el Instituto ngel H. Roffo se emplea habitualmente el esquema que entrega 30 Gy en 10 fracciones diarias de 300 cGy. Indicaciones de RT externa reas dolorosas: se emplea cuando no se superan las 4 localizaciones simultneas. Se obtiene alivio del dolor en aproximadamente un 89% de los casos, con un 54% de respuestas antlgicas completas. A los 3 meses de finalizado el tratamiento persiste alivio en un 70% de los pacientes reas de alto riesgo de fractura (asintomticas o no): las respuestas globales de reosificacin oscilan entre un 65 y 85%. En estos casos es necesario evaluar la necesidad de fijacin interna previa al tratamiento radiante ya que la recalcificacin es tarda. Indicaciones de radioterapia sistmica Los radioistopos empleados son el estroncio (89Sr) y el samario (153Sm). Ambos son emisores beta que producen radiacin de corto alcance. El istopo se incorpora al metabolismo seo, concentrndose en las regiones seas hipercaptantes. Prescribimos este tratamiento en pacientes con: reas dolorosas mltiples (ms de 4 simultneas). Escaso componente extraseo. Buena captacin centellogrfica. Sobrevida estimada > 3 meses. Es necesario contar con una funcin renal, heptica, calcemia, recuento de glbulos blancos y plaquetas dentro de lmites normales. El inicio de la respuesta comienza a los 10 a 20 das post-aplicacin con una duracin aproximada de 12 semanas. Se ha descripto un aumento del dolor transitorio (2 a 4 das) en 10 a 20% de los pacientes. En nuestra institucin se ha empleado con xito el samario siguiendo las pautas mencionadas con respuesta analgsica global de un 94% (respuesta completa de 75%). La toxicidad (leucopenia y trombocitopenia Grado I) estuvo presente en un 42% y 30%, respectivamente, con un nadir entre los 7 a 28 das.