PER

Ministerio de Educacin

Viceministerio de Gestin Pedaggica

Direccin de Educacin Comunitaria y Ambiental

FORMULARIO DE EVALUACIN DE DAOS Y ANLISIS DE NECESIDADES EDAN EDUCACIN

(Para cada Institucin Educativa)
DIA MES AO DIA MES AO

FECHA DE OCURRENCIA DEL DESASTRE PELIGRO QUE OCASIONO EL DESASTRE:

FECHA DE REPORTE

I. INFORMACIN GENERAL:
1.1. Ubicacin Geogrfica del Evento Regin Provincia Distrito

Cdigo de Ubigeo : Centro Poblado

Lugar de ocurrencia

1.2.

Coordenadas de ubicacin de la Infraestructura Pblica a rehabilitar ( GPS ) Coordenadas UTM ESTE

NORTE

1.3. Instancia de Gestin Educativa: DRE

UGEL

RED Educativa

II. DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA

Nombre de la IE: Direccin: Telfono Fijo: Nombre del Director(a): Correo Electrnico:
Inicial

fax

Celular 1

Nivel Educativo

N Cdigo Modular

N Estudiantes

N Docentes

Web: Nombre: Docente coordinador de la Comisin de Gestin del Riesgo (Ex Comisin Permanente de Defensa Civil): Telfono fijo: Correo electrnico:

CEL2
Primaria Secundaria Superior

Celular 3

Contacto inmediato (indicar cmo o forma de comunicarnos): FALTA EBA EBE ETP

III. PLANO O CROQUIS DE UBICACIN DE LA I.E. Y LA SEALIZACION DE LA INFRAESTRUCTURA DAADA POR EL DESASTRE. (Adjuntar) IV. DE LA EMERGENCIA Y/O DESASTRE, DAOS Y NECESIDADES
5.1 Naturaleza de la emergencia y/o desastre (caractersticas fsicas, geomtricas, estructurales, hidrulicas, fecha, hora, etc. segn corresponda):

5.2 Principales problemas: 1. 2. 3. 4.

5.3 Entidad que evalu la magnitud del desastre (indicar N informe correspondiente)

5.4 Relacin causa efecto entre peligro ocurrido y los daos: CAUSA(S) EFECTOS PRODUCIDOS

5.5 Descripcin del tipo de afectacin y daos materiales y/o personales ocasionados en la IE: CONDICIN DE LOS ESTUDIANTES Turno Nivel M INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR T N Afectados N Estudiantes M F N Docentes M F N aulas Material de construccin CONDICIN DE LAS AULAS Estado de las aulas
Inhabitable Colapsada Afectado

5.6 Afectacin de servicios bsicos

5.7 De la fuente de agua

servicios bsicos
Agua Recoleccin de residuos Alcantarillado Energa elctrica Comunicaciones Transporte Otros (especificar):

Sin dao

Con dao parcial

Con dao total

No existe

Unidad medida

Cantidad

Fuente de Agua
Red pblica por tubera Pozo Estanque Rio, canal , arroyo

Seleccione

5.8 Daos personales, equipos y servicios

DAOS PERSONALES: Categora

Estudiante Docente Directivo Administrativos Padre de Familia Otros: (precisar)

DAOS EN EQUIPOS Y SERVICIOS N Fallecidos

Equipo / servicio Material didctico Equipos Mobiliario Accesos Otros:(precisar) Observaciones:

N Heridos Leves

N Heridos Graves

Cantidad

Costo S/. (aprox.)

5.9 Seale usted las necesidades que han surgido producto del evento, en los siguientes aspectos:
Agua y Saneamiento Asistencia alimentaria Servicios de salud/apoyo socioemocional Vestimenta Infraestructura (aulas) Mobiliario, equipos y materiales educ. Apoyo pedaggico( docentes, promotores, voluntariado) Abastecimiento de energa Accesibilidad a la Institucin Educativa Seguridad Otros (describa brevemente)

Cantidad

5.10 Funciona la Institucin Educativa (

) Si

) No Lugar

Nro. de asistentes

Nios Funciona en su propio local Funciona en otro local Educativo- Cul? Funciona en: (detalle)

Nias

5.11. Cul(es) es (son) el(los) idioma(s) utilizado(s) por los(as) nios(as)?

5.12 Los(as) nios(as) estn acompaados(as)? Compaa Por su familia completa Por uno de los padres al menos Por hermanos mayores Por otros miembros de la familia Por voluntarios Por voluntarios Cuantos nios han sido separados de sus hermanos Dentro de la misma zona A otra regin 5.13 Quin encabeza el hogar? Cabeza de hogar Padre Madre Hermana Hermano Pariente Otro (especifique)

0-3

4-5

6-12

12-18

5.14. Los nios, nias estn trabajando? (SI) (NO) describa

5.15. Que instituciones estn apoyando en las comunidad.

V.

CONCLUSIONES:__________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________

VI.

RECOMENDACIONES:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________

VII.

ANEXOS: FOTOS, ACTAS DE INSPECCIN TCNICA, OTROS / adjuntar.

VIII.

DATOS DEL REPORTANTE:

Nombres y Apellidos: Direccin: Telfonos: Correo electrnico: Cargo: D.N.I.:

REMITIR LA INFORMACIN A LA BREVEDAD A LAS SIGUIENTES INSTITUCIONES:

En su Jurisdiccin a: 1. 2. 3. UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN GOBIERNO REGIONAL 4. MINISTERIO DE EDUCACIN - Direccin de Educacin Comunitaria y Ambiental Esq. Av. Comercio y Av. Arqueologa San Borja Telfonos: 476-1846 Anexos 26750; 26851. edu_ambiental@minedu.gob.pe

Croquis de ubicacin de la escuela 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.