Estado Libre Asociado Departamento de Educacin Escuela Juan Ramn Jimnez Distrito Escolar Bayamn I Tel.

787-798-5428

INFORMACIN GENERAL DEL ESTUDIANTE

Nombre y Apellidos: Gnero: F M Fecha de Nacimiento: (D/M/A) Nm. Seguro Social

Lugar de Nacimiento: Direccin:

Telfonos: Est el estudiante registrado en el Programa de Educacin Especial? El estudiante vive con: padre y madre Otro (Especifique) Total de Miembros de la familia: ________ Hermanos mayores: Ciudadano Americano: Si No Visa y/o Residencia: Si No Hermanos menores: padre madre encargado Si No

Recibe el estudiante pensin alimentaria por ASUME: Recibe Asistencia Nutricional (PAN): Si No Si

Recibe ayuda del Departamento de la Familia: Servicios que recibe el estudiante: Transportacin Municipal Terapias: Del habla/Lenguaje Desayuno

No

Transportacin privada Ocupacional Almuerzo Beca: entiende entiende Si No Cul? Si Si No No habla habla

Caminando

Otro:

Psicolgicas Si lee lee No

Otras:

Comedor Escolar: Idioma:

Espaol Ingls

escribe escribe Cuntas veces?

Ha repetido algn grado?

Ha tomado examen de ubicacin? Sabe utilizar la computadora?

En qu nivel o grado lo ubica? Internet? Si No

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INFORMACIN DE PADRES O ENCARGADOS Nombre del Padre o Encargado: Direccin: Telfono Residencial: Ocupacin: Telfono del Trabajo: Nombre del Madre o Encargado: Direccin: Telfono Residencial: Ocupacin: Telfono del Trabajo: Parentesco: Celular: Lugar de Trabajo: Ingreso Anual: Telfono: Escolaridad: Celular: Lugar de Trabajo: Ingreso Anual: Escolaridad:

Con quin comunicarse en caso de emergencia?:

NUEVO INGRESO (Llenar solo si es estudiante nuevo, que viene por primera vez.) Escuela de procedencia del estudiante: Nombre del Director: Direccin de Escuela de Procedencia: Certifico que la informacin aqu suministrada es cierta y cualquier omisin voluntaria autorizo al Departamento de Educacin a referir el caso a las agencias pertinentes para investigacin. Por este medio me comprometo con la Administracin, Facultad y Estudiantes de la Escuela de la Comunidad Juan Ramn Jimnez a cumplir con las Normas y Procedimientos establecidos en el Reglamento General de Estudiantes del Departamento de Educacin y Reglamento Interno de la Escuela dentro y fuera del saln de clases, el cual he recibido en el da de hoy. En Bayamn, Puerto Rico, hoy de Firma del padre, madre o encargado: EL DEPARTAMENTO DE EDUCACIN NO DISCRIMINA POR RAZONES DE RAZA, COLOR, SEXO, NACIMIENTO, ORIGEN NACIONAL, CONDICIN SOCIAL, CREDO POLTICO O RELIGIOSO, IMPEDIMENTOS NI SERVICIOS EDUCATIVOS. de 20 .