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DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO PINTO CDULA DE IDENTIDAD V-18896283 N TELFONO 0212-5419339 / 0416-8355104 SEGUNDO APELLIDO MEDINA ESTADO CIVIL SOLTERO(A) MONTO SOLICITADO (USD) 400 PRIMER NOMBRE JAVIER CIUDAD CARACAS CORREO ELECTRNICO josuesblues@hotmail.com SEGUNDO NOMBRE JOSUE ESTADO DISTRITO CAPITAL
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRNICO CDIGO DEL OPERADOR N DE TELFONO FECHA REC. HORA REC. NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA
Fecha:
SOLICITUD
DOCUMENTOS ANEXOS
TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTE OPERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. NOMBRE O RAZN SOCIAL: JAVIER JOSUE PINTO MEDINA R.I.F. / C.I: V-18896283 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02). CDULA DE IDENTIDAD. OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N: 14147440
Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. Se remiten la cantidad de:_____ (_____) Folios
FORMACADIVI 358-03