Escuela de Fonoaudiologa PLAN DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA. I.

DATOS DE IDENTIFICACIN Nombre : Fecha de nacimiento: Edad : RUT : Ocupacin : Hiptesis Diagnstica: II. MOTIVO DE CONSULTA:

Indicar cmo llega el paciente a la consulta, si la demanda la hace un profesional a travs de una derivacin. Si la mam o cuidador acude independientemente para una evaluacin, otra. III. IV. PROPSITO OBJETIVOS DE EVALUACIN Objetivo(s) general(es): 1. XXX 2. XXX 3. XXX Objetivo(s) especfico(s): 1.1. XXX 1.2. XXX 1.3. XXX V. INSTRUMENTOS DE EVALUACIN SELECCIONADOS: XXX XXX XXX VI. ESTRATEGIAS DE RECOLECCIN DE INFORMACIN

Indicar la estrategia a utilizar para recabar informacin (Conversacin informal con la profesora o cuidador del paciente beneficiario, revisin de ficha escolar o ficha clnica segn el caso, otras) VII. PROCESO DE ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS

Escuela de Fonoaudiologa Describir cmo sern analizados los resultados obtenidos en la evaluacin fonoaudiolgica. (Cuantitativa o cualitativamente). VIII. ALTERNATIVAS PARA ENFRENTAR CONTINGENCIAS

Sealar qu acciones se seguirn en caso de que el paciente no asista, o bien no se deje evaluar, se frustre, otras.

Interno en Fonoaudiologa Nombre y firma