Monitorizacin Hemodinmica

Objetivos

 Indicaciones de la pulsioximetra y sus limitaciones Indicaciones de la capnografa y sus limitaciones Indicaciones de monitorizacin arterial cruenta: puntos de insercin complicaciones Limitaciones de los sisemas automticos de TA Revisar los determinantes del GC y del DO2 Indicacin de vena central, complicaciones potenciales, limitaciones de la PVC (precarga, vol intravascular) Indicaciones y complicaciones del cateterismo de arteria pulmonar PiCCO

Lo que se debe saber

1. Las seales biolgicas (fisiolgicas, mecnicas, electrnicas ) son las variables que queremos monitorizar empleando sensores biomdicos Los sensores deben de ser fiables en la deteccin de la seal (sensor primario -> amplificador -> procesador -> pantalla) Los sensores pueden detectar/presentar la variable fisiolgica de forma intermitente o continua. Deben de poder presentar tendencias

2. La monitorizacin nunca es teraputica y solo ocasionalmente es diagnstica (modificaciones). La informacin que ofrecen los sensores debe de ser integrada con otros aspectos del paciente

Se debe valorar el riesgo/beneficio de cada tipo de monitorizacin

El mantenimiento de la monitorizacin es un proceso de equipo (mdicos, enfermeras, tcnicos ..)

Monitorizacin
Pulsioximetra Capnografa
Sistemas automticos o no invasivos de tensin arterial Canulacin arterial Canulacin venosa central Determinantes del aporte de oxgeno

PulsiOximetra

Principios e Indicaciones
Mtodo simple y no invasor que estima la saturacin funcional de la oxihemoglobina Se asocia con escasas complicaciones y se emplea habitualmente

La transmisin de los rayos rojos e infrarojos a travs del lecho capilar crea seales durante el ciclo cardiaco pulstil. Estas seales miden la absorcin de la luz transmitida por los tejidos o por la sangre arterial y venosa
Diferentes clculos estiman la cantidad de Hb oxigenada y el % de SaO2

Principios e Indicaciones
SaO2 PaO2 (curva de disociacin de la Hb); la SaO2 refleja la reserva de O2, mientras que la PaO2 refleja el oxgeno disuelto La pulsioximetra (SpO2) estima la SaO2 con un 2 % de confianza Dedo, pabelln auricular, puente de la nariz, labios, lengua ..

Para mantener una PaO2 de 60 torr (8.0 kPa) la SpO2 debe de ser de 92 % a 94 % dependiendo del color de la piel (clara-oscura)

Fuentes de Error
Factores anatmicos o fisiolgicos que interfieren con la deteccin de la seal: piel oscura, uas falsas o pintadas, vasoconstriccin x hipotermia local o sistmica, hipotensin, mala perfusin regional e, hiperlipidemia. La anemia solo si el Hto < de 15 %

Factores externos: luz brillante, movilidad y, mal ajuste

Control de calidad Las frecuencias cardiacas (monitor y SpO2) deben de ser iguales

Falsa elevacin en presencia de carboxihemoglobina

Manguito de TA

Capnografa

Principios e Indicaciones
Mtodo simple y no invasor que valora la eliminacin de CO2 Se mide en cada respiracin Utiliza rayos infrarojos y determina la concentracin El valor de CO2 en la meseta espiratoria o PetCO2 refleja su concentracin en el aire alveolar o PACO2, e indirectamente la concentracin arterial de CO2

La PaCO2 es entre 1 a 5 mmHg superior a la PetCO2 ; un gradiente PaCO2 - PetCO2 superior a 10-20 mmHg refleja que el intercambio gaseoso es ineficaz

PetCO2 aumentada
Actividad metablica aumentada: Convulsiones Quemado crtico Hipertirpoidismo Aporte excesivo de H de C Insulina

Alteraciones hemodinmicas: Aumento del GC Vasodilatacin marcada Insuflacin de CO (laparoscopia)

Aporte de bicarbonato Neumotrax

PetCO2 disminuida
Actividad metablica disminuida: Sedacin Relajacin muscular Hipotiroidismo Alteraciones hemodinmicas: IC aguda Hipovolemia Vasoconstrccin perifrica Alteracin del intercambio gaseoso Atelectasia/Obstruccin Intubacin selectiva/Desconexin Disminucin de la perfusin pulmonar (TEP)

Sistemas Automticos de TA

Principios e Indicaciones
Se emplean para obtener medidas intermitentes de la TA La TAm es un parmetro derivado o calculado Brazo, antebrazo, pantorrilla, muslo No colocar el manguito en la misma extremidad por la que se est infundiendo

Tamao adecuado de manguito

Fuentes de Error
Prdida relativa de fiabilidad en situaciones crticas:
VM

Shock
Arritmias

En estas situaciones es preferible la monitorizacin cruenta arterial

Canulacin Arterial

Indicaciones e Insercin
Mltiples extracciones
Monitorizacin continua de la TA
Menor incidencia de complicaciones que 4 punciones arteriales

Arterias radial, femoral, axilar y pedia dorsal

Evitar la arteria braquial por no circulacin colateral Eleccin del punto de insercin: Pulso palpable Situacin hemodinmica Factores anatmicos y fisiolgicos

Complicaciones
Minimizables con una cuidadosa tcnica de insercin, tamao apropiado de catter, localizacin, control de morfologa de la curva y, sistema de lavado continuo:
Hematoma Sangrado Trombosis arterial Embolizacin proximal o distal Pseudoaneurisma arterial Infeccin

Fuentes de Error
Factores tcnicos y anatmicos Distorsin de la seal: Vaso (trombo, constriccin ...)

Catter (doblez, trombo ...)

Transductor (estanqueidad ...) Lnea (doblez, longitud

Burbujas de aire
Manguito

Canulacin Venosa Central

Indicaciones
Medida de la PVC Acceso venoso de alto flujo Dificultad en accesos venosos perifricos Acceso venoso de larga duracin

Administracin de medicacin que lesiona los vasos y/o NPT (osmolaridad, pH)
Hemodilisis

Colocacin de marcapaso temporal

Colocacin de catter de Swanz-Ganz

Insercin
Yugular interna

Subclavia
Femoral Yugular externa Va central de abordaje perifrico: Braquial Femoral

Complicaciones
Sepsis Trombosis Hemotrax-Fluidotrax Neumotrax

Ruptura y Migracin de catter

Sangrado Hematoma Embolismo gaseoso Perforacin cardaca

Determinantes del DO2

La primera finalidad del tratamiento del paciente crtico estriba en proporcionar cantidades adecuadas de oxgeno para cubrir las necesidades celulares del organismo

 El VO2 vara de rgano a rgano y cambia segn sea la velocidad metablica -basal o activada- de la clula, tejido u rgano

El DO2 se debe acomodar a estos cambios para asegurar la homeostasis celular

En clnica, una forma de abordar estos conceptos se basa en el empleo del catter de Swan-Ganz (cateterismo de la arteria pulmonar) Indicaciones: shock cardiognico y sptico, sepsis, CEC, ciruga vascular de ato riesgo, politrauma ....

DO2 = GC x CaO2 x 10
valores normales = 900-1000 ml/mn

Factores que determinan el GC (l/mn): Precarga Postcarga FC Contractilidad

CaO2 = (Hbx1,37xSaO2) + (0,003xPaO2) = 22 ml/dl
4 determinantes: Hb, SaO2, PaO2, GC

Para determinar si el DO2 es adecuado para satisfacer las necesidades tisulares, se mensura el

VO2 = GC x (CaO2 CvO2) x 10

valor nomal = 250 ml/mn

La sangre venosa se toma del catter de Swan-Ganz

El balance entre DO2 y VO2 es de + 750 ml/mn (reserva de O2)

C(a v)O2 = 4 - 6 ml/dl

Gasto Cardiaco: determinantes Volumen de eyeccin:

Precarga Postcarga Contractilidad

Frecuencia cardiaca

Ritmo

Precarga
Medida o estimacin (presin) del volumen ventricular al final de la distole
o La presin (EDP) refleja el volumen (EDV) y la distensibilidad de la pared ventricular PVC = RV-EDP PCP o presin de oaclusin = LF-EDP

(presin intratorcica: VM, neumotrax, PEEP ...)

Postcarga Tensin de pared del VI requerida para superar la impedancia (resistencia) a la eyeccin de la sangre durante la sstole
Se representa x las RVS = TAM PVC/GC x 80 800-1200 dinasxseg/cm-5

Contractilidad Cardiaca
Es la medida de la velocidad y fuerza del acortamiento de la fibra durante la sstole
Depende: Precarga Postcarga Difcil de medir: fraccin de eyeccin, ECO

PiCCO

Gasto Cardiaco mediante Anlisis del Contorno de Pulso (Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)

Gasto Cardiaco (CO) a partir del contorno de la onda de pulso arterial Obtiene volmenes especficos derivados de curvas de termodilucin transcardiopulmonares
Puede ser utilizado en nios

Vas
Va central (no arteria pulmonar) Va arterial: femoral/radial

Volmenes Sanguneos

Volmenes Sanguneos
El indicador a baja temperatura se distribuye en:

ITTV (volumen trmico intratorcico) =

ITBV (volumen sanguneo intratorcico) +
EVLW (agua pulmonar extravascular) ITTV = ITBV + EVLW

Volmenes Sanguneos
ITBV =

GEDV (volumen telediastlico global) +

PBV (volumen sanguneo pulmonar)

ITBV = GEDV + PBV
(GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)

Derivacin de Volmenes

Volmenes especficos a partir del gasto cardiaco y los tiempos de trnsito de la curva de termodilucin

Curva de Termodilucin

DSt = exponential downslope time MTt = mean transit time

Derivacin de volmenes
Gasto Cardiaco medido mediante el anlisis del contorno de pulso Volumen Sanguneo Intratorcico (8501.000 ml/m2) y Agua Pulmonar Extravascular (3,0-7,0 ml/kg) derivados del Gasto Cardiaco y las curvas de termodilucin

Volumen Sanguneo Intratorcico

El volumen sanguneo intratorcico (ITBV) es un indicador de la precarga Independiente de contractilidad cardiaca / distensibilidad vascular / presin intratorcica Independiente de la posicin del paciente o del catter

Agua Pulmonar Extravascular

El agua pulmonar extravascular (EVLW) es un indicador de severidad de la enfermedad EVLW vs. PAOP das de ventilacin mecnica

Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990; Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990

Agua Pulmonar Extravascular

*
*
15 das 9 das 22 das

7 das
RHG grupo EVLW grupo RHG grupo

EVLW grupo

Estancia en UCI

Ventilacion (das)

Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990

Agua Pulmonar Extravascular

EVLW / ITBV = 0,25

> 1,0 = lesin pulmonar severa
p. ej. alteracin de la membrana alvolocapilar

rbol de Decisiones

Fuentes de Error
Problemas de la va arterial Arritmias Oscilacin de la lnea trmica basal

Puntos Clave
Cualquier sistema de monitorizacin requiere estar familiarizado con su uso y con las posibles complicaciones La pulsioximetra, mtodo no invasor para estimar la oxigenacin arterial, debe indicarse en cualquier situacin de inestabilidad Los sistemas automticos de determinacin de la TA pierden fiabilidad en situaciones crticas tpicas: shock, VM y, arritmias

Puntos Clave
Las dos principales indicaciones para la insercin de una cnula arterial son: mltiples extracciones y determinacin contnua de la TA La finalidad principal, en un paciente crtico, estriba en el adecuado aporte celular de O2 El anlisis del balance entre DO2 y VO2, as como sus determinates ayudan a elegir los modos teraputicos

Puntos Clave
El clnico que emplea un alto nivel de monitorizacin y/o de tratamiento (insercin de catter pulmonar arterial, de Swan-Ganz o PiCCO) debe tener en cuenta tanto las interrelaciones entre los procesos hemodinmicos medidos como las complicaciones potenciales