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62 - Investigacion Incidente Accidente
62 - Investigacion Incidente Accidente
INCIDENTES / ACCIDENTES
INDICE
INVESTIG ACION Y ANALISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES ............. INVESTIGACION ..................3 1. DEFINICION ............................................................................. .............................................................................3 2. INVESTIG ACION DE INCIDENTES / ACCIDENTES ...................................3 INVESTIGACION ALIDAD ........................................................................4 3. MODEL O DE CA US CAUS USALIDAD MODELO
3.1 Anlisis de Incidentes / Accidentes ...............................................................4 3.2 Rol del Supervisor frente a los Incidentes / Accidentes .....................................5 3.3 Beneficios que obtiene el Supervisor .............................................................5 3.4 Acciones inmediatas despus del Incidente / Accidente ....................................6 3.5 Recopilacin de evidencias .........................................................................6 3.5.1 Entrevistas .........................................................................................6 3.5.2 Inspeccin del lugar del Incidente / Accidente .........................................7 3.5.3 Reconstitucin del Incidente / Accidente (en lo posible, no aplicar)................7 3.5.4 Entrevista al lesionado o persona con ms control sobre la propiedad..........8 3.5.5 Tcnica de la entrevista efectiva ............................................................8 3.5.6 Compilacin, anlisis y utilizacin de los hechos que desencadenaron el incidente/accidente .....................................................................9 3.5.7 Alcances a la recopilacin de antecedentes y anlisis del Incidente / Accidente ..........................................................................11 3.6 Funcin de la Gerencia en la Investigacin de Incidentes / Accidentes................12 3.6.1 Definir poltica en la Investigacin de Incidentes / Accidentes ....................12 3.6.2 Revisar el desempeo ......................................................................13 3.6.3 Asignar responsabilidades ..................................................................13 3.6.4 Participar personalmente ...................................................................13 3.7 Informe de Incidentes / Accidentes ..............................................................13 3.7.1 Procedimiento para la confeccin del informe .........................................14
4. EJERCICIOS ...............................................................................................17
Investigacin de Incidentes / Accidentes - Cul es el momento ms oportuno para hacer la investigacin? - Quin debe realizar la investigacin? - Cul es la forma correcta de hacerlo? En el desarrollo del tema se entregarn antecedentes que permitan a la lnea de administracin responder estas preguntas. La investigacin del accidente permite indagar con profundidad sobre las causas orgenes sin detenerse ante el primer hallazgo causal. Nos lleva ms all de la causa inmediata que provoc el hecho. Posibilita o admite argumentaciones y discusiones en relacin al hecho, ubicando y detectando los elementos que contribuyen a su ocurrencia, descartando aquellas que no tienen una validez objetiva concordante con el hecho. La investigacin debe realizarse lo ms objetivamente posible, libre de toda clase de prejuicios, sin carga del quehacer rutinario, y sin ninguna pretensin de buscar culpables o establecer castigos.
3.2 ROL DEL SUPER VISOR FRENTE A L OS INCIDENTES / SUPERVISOR LOS ACCIDENTES
La investigacin de los incidentes / accidentes, es responsabilidad del supervisor por las siguientes razones: - Tiene un inters personal que proteger; ha participado en la generacin de los objetivos de su rea y en la programacin de las acciones. Adems, los incidentes / accidentes deterioran sus resultados y sealan que no se ha logrado controlar algunos aspectos de sus objetivos. - El Supervisor debe informar al nivel superior de todos los accidentes que ocurran en su rea, en cumplimiento de los objetivos operacionales. Dicha informacin debe permitir formarse una idea clara del hecho y sus causas. - El supervisor conoce ms a la gente y las condiciones de desarrollo del trabajo. - El sabe mejor como lograr la informacin. - Ser l quien finalmente aplicar las medidas correctivas necesarias e Instruir a su personal sobre ellas.
3.4 ACCIONES INMEDIA TA S DESP UES DEL INCIDENTE / INMEDIAT DESPUES ACCIDENTE
Las medidas inmediatas una vez ocurrido el accidente son: - Rescatar al personal lesionado o en peligro, prestar primeros auxilios, comunicar y trasladar. - Eliminar o controlar las prdidas adicionales. - Identificar los elementos de evidencia presentes en el lugar del accidente. Este paso es fundamental, sobre todo, porque nos permite establecer una base de credibilidad para el proceso que se desarrolla posteriormente. - Preservar las evidencias recogidas; para un examen posterior ms detallado.
3.5.3 RECONSTITUCION DEL INCIDENTE / ACCIDENTE (usarla en forma restringida y sin exponer a los par ticipantes a un accidente) participantes
La reconstitucin del accidente es una fuente importante de informacin y se debe tener en cuenta lo siguiente: - Realizarla si la declaracin del afectado, los testigos as como la inspeccin del lugar, no concuerdan o arrojan dudas. - La reconstitucin puede sugerir cambios o procedimientos nuevos o condiciones ambientales distintas. - Tenga presente que jams debe pedir a un trabajador la repeticin de una prctica riesgosa.
3.5.4 ENTREVIST A AL LESIONADO O PERSONA CON MA S ENTREVISTA MAS CONTROL SOBRE L A PROPIED AD LA PROPIEDAD
Existen varios motivos que pueden dificultar la labor que ejecuta el Supervisor para obtener un relato real del accidente por parte de la persona directamente afectada o lesionada: - Temor al ridculo - Temor a perder prestigio o crear una mala impresin - Temor a la disciplina, prdida de empleo - Temor a la reposicin de elementos deteriorados Estos temores deben ser disipados previamente para acercarse a la verdad. Es preciso tener presente constantemente que la exactitud de la informacin requerida, y que las medidas de control que se establezcan, dependen de la cooperacin del hombre entrevistado.
3.5.6. COMPIL ACION, ANALISIS Y UTILIZACION DE L OS COMPILACION, LO HECHOS QUE DESENCADENARON EL INCIDENTE/ ACCIDENTE
El procedimiento de descubrir o aislar las causas de un incidente/accidente, puede ser tan simple como detectar una anomala en el peldao de una escalera o tan complejo como determinar las causas de una cadena de incidentes/accidentes, relacionados unos con otros. Por lo tanto, la tcnica para identificar las causas del incidente/accidente variar, desde la reunin para organizar los datos (registros estadsticos, factores que se repiten o errores evidentes de accin u omisin de datos, basados en la investigacin del accidente mismo), hasta el anlisis de sistemas y procesos operacionales, para determinar si existen riesgos no conocidos, presentes, pero todava no manifestados, por no haber ocurrido an un accidente. Esto ltimo, es el campo que ofrece las mejores oportunidades para prevenir incidentes/ accidentes. 1.1. FUENTES DE HECHOS 1.1.1. Accidentes ocurridos en el pasado o de experiencias externas a la propia organizacin (incidentes/accidentes similares ocurridos en empresas del mismo rubro). 1.1.2. Investigacin de las operaciones (muchos problemas de localizacin y valoracin de la gravedad de los incidentes/accidentes, son susceptibles de ser controlados por medio de mtodos de investigacin de operaciones). 1.1.3. Hechos recogidos en la investigacin (determinar con absoluta precisin las causas bsicas u orgenes del incidente/accidente). 1.1.4. Establecer hechos subsidiarios relacionados con el accidente (muchas veces la informacin recibida, considerada como no directamente relacionada con el incidente/accidente, resulta de utilidad. Por ejemplo: perodo de tiempo durante el cul el accidentado ha realizado el trabajo, edad del lesionado, nombre de su jefe directo, procedimientos de trabajo, proceso u operacin, etc.).
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Investigacin de Incidentes / Accidentes 1.1.5. Anlisis de operaciones. Es una herramienta muy til para el investigador, especialmente si ste es el Experto en Prevencin de Riesgos, por las siguientes razones: a) Tiene que conocer los detalles de una tarea, antes de formular una recomendacin que introduzca correcciones (conocimiento del know-how) Dado que, el fin ltimo del procedimiento de trabajo, es suprimir riesgos innecesarios, la supresin de ellos, debe ser bien respaldada. Esto tiene una importancia capital, porque el profesional en Prevencin de Riesgos, adems de merecer la calificacin de Experto en Prevencin de Riesgos, puede considerarse como perfeccionador de los procesos productivos a travs de los incrementos en la eficiencia, tanto del personal como de los medios mecnicos que maneja (ej: anlisis de Layort).
b)
1.1.6. Ejecucin del anlisis de las operaciones: El xito del anlisis, depende en gran parte de la actitud del especialista. Unicamente preguntando el por qu del procedimiento empleado e investigando, puede adquirir el conocimiento de los hechos relativos a la operacin tal y como se ejecut en el momento del accidente, que lo dejar en la mejor situacin para tomar una decisin prudente sobre lo que procede, para hacer la correccin que proteja al individuo y mantenga o mejore la productividad. Ser muy importante, asesorarse por especialistas de otras ramas de la empresa, tal como conocedores del estudio de mtodos, departamentos tcnicos o de trabajadores experimentados en la tarea estudiada. No hay que olvidar que el fin ltimo de la investigacin del accidente es aportar las disposiciones necesarias para asegurarse la no repeticin.
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3.5.7 ALC ANCES A L A RECOPIL ACION DE ANTECEDENTES ALCANCES LA RECOPILACION Y ANALISIS DEL INCIDENTE / ACCIDENTE
- Constituirse de inmediato en el lugar del incidente / accidente. - Observar las circunstancias del hecho y procurar la atencin de primeros auxilios y envo a un centro asistencial cuando haya lesionados. - Tomar prontamente accin correctiva si han ocurrido daos materiales. - La accin oportuna ya sea transitoria o permanente, evita prdidas que pueden ser mortales o catastrficas. - Los antecedentes deben ser tomados, en lo posible, en el mismo lugar donde se ha producido el accidente. - Los anlisis realizados en el sitio del accidente tienen mayor certeza y precisin en la exposicin y obtencin de los antecedentes que los obtenidos en la entrevista de oficina. - Los antecedentes recogidos y el anlisis deben ser lo ms preciso posible para poder captar detalles del ambiente, de recursos, de personas, ya que con el transcurso del tiempo las evidencias pueden destruirse o desaparecer y las versiones pueden distorsionarse. - La presencia inmediata y el anlisis precoz contribuyen a desarrollar en el personal el sentimiento de SENTIRSE PROTEGIDOS. - Los incidentes / accidentes ms graves o tcnicamente complicados deben ser analizados por equipos multiprofesionales con el fin de aplicar experiencias, opiniones y observaciones de carcter especfico tanto en la deteccin del problema como en la toma de decisiones respecto de medidas preventivas. - La accin correctiva y el estudio de las recomendaciones deben iniciarse en el mismo instante del conocimiento y anlisis del accidente. - La correccin temporal de una causa evita probables recurrencias hasta aplicar la solucin definitiva. - La participacin de los trabajadores en la elaboracin de medidas preventivas aporta al Super visor la oportunidad de entregar instrucciones sobre el hecho y las medidas que en conjunto pueden determinarse. - La situacin provocada por la ocurrencia de un accidente no debemos darla por terminada con la emisin de un informe de la misma. Se debe practicar un SEGUIMIENTO sobre las recomendaciones de las causas para asegurar el control de stas y evitar la repeticin del acontecimiento.
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Investigacin de Incidentes / Accidentes - Los antecedentes recogidos deben hacerse por escrito y bajo firma. - No hay que olvidar que el incidente / accidente tiene una consecuencia y por ende se traduce en prdidas y que no se debe permitir que estas prdidas se repitan.
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D. EVALUACION DEL PROBLEMA Indicar cules son las probabilidades de que este acontecimiento pueda repetirse (18) y si se repite, cul sera el potencial de las prdidas y/o daos (17). E. RECOMENDACIONES Un anlisis minucioso de las causas permitir dar una opinin tcnica determinando la accin correctiva que ha de ser aplicada. Indique si la medida correctiva se ha efectuado en forma inmediata; o si est en EJECUCION. Indique adems si hay medidas correctivas que queden pendientes para la solucin posterior. OBSERVACIONES En este punto, se deber anotar todo aquello que a juicio del investigador constituya informacin adicional.
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19. Qu medidas se han tomado o se tomarn para evitar hechos similares: ................................................. ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... I Inmediato E En ejecucin P Pendiente 20. ....................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... 21. Investigacin realizada: Por: ................................................................................................................................................................. Cargo: ............................................................................................ Con fecha: ............................................. Revisado por: ................................................................................ Con fecha: .............................................
Este informe debe ser elaborado por el JEFE DIRECTO del accidentado o SUPERVISOR DIRECTO a cargo del equipo, propiedad, vehculo o material daado.
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EJERCICIO N 1
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EJERCICIO N 2
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La idea era que el ayudante pusiera en marcha el motor y Carlos girara con sus propias manos la bomba hasta que se desatascara, en realidad era peligroso, pero como ya lo haba hecho varias veces cuando estaba apurado y no le haba pasado nada, comenz a girar el eje de la bomba mientras su ayudante encenda y apagaba el interruptor del motor para superar el problema. El eje comenz a ceder lentamente por lo que Carlos redobl sus esfuerzos para desatascarlo, atravesando su mano y brazo a travs de las poleas. Repentinamente la bomba cedi y comenz a girar a gran velocidad, por lo cual, Carlos no alcanz a sacar su brazo siendo atrapada la correa de su reloj e impulsndole prcticamente todo su cuerpo hacia la correa en movimiento. Las lesiones fueron mltiples dentro de las cuales la ms grave fue sin duda la amputacin de su mano. En relacin a esta situacin, comente con su grupo el caso y d una posible respuesta a las siguientes preguntas (fundamente sus respuestas). 1. 2. 3. 4. 5. 6. Indicar cules son las prdidas resultantes del accidente. De acuerdo al relato, en qu momento se produce el accidente? Cules fueron los errores que cometi Carlos? Cules fueron las condiciones subestndares? Por qu Carlos cometi los errores? Cules podran ser las causas bsicas que originaron las condiciones subestndares? 7. Qu debera hacerse para evitar un accidente similar?
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EJERCICIO N 3
4. Anteriormente al accidente, existi algn hecho que debi informar? a) No, todo estuvo correcto. b) Si, cay una llave en los engranajes. c) Varias veces estuvo a punto de ocurrir un accidente. 5. Vale la pena investigar este hecho si slo hubiese sido un cuasi-accidente? a) No, no es necesario hacer una investigacin. b) S, podra servir para dejar constancia en el archivo del Dpto. de Prevencin. c) S, para evitar o controlar que se vuelva a repetir un hecho igual o similar, que puede generar un accidente con daos. 6. Suponiendo que usted es el Supervisor de la seccin, cmo reaccionara frente a la informacin del trabajador si ste hubiese sufrido un cuasiaccidente? a) Dejara constancia en su registro personal de su espritu de colaboracin y deseo de mejorar las condiciones de seguridad de la seccin. b) No le dara importancia al hecho, para no atemorizar a los trabajadores por el riesgo de accidentes en el rea. c) Aplicara inmediatamente una medida disciplinaria por apartarse de un procedimiento seguro de trabajo. 7. Si tuviera que colaborar en la investigacin del accidente: a) Partira primero pidiendo una repeticin de cmo sucedi el acontecimiento. b) Partira primero haciendo una entrevista a las personas relacionadas. c) Partira primero haciendo una visita de reconocimiento al lugar del suceso. 8. La mejor colaboracin que un trabajador puede ofrecer en caso de un accidente, luego de prestar primeros auxilios y trasladar al lesionado, es: a) Preocuparse de que todo permanezca igual sin tocar o retirar nada. b) Preocuparse de limpiar y ordenar cada cosa en su lugar. c) Ponerse de acuerdo con los compaeros, en lo que hay o no que informar.
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