ACTUALIZACIN

Arritmias supraventriculares paroxsticas

M. Snchez Martnez, P. Peafiel Verd, A. Garca Alberola y M. Valds Chvarri
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.

Palabras Clave:
- Arritmia - Supraventricular - Taquicardia - Paroxstica - QRS estrecho

Resumen
Las taquicardias paroxsticas supraventriculares son ritmos rpidos y generalmente regulares que requieren de estructuras ubicadas por encima de la bifurcacin del haz de His, y en las que el mecanismo habitualmente implicado es una reentrada que implica a diversas estructuras. Distinguimos principalmente 3 tipos: taquicardias por reentrada nodal, por reentrada mediada por va accesoria y auriculares. Su presentacin clnica es variable (desde formas asintomticas hasta otras invalidantes), suelen presentarse en pacientes sin cardiopata estructural de base y, en general, su pronstico es benigno. El diagnstico diferencial debe realizarse con el resto de las taquicardias regulares de QRS estrecho, y en ocasiones requiere de la realizacin de un estudio electrofisiolgico para obtener el diagnstico de certeza. El tratamiento de eleccin para los casos sintomticos es habitualmente la ablacin por catter.

Keywords:
- Arrhythmia - Supraventricular - Tachycardia - Paroxysmal - Narrow QRS complex

Abstract
Update on paroxysmal supraventricular arrhythmias
Paroxysmal supraventricular tachycardias are fast and usually regular rhythms that require some structures above the bifurcation of the His bundle to be continued, and often are caused by reentrant circuit. The 3 most common types are: atrioventricular nodal reentrant, tachycardias mediated by an accessory pathway and atrial tachycardias. They are characterized by a considerable heterogeneity of clinical presentations (ranging from almost asymptomatic forms to those producing a certain disability). They usually occur in people without structural heart disease, and their prognosis is generally benign. Differential diagnosis with other regular tachycardia with a narrow QRS complex is to be made, and electrophysiological study is sometimes necessary for an accurate diagnosis. The treatment of choice for symptomatic patients is generally catheter ablation.

Introduccin
El trmino taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV) hace referencia a un subgrupo de taquicardias de QRS estrecho que se caracterizan por: a) ser ritmos rpidos; b) regulares; c) precisar de alguna estructura por encima de la bifurcacin del haz de His para su mantenimiento (sin que esto suponga la ausencia de participacin de estructuras ventriculares adems de las supraventriculares) y d) su presentacin suele ser brusca (paroxstica). Por lo tanto, este trmino en-

globar tanto las taquicardias auriculares (TA) como las taquicardias por reentrada auriculoventricular nodal (o intranodal -TIN-) y las mediadas por va accesoria (TRVA) (fig. 1). A pesar de esta definicin, hay que tener en cuenta que estas arritmias pueden presentarse en algunos casos con QRS ancho debido a bloqueos de rama preexistentes o dependientes de frecuencia (aberrancia), o a la conduccin antergrada por una va accesoria (arritmias preexcitadas). En la ltima dcada no han aparecido grandes novedades en cuanto a su diagnstico y tratamiento, y de hecho las guas
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Taquicardia intranodal* Precisan el NAV Taquicardia mediada por v. accesoria* Taquicardia auricular* Slo precisan estructuras auriculares Fibrilacin auricular* Flter auricular Fig. 1. Esquema de la clasificacin de las taquicardias supraventriculares. NAV: ndulo auriculoventricular. *Aquellas incluidas dentro de la definicin taquicardia paroxstica supraventricular.

Taquicardias supraventriculares

base6. El dolor torcico y la disnea tambin son sntomas frecuentes y, aunque suelen ser inespecficos y resolverse tras el control de la arritmia, en otras ocasiones reflejan la presencia de enfermedad coronaria o disfuncin ventricular izquierda subyacentes. En ocasiones, es posible identificar los factores desencadenantes de los episodios: situaciones de estrs fsico o emocional, frmacos o sustancias estimulantes. Las maniobras vagales (como la maniobra de Valsalva o el masaje del seno carotdeo) y el uso de adenosina intravenosa son generalmente bien tolerados por el paciente y pueden proporcionar informacin relevante acerca del mecanismo de la taquicardia. Su efecto al disminuir la conduccin a travs del nodo AV puede desenmascarar la actividad auricular en el caso de las taquicardias auriculares, o interrumpir la taquicardia si esta depende del nodo AV para su perpetuacin. El mecanismo fisiopatolgico de los 3 tipos de TPSV se representa en la figura 2.

clnicas en vigor de la sociedad europea y de la americana datan del ao 20031. En 2012 se public un documento de consenso especfico para la preexcitacin asintomtica2. Las TPSV tienen una incidencia anual en torno a 35 casos por 100.000 personas3 y, aunque pueden presentarse a cualquier edad, suelen producirse en adultos jvenes sin cardiopata estructural4,5. La ms frecuente es la TIN (60 %), seguida de la TRAV (30%) y la TA (10%).

Taquicardia reentrante nodal o intranodal

Es la causa ms frecuente de TPSV (60-70%). Aunque puede aparecer a cualquier edad, el pico de incidencia est entre la cuarta y la quinta dcada, en probable relacin con los cambios evolutivos que acontecen en el nodo AV en las primeras dcadas de la vida. Se sabe que esta entidad es ms frecuente en mujeres (2:1), aunque no se han establecido an las causas fisiopatolgicas de esta diferencia. Por lo general, se produce en pacientes sin cardiopata estructural de base, aunque esto depende fundamentalmente de la edad de presentacin. Su pronstico es benigno. Durante la evolucin suelen disminuir la frecuencia de los episodios y las taquicardias se hacen ms lentas, aunque pueden alternarse perodos ms activos con otros menos. El mecanismo de esta taquicardia consiste en una reentrada a nivel del nodo AV, localizado en el tringulo de Koch. En estos casos, el nodo AV contiene 2 tipos de fibras: de conduccin lenta con perodos refractarios cortos (fibras alfa) y fibras

Evaluacin clnica

La presentacin clnica de las TPSV puede ser muy heterognea, pudiendo cursar tanto de forma asintomtica como con signos de isquemia coronaria, bajo gasto, etc. En la evaluacin inicial de un paciente que presenta una taquicardia de QRS estrecho siempre se debe establecer el grado de tolerancia clnica y hemodinmica (gravedad), ya que esto va a ser determinante a la hora de decidir la actitud teraputica. Los sntomas asociados con ms frecuencia a las TPSV son las palpitaciones, caractersticamente rpidas, regulares y de inicio y fin bruscos. En ocasiones, se pueden percibir latidos cervicales (50% de las TIN) e incluso se puede visualizar el signo de la rana (ondas de pulso venoso prominentes y regulares) debido al aumento de presin auricular y venosa central al producirse la contraccin auricular y la ventricular simultneamente, con las vlvulas auriculoventriculares (AV) cerradas. Otro sntoma habitual es el mareo, que puede evolucionar a sncope en un 15 % de los casos, frecuentemente en relaA B C cin con TPSV rpidas o con pausas prolongadas tras la restauracin del Fig. 2. Representacin esquemtica de la fisiopatologa de las TPSV. A. Taquicardia intranodal. B. Taquicarritmo sinusal, sobre todo en paciendia ortodrmica. C. Taquicardia auricular. tes con cardiopata estructural de
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de conduccin rpida y perodos refractarios largos (fibras beta)7. En el electrocardiograma (ECG) encontraremos una taquicardia regular, generalmente de QRS estrecho (en ausencia de bloqueo de rama preexistente, aberrancia o preexcitacin) con una respuesta ventricular media en torno a 120-220 lpm. Existen dos tipos principales de taquicardia por reentrada nodal que analizamos a continuacin.

Pseudo r

V1 EA

Taquicardia intranodal comn, tpica o tambin llamada lenta-rpida

Es la ms frecuente. Se produce, generalmente, cuando un extrasstole auricular, que encuentra la va rpida refractaria, se conduce por la va lenta de forma antergrada, produciendo un alargamiento del PR. Posteriormente, si el estmulo reentra de forma retrgrada en la va rpida (nuevamente excitable) y activa la aurcula puede establecerse una taquicardia sostenida (fig. 3). En este tipo de taquicardia, la activacin auricular (a travs de la va rpida de forma retrgrada) y ventricular (a travs de la va lenta de forma antergrada), suelen ser simultneas, por lo que la onda P no suele ser visible en el ECG. En otros casos, la onda P retrgrada est inscrita al final del QRS, provocando mnimos cambios en su morfologa (RP corto), como pseudo-R en V1 (fig. 3) o pseudo-S en derivaciones inferiores. Una forma de presentacin poco frecuente consiste en el bloqueo 2:1 de la taquicardia por debajo del circuito de la misma, lo que origina una taquicardia de frecuencia ms lenta, en la que se puede identificar la onda P retrgrada justo a continuacin de la onda T. Su tratamiento no difiere de la forma comn.

Fig. 3. Inicio de taquicardia intranodal con una extrasstole auricular (EA) que conduce con PR largo (va lenta). La inscripcin de la onda P retrgrada al final del QRS produce una pseudo-r, ausente en ritmo sinusal.

rancia a los frmacos antiarrtmicos y las preferencias del paciente. En caso de optar por el tratamiento no invasivo, los frmacos ms empleados son verapamilo, bloqueadores beta y los frmacos antiarrtmicos de clase Ic (como flecainida). Cuando el tratamiento mdico no es eficaz o es mal tolerado o cuando el paciente lo rechaza, se debe plantear la ablacin por catter de la va lenta. Cuando la energa empleada en la ablacin es radiofrecuencia, la eficacia del procedimiento se estima entre un 96-99% segn las series, con una tasa de recurrencia entre el 3-7% y de bloqueo auriculoventricular (BAV) iatrognico del 0,4-1%9,10. La crioablacin es una opcin segura11, ya que sus efectos potencialmente reversibles permiten que pueda minimizarse el riesgo asociado a BAV yatrognico, aunque su tasa de recurrencias a largo plazo es mayor (8-14%).

Taquicardias reentrantes mediadas por vas accesorias

Las vas accesorias son fascculos o tractos de msculo cardiaco que persisten como restos embriolgicos de los anillos valvulares, y que unen directamente las aurculas con los ventrculos constituyendo una segunda conexin independiente del sistema especfico de conduccin. Estas vas anmalas tienen propiedades electrofisiolgicas diferentes y con frecuencia son menos restrictivas al paso de los impulsos de lo que habitualmente es el nodo AV, cuyas propiedades de conduccin le permiten ejercer a modo de freno de la conduccin AV. Segn su localizacin y por orden de frecuencia, se clasifican en: pared libre izquierda (55 %), posteroseptal (33 %), pared libre derecha (9%) y anteroseptal (3%). Existen vas accesorias atpicas con diferentes inserciones proximales y distales como, por ejemplo, las auriculofasciculares o fibras de Mahaim, tpicamente de localizacin derecha y velocidad de conduccin lenta, con un patrn en el ECG caracterizado por preexcitacin variable con morfologa de bloqueo completo de rama izquierda (BCRI), y sin capacidad de conduccin retrgrada. Otro tipo especial son las vas fasciculoventriculares que conectan el sistema especfico de conduccin infranodal con el ventrculo, por lo que generan una preexcitacin constante a pesar de cambios en el intervalo PR. Estos dos tipos de va no suelen ser causantes de taquicardia de QRS estrecho.
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Taquicardia por reentrada nodal no comn o atpica (5-10% de los casos)

El brazo antergrado del circuito lo forma la va rpida y el impulso sube de forma retrgrada a la aurcula por la va lenta en la mayora de los casos8, aunque se han descrito otras combinaciones (lenta-lenta, lenta-intermedia) debidas a variaciones fisiolgicas. En cualquier caso, dan lugar a un ECG atpico, con una onda P retrgrada negativa en derivaciones inferiores, y tpicamente con un intervalo RP mayor al PR.

Tratamiento
El manejo inicial de la taquicardia va a estar condicionado por la tolerancia clnica y hemodinmica de la misma. Si la arritmia es bien tolerada, inicialmente se realizarn maniobras vagales o se administrar adenosina intravenosa. En casos de TPSV con mala tolerancia, se debe interrumpir la taquicardia inmediatamente mediante cardioversin elctrica (CVE). En casos de recurrencia precoz o de contraindicacin para el uso de adenosina se puede administrar verapamilo, diltiazem o bloqueadores beta intravenosos. Para el manejo a largo plazo se debe tener en cuenta la frecuencia de los episodios y su repercusin clnica, la tole-

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En la mayora de los casos no se encuentra cardiopata asociada. Sin embargo, es bien conocida la asociacin con la anomala de Ebstein (vas derechas), con el prolapso de la vlvula mitral (vas izquierdas), con la miocardiopata hipertrfica y de forma infrecuente pueden coexistir con rabdomiomas. Se ha observado cierta predisposicin familiar (3% de los pacientes con preexcitacin tienen algn familiar de primer grado afectado). Dependiendo de las propiedades de conduccin de la va accesoria podemos diferenciar varios tipos que enumeramos a continuacin.

Vas con conduccin nicamente en sentido retrgrado (ventriculoauricular)

Denominadas vas accesorias ocultas debido a que pasan desapercibidas en el ECG basal, pueden dar lugar a taquicardias por movimiento circular (TMC). En este circuito de reentrada la conduccin AV se realiza mediante el sistema especfico de conduccin y la conduccin VA est mediada por la va accesoria. Son las tambin llamadas taquicardias ortodrmicas (fig. 2B). En el ECG se caracterizan por ser taquicardias regulares de QRS estrecho (en ausencia de bloqueo de rama preexistente o funcional) y con intervalo RP (habitualmente entre 80-140 mseg) menor que el PR. El eje de la onda P puede variar dependiendo de la localizacin de la va accesoria.

Vas con capacidad de conduccin antergrada (auriculoventricular)

La conduccin AV se realiza precozmente a travs de la va accesoria debido a que su velocidad de conduccin suele ser mayor a la del sistema especfico de conduccin. Esto da lugar a una preexcitacin ventricular que se manifiesta en el ECG con un intervalo PR corto (menor tiempo de conduccin AV) y una onda delta, debido a que las fuerzas de activacin ventriculares son ms lentas, ya que se producen entre fibras miocrdicas en vez de a travs del sistema de Purkinje. Las propiedades de conduccin de las vas accesorias son variables, en ocasiones, permiten que se puedan alcanzar respuestas ventriculares de frecuencias muy elevadas en presencia de arritmias auriculares como la fibrilacin o flutters auriculares, ya que se conducen al ventrculo sin el efecto de filtro que ejerce el nodo AV, y pueden llegar a degenerar en fibrilacin ventricular (FV). Por el contrario, si la conduccin antergrada es pobre puede ocurrir que algunos latidos sinusales se conduzcan A B C a travs de la va accesoria y otros no, dando lugar en el ECG a la preexcitaFig. 4. Representacin esquemtica de las taquicardias preexcitadas. A. Taquicardia antidrmica clsica, conduccin VA a travs del sistema de conduccin. B. Taquicardia antidrmica verdadera, conduccin VA cin intermitente. Otro concepto disa travs de una segunda va accesoria. C. Taquicardia auricular conducida por va accesoria antergrada. tinto es el de preexcitacin inaparente
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que hace referencia a una onda delta poco ostensible en el ECG. Esto es debido a que la preexcitacin, una vez que est presente en el ECG, tiene una expresividad variable en el ECG que generalmente depende de la localizacin de la insercin auricular de la va. Por lo general, la preexcitacin suele ser menos evidente en el ECG cuanto ms alejada est la insercin auricular de la va del nodo sinusal (por ejemplo en las de localizacin lateral-izquierda), ya que gran parte del impulso ya se habr transmitido por el sistema especfico de conduccin cuando esta se alcance. El grado de preexcitacin tambin depende de la velocidad de conduccin por el nodo AV, por lo que puede aumentar en presencia de circunstancias que enlentezcan dicha conduccin, como por ejemplo el empleo de frmacos frenadores del nodo AV, estmulos vagales o extrasstoles auriculares. Como se ha sealado anteriormente, la presencia de una va accesoria en conjuncin con otras arritmias puede desencadenar una FV. El principal factor de riesgo de muerte sbita por FV est en relacin con la capacidad de conduccin antergrada de la va, de manera que las vas accesorias con velocidades de conduccin elevadas (intervalo RR durante la fibrilacin auricular [FA] preexcitada inferior o igual a 250 mseg), perodos refractarios muy cortos o la presencia de mltiples vas se considerarn de alto riesgo. Por el contrario, aquellas que presenten velocidades de conduccin muy lentas, preexcitacin intermitente o desaparicin brusca de la preexcitacin durante el ejercicio fsico sern de buen pronstico. Esto deber tenerse en cuenta a la hora de estratificar el riesgo para seleccionar la mejor estrategia teraputica (ver ms adelante). De forma menos frecuente, se pueden producir TMC que tienen como brazo antergrado del circuito de la taquicardia la va accesoria y como brazo retrgrado (conduccin VA) el sistema especfico de conduccin (taquicardia antidrmica clsica) o bien otra va accesoria (taquicardia antidrmica verdadera), como se ilustra en la figura 4. En el ECG se va a observar una taquicardia regular de QRS ancho (preexcitacin mxima) con caractersticas, en la mayora de las ocasiones, indistinguibles de una taquicardia ventricular (TV) monomrfica de origen ventricular basal, salvo que nunca presentarn disociacin AV a diferencia de las TV.

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Vas con conduccin bidireccional

Es lo ms frecuente. Estos pacientes pueden presentar tanto TMC ortodrmicas como arritmias preexcitadas. La presentacin clnica se puede dar a cualquier edad, dependiendo de la localizacin y las propiedades de la va accesoria. La prevalencia de la preexcitacin es de un 0,1-0,4%, y de estos entre el 10-50% permanecen asintomticos al diagnstico. Durante el seguimiento a largo plazo, un tercio de los menores de 40 aos en el momento del diagnstico experimentarn taquiarritmias recurrentes, que sern en su mayora taquicardias paroxsticas supraventriculares, aunque en menor porcentaje presentarn FA o flutter. Sin embargo, la frecuencia de aparicin de sntomas en pacientes en los que se diagnostica la preexcitacin con ms de 40 aos de edad es escasa. Tpicamente suelen presentar sntomas en relacin con taquiarritmias (palpitaciones). La mayora de los pacientes asintomticos suelen tener buen pronstico. La muerte sbita como primera manifestacin de la enfermedad es infrecuente (4,5 episodios/1.000 pacientes al ao), as como el sncope o los sntomas derivados de los efectos hemodinmicos de la preexcitacin (asincrona ventricular). Hay datos que sugieren que la muerte sbita como presentacin inicial del sndrome de preexcitacin es ms frecuente en nios, debido al simple hecho de que el haber permanecido asintomticos durante la infancia les confiere a los adultos un perfil de menor riesgo.

Tratamiento
En este caso, tenemos que distinguir entre taquicardias ortodrmicas, preexcitacin ventricular y FA preexcitada, ya que cada una de ellas requiere un manejo a corto y largo plazo especfico (tabla 1). Taquicardias paroxsticas mediadas por va accesoria oculta (ortodrmicas) El manejo inicial para la terminacin aguda de las mismas es superponible a lo descrito previamente para las TIN. De la misma forma, debido a que este tipo de vas no presentan riesgo de muerte sbita (ausencia de preexcitacin basal), las indicaciones para el tratamiento a largo plazo mediante tratamiento mdico o ablacin sern similares. Taquicardias antidrmicas Se presentarn como una taquicardia regular de QRS ancho, en la mayora de los casos indistinguible de una TV monomrfica, por lo que ante la duda deber tratarse como tal. En los casos de mala tolerancia clnica o hemodinmica se proceder a realizar CVE. Si es bien tolerada, se emplearn los frmacos recomendados para el tratamiento de las taquicardias regulares de QRS ancho (preferiblemente procainamida intravenosa). No se recomienda el uso de adenosina intravenosa, ya que cabe la probabilidad de que esta induzca FA, que en presencia de conduccin antergrada por la va accesoria desencadene una FA preexcitada con respuesta ventricular rpida y riesgo de FV.

Preexcitacin ventricular La estrategia teraputica va a depender de la presencia o no de sntomas (taquiarritmias). En el caso de pacientes sintomticos (sndrome de WolffParkinson-White), est indicada la ablacin con catter de la va accesoria como tratamiento de eleccin. El procedimiento de ablacin mediante catter es capaz de eliminar la conduccin por la va accesoria de forma permanente en un porcentaje muy alto de los casos (eficacia en torno al 95%), con una probabilidad de recurrencia inferior al 5%, producindose esta principalmente dentro de los primeros 6 meses. La tasa de complicaciones (mayores y menores) en relacin con el procedimiento est en torno al 3-4 % y la mortalidad se aproxima al 0,1 %12-16. No se considera el tratamiento mdico a largo plazo, salvo en los casos de fracaso de la ablacin o por la negativa del paciente al tratamiento invasivo, debido a su escasa eficacia tanto para el control de los sntomas como en la prevencin de la muerte sbita. En cualquier caso, los frmacos de primera eleccin son los antiarrtmicos de clase Ic. Cuando el paciente se encuentra asintomtico (preexcitacin asintomtica) la estrategia teraputica es controvertida. Las guas de prctica clnica recomiendan un seguimiento estrecho en estos pacientes, y un asesoramiento cardiolgico en relacin con la aparicin de sntomas (recomendacin I-C). La realizacin de un estudio electrofisiolgico (EEF) para identificar a los pacientes de alto riesgo que se podran beneficiar de una ablacin debe hacerse teniendo en cuenta los riesgos del procedimiento de ablacin, en torno a un 1-2% de complicaciones. Esta estrategia tiene una recomendacin IIa nivel B en base a la publicacin de dos estudios del mismo grupo sobre el valor predictivo del EEF en preexcitacin asintomtica17,18. En general, se considera que el EEF

TABLA 1

Recomendaciones de tratamiento a largo plazo en las distintas taquicardias paroxsticas supraventriculares

Clase - NE Taquicardia intranodal Ablacin por catter Verapamilo Diltiacem, BB FAA Ic, sotalol Digoxina, amiodarona Preexcitacin sintomtica Ablacin por catter FAA Ic, FAA III, BB BCC, digoxina Preexcitacin asintomtica Ningn tratamiento Ablacin por catter Taquicardia auricular Ablacin por catter BB, BCC FAA Ic, FAA III I-B I-C IIa - C I-C IIa - B I-B IIa - B III - C I-B I-B I-C IIa - B IIb - C

Tabla sinttica, los detalles se discuten en el texto. BB: bloqueadores beta; BCC: bloqueadores de los canales de calcio; FAA: frmacos antiarrtmicos de clase; NE: nivel de evidencia. Tomada de Blostrm-Lundqvist C1.
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posee un escaso valor predictivo positivo como para recomendar su uso de rutina en estos pacientes. Sin embargo, recientemente se ha publicado un documento de consenso que propone un algoritmo de actuacin en nios y adultos jvenes de entre 8-21 aos. Estos autores recomiendan, en trminos generales, realizar un EEF para la estratificacin del riesgo en aquellos pacientes en los que la preexcitacin sea persistente tras una prueba de esfuerzo. En los casos en los que se demuestre un intervalo RR durante la induccin de una FA inferior o igual a 250 mseg consideran razonable plantearse realizar una ablacin (recomendacin IIa). En los casos en los que este intervalo sea mayor a 250 mseg recomiendan seguimiento y vigilancia estrecha de la posible aparicin de sntomas durante el seguimiento, a no ser que las caractersticas del paciente o de la va accesoria sugieran que el procedimiento de ablacin va a suponer un mayor beneficio (IIb). Otros criterios de riesgo son un periodo refractario corto de la va accesoria y la aparicin de taquicardias espontneas. Fibrilacin auricular preexcitada Se caracteriza por la presencia de una taquicardia irregular de QRS ancho variable debida a los diferentes grados de preexcitacin, y es una situacin clnica grave. Generalmente, cursa con mala tolerancia hemodinmica, por lo que el tratamiento de eleccin ser la CVE urgente. En caso contrario, se pueden usar frmacos de clase Ic (procainamida o flecainida) que retrasen la conduccin por la va accesoria. Los frmacos que retrasen la conduccin nodal (especialmente calcioantagonistas y adenosina) estn contraindicados, ya que pueden favorecer la transmisin de los impulsos a travs de la va accesoria al disminuir su perodo refractario aumentando la frecuencia ventricular.

riar en funcin de la localizacin del foco. Las localizaciones ms frecuentes de los focos son la crista terminalis (con morfologa de la onda P similar al ritmo sinusal), el seno coronario y las venas pulmonares20.

Actividad desencadenada
Es un mecanismo infrecuente, debido a una sobrecarga intracelular de calcio que genera despolarizaciones espontneas de los miocitos. Puede verse en casos de intoxicacin digitlica o hipercalcemia, y se asocia a descarga de catecolaminas. Puede responder a adenosina, verapamilo y bloqueadores beta.

Microreentrada
La prevalencia de este mecanismo no es bien conocida, debido a que el diagnstico diferencial es muy complicado de forma no invasiva. Un caso especfico es la reentrada sinoauricular, con un ECG indistinguible de la taquicardia sinusal, aunque con comportamiento paroxstico. En las TA, la presentacin clnica, al igual que en el resto de TPSV, va a depender de los efectos hemodinmicos que el aumento de la frecuencia cardiaca produzca en el paciente. Frecuentemente cursar con palpitaciones, disnea y ms raramente sncope. En el ECG de superficie se caracterizan, en general, por ser taquiarritmias regulares de QRS estrecho (en ausencia de bloqueo de rama), con una relacin AV 1 y una morfologa de la onda P distinta a la del ritmo sinusal con frecuencias de actividad auricular < 250 lpm, y con un intervalo RP y PR variable. El diagnstico diferencial de la TA debe realizarse con el resto de TPSV y, en ocasiones, ser necesaria la realizacin de un EEF para la confirmacin del diagnstico.

Taquicardias auriculares
Las taquicardias auriculares (TA) suponen en torno a un 10% de las TPSV y constituyen un grupo de arritmias heterogneas, con diferentes mecanismos electrofisiolgicos y caractersticas anatmicas. La definicin amplia del trmino alude a ritmos auriculares regulares con frecuencia superior a 100 lpm que no precisan del sistema de conduccin ni de estructuras ventriculares para su inicio y mantenimiento. Esta definicin incluira tambin a las taquicardias auriculares macroreentrantes (flutters auriculares tpicos y atpicos), pero a efectos de este artculo se excluirn de la definicin al no considerarse al flutter dentro de las TPSV. Las taquicardias auriculares focales (origen aparente en un nico punto) presentan distintos mecanismos fisiopatolgicos19 que exponemos a continuacin.

Tratamiento
Para la terminacin aguda de la taquiarritmia usaremos el mismo procedimiento previamente descrito en el resto de TPSV, si bien la mayora de estas arritmias no suele ser sensible a adenosina o a CVE, por lo que se debern usar frmacos como los bloqueadores beta o calcioantagonistas y, en segunda lnea, se podrn usar frmacos antiarrtmicos de clase Ic o incluso amiodarona. En cuanto al tratamiento a largo plazo, en los casos de TA sintomticas o persistentes se recomienda la ablacin por catter como tratamiento de eleccin (con una tasa de xito generalmente inferior al del resto de TPSV), reservando los frmacos antiarrtmicos para aquellos pacientes en los que la ablacin no sea una opcin o haya sido ineficaz.

Automatismo inapropiado
Es el mecanismo ms frecuente. Se debe a la despolarizacin espontnea de focos auriculares ectpicos (distintos al nodo sinusal), por lo que la morfologa de la onda P generada va2336Medicine. 2013;11(39):2331-2337

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Bibliografa

Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

Importante

Muy importante

Artculo de revisin Gua de prctica clnica

9. Scheinman MM, Huang S. The 1998 NASPE prospective catheter abla tion registry. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23:1020-8. 10. Clague JR, Dagres N, Kottkamp H, Breithardt G, Borggrefe M. Targe ting the slow pathway for atrioventricular nodal reentrant tachycardia: 11.

1. Blostrm-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the ma-

12.

2.

3. 4.

5.

7.
6. 8.

nagement of patients with supraventricular arrhythmias: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation. 2003;108(15):1871-909. Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES); Heart Rhythm Society (HRS); American College of Cardiology Foundation (ACCF); American Heart Association (AHA); American Academy of Pediatrics (AAP); Canadian Heart Rhythm Society (CHRS), Cohen MI, Triedman JK, Cannon BC, Davis AM, Drago F, Janousek J, et al. PACES/HRS Expert Consensus Statement on the Management of the Asymptomatic Young Patient with a Wolff-Parkinson-White (WPW, Ventricular Preexcitation) Electrocardiographic Pattern Developed in partnership between the Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES) and the Heart Rhythm Society (HRS). Heart Rhythm. 2012;9:1006-24. Orejarena LA, Vidaillet H Jr, DeStefano F, Nordstrom DL, Vierkant RA, Smith PN, et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population. J Am Coll Cardiol. 1998;31:150-7. Goyal R, Zivin A, Souza J, Shaikh SA, Harvey M, Bogun F, et al. Comparison of the ages of tachycardia onset in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia and accessory pathway-mediated tachycardia. Am Heart J. 1996;132:765-7. Rodrguez LM, de Chillou C, Schlapfer J, Metzger J, Baiyan X, van den Dool A, et al. Age at onset and gender of patients with different types of supraventricular tachycardias. Am J Cardiol. 1992;70:1213-5. Wood KA, Drew BJ, Scheinman MM. Frequency of disabling symptoms in supraventricular tachycardia. Am J Cardiol. 1997;79:145-9. Sung RJ, Waxman HL, Saksena S, Juma Z. Sequence of retrograde atrial activation in patients with dual atrioventricular nodal pathways. Circulation. 1981;64:1059-67. Sung RJ, Styperek JL, Myerburg RJ, Castellanos A. Initiation of two distinct forms of atrioventricular nodal reentrant tachycardia during programmed ventricular stimulation in man. Am J Cardiol. 1978;42:404-15.

13.

14. 15. 16.

17.

18.

19.

20.

initial results and long-term follow-up in 379 consecutive patients. Eur Heart J. 2001;22:82-8. Friedman PL, Dubuc M, Green MS, Jackman WM, Keane DT, Marinchak RA, et al. Catheter cryoablation of supraventricular tachycardia: results of the multicenter prospective frosty trial. Heart Rhythm. 2004;1(2):129-38. Calkins H, Sousa J, el Atassi R, Rosenheck S, de Buitleir M, Kou WH, et al. Diagnosis and cure of the Wolff-Parkinson-White syndrome or paroxysmal supraventricular tachycardias during a single electrophysiologic test. N Engl J Med. 1991;324:1612-8. Jackman WM, Wang XZ, Friday KJ, Roman CA, Moulton KP, Beckman KJ, et al. Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (WolffParkinson-White syndrome) by radiofrequency current. N Engl J Med. 1991;324:1605-11. Kuck KH, Schlter M, Geiger M, Siebels J, Duckeck W. Radiofrequency current catheter ablation of accessory atrioventricular pathways. Lancet. 1991;337(8757):1557-61. Lesh MD, Van Hare GF, Scheinman MM, Ports TA, Epstein LA. Comparison of the retrograde and transseptal methods for ablation of left free wall accessory pathways. J Am Coll Cardiol. 1993;22:542-9. Calkins H, Langberg J, Sousa J, el-Atassi R, Leon A, Kou W, et al. Radiofrequency catheter ablation of accessory atrioventricular connections in 250 patients: abbreviated therapeutic approach to Wolff-Parkinson-White syndrome. Circulation. 1992;85:1337-46. Pappone C, Santinelli V, Rosanio S, Vicedomini G, Nardi S, Pappone A, et al. Usefulness of invasive electrophysiologic testing to stratify the risk of arrhythmic events in asymptomatic patients with Wolff-ParkinsonWhite pattern: results from a large prospective long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol. 2003;41:239-44. Pappone C, Santinelli V, Manguso F, Augello G, Santinelli O, Vicedomini G, et al. A randomized study of prophylactic catheter ablation in asymptomatic patients with the Wolff-Parkinson- White syndrome. N Engl J Med. 2003;349:1803-11. Saoudi N, Coso F, Waldo A, Chen SA, Iesaka Y, Lesh M, et al. A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases; a Statement from a Joint Expert Group from The Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J 2001;22:1162. Kistler PM, Roberts-Thomson KC, Haqqani HM Fynn SP, Singarayar S, Vohra JK, et al. P-wave morphology in focal atrial tachycardia: development of an algorithm to predict the anatomic site of origin. J Am Coll Cardiol 2006;48(5):1010

Medicine. 2013;11(39):2331-23372337