UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN FACULTAD DE MEDICINA HUMANA INMUNOREUMATOLOGA HISTORIA CLNICA

Dr. Juan Carlos Rodrguez Baldeon Est: alent!no Hua"an#$u"o Barr!entos

HISTORIA CLNICA
FILIACION NOMBRE: Rita del Aguila Gon ale!" EDAD: #$ SE'O: Fe(enino INSTRUCCI*N: )%i(a%ia in+o(&leta OCU)ACI*N: Ag%i+ultu%a E" CIVIL: Viuda INFORMANTES: )ACIENTE E HI6A INFORMACION CONFIABLE SI:77'777 NO: 7777777 MOTIVO DE INGRESO: Fie8%e 9 dolo% a8do(inal" L"NACIMIENTO: Ta%a&oto" L" )ROCEDENCIA: Ta%a&oto" F" INGRESO:,#-,.-/0 HORA: 0:,,&( F"ENTREVISTA: ,.-,.-/0 HORA: ,#:11 a( )" RES)ONSABLE: Rita Mego del Aguila 2Hi3a4

ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA: 555555555555555555555555

HISTORIA M:DICA ANTERIOR

GRU)O SANG:7777777777 R;:777777777

INMUNI<ACIONES: )a+iente %e=ie%e ;a8e% %e+i8ido toda! !u! in(uni a+ione!" En=e%(edade! de la in=an+ia> adole!+en+ia 9 adulte 2C%ite%io de D?> R&> Du%a+i@nA Ho!&itali a+ione!> +o(&li+a+ione! > &%o+edi(iento!4: )a+iente no %e=ie%e ;a8e% &%e!entado &ade+i(iento! du%ante la in=an+ia 9 adole!+en+ia> a lo! B. aCo! le diagno!ti+a%on Hi&e%ten!i@n A%te%ial> &o% lo Due le &%e!+%i8en Ea(lodi&inoF $ Ge+e! al dHa: (aCana 9 no+;e +-/$ ;A %e=ie%e &%e!enta% dolo%e! lu(8a%e! +on!tante!A ga!t%iti! D? ;a+e 0 aCo!> &o% lo Due le &%e!+%i8en Hid%@?ido de Alu(inio> &e%o !olo lo to(a +uando tiene &%e!en+ia de alguna (ole!tia A &a+iente no %e=ie%e ale%gia algIn (edi+a(ente o ali(ento"

Inte%Gen+ione! Dui%I%gi+a!> t%au(ati!(o! 9 t%an!=u!ione!: Re=ie%e inte%Gen+i@n Dui%I%gi+a &o% &%ola&!o Gaginal> +ole+i!te+to(Ha> ;i!te%e+to(Ha> no %e=ie%e ;a8e% !u=%ido t%au(ati!(o de +on!ide%a+i@n > ni ;a8e% %eali ado t%an!=u!ione!" Tie(&o de En=: 0 dHa! Fo%(a de Ini+io: In!idio!o Cu%!o: )%og%e!iGo" SHnto(a! 9 Signo! )%in+i&ale!: Ce=alJa> de8ilidad (u!+ula%> =ie8%e> dolo% a8do(inal> dolo% %et%o5o+ula%> naI!ea! 9 G@(ito!" Relato C%onol@gi+o: )a+iente %e=ie%e ;a+e 0 dHa! &%e!enta% de8ilidad (u!+ula% 9 +e=alJa de (ode%ada inten!idad &o% la no+;e !e le aCade =ie8%e &o% lo Due a+ude a e(e%gen+ia! 9 le +al(an +on anti&i%Jti+o!> al dHa !iguiente el dolo% (u!+ula% !e a+entIa 3unto a dolo% a%ti+ula% 9 &%e!enta naI!ea! 9 G@(ito!A &o!te%io%(ente e!ta! naI!ea! 9 G@(ito! !e in+%e(entan 9 !e a!o+ia a dolo% a8do(inal inten!o aCadido nueGa(ente a =ie8%e &o% lo Due a+ude a +ent%o ;o!&itala%io> donde %e+i8e aten+i@n de !o&o%te ;Hd%i+o &o% la de!;id%ata+i@n 9 Dueda en o8!e%Ga+i@n &a%a &o!te%io%e! e?K(ene!"

A&etito: Di!(inuido

Sed: Au(entada" ): /,,'M

O%ina: Au(entada de +olo% a(a%illo inten!o SueCo: Inte%%u(&ido )"AA /1,-#, ((Hg

De&o!i+ione!: No%(ale! de +olo% a(a%illo E'AMEN CLNICO: TL: 0BLC )e!o: N, a&%o? Talla: /"NN+(

E"GENERAL 2E!tado de +on+ien+ia> E" gene%al" Nut%i+i@n> ;id%ata+i@n> &o!i+i@n" A+titud> +ola8o%a+i@nA &iel5 ane?o!" T"C"S"C"4 )a+iente !u edad +on+ue%da +on la +%onologHa> +ola8o%ado%> +on!+iente>lI+ido> o%ientado en tie(&o e!&a+io 9 &e%!onaA &iel ti8ia +on &alide O-OOO> +on au(ento de luna%e! 9 (K+ula! &%odu+to de la edad

E'AMEN )OR REGIONES: /" C%Kneo no%(o+J=alo > !in le!ione! ni &%e!en+ia de dolo% a la &al&a+i@n $" Cuello +ilHnd%i+o> +on &%e!en+ia de lKtido +a%otHdeo 9 a la &al&a+i@n no ;a9 &%e!en+ia de n@dulo! ti%oideo!" 0" To%K? !i(Jt%i+o +on ta(aCo 9 !u&e%=i+ie no%(al !in le!ione! dJ%(i+a!" 1" Ca%dioGa!+ula%A +;oDue de &unta no Gi!i8le ni &al&a8le> lKtido! +a%dia+o! %Ht(i+o! de %egula% inten!idad> no ;a9 &%e!en+ia de !o&lo! en =o+o!: &ul(ona%> a@%ti+o> (it%al 9 t%i+u!&ideo" N"A& %e!&i%ato%ioA a la au!+ulta+i@n &%e!en+ia de %uido! &ul(ona%e! alte%ado!> +%e&itante! en lo8ulo! !u&e%io%e! de a(8o! +a(&o!" P" A8do(en> 8lando>&%e!en+ia de +i+at%i+e! &o% inte%Gen+ione! Dui%I%gi+a!> dolo%o!o a la &al&a+i@n !u&e%=i+ial 9 &%o=unda en e&iga!t%io 9 =o!a ilia+a i Duie%da> &%e!en+ia de %uido! ;id%oaJ%eo!A en la %egi@n lu(8o!a+%a &%e!en+ia de leGe dolo% a la &uCo &e%+u!i@n" B" o!teo5a%ti+ula%A &%e!en+ia de dolo% 9 aun !en!a+i@n de de8ilidad (u!+ula% 9 a%ti+ula%"

Re!ultado! de E?K(ene! %eali ado!:

-

AnKli!i! ;e(atol@gi+o" AnKli!i! de O%ina" AnKli!i! BioDuH(i+o"

Li!tado &%oGi!ione! de )%o8le(a! a+tiGo!:

-

Sd =e8%il" S"d dolo%o!o a8do(inal" Hi&e%ten!ion a%te%ial" )laDueto&enia 2.,",,, !egIn %e!ultado!4

)%e!un+ion diagn@!ti+a:
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De!+a%ta% Dengue +on !igno! de ala%(a" Fie8%e ti=oidea" )aludi!(o

)lan de t%a8a3o:
-

Hid%ata% al &a+iente" Reali a% He(og%a(a E?a(en in(unol@gi+o" E?a(en de o%ina +o(&leto Radiog%a=Ha de t@%a?" )%ue8a de +%eatinina 9 &%oteinu%ia en o%ina de $1 ;o%a!"