Rgimen de informacin del artculo 12 de la Ley 13.

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Solicitante del servicio
Utilizacin de este formulario: Este formulario deber ser completado y presentado, ante la respectiva prestadora, por los clientes solicitantes

de los servicios de energa elctrica, provisin de agua potable y servicios cloacales, gas natural por red, telefona fija o televisin por cable o por seal satelital.

Datos a completar por el solicitante del servicio:

1-Apellido y Nombre o Razn Social:........................................................................................................................................... 2-CUIT/CUIL/CDI documento del solicitante
Nmero: CUIT CUIL CDI Nmero: Pasaporte Se acompaa fotocopia de constancia de CUIT, CUIL, CDI o de documento de identidad? (Marcar con x lo que corresponda) (Marcar con x lo que corresponda y consignar)

SI

NO

3-Identificacin del inmueble donde se presta el servicio y su domicilio

Nmero de partida:

Domicilio

Calle:..................................................................................................................., Cd. Postal:................................................,

Nmero:.......................,

Piso:............,

Dpto.:....................,

Localidad:.......................................................................................

Se acompaa fotocopia del comprobante de pago? (Marcar con x lo que corresponda)

SI

NO

4-Declaracin Jurada del solicitante

Espacio reservado a la prestadora del servicio:

La prestadora del servicio deber marcar con Xla opcin correspondiente, dependiendo esto de la conducta seguida por el solicitante respecto de brindar o no la informacin que le fuera requerida (aporte de datos y presentacin de fotocopias). Luego de marcar con X, deber sellar y firmar en el recuadro de la derecha.
Complet los datos y present las fotocopias solicitadas Complet los datos pero no present las fotocopias solicitadas Complet parcialmente los datos y present la fotocopia solicitada Complet parcialmente los datos pero no present la fotocopia solicitada No complet los datos, no present las fotocopias y se neg a firmar Sello y firma de la prestadora del servicio