La gingivitis Marco terico La gingivitis es una entidad patolgica de tipo infeccioso que se caracteriza por la existencia de colonizacin bacteriana

del aparato de insercin, la cual desencadena cambios de tipo inflamatorio. (Pihlstrom y col. 2005). Esta colonizacin es a travs de una biopelcula que est constituida por glicoprotenas salivales. Las bacterias Gram-positivas de la saliva expresan adhesinas que se unen selectivamente a la pelcula y median la colonizacin y crecimiento de la placa supragingival; en pocos das se observa la colonizacin de especies Gram-negativas que se unen a las bacterias Gram-positivas mediante receptores especficos, conformando as una biopelcula firme sobre la superficie del diente a nivel del margen gingival, lo cual provoca una respuesta inflamatoria aguda en la enca. (Page 1998, Libana y col. 2004) En trminos generales, la inflamacin se define como una respuesta inicial de proteccin localizada que es provocada por un dao o destruccin del tejido y tiene la finalidad de disminuir o eliminar al agente nocivo; provocando una reaccin celular o vascular de los tejidos daados. Entre los procesos ms comunes que concurren con inflamacin de los tejidos de soporte periodontal, estn la gingivitis y

la periodontitis. (Albandar y col. 1998) caractersticas La enfermedad comienza en el margen gingival. 3. Cambios en el color de la enca. 4. Cambios en la temperatura del surco gingival. 5. Aumento del exudado gingival. 6. Sangrado ante un estimulo y espontneo. 7. Ausencia de prdida de insercin. 8. Ausencia de prdida sea. 9. Modificaciones histolgicas que involucran lesin inflamatoria. 10. Es reversible cuando se elimina la biopelcula.

El sangrado gingival y la prdida de insercin generalmente son procesos indoloros e ignorados por el paciente, de modo que ste se da cuenta del problema cuando ya existen bolsas que miden alrededor de 4 mm de profundidad. La gingivitis puede representar un estado inicial de la historia natural de la periodontitis; sin embargo, tambin puede estar separada de esta entidad, de manera que algunos pacientes no progresan a periodontitis. (Matthews 2000) Por otra parte, cabe mencionar que la gingivitis se caracteriza por ser reversible al tratamiento, no as la periodontitis. Cuadro A. Clasificacin de la Enfermedad Periodontal*, recomendada por la Academia Americana de Periodoncia. Gingivitis. ENFERMEDADES GINGIVALES A. ENFERMEDAD GINGIVAL INDUCIDA POR PLACA I. Gingivitis asociada nicamente a placa

a. Sin otros factores contribuyentes locales b. Con otros factores contribuyentes locales B. LESIONES GINGIVALES NO INDUCIDAS POR PLACA I. Enfermedad gingival de origen bacteriano especfico a. Lesiones asociadas a Neisseria gonorrea b. Lesiones asociadas a Treponema pallidum c. Lesiones asociadas a Streptococcus sp. d. Lesiones asociadas a otras especies II. Enfermedades gingivales modificadas por factores sistmicos a. Asociadas al sistema endocrino a.1. Gingivitis asociada a la pubertad a.2. Gingivitis asociada al ciclo menstrual a.3.1. Gingivitis asociada al embarazo a.3.2. Granuloma piognico asociado al embarazo a.4. Gingivitis asociada a diabetes mellitus b. Asociadas a discrasias sanguneas b.1. Gingivitis asociada a leucemia b.2. Otras II. Enfermedad gingival de origen viral a. Infecciones por herpes virus a.1. Gingivoestomatitis herptica primaria a.2. Herpes oral recurrente a.3. Infecciones por varicela-zoster

III. Enfermedades gingivales modificadas por medicamentos a. Enfermedades gingivales influidas por frmacos a.1. Hiperplasia gingival influida por frmacos a. 2. Gingivitis influida por frmacos a.2.1. Gingivitis asociada a anticonceptivos orales a.2.2. Otras III. Enfermedades gingivales de origen fngico a. Infecciones por especies de Candida a.1. Candidiasis gingival generalizada b. Eritema gingival lineal c. Histoplasmosis d. Otras IV. Enfermedades gingivales modificadas por malnutricin a. Gingivitis por deficiencia de cido ascrbico b. Otras IV. Lesiones gingivales de origen gentico a. Fibromatosis gingival hereditaria b. Otras V. Manifestaciones gingivales de condiciones sistmicas a. Desrdenes mucocutneos a.1. Liquen plano a.2. Penfigo a.3. Penfigo vulgaris a.4. Eritema multiforme a.5. Lupus eritematoso

a.6. Inducidas por frmacos a.7. Otros b. Reacciones alrgicas b.1. A materiales de restauracin dental b.1.1. Mercurio b.1.2. Nquel b.1.3. Acrlico b.1.4. Otros b.2. Reacciones atribuibles a: b.2.1. Dentrficos y pastas dentales b.2.2. Enjagues bucales b.2.3. Aditivos de goma de mascar b.2.4. Alimentos y aditivos b.3. Otros VI. Lesiones traumticas (iatrogenias, accidentes a. Por sustancias qumicas b. Por golpes o alguna accin fsica c. Por quemaduras VII. Reacciones a cuerpos extraos VIII. Otras causas no especficas (NOS)

Factores de riesgo El hbito de fumar. Quiere otra razn para dejar de fumar? Fumar es uno de los factores de riesgo ms significativos relacionados con el desarrollo de la enfermedad de las encas. Adems, el hbito de fumar puede disminuir el efecto de algunos tratamientos. Cambios hormonales en las nias y mujeres. Estos cambios pueden hacer que las encas se hagan ms sensibles facilitando as el desarrollo de la gingivitis. Diabetes. Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones, entre ellas, la enfermedad de las encas. Otras enfermedades. Enfermedades, como el cncer o el SIDA y sus respectivos tratamientos, tambin pueden perjudicar la salud de las encas. Medicamentos. Hay cientos de medicamentos tanto de receta mdica como los que se pueden comprar sin receta, que pueden reducir el flujo de la saliva. La saliva sirve para proteger la boca, y si no se tiene suficiente, la boca queda susceptible a infecciones como la enfermedad de las encas. Hay algunos medicamentos que pueden hacer que el tejido de las encas crezca ms de lo normal. Esto dificulta mantener las encas limpias. Gentica. Algunas personas son ms propensas que otras a tener un caso grave de la enfermedad de las encas

La limpieza profunda (raspado y alisado de la raz) El dentista, periodoncista o higienista dental quita la placa por medio de un mtodo de limpieza profunda llamado raspado y alisado de las races. El raspado consiste en remover el sarro que se ha depositado por encima y por debajo de la lnea de las encas. El alisado de la raz elimina las reas speras que pueda tener la raz del diente donde se acumulan los grmenes. Esto ayuda a quitar las bacterias que favorecen la enfermedad. En algunos casos, se puede usar un lser para remover la placa y el sarro. Este procedimiento resulta en menos sangrado, inflamacin e incomodidad en comparacin con los mtodos tradicionales para la limpieza profunda. Raspado y alisado de la raz Medicamentos Los medicamentos se pueden usar en conjunto con los tratamientos tales como el raspado y alisado de la raz, pero no siempre pueden remplazar la ciruga. Dependiendo de cunto ha avanzado la enfermedad, el dentista o periodoncista le puede recomendar ciruga. Ser necesario realizar estudios de larga duracin para determinar si el uso de los medicamentos disminuye la necesidad de ciruga y si stos son eficaces durante perodos prolongados.

Objetivos Analizar la flora microbiana periodontal para detectar la presencia de microorganismos patgenos y el fluido gingival de sujetos con gingivitis y periodontitis crnica moderada, para conocer la respuesta inflamatoria a travs de la presencia de la IL-1 como posible marcador inmunolgico en el diagnstico y tratamiento de la enfermedad. Identificar las bacterias periodontopatgenas de muestras de pacientes con gingivitis y periodontitis crnica moderada en las fases preoperatoria, postoperatoria y de mantenimiento; Identificar en el fluido gingival de muestras de pacientes con gingivitis y periodontitis crnica moderada, la presencia de IL-1 en las fases preoperatoria, postoperatoria y de mantenimiento. Propsito

Hiptesis La presencia de bacterias periodontopatgenas en individuos con periodontitis es mayor que en individuos con gingivitis. La presencia de IL-1 como marcador de respuesta inflamatoria y

de mediador de la destruccin del aparato de insercin es mayor en los individuos con periodontitis que en los individuos con gingivitis. El tratamiento periodontal es capaz de reducir significativamente los niveles, tanto de patgenos como de marcadores de la respuesta inflamatoria, lo cual ocurocurre ya sea en la periodontitis como en la gingivitis. Metodologa 2.1. Pacientes. Se seleccion de una poblacin mexicana suburbana que acude a las clnicas estomatolgicas de San Lorenzo Atemoaya y de Tepepan, de la Unidad Xochimilco de la Universidad Autnoma Metropolitana, ubicada en la ciudad de Mxico, Distrito Federal; dos grupos de sujetos adultos: con gingivitis y con periodontitis crnica moderada. Criterios de inclusin.

inflamacin gingival: aumento de volumen, enrojecimiento y hemorragia al sondaje, no hay prdida de insercin), periodontitis

crnica moderada (prdida de insercin en tres o ms sitios en todos los cuadrantes, presencia de bolsas periodontales con una profundidad de 5 mm a 7 mm en tres o ms sitios en todos los cuadrantes, evidencia radiogrfica de prdida sea de un tercio a un medio de la longitud de la raz en tres o ms sitios de todos los cuadrantes, sangrado al sondaje en tres o ms localizaciones de cada cuadrante, as como movilidad grado I a II localizado en uno o ms de los cuatro cuadrantes).

de consentimiento informado. Criterios de exclusin.

antiinflamatorios. ______ Metodologa___ _________

82

gingivitis y periodontitis crnica..

con manifestacin de inflamacin crnica o aguda.

preoperatorio y/o postoperatoria. 2.2. Terapia periodontal. Terapia periodontal no quirrgica (raspado y alisado subgingival)

oral (H.O) y tratamiento periodontal no quirrgico que consisti en raspado y alisado subgingival as como la eliminacin de sitios retenedores de la biopelcula supragingival y subgingival. 2.3 Diseo del estudio. Estudio de cohortes prospectivo. Tiempo.

estudio. Se hizo el monitorizacin de las variables clnicas, microbiolgicas y bioqumicas en los sujetos de estudio.

instruccin sobre las medidas de H.O, se evalu el control de la biopelcula supragingival por parte del paciente para mantener un estndar de higiene adecuado. Eliminacin de factores retentivos de biopelcula supragingival. -60 minutos. Un cuadrante por semana. Completando el tratamiento en un mes. Se realiz tratamiento periodontal convencional no quirrgico: raspado y alisado subgingival . ______ Metodologa___ _________

83 -teraputica (Fase 2) Una sesin a los dos meses del tratamiento periodontal no quirrgico. Se realizo la monitorizacin de las variables clnicas, microbiolgicas y bioqumicas.

fase pos-quirrgica. Se realiz la monitorizacin de las variables clnicas microbiolgicas y bioqumicas, se dio nueva instruccin e

instrumentacin de los sitios periodontales con reinfeccin.

2.4. Variables Respuestas. 2.4.1. CLNICAS.

(Genco 1998)

Valor Criterio 0 Ausencia de placa. 1 Superficie dental a nivel del margen gingival con localizacin de acmulos de placa aislados. 2 Superficie dental cubierta por una banda de placa delgada y continua ( aproximadamente 1 mm), a nivel del margen gingival. 3 Superficie dental cubierta en menos de un tercio por una banda de placa superior a 1 mm. 4 Superficie dental cubierta entre un tercio y dos tercios por una banda de placa. 5 Superficie dental cubierta en ms de dos tercios por una

banda de placa banda de placa.

Para su realizacin se utilizaron comprimidos de eritrosina. (Gram +). ______ Metodologa___ _________

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Se obtuvo el ndice con base al porcentaje de las localizaciones con placa. (Genco, 1998)

Valor Criterio (Genco 1998) 0 Enca sana. 1 Inflamacin moderada con cambio de color ligero y edema, sin hemorragia al sondeo. 2 Inflamacin moderada, enrojecimiento, edema,

hipertrofia con hemorragia al sondeo. 3 Inflamacin severa, enrojecimiento y edema marcados, ulceracin y tendencia a hemorragia espontnea.

Papapanou 2005)

a base del surco gingival o unin epitelial.

bucal y tres por la superficie lingual o palatina: mesial, media y distal.

Se ha de tener en consideracin que el margen gingival est sujeto a cambios de posicin, ocasionados por una inflamacin o recesin, por lo que

se debe tener un punto fijo de medicin como es la unin cementoesmalte (UCE).

______ Metodologa___ _________

85

de insercin en relacin a la unin UCE. (Genco 1998, Papapanou 2005)

de la UCE a la unin epitelial.

superficie bucal y tres por la superficie lingual o palatina: mesial, media y distal.

La graduacin que se obtiene del margen gingival a la UCE se registra como valor positivo si el margen es coronal a la UCE o como valor negativo si es apical. Por la adicin o sustraccin de las medidas del margen gingival a la UCE a la base de la bolsa o del surco, se obtendr el nivel de insercin. Para obtener un valor de comparaciones despus referencia y poder efectuar

del tratamiento, el promedio de los seis valores del nivel de insercin inicial en mm del total de dientes se toma como 100 por ciento, y al valor en mm correspondiente, se le resta, despus del tratamiento, el promedio de los valores obtenidos en mm del nivel de insercin de todos los dientes. La diferencia obtenida en porcentaje, es el ndice de ganancia de insercin. (Genco 1998)

ou 2005)

Grado Criterio 1 Movilidad dental menos de 1mm en direccin vestbulo-lingual. 2 Movilidad dental de 1 a 2 mm en direccin vestbulolingual. 3 Movilidad dental en direccin vestbulo lingual y ocluso-apical. ______ Metodologa___ _________

Mediante tcnica perpendiculares

intrabucal

paralela

con

proyecciones

a la tangente del arco dental; as como de aleta de mordida.

Procedimiento.

1. Se obtuvo la muestra de sangre perifrica de 3mL en cada calibracin del mismo individuo sano. ______ Metodologa___ _________

2. Se deposit en un tubo de ensayo la sangre por 30 minutos hasta su coagulacin. 3. Se desprendi la sangre de las paredes con un agitador de plstico. 4. Se centrifug por 15 minutos a 1000 x g hasta obtener la separacin del suero. 5. Se extrajo el suero del tubo de ensayo con una micropipeta y se coloc en un micro tubo Eppendorf. 6. Se guard a -70C hasta su utilizacin.

con el Periotron 8000 Descripcin del Proceso: cada lectura secuencial.

papel se transforma en volumen de FGC con una curva de calibrado del instrumento (descrita en el apartado anterior).

Eppendorf y se almacena a -70C para un anlisis posterior.

pel. Descripcin del proceso: de 1,5 mL y congeladas se sacaron del congelador para que estuvieran a temperatura ambiente. o) a un pH de 7,4 a cada microtubo Eppendorf.

PBS. ______ Metodologa___ _________

se colectaron con micropipetas de 20 a 200 L (Finnpipette.

Termo-Labsystems) en tubos Eppendorf estriles. la tcnica inmunoenzimtica de ELISA, para determinar las cantidades de citoquina 1 presentes en el FGC.

Determinacin Cuantitativa de Interleuquina 1 humana (IL-1) en Fluido Gingival Crevicular mediante la Tecnica Inmunoenzimatica de Elisa Preparacin de Reactivos Solucin de lavado Procedimiento 1. Se diluyeron en un frasco 20 mL de concentrado amortiguador de lavado en agua destilada para preparar 500 mL de solucin de lavado. Solucin Substrato 1. Se mezclaron en un frasco volmenes iguales de solucin reactivo color A y solucin reactivo color B. 2. Se utilizaron a los 15 minutos de su preparacin.

3. El frasco se protegi de la luz con papel aluminio. Solucin Estandar IL-1 1. Se reconstituy el estndar IL-1 con 5 mL de diluyente calibrador RD6. 2. Se produjo una solucin de reserva de 250 pg/mL. 3. Se dej en reposo la solucin por un mnimo de 15 minutos. 4. Se agit suavemente antes de hacer las diluciones. 5. Se adicionaron 500 l de diluyente calibrador dentro de cada tubo. 6. Se produjeron diluciones en serie considerando que la solucin estndar no diluida sirve como un estndar alto (250 pg/mL). La solucin diluida sirve como blanco de reactivos (0 pg/mL). ______ Metodologa___ _________

7. Las diluciones obtenidas fueron 125 pg/mL; 62,5 pg/mL; 31,2 pg/mL; 15,6 pg/mL; 7,8 pg/mL; 3,9 pg/mL.

Procedimiento estuche de ensayo inmunoenzimtico IL-1.

Las muestras y los estndares se valoraron por duplicado para evitar errores en la metodologa. Todos los reactivos y las muestras estuvieron a temperatura ambiente antes de ser procesados. 1. Se prepararon todos los reactivos y se trabajaron los estndares de manera directa en secciones previas 2. Se sac la placa pozos de la bolsa metlica que posteriormente se utilizo. 3. Se adicionaron 50 L de diluyente RD1C en cada pozo con una pipeta multiple Este diluyente contiene un precipitado por lo que se debe mezclar bien antes y durante su uso. 4. Se agregaron 50 L de solucin estndar o muestra por pozo con una micropipeta. Se cubrieron con una tira adhesiva por dos horas a temperatura ambiente. Se realiz un plan de distribucin de los pozos para el registro de los estndares y las muestras ensayadas.

5. Cada pozo se aspir y lav, repitiendo el doble proceso para un total de tres lavados. El lavado se realiz con el llenado del pozo con 200 L de la solucin de lavado utilizando una pipeta mltiple. La eliminacin completa del lquido en cada paso es esencial para una buena verificacin. Despus del ltimo lavado se eliminaron todos los remanentes de solucin de lavado por decantamiento. Se invirti la placa y se seco contra una toalla de papel limpia. 6. Se aadi 200L de conjugado IL-1 en cada pozo se cubrieron con una nueva tira adhesiva. Se incub por dos horas a temperatura ambiente. 7. Se repiti el aspirado y lavado del paso 5. 8. Se aadi 200 L de solucin sustrato a cada pozo. Se incub por 20 minutos a temperatura ambiente. Protegido de la luz. ______ Metodologa___ _________ 9. Se aadi 50 L de solucin para detener la reaccin en cada pozo y se

verific el color de la reaccin. 10. Se determin la densidad ptica de cada pozo a los 30 minutos a 450 nm. Si la correccin de la longitud de onda () est disponible se lee a 540 nm o 570 nm. 11. Cada ensayo grafic una curva patrn, as como se ajust a cero en la lectura por duplicado de un pozo. ETICA

La evaluacin de la boca y los dientes por parte del odontlogo muestra encas blandas, inflamadas y de color rojo prpura. Los depsitos de placa y clculos se pueden ver en la base de los dientes, con bolsas agrandadas en las encas. Las encas por lo general no duelen o se sienten levemente sensibles, a menos que tambin se presente un absceso dental. Los dientes pueden estar flojos y las encas retradas. Las radiografas dentales revelan la prdida del hueso de soporte y tambin pueden mostrar la presencia de depsitos de placa bajo las encas. El objetivo del tratamiento es reducir la inflamacin, eliminar las "bolsas" en las encas y tratar cualquier causa subyacente de la enfermedad periodontal.

Se deben reparar las superficies speras de los dientes o los aparatos dentales. Es importante hacerse una limpieza dental completa que puede involucrar el uso de diversos instrumentos o aparatos para aflojar y remover la placa y el sarro de los dientes. Siempre se necesita el cepillado y uso de seda dental apropiados, incluso despus de realizarse una limpieza dental profesional, para reducir el riesgo de enfermedad periodontal. El odontlogo o el higienista le mostrarn cmo cepillarse y usar la seda dental de manera apropiada. Los pacientes con periodontitis deben hacerse una limpieza dental profesional ms de dos veces al ao. La ciruga puede ser necesaria. Es posible que se requiera abrir y limpiar las bolsas profundas en las encas y brindar soporte a los dientes flojos. Asimismo, es probable que el odontlogo tenga que extraer uno o varios dientes, de manera tal que el problema no empeore y se propague a los dientes adyacentes.

PLAN ADMINSTRATIVO