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HERIDAS PENETRANTES DE CUELLO

1. INTRODUCCION Las heridas penetrantes de cuello son una entidad poco !recuente pero esta pe"ue#a $ona de la econo%&a concentra una cantidad de estructuras 'itales "ue pueden poner en ries(o la 'ida del paciente en !or%a in%ediata por lo "ue su correcto %ane)o e*i(e un conoci%iento aca+ado de la anato%&a de la re(i,n son un desa!&o a.n para los ciru)anos %/s e*perientes. El %ane)o de estas heridas ha su!rido a%plias 'ariaciones a lo lar(o del tie%po desde un %ane)o "uir.r(ico %andatorio de todos los pacientes hasta un trata%iento selecti'o +asados en los halla$(os cl&nicos - los estudios paracl&nicos donde el ad'eni%iento de nue'as t0cnicas i%a(enol,(icas han per%itido el desarrollo de procedi%ientos dia(n,sticos - terap0uticos de !unda%ental i%portancia en estas lesiones. Estos ca%+ios en el %ane)o han aco%pasado en el tie%po los ca%+ios en los %ecanis%os lesi,nales donde las heridas de (uerra con pro-ectiles de (ran cali+re - alta 'elocidad han dado paso a las lesiones de la 'ida ci'il donde la 'iolencia social es la principal causa etiol,(ica de estas heridas en la actualidad. Se anali$ar/ el %ane)o de estas heridas se(.n la re(i,n del cuello lesionada se har/ una discusi,n so+re las conductas %/s aceptadas en el %ane)o (lo+al de estos pacientes para lue(o anali$ar las di!erentes lesiones espec&!icas en el cuello. Se reali$ar/ una propuesta de nor%ati$aci,n en cuanto al %ane)o (lo+al de los pacientes con heridas penetrantes de cuello de acuerdo a los recursos disponi+les en nuestro %edio. 1. HISTORIA Las heridas de cuello han e*istido en todos los tie%pos -a sea de+ido a heridas de (uerra intentos de autoeli%inaci,n a(resiones accidentes !or%ando parte del politrau%ati$ado (ra'e iatro(0nicas etc. por lo "ue el ciru)ano de e%er(encia de+e estar preparado para resol'er en !or%a en0r(ica /(il dicho cuadro "ue puede lle'ar r/pida%ente a la %uerte del paciente.

La pri%er descripci,n de una herida penetrante de cuello !ue reportada en los papiros de Ed2in S%ith hace apro*i%ada%ente 3444 a#os.516 La contro'ersia en cuanto al %ane)o ,pti%o de las heridas penetrantes de cuello data de 1331 cuando el ciru)ano !ranc0s A%+roise Par0 li(, la arteria car,tida co%.n - la 'ena -u(ular interna de un soldado "ue !ue herido en un duelo el paciente so+re'i'i, desarrollando una a!asia - una he%iple)ia. Dos si(los despu0s una laceraci,n de arteria car,tida co%.n en un suicida !ue li(ada por 7le%in( en 1849 sin secuelas.516 Durante la pri%era (uerra %undial el %ane)o no operatorio de las heridas penetrantes de cuello tu'o una %ortalidad del 1:; %ientras "ue durante la se(unda (uerra %undial la %ortalidad dis%inu-, en !or%a considera+le lo cual !ue atri+uido en (ran parte a una pol&tica %/s a(resi'a en la e*ploraci,n "uir.r(ica de estas heridas.516 En 1<3: 7o(el%an and Ste2art reportaron 144 pacientes con herida penetrante de cuello - de%ostraron una di!erencia si(ni!icati'a en la %ortalidad con la e*ploraci,n "uir.r(ica in%ediata siste%/tica 5:;6 'ersus la ciru(&a di!erida -=o la conducta e*pectante 593;6.596 En nuestro %edio se reco(e la %a-or serie pu+licada de 144 pacientes con herida penetrante de cuello en la cual se anali$, la %ortalidad de acuerdo al trata%iento e!ectuado destacando "ue el >8; de los pacientes reci+ieron ciru(&a de ur(encia con una %ortalidad del 1?; %ientras "ue en un 11; de los pacientes se opt, por una conducta e*pectante sin %ortalidad.5?6 A pesar de los a'ances en la %edicina la %ortalidad de las heridas penetrantes de cuello oscila entre el 4 - el 11; en la po+laci,n ci'il persistiendo el de+ate alrededor de 'arios aspectos del %ane)o ,pti%o de estos pacientes.536

9. I@PORTANCIA DEL TE@A Sur(e de la co%ple)idad anat,%ica del cuello en el cual las estructuras 'itales est/n concentradas en un /rea anat,%ica pe"ue#a desprote(ida por huesos o estructuras %usculares densas - %uchas de las cuales no son !/cil%ente accesi+les al e*/%en !&sico - su e*posici,n "uir.r(ica resulta t0cnica%ente di!icultosa.5:6 De+ido a su pe"ue#o ta%a#o solo el 3 a 14; de todas las heridas trau%/ticas in'olucran el cuello.5>6 Aun"ue in!recuentes las heridas de cuello a %enudo re"uieren %ane)o "uir.r(ico de ur(encia -a "ue las lesiones de la '&a a0rea -=o de la circulaci,n carot&dea son lesiones con ries(o de 'ida in%inente por tanto estas heridas preocupan a todo ciru)ano donde la densidad - co%ple)idad de su anato%&a

"uir.r(ica se 'e a(ra'ada por la presencia de lesiones penetrantes con he%orra(ias o in!iltraci,n he%orr/(ica de los te)idos.586 Del au%ento notorio de estas lesiones 'inculadas al au%ento de los accidentes de tr/nsito co%o causa de %or+i%ortalidad so+re todo en pacientes ),'enes al incre%ento de la 'iolencia social con el au%ento del uso de ar%as de !ue(o ar%as +lancas entre los ci'iles - la aparici,n de las e%er(encias %,'iles "ue per%iten "ue los pacientes con heridas (ra'es de cuello lle(uen con 'ida a las puertas de e%er(encias. De la !alta de un consenso so+re cual es el %ane)o ,pti%o de los pacientes con heridas de cuello penetrantes de la necesidad de esta+lecer un protocolo escrito - un al(orit%o de estudio de!inido hechos "ue son considerados esenciales especial%ente para centros de +a)a !recuencia de esta patolo(&a 5:6 - so+re todo por"ue se sa+e "ue hasta un 34; de las %uertes son pre'eni+les con un adecuado trata%iento preco$.5>6 ?. LI@ITACION DEL TE@A Nos re!erire%os a las heridas penetrantes de cuello de!ini0ndolas co%o a"uellas "ue atra'iesan el %.sculo cut/neo del cuello o platis%a en contraposici,n con los trau%atis%os cerrados.5>6586 Se e*clu-en las lesiones iatro(0nicas - las lesiones ra"ui%edulares "ue e*i(en un en!o"ue especial. 3. CARACTERISTICAS ANATO@O AUIRURBICAS DEL CUELLO El cuello es el sector del cuerpo hu%ano "ue conecta - 'incula la ca+e$a 5a la "ue sir'e de soporte6 con el tronco - los %ie%+ros superiores 5so+re los "ue apo-a6. Adopta la !or%a de un cono truncado a +ase %enor superior - +ase %a-or in!erior ensanchada trans'ersal%ente "ue est/ su+di'idida por el tra-ecto de la pri%er costilla en 9 sectores un sector %edio u ori!icio superior del t,ra* con el cual se contin.a insensi+le%ente dando paso a ele%entos '/sculo ner'iosos i%portantes - al e)e 'isceral del cuello en su sector %edio - a las c.pulas pleurales - '0rtices pul%onares lateral%ente 5pasa)e c0r'ico tor/cico6C - dos laterales o '0rtice de las a*ilas "ue constitu-en el 'erdadero hilio del %ie%+ro superior dando paso al e)e 'ascular su+cla'ioDa*ilar lin!/ticos ple*o +ra"uial 5pasa)e c0r'ico +ra"uial6.5<6 Ha- pocas re(iones anat,%icas del cuerpo "ue ten(an tal di'ersidad de ,r(anos co%o el cuello considerando "ue casi todas las estructuras 'itales est/n representadas respiratorias 'asculares di(esti'as end,crinas -

neurol,(icas. Es por eso "ue el conoci%iento aca+ado de la anato%&a es esencial para el ,pti%o %ane)o de las heridas penetrantes de cuello.516 Del punto de 'ista estricta%ente anat,%ico se puede di'idir el cuello en tres re(ionesC un sector central o re(i,n ra"u&dea "ue co%prende el es"ueleto de la colu%na cer'ical el sector cer'ical de la %0dula espinal - sus en'olturas %en&n(easC un sector posterior o re(i,n de la nuca "ue co%prende el con)unto de partes +landas dispuestas por detr/s de la colu%na cer'ical - un sector anterolateral "ue es el %/s i%portante desde nuestro punto de 'ista donde se concentra la totalidad de las lesiones "ue 'a%os a anali$ar siendo por otra parte el sector de constituci,n %/s co%ple)a.5<6 Este sector anterolateral del cuello est/ a su 'e$ di'idido en dos tri/n(ulos por el %.sculo esternocleido%astoideoC uno posterior li%itado por el +orde posterior del esternocleido%astoideo el +orde anterior del trapecio - la cla'&cula - uno anterior li%itado por el +orde posterior del esternocleido%astoideo el +orde in!erior del %a*ilar in!erior - la l&nea %edia del cuello 5<6 esta di'isi,n tiene i%portancia -a "ue las heridas del tri/n(ulo posterior rara%ente in'olucran estructuras 'itales %ientas "ue en el tri/n(ulo anterior e*iste alta posi+ilidad de lesi,n 'ascular o aerodi(esti'a.5>6 El %.sculo platis%a 5cut/neo del cuello6 es un %.sculo super!icial su+cut/neo "ue se ori(ina de la !ascia de los %.sculos deltoides - pectoral %a-or - se inserta en la %and&+ula siendo el repair anat,%ico "ue de+e considerarse para deter%inar si una herida es penetrante se(.n sea atra'esado este %.sculo o no.5146 La re(i,n anterior del cuello ha sido di'idida a su 'e$ en tres re(iones o $onas se(.n Saletta - col. 5116 con caracter&sticas propias - "ue re"uieren a+orda)es "uir.r(icos di!erentes. La $ona I es un /rea hori$ontal entre las cla'&culas - el cart&la(o cricoides la $ona II se e*tiende desde el cart&la(o cricoides hasta el /n(ulo de la %and&+ula - la $ona III corresponde al /rea entre el /n(ulo de la %and&+ula - la +ase del cr/neo. Las heridas en la $ona I acarrean la %a-or %ortalidad de+ido al ries(o de lesiones 'asculares (ra'es - lesiones intrator/cicas asociadas.5>6 En esta $ona se encuentra la salida de la 'asculatura tor/cica )unto con las arterias 'erte+rales - las car,tidas pro*i%ales el pul%,n la tr/"uea el es,!a(o el conducto tor/cico - los troncos ner'iosos si%p/ticos.516 La $ona II es la central la de %a-or ta%a#o - ta%+i0n la $ona de %a-or !recuencia de lesiones pero con una %ortalidad %enor "ue en las $onas I - III de+ido a "ue las lesiones son dia(nosticadas %/s !/cil%ente - el a+orda)e "uir.r(ico es %/s sencillo.5>6 En esta $ona se encuentran las 'enas -u(ulares internas las arterias car,tidas co%unes - su di'isi,n en arterias car,tidas internas - e*ternas las arterias 'erte+rales la tr/"uea el es,!a(o - la larin(e.516

La $ona III tiene la caracter&stica de ser una re(i,n particular%ente di!&cil de a+ordar "uir.r(ica%ente - contiene la !arin(e las (l/ndulas sali'ares las 'enas -u(ulares internas las arterias 'erte+rales - el sector distal de la arteria car,tida interna.5165>6 :. @ECANIS@OS LESIONALES El cuello representa el 1; de la super!icie corporal - por su disposici,n topo(r/!ica se encuentra prote(ido por la colu%na cer'ical el %a*ilar in!erior el estern,n - los potentes %.sculos del cuello - ho%+ro "ue tienden %ediante un re!le)o instinti'o a !le*ionar la ca+e$a - ele'ar los ho%+ros ante una a(resi,n a %odo de de!ensa.5>65116 Las heridas penetrantes de cuello son %/s !recuentes - %/s (ra'es "ue los trau%atis%os cerrados.5>6 En lo "ue respecta al %ecanis%o lesional la (ran %a-or&a de las lesiones corresponden a heridas de ar%a +lanca o de ar%a de !ue(o516 tal cual !uera co%pro+ado en nuestro %edio donde en con)unto corresponden al <9; de los casos siendo un 3:; heridas de ar%a de !ue(o - el 9>; heridas de ar%a +lancaC ca+e destacar "ue un <8; de los pacientes de esta serie correspondieron a atentados personales siendo un ::; heteroa(resi,n - 11; autoa(resi,n.5?6 Caracter&stica%ente las heridas de ar%a +lanca causan lesiones %enos se'eras "ue las heridas de ar%a de !ue(o a pesar de lo cual heridas de ar%a +lanca "ue al inicio parecen no ha+er causado lesiones si(ni!icati'as pueden lue(o presentar heridas real%ente (ra'es de cuello. Por el contrario las heridas de ar%a de !ue(o tienen %uchas 'eces un tra-ecto i%predeci+le - sa+e%os "ue la cantidad de ener(&a cin0tica (enerada - disipada en los te)idos es un i%portante !actor en deter%inar la %or+ilidad - %ortalidad de este %ecanis%o lesional.516 La se'eridad de la lesi,n estar/ deter%inada por 'arios !actores tales co%o la 'elocidad del pro-ectil la distancia entre el ar%a - la '&cti%a - el tipo de ar%a.5196 >. EALANCE LESIONAL La e'aluaci,n inicial - el %ane)o del paciente con heridas penetrantes de cuello es el %is%o "ue cual"uier politrau%ati$ado.5165>6

Se(.n lo dictado por la Ad'anced Trau%a Li!e Support 5ATLS6 del Cole(io A%ericano de Ciru)anos se reali$ar/ el %ane)o inicial 'alorando la '&a a0rea la 'entilaci,n - la circulaci,n 5AEC6 reali$ando con)unta%ente las %anio+ras de resucitaci,n - lue(o la 'aloraci,n secundaria.5165>6514651?6 @antener la '&a a0rea per%ea+le de+e ser la prioridad inicial -a "ue cerca del 14; de los pacientes con heridas penetrantes de cuello presentan trastornos en las '&as respiratorias.5136 La ad%inistraci,n de o*i(enoterapia suple%entaria - la colocaci,n de un o*&%etro de pulso sie%pre de+e reali$arse en estos pacientes.5>6 La necesidad de una '&a a0rea arti!icial puede sur(ir de una respiraci,n espont/nea inadecuada la o+strucci,n de la '&a a0rea por san(re o cuerpos e*tra#os o un he%ato%a "ue crece - co%pri%e la '&a a0rea estando indicado en estos casos la intu+aci,n oro tra"ueal o e'entual%ente nasotra"ueal en a%+os casos de+e ase(urarse la in%o'ili$aci,n de la colu%na cer'ical en caso de no ha+erse descartado lesiones a este ni'el.5>6 De e*istir lesiones "ue i%pidan estos procedi%ientos o en presencia de una herida penetrante de larin(e o tr/"uea una '&a a0rea "uir.r(ica de+e o+tenerse siendo de elecci,n la cricotiroidoto%&a por ser el procedi%iento %/s r/pido - sencillo de reali$ar. Si la lesi,n est/ por de+a)o de la %e%+rana cricotiroidea de+er/ optarse por una tra"ueosto%&a de e%er(encia.5146 Una 'e$ ase(urada la '&a a0rea el si(uiente paso ser/ e'aluar la respiraci,n sa+iendo "ue las lesiones cer'icales - so+re todo las de +ase de cuello 5$ona I6 tienen alto ries(o de penetrar al t,ra* pudiendo desarrollarse lesiones con ries(o de 'ida "ue de+en ser pes"uisadas co%o la presencia de un he%o=neu%ot,ra* o un neu%ot,ra* hipertensi'o "ue de+en tratarse r/pida%ente con desco%presi,n pleural.516 Lue(o de resuelta la '&a a0rea - la respiraci,n se de+e e'aluar la circulaci,n. A todos los pacientes con heridas penetrantes de cuello se les de+e colocar dos (ruesas '&as 'enosas peri!0ricas por donde se in!undir/n cristaloides inicial%ente. El san(rado e*terno si(ni!icati'o de+er/ ser %ane)ado por co%presi,n directa estando contraindicado la reali$aci,n de cla%peos 'asculares a cie(as.516 Pacientes inesta+les he%odina%ica%ente a pesar de las %edidas iniciales de resucitaci,n de+er/n ser lle'ados directa%ente a +locF "uir.r(ico para lo(rar la he%ostasis.5146 Lue(o de la 'aloraci,n inicial - con el paciente esta+le se continuar/ con la 'aloraci,n secundaria "ue incluir/ un e*/%en !&sico co%pleto - la ana%nesis del episodio.

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La historia del paciente de+e contar con datos del %ecanis%o - tie%po de la lesi,n circunstancias en las "ue !ue hallado si e*isti, o no p0rdida de conciencia - cantidad de san(re en la escena del hecho.516 Aun"ue la lesi,n sea cer'ical un co%pleto e*/%en de cr/neo - cara t,ra* %ie%+ros superiores de+e reali$arse por la pro*i%idad de estas /reas. Se de+e prestar atenci,n al sitio de entrada de la lesi,n - +uscar un posi+le ori!icio de salida para esta+lecer un tra-ecto pro+a+le. Se de+e +uscar si(nos - s&nto%as "ue orienten a lesiones de estructuras cer'icales co%o ser en!ise%a su+cut/neo estridor lar&n(eo dis!on&a he%optisis o neu%o%ediastino co%o posi+les si(nos de lesi,n de '&a a0rea dis!a(ia crepitaci,n aire retro!ar&n(eo co%o ele%entos de lesi,n eso!/(ica. Las lesiones 'asculares se de+en sospechar !rente a la presencia de un san(rado e*terno de un he%ato%a d0!icit de pulso !r0%ito auscultaci,n de un soplo o un d0!icit neurol,(ico.516 El e*/%en neurol,(ico ser/ !unda%ental en +.s"ueda de ele%entos !ocales co%o ser he%iple)ia o a!asia ta%+i0n se de+e e'aluar posi+le lesi,n del ner'io hipo(loso en su tra-ecto cer'ical se de+e sospechar lesi,n recurrencial en caso de dis!on&a - se de+er/n e'aluar correcta%ente los %ie%+ros superiores a e!ectos de descartar lesiones del ple*o +ra"uial.5146 8. EGPLORACIHN SELECTIIA IS CIRUBJA @ANDATORIA A pesar de la e*hausti'a e'aluaci,n cl&nica la literatura destaca la 'aria+ilidad en la e*actitud de los si(nos - s&nto%as para predecir lesiones espec&!icas "ue 'an desde el ?1; se(.n Ordos et al. 51:6 hasta un <3; se(.n KarForich et al. 51>6 E*iste consenso en deter%inar "ue las heridas penetrantes de cuello son di!&ciles de 'alorar - tratar -a "ue %uchas de sus estructuras lesionadas pueden pasar desaperci+idas a la e*ploraci,n !&sica - por otra parte la e*posici,n "uir.r(ica de al(unas de ellas resulta un desa!&o t0cnico.51?6 E*iste ta%+i0n acuerdo uni!or%e "ue todos los pacientes inesta+les con ele%entos cl&nicos de una herida penetrante de cuello re"uieren e*ploraci,n "uir.r(ica preco$. 5165>65146 Por %uchas d0cadas la e*ploraci,n "uir.r(ica siste%/tica de los pacientes esta+les con heridas penetrantes de cuello !ue la conducta est/ndar pero 0sta pol&tica se asocia+a a una inacepta+le%ente alta incidencia de operaciones innecesarias "ue oscila+an entre 94; - 8<;.5186 A este respecto Ap!!elstaedt - @uller 51<6 en un estudio prospecti'o de 9<9 pacientes con heridas penetrantes de cuello encontraron "ue no ha+&a si(nos cl&nicos en 94; de las e*ploraciones "uir.r(icas "ue resultaron positi'as ni

en 38; de las ne(ati'as. Aun"ue 38; de sus operaciones resultaron ne(ati'as s,lo ocurrieron 3 co%plicaciones %enores - la estancia pro%edio en el hospital !ue de 1 3 d&as. Los autores conclu-eron por tanto "ue la e*ploraci,n o+li(ada ahorra estudios dia(n,sticos innecesarios es se(ura - no prolon(a la estancia en el hospital. A pesar de estas a!ir%aciones la %a-or&a de los autores no ha adoptado este criterio siendo la conducta %/s !recuente%ente aplicada al(una !or%a de actitud conser'adora selecti'a +asada en la e*ploraci,n cl&nica - en di'ersas in'esti(aciones paracl&nicas.5:651?6 Una e*tensa re'isi,n de la literatura en cuanto al %ane)o selecti'o 'ersus la ciru(&a %andatoria pu+licado en 1<<1 con!ir%a el +ene!icio de la pri%er opci,n al de%ostrar para si%ilares lesiones una %or+ilidad ale)ada una %ortalidad - una relaci,n de costos hospitalarios si%ilares para a%+os procedi%ientos pero con una si(ni!icante reducci,n de e*ploraciones "uir.r(icas ne(ati'as en el (rupo %ane)ado selecti'a%ente.5146 Otros autores "ue apo-an la pol&tica de e*ploraci,n %andatoria se +asan en la +a)a %or+ilidad - la desprecia+le %ortalidad despu0s de una e*ploraci,n "uir.r(ica ne(ati'a del cuello co%o )usti!icaci,n por los altos porcenta)es de halla$(os ne(ati'os 5?4D:4;6 siendo las (ra'es co%plicaciones de las lesiones "ue pasan desaperci+idas las "ue )usti!ican esta pol&tica donde una %ortalidad de :>; es reportada despu0s de una ciru(&a de%orada por heridas 'asculares de cuello - del ??; por ciru(&a tard&a en lesiones eso!/(icas.5116 Los autores "ue prodi(an la pol&tica de un a+orda)e selecti'o de estos pacientes critican !uerte%ente la alta incidencia de e*ploraciones ne(ati'as ade%/s del costo de la e*ploraci,n "uir.r(ica - el hecho "ue al(unas heridas pueden pasar desaperci+idas a pesar de la e*ploraci,n "uir.r(ica. Ta%+i0n ar(u%entan "ue los datos ori(inales "ue apo-an la e*ploraci,n %andatoria est/n +asados en la e*periencia durante la se(unda Buerra @undial - la Buerra de Iietna% con ar%as de (ran cali+re pro-ectiles de alta 'elocidad a di!erencia de las t&picas heridas de ar%a +lanca - de ar%a de !ue(o de la 'ida ci'il. A su 'e$ la a%plia disponi+ilidad - e!icacia dia(n,stica de procedi%ientos co%o la an(io(ra!&a la endoscop&a - la eso!a(o(ra!&a apo-an el desarrollo de un plan de trata%iento selecti'o.5>6 Por tanto de la a%plia re'isi,n de la literatura pode%os concluir "ue en el estado actual del conoci%iento el %ane)o selecti'o de las heridas penetrantes de cuello es el %/s aceptado a ni'el %undial de+iendo destacar "ue e*isten di'ersas 'aria+les en cuanto a la !or%a de e'aluar las posi+les lesiones - el trata%iento espec&!ico se(.n correspondan a heridas topo(ra!iadas en las distintas re(iones del cuello - de cuales sean las estructuras lesionadas el cual ser/ nuestro si(uiente punto de an/lisis.

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<. @ETODOS DE IALORACIHN PARACLINICA He%os concluido "ue el %ane)o selecti'o de los pacientes con heridas penetrantes de cuello es el trata%iento de elecci,n pero este %ane)o selecti'o re"uiere de precisi,n en la detecci,n - la e*clusi,n de lesiones "ue re"uieran trata%iento para esto la an(io(ra!&a es utili$ada para la detecci,n de heridas 'asculares %ientras "ue la triple endoscop&a 5larin(oscop&a tra"ueo+roncoscop&a - eso!a(oscop&a6 asociada a la eso!a(o(ra!&a se utili$an para la detecci,n de lesiones aerodi(esti'as esta 'aloraci,n no pas, por alto lesiones "ue re"uirieron ciru(&a durante un per&odo de : a#os de control.5116 Ahora +ien la pre(unta si(uiente es sa+er cuan a %enudo se necesita real%ente el uso de estos estudios en +ase al alto n.%ero de estudios in'asi'os innecesarios destacando su alto costo - "ue los %is%os no est/n e*entos de co%plicaciones. Si +ien ha- %uchos autores "ue creen "ue la e*ploraci,n !&sica por si sola no es di(na de con!ian$a para identi!icar lesiones arteriales - aerodi(esti'as 5196 51?6 otros a!ir%an "ue la e*ploraci,n !&sica es se(ura - alta%ente con!ia+le para identi!icar lesiones 'asculares de cuello "ue re"uieran trata%iento 5136 otro estudio prospecti'o de Los Ln(eles 51:6 de%uestra "ue de 119 pacientes con heridas penetrantes de cuello "ue !ueron e'aluados de acuerdo a un protocolo escrito nin(.n paciente asinto%/tico del punto de 'ista 'ascular o aerodi(esti'o tu'o heridas si(ni!icati'as "ue hu+ieran re"uerido ciru(&a lo "ue reporta un 'alor predicti'o ne(ati'o del 144; por lo "ue se reco%ienda la 'aloraci,n cl&nica de todos los pacientes de acuerdo al al(orit%o propuestoC otro estudio retrospecti'o a posteriori de 911 pacientes con!ir%, las ase'eraciones precedentes.5116 El hecho "ue no e*ista un acuerdo en el %ane)o ,pti%o de estos pacientes sin duda es consecuencia "ue no ha- e'idencias conclu-entes de "ue una conducta es a%plia%ente superior destacando "ue la si%ple o+ser'aci,n tiene ries(os de lesiones desaperci+idas "ue la 'aloraci,n siste%/tica con los distintos %0todos paracl&nicos tienen un costo ele'ado - un alto porcenta)e de estudios innecesarios - por .lti%o la e*ploraci,n "uir.r(ica siste%/tica tiene al %enos un 34; de ciru(&as ne(ati'as destacando "ue para al(unos autores la e*ploraci,n "uir.r(ica siste%/tica puede ser aceptada en centros donde los recursos son li%itados - se puede docu%entar una +a)a %or+ilidad. En resu%en el de+ate contin.a sin "ue ha-a un acuerdo un/ni%e al respecto.

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14. DIRECTIIAS TERAPEUTICAS EASADAS EN EL NIIEL LESIONAL Anali$are%os el %ane)o terap0utico se(.n la topo(ra!&a de la lesi,n - lue(o se discutir/ el trata%iento de las lesiones espec&!icas. A los e!ectos de 'alorar el trata%iento en las heridas penetrantes de cuello de+e%os tener en cuenta ciertos datos epide%iol,(icos "ue nos 'an a orientar en cuanto a la !recuencia - el tipo de lesiones destacando "ue %/s del 34; de los pacientes con heridas penetrantes de cuello no tendr/n lesiones en nin(.n ,r(ano "ue re"uiera reparaci,n "uir.r(ica - "ue %a-oritaria%ente los pacientes se presentan con lesiones 'asculares siendo un 11 9; arteriales - un 18 9; 'enosas %ientras "ue las heridas di(esti'as cuentan con un 8 ?; - las respiratorias con un > 8;.51>6 Anali$ando el trata%iento se(.n la $ona del cuello in'olucrada destaca%os "ue la $ona II es la %/s !recuente%ente co%pro%etida con un :>; de los casos %ientras "ue la $ona I presenta un 19; - la $ona III un 14; 5116 datos "ue son si%ilares a los presentados en la serie nacional donde la $ona II presenta un 39; la $ona I un 13; - la $ona III un 11; de los casos.5?6 Los pacientes con lesiones de $ona I suelen presentarse con lesiones co%ple)as destacando "ue las lesiones de '&a a0rea a este ni'el ocurren por de+a)o de la %e%+rana cricotiroidea - puede ser necesaria la tra"ueosto%&a de e%er(encia en caso de lesi,n. Por otro lado estas lesiones est/n en pro*i%idad con el t,ra* el cual puede tener lesiones asociadas por lo "ue la 'aloraci,n %ediante la cl&nica - la radiolo(&a de t,ra* de+e o+tenerse de rutina.5146 Las heridas en la $ona I pueden incluir la arteria car,tida co%.n arteria 'ena su+cla'ias - 'asos 'erte+ralesC para la 'aloraci,n de estas lesiones una arterio(ra!&a de cuatro 'asos 5car,tidas - 'erte+rales6 de+e reali$arse - la !ase 'enosa co%pleta el estudio de+iendo 'alorar a su 'e$ los 'asos su+cla'ios. Este procedi%iento puede ser tanto dia(n,stico co%o terap0utico so+re todo en casos de lesiones de arterias 'erte+rales por su di!&cil a+orda)e "uir.r(ico. 5146 Aun"ue la arterio(ra!&a es (eneral%ente un procedi%iento se(uro tiene su %or+ilidad propia destacando "ue los he%ato%as del sitio de punci,n es la co%plicaci,n %/s !recuente - ocurre en 3 a 14; los pseudoaneuris%as son poco !recuentes 1 a 1; - la tro%+osis arterial ha sido ta%+i0n reconocida con %u- +a)a !recuencia otra co%plicaci,n de la arterio(ra!&a inclu-e los estudios !alsos positi'os.5186 En el conte*to del %ane)o selecti'o de los pacientes con heridas de $ona I sur(e "ue en esta topo(ra!&a el ries(o de lesiones 'asculares ocultas en el %ediastino superior hace "ue la arterio(ra!&a de+a reali$arse en !or%a siste%/tica5116 e*iste un reporte de De%etriades et al 5136 en el "ue co%unica dos casos de pacientes asinto%/ticos con lesiones de $ona I de

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cuello "ue presenta+an lesiones 'asculares si(ni!icati'as "ue !ueron dia(nosticadas %ediante la an(io(ra!&a siendo esta la ra$,n para la e'aluaci,n e*hausti'a de las lesiones en esta topo(ra!&a. Otro reporte de 7lint et al 51<6 %ostr, la ausencia de si(nos cl&nicos de lesi,n 'ascular pero lue(o en 91; de estos pacientes se de%ostr, por an(io(ra!&a la presencia de lesiones 'asculares %a-ores. Destaca%os "ue este estudio no utili$, la radio(ra!&a de t,ra* co%ple%entando el e*/%en !&sico por otro lado e*iste un reporte 5186 en el "ue estudiados 198 pacientes con heridas de $ona I cl&nica%ente asinto%/ticos - con una radio(ra!&a de t,ra* nor%al tu'ieron una arterio(ra!&a ne(ati'a por lo "ue presentan un 'alor predicti'o ne(ati'o de 144; conclu-endo "ue estos pacientes no re"uieren una arterio(ra!&a para con!ir%ar los halla$(os cl&nicos radiol,(icos. Las lesiones aerodi(esti'as ta%+i0n pueden ocurrir en esta topo(ra!&a - la e'aluaci,n paracl&nica %ediante la reali$aci,n de una triple endoscop&a 5eso!a(oscop&a larin(oscop&a - tra"ueo+roncoscop&a6 asociadas a la eso!a(o(ra!&a est/n %a-oritaria%ente aceptadas para el despista)e de lesiones a este ni'el.51465116 Co%o -a !uera dicho las heridas de $ona II son las %/s !recuentes - a su 'e$ es la $ona donde el a+orda)e "uir.r(ico resulta %/s accesi+le - puede reali$arse con +a)a %or+ilidad es en este aspecto "ue el trata%iento es 'aria+le - depende de la e*periencia - la pre!erencia del ciru)ano - del centro donde se encuentra. El desacuerdo oscila entre el %ane)o "uir.r(ico %andatorio la e'aluaci,n dia(n,stica e*hausti'a o si%ple%ente la o+ser'aci,n cl&nica.5>6 Si +ien ho- d&a el trata%iento "uir.r(ico %andatorio es el %enos aceptado se destaca "ue es %enos costoso "ue la e'aluaci,n paracl&nica - "ue la %or+ilidad de una cer'icoto%&a en +lanco es %&ni%a.51>6 En cuanto a la e'aluaci,n siste%/tica la arterio(ra!&a es el (old est/ndar para la e'aluaci,n de las heridas 'asculares pero )unto al alto costo - los ries(os de co%plicaciones tiene un +a)o rendi%iento en el sentido de encontrar lesiones 'asculares en pacientes "ue no tienen ele%entos cl&nicos por lo "ue su uso rutinario en la e*ploraci,n de las heridas de $ona II es cuestionado5946 por lo tanto 'arios autores 59165916 su(ieren "ue las lesiones de $ona II sin si(nos de lesi,n 'ascular pueden ser %ane)ados en !or%a se(ura +asado en los halla$(os del e*/%en !&sico. E*isten lesiones 'asculares "ue no son ad'ertidas en el e*/%en !&sico - "ue son dia(nosticadas durante la an(io(ra!&a pero son lesiones %&ni%as co%o un pe"ue#o des(arro inti%al o pseudoaneuris%as "ue no re"uieren nin(.n tipo de trata%iento.5916

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Ha- tra+a)os "ue 'aloran el uso de la ultrasono(ra!&a doppler color para la 'aloraci,n de las lesiones 'asculares por heridas penetrantes de cuello "ue conclu-en "ue la e!icacia en identi!icar el sitio la e*tensi,n - el car/cter ha sido del <1; siendo la .nica lesi,n "ue no identi!ic, una lesi,n inti%al %&ni%a sin %ani!estaciones cl&nicas siendo las 'enta)as !rente a la an(io(ra!&a su %enor costo - el ser un estudio no in'asi'o. Se conclu-e "ue la co%+inaci,n de un +uen e*/%en !&sico - un ultrasonido doppler color ser/n una e*celente alternati'a a la an(io(ra!&a en la 'aloraci,n de las heridas 'asculares de cuello.59165996 En cuanto a la 'aloraci,n de las lesiones aerodi(esti'as se i%ple%entar/n en !or%a si%ilar a lo discutido para las lesiones de $ona I. En la 'aloraci,n de las lesiones de $ona II sur(e co%o un ele%ento dia(n,stico la to%o(ra!&a a*ial co%putari$ada +asada en la nue'a (eneraci,n de to%,(ra!os de alta 'elocidad con el uso de contraste intra'enoso "ue otor(a i%/(enes de alta resoluci,n del cuello destacando los +ene!icios del uso de un estudio no in'asi'o. Del estudio cl&nico reali$ado por los autores sur(e "ue la interpretaci,n de los resultados de+e reali$arse entre alta o +a)a pro+a+ilidad de lesiones a ni'el de la 'aina carot&dea - del tracto aerodi(esti'o siendo los resultados de una especi!icidad del >3; - la ausencia de !alsos ne(ati'os con lo "ue se conclu-e "ue las heridas de $ona II pueden ser e'aluadas en !or%a con!ia+le con el uso de una to%o(ra!&a a*ial co%putari$ada de cuello de alta 'elocidad con cortes !inos - con contraste intra'enoso.514659?6 A pesar del a'ance en los %0todos dia(n,sticos en las heridas penetrantes de cuello recientes reportes han deter%inado "ue el e*/%en cl&nico es se(uro en identi!icar pacientes "ue re"uerir/n una !utura ciru(&a 51>65946 a su 'e$ la arterio(ra!&a ha de%ostrado a(re(ar poca in!or%aci,n a la 'aloraci,n !&sica puede ser clara%ente eli%inada de la e'aluaci,n de los pacientes con heridas en la $ona II.59165936 En cuanto a las heridas de $ona III no ha- ta%poco una pol&tica uni!or%e de trata%iento pero sin e%+ar(o ha- un acuerdo %a-oritario "ue estas lesiones re"uieren estudios dia(n,sticos - e'entual%ente terap0uticos +asados en "ue la e*posici,n "uir.r(ica en la $ona III es di!icultosa - la %a-or&a de los ciru)anos no operan !recuente%ente en esta co%ple)a re(i,n.5>65146 A este respecto ha- autores "ue han de%ostrado "ue un ?3 ?; de los pacientes con heridas 'asculares en la $ona III eran asinto%/ticos59:6 Otros autores sin e%+ar(o a!ir%an "ue las lesiones de $ona III "ue son cl&nica%ente si(ni!icati'as pueden ser dia(nosticadas %ediante un e*/%en !&sico e*hausti'o - "ue nin(.n e*/%en dia(n,stico de+er/ reali$arse en pacientes asinto%/ticos e*istiendo dos estudios con un total de 393 pacientes "ue de%ostraron esta a!ir%aci,n.511651:6

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Por otra parte autores co%o Ri'ers et al 59>6 aun"ue %ani!iestan "ue las heridas 'asculares si(ni!icantes son i%pro+a+les en ausencia de s&nto%as cl&nicos a!ir%an "ue la an(io(ra!&a puede ser .til en heridas de la $ona III en pacientes asinto%/ticos - "ue es de elecci,n en los pacientes esta+les con ele%entos cl&nicos de lesi,n 'ascular. Co%o ar(u%ento para esta 'aloraci,n se destaca "ue la $ona III contiene %.ltiples 'asos de (ran cali+re dentro de un /rea pe"ue#a rodeada por la +ase del cr/neo las '0rte+ras cer'icales - la %and&+ula "ue tiene un alto porcenta)e de heridas 'asculares 598659<6 - "ue hasta en un 14; se asocian heridas 'asculares %.ltiples.59:6 Por otra parte la an(io(ra!&a pro'ee un M%apa de rutaN con!ia+le en las heridas 'asculares pudiendo otor(ar un control 'ascular te%porario %ediante la oclusi,n con +al,n %ientras se reali$a el control "uir.r(ico de la lesi,n pudiendo a-udar en la esta+ili$aci,n he%odin/%ica - dis%inu&r la p0rdida san(u&nea intraoperatoria ta%+i0n puede o+tener el control de!initi'o de la herida 'ascular %ediante la e%+oli$aci,n transarterial siendo especial%ente .til en las heridas en esta topo(ra!&a por su di!icultad para el acceso "uir.r(ico.59:6 La 'aloraci,n de la '&a aerodi(esti'a en esta topo(ra!&a inclu-e la larin(oscop&a "ue per%ite la 'aloraci,n de la larin(e - la !arin(e "ue es la estructura %/s co%.n%ente lesionada 5146 no re"uiriendo 'aloraci,n del es,!a(o en esta topo(ra!&a.5>6 Una %enci,n especial %erece la 'aloraci,n de las lesiones trans!i*iantes de cuello por pro-ectil de ar%a de !ue(o de!inidas co%o a"uellas "ue so+repasan la l&nea %edia del cuello situaci,n "ue no es in!recuente "ue presentan un desa!&o especial al ciru)ano de trau%a - "ue de+ido a la con!i(uraci,n anat,%ica del cuello estas heridas tienen %a-or pro+a+ilidad de in'olucrar estructuras 'itales.5?46 En una serie presentada por Hirsh+er( et al. 5?46 89; de los pacientes con heridas trans!i*iantes de cuello ten&an lesi,n de estructuras cer'icales - en un 1<; estas lesiones eran %.ltiples. Esta alta incidencia de lesiones se traslada a una presentaci,n cl&nica dra%/tica con una alta %ortalidad - una estad&a hospitalaria prolon(ada per%itiendo concluir "ue las heridas trans!i*iantes de cuello sir'en co%o un e*celente predictor de (ra'edad constitu-endo las !or%as %/s se'eras - desa!iantes dentro de las heridas penetrantes de cuello. De este estudio sur(e "ue estas heridas de+en ser reconsideradas en torno a la e*ploraci,n %andatoria - al uso de la paracl&nica au*iliar destacando "ue la an(io(ra!&a se %antiene co%o un ar%a dia(n,stica de 'alor !unda%ental%ente para las heridas de $ona I o III - puede ser .til en esta+lecer la necesidad de e*ploraci,n del lado contralateral asinto%/tico.

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Co%o conclusi,n del %ane)o de estas heridas el autor su(iere la e*ploraci,n "uir.r(ica %andatoria - en!ati$a el papel !unda%ental de la e*ploraci,n +ilateral siendo un procedi%iento se(uro - con %&ni%a %or+ilidad. Co%o re(la (eneral el lado sinto%/tico de+e ser e*plorado pri%ero - si +ien es posi+le acceder al lado contralateral de la tr/"uea - el es,!a(o a tra'0s de una incisi,n unilateral a lo lar(o del +orde anterior del esternocleido%astoideo cuando se sospecha "ue a%+os lados de+en ser e*plorados una incisi,n trans'ersa Men collarN e*tendida entre los +ordes anteriores de a%+os esternocleido%astoideos pro'ee una e*celente e*posici,n.5?46 De%etriades et al. 5?16 en un estudio de <> pacientes con heridas trans!i*iantes de cuello con!ir%a la alta incidencia de lesiones 'iscerales en las heridas transcer'icales 5>9;6 sin e%+ar(o solo un pe"ue#o (rupo de estos pacientes re"uiri, trata%iento "uir.r(ico 51>;6 - solo el <; de estos procedi%ientos !ueron terap0uticosC conclu-endo "ue la pol&tica de ciru(&a %andatoria en las heridas trans!i*iantes de cuello no es a'alada - su(iere "ue un e*/%en cl&nico %inucioso co%+inado con los test dia(n,sticos apropiados es un %ane)o se(uro para estos pacientes destacando "ue apro*i%ada%ente el 84; de las heridas trans!i*iantes de cuello pueden ser %ane)adas en !or%a no "uir.r(ica. 11. TRATA@IENTO DE LAS LESIONES ESPECI7ICAS 11.1 LESIONES DE LA ARTERIA CARHTIDA La arteria car,tida co%.n se ori(ina de la aorta a i$"uierda - del tronco arterial +ra"uioce!/lico a derecha - se di'ide lue(o en car,tida e*terna e interna. La car,tida interna no tiene ra%as e*tracraneales. Cuatro estructuras cru$an la arteria car,tidaC el ner'io hipo(loso la 'ena !acial la 'ena lin(ual - la 'ena tiroidea superior 5inconstante6.5146 Las lesiones de la arteria car,tida se han reportado con una !recuencia "ue oscila entre 4 > al :; de las heridas penetrantes de cuello 51?6 constitu-endo un 11; de las lesiones 'asculares cer'icales 51:6 con una %ortalidad "ue 'ar&a entre 8 9; a 11;. 51?65146 En 1: series co%piladas por Asensio et al.5146 la arteria car,tida co%.n !ue la %/s !recuente%ente lesionada se(uida por la car,tida interna - lue(o la car,tida e*terna. La %ortalidad (lo+al de las lesiones de la arteria car,tida co%.n es %/s alta "ue las lesiones de la car,tida interna pro+a+le%ente a causa de la (ran incidencia 591;6 de lesiones aco%pa#antes de la 'ena -u(ular interna.5?16

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En un estudio de 3? pacientes reali$ado por De%etriades et al 5?16 la presentaci,n cl&nica %/s !recuente !ue el shocF 581;6 se(uido por la he%orra(ia acti'a 5:4;6 he%ato%a599;6 d0!icit neurol,(ico 514;6 - soplo 53;6. Los principios de la reparaci,n "uir.r(ica de las estructuras 'asculares del cuello es la %is%a "ue para otras $onas del or(anis%o pero lo "ue lo hace especial es la intolerancia de su ,r(ano de per!usi,n ter%inal el enc0!alo a cortos per&odos de is"ue%ia.5>6 El %ane)o de las lesiones carot&deas 5reparaci,n 's. li(adura6 es a.n un te%a contro'ertido. Todos los autores est/n de acuerdo "ue en ausencia de si(nos neurol,(icos se de+en reali$ar todos los es!uer$os para reparar la arteria.5:6 Iarias re'isiones de la +i+lio(ra!&a so+re la re'asculari$aci,n carot&dea en los pacientes trau%atol,(icos a!ir%an "ue la %or+i %ortalidad es si(ni!icati'a%ente %/s +a)a en los pacientes con reparaci,n pri%aria 513;6 co%parado con a"uellos tratados con li(adura arterial 534;6. 5?965??6 Los pri%eros estudios al respecto reco%enda+an la li(adura en 'e$ de la reparaci,n en pacientes con si(nos neurol,(icos de %odo de pre'enir la con'ersi,n de un in!arto is"u0%ico en un in!arto he%orr/(ico con peor pron,stico. 5?365?:6 Otros estudios su+secuentes ca%+iaron este concepto de%ostrando "ue si se dispone de una to%o(ra!&a co%putada de cr/neo "ue no e'idencie un in!arto an0%ico - el !lu)o puede ser reesta+lecido dentro de las pri%eras horas lue(o de la herida la reparaci,n de+e ser reali$ada5?16 Thal et al. 5?>6 di'idieron estos pacientes en tres cate(or&as +asados en el d0!icit neurol,(ico. Pacientes sin d0!icit neurol,(ico a"uellos con d0!icit %oderado 5parestesias de %ie%+ros6 - a"uellos con d0!icit se'ero conclu-endo "ue la reparaci,n carot&dea se de+e reali$ar en pacientes con d0!icit %oderado o sin lesi,n neurol,(ica %ientras "ue el trata%iento de los pacientes con d0!icit se'ero es %/s co%ple)oC si la arteria se %antiene per%ea+le se reco%ienda su reparaci,n %ientras si el 'aso est/ co%pleta%ente oclu&do la li(adura es la %e)or opci,n terap0utica. El a+orda)e "uir.r(ico de la arteria car,tida co%.n - su +i!urcaci,n es o+tenido reali$ando una incisi,n o+licua a lo lar(o del +orde anterior del esternocleido%astoideo. La incisi,n de+e e*tenderse para lo(rar el control pro*i%al - distal del 'aso si la arteria est/ lesionada en su sector pro*i%al la incisi,n de+er/ e*tenderse trans'ersal%ente a lo lar(o de la cla'&cula para lo(rar el control pro*i%al 5146 o +ien a#adir una esternoto%&a %ediana.51?6 Las lesiones carot&deas pe"ue#as se pueden reparar con rapide$ - no re"uieren un cortocircuito51?6 %ientras "ue para las lesiones co%ple)as es

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uni!or%e%ente aceptado el uso rutinario de un cortocircuito para %antener la circulaci,n cere+ral durante la reparaci,n carot&dea.5?86 El tipo de reparaci,n es deter%inado por el %ecanis%o - topo(ra!&a de la lesi,n. Los %0todos de reparaci,n inclu-en la reparaci,n pri%aria li(adura interposici,n de pr,tesis o transposici,n arterial.5146 Cuando la lesi,n secciona la arteria co%pleta%ente el de!ecto es %enor de 1 c%. - el 'aso puede ser %o'ili$ado de %odo de o+tener una sutura sin tensi,n la anasto%osis pri%aria es el procedi%iento de elecci,n. Cuando el d0!icit es %a-or de 1 c% la colocaci,n de una pr,tesis o la transposici,n de+en ser considerados. La elecci,n de politetra!luoroetileno 5PT7E6 dacr,n o 'ena aut,lo(a si(uen siendo puntos de contro'ersia. Las lesiones tan(enciales de+en resecarse - lue(o la anasto%osis se har/ de acuerdo a lo discutido precedente%ente.5146 La arteria car,tida e*terna puede ser li(ada por enci%a - por de+a)o de la lesi,n sin consecuencias.516 Ca+e destacar las lesiones de la arteria car,tida interna en su sector cer'ical %/s alto donde la opera+ilidad de estas lesiones per%anece cuestionada. En este sector la arteria car,tida interna est/ rodeada por la %and&+ula la ap,!isis %astoides los ner'ios craneales - estructuras 'enosas continu/ndose con su tra-ecto a tra'0s de la +ase del cr/neo dentro del canal carot&deo. Las %anio+ras "uir.r(icas tales co%o la su+lu*aci,n o la osteoto%&a de la %and&+ula pueden no ser su!icientes para lo(rar una sutura distal a(ra'ado por un san(rado retr,(rado pro'eniente del ca+o distal a tra'0s de las colaterales intracraneanas.5?<6 Una 'ariedad de estrate(ias e*isten para el %ane)o de estas lesiones inclu-endo o+ser'aci,n anticoa(ulaci,n li(adura oclusi,n por +al,n resecci,n pri%aria - reparaci,n o +- pass.5346 Las heridas penetrantes de la car,tida interna alta pueden resultar en oclusi,n o !or%aci,n de un seudoaneuris%a - el %ane)o "uir.r(ico ,pti%o de estos pacientes 'ar&a desde la si%ple e*clusi,n de la circulaci,n de una herida potencial%ente e%+ol&(ena al %anteni%iento o reesta+leci%iento de la circulaci,n hacia el he%is!erio a!ectado. Esto puede lo(rarse con la reparaci,n directa del 'aso utili$ando e'entual%ente un parche 'enoso o %ediante la reali$aci,n de un +- pass desde la porci,n cer'ical a la petrosa de la car,tida interna con 'ena sa!ena in'ertida o un +- pass entre la car,tida e*terna - la car,tida interna destacando al pri%ero co%o el procedi%iento de elecci,n -a "ue lo(ra un in%ediato reesta+leci%iento de un alto !lu)o san(u&neo 5346 si el sector petroso de la car,tida interna no puede ser utili$ado se podr/ optar por el sector supraclinoideo de la arteria el cual re"uiere un a+orda)e intracraneano con %a-or %or+ilidad.5316 Si +ien la re'asculari$aci,n es el procedi%iento de elecci,n cuando la locali$aci,n de la lesi,n lo per%ite no es posi+le reali$arse en la %a-or&a de

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las lesiones en esta situaci,n los pacientes pueden ser %ane)ados en !or%a e*itosa %ediante procedi%ientos no "uir.r(icos.5?<6 La radiolo(&a inter'ensionista sur(e co%o una opci,n terap0utica en estas lesiones pudiendo o+tener el control 'ascular distal %ediante la t0cnica de la oclusi,n te%poraria con +al,n.5316 Esta t0cnica de+e ser considerada para lo(rar el control %o%ent/neo del san(rado retr,(rado cuando el ciru)ano )u$(ue "ue podr/ reali$ar un +- pass. Se reco%ienda cuando la lesi,n se encuentra a ni'el de C1D9 - la reparaci,n "uir.r(ica es planeada siendo .til para 'alorar los e!ectos neurol,(icos durante la oclusi,n. En caso "ue apare$ca d0!icit neurol,(ico durante la %anio+ra la li(adura de+er/ e'itarse. 5?<6 La e%+oli$aci,n es un %0todo e!ecti'o de he%ostasis co%o una alternati'a a la li(adura o la reparaci,n - estar&a indicado cuando la lesi,n se considere inaccesi+le a la reparaci,n "uir.r(ica cuando el paciente persista en co%a despu0s de una adecuada resucitaci,n he%odin/%ica cuando el paciente est0 asinto%/tico - la arterio(ra!&a %uestre oclusi,n e*tendida a la car,tida interna distal o cuando halla e'idencia an(io(r/!ica de e%+oli$aci,n intracraneal o disecci,n en el sector petroso de la car,tida interna.5?<6 Por .lti%o el rol de la terapia anticoa(ulante la inhi+ici,n pla"uetaria - la tro%+olisis se %antiene poco claro.5?<6 11.1 LESIONES DE ARTERIA IERTEERAL La arteria 'erte+ral nace de la cara superior de la arteria su+cla'ia cerca del ori(en de este tronco - se e*tiende hasta la ca'idad craneal su irri(aci,n est/ destinada principal%ente a la %0dula espinal - al ro%+enc0!alo.5396 La arteria 'erte+ral puede ser di'idida en ? sectores anat,%icos la pri%er porci,n o e*tra,sea se e*tiende desde el ori(en hasta el a(u)ero trans'ersario de la se*ta '0rte+ra cer'ical 5C:6 en este sector asciende entre los %.sculos escalenos - los pre'erte+rales - pasa por delante de la ap,!isis de la s0pti%a '0rte+ra cer'ical 5C>6 - por detr/s de la 'ena 'erte+ral - de la car,tida pri%iti'aC la se(unda porci,n es intra,sea - se e*tiende desde C: hasta C1 es este sector pasa en el inter'alo de las ap,!isis trans'ersas entre los %.sculos intertrans'ersarios anterior - posterior en este tra-ecto se encuentra por dentro de la 'ena - por delante de los ner'ios cer'icalesC la tercer porci,n 'a de la ap,!isis trans'ersa de C1 a la +ase del cr/neo penetrando al cr/neo por el a(u)ero occipital pasando por de+a)o del ner'io hipo(loso %a-orC la cuarta porci,n es intracraneal donde se une a la arteria contralateral !or%ando el tronco +asilar.51465396 Las heridas trau%/ticas de las arterias 'erte+rales eran una entidad poco !recuente al punto "ue durante la se(unda (uerra %undial la (uerra de Corea

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- la (uerra de Iietna% no se report, nin(.n caso.53?6 En la actualidad estas lesiones son %/s co%.n%ente dia(nosticadas de+ido al uso li+eral de la an(io(ra!&a lue(o de una herida penetrante de cuello.5>65336 @eier et al. report, "ue la incidencia de lesiones de la arteria 'erte+ral au%ent, del 9; al 1<; de todas las lesiones 'asculares cer'icales despu0s de la introducci,n de la an(io(ra!&a en !or%a rutinaria 53:6 con una %ortalidad de apro*i%ada%ente 3;53>6 @uchas de las heridas de la arteria 'erte+ral en pacientes asinto%/ticos o con escasa sinto%atolo(&a pasar/n desaperci+idas si no se reali$a una an(io(ra!&a siste%/tica sin e%+ar(o rara%ente los pacientes asinto%/ticos re"uerir/n trata%iento acti'o 5336 lo "ue coincide con estudios "ue de%uestran "ue las lesiones cl&nica%ente ocultas detectadas por la radiolo(&a pueden ser %ane)adas en !or%a se(ura sin ciru(&a.5386 Con el pro(reso de la radiolo(&a inter'ensionista la e%+oli$aci,n an(io(r/!ica se ha con'ertido en el procedi%iento de elecci,n en la %a-or&a de los pacientes esta+les "uedando la ciru(&a reser'ada para los pacientes inesta+les con san(rado acti'o - para la !alla del trata%iento endo'ascular sa+iendo "ue el a+orda)e "uir.r(ico de estas lesiones suele ser un desa!&o t0cnico %a-or a.n para los ciru)anos e*perientes.51465336 Un a+orda)e supracla'icular a%pliando la incisi,n cer'ical est/ndar puede ser usado solo para heridas pro*i%ales re"uiriendo la secci,n del %.sculo esternocleido%astoideo pudiendo a+ordar la pri%era porci,n de la arteria inclu-endo su ori(en en la arteria su+cla'iaC si la lesi,n es i$"uierda el conducto tor/cico de+e ser li(ado.514653<6 Para a+ordar la se(unda porci,n se reali$a un a+orda)e a tra'0s de una incisi,n 'ertical por el +orde anterior del %.sculo esternocleido%astoideo se retrae este %.sculo lateral%ente - la 'aina carot&dea %edial%ente se de+e e*poner seccionar el li(a%ento anterior lon(itudinal destacando "ue el %e)or a+orda)e del 'aso es en el sector intra,seo para lo cual se de+en re%o'er las ap,!isis trans'ersas -a "ue en el espacio inter'erte+ral e*isten nu%erosas 'enas co%unicantes.5146 La e*posici,n de la tercera - cuarta porci,n es %u- di!icultosa - suele re"uerir la presencia de un neurociru)ano para ase(urar la e*posici,n intracraneal lo(rar el control distal.5146 Ser+inenFo 5:46 en 1<>? reali$, por pri%era 'e$ una oclusi,n endo'ascular percut/nea. La e%+oli$aci,n transcateter de una arteria 'erte+ral es (uiada por 'arios principiosO de+e reali$arse una an(io(ra!&a de cuatro 'asos pre'io al procedi%iento para identi!icar 'ariantes anat,%icasC se de+e reali$ar una oclusi,n con +al,n de la $ona lesionada para 'alorar la circulaci,n colateralC la oclusi,n se de+e reali$ar pro*i%al - distal al sitio lesionado.53<6

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Los seudoaneuris%as - las !&stulas arterio'enosas desarrolladas lue(o de una herida penetrante de cuello ta%+i0n son !acti+les de trata%iento endo'ascular percut/neo.53<6 El %ane)o no inter'ensionista con control cl&nico tiene su lu(ar para las lesiones oclusi'as o pe"ue#as lesiones de la arteria 'erte+ral.5336 11.9 LESIONES DE IASOS SUECLAIIOS Los ele%entos 'asculares en su tr/nsito t,racoDc0r'icoDa*ilar pasan !u(a$%ente por el cuello. La arteria su+cla'ia se ori(ina de la aorta a la i$"uierda - del tronco +ra"uioce!/lico a derecha. La arteria se ele'a al(o %/s "ue la 'ena ho%,ni%a por la o+licuidad de la pri%era costilla aso%ando por enci%a de 0sta - por arri+a - atr/s de la 'ena su+cla'ia para lue(o colocarse detr/s de la cla'&cula penetrar en la a*ila. El %.sculo escaleno anterior separa a%+os ele%entos 'asculares - per%ite la cl/sica di'isi,n de la arteria en tres sectoresC la pri%era porci,n es %edialC la se(unda porci,n se encuentra por detr/s - la tercera porci,n es lateral respecto a este %.sculo. A ni'el de la pri%era porci,n se relaciona con la 'ena 'erte+ral - la 'ena -u(ular interna "ue la cru$an el conducto tor/cico cru$a la pri%era porci,n de la arteria su+cla'ia a i$"uierda - en ner'io lar&n(eo recurrente a lo hace a derecha. La se(unda porci,n corre entre los %.sculos escalenos anterior - %edioC - la tercera porci,n se encuentra en el tri/n(ulo o%ocla'icular - -ace contra el tronco in!erior del ple*o +ra"uial.51465:16 Las lesiones de los 'asos su+cla'ios se encuentran en cerca de un ?; de los pacientes con heridas penetrantes de cuello.5?86 La presentaci,n cl&nica 'ar&a desde pacientes con escasa sinto%atolo(&a a cuadros (ra'es con san(rados e*an(uinantesC la 'aloraci,n de la circulaci,n del %ie%+ro superior ho%olateral co+ra 'ital i%portancia en estas lesionesC la 'aloraci,n arterio(r/!ica en los pacientes esta+les tiene )erar"u&a para topo(ra!iar el sitio de la lesi,n - planear el a+orda)e "uir.r(ico. Ca+e destacar la alta incidencia de lesiones tor/cicas asociadas en estos pacientes por lo "ue una e'aluaci,n cuidadosa de la !unci,n cardio respiratoria - la radiolo(&a de t,ra* son ele%entos i%prescindi+les.5146 En cuanto al a+orda)e "uir.r(ico de estas heridas tiene total 'i(encia el descrito en nuestro %edio por Sui!!et et al.5:16 - rea!ir%ado por Carrerou 5:16 en su %ono(ra!&a so+re el te%a "ue consiste en la reali$aci,n de un col(a)o osteo%uscular constituido por una do+le secci,n cla'icular "ue conser'a intactas las inserciones %usculares del su+cla'io - del pectoral %a-or

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per%itiendo una a%plia e*posici,n sin sacri!icios %usculares - ,seos a(resi'os o irrepara+les.5:16 Se +asa en una incisi,n supracla'icular a 1 c% por enci%a de la cla'&cula desde su e*tre%idad interna hasta el surco deltopectoral esta incisi,n per%ite ser a%pliada hacia el sector cer'ical -u(ulocarot&deo por el +orde anterior del esternocleido%astoideoC hacia el sector +ra"uial e*tendiendo la incisi,n a lo lar(o del surco deltopectoral hasta el +orde in!erior del pectoral %a-or puede continuarse hacia el +ra$oC - hacia el sector %ediastinal co%+in/ndola con una esternoto%&a %edia lo "ue proporciona a%plia lu$ desde el ori(en de los (randes 'asos en el %ediastino superior.5:165:965:?6 Otros autores )erar"ui$an para las lesiones pro*i%ales de la arteria su+cla'ia i$"uierda un a+orda)e tor/cico por toracoto%&a i$"uierda asociada a la cer'icoto%&a - la esternoto%&a parcial 5incisi,n en Mpuerta de tra%paN6 reser'ando la esternoto%&a %edia para las lesiones de la arteria su+cla'ia derecha.51?6 El trata%iento ideal de las lesiones arteriales es la reparaci,n si%ple en casos de lesiones pe"ue#as tan(enciales el des+rida%iento - anasto%osis ter%ino ter%inal en lesiones %/s con secci,n co%pleta destacando "ue de e*istir una p0rdida de sustancia "ue i%pida una anasto%osis sin tensi,n se necesitar/ interponer un in)erto "ue puede ser de 'ena aut,lo(a o de %aterial sint0tico siendo estos los %/s utili$ados en la actualidad.51?65:36 De+e e'itarse la li(adura de esta arteria por el peli(ro de claudicaci,n o de s&ndro%e de secuestro de la su+cla'ia si la li(adura es pro*i%al en relaci,n con la arteria 'erte+ral. Se reser'ar/ la li(adura para los pacientes en estado (ra'e.51?6 Las 'enas su+cla'ias de+en repararse solo si esto se puede reali$ar de %anera e*pedita - sin producir estenosis. La li(adura se tolera +ien - no produce secuelas tard&as.51?6 Aun"ue la %ortalidad hospitalaria de estas lesiones 'ar&a del 3 al 94; la %ortalidad (lo+al es %ucho %/s alta.51?6 En un estudio reali$ado por De%etriades el al.5::6 se constat, una %ortalidad (lo+al de ::; por lesiones de 'asos su+cla'ios - la %a-or&a de las '&cti%as nunca lle(aron 'i'as al hospital siendo la %ortalidad operatoria del 13;. La %ortalidad (lo+al de las lesiones 'enosas !ue %/s alta "ue la de las arteriales 81 contra :4;. El peor pron,stico de las lesiones 'enosas se encuentra en las co%plicaciones por lo (eneral %ortales co%o la e%+olia a0rea - la incapacidad de las 'enas para contraerse - controlar la p0rdida san(u&nea.51?6

11.? LESIONES IENOSAS P DEL CONDUCTO TORACICO

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Di'ersas 'enas pasan a tra'0s del cuello las 'enas -u(ulares anteriores se !or%an de la con!luencia de pe"ue#as 'enas procedentes de los tri/n(ulos su+%entonianos - su+%andi+ulares un arco 'enoso a %enudo conecta a%+os lados. Las 'enas -u(ulares e*ternas se !or%an de la uni,n de las 'enas retro%andi+ulares - la 'ena auricular posterior cru$a el %.sculo esternocleido%astoideo - atra'iesa la !ascia super!icial 1 c% por enci%a de la cla'&cula para unirse a la 'ena su+cla'ia. Las 'enas -u(ulares internas son la continuaci,n del seno si(%oideo de la dura %adre - descienden en la 'aina carot&dea se unen a las 'enas su+cla'ias para !or%ar el tronco 'enoso +ra"uioce!/lico. La 'ena su+cla'ia es !ranca%ente retrocla'icular interna pasa de la a*ila al cuello por detr/s de la cla'&cula - lue(o se coloca por delante del escaleno anterior para ir al encuentro de la 'ena -u(ular interna a !or%ar el tronco 'enoso +ra"uioce!/lico. Su aso%o cer'ical es %&ni%o.5:16 El conducto tor/cico asciende a tra'0s del hiato a,rtico - se locali$a a la i$"uierda de la l&nea %edia en el t,ra* superior e%er(iendo en el cuello entre el es,!a(o - la pleura i$"uierda se ar"uea detr/s de la 'aina carot&dea - entra al siste%a 'ascular en la uni,n de la 'ena -u(ular interna i$"uierda con la 'ena su+cla'ia.5146 Las heridas 'enosas son !recuentes - usual%ente in'olucran las 'enas -u(ulares - las 'enas su+cla'ias.5:>6 En las lesiones de las pe"ue#as 'enas de +a)a presi,n la he%ostasis se har/ en !or%a espont/nea - no tienen indicaci,n de ciru(&a. Si en el curso de una ciru(&a se o+ser'an estas lesiones la li(adura es el procedi%iento de elecci,n. 5146 Las heridas de (ruesas 'enas co%o la -u(ular interna - la su+cla'ia pueden %ani!estarse con san(rado e*terno - lle'ar al paciente al shocF o en caso de un san(rado contenido el he%ato%a resultante puede dar co%pro%iso de la '&a a0rea situaciones a%+as "ue re"uieren ciru(&a de e%er(encia.51465:>6 La reparaci,n 'enosa puede reali$arse en caso de lesi,n tan(encial o si una anasto%osis t0r%ino ter%inal puede reali$arse sin %a-or de%ora a pesar de lo cual el desarrollo de una tro%+osis es !recuente516 de lo contrario la li(adura es el trata%iento de elecci,n.51465:>6 La e%+olia a0rea es una co%plicaci,n te%ida en estas lesiones - se de+e tener un alto &ndice de sospecha para dia(nosticar esta co%plicaci,n.516 Las lesiones trau%/ticas del conducto tor/cico son raras - suelen aco%pa#arse de lesiones de los 'asos su+cla'ios.51?65:86

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A %enudo pasan desaperci+idas durante la operaci,n inicial - se %ani!iestan s,lo despu0s de la lesi,n co%o !u(a de l&"uido de aspecto lechoso a tra'0s de una !&stula cut/nea o por un drena)e de cuello. El dia(n,stico se con!ir%a cuando el l&"uido e*tra&do tiene un total de prote&nas %a-or de 9 (=dl un contenido total de (rasa entre 4 ? - ? 4 (=dl pH alcalino concentraci,n de tri(lic0ridos %a-or a 144%(=dl - predo%inio nota+le de los lin!ocitos en el recuento de leucocitos.51?6 La !&stula suele cicatri$ar %ediante trata%iento conser'ador de hasta dos se%anas con nutrici,n parenteral total o dieta +a)a en (rasas es raro "ue re"uiera ciru(&a si el drena)e persiste despu0s de dos se%anas sin dis%inu&r su (asto de+er/n considerarse di'ersas opciones "uir.r(icas co%o ser la li(adura a+ierta o toracosc,pica del conducto sello del %is%o con pe(a%ento de !i+rina - cortocircuito pleuroperitoneal.51?6 11.3 LESIONES 7ARINBO ESO7LBICAS La !arin(e es un conducto %usculo%e%+ranoso "ue co%unica la ca'idad +ucal con el es,!a(o - las !osas nasales con la larin(e constitu-endo el carre!our aerodi(esti'o. Se e*tiende hasta el +orde in!erior de la se*ta '0rte+ra cer'ical donde se contin.a con el es,!a(o. El es,!a(o es un conducto %usculo%e%+ranoso perteneciente al tu+o di(esti'o "ue se e*tiende desde la !arin(e hasta el est,%a(o. Su porci,n cer'ical %ide ? a 3 c%. de lar(o - se e*tiende desde la uni,n !arin(o eso!/(ica hasta el ori!icio superior del t,ra*. Se encuentra relacionado con la colu%na cer'ical - los %.sculos pre'erte+rales por detr/s con la tr/"uea por delante los ner'ios recurrentes ascienden por el surco tra"ueoeso!/(ico a derecha - por la cara anterior del es,!a(o a i$"uierda en sentido %/s ce!/lico se relaciona lateral%ente con los l,+ulos tiroideos.5<65396 Las heridas penetrantes del es,!a(o son una entidad poco !recuente a.n en centros de re!erencia donde se ha reportado una incidencia de 1 a < pacientes por a#o 5:<6 destacando "ue las heridas del es,!a(o cer'ical son dos 'eces %/s !recuentes "ue las del es,!a(o tor/cico.5>46 Las heridas eso!/(icas ocurren sola%ente en un 3; de los pacientes con heridas penetrantes de cuello5>6 - es la lesi,n "ue pasa inad'ertida %/s a %enudo.51?6 Los si(nos cl&nicos "ue per%iten la sospecha de lesiones eso!/(icas tales co%o he%ate%esis odino!a(ia dolor cer'ical crepitaci,n o la presencia de aire en las partes +landas en las radio(ra!&as de cuello - t,ra* est/n a %enudo ausentes o son en%ascarados por otras lesiones conco%itantes co%o las heridas larin(otra"ueales.5>6

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Si +ien autores co%o De%etriades et al.51:6 o+ser'aron "ue la ausencia de s&nto%as cl&nicos pod&a e*cluir dentro de l&%ites con!ia+les la presencia de una herida eso!/(ica en un paciente sin trastornos de conciencia la %a-or&a de los autores no co%parten esta a!ir%aci,n ha+iendo estudios "ue de%ostraron solo un 1:; de e!icacia dia(n,stica +asados en los halla$(os cl&nicos 5>16 por lo tanto teniendo en cuenta la alta %or+i%ortalidad de estas lesiones cuando no son dia(nosticadas - tratadas preco$%ente se de+e reali$ar el %a-or es!uer$o para la detecci,n - trata%iento preco$. En cuanto a la 'aloraci,n paracl&nica de las lesiones eso!/(icas ha- estudios "ue han de%ostrado una se(uridad dia(n,stica pr,*i%a al 144; cuando la eso!a(o(ra!&a - la eso!a(oscop&a con endoscopio r&(ido son utili$adas siendo considerados estudios co%ple%entarios.51?65>16 La eso!a(o(ra!&a suele ser reali$ado %/s !recuente%ente "ue la eso!a(oscop&a por su %a-or disponi+ilidad - tiene una sensi+ilidad para la detecci,n de lesiones eso!/(icas "ue 'ar&a del 34 al <4;.5>651?6 El estudio radio(r/!ico re"uiere un paciente esta+le cooperador - es di!&cil de o+tener en pacientes e*citados o intu+ados.5>96 El contraste hidrosolu+le es %enos 'iscoso tiene %enor densidad radio(r/!ica - se adhiere %enos a la %ucosa "ue el +ario. El contraste hidrosolu+le e*tra'asado puede no ser o+ser'ado hasta en un 34; en lesiones eso!/(icas cer'icales. Se su(iere iniciar el estudio con contraste hidrosolu+le en ausencia de sospecha de !&stula tra"ueoeso!/(ica - repetirlo con +ario si no se de%ostr, lesi,n eso!/(ica.5>16 La eso!a(oscop&a tiene una sensi+ilidad del :> al 8<; - una especi!icidad del 8< al <3; para la detecci,n de heridas del es,!a(o cer'ical.51?6 Si +ien el tra+a)o de Qei(elt et al. 51?6 hace re!erencia al uso del eso!a(oscopio r&(ido en la actualidad se discute su +ene!icio !rente al eso!a(oscopio !le*i+le. El eso!a(oscopio !le*i+le 'iene siendo usado desde hace %/s de dos d0cadas por lo "ue pocos ciru)anos tienen e*periencia con el eso!a(oscopio r&(ido en la actualidad por lo "ue la %or+ilidad con ries(o de ruptura iatro(0nica del es,!a(o es %a-or de+ido a la !alta de e*periencia con esta t0cnica.5146 La endoscop&a r&(ida re"uiere anestesia (eneral para su reali$aci,n %ientras la !i+roendoscop&a se reali$a con anestesia t,pica - e'entual%ente sedaci,n intra'enosa.5>96 Si +ien se a!ir%a "ue el eso!a(oscopio r&(ido per%ite 'isuali$ar %e)or la hipo!arin(e - el es,!a(o superior5>165>96 la !i+roendoscop&a o!rece 'enta)as en cuanto a calidad de 'isi,n - sa+iendo "ue la 'aloraci,n del es,!a(o pro*i%al es %/s co%ple)a de+ido a la di!icultad para distender la %ucosa por el tono intr&nseco del %.sculo crico!ar&n(eo se )erar"ui$a la 'isuali$aci,n cuidadosa de esta re(i,n durante la retirada del endoscopio de %odo de no pasar por alto pe"ue#as lesiones %ucosas a ese ni'el.5>96

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La endoscop&a !le*i+le resulta especial%ente .til en pacientes inesta+les en los cuales se re"uiere ciru(&a in%ediata sin la posi+ilidad de e'aluar el tracto di(esti'o en el preoperatorio reali$/ndose en el intraoperatorio despu0s de la esta+ili$aci,n he%odin/%ica para detectar - topo(ra!iar lesiones eso!/(icas sa+iendo "ue en la e*ploraci,n "uir.r(ica pueden pasar desaperci+idas pe"ue#as lesiones a ni'el del es,!a(o cer'ical.5>165>96 El trata%iento de las lesiones del es,!a(o puede 'ariar desde el si%ple drena)e de la lesi,n pasando por el cierre pri%ario de la %is%a hasta la eso!a(ecto%&a.51?6 La cla'e para o+tener un %ane)o satis!actorio de una lesi,n eso!/(ica resulta de la instauraci,n de un trata%iento preco$.5>6 Si +ien el tie%po no est/ clara%ente de!inido e*isten %.ltiples estudios "ue han de%ostrado "ue la de%ora en el trata%iento por %/s de 11 a 1? horas a(ra'a si(ni!icati'a%ente el pron,stico del paciente51?65>465>?6 Cuando el trata%iento se instaura en !or%a preco$ antes de las 11 a 1: horas 514651?65>?6 la reparaci,n de la herida en !or%a pri%aria con cierre en dos planos una capa interna con %aterial a+sor+i+le - una capa e*terna con %aterial irrea+sor+i+leC o el cierre en un plano es el trata%iento de elecci,n para estas lesiones de+iendo asociarse el drena)e de la herida para e'itar el desarrollo de una in!ecci,n pro!unda a ni'el del cuello considerando "ue un 14 a 14; de estas heridas desarrollar/n una !&stula lue(o de la reparaci,n cerrando en !or%a espont/nea con trata%iento conser'ador en la %a-or&a de los casos.51465>36 La reali$aci,n de una eso!a(o(ra!&a al >R d&a de postoperatorio - pre'io a retirar el drena)e de+e considerarse de rutina teniendo en cuenta "ue hasta el 34; de las !&stulas eso!/(icas son asinto%/ticas.5>65>36 Si el cierre pri%ario no es reali$a+le por una (ran destrucci,n de te)ido eso!/(ico o no es se(uro por una de%ora en el trata%iento %a-or de 1? horas se de+e reali$ar una eso!a(osto%&a cer'ical lateral o ter%inal co%o drena)e sali'al de+iendo reali$arse la reconstrucci,n del tr/nsito di(esti'o en una se(unda instancia lue(o de cicatri$ada co%pleta%ente la lesi,n inicial.5>651>6 Las lesiones co%ple)as "ue in'olucran ta%+i0n la '&a a0rea o los 'asos carot&deos pueden +ene!iciarse con la colocaci,n de uno de los %.sculos in!rahioideos 5o%ohioideo esternocleidohioideo o esternotiroideo6 entre la reparaci,n eso!/(ica - la de la lesi,n asociada de %odo de pre'enir el desarrollo de una !&stula desde el es,!a(o hacia la '&a a0rea o el 'aso lesionado.51?651>6 E*isten reportes de %ane)o no "uir.r(ico de pe"ue#as lesiones %enores a 1 c%. con!inadas a la hipo!arin(e por enci%a del cart&la(o aritenoides para lo cual no de+en e*istir otras lesiones asociadas a ni'el cer'ical. El trata%iento consiste en la o+ser'aci,n cl&nica el uso de anti+i,ticos por '&a parenteral - el

13

e%pleo de una sonda naso(/strica utili$ada co%o sonda de ali%entaci,n.5>:6 5>>6 La %or+ilidad (lo+al de las lesiones eso!/(icas oscila en un ??; )erar"ui$ando "ue estas ci!ras au%entan en clara relaci,n con la de%ora en la instauraci,n del trata%iento 5>465>86 destacando co%o las %/s co%unes las co%plicaciones in!ecciosas inclu-endo e%pie%as in!ecciones de la herida desarrollo de a+scesos de pul%,n e intrator/cicos. La %ortalidad (lo+al por estas lesiones oscila en el 1:;.5>46 11.: LESIONES DE IIA AEREA La larin(e es una parte alta%ente especiali$ada de la '&a a0rea con !unciones de !onaci,n - de protecci,n de las '&as a0reas in!eriores. Adopta la !or%a de un tronco de pir/%ide cuadran(ular a +ase %a-or superior unida al hioides por la %e%+rana tirohioideaC - a +ase %enor in!erior unida a la tr/"uea por la %e%+rana cricotra"ueal. Est/ constitu&da por cart&la(os unidos entre s& por articulaciones - li(a%entos. So+re la cara anterior de la larin(e !/cil%ente palpa+le durante el e*/%en !&sico se destaca una pro%inencia en la l&nea %edia deter%inada por la arista anterior del cart&la(o tiroides por de+a)o de 0ste e*iste una depresi,n cerrada por la %e%+rana cricotiroidea "ue la separa del relie'e anterior del cart&la(o cricoidesC este espacio cricotiroideo es el sitio utili$ado para la reali$aci,n de una '&a a0rea "uir.r(ica de e%er(enciaC la cricotiroidosto%&a.5<6 La tr/"uea es un tu+o cil&ndrico aplanado por detr/s "ue continua a la larin(e ter%ina en el t,ra* +i!urc/ndose en los +ron"uios !uentes. Est/ !or%ada por anillos cartila(inosos inco%pletos a+iertos hacia atr/s - unidos por una %e%+rana !i+roel/stica - por una capa de !i+ras %usculares lisas "ue ocupa s,lo la parte posterior. La porci,n cer'ical de la tr/"uea %ide unos : c% de lon(itud - se e*tiende desde el cart&la(o cricoides al ori!icio superior del t,ra*C en su tra-ecto se 'a des'iando (radual%ente hacia la derecha. Se relaciona por delante con el ist%o tiroideo - las 'enas tiroideas in!eriores en'ueltas por la aponeurosis tiroperic/rdicaC por detr/s se relaciona con el es,!a(o - lateral%ente se corresponde con los ner'ios recurrentes - su cadena (an(lionar los l,+ulos tiroideos - %/s ale)ado el pa"uete 'asculoner'ioso del cuello.5<6 Las lesiones larin(otra"ueales son co%unes a%+as en con)unto representan apro*i%ada%ente el 14; de los pacientes con heridas penetrantes de cuello. 516 Apro*i%ada%ente un tercio de las lesiones de '&a a0rea in'olucran la larin(e los dos tercios restantes corresponden a lesiones de la tr/"uea 5><6 destacando

1:

"ue %/s del >3; de las lesiones de la tr/"uea se con!inan a la porci,n cer'ical.5136 Las heridas larin(otra"ueales pueden ser cl&nica%ente %u- e'identes dra%/ticas en su !or%a de presentaci,n entre los halla$(os cl&nicos %/s !recuentes destaca%os la presencia de en!ise%a su+cut/neo "ue puede ser %asi'o dolor local ca%+ios en la 'o$ co%o ron"uera o estridor inspiratorio insu!iciencia respiratoria he%optisis p0rdida de la pro%inencia tiroidea nor%al des'iaci,n de la '&a a0rea - ausencia del cra"ueo lar&n(eoC5165>65846 pero e*isten reportes "ue in!or%an hasta un 13; de pacientes con lesiones de la '&a a0rea "ue re"uirieron ciru(&a - no presentaron ele%entos cl&nicos hasta 1?D?8 horas despu0s del trau%a.516 La de%ora en el dia(n,stico no es in!recuente especial%ente cuando la intu+aci,n orotra"ueal de e%er(encia es reali$ada este retardo en el dia(n,stico suele lle'ar a una o+strucci,n pro(resi'a de la '&a a0rea por ede%a - cicatri$aci,n con el desarrollo de una estenosis "ue puede e'idenciarse desde 8 d&as hasta 9 a#os despu0s del trau%a inicial.5816 Co%o con cual"uier paciente '&cti%a de trau%a la pri%era prioridad terap0utica es ase(urar una '&a a0rea per%ea+le siendo !unda%ental la %onitori$aci,n con o*i%etr&a de pulso para pre'enir episodios de hipo*ia durante las %anio+ras para o+tener una '&a a0rea arti!icial.5>6 En caso de o+strucci,n de la '&a a0rea se de+e o+tener una '&a a0rea arti!icial para lo cual la %a-or&a de los autores coinciden "ue la pri%er opci,n es la intu+aci,n endotra"ueal sie%pre "ue las estructuras lar&n(eas sean +ien indi'iduali$adas pudiendo ase(urar la %anio+ra %ediante la intu+aci,n a tra'0s de un endoscopio !le*i+le.5165>6 Se de+e contar con el e"uipo personal adecuado para reali$ar una tra"ueosto%&a de e%er(encia pre'io a la %anipulaci,n de una '&a a0rea lesionada.516 En una re'isi,n reali$ada por Cicala et al.5><6 el >3; de los pacientes con lesiones de la '&a a0rea no presenta+an pro+le%as en el %ane)o de la %is%a. Para lesiones a ni'el del cart&la(o tiroides o por enci%a "ue re"uieran una '&a a0rea "uir.r(ica la cricotiroidosto%&a aparece co%o el procedi%iento de elecci,n por la rapide$ - !acilidad para su reali$aci,nC en caso de lesiones por de+a)o de la %e%+rana cricotiroidea una tra"ueosto%&a de e%er(encia puede sal'ar la 'ida del paciente. En caso de lesi,n de tr/"uea es de elecci,n e%pla$ar la tra"ueosto%&a a ni'el del /rea lesionada de %odo de !acilitar la su+si(uiente reparaci,n de la tr/"uea.5165146 La 'aloraci,n de lesi,n de '&a a0rea en pacientes esta+les se de+e reali$ar +asados en el &ndice de sospecha. La larin(oscop&a - la tra"ueo+roncoscop&a son los estudios reco%endados para la 'aloraci,n de estas lesiones destacando una sensi+ilidad de <1 - 94; respecti'a%ente aun"ue cuando a%+os

1>

estudios se reali$an en !or%a con)unta la sensi+ilidad es pr,*i%a al 144; pues la +roncoscop&a pasa desaperci+idas las lesiones altas cu+iertas por los tu+os endotra"ueales %ientras la larin(oscop&a detecta todas estas lesiones. 5>165816 Los pacientes con lesiones penetrantes de la '&a a0rea tienen ries(o de presentar otras lesiones asociadas 'asculares eso!/(icas o tor/cicas. Las lesiones eso!/(icas se asocian en un 13; de los pacientes pero suelen pasar desaperci+idas ante la (ra'edad de las lesiones de la '&a a0rea 516 contri+u-endo notoria%ente a a(ra'ar la %or+i%ortalidad del paciente por lo "ue la e'aluaci,n preco$ del es,!a(o es 'ital.5896 La reparaci,n "uir.r(ica no se re"uiere en pacientes con ede%a lar&n(eo he%ato%as sin disrupci,n %ucosa pe"ue#as laceraciones de la endolarin(e "ue no in'olucran la co%isura anterior o el +orde li+re de las cuerdas 'ocales o pe"ue#as laceraciones supra(l,ticas 5>6 el trata%iento consiste en la ad%inistraci,n de anti+i,ticos corticoides %edicaci,n antire!lu)o hu%idi!icaci,n - descanso de la 'o$.5846 La indicaci,n de ciru(&a de la larin(e inclu-e todas las heridas penetrantes disrupci,n de cuerdas 'ocales lesiones %ucosas con e*posici,n del cart&la(o separaci,n tirohioidea !ractura de los cart&la(os tiroides - cricoides. Los puntos +/sicos del trata%iento consisten en el de+rida%iento del cart&la(o des'itali$ado la reducci,n de las !racturas cartila(inosas cu+rir con %ucosa el cart&la(o e*puesto siendo la %a-or parte de los pacientes candidatos a reparaci,n pri%ariaC sa+iendo "ue cuanto %/s preco$ la reparaci,n %e)or los resultados !uncionales. Es i%portante destacar "ue a.n en condiciones ideales resulta di!&cil restaurar la delicada anato%&a lar&n(ea de+iendo o+tenerse consulta con un otorrinolarin(,lo(o para tratar de (aranti$ar los %e)ores resultados !uncionales.5>651?6 La reparaci,n de las heridas tra"ueales se reali$a de elecci,n en !or%a pri%aria con puntos separados de %aterial a+sor+i+le !ino de %odo de dis%inu&r el ries(o de !or%aci,n de (ranulo%as. Se ha su(erido "ue la reparaci,n directa sin tra"ueosto%&a es indicaci,n para las heridas tra"ueales pe"ue#as sin p0rdida de te)ido "ue no re"uieren %o'ili$aci,n e*tensa. La tra"ueosto%&a incre%enta la tasa de %or+ilidad relacionada con la in!ecci,n - de+e e!ectuarse s,lo en caso de lesiones tra"ueales e*tensas. Cuando se trata de lesiones e*tensas es esencial lo(rar una anasto%osis li+re de tensi,n - +ien 'asculari$ada para lo cual )erar"ui$a%os "ue el rie(o san(u&neo de la tr/"uea lle(a principal%ente desde las super!icies laterales por lo "ue la %o'ili$aci,n se har/ +/sica%ente por la cara anterior - en ocasiones por la cara posterior preser'ando los te)idos laterales. La tra"ueosto%&a por si sola se reser'a para los casos de inesta+ilidad del paciente "ue li%itan la e*ploraci,n "uir.r(ica prolon(ada - se pospone la reconstrucci,n para una etapa ulterior.51?658?6

18

La %or+ilidad de estas lesiones consiste +/sica%ente en alteraciones en la 'o$ - la '&a a0rea. Otras secuelas co%o la par/lisis de cuerdas 'ocales estenosis lar&n(ea tra"ueosto%&a de!initi'a aspiraci,n - condritis cr,nica pueden desarrollarse.5846 Una re'isi,n de la literatura re'ela "ue la se'eridad inicial de la lesi,n se correlaciona +ien con el pron,stico !uncional.5846 La %ortalidad en pacientes con lesiones de '&a a0rea es reportada entre 13 94;.516 11. CONCLUSIONES De la re'isi,n e!ectuada de la literatura nacional e internacional sur(e la di!icultad del %ane)o de los pacientes con heridas penetrantes de cuello +asado principal%ente en la anato%&a de la re(i,n - la co%ple)idad de su a+orda)e "uir.r(ico. No e*iste discusi,n en cuanto a la indicaci,n de ciru(&a de e%er(encia para el trata%iento de los pacientes inesta+les destacando la !alta de un consenso so+re el %ane)o ,pti%o en los pacientes esta+les. Las conductas terap0uticas han ca%+iado desde el trata%iento "uir.r(ico %andatorio "ue sur(i, principal%ente durante los (randes con!lictos +0licos del si(lo GG pasando a un trata%iento "uir.r(ico selecti'o +asado en el ad'eni%iento de nue'os recursos dia(n,sticos - terap0uticos "ue lo(raron dis%inuir el n.%ero de ciru(&as no terap0uticas a ca%+io de un alto costo econ,%icoC hasta lle(ar en la actualidad a aceptarse el %ane)o selecti'o de estos pacientes tanto en la parte dia(n,stica co%o terap0utica to%ando co%o pilar !unda%ental la 'aloraci,n cl&nica e*hausti'a +asada en un protocolo escrito o+teniendo con ello la %e)or relaci,n costo +ene!icio. Este procedi%iento es %a-oritaria%ente aceptado en caso de lesiones de la $ona II donde la e*ploraci,n cl&nica resulta %/s accesi+le - si +ien haautores "ue )usti!ican esta conducta para lesiones de las $onas I - III la reali$aci,n %/s siste%/tica de estudios paracl&nicos - !unda%ental%ente a"uellos destinados a 'alorar las lesiones 'asculares son ta%+i0n aceptados. De la .lti%a re'isi,n reali$ada en nuestro %edio so+re el te%a sur(e la necesidad de un trata%iento "uir.r(ico siste%/tico a todos los pacientes con heridas penetrantes de cuelloC pero a la lu$ del conoci%iento actual - del desarrollo - la disponi+ilidad de recursos paracl&nicos pensa%os "ue se i%pone la reali$aci,n de un %ane)o %/s selecti'o de estos pacientes. Destacando la ausencia de un centro de trau%a de re!erencia - por tanto la +a)a incidencia de estas lesiones se considera !unda%ental el apo-arse en un e*/%en cl&nico protocoli$ado - en un al(orit%o dia(n,stico para de!inir la

1<

conducta %/s adecuada a cada paciente en particular de %odo de racionali$ar el uso de la paracl&nica con lo cual se dis%inu-en los costos - de e'itar el alto porcenta)e de inter'enciones innecesarias "ue sur(e de la ciru(&a %andatoria.

19. EIELIOBRA7JAO 1. Peralta RC Hur!ord Q. Air2a- Trau%a. Int Anesthesiol Clin 1444C 98596O111D1> 1. Eritt LC Pe-ser @. Penetratin( and Elunt NecF Trau%a en @oore EEC @atto* SLC 7eliciano DIC 5eds6O Trau%a Ed ?. @c Bra2DHill Ne2 PorF 1444 pp ?9>D34 9. 7o(el%an @KC Ste2art RD. Penetratin( 2ounds o! the necF. A% K Sur( 1<3:C<1O381 ?. R&os Eruno BC Casti(lioni KCC Eer(alli LC Bate#o NC Torterolo EC Crespo LEC et al. Heridas de cuello. Cir Uru( 1<>?C??5?6O113D:: 3. A-u-ao A@C Salde$i PLC Parsa @H. Penetratin( necF 2ounds. @andator- 'ersus selecti'e e*ploration. Ann Sur( 1<83C141O3:9 :. Roth EC De%etriades D. Penetratin( trau%a to the necF. Current Opinion in Critical Care 1<<<C35:6O?81D> >. KurFo'ich B. Trau%aO De!initi'e Care PhaseO NecF In)uries en Breen!ield LKC @ulholland @C Oldha% STC TelenocF BEC Lille%oe SDC 5eds6O Sur(er-O Scienti!ic Principles and Practice. Ed 9. Lippincott Qillia%sUQilFins Philadelphia 1<<> pp 94<D1> 8. Pui( RC Eoudrandi SC Eado A. Heridas de cuello. An/lisis de cinco o+ser'aciones - +re'e re'isi,n para una propuesta de nor%ati$aci,n. Cir Uru( 1<8<C3<O13D19

94

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