ABORTO SEPTICO

ABORTO SEPTICO: EL PROBLEMA

2.5

Llamamos aborto sptico a aquel aborto espontneo o provocado que sufre una complicacin infecciosa y progresa, como veremos ms adelante, al cuadro de sepsis con todo su cortejo signosintomtico y fundamentalmente con las alteraciones hemodinmicas tpicas de la sepsis. La infeccin normalmente empieza como endometritis, involucra el endometrio e infecta a los productos retenidos de concepcin. La sepsis por aborto se presenta con un gran compromiso general, metrorragia y fiebre, leucocitosis, a veces loquios ftidos. En su forma ms grave hay participacin de rganos distintos al ginecolgico, constituyendo un espectro amplio de patologa infectolgica, es por ello que consideramos til, desde un punto de vista descriptivo y didctico, considerar al aborto segn su grado de afectacin general en: Aborto Infectado Simple Es aquel aborto provocado o espontneo donde la infeccin esta circunscripta a la cavidad uterina (endometritis), o se encuentra bloqueada en el hemiabdomen inferior (flemn del ligamento ancho y pelviperitonitis). Clnicamente se manifiesta por sndrome febril, examen ginecolgico doloroso, empastamiento de los anexos y la eliminacin de secreciones ftidas, sin tener un gran compromiso general. Aborto Septico Es aquel aborto donde la infeccin se ha propagado por va linftica, hemtica y/o canalicular, o bien existe endo o exotoxemia, con diseminacin a distancia o por contigidad, comprometiendo de esta manera la estructura y funcin de otros parnquimas. Clnicamente pueden observarse signos locales o regionales de infeccin como pelviperitonitis, peritonitis difusa, tromboflebitis pelviana y/o signos de diseminacin de los microorganismos o sus toxinas (sepsis, alteracioneshemodinmicas, hgado, pulmn y rin de sepsis, trastornos de la coagulacin, encefalopata, hemorragia digestiva). La activacin de los mediadores inflamatorios son los que provocan, dentro un gran espectro de consecuencias nefastas, hemlisis y el grave cuadro de shock, con la posibilidad de evolucionar al SIMO, cuadro que encierra una altsima mortalidad. Sindrome de Mondor Es una dramtica situacin que sigue a aquel aborto sptico provocado o espontneo. Suele aparecer dentro de las 24 a 48 horas de producido el aborto, es extremadamente grave, presenta una alta tasa de mortalidad (alrededor del 60 %) y es provocado por grmenes anaerobios esporulados (Clostridium perfringes en el 80 % de los casos) que como resultado de la endotexemia, ocasionan hemlisis severa acompaada de trastornos de la circulacin con shock o hipotensin refractaria, coagulacin intravascular diseminada, acidosis metablica importante e insuficiencia renal aguda. Tiene una trada sintomtica caracterstica compuesta por anemia, ictericia y cianosis, lo que constituye el llamado sndrome tricolor (plido por la anemia, amarillo por la ictericia y azul por la cianosis) otorgando a la paciente la fascies de Fiessinger (tiene un color amarillo cobrizo). Se trata de un sndrome toxmico-hemoltico. Etiologia Elementos Abortivos

Como mencionamos anteriormente, detrs de un complicado trasfondo socio-econmico, se pueden diferenciar los distintos elementos abortivos de acuerdo a la clase social de la persona involucrada. En las clases sociales bajas, donde no se tiene acceso a la "ayuda" de un profesional la estadstica habla de: sondas, tallos de perejil, agujas de tejer, sustancias irritantes (permanganato de potasio), etc. Por el contrario, en las clases ms pudientes, se tiene acceso a 3 consulta e instrumentacin por parte de "profesionales". Bacteriologa Consideramos til hacer un anlisis recordatorio de la microflora vaginal dado que la patologa a que hacemos referencia es de origen infectolgico y en general se puede decir que la infeccin que sigue al procedimiento abortivo se produce por contaminacin de esta flora. Esta microflora est constituida en condiciones normales por: Bacilo de Dderlein. Flora cocoide Gram positiva. Flora enteral.

Esta flora se encuentra en un equilibro estable sin provocar enfermedad infecciosa local y mucho menos sistmico. Pero cuando algn procedimiento altera ese equilibrio o rompe la barrera mucoso-cutnea, dichos grmenes se tornan invasores y agresivos provocando el inicio de un proceso infeccioso limitado, en un principio, a la esfera endometrial. Si la agresin es ms severa, afectando el tero en su totalidad produce una mioendometritis, pudiendo evolucionar hacia la sepsis sistmica y luego la posibilidad del SIMO. En un trabajo realizado en el Servicio de Terapia 3 Intensiva del Hospital Durand, en aborto sptico, se hallaron los siguientes grmenes (tabla 1): Tabla 1: GRMENES AISLADOS POR HEMOCULTIVOS Germen aislado Escherichia Coli Klebsiella S. Aureus Pseudomona Aeruginosa Enterobacter Cloacae Bacteroides Fragilis Clostridium s/p n de hemocultivos positivos 8 3 3 2 1 1 1

La patogenia de la sepsis por Gram negativos, qued bien establecida, que est en directa relacin con la pared de estos grmenes. El estmulo del sistema inmunocompetente que gatilla la puesta en marcha del fenmeno inflamatorio se produce a travs de las toxinas bacterianas. El prototipo de ellas es la endotoxina bacteriana. Esta se encuentra localizada en la parte externa de la pared bacteriana, su estructura bioqumica es similar en todos los grmenes Gram negativos, est representado por un polisacrido y el lpido A. La estructura de este lpido A es comn a todos los Gram negativos y es aqu donde reside la capacidad patognica del lipopolisacrido. Las exotoxinas son responsables de accin patognica directa sobre clulas blanco (neurotoxinas) o 9.10.11 sobre sus membranas celulares. Una mencin especial merece el germen causal del sndrome de Mondor: el Clostridium perfringens. Bacteriolgicamente pertenece al gnero de bacilos Gram positivos, que crecen en

anaerobiosis y forman esporas. En lo que respecta, especficamente al C. perfringens, se ha reportado que se recupera de diversas muestras clnicas con una frecuencia del 89 %. La capacidad de formar esporas depende de la temperatura ptima para su aparicin, que est alrededor de los 70 a 80C, pero es raro observarlas en muestras clnicas. Los clostridios son fcilmente hallados en varios sitios: suelos, tierra y tambin como flora habitual del intestino humano, y de diversos animales. La primera descripcin del Clostridium perfringens data del ao 1898 y fue hecha por Veillon y Zuber. Es el responsable de tres sndromes histiotxicos clostridiales (tabla 2), es el clostridio ms fcilmente hallado incluyendo hemocultivos y los cultivos de sitios infectados: infecciones intraabdominales, del aparato genital femenino y de partes blandas. Se han descripto doce toxinas producidas por este clostridio, cuatro de ellas son letales y sirven para clasificarlos en cinco especies (de la A a E). Del intestino humano se han recuperado clostridios tipo A que contiene solamente la a toxina (lecitinasa). Es un germen que se asla en un 5 10 % de la flora genital normal de las mujeres. El C. perfringens es el ms fercuentemente involucrado en la gangrena gaseosa, la frecuencia llega al 80 %. La a toxina, es una fosfolipasa de peso molecular 30.000 que produce una intensa hemlisis, dao plaquetario y capilaritis diseminada. Epidemiolgicamente contribuyen al desarrollo de gangrena gaseosa la presencia de heridas traumticas o quirrgicas, reducida tensin de oxgeno en los tejidos, presencia de cuerpos 12 extraos, insuficiencia circulatoria, y en general, constituye parte de una infeccin polimicrobiana. Tabla 2 enfermedades producidas por clostridium perfringens Patologa Infeccin de tejidos blandos Gangrena gaseosa Clostridium perfringens (otros) Clostridium perfringens tipo C Clostridium perfringens tipo A a toxina Germen Toxina

Enteritis necrotizante Intoxicacin alimentaria

b toxina enterotoxina

o AMENAZA DE ABORTO: cuando aparece cualquier flujo hemtico vaginal durante la 1era mitad del embarazo. o diferenciarse de otras causas, sangrado fisiolgico, Menstruacin, lesiones cervicales, plipos. o El sangrado comienza primero y se producen calambres abdominales con

duracin de pocas horas o das, con ritmo claro, en la parte inferior de la espalda, asociado a presin en la pelvis. o Evaluar la prdida de sangre. ABORTO INEVITABLE : Al haber rotura de membranas junto con dilatacin del crvix. Debe observarse toda prdida de lquido y dolor. ABORTO INCOMPLETO : Luego de las 10 semanas de gestacin, el feto y la placentasuelen expulsarse por separado, que puede producir sangrado por retencin placentaria. HUEVO MUERTO Y RETENIDO Se produce cuando durante varias semanas se retienen los productos de la concepcin dentro del tero ABORTOS RECURRENTES : Tres o mas abortos espontneos consecutivos. o Cul de los mtodos es mejor? El uso de determinado mtodo depende de: Segurid ad, eficacia y costo Compet encia del persona l Equipos , suminist

ros y medica mentos disponi bles El estado clnico de la mujer Las prefere ncias persona les de la mujer o Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Para inducir un aborto en el primer trimestre del embarazo, los mtodos de eleccin son la aspiracin endouterina y el aborto con medicamentos. o La OMS recomienda realizar la aspiracin endouterina o el aborto con medicamentos, en vez del LUI. o No existen intervenciones teraputicas que impidan la prdida.

Reposo en cama es recomendado, no existen pruebas de ensayos aleatorios que indican que es beneficioso.

Suplementos hormonales, tampoco son eficaces.

Coito es generalmente prohibido, aunque no existen datos que muestran el dao.

o o o ABORTO SEPTICO Estabilizacin de la paciente Mantener oxigenacin y volumen circulante adecuados o Trasladar al paciente a una unidad de cuidados (intensivo) o o o Clindamicina 900 mg c/8 hrs ms Gentamicina 5mg/dg al da, con o sin 2 g de ampicilina cada 4 hrs. o Ampicilina, gentamicina y metronidazol 500mg c/8hr o levofloxacina y metronidazol o como agentes nicos o Ticarcilina clavulnico 3.1 g c/4 hrs. Obtencin de cultivo endometrial Antibiticos parenterales

Piperacilina tazobactam 4.5 g cada seis horas.

o o

Imipenem 500 mg c/6 hrs.

Quirrgicamente evacuar el contenido uterino

Legrado por aspiracin es menos traumtico

Laparotoma y posible histerotoma incluyen; falta de respuesta a la evacuacin uterina y antibitica, absceso plvico, y mo-necrosis por clostridium (gangrena gaseosa)

Endometritis leve, puede ser Tx con antibiticos de amplio espectro va oral.

o o ABORTO COMPLETO Confirmar que es producto de la concepcin. o La aprobacin de un saco gestacional intacto, contraccin uterina con escaso sangrado, y la disminucin de los calambres, sugiere que un aborto se ha producido. o Vellosidades tienen apariencia de hoja.

Ecografa puede ser til, pero no hay criterios universalmente definido para un tero vaci.

Si se encuentra un dimetro de 15 mm, una opcin es continuar con la evacuacin quirrgica.

o No debera requerir Tx. Pero el aborto completo no pueden ser distinguidos de incompleto, ya sea clnicamente o ultrasonograficamente. o La ciruga necesaria para las mujeres con sangrado excesivo, la inestabilidad, o signos de infeccin. o Ecografa muestra un tero vaco y el sangrado es mnimo no se necesita nuevas medidas. o ABORTO INCOMPLETO, INEVITALBLE o Puede ser manejado con ciruga, mdico, o expectante. o o Todos son eficaces Complicaciones poco frecuentes para todos. o Incidencia de infeccin es de 2-3% para los 3 grupos.

Tx quirrgico, para quienes no quieren esperar o induccin medica del aborto.

Y aquellos con sangrado o retrasar la spsis, el legrado aspiracin es preferible.

Se recomienda doxiciclina (100mg p.o.de dos dosis de 12 hrs el da de la intervencin quirrgica)

o o MANEJO EXPECTANTE Alternativa para embarazos menores de 13 semanas o S/V estables, y sin evidencia de infeccin. o o Mayor riesgo de aborto incompleto. La mayora expulsa en las 2 primeras semanas, algunas seguimiento prolongado. o Hasta el 80% tendrn resultados satisfactorios. o o INDUCCIN MEDICA DEL ABORTO Opcin para interrumpir un embarazo hasta 63 das de gestacin o Representan el 6% en los EEUU

o o

Mifepristona Derivado de noretindrona, se une al receptor de la progesterona, pero con mayor afinidad

Anticoncepcin de emergencia, maduracin cervical, tx sintomtico de leiomiomatosis, endometriosis, Sx. Cixshing , ca de mama, y el glaucoma.

o La contractilidad uterina aumenta hasta 24-36 horas o En este punto el miomtrio es 5 veces ms sensibles a estimulantes de PGS exgenas. o o Misoprostol (E1) Anlogo de la prostaglandina, barata, estable a temperatura ambiente, se usa para prevencin de ulceras gstricas. o o o o o Metotrexate: Se usa con menos frecuencia, Bloquea la dehidrofolato reductasa, enzima involucrada en la produccin Vaginal mayor contractilidad uterina Sublingual mayor efectos secundarios

de la timidina durante la sntesis de ADN o Ejerce su accin principalmente en el citotrofoblasto ms que en el embrin o Tamoxifeno ha sido utilizada en combinacin con misoprostol sin embargo, ningn beneficio de la utilizacin en comparacin con metotrexato-misoprostol o misoprostol solo. o o Mifepristona-Misoprostol; 600 mg de mifepristona va oral, seguida por va oral en 48 hrs. por 400 mcg de misoprostol, efectiva para aborto con 49 das de gestacin. o Seguro y efectivo.