ACTUALIZACIN EN DEMENCIAS

Diagnstico y tratamiento de la demencia vascular

S. Lpez-Pousa
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF VASCULAR DEMENTIA Summary. Introduction. Vascular dementia affects between 3.1% and 20.8% of the population aged over 64. Clinical presentation is influenced by personal factors and by disorders associated with cerebrovascular pathology. Objective. Correction of the risk factors and/or modification of the course of the cognitive deterioration would be of considerable benefit to both the patients and their families. Platelet anti-aggregant drugs, which are useful for the prevention of stroke, prevent dementia by correcting this risk factor. Patients and methods. An open study was carried out on a sample of patients with vascular dementia (32 controls and 41 persons treated with triflusal) randomly distributed and followed-up for 12 months. Results. Of the patients who were not treated with triflusal, 33% deteriorated, as did 8% of those treated with triflusal. In the triflusal-treated group. 92% remained above the cut-off line. Conclusions. Therapeutic activity was seen with triflusal, since it stopped cognitive deterioration in patients with vascular dementia [REV NEUROL 1998; 27 (Supl 1): S 33-9]. Key words. Antiaggregant drugs. Risk factors. Treatment. Triflusal. Vascular dementia.

INTRODUCCIN Diversos estudios sugieren que la demencia vascular afecta a entre el 3,1 y el 20,8% de la poblacin de ms de 65 aos, de las cuales entre un 1,1 y un 6,4% corresponden a fases graves, y de un 2 a un 14,4% a fases moderadas. La presentacin clnica de las demencias vasculares est influenciada por factores personales (la edad, la educacin, la cultura, la actividad laboral, entre otras), y por enfermedades asociadas a enfermedad cerebrovascular (diabetes, cardiopatas, hipertensin arterial, accidente isqumico transitorio, enfermedades pulmonares, entre otras). Los estudios de neuroimagen aportan un mayor conocimiento sobre lesiones cerebrales. Para el diagnstico de las demencias vasculares, la valoracin clinicopatolgica, cognitiva y funcional, juntamente con los exmenes neurobioqumicos y anatmicos nos permiten conocer la evolucin y abordar el tratamiento ms adecuado. DIAGNSTICO DE LA DEMENCIA VASCULAR Para el diagnstico de la demencia vascular se han propuesto diversos criterios, siendo los ms conocidos: DSM-IV, ICD-10, NINDS-AIREN, ADDTC (State of California Alzheimers Disease Diagnostic and Treatment Centers) y CAMDEX. Los criterios DSM-IV [1] (Tabla I) presentan diversas limitaciones ya que conceden al trastorno de memoria una gran importancia y relegan a un segundo trmino otros signos que en la demencia vascular tienen la misma o mayor trascendencia (apraxia, afasia, agnosia o alteracin de las funciones ejecutivas). Como criterio bsico mencionan el haber sufrido un accidente cerebrovascular, sin tener en cuenta otras enfermedades que pueden influir en esta enfermedad, como la hipertensin y la diabetes entre otras. No establecen estudios de neuroimagen, ni exmenes clnicos, ni valoran la evolucin del proceso. Por otra parte, dejan a
Recibido: 05.11.98. Aceptado: 16.11.98. Unitat de Diagnstic de Trastorns Cognitius i de la Conducta. Hospital Sta. Caterina. Institut dAssistncia Sanitria UFISS Programa Vida als Anys. Departament de Sanitat. Generalitat de Catalunya. Espaa. Correspondencia: Dr. Secundino Lpez-Pousa. Unitat Valoraci de Demncies. Hospital Sta. Caterina. Plaa Hospital, 5. E-17002 Girona. 1998, REVISTA DE NEUROLOGA

criterio del investigador la interpretacin de los signos y sntomas focales, permitiendo decidir si es o no demencia vascular. En su conjunto, estos criterios muestran una falta de rigurosidad. Los criterios ICD-10 [2] (Tabla II) presentan una discordancia entre criterios clnicos y criterios de investigacin. Mientras los primeros conceden al trastorno de la memoria la misma importancia que a los signos neurolgicos, los criterios diagnsticos para investigacin dan mayor importancia a los trastornos de la memoria que a los otros signos. Tambin se observa una diferencia al valorar el declive de las funciones corticales superiores entre estos dos apartados. Por otra parte, algunos de los criterios diagnsticos expuestos no estn totalmente documentados. De todos modos, los criterios ICD-10 han supuesto una gran aportacin al diagnstico de las demencias vasculares ya que aparte de describir las caractersticas generales de la demencia incorporan una clasificacin por subtipos. Los criterios NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke and The Association Internationale pour la Recherche et lEnseignement en Neurosciences) [3] (Tabla III) estn basados en los criterios ICD-10 a los que se han aadido algunos apartados para mejorar su especificidad. Estn pensados para su utilizacin en estudios epidemiolgicos. Estos criterios incorporan una definicin ms restringida, definen mejor los criterios de exclusin y permiten un diagnstico de demencia vascular con tres grados de certeza, y proponen evitar el trmino demencia mixta. Los criterios del estado de California [4] (Tabla IV) difieren poco de los anteriores, y se presentan siguiendo la estructura de los criterios NINCDS-ADRDA. Incluyen el concepto de demencia mixta, al tiempo que excluyen las demencias secundarias a hemorragias e hipoxias. No especifican el nmero ni el tipo de los dficit cognitivos. Los criterios CAMDEX (Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination) [5] (Tabla V) se basan en los criterios ICD-10, complementados con precisiones sobre la evolucin clnica de la enfermedad. Definen el concepto demencia vascular como una demencia multinfrtica. Aunque algunos criterios no estn totalmente documentados clnicamente, permiten tres grados de certeza diagnstica. En general, los criterios diagnsticos para la demencia vascular siguen un paralelismo con los criterios establecidos para el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer. Conceden gran rele-

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Tabla I. Criterios DSM-IV para el diagnstico de demencia vascular. A. Desarrollo de dficit cognitivos mltiples manifestados por ambos: 1. Deterioro de la memoria (dificultad en la capacidad para aprender nueva informacin o para recordar informacin aprendida previamente) 2. Una (o ms) de las siguientes alteraciones cognitivas: a) Afasia (alteraciones del lenguaje) b) Apraxia (deterioro en la capacidad de realizar actividades motoras a pesar de una funcin motora intacta) c) Agnosia (dificultad en reconocer o identificar objetos a pesar de una funcin sensorial intacta) d) Alteraciones en la capacidad ejecutiva (planificar, organizar, secuenciar, abstraer) B. Cada uno de los dficit cognitivos A1 y A2 provocan un deterioro significativo en las actividades sociales o profesionales y represenan un declinar significativo en comparacin con los niveles previos C. Signos y sntomas neurolgicos focales (hiperreflexia, reflejo plantar en extensin, parlisis pseudobulbar, trastornos en la marcha, paresia de una extremidad) o evidencias de laboratorio indicativas de enfermedad vascular cerebral (mltiples infartos en corteza y sustancia blanca) a los que se atribuye una relacin etiolgica con la alteracin D. Los dficit no aparecen exclusivamente durante el curso de un delrium Cdigo basado en las caractersticas predominantes: 290.41 Con delrium. Si el delrium est superpuesto a la demencia 290.42 Con delirios. Si las ideas delirantes son la caracterstica predominante 290.43 Con humor deprimido. Si el humor deprimido (incluyendo cuadros clnicos que cumplan totalmente los criterios para episodio depresivo mayor) es la caracterstica predominante. No se puede realizar un segundo diagnstico de trastorno del humor debido a alteraciones mdicas generales 290.40 No complicada. Si ninguno de los anteriores predomina en el cuadro clnico actual Especificar si: Con trastornos de conducta

Tabla II. Criterios de demencia vascular del ICD-10 (revisin abril 1988). Demencia vascular A. Criterios A1 y A2 de demencia 1. Prdida de memoria que produce un deterioro en el funcionamiento diario. La prdida de memoria es ms evidente en el aprendizaje de nueva informacin, pero el recuerdo de la informacin anteriormente aprendida y la memoria reciente tambin estn afectadas 2. Declive de la capacidad intelectual caracterizado por el deterioro en el procesamiento de informacin de tal grado que conlleve una merma en el funcionamiento diario B. Distribucin parcial (lacunar) de los dficit en las funciones corticales superiores con algunas de ellas afectadas y otras relativamente conservadas C. Evidencia de dao cerebral focal D. Evidencia a partir de la historia, de las exploraciones o de los tests de enfermedad cerebrovascular significativa que se cree etiolgicamente relacionada con la demencia. El diagnstico es apoyado por la evidencia de infartos en las exploraciones especiales Demencia vascular multinfarto A. Demencia vascular B. Inicio gradual (entre 3 y 6 meses) siguiendo un nmero de pequeos episodios isqumicos. Pueden existir perodos de mejora clnica

vancia a los trastornos de memoria en detrimento de otros signos de mayor importancia en la demencia vascular. Estos criterios son rgidos y excesivamente exigentes, haciendo difcil un diagnstico precoz por lo que no permite una prevencin eficaz ya que el diagnstico de precisin corresponde a fases ya evolucionadas. TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA VASCULAR Modificar el curso del deterioro cognitivo asociado a las lesiones cerebrales de origen vascular y especialmente el de la demencia vascular, corrigiendo los factores de riesgo o su progresin, supone un importante beneficio para los enfermos, para sus familias y para la Administracin Sanitaria que disminuira sus gastos, dado que sta es una de las enfermedades que requiere mayor atencin mdica y psiquitrica [6,7]. Existen pocos estudios sobre el tratamiento de la demencia vascular. La mayora de ellos han sido realizados con agentes antiagregantes plaquetarios en la prevencin del ictus como causa etiolgica ms importante [8,9] de la demencia vascular. La efi-

cacia de los mismos ha sido demostrada en diversos estudios [10-12]. La pentoxifilina se ha mostrado eficaz en el tratamiento de las enfermedades vasculares cerebrales por su actividad hemorreolgica capaz de detener el curso de las demencias vasculares [13,14]. El blufomedil, un activador cerebral perifrico, tambin es capaz de modificar el curso de la demencia vascular [15] al igual que ocurre con los antagonistas del calcio (nimodipina, nicardipina) [16]. La administracin de cido acetilsaliclico consigui estabilizar el deterioro cognitivo durante un perodo de seguimiento de dos aos [17,18]. El triflusal es antiagregante plaquetario [19-21], qumicamente relacionado con los salicilatos [22], con eficacia clnica demostrada en enfermedad cardaca y cerebrovascular [23-25], que no tiene el riesgo hemorrgico del cido acetilsaliclico [26,27]. Para demostrar la eficacia de triflusal en el tratamiento de la demencia vascular, hemos realizado un estudio con 73 pacientes (Tabla VI) que acudieron a visita durante dos aos (1992-1994). Todos los pacientes cumplan criterios CAMDEX y NINDS-AIREN, y fueron sometidos a una exploracin mdica general, exploracin neurolgica clnica y examen por neuroimagen (TC o RM). La asignacin de medicacin se realiz segn criterio de simple ciego; a medida que se diagnosticaban los pacientes se les invitaba a participar de modo aleatorio, distribuyndolos en dos grupos: uno sigui recibiendo su medicacin habitual, y otro al que a la medicacin habitual se le aadi triflusal (600 mg/da, repartidos en dos tomas de 300 mg). Durante el estudio, se prohibi la ingesta de medicacin antiplaquetaria o con actividad antiplaquetaria potencial, especialmente antinflamatorios no esteroideos, en particular el cido acetilsaliclico. Se realizaron dos controles clnicos a los 6 y a los 12 meses de tratamiento. La duracin del estudio fue de un ao, independientemente del cumplimiento del tratamiento. En cada revisin, a los

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Tabla III. Criterios NINDS-AIREN. I. Todos los siguientes: 1. Demencia, definida por un declinar cognitivo a partir de unos mayores niveles de funcionamiento y manifestado por un deterioro de la memoria y de otras dos o ms reas cognitivas (orientacin, atencin, lenguaje, funcin visuoespacial, funciones ejecutivas, control motor y praxis), preferentemente establecido por la exploracin clnica y documentado por pruebas neuropsicolgicas; los dficit deben ser suficientemente graves como para interferir en las actividades de la vida diaria, y que dicha interferencia no debe ser debida slo a los efectos fsicos del AVC Criterios de exclusin: casos con alteraciones de la conciencia, delrium, psicosis, afasia grave o importante deterioro sensorial o motor que impida la exploracin neuropsicolgica. Tambin deben excluirse los trastornos sistmicos o del cerebro que puedan explicar los dficit en la memoria y en la cognicin 2. Enfermedad vascular cerebral, definida por la presencia de signos focales en la exploracin neurolgica, tales como hemiparesia, desviacin de la comisura bucal, reflejo plantar en extensin, dficit sensorial, hemianopsia y disartria, consistentes con AVC (con o sin antecedentes de AVC) y evidencia de relevante enfermedad vascular cerebral a travs de imgenes del cerebro (TC o RM), incluyendo infartos mltiples de las grandes arterias o un nico infarto con localizacin estratgica (giro cingular, tlamo, cerebro anterior o en los territorios de la arteria cerebral posterior o cerebral anterior o combinaciones de algunos de ellos) 3. Relacin entre los dos trastornos, manifestada o inferida por la presencia de uno o ms de los siguientes: a) Inicio de la demencia en los tres meses siguientes de un AVC registrado b) Deterioro brusco de las funciones cognitivas y con evolucin fluctuante o escalonada II. Caractersticas clnicas consistentes con el diagnstico de probable demencia vascular: 1. Presencia precoz de trastornos de la marcha (marcha a pequeos pasos, magntica, aprxica-atxica o marcha parkinsoniana) 2. Antecedentes de inestabilidad y frecuentes cadas 3. Urgencia para orinar u otros sntomas que no pueden explicarse por alteraciones urolgicas 4. Parlisis pseudobulbar 5. Cambios de personalidad y del humor, abulia, depresin, incontinencia emocional u otros dficit subcorticales, entre ellos el retraso psicomotor y una anormalidad en las funciones ejecutivas III. Caractersticas que pueden hacer incierto o poco probable un diagnstico de demencia vascular: 1. Inicio precoz de los dficit mnsicos y progresivo empeoramiento tanto de la memoria como de otras funciones cognitivas, tales como lenguaje (afasia sensorial transcortical), habilidades motoras (apraxia) y percepcin (agnosia), con la ausencia de lesiones focales correspondientes en las imgenes del cerebro 2. Ausencia de signos neurolgicos focales adems de las alteraciones cognitivas 3. Ausencia de lesiones vasculares cerebrales en la TC o en la RM IV. El diagnstico clnico de posible demencia vascular podr ser realizado ante la presencia de demencia (I-1) con signos focales neurolgicos en pacientes que no disponen de estudios en imgenes del cerebro para confirmar de forma definitiva la enfermedad vascular cerebral, o en la ausencia de una clara relacin temporal entre la demencia y el AVC, o en pacientes con un inicio insidioso y curso variable de los dficit cognitivos con una evidencia relevante de enfermedad vascular cerebral V. Criterios para el diagnstico de demencia vascular definitiva: 1. Criterios clnicos para probable demencia vascular 2. Evidencia histolgica de enfermedad vascular cerebral obtenida por biopsia o necropsia 3. Ausencia de ovillos neurofibrilares y placas neurticas que excedan a lo que se espera por la edad 4. Ausencia de otros trastornos clnicos o patolgicos capaces de producir demencia VI. La clasificacin de la demencia vascular para propsitos de investigacin puede ser realizada en categoras a partir de caractersticas clnicas, radiolgicas y neuropatolgicas, o condiciones definidas tales como demencia vascular cortical, demencia vascular subcortical, enfermedad de Binswanger y demencia talmica
El trmino enfermedad de Alzheimer con enfermedad vascular cerebral deber reservarse para clasificar a los pacientes que cumplan criterios clnicos de probable enfermedad de Alzheimer y de los que se dispongan evidencias clnicas o por imgenes del cerebro de enfermedad vascular cerebral. Tradicionalmente estos pacientes se incluyen como afectos de demencia vascular en los estudios epidemiolgicos. El trmino de demencia mixta utilizado hasta ahora debe evitarse.

pacientes se les practicaba el test Mini Examen Cognoscitivo (MEC) [28], y otras pruebas neuropsicolgicas. Tambin se efectu una exploracin mdica general que incluy medicin de la presin arterial y un electrocardiograma, exploracin clnica neurolgica y anlisis de bioqumica y hematologa completos. En un estudio previo, en el que se estim el ndice de valoracin

porcentual tras 12 meses de seguimiento (IVP12) en una poblacin diagnosticada de demencia vascular, se estableci que la evolucin natural de la enfermedad ocasionaba un deterioro de la capacidad cognitiva de por lo menos un 10%, segn las puntuaciones obtenidas en el test MEC (IVP12= -10%) [29,30]. Se consider como valor crtico una prdida del 10%. Valores iguales o superiores a

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Tabla IV. Criterios ADDTC para el diagnstico de la demencia vascular isqumica. I. Demencia La demencia es un deterioro de la funcin intelectual a partir de unos niveles previos conocidos o estimados, suficiente para interferir ampliamente la conducta del paciente en sus actividades cotidianas, la cual no se puede considerar como una categora de funcionamiento intelectual disminuido y que es independiente del nivel de conciencia Este deterioro debe ser apoyado por una evidencia registrada en la historia y documentado por alguna prueba de estado mental, o mejor por un examen neuropsicolgico detallado utilizando instrumentos que son cuantificables, reproducibles y para los cuales se disponga de baremos II. Probable demencia vascular isqumica (DVI) A. Los criterios para el diagnstico de probable DVI incluyen todos los siguientes: 1. Demencia 2. Evidencia a travs de la historia, signos neurolgicos y/o estudios por la imagen (TC, RM) de dos o ms AVC isqumicos o la presencia de un nico AVC con una relacin temporal claramente documentada con el inicio de la demencia 3. Evidencia de por lo menos un infarto fuera del cerebelo detectado por RC o RM B. El diagnstico de probable DVI est apoyado por: 1. Evidencia de infartos mltiples en regiones del cerebro conocidas por sus efectos sobre la cognicin 2. Presencia de mltiples accidentes isqumicos transitorios 3. Historia de factores de riesgo vascular (hipertensin, enfermedad cardaca, diabetes mellitus) 4. Puntuacin elevada en la escala de isquemia de Hachinski (versin original o modificada) C. Caractersticas clnicas que pueden asociarse con DVI pero que requieren ms investigaciones: 1. Instauracin relativamente precoz de trastornos de la marcha e incontinencia urinaria 2. Cambios en la sustancia blanca periventricular y profunda observados por la RMN y que se consideren excesivos para la edad 3. Cambios focales en los estudios electrofisiolgicos (EEG, potenciales evocados) o estudios fisiolgicos por la imagen (SPECT, PET) D. Otras caractersticas clnicas que no constituyen una importante evidencia para DVI pero que tampoco la descartan incluyen: 1. Perodos de evolucin sintomtica lenta 2. Ilusiones, psicosis, alucinaciones, delirios 3. Convulsiones E. Caractersticas clnicas que permiten dudar de un diagnstico de DVI probable: 1. Afasia sensorial transcortical en ausencia de las correspondientes lesiones focales en los estudios de imagen 2. Ausencia de otros signos y sntomas neurolgicos centrales que no sean las alteraciones cognitivas III. DVI posible El diagnstico clnico de DVI posible se podr establecer cuando haya: 1. Demencia 2. Y uno o ms de los siguientes: a) Una historia evidente de un nico AVC (pero no mltiples AVC) sin una relacin temporal claramente documentada con el inicio de la demencia, o b) Sndrome de Binswanger (sin mltiples AVC) que incluyen todos los siguientes: i) Incontinencia urinaria precoz no explicada por enfermedad urolgica o trastornos de la marcha (parkinsoniana, aprxica, magntica o senil) no explicada por causas perifricas ii) Factores de riesgo vasculares, y iii) Alteraciones importantes de la sustancia blanca en la pruebas de imagen IV. DVI definitiva El diagnstico de DVI definitiva requiere un examen neuropatolgico del cerebro adems de: A. Evidencia clnica de demencia B. Confirmacin patolgica de mltiples infartos, algunos de ellos fuera del cerebelo
Nota: Si existe evidencia de enfermedad de Alzheimer o de cualquier otro trastorno patolgico que pueda contribuir a la demencia se deber establecer el diagnstico de demencia mixta.

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Tabla IV. Criterios ADDTC para el diagnstico de la demencia vascular isqumica (Continuacin). V. Demencia mixta El diagnstico de demencia mixta debe realizarse si estn presentes uno o ms trastornos sistmicos o cerebrales a los que se puede atribuir una relacin causal de la demencia El grado de confianza del diagnstico de DVI debe ser especificado como posible, probable o definitivo, y deben registrarse los trastornos que puedan contribuir a la demencia (p. ej., demencia mixta debida a probable DVI y posible enfermedad de Alzheimer o demencia mixta debida a DVI definitiva e hipotiroidismo) VI. Clasificacin para la investigacin La clasificacin de la DVI con propsitos de investigacin debe especificar las caractersticas de los infartos, que pueden determinar diferentes subtipos tales como: Localizacin: cortical, sustancia blanca, periventricular, ganglios basales, tlamo Tamao: volumen Distribucin: grandes o pequeas arterias o capilares Gravedad: isquemia crnica frente a infarto Etiologa: embolismo, aterosclerosis, angiopata amiloidea cerebral, hipoperfusin

Tabla V. Criterios operacionales CAMDEX para el diagnstico clnico de la demencia vascular (multinfarto). Adems de los criterios de inclusin para demencia debe cumplir:

Tabla VI. Clasificacin diagnstica. Demencia vascular Multinfarto Triflusal 19 5 Control 8 7 Total 27 12

Tres de los siguientes: A. Comienzo relativamente brusco B. Curso escalonado del deterioro C. Historia sugerente de una, o ms, apoplejas en forma de crisis repentinas de prdida de conciencia junto con dficit neurolgicos focales, pasajeros o persistentes D. Signos y sntomas neurolgicos focales tales como un aumento de los reflejos tendinosos profundos, extensin plantar, alteraciones de la marcha o trastornos focales de funciones corticales superiores como afasia o apraxia, en presencia de un estado intelectual relativamente bien conservado Dos de los siguientes: A. Parcelamiento de los dficit psicolgicos, p. ej. deterioro intelectual grave con una personalidad relativamente bien conservada o permanencia de algunas funciones intelectuales, como el pensamiento abstracto, en presencia de una prdida importante de memoria o incapacidad de realizar operaciones matemticas sencillas B. Labilidad emocional o crisis de llanto inmotivado, risa, o ambos C. Preservacin de la capacidad de introspeccin en presencia de un indudable deterioro intelectual D. Depresin notoria, ansiedad, o ambas, de carcter fluctuante E. Crisis epilpticas F . Hipertensin (presin diastlica superior a 100 mmHg) Examen neuropsicolgico no practicable G. Dolores de cabeza frecuentes e intensos y/o mareo No colaboran H. Marcha inestable con base de sustentacin ampliada, a menudo con cadas en las primeras fases de la enfermedad 4 1 5 1 1 2 Total Acabados 12 meses xitus Cambio de domicilio Por infarto nico estratgico Por enfermedad de los pequeos vasos a) Por mltiples infartos lacunares b) Mltiples infartos en sustancia blanca frontal c) Enfermedad de Binswanger d) Angiopata amiloidea cerebral Por hiperfusin Hemorrgica Por otros mecanismos vasculares 8 4 4 0 0 12 2 2 1 1 20 6 6 1 1

Tabla VII. Seguimiento de los pacientes durante el estudio. Control 32 24 2 1 Triflusal 41 35 3 1 Total 73 59 5 2

ste, tras un ao de seguimiento, son indicativos de una evolucin regresiva o no favorable del paciente, no atribuible al azar. La prdida de las capacidades cognitivas se determin con ayuda del IVP12 y valoracin individualizada de los pacientes. En funcin de la puntuacin obtenida al aplicar el test MEC al inicio del estudio (basal) y tras 12 meses de tratamiento, se calcul el

porcentaje de variacin de la capacidad cognitiva. Valores negativos indican porcentaje de prdida en las puntuaciones del MEC, respecto al basal (empeoramiento). Valores positivos indican ganancia (mejora). No se observaron diferencias significativas en cuanto a edad, sexo, enfermedades concomitantes y factores de riesgo (aos de escolarizacin, antecedentes en el consumo de tabaco

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Tabla VIII. ndice de variacin porcentual tras 12 meses de tratamiento (IVP12) segn puntuacin obtenida en el MEC. IVP12 -10% Control n/N (%) Triflusal n/N (%)
a

IVP12 -10% 16/24 (67%) 32/35 (92%)

8/24 (33%) 3/35 (8%)

n: nmero de pacientes; N: nmero total de pacientes que finalizan el tratamiento; a p= 0,0375 frente a control (test exacto de Fisher).

y alcohol, hipertensin arterial, AIT, AVC, traumatismos craneales y diabetes). Tras el perodo de seguimiento de 12 meses, un 19% de los pacientes no acudieron al ltimo reconocimiento (el 6,8% abandonaron el estudio, al 2,7% no se les pudo practicar el examen neuropsicolgico, el 2,7% cambiaron de residencia y un 6,8% fallecieron) (Tabla VII). Un 33% de pacientes del grupo control (8/24) y un 8% del grupo tratado con triflusal (3/35) experimentaron una evolucin negativa al superar el punto crtico del IVP12. Esta diferencia fue estadsticamente significativa con un valor de p= 0,0375 y un poder estadstico del 87% (= 0,13) (Tabla VIII). No se logr completar un modelo exploratorio controlando otras variables como edad, sexo, nivel educacional y predisposicin para la enfermedad, debido a lo limitado de la muestra.

En la tabla se indican los pacientes que han experimentado un deterioro cognitivo superior al 10% (evolucin negativa) y los que el deterioro cognitivo no alcanza el 10% respecto al basal (evolucin positiva), tras 12 meses de seguimiento. Los resultados obtenidos en este estudio indican que triflusal, en dosis de 300 mg, administradas dos veces al da durante 12 meses, puede ser eficaz en la prevencin del deterioro cognitivo caracterstico de la demencia vascular. A pesar de lo reducido de la muestra, las diferencias entre grupo control y grupo triflusal han sido estadsticamente significativas, y slo 3 pacientes de los 35 tratados con el frmaco han experimentado un deterioro cognitivo clnicamente importante. Estos resultados apoyan los obtenidos al utilizar el cido acetilsaliclico en el tratamiento de la demencia multinfrtica [17,18]. Estudios anteriores sugieren que triflusal reduce la incidencia de accidentes cerebrovasculares en pacientes geritricos [31,32], y presenta mayor eficacia protectora que el cido acetilsaliclico en pacientes adultos jvenes que han sufrido un accidente cerebrovascular y tienen una estenosis carotdea superior a un 70%. La incidencia de hemorragias tambin fue significativamente inferior en el grupo triflusal (2,8% frente 10,8%) [25,27]. El triflusal, comparado con el cido acetilsaliclico, tiene la ventaja adicional de no modificar el tiempo de sangra en dosis teraputicas y ser, por tanto, un frmaco con menor riesgo hemorrgico [26,27].

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA VASCULAR Resumen. Introduccin. La demencia vascular afecta a entre el 3,1 y el 20,8% de la poblacin con edades superiores a los 64 aos. Su presentacin clnica est influenciada por factores personales y por enfermedades asociadas a patologa cerebrovascular. Objetivo. Corregir los factores de riesgo y/o modificar el curso del deterioro cognitivo supondr un importante beneficio para estos pacientes y para sus familiares. Los antiagregantes plaquetarios, tiles en la prevencin del ictus, previenen la demencia vascular al corregir este factor de riesgo. Pacientes y mtodos. Se realiz un estudio abierto en una muestra de pacientes con demencia vascular (32 controles, 41 tratados con triflusal) distribuidos aleatoriamente y seguidos durante 12 meses. Resultados. El 33% de los pacientes que no recibieron tratamiento con triflusal y un 8% del grupo tratado con triflusal experimentaron una evolucin negativa. El 92% de los pacientes tratados con triflusal se mantuvieron por encima del corte establecido. Conclusiones. El triflusal mostr actividad teraputica al ser capaz de contener el deterioro cognitivo de pacientes con demencia vascular [REV NEUROL 1998; 27 (Supl 1): S]. Palabras clave. Antiagregantes. Demencia vascular. Factores de riesgo. Tratamiento. Triflusal.

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA DEMNCIA VASCULAR Resumo. Introduo. A demncia vascular afecta cerca de 3,1 a 20,8% da populao com idade superior aos 64 anos. A sua apresentao clnica influenciada por factores pessoais e por doenas associadas patologia vascular cerebral. Objectivo. Corrigir os factores de risco e/ou modificar a evoluo da deteriorao cognitiva proporciona um importante benefcio para estes doentes e para os seus familiares. Os antiagregantes plaquetares, teis na preveno do enfarte, previnem a demncia vascular ao corrigir este factor de risco. Doentes e mtodos. Realizou-se um estudo aberto numa amostra de doentes com demncia vascular (32 controlos, 41 tratados com triflusal) distribudos aleatoriamente e seguidos durante 12 meses. Resultados. Trinta e trs por cento dos doentes que no receberam tratamento com triflusal e 8% do grupo tratado com triflusal tiveram uma evoluo negativa. Em 92% dos doentes tratados com triflusal mantiveram-se por cima do corte estabelecido. Concluses. O triflusal mostrou actividade teraputica ao ser capaz de conter a deteriorao cognitiva de doentes com demncia vascular [REV NEUROL 1998; 27 (Supl 1): S]. Palavras chave. Antiagregantes. Demncia vascular. Factores de risco. Tratamento. Triflusal.

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