MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE DEFENSA NACIONAL

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA

2005

ANEXO A1 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA OXIGENOTERAPIA Descripcin Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a nivel alveolar objetivo de tratar la hipoxemia In ic!ci"nes Hipoxemia asociada a hipoventilacin( el pulmn esta normal la falla es a nivel muscular) Hipoxemia no asociada a hipoventilacin ( O2 alveolar reducido !eficiencia en la funcin alveolar capilar deficiencia de hemoglobina anemia y"o intoxicacin con monxido de carbono dese#uilibrio ventilacin perfusin insuficiencia circulatoria) Hipotensin bradicardia respiracin superficial hipoventilacin cianosis paciente portado de trauma en uno o mas rganos intran#uilidad ansiedad cefalea confusin$ C"n#r!in ic!ci"nes %acientes #ue presentan confusin Pers"n! Resp"ns!$%e 'icenciada en (nfermer)a Rec&rs"s '&(!n"s) (nfermera y *cnica de (nfermer)a E*&ip" + (!#eri!% Canula binasal mascara de oxigeno e#uipo de ventura +alon de oxigeno (de no tener sistema empotrado) ,n e#uipo de aspiracin in#uietud letargo diaforesis palide& ta#uicardia ta#uipnea e hipertensin posterior a administracin prolongada de oxigeno el oxigeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor de oxigeno a los tejidos con el

PROCEDIMIENTO -$ (xplicar al paciente sobre el -$

FUNDAMENTO !isminuye el temor y facilita su

procedimiento y tener el e#uipo listo$ oxigeno en uso0$

colaboracin ahorra tiempo y energ)a$

2$ Colocar se.ales de /%rohibido fumar 2$ (vitar accidentes$ 1$ (ducar al paciente al respecto de la 1$ %romueve seguridad al paciente y indicacin de no fumar$ %resin) 4$ 'avarse las manos$ visitantes$ ;segurar =educe la cantidad la de oxigeno de necesario$ 4$ trasmisin microorganismos$ 5$ 3erificar el funcionamiento del oxigeno 5$ (vita los contratiempos y facilita una empotrado o en baln(cantidad suficiente) destilada estril hasta los dos tercios flujo$ atencin mas r<pida al paciente$ corriente o solucin salina deja depositar en direccin retrograda hacia el medidor de oxigeno$ 7$ Conectar el medidor de flujo con una 7$ ;segura #ue le e#uipo funcione$ fuente de oxigeno y verificar el flujo el de funcionamiento del medidor del flujo y del humidificador$ 8eleccionar oxigeno prescrito$ 9$ Conectar la tubuladura de la mascara de 9$ (ntra oxigeno humidificado a la mascara$ oxigeno con el humidificador y el medidor de flujo$ -:$ ;brir la llave de Oxigeno$ -:$ ?nicia el flujo de gas$ --$ ;ntes de insertar la c<nula examinar --$ (vita lesiones en la mucosa nasal$ (vita #ue estn los orificios hacia arriba y si es la friccin ya #ue la mucosa puede obstruir curva se debe conectar hacia abajo en los orificios y reducir el flujo de oxigeno$ direccin hacia el piso de las fosas nasales$ y debajo del mentn$ -2$ @ijar la c<nula y #ue no se deslice por -1$ Aantener la concentracin de oxigeno -2$ Colocar la conexin detr<s de las orejas movimientos$ 6$ 'lenar el frasco humidificador con agua 6$ %roporciona oxigeno h>medo$ (l agua conectar el humidificador con el medidor de los minerales$ (l agua evita #ue fluya este 2$ 3erificar la orden medica(cantidad y 2$

-1$ 8i se usa mascarilla colocarlo sobre la evitando la fuga por los bordes de la nari& boca y mentn ajust<ndola banda mascarilla$ 8i se esta utili&ando la mascara de reservorio cubra su dedo )ndice o pulgar con un pa.o limpio y ocluya la abertura de la bolsa de reserva para #ue el O2fluya hasta llenar la bolsa antes de colocarla en el paciente$ -2$ 3erificar la concentracin de oxigeno -2$ Comprobar el flujo de oxigeno$ -4$ Bo cerrar los agujeros de prescrito ajustar en caso sea necesario$ -4$ 'a acumulacin de bixido de carbono las puede conducir a la sofocacin del mascarillas$ paciente$ -5$ %or #ue el oxigeno puede producir -5$ =ecordar al paciente y familiar los combustin y ocasionar un incendio$ riesgos de fumar en la habitacin$ -6$ 'avarse las manos$ -7$ =eali&ar las notas de enfermer)a -6$ =educe la trasmisin de microorganismos$ -7$ %ermite una informacin oportuna sobre la evolucin del paciente$ el<stica alrededor de la cabe&a$

ANEXO A2 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA

ASPIRACI,N DE SECRECIONES Descripcin 'a aspiracin de secreciones es un procedimiento #ue consiste en la extraccin de secreciones tra#ueobron#uiales a nivel orofaringeo #ue ocasiona una obstruccin de las v)as respiratorias y por ende del proceso de ventilacin externa$ In ic!ci"nes Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capa& de toser (n pacientes portadores de elementos #ue facilitan la ventilacin (*(* tubo de mayo) C"n#r!in ic!ci"nes Bo precisa Pers"n! Resp"ns!$%e 'icenciada en (nfermer)a Rec&rs"s '&(!n"s) (nfermera y *cnica de (nfermer)a E*&ip" + (!#eri!% ,n e#uipo de aspiracin !os envases para agua estril ,na sonda de aspiracin Cuantes estriles Casas estriles Aascarilla

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

-$

(xplicar

al

paciente

sobre

el -$ @avorece la colaboracin y participacin del paciente$ %roporciona confian&a seguridad en el procedimiento$ y

procedimiento a reali&ar$

2$ 3erificar el funcionamiento del e#uipo 2$ ;horra tiempo y energ)a$ 'as aberturas #ue este listo para su uso(aspirador frasco de -2:mmHg$ 1$ 'avado de manos 2$ Colocarse los guantes estriles$ de la sonda impiden la irritacin de la aspiracin en diversas partes$ 1$ (vita la diseminacin de grmenes y contaminacin del e#uipo$ 2$ (vita el riesgo de contaminacin$ 4$ (ncender el e#uipo de aspiracin e 4$ 'as v)as respiratorias est<n cubiertas de introducir la sonda a nivel orofaringeo y una mucosa #ue se lesiona con facilidad nasal si fuera necesario$ %revia lubricacin con medios mec<nicos$ 'a posicin de la con agua y girando con suavidad cabe&a evita #ue la lengua obstruya la entrada de la sonda$ manteniendo la cabe&a laterali&ada$ sonda estril y guantes) %resin no mayor mucosa al distribuir la presin negativa de

5$ =epetir no mas de tres veces el proceso 5$ 'a repeticin del procedimiento permite de aspiracin por un periodo no mayor de despejar las v)as areas y eliminar las -4 segundos por aspiracin 6$ Colocar la sonda en agua para su limpie&a y secar con la gasa estril$ 7$ Observar las secreciones (color cantidad consistencia) 9$ ;pagar el e#uipo de ;spiracin descartar la sonda y gasas$ -:$ =etirar los guantes$ --$ !ejar cmodo al paciente y =eali&ar --$(l registro permite la comunicacin notas de enfermer)a entre el e#uipo de salud 7$ 'a identificacin de las caracter)sticas es parte de la valoracin del pacientes secreciones y sustancia extra.as

ANEXO AGUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA NE.ULI/ACIONES Descripcin 'a nebuli&acin permite la administracin teraputica en fino de part)culas de agua o medicamento mediante la presin de O2 o aire en forma de vapor$ In ic!ci"nes (n pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias con respiraciones profundas ineficaces y tos o intensos no exitosos con mtodos mas simples$ C"n#r!in ic!ci"nes %acientes con insuficiencia cardiaca Pers"n! Resp"ns!$%e 'icenciada en (nfermer)a Rec&rs"s '&(!n"s) (nfermera y *cnica de (nfermer)a E*&ip" + (!#eri!% @uente de Oxigeno Conexin de Oxigeno @lujometro Oximetro de %ulso 8et de Bebuli&acin 8uero @isiolgico Deringa de 4 -: o 2: cc Aedicamento$

PROCEDIMIENTO -$ (xplicar al paciente sobre el -$!isminuye participacin$

FUNDAMENTO el temor y favorece su

procedimiento a reali&ar$

2$ *ener el e#uipo listo y verificar el 2$ ;horra el tiempo y el esfuer&o$ funcionamiento del e#uipo de oxigeno$ 1$ 'avado de manos$ 2$ *omar 8O2 y flujometr)a inicia 1$ (vita la diseminacin de grmenes y contaminacin del e#uipo$ 2$ %ermite valorar de forma inicial la saturacin de oxigeno de nuestro paciente 4$ Colocar el nebuli&ador y administrar el 4$ @avorece la evaporacin para #ue sea oxigeno a una presin de 4 a 5 lts xE semifoFler$ 6$ =epita el procedimiento si es necesario 6$ @acilita la movili&acin de secreciones y con un intervalo de 2: minutos e inicie la su eliminacin a nivel pulmonar fisioterapia respiratoria$ 7$ (n el intervalo se.alado brindarle agua 7$ @luidifica las secreciones permitiendo su tibia para #ue beba$ eliminacin$ 9$ !espus de terminada las nebuli&aciones 9$ %ermite valorar la 8aturacin de Oxigeno indicadas esperar 2: minutos para su y ver si ha sido efectiva la nebuli&acin evaluacin respectiva$ 8e toma 8O2 y flujometr)a final$ -:$ =egistrar el procedimiento en la hoja de enfermer)a del HC -:$ Aantiene informado al e#uipo de 8alud$ inhalado por el paciente$ 5$ Colocar al paciente en posicin foFler o 5$ @avorece la expansin de los pulmones$

ANEXO A5 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Descripcin (s la utili&acin conjunta de tres terapias para la movili&acin de las secreciones pulmonaresG !renaje postural percusin tor<cica y la vibracin$ 'a fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos productiva pero puede aplicarse aspiracin si la capacidad para toser del paciente es inefica& -$ 2$ 1$ $ %ercusin tor<cicaG consiste en percutir alternamente la pared tor<cica sobre la &ona a drenar 3ibracin G es una especie de presin #ue se aplica a la pared tor<cica solamente durante la espiracin !renaje postural utili&a tcnicas de posicin para extraer las secreciones de segmentos espec)ficos pulmonares y de los bron#uios hacia la tra#uea In ic!ci"nes ;cumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes !ificultad por si mismo del paciente en la expectoracin de las secreciones$ C"n#r!in ic!ci"nes %ercusin toracicaG %acientes con trastornos hemorr<gicos osteoporosis fracturas de costillas 3ibracin 'actantes y ni.os pe#ue.os Pers"n! Resp"ns!$%e 'icenciada en (nfermer)a Rec&rs"s '&(!n"s) (nfermera y *cnica de (nfermer)a E*&ip" + (!#eri!% almohadillas 8oluciones oleosas

PROCEDIMIENTO Perc&sin #"r0cic!G

FUNDAMENTO 'a percusin sobre la superficie de la pared env)a ondas de amplitud y

-$Colocar la mano de forma #ue el dedo tor<cica

pulgar y el resto de los dedos se to#uen y frecuencia variable a travs del trax$ 'a #ue la mano #uede ahuecada$ ;plicando fuer&a de estas ondas de puede modificar percusin sobre la superficie de la piel$ la consistencia del esputo o desprenderlo de las paredes de las v)as areas 2$ 8e alterna el movimiento de las manos %ermite desconcentrar la percusin en una contra la pared sencilla cremalleras 1$ *ener precaucin de percutir &onas pulmonares y no las regiones escapulares 1i$r!cin 8e aplica presiones durante la espiracin ;umenta la velocidad y turbulencia del aire a la pared tor<cica exhalado @acilita la eliminacin de secreciones ?ncrementa la espiracin del aire atrapado y puede facilitar el desprendimiento de la mucosidad e inducir la tos tor<cica sobre una tela &ona permitiendo mayor campo de accin corchetes o no sobre botones

Dren!2e p"s#&r!% (l procedimiento puede abarca la mayor)a de los segmentos pulmonares 'as diferentes posiciones permitan hacer el +ilateralG H @oFler alta 8egmentos apicales$ 'bulo derechoG segmento anterior 8entado en un lado de la cama 8upino con la cabe&a levantada uso de la gravedad par el desprendimiento de las secreciones siendo facilitada por la superior tos y la aspiracin de secreciones

'bulo anterior 'bulo posterior 'bulo

superior

i&#uierdoG

segmento

!ec>bito supino con la cabe&a elevada superior derecho segmento

!ec>bito lateral con el lado derecho del trax elevado con una almohada$ superior i&#uierdoG segmento

posterior$ H!ec>bito lateral con el lado i&#uierdo del trax elevado con almohadas 'bulo medioG segmento anterior H !ec>bito supino tres cuartas partes junto con *rendelenburg$ 'bulo medioG segmento posterior H !ec>bito prono con el trax y el abdomen elevados ;mbos lbulos inferiores G segmentos anteriores !ec>bito supino en posicin de *rendelenburg 'bulo inferior ?&#uierdoG segmento lateral H !ec>bito lateral derecho en posicin de *rendelenburg$ 'bulo inferior derecho 8egmento lateral !ec>bito lateral i&#uierdo en posicin de *rendelenburg 'bulo inferior derecho G segmento posterior !ec>bito prono con el lado derecho del trax elevado y en posicin de *rendelemburg$ ;mbos lbulos inferiores G segmentos posteriores !ec>bito prono en *rendelemburg

NI3O +ilateralG segmentos apicales 8entado sobre las rodillas de la enfermera almohada +ilateralG segmentos medios anteriores 8entado sobre las rodillas de la enfermera enfermera +ilateral segmentos anteriores !ec>bito supino sobre las rodillas de la enfermera con la espalda apoyada en una almohada inclinado sobre la inclinado ligeramente hacia delante flexionado sobre una

ANEXO .1 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA ELECTROCARDIOGRAMA Descripcin ,n electrocardiograma es una prueba #ue registra la actividad elctrica del cora&n$ (s el registro gr<fico de los latidos card)acos producido por un electrocardigrafo$ In ic!ci"nes %acientes con problemas coronarios control mdico y de rutina$ C"n#r!in ic!ci"nes Bo existen$ Pers"n! Resp"ns!$%e 'icenciada en (nfermer)a Rec&rs"s '&(!n"s) (nfermera y *cnica de (nfermer)a E*&ip"s + M!#eri!%es) Cel o sustancia lubricante Aandil o solera (#uipo de (IC con sus respectivos electrodos ;psitos de gasa

Pr"ce i(ien#")

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

-$

;cercar el e#uipo y materiales a la cama del paciente el (IC #ue consta de los 4 derivaciones 2

-$

electrodos

pin&as

para

las

extremidades y el papel de registro el gel apsitos de gasa$ 2$ 1$ (xplicar el procedimiento al paciente refirindole #ue es indoloro$ Conectar derivacin correspondientes 2$ los cables a de los apropiados

electrodos

situados en las extremidades$ Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente$ Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la &ona de espesor m)nimo del m>sculo$ ;simismo i&#uierdo$ 4$ 'uego aplicar gel y colocar los electrodos bra&os del de la extremidad %edir al apropiados en la parte interior de los paciente$ paciente #ue se relaje y respire tran#uilo y #ue no hable mientras se reali&a el procedimiento ya #ue podr)a distorsionar el registro$ 5$ ;ctivar el electrocardiograma y proceder con al toma de las derivaciones correspondiente ?$ ??$ ??? ;3=H;3'H;3@ 3- 32 31 32 34 35 6$ (xplicar procedimiento 7$ al del paciente registro el de seguir con el el mismo tobillo procedimiento

derivaciones tor<cicas y proceder$ 'uego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del (IC el nombre y

edad del paciente fecha y hora de reali&ado el procedimiento$ ;notar si el 9$ paciente tuvo dolor tor<cico durante el procedimiento$ 'uego retirar los electrodos limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y luego limpiar los electrodos$

ANEXO .2

GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA REANINACI,N CARDIOPULMONAR .ASICO

Descripcin) 'a =eanimacin Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia #ue llevan ox)geno a los pulmones de la v)ctima combinadas con compresiones pectorales #ue mantienen la sangre circulante oxigenada$ ;l atender una situacin de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en aparente colapso cardiovascular se asume una secuencia de acciones ordenadas #ue eviten omisiones y prevengan errores como el exceso de intervencin o intervenciones incompletas$

In ic!ci"nes) -$ %aro Cardiorrespiratorio

M!#eri!%es) C<nulas orofaringeas nasofaringeas !ispositivos bolsaHv<lvulaHm<scara) Pr"ce i(ien#"s) PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

(valuar el estado de conciencia de la victima$ Omitir este paso pone en riesgo la iniciacin de las intervenciones$ =eali&a ;+C! %rimario %ermite reconocer la situacin de un paro Va Area: (valuar v)a area cardiorrespiratorio e iniciar maniobras de resucitacin %ermite valorar el estado de ventilacin del paciente (xplora la boca par extraer cuerpo extra.os$ =eali&ar la maniobra cabe&a J mentn 'os cuerpos extra.os podr)an evitar una ventilacin espontanea

!eterminar si el paciente respira$ =eali&a 'as maniobras Cabe&aHAentn permiten Aaniobra AH(H8 (mirar escuchar sentir) #ue en ocasiones inicien v)ctimas #ue no su respiracin respiraban 8i en paciente no respiraG Iniciar respiracin de apoyo =espiracin boca a boca !ebe mantenerse abierta la v)a area del 'a respiracin boca a boca es una manera paciente ocluir la nari& y sellar su boca con r<pida y efectiva para suministrar alguna la boca el reanimador$ 8e procede a una fraccin de ox)geno ya #ue el aire #ue inspiracin profunda y ocluyendo la boca del espiramos contiene suficiente oxigeno paciente con la boca se sopla lentamente para por 2 segundos cada ve& cada insuflacinK se visualmente #ue el trax se expande con programa una ventilacin cada 2 a 4 segundos de manera #ue se cumplan unas -: a -2 respiraciones por minuto$ Cuando se dispone de ox)geno suplementario se deben utili&ar velocidades de flujo de 7 a -2 litros por minuto el reanimador debe optar volumen tor<cica corriente visible$ 8i #ue no por ofrecer un la mantenga hay satisfacer las necesidades de comprobando soporte

nuevamente al facilitar la circulacin de aire por la v)a respiratoria$

saturacin de oxigeno y provo#ue expansin ox)geno suplementario el reanimador debe intentar suministrar el mismo volumen corriente de aire recomendado en la respiracin boca a boca (-: m'"Lg 6:: a -$::: m') en 2 segundos$

Verificar el Pulso Comprobada la ausencia de respiracin e iniciado el soporte respiratorio con dos o 'a ausencia de pulso indica paro cardiaco

cinco insuflaciones se procede a examinar el y necesidad de practicar compresiones componente circulatorio$ tor<cicasK este dato sin embargo no es (l lugar indicado para palpar el pulso es la absoluto por#ue puede ser dif)cil palpar el arteria cartida del lado m<s cercano al pulso en algunas personas$ examinador$ 8e mantiene extendida la cabe&a del paciente con una mano sobre la frente (si no hay contraindicacin por trauma) y se locali&a el cart)lago tiroideoK se desli&an dos dedos en el surco entre la tr<#uea y los m>sculos laterales del cuello y se aplica presin suave a fin de no colapsar la arteriaK ahora se concentra la atencin en detectar durante cinco a die& segundos si hay pulso palpable$ 8i no hay pulso palpable se inician compresiones tor<cicas$ 8e sugiere una frecuencia de 'as compresiones tor<cicas generan flujo -:: sangu)neo al aumentar la presin intra

compresiones por minuto para lograr flujo tor<cica$ 8e considera #ue la sangre sangu)neo antergrado adecuado durante la bombeada hacia los pulmones por las =C%$ 'a relacin entre en los ventilaciones adultos compresiones compresiones tor<cicas acompa.adas de y soporte ventilatorio suministran una sean cantidad adecuada de ox)geno a los rganos vitales hasta #ue se inicien

efectuadas por un solo reanimador o por dos permite practicar mas compresiones

debe ser de -4 por 2 ya #ue esta secuencia maniobras avan&adas$ tor<cicas por minuto$ 'as compresiones deben practicarse sobre la mitad inferior del esternnK los bra&os del reanimador se ponen a 9: grados con respecto al trax del paciente evitando doblar los codos y deprimiendo el trax una tercera parte de su di<metro con cada compresin$ Desfibrilacin 8e determina si hay fibrilacin ventricular o ta#uicardia ventricular sin pulso$ 8i es as) se procede a desfibrilar y se inicia el ;+C! 'a mayor)a de los eventos de colapso

secundario$

cardiorrespiratorio no traum<tico en un paciente adulto se acompa.an de fibrilacin ventricular$ (l tiempo entre el momento del colapso y la maniobra

8i no hay fibrilacin ventricular se contin>a desfibriladora (=eanimacin Cardiopulmonar avan&ada)

es

un

determinante

la =C% y se inicia el ;+C! secundario$ individual definitivo para la supervivencia$

GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA REANINACI,N CARDIOPULMONAR A1AN/ADA Descripcin) 'a =eanimacin Cardiopulmonar ;van&ada es una actuacin encaminada a la instauracin de la circulacin espont<nea haciendo uso de la =C%H+<sica y de tcnicas avan&adas como la desfibrilacin el manejo de la v)a area incluida la intubacin endotra#ueal la ventilacin la circulacin y la administracin de medicacin intravenosa$ ; diferencia de la =C%H+<sica la aplicacin de estas tcnicas espec)ficas exige la presencia de mas de dos reanimadores$ (l n>mero de personas aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro deben configurar un solo e#uipo dirigido por el m<s experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiaco (%C) y saber aplicar las diferentes tcnicas rese.adas$ In ic!ci"nes) -$ %aro Cardiorrespiratorio

M!#eri!%es) !esfibrilador Aedicamentos de paro ( atropina adrenalina 'aringoscopio *ubos endotra#ueales Pr"ce i(ien#"s) PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

(l del

paciente ;+C!

puede primario

continuar y de la

en

paro

cardiorrespiratorio a pesar de las maniobras eventual descarga desfibriladora #ue se le apli#ue$ ,na ve& efectuados los pasos iniciales si persiste la condicin de colapso son necesarias nuevas medidas secuenciales

criticas$

8e

ordena

?ntubacin

se

compruebe #ue es adecuada se canali&a una vena y se establece monitori&acin continua$ diferencial$ Va Area: Asegurar la va area 8i est< en accin el soporte adecuado con dispositivo utili&ando ser c<nula bolsaHv<lvulaHmascarilla orofar)ngea de presin un 8e estudia el diagnstico

cricoidea y frecuencia correcta puede no necesario inmediato procedimiento invasorK no se debe precipitar desordenadamente$ 8e llama al e#uipo de intubacin se lo organi&a se preoxigena el paciente y se procede con tran#uilidad$ M %reparacin del e#uipo de intubacinG se comprueba #ue el baln del tubo se encuentra en buen estado$ M 8e preoxigena por 2: a 1: segundos con el dispositivo bolsaHv<lvulaHmascarilla$ 8i hay respiracin se espont<nea puede la lograr preoxigenacin

administrando alto flujo de ox)geno durante tres minutos (siempre y cuando exista buen volumen corriente)$ M 8e aspira en caso necesario (unos die& segundos)$ M 8e oxigena nuevamente$ M 8e intuba utili&ando el laringoscopio con la mano i&#uierda y manipulando el tubo con la derecha$

M 8e infla el baln$ Buena ventilacin. Se confir a sie pre la correcta posicin del tubo y la ventilacin adecuada ;segurarse siempre del resultado adecuado de la intubacin$ M 8e ausculta primero el epigastrio y se verifica #ue el trax se expande al insuflar a travs del tubo con el dispositivo bolsaH v<lvula$ 8i escucha gorgoteo g<strico y no hay expansin tor<cica se deduce #ue la intubacin es esof<gica y se retira el tubo de inmediato$ M ,na ve& retirado el tubo se intente otra ve& la intubacin luego de preoxigenar por -4 a 1: segundos con dispositivo bolsaH v<lvula administrando ox)geno al -::N$ Bunca se debe intentar la intubacin con el mismo tubo #ue lleg al esfago por el riesgo de infeccin del <rbol tra#ueoH bron#uial$ M ;l ?ntubar y detectar sonidos adecuados en ambos hemitrax corroborados por juiciosa auscultacin comparativa en <pices axilas y bases se proceda a fijar el tubo de modo #ue no se desplace$ (l tubo debe pasar - a 2 cm m<s all< de las cuerdas vocales$ M ,na ve& fijado el tubo se coloca una c<nula orofaringea para evitar mordedura del tubo y se conecta a la fuente de ox)geno o al dispositivo de ventilacin escogido$ !irculacin. !anali"acin de una vena. #onitori"acin constante del paciente 8e colocan los electrodos y se conecta el

monitor

controlando todo el tiempo la

evolucindel ritmo y correlacion<ndolo con la condicin del paciente$ 8i hay pulso palpable presin arterial$ 8e reali&a el acceso intravenoso$ 'a vena recomendada como de primera eleccin es la antecubital$ (l l)#uido para iniciar el manejo es solucin salina normal$ 8e hacen las preparaciones para administrar los medicamentos necesarios$ Cuando se utili&a la vena para inyectar medicamentos siempre se debe administrar un bolo posterior de 2: m' de solucin salina y elevar el bra&o del paciente$ DIA$%&S'I!( DI)*+*%!IA, - '+A'A#I*%'( *% !(%S*!.*%!IA ;hora se repasan los eventos y se trata de determinar #u ha ocurridoG M OPu ocasion el colapso cardiovascularQ M O%or #u no hay respuestaQ M OPu otras causas debo considerarQ M OHe efectuado todo el ;+C! primario y secundario u omit) alg>n pasoQ 8e revisan a continuacin los ritmos se determine la

causantes de colapso y su manejo se enfoca en forma espec)fica$ Cuando en la pantalla del monitor se detecta #ue no existe complejo P=8 normal hay tres opciones especificas de diagnsticoG M @ibrilacin ventricular$ M *a#uicardia ventricular (en este caso sin pulso)$ M ;sistolia$

,n cuarto ritmo de colapso en el #ue puede haber complejos P=8 normales en el monitor es la ;ctividad elctrica sin pulso$ ,na ve& obtenida y la informacin su electrocardiogr<fica reali&ada

valoracin el algoritmo se divide en 2 ramas @3"*38% y otros ritmos (asistolia y !(A)$

Ane4" .GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA MEDICI,N DE LA PRESI,N 1ENOSA CENTRAL

Descripcin 'a monitori&acin de la presin venosa central se refiere a la presin en el interior de la aur)cula derecha$ (sto puede ofrecer una estimacin del estado de volumen en el cora&n derecho$ (l intervalo normal es de 1H-: cc de H2O$ In ic!ci"nes ;lteraciones del estado del volumen de l)#uidos$ %ara dirigir la reposicin de l)#uidos en la hipovolemia$ %ara valorar la eficiencia de la administracin de diurticos$ %ara valorar la funcin del cora&n derecho$ Pers"n! Resp"ns!$%e 'icenciada en (nfermer)a Rec&rs"s '&(!n"s) (nfermera E*&ip" + (!#eri!% (#uipo de presin venosa central$ Aanmetro con una llave de tres v)as graduado en cm de H2O$ *ubos de extensin (#uipo de venoclisis y de administracin de l)#uidos %alo de gotero$ Aarcador indeleble

PROCEDIMIENTO -$ (xplicar al paciente sobre

FUNDAMENTO el -$ %ermite la colaboracin del paciente$

procedimiento a reali&ar$ 2$ Colocar al paciente en la posicin 2$ %ermitir< disminuir los riesgos adecuada dec>bito supino$ 1$ Colocar el manmetro de manera #ue el 1$ %ermitira una valoracin mas exacta punto cero coincida con la l)nea media axilar #ue se corresponde con la aur)cula derecha$ 2$ !ebemos disponer de un catter

canali&ado a travs de la vena bas)lica o yugular externa hacia la vena cava o hacia la aur)cula derecha$ 4$ (l e#uipo de presin venosa central (l suero fisiolgico no causara alteracin deber< estar conectado al suero fisiolgico y una ve& purgado se conectar< al catter central de forma #ue la llave de tres pasos de la base del manmetro permita el paso de suero fisiolgico de hacia el catter la v)a manteniendo permeable$ 5$ 'avado de manos y colocacin de (s parte de la bioseguridad re#uerida guantes$ 6$ Colocar el manmetro verticalmente en el (s un indicador del nivel flebostatico pie de gotero recordando #ue el punto cero deber< coincidir con la l)nea axilar media del paciente$ 7$ Cirar la llave de tres pasos de forma #ue %ermitir< cerrar el circuito en preparacin el suero fisiolgico llene la columna del de la medicin de la %3C manmetro$ 9$ Cirar la llave de tres pasos de forma #ue se abra la conexin entre el manmetro y el catter$ -:$ Observar el descenso de la columna de l)#uido en el manmetro$ --$ 'a columna de l)#uido del manmetro comen&ar< a descender fluctuando con las respiraciones del paciente$ -2$ ,na ve& estabili&ado el l)#uido durante (s el indicador #ue ser< registrado y un m)nimo de 2H1 movimientos posteriormente anali&ado respiratorios se reali&ar< la lectura en el manmetro indic<ndonos dicha lectura la %3C$ -1$ =eali&ar la medicin colocando los ojos a la altura de la columna$ esta forma hemodin<mica$

-2$ Cirar la llave de tres pasos de forma %ermite limpiar el catter y a la ve& lograr la #ue permita el flujo de suero fisiolgico permeabili&acion$ hacia el catter$ -4$ =egistrar la cifra de %3C en la hoja de enfermer)a$

ANEXO C1 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA SONDA5E NASOGASTRICO

Descripcin (l sondaje nasog<strico es una tcnica #ue consiste en la introduccin de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estmago$ In ic!ci"nes N&#ricin en#er!%6 8e emplea en a#uellos pacientes #ue conservan el peristaltismo intestinal pero #ue no son capaces de ingerir los alimentos por v)a oral$ L!7! " 80s#ric"6 (s una indicacin de uso restringido en atencin primaria$ 8e recurre a ella en casos deG

?ntoxicacin oral de sustancias txicas o de f<rmacos$ 8ospecha de hemorragia digestiva alta$ Becesidad de obtener cultivos g<stricos ante la sospecha de tuberculosis$

C"n#r!in ic!ci"nes %resencia de vmitos persistentes$ Hemorragia gastrointestinal aguda$ Rleo o seudoobstruccin intestinal grave$ !esproteini&acin visceral grave$ Obstruccin nasofar)ngea o esof<gica$ *raumatismo m<xilofacial severo y"o sospecha de fractura de la base del cr<neo$ 8ospecha o evidencia de perforacin esof<gica$ Coagulopat)a severa no controlada$ Bo se reali&ar< nunca en caso de ingestin de <cidos <lcalis otras sustancias c<usticas o derivados del petrleo$ 'a presencia de varices esof<gicas o de esofagitis severa no es una contraindicacin absoluta pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer nivel de atencin y extremar las precauciones$ Pers"n! Resp"ns!$%e 'icenciada en (nfermer)a

Rec&rs"s '&(!n"s) (nfermera y *cnica de (nfermer)a E*&ip" + (!#eri!% 8onda nasog<strica del calibre adecuado$ 'ubricante hidrosoluble$ Casas estriles$ (sparadrapo hipoalergnico$ Deringa de 4: ml$ (stetoscopio 3aso con agua$ *apn para sonda o pin&as$ Cuantes desechables$

PROCEDIMIENTO -$ 2$ (xplicar Colocar al al paciente paciente en sobre

FUNDAMENTO el -$ %ermite la colaboracin del paciente$

procedimiento a reali&ar$ posicin adecuada posicin de @oFler$ 1$'avado de manos antes de ejecutar el 1$ (vita la diseminacin de grmenes y procedimiento$ 2$ (legir sonda de calibre y tipo adecuado seg>n procedimiento a reali&ar$ 4$ !ecirle al paciente #ue se suene y 4$%ermite examinar los orificios nasales$ nasal$ comprobar la permeabilidad contaminacin del e#uipo$

5$ 'e diremos al paciente #ue respire 5$ Bos permitir< identificar el orificio por el alternativamente por cada uno de los #ue respire mejor$ orificios mientras blo#ueamos el 6$ %ermitir< !eterminar la cantidad de sonda #ue debemos introducir para llegar al estmago$ contralateral$ 6$ Aedicin de longitud de la sonda (nari& lbulo oreja apndice xifoides)$ 7$ 8e.ali&acin de la medida en la sonda$

9$ 'ubricar extremo distal de la sonda$ -:$ ?ntroducir por el orificio nasal elegido dirigindola hacia abajo y hacia la oreja del %ermite establecer la extensin de la sonda mismo lado hacindola progresar con un #ue deba ser introducido suave movimiento rotatorio$ --$ ,na ve& pasada la resistencia de los !isminuye la posibilidad de traumatismo cornetes se habr< llegado a la orofaringe$ -2$ 'e diremos #ue se relaje #ue incline la cabe&a hacia delante (con este movimiento se cierra la v)a area) y #ue intente tragar saliva o un sorbito de agua$ -1$ 3erificar la colocacin apropiada #ue realice movimientos de 'a colaboracin del paciente es importante (mpujar suavemente pidiendo al paciente para evitar complicaciones y disminuir los deglucin tiempos de tratamiento (tragar saliva o beber y tragar agua)$ -2$ 8i aparecen nauseas avan&amos esfago$ -4$ Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estmago cuando la marca de referencia #uede a nivel de la nari&$ -5$ Comprobar #ue la sonda se encuentra 8e tendra la seguridad de la ubicacin de en el estmagoG ;spirar contenido g<strico ?nsuflar 2:H4: ml de aire mientras se ausculta con el estetoscopio en epigastrio$ -6$ @ijar la sonda con esparadrapo$ -7$ 8eg>n la finalidad del sondaje en el (s importante para evitar movimientos o extremo abierto del tubo se puede colocar extubacion un tapn una bolsa colectora o reali&ar lavados$ -9$ =egistrar la tcnica en la hoja de Pueda el registro como evidencia del enfermer)a$ 2:$ =ecoger el material utili&ado$ 2-$ 'avado de manos$ procedimiento$ la sonda la sonda en detenerse y %ermite tener seguridad del logro de los direccin al aplicar movimiento de rotacin mientras objetivos sin riesgos para el paiente

ANEXO C2 GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA LA1ADO GASTRICO 16 Descripcin)

'a ?ntubacin C<strica comprende la insercin de la sonda ya sea a travs de la nari& o la boca hacia el estomago para la evacuacin g<strica o el lavado para la eliminacin de un posible txico #ue permanece en el estomago evitando su absorcin$ 2$ In ic!ci"nesG -6 3aciamiento del contenido g<strico y supresin del vomito causado por el )leo o una obstruccin mec<nica$ (liminacin de sustancias txicas$ %revencin de la dilatacin g<strica y la aspiracin en pacientes con traumatismos grandes$ ?nstilacin del medio de contraste radio paca$ =eali&acin del lavado g<strico teraputico o diagnstico$

CONTRAINDICACIONES) S (n %acientes #ue han ingerido sustancias c<usticas ((j$ <cido lej)a etc)$ %uede producir lesin esof<gica a.adida$ 9$ (n pacientes con traumatismo facial o fractura de base de cr<neo debe reali&arse por v)a oral$ ?ngestin de hidrocarburos$ Bo debe reali&arse en ni.os con posibilidad aspirar o depresin vagal$

E:UIPOS ; MATERIALES) (#uipo de aspiracin si es necesario$ (stetoscopio$ 8onda C<strica seg>n edad del paciente (BT 5 7 -: U$$-2)$ 'ubricante Hidrosoluble$ Deringa 5:ml$ con punta de catter =ecipiente de emesis$ *ela adhesiva (esparadrapo)$

Cuantes estriles$ 8olucin 8alina$ 8<bana para inmovili&ar al ni.o pe#ue.o$

PROCEDIMIENTO -$ (xpli#ue al paciente el procedimiento seg>n la edad$

FUNDAMENTO -$ !isminuye el temor y favorece la participacin y colaboracin del paciente durante el procedimiento$ %rotege la individualidad del paciente$

2$8i el paciente est< alerta colocarlo en 2$ @acilita el xito de la canali&acin del posicin semifoFler$ sondaje$ 1$Colocar la sonda nasog<strica tomando 1$ @acilita el conocimiento de la longitud en cuenta la distancia entre la punta de la del sondaje nari& hasta el lbulo del pabelln de la oreja y de all) hasta el apfisis xifoides luego marcar la sonda$ 2$(xamine la nari& y seleccione la fosa nasal$ 4 'ubri#ue la sonda con solucin 4$ disminuye el dolor y el riesgo a traumas hidrosoluble$ 5$ ?nserte la sonda en el orificio nasal$ 6$,na ve& #ue la sonda este en orofaringe haga #ue el paciente flexione la cabe&a hacia delante y degluta varias veces$ 7$3erifi#ue aspirando la el colocacin contenido apropiada 7$ +rinda seguridad con respecto al xito g<strico o del procedimiento$ 9$ Cual#uier despla&amiento de la sonda facilita el retiro de cavidad g<strica$ 6$ @acilita la buena canali&acin y sondaje

inyectando aire a travs de una jeringa mientras se verifica con el estetoscopio$ 9$;segure la sonda con el esparadrapo$

-:$?nstile solucin salina mediante la jeringa -:$ %ermite la remocin de part)culas del de 5: ml extraiga con suavidad el l)#uido del estomago y deschelo en un recipiente medidor$ toxico evitando la absorcin del mismo$

--$Contin>e el lavado g<strico hasta #ue el l)#uido salga claro (- o 2 litros )$ -2$ 8i se prescribe un ant)doto local (carbn -2$ Contrarresta el efecto del toxico$ activado) introducirlo despus de lavar$ -1$ %in&ar la sonda retirar con rapide& y suavidad$ -2$ =etirar la inmovili&acin limpiando al paciente y brindando seguridad$ -4$H =eali&ar anotaciones de enfermer)a (cantidad olor color tipo y aspecto del g<strico$ -4$ !escribe la evidencia del procedimiento

ANEXO CGUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA PALICACI,N DE ENEMA

Descripcin (s la instilacin de una preparacin en el recto y el colon sigmoideo$ 8e administra principalmente para favorecer la defecacin mediante la estimulacin del peristaltismo$ (l volumen del li#uido instilado disuelve la masa fecal distiende la par2d recta l e inicia el reflejo defecacin$ *ambin se administran como veh)culo para sustancias #ue ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal

In ic!ci"nes

;livio temporal del estre.imiento (liminacin de heces impactadas 3aciamiento del intestino antes de la reali&acin de pruebas diagnosticas intervenciones #uir>rgicas o de parto$ Comien&o de un programa de adiestramiento intestinal$

C"n#r!in ic!ci"nes 8ospecha de cuadro obstructivo %acientes cardiacos !ese#uilibrios hidroelectroliticos !olor abdominal agudo

Pers"n! Resp"ns!$%e 'icenciada en (nfermer)a Rec&rs"s '&(!n"s) (nfermera y *cnica de (nfermer)a

E*&ip" + (!#eri!% =ecipiente con la solucin a instilar en volumen correcto (de 64: a -:::cc)

8onda rectal numero con tama.o adecuado Cuantes desechables 8oleras Daleas lubricantes %apel higinico

PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

-$(val>e el estado del paciente su patrn %ermite evitar cual#uier complicacin o eliminatorio ano$ 2$ =evisar las indicaciones 1$%reparar el material necesario 2$ expli#ue el procedimiento al paciente 4$ 'avarse las manos y cal&arse los guantes$ 5$ Aantenga la individualidad del paciente (s parte de los derechos del paciente evitando 6$ ;seg>rese #ue el paciente no corre +rinda seguridad al paciente peligro con la posicin laterali&ada de ser riesgos de ca)das necesario lev<ntela baranda opuesta$ 7$ colo#ue al paciente de cubito lateral al %ermite #ue la solucin del enema fluya ni.o se le colocara dec>bito supino$ hacia atr<s por la gravedad a lo largo de la curva natural del colon sigmoide y recto aumentando la retencin de la solucin 9$ 'os pacientes #ue tienen un control (n el caso de #ue el paciente no retenga la inadecuado de los esf)nteres deben solucin colocarse de forma cmoda sobre una cu.a en dec>bito supino$ -:$ colo#ue una solera impermeable sobre (vitara mojar las sabana en caso de Otorga seguridad de #ue sea el paciente indicado Organi&a la actividad por lo tanto la eficacia del procedimiento =educe la ansiedad y estimula la cooperacin !isminuye los riesgos de contaminacin presencia de hemorroides identificar causas para la suspensin del movilidad y control del esf)nter externo del procedimiento

las nalgas$ dejando al descubierto solo la regin rectal -2$ colo#ue la cu.a en posicin f<cilmente accesible si se planea #ue el paciente evacue en el cuarto de ba.o$ -1$ ;segurarse #ue el ba.o este libre

derrame de la solucin

--$Cubra al paciente con una sabana =educe la in#uietud del paciente

-2$ colo#ue lubricante en la punta del (vitara esperas innecesarias dispensador el recto$ -5$ %ida al paciente #ue se relaje respirando 'a expiracin favorece la relajacin del lentamente a travs de la boca$ el adulto de 6$4 a -:cm en ni.os de 4 a 6$4 cm lactante de 2$4 a 1$64cm -7 %resione el dispensador hasta #ue toda ;yuda a manejar la gravedad la solucin entre en el recto y el colon (24:CC)$ (n caso sea con dispensador no comercial se utili&a sonda rectal la cual debe ser introducida de acuerdo a la medida mencionada$ -9 eleve el envase del enema lentamente a ?ncrementa la fuer&a de despla&amiento del nivel adecuado por encima del anoG H enema altoG 24 cm H (nema bajo G 1:cm 8i el paciente se #ueja de calambres descender el envase o pin&e la sonda$ (valuar la fluide& de la solucin administrada por el enema y si se pierde por el lugar de la c<nula de insercin$ 2: retira la c<nula o sonda haciendo uso de varias capas de papel higinico en forma lenta$ 2-$ expli#ue al paciente #ue es normal #ue 'a solucin distiende el intestino$ 'a fluido esf)nter rectal$ -6 ?ntrodu&ca el dispositivo lentamenteG en %reviene traumatismos de la mucosa rectal !isminuye la posibilidad de trauma y dolor -4$ 8epare suavemente las nalgas y localice %ermite visuali&ar el ano

experimente una sensacin de distensin$ minutos o cuanto le sea posible

duracin de la retencin varia con el tipo de y con la capacidad del paciente anal$ y ,na la para contraer el esf)nter mas efica& del

%)dale #ue retenga la solucin de -: a -4 enema

retencin mayor favorece una estimulacin peristaltismo 22$ !eseche todo lo utili&ado 21$ ;yude al paciente a ir al ba.o y de la solucin$ 24$ !e ser necesario reali&ar higiene peri (l contenido fecal puede irritar la piel anal$ 25$ anotar los halla&gosG tipo y volumen del Comunica en forma pertinente a todos los enema administrado color cantidad y miembros del e#uipo de asistencia$ consistencia de las heces 26$ (valuar al paciente luego de haber 'a seguridad de e#uilibrio hemodin<mico eliminado los efectos del enema$ beneficia al paciente defecacin$ +rinda seguridad

22$ Observe las caracter)sticas de las heces %ermite verificar el efecto del enema

ANEXO D1 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA CATETERISMO 1ESICAL

Descripcin (l cateterismo vesical es un procedimiento muy com>n en un servicio de emergencia comprende la insercin de la sonda a travs del meato urinario hacia la vejiga para la evacuacin del contenido vesical$ In ic!ci"nes 2$ 1$ 2$ 4$ =etencin urinaria con formacin de globo vesical #ue no sede a medios f)sicos$ ?ncontinencia urinaria (xceso del volumen de l)#uidos relacionado a compromisos de los mecanismos reguladores (aumento de Ba exceso de aportes de l)#uidos) Obtencin de muestra estril

C"n#r!in ic!ci"nes -$ 2$ 1$ *rauma plvico vesical perineal y uretral Hematuria microscpica Cirug)a uretral o vesical

Pers"n! Resp"ns!$%e 'icenciada en (nfermer)a Rec&rs"s '&(!n"s) (nfermera y *cnica de (nfermer)a E*&ip" + (!#eri!% 8onda 3esical estril seg>n edad del paciente BV 7H-: para ni.os BV-2H-5 para adultos ,na jeringa de 4 o-: cm 8uero fisiolgico Cuantes estriles 'ubricante li#uido estril ( vaselina cloruro de sodio xilocaina gel) (#uipo para higiene de genitales =i.onera +olsa colectora

(sparadrapo Chata o urinario

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

-$ 'avarse las manos con tcnica asptica$

-$(vita la diseminacin de microorganismos y contaminacin del e#uipo a utili&ar$

2$ %reparar el e#uipo y tenerlo listo para su 2$ ;horra tiempo y esfuer&o$ uso$ 1$ (xplicar al paciente el procedimiento y 1$ !isminuye el temor y favorece la aislarlo de miradas extra.as$ participacin y colaboracin del paciente durante el procedimiento$ %rotege la individualidad del paciente$ 2$ Colocar al paciente en posicin de 2$ %ermite la exposicin de los genitales litotom)a o ginecolgica cubierto con una sabana$ 4$=eali&ar la higiene de genitales externos mantenindolo externos para reali&ar el procedimiento$ =espeta la privacidad$ 4$ !isminuye la contaminacin de la vejiga por v)a ascendente$ 5$ Cal&arse los guantes y lubricar la sonda 5$ con solucin estril$ (vita el riesgo de contaminacinK favorece el ingreso de la sonda sin causar dolor y"o irritacin a nivel de la uretra$ 6$ Coger la sonda con la mano derecha y 6$ (sta posicin facilita la introduccin de la con la mano i&#uierda sujetar el pen sin sonda por el orificio uretral y llegar hasta presionar levantando hasta formar un vejiga$ <ngulo de 9:V en relacin con el abdomen$ (n caso de ser mujer entre abrir los labios con la mano i&#uierda ubicar el meato urinario presin$ 7$ ?ntroducir la sonda en forma circular unos 7$ 'a uretra femenina mide de 5H-: cm y de -4cm en el varn y en la mujer 7cm hasta -1 a -6 en el varn$ observar flujo de orina$ 3erificar si no hay acodaduras$ e introducir la sonda sin hacer

9$ ?nyectar 4cc de agua destilada o suero 9$ la inyeccin de li#uido hasta #ue haga fisiolgico estril por la rama mas pe#ue.a globo en la punta de la sonda$ de la sonda cierra parcialmente la lu& de la uretra impidiendo su retiro y asegurando la posicin de la sonda en la vejiga$ -:$ Conectar la sonda a la bolsa colectora -:$ el colector a un nivel inferior del y colocarla debajo de la cama del paciente --$ @ijar la sonda externamente paciente facilita el descenso de la orina por gravedad$ con --$ 'a fijacin de la sonda evita #ue se ocasionar contaminacin el tiempo e de esparadrapo a nivel del muslo de manera desconecte cual#uier parte del sistema #ue #ue no haya tirante& de la sonda para evitar pudiera lesiones uretrales o genitales$ -2$ =otular la sonda y la bolsa colectora -2$ la sonda$ notas de enfermer)a acerca incomodidad del paciente$ %ermite controlar

indicando fecha y hora de la colocacin de permanencia de la sonda para un nuevo cambio si es necesario$ del informar halla&gos -2$ %ermite #ue pueda utili&arse el e#uipo cuando sea necesario$ -4$ 'a bolsa colectora debe ser -4$ %ara evitar infecciones$ desocupada m)nimo cada 5 horas o de acuerdo a la prescripcin mdica$ -5$ Aedir el volumen urinario y observar -5$ Aedir y valorar el volumen para evitar la sus caracter)sticas$ descompensacin brusca y r<pida #ue pueda ocasionar problemas en la volemia$ al personal y registrar los -1$ !ejar cmodo al paciente y reali&ar -1$ %roduce bienestar al paciente$ %ermite procedimiento$ -2$ 'impiar y dejar el e#uipo en orden$

ANEXO E2 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA MONITORI/ACI,N DE LA PRESI,N INTRACRENEANA

Descripcin 'a monitori&acin de la presin intracraneal ofrece datos continuos referentes mejor mediante el uso de un catter intraventricular insertado en el ventr)culo lateral$ In ic!ci"nes %acientes conG *raumatismo encef<lico Hematoma intracerebral Hemorragia subaranoidea 'esiones #ue ocupan espacio ?nfecciones del sistema nervioso central (ncefalopat)as toxicas o metablicas (dema cerebral Hidrocefalia 'esiones is#uemicas a la presin ejercida en el interior de la bveda craneal$ 'a medicin directa de la %?C se logra

C"n#r!in ic!ci"nes *rastornos de coagulacin (dema cerebral generali&ado lo #ue provoca una disminucin del tama.o de los ventr)culos por compresin Rec&rs"s '&(!n"s) (nfermera E*&ip" + (!#eri!% =asuradora =ecipiente con esponjas con solucin de yodopovidona 'idocaina con o sin epinefrina Deringas de 4 y -: ml con agujas de diferentes tama.os Aodulo y monitor de presin 'lave de tres v)as *ransductor *ubo de presin de -2 pulgadas

PROCEDIMIENTO -$'lene una jeringa de -: ml con solucin estril no bacteriostatica para inyeccin 2$Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave 1$ Conecte el sistema de presin de 1: cm al otro lado del puerto de la llave$ 2$Conecte la jeringa de -: ml al puerto vertical de la llave$ 4$Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presin 5$Cierre la llave #ue va hacia el tubo de presin y purge el transductor$ ;bra la llave hacia el transductor y hacia el tubo 6$=etire la jeringa y colo#ue el luerH loL en el extremo abierto de la llave$ 7$Conecte el transductor al cable presin$ monitor$ 9$@ije con esparadrapo el transductora una toalla enrollada para mantener la posicin en el nivel correcto$ -:$(leve la cabecera de la cama$ (l cuello debe mantenerse en posicin neutra$ Colo#ue una barrera de proteccin bajo la cabe&a$ --$;feitar el cabello alrededor del lugar de la insercin y preparara el <rea con gasas humedecidas con solucin yodopovidona$ -2$(l medico reali&ara un orificio en la regin anterior a la sutura coronal$ ?nsertara las de (l al cable modulo de de presin presin conectarse de debe del

FUNDAMENTO

el catter -1$8e conecta el tubo de presin transductor al otro extremo del puerto$ (l extremo distal de catter se sutura al cuero cabelludo$ -2$=egistre la presin de apertura$ -4$Aantenga el transductor a nivel del foramen de Aonro -5$(xtienda el betadine sobre el lugar de insercin cubra el lugar con un parche ocular o con gasa y f)jelo con esparadrapo$ -6$,tili&ando el cordn provisto suspenda el sistema de recogida de drenaje externo del porta sueros fijo a la cama$ 'a c<mara de goteo por lo general se coloca de -: a 2: cm por encima del foramen de Aonro$ -7$(l 'C= debe drenaje de manera intermitente o continua seg>n est prescrito$ Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje cuando la %?C alcan&a un cierto nivel$ (l medico por lo general prescribe el drenaje del 'C= cuando la %?C es mayor de 2:mmHg$ -9$(l sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de %?C se obtiene para registro$ 2:$(vitar las obstrucciones del sistema de drenaje 2-$(val>e y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del 'C= 22$;segure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las infecciones$ 21$Calibre el transductor a cero cada turno despus de cambios de posicin y cuando existe alg>n cambio s>bito en la lectura de

la %?C o en la forma de la onda$ 22$Aonitorice la forma de la onda monitor$ 24$Botifi#ue al medico si observa formas de onda anormales$ en el

ANEXO F1 <ADMINISTRACI,N DE PSICOF=RMACOS/

DESCRIPCI,N ;nte el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente uno de los procedimientos indispensables para controlarlo es la aplicacin de psicof<rmacos #ue

re#uiere de mucha habilidad y destre&a por parte de la enfermera adem<s de un constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores en vista del efecto depresor de estos f<rmacos$ INDICACIONES H?ntento o agresin f)sica a familiares e#uipo de salud u otras personas #ue se encuentren alrededor del paciente$ H?ntento de autoagresin del paciente #ue puede ser con objetos a su alcance$ CONTRAINDICACIONES H %acientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios$ H %acientes con efectos de consumo de alcohol y"o drogas$ H %acientes con signos de sedacin por intoxicacin con f<rmacos$ H %acientes con antecedentes de alergia o #ue hayan presentado complicaciones en anterior oportunidad E:UIPO H =i.onera$ H 'iga para torni#uete$ H ;lcohol$ H ;lgodn$ H Deringas H ;gujas$ H %sicof<rmaco (seg>n indicacin mdica)$ PROCEDIMIENTO P+(!*DI#I*%'( FUNDAMENTO

-$ =ecibir la indicacin mdica para la administracin del psicof<rmaco$ 2$ Controlar las funciones vitales del

-$

(s

importante

la

prescripcin

medica en caso de medicamentos controlados 2$ la valoracin previa del estado

paciente$

hemodin<mica ofrece seguridad en la cinco administracin correctos de medicamentos

1$ 3erificar nombre fecha de vencimiento estado de la solucin$ 2$ Cargar el f<rmaco en la jeringa teniendo en cuenta las medidas de bioseguridad$ 4$ (legir una vena de mayor calibre en especial del miembro #ue est m<s fijo a la cama$ 5 ;dministrar el f<rmaco lentamente #ue en la mayor)a de veces es una ben&odiacepina

1$

'os

permiten en las

brindar 2$

seguridad

intervenciones %ermite la liberacin de riesgos a problemas sobreagregados 4$ %ermite una mejor fluide& en la administracin de medicamentos 5$ (s importante no da.ar al de salud

paciente en caso #ue el paciente presente una notoria dilatacin venosa y el estado de agitacin sea incontrolable se puede obviar el torni#uete con la liga$

!ialogar durante el proceso con el

6$

8e incentiva al paciente para su colaboracin hacindole saber nuestra intencin de ayuda

paciente

7$ ?nformar al paciente las sensaciones #ue origina el f<rmaco en su organismo $ 9$ (valuar el efecto sedativo controlando las funciones vitales post administracin -:$ Controlar peridicamente al paciente en especial durante la primera hora luego de la administracin del medicamento$

7$ 9$

!isminuye los temores Auchos de stos f<rmacos tienen un efecto hipotensor $

-:$ %ermite monitorear la evolucin del paciente durante la administracin del tratamiento

ANEXO ' GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA 1ENDA5ES Descripcin 'os vendajes aplicados sobre o alrededor de los apositos pueden proporcionar una proteccin y unos beneficios teraputicos adicionales 'os vendajes pueden ser de bandas el<sticas de gasas o tela$ 'a finalidad de los vendajes es la de proporcionarG %roteccin seguridad inmobliidad dependiendo de su ubicacin $

*ipos -$ 2$ 1$ 2$ 4$ 5$ H H H H H H Circular (spiral (spiral cru&ado en ocho recurrente 3endajes especialesG 3endaje mamario ;bdominal en * %resin en regin corporal ?nmovili&acin de una regin corporal %rotegen una herida =educcin o prevencin de un edema @ijacin de una frula @ijacin de un aposito

In ic!ci"nes

C"n#r!in ic!ci"nes H ;brasiones de piel

Pers"n! Resp"ns!$%e 'icenciada en (nfermer)a Rec&rs"s '&(!n"s) (nfermera y *cnica de (nfermer)a E*&ip" + (!#eri!% H 3endas de acuerdo al tipo de vendaje PROCEDIMIENTO6

PROCEDIMIENTO -$ ?nspeccionar de la la piel en busca

FUNDAMENTO de Cual#uier alteracin de la integridad de la contraindica la aplicacin de un vendaje el<stico$

alteraciones

integridad

como piel

abrasiones alteraciones de la coloracin ro&aduras o edemas

2$ 3alorar el estado circulatorio anotando la (s importante controlar idoneidad de la temperatura superficial el color de la piel y circulacin$ 'a obstaculi&acin de la

la sensibilidad de la parte del cuerpo #ue se circulacin se puede detectar en forma de va a tapar$ frialdad al tacto en comparacin con la &ona colateral cianosis piel$ 1$ Comprobar la indicaciones mdicas y %ermite la especificacin en la reali&acin algunas especificaciones$ 2$ del procedimiento$ *ener el e#uipo necesario completo (l tama.o y ancho de las venda varia de puede ser reutili&able o es o palide& de la

(verificar si el vendaje #ue presenta el acuerdo a la &ona y la finalidad$ paciente de vendas 4$ (xplicar al paciente el procedimiento sentir$ 5$ lavarse las manos 6$ Aantener la individualidad del paciente$ =educe la transmisin de infecciones =educe la in#uietud del paciente una tensin del vendaje (stimula la cooperacin y reduce la haciendo hincapi en la presin #ue va a ansiedad$ necesario un cambio)$ *ama.o y numero

7$ 8ostener el rollo de venda el<stica con la Aantiene mano dominante y utili&ar la otra para adecuada sujetar con suavidad al comien&o de la venda en la &ona distal de la regin a vendar$ %asar siempre el rollo a la mano dominante a medida #ue se venda la &ona$ 9$ aplicar el vendaje desde la &ona proximal$

,tili&ando las vueltas necesarias para cubrir (l vendaje se aplica de forma #ue se varias &onas de partes del cuerpo venda superponer las vueltas -- @ijar la primera venda antes de aplicar Aantiene una tensin uniforme del vendaje$ mas rollos$ (vita #ue la tensin sea desigual y #ue la -2$ (valuar la circulacin distal al terminar la circulacin resulte obstaculi&ada$ aplicacin del vendaje al menos dos horas (vita #ue el final de la venda se suelte y se durante las primeras ocho horas respuesta del paciente arrugue$ circulatorias asegura una funcin -1 =egistrar la aplicacin del vendaje y la 'a deteccin preco& de las alteraciones adapta uniformemente a la &ona y favorece -:$ !esenrollar y estirar ligeramente la el retorno venoso$

neurovascular correcta$ Caranti&a la continuidad del tratamiento permite la comunicacin entre el e#uipo de salud$

ANEXO > GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA <SU5ECION MECANICA?

Descripci"n 'a seguridad es muy importante en la atencin de un paciente violento por ello cuando ste pierde el control no colabora e intenta agredir o auto agredirse se hace indispensable la restriccin f)sica a travs de la sujecin mec<nica #ue se

define como el acto mediante el cual un e#uipo entrenado domina f)sicamente e inmovili&a al paciente$ In ic!ci"nes ;gresin f)sica a familiares e#uipo de salud u otras personas #ue se

encuentren alrededor del paciente$ ?ntento de autoagresin del paciente #ue puede ser con objetos a su alcance$

C"n#r!in ic!ci"nes %acientes #ue presenten complicaciones f)sicas osteoarticulares #ue le dificulten la marcha o la manipulacin de objetos$ %acientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores y"o inferiores$ %acientes con signos de sedacin parcial o profunda$

M!#eri!% Au.e#ueras de tela o alg>n material no abrasivo$ 8<banas o fra&adas$

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

-$Coordinar con el mdico de guardia la (l #ue el paciente pierde el control$

trabajo

coordinado

mejora

las

necesidad de la sujecin f)sica en instantes condiciones de tratamiento del paciente 2$ (valuar el n>mero de personas #ue ser<n Auchas veces una sola persona de es las

necesarias para la reduccin del paciente insuficiente

depender<

seg>n su contextura f)sica$ (n ocasiones la caracter)sticas f)sicas del paciente (fuer&a

sola presencia del personal de apoyo puede estatura ) calmar al paciente lo suficiente como para hacerlo colaborar$ 1$ ,na ve& tomada la decisin de reali&ar (l factor sorpresa no permitir< #ue el este procedimiento se inicia una accin paciente adopte nuevas formas de evitar el r<pida y coordinada$ sobre su comportamiento se le explica #ue est< fuera de control y por lo tanto re#uiere ser controlado para evitar #ue se haga da.o o da.e a otras personas$ 4$ ; partir de ese momento no hay mas 'as discusiones paciente$ seguro cama o cuarto de aislamiento (en caso lo tenga la institucin) 6$ (l paciente puede ser colocado con la (vita #ue el personal sufra agresiones cara hacia el suelo de tal forma #ue no pueda morder o da.ar a alguien$ 7$ ,na ve& asegurado se usan s<banas o 'os aditamentos no deben ser filudos mu.e#ueras sujetando al paciente asperos de manera #ue no lesionen la piel mec<nicamente a la cama inmovili&ando del paciente las cuatro extremidades$ (n caso de ser necesario se puede utili&ar una s<bana alrededor del trax del paciente para evitar movimientos #ue podr)an causar lesiones$ 9$ ,na ve& #ue el paciente esta complicaciones y manejar la inmovili&ado se deben hacer revisiones %ermite regular la fuer&a de la sujecin garanti&ar una evitar manteniendo respuesta del paciente al tratamiento$ ni negociaciones con condiciones del paciente no le el permiten entender y tomar decisiones acertadas tratamiento 2$ !ar al paciente una explicacin clara ;porta en la colaboracin del paciente

5$ Conducir al paciente a un ambiente m<s (vita da.os sobreagregados

peridicas con el fin de posicin cmoda y funcional

una adecuada circulacin sangu)nea en cada una de las extremidades

$ $

GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA

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Cu)as de procedimientos de enfermer)a en oxigenoterapia Cu)as de procedimientos de enfermer)a en aspiracin de secreciones

;1 ;4 ++2 +1 CC2 C1 !(2 @H I

Cu)as de procedimientos de enfermer)a en nebuli&aciones Cu)as de procedimientos de enfermer)a en fisioterapia respiratoria Cu)as de procedimientos de enfermer)a en electrocardiograma Cu)as de procedimientos de enfermer)a en =C% Cu)as de procedimientos de enfermer)a en medicin de %3C Cu)as de procedimientos de enfermer)a en sondaje naso g<strico Cu)as de procedimientos de enfermer)a en lavado g<strico Cu)as de procedimientos de enfermer)a en aplicacin de enema Cu)as de procedimientos de enfermer)a en cateterismo vesical Cu)as de procedimientos de enfermer)a en monitori&acin de la presin intracraneana Cu)as de procedimientos de enfermer)a en administracin de f<rmacos Cu)as de procedimientos de enfermer)a en aplicacin de vendajes Cu)as de procedimientos de enfermer)a en sujecin mec<nica