emergencias

HIPERTENSIN INTRACRANEAL BENIGNA EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO

C. Snchez Juan, J. J. Gil Garb, J. F. Vela Cano, A. Garca Garca, J. F. Vials Iranzo, F. Martn Corts
Servicio de Urgencias. Hospital de Sagunto. Valencia

Benign intracraneal hypertension in a Hospital Emergency Boom

Introduccin
La hipertensin intracraneal benigna (HICB) o seudotumor cerebral son trminos que se utilizan para designar un cuadro de hipertensin intracraneal con cefaleas y papiledema que no es producido por las causas habituales de la misma: tumores cerebrales, meningitis, encefalopata hipertensiva, obstruccin al paso del lquido cefalorraqudeo, etc.1 Se le designa benigno porque en general se resuelve de forma favorable espontneamente, aunque en ocasiones la agudeza visual puede afectarse irreversiblemente. Describimos dos casos clnicos de HICB detectados recientemente en nuestro Servicio y revisamos la metdica que permite realizar el diagnstico de presuncin desde el propio Servicio de Urgencias. A su llegada a Urgencias presentaba una temperatura de 37C, tensin arterial de 146/92 mmHg, peso de 78 kg. y talla de 170 cms (ndice de masa corporal (IMC) 26,99 kg/m2). El examen neurolgico mostr un edema de papila bilateral y paresia del VI nervio craneal derecho, siendo el resto de la exploracin neurolgica y por aparatos anodina. Los estudios analticos realizados (hemograma, bioqumica srica y estudio de coagulacin) fueron todos ellos normales. La TAC cerebral fue normal. Se practic una puncin lumbar y determinacin de la presin de apertura mediante un manmetro lumbar (mod. 2.000; Riester. Jungingen, Alemania) obtenindose una cifra de 400 mm H2O (valores normales: 70-200 mm H2O)2, sin detectarse bloqueo en la salida de lquido cefalorraqudeo (LCR). Tras la extraccin de unas 60 gotas del mismo la presin fue de 350 mm H2O. El estudio citobioqumico del LCR fue normal y el cultivo negativo. Ingres en la Unidad de Neurologa del Hospital con la sospecha diagnstica de Hipertensin intracraneal benigna. Se inici tratamiento con acetazolamida intramuscular (500 mg. cada 12 horas) no presentando complicaciones mdicas de inters durante su estancia hospitalaria y mejorando clnicamente de forma paulatina, tanto de la cefalea como de la diplopa. Las hormonas tiroideas y el cortisol srico basal fueron normales. Una nueva puncin lumbar mostr una presin de apertura de 100 mm H2O. Fue dada de alta con acetazolamida por va oral (250 mg. cada 8 horas) y en revisiones posteriores ha permanecido asintomtica.

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Casos clnicos
Caso 1: Mujer de 24 aos que acude a Urgencias por cuadro de cefalea orbitaria y en ambas regiones temporales que le despertaba por las noches desde haca un mes. A esa sintomatologa se asoci posteriormente visin doble, sobre todo con la mirada a la derecha. As mismo, la paciente refera haber tenido oscurecimientos visuales de segundos de duracin, especialmente desencadenados con los cambios posturales. No presentaba ningn antecedente patolgico, no tena hbitos txicos y no utilizaba anticonceptivos hormonales ni otro tipo de frmacos.
Correspondencia: Carlos Snchez Juan. C/ Cscar 57, 5. 46005 Valencia. 46

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Caso 2: Mujer de 15 aos que, un da antes de acudir a nuestro Servicio, presenta diplopa horizontal por lo que haba sido vista por un oftalmlogo de otro centro que diagnostic un edema de papila bilateral, realizndose una TAC de crneo que fue informada como normal. Tres meses antes haba presentado dos breves episodios de sensacin subjetiva de inestabilidad de segundos de duracin y un mes antes present un cuadro de cefalea de predominio occipital con cervicalgia, rigidez nucal y vmitos que remiti espontneamente. No presentaba antecedentes personales de inters salvo una anemia que era tratada con hierro y cido flico por va oral; no reciba ningn otro tipo de frmaco ni refera hbitos txicos. Al ingreso en nuestro Servicio la paciente estaba afebril, con tensin arterial de 100/60 mmHg, peso de 64 kg y talla de 165 cm (IMC 23,51 kg/m2). El examen neurolgico mostr un edema de papila bilateral, no presentaba rigidez de nuca y el resto de la exploracin (funciones superiores, pares craneales, balance muscular, sensibilidad, coordinacin, marcha y reflejos) fue normal, salvo la exploracin de la marcha que era realizada con hiperextensin cervical y discreta rotacin ceflica a la izquierda, refiriendo la paciente cervicalgia durante la misma. Los estudios analticos practicados de urgencia (hemograma, bioqumica srica y estudio de coagulacin) fueron todos normales a excepcin del sedimento de orina (30-40 leucocitos por campo). Se practic puncin lumbar y medicin de la presin de apertura mediante manmetro lumbar obtenindose un resultado de 350400 mm H2O; el estudio citobioqumico fue normal. La paciente fue ingresada en planta general de hospitalizacin con la sospecha diagnstica de HICB, inicindose tratamiento por va oral con acetazolamida (250 mg cada 8 horas) y esteroides (prednisona: 60 mg al da). La determinacin de cortisol srico previa al inicio del tratamiento esteroideo y las hormonas tiroideas fueron normales. La evolucin fue satisfactoria con remisin de la cefalea y de la dipolopa y una ms lenta desaparicin del edema de papila bilateral cosa que finalmente ocurri. En el seguimiento ambulatorio la paciente ha permanecido asintomtica efectundose la supresin paulatina del tratamiento esteroideo.

TABLA I. Criterios diagnsticos de hipertensin intracraneal benigna 1. Sntomas de aumento de la presin intracraneal en ausencia de sntomas focales. 2. Papiledema bilateral y aumento de la mancha ciega en ausencia de signos focales. 3. Aumento documentado de la presin intracraneal (>250 mm. H2O). 4. Citobioqumica de LCR normal. 5. TAC y RM cerebral normal.
(Deben cumplirse todos ellos para poder efectuar el diagnstico).

Discusin
El seudotumor cerebral se asocia a varias afecciones mdicas, en las cuales el mecanismo de produccin de la hipertensin intracraneal slo es obvio en algunas de ellas (alteraciones del drenaje del LCR3, 4, aumento del volumen sanguneo cerebral5, incrementos en la sntesis del LCR2, entre otras). El gran nmero de condiciones

asociadas a este proceso ha contribuido a la confusin acerca de la etiologa de la misma. Solamente la obesidad y el incremento de peso reciente se han relacionado estadsticamente con esta afeccin6, 7. Otras situaciones potencialmente causantes son menos evidentes: trombosis venosa intracraneal, alteraciones endocrinolgicas8 (hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, sndrome de Cushing), frmacos (vitamina A, tetraciclina, cido nalidxico, nitrofurantona, sulfamidas, litio, indometacina, fenitona, anticonceptivos orales, esteroides)9, 10, sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico, etc.11 En nuestros dos casos no se detect una ganancia de peso reciente, aunque en uno de ellos s exista un IMC superior a 25 kg/m2 (IMC 26,99 kg/m2) diagnosticndose, por tanto, de sobrepeso. Por lo dems y basndonos en los datos de la anamnesis, exploracin fsica y resultados de las pruebas analticas practicadas en urgencias (hemograma, bioqumica srica, estudio de coagulacin), y posteriormente en la planta general de hospitalizacin (estudio hormonal tiroideo, cortisol srico), no haba ninguna otra causa o situacin potencial que explicara el aumento de la presin intracraneal. Cumplen por tanto los criterios para el diagnstico de HICB (Tabla I). Entre los datos clnicos que deben hacer sospechar este proceso en Urgencias, aparte de la cefalea y el papiledema, raras veces se detecta otra sintomatologa, aunque pequeas prdidas del campo visual son demostrables en ms del 90% de los pacientes12. Con el tiempo, sin embargo, los pacientes pueden sufrir estrechamiento progresivo del campo visual, alteraciones en la percepcin del color y, ocasionalmente, prdida de visin central por el edema de papila. En nuestros casos, la clnica que presentaban ambas
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C. Snchez Juan, et al.-Hipertensin intracraneal benigna

Cefalea, Papiledema, Alteraciones campo visual

Exploracin Neurolgica Fondo de ojo

TAC crneo +/ contraste

Normal

Puncin lumbar Medicin Presin apertura

Presin > 250 mm H2O

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Estudio citobioqumico

Normal

HICB
Figura 1. Algoritmo diagnstico de hipertensin intracraneal benigna.

Ante estos hallazgos, la utilizacin del manmetro lumbar permite la medicin de la presin intracraneal mediante una puncin lumbar. Adems, en el LCR obtenido por puncin, puede realizarse el estudio citobioqumico del mismo. La normalidad del mismo permite realizar el diagnstico de HICB siempre que, previamente, se hayan descartado causas secundarias (frmacos, endocrinopatas, etc.). El diagnstico, por tanto, de esta entidad es un diagnstico de exclusin tras descartar las otras situaciones de aumento de presin cerebral. La supresin de la causa farmacolgica o la correccin del proceso metablico causante es la actitud teraputica fundamental en los casos de HICB. En los dems casos, el tratamiento inicial se basa en el uso de la acetazolamida13, glucocorticoides en ciclos cortos de una o dos semanas y, ocasionalmente, en la realizacin de punciones lumbares repetidas11. En algunos casos resistentes al tratamiento y con grave afectacin ocular debe recurrirse a una descompresin subtemporal o a una derivacin lumboperitoneal del LCR para evitar la afectacin irreversible de los nervios pticos14, 15. Nuestras dos pacientes respondieron al tratamiento con acetazolamida asociado, en la segunda de ellas, a un ciclo corto de tratamiento esteroideo. Ambas permanecen en la actualidad asintomticas y siguen controles peridicos en la consulta de Neurologa. La HICB, a pesar de su rareza, es un proceso cuyo diagnstico puede ralizarse en un Servicio de Urgencias (Figura 1). Su sospecha clnica se fundamenta en los datos de la anamnesis para descartar causas farmacolgicas y la exploracin neurolgica, incluyendo el examen del fondo de ojo. La confirmacin diagnstica se obtiene mediante la normalidad de la TAC craneal, la medicin de la presin del LCR y la ausencia de alteraciones en el estudio citobioqumico de ste. De esta forma, el tratamiento puede iniciarse desde la propia unidad de Urgencias, como as fue en nuestros casos. La catalogacin de idioptica no puede establecerse en el Servicio de Urgencias, ya que requiere la realizacin de exploraciones complementarias que, como la resonancia magntica cerebral y determinados parmetros de laboratorio, no estn habitualmente disponibles con carcter de urgencia.

pacientes era la tpica, destacando la paresia del VI par craneal que presentaba la primea de ellas. La TAC craneal en el seudotumor cerebral es normal o muestra una disminucin de los espacios subaracnoideos y de las cavidades ventriculares por la existencia de un edema del parnquima cerebral. Este criterio de normalidad radiolgica tambin se cumpli en nuestros casos.
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