WGO Practice Guidelines Malabsorcin

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines:

Malabsorcin

Sections:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Definicin Mecanismos de malabsorcin Enfoque diagnstico de la malabsorcin Enfoque diagnstico de la malabsorcin: conclusiones Referencias bibliogrficas Vnculos a sitios importantes de la red Preguntas y respuestas

1.

Definicin

Maladigestin: Dificultad en la transformacin de los nutrientes (carbohidratos , proteinas, grasas) en productos absorbibles ms pequeos (mono, di, u oligosacridos; aminocidos; oligopptidos; cidos grasos, monoglicridos). Malabsorcin: Captacin y transporte mucoso defectuosos de nutrientes adecuadamente digeridos, incluyendo las vitaminas y los elementos traza . Nota: Los procesos digestivos y absortivos est tan intrincados entre s, que un tercer trmino , malasimilacin ha sido acuado para reflejar esta situacin. A pesar de estas disquisiciones que reflejan la fisiopatologa subyacente, el trmino malabsorcin es an ampliamente utilizado como la expresin general para referirse a todos los aspectos de las alteraciones en la digestin y en la absorcin.

2.

Mecanismos de malabsorcin

El proceso integrado de digestin y absorcin puede ser descrito en tres fases:

Fase luminal Fase mucosa Fase de traslado

Durante la fase luminal, los carbohidratos, protenas y grasas de la dieta son hidrolizados y solubilizados; dependiendo en gran medida de las secreciones pancretica y biliar.

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Durante la fase mucosa tiene lugar la hidrlisis final y la captacin de los sacridos y pptidos, y los lpidos captados por las clulas epiteliales son procesados y amacenados para ser exportados de la clula . Durante la fase de traslado los nutrientes absorbidos entran a la circulacin sangunea o linftica. . Alteraciones en los procesos absortivos pueden tener lugar en cualquiera de estas tres fases. La comprensin del proceso absortivo normal ayudar en gran medida a la comprensin de las causas y consecuencias de la malabsorcin, y de esta forma nos guiar en el diseo de la estrategia adecuada para el planteo de los diagnsticos diferenciales .

3.

Enfoque diagnstico de la malabsorcin

3.1. Introduccin
La presentacin de la malabsorcin vara considerablemente y puede ir desde esteatorrea severa y prdida masiva de peso en un extremo a cambios sutiles en los resultados de pruebas de laboratorio hallados incidentalmente, en el otro extremo.

3.2. Malabsorcin: Presentacin y claves diagnsticas

Desde un punto de vista prctico la finalidad ltima del enfoque diagnstico es encontrar o descartar una enfermedad o condicin que cause malabsorcin y siendo menos importante demostrar la presencia de malabsorcin en s. En los casos ms severos, la diarrea y la prdida de peso son tpicos signos gua; sin embargo en formas menos severas u oligosintomticas de malabsorcin puede ser difcil sospechar de ella como una posible causa de los problemas del paciente .Es importante por lo tanto escuchar atentamente al paciente, particularmente si presenta heces de consistencia disminuida y frecuencia aumentada, discomfort abdominal, prdida de peso inexplicada, fatiga, disminucin de fuerzas, alteraciones cutneas inexplicadas, dolores seos. Una correlacin resumida entre sntomas clnicos, signos, y hallazgos de laboratorio se muestra en la tabla 1. Table 1: Clinical and laboratory findings in malabsorption

Sntomas y signos
diarrea

Hallazgos de laboratorio
peso de las materias , potasio srico

Nutriente malabsorbido
agua, electrolitos

esteatorrea prdida de peso

grasa fecal , colesterol srico grasa fecal , quimiotripsina o elastasa fecales test de la xylosa ;

lpidos de la dieta , cidos grasa, hidratos de carbono, protenas

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Anemia

hierro srico , , recuento de glbulos rojos hipocroma, microcitosis recuento de glbulos rojos hipercrmicos, megaloblsticos; test de Schilling anormal osteoporosis, osteomalacia, calcio fosfatasa alcalina rayos x tiempo de protrombina protenas totales , albmina srica ,

hierro

Anemia perniciosa, glositis glossitis dolor en miembros y huesos, fracturas seas patolgicas, signo de Chvostek signos de sangrado, hematomas fciles,hemorragia petequial Edemas (prdida intestinal de protenas)

vitamina B12, cido flico

potassium, potasio, magnesio, calcio, vitamina D, protenas, aminocidos vitamina K, vitamina C protenas

, eliminacin de alfa1 antitripsina en las materias

Distensin abdominal, gas intolerancia a la lactosa

rayos x de abdomen, ultrasonografa, test del H2 espirado para la glucosa test del H2 espirado para la lactosa lactasa de la mucosa intestinal

carbohidratos lactosa

neuropata perifrica hiperqueratosis, paraqueratosis, acrodermatitis ceguera nocturna

funcin nerviosa retinol, nivel srico de zinc retinol srico

vitaminas B1, B6, B12 vitamina A , zinc vitamina A

3.3. Malabsorcin: pistas diagnsticas adicionales

Adems de los sntomas y signos clnicos y de laboratorio de la tabla 1, otras pistas diagnsticas pueden estar dadas por:

Historia previa de ciruga del tracto gastrointestinal o gastrectoma parcial o total o reseccin de intestino delgado ( yeyuno? ileon? extensin de la reseccin? ileocecal? o reseccin total o parcial del pncreas Historia de pancreatitis crnica Historia o evidencia de colestasis crnica Historia de tratamiento con radioterapia.

Algunas enfermedades asociadas con malabsorcin se encuentran ms frecuentemente en familias:

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Enfermedad celaca Enfermedad de Crohn Mucovisidosis o fibrosis qustica Dficit de disacaridasas ( lactasa)

Por esta razn es importante ser cuidadoso en explorar la historia familiar. El examen clnico puede revelar algunos de los hallazgos enumerados en la tabla 1 , sin embargo ninguno de estos hallazgos es especfico de malabsorcin solamente. Los llamados exmenes de laboratorio pueden arrojar pistas adicionales, como anemia ( micro o macroctica? ), disminucin de la concentracin srica del hiero, ferritina, calcio, magnesio, protenas totales, albmina, colesterol y tiempo de protrombina. Si la historia clnica, el examen fsico o la paraclnica de rutina hicieran sospechar una alteracin malabsortiva debera solicitarse examen de las materias, ya que por ejemplo una esteatorrea grosera puede ser reconocida macroscpicamente, adems de permitir obtener informacin adicional acerca del volumen y la presencia o no de parsitos en las heces.

3.4. Malabsorcin : Enfoque diagnstico

Previo al desarrollo de las tcnicas avanzadas de endoscopa y de imagenologa para los rganos abdominales (ultrasonido, ecoendoscopa, rayos x, tomografa computada, resonancia magntica, etc), las pruebas funcionales de actividad digestiva del jugo gstrico, bilis y secrecin pancretica, y de capacidad absortiva del intestino para numerosos nutrientes, tenan un lugar preponderante en el enfoque diagnstico de la malabsorcin. Esta situacin ha cambiado, y actualmente por razones de practicidad no se recomienda la utilizacin de una multitud de pruebas en todos los pacientes en que se sospeche un desorden malabsortivo. En lugar de esto el enfoque diagnstico apunta primariamente a establecer el diagnstico de las enfermedades subyacentes, ms que a comprobar o descartar el "sndrome de malabsorcin." El siguiente algoritmo diagnstico est basado en la experiencia prctica, integrando arbitrariamente conceptos fisiopatolgicos, pruebas modernas de funcin e investigaciones morfolgicas.

Algoritmo Diagnstico: Obtener una historia clnica cuidadosa que incluya la utilizacin de drogas, viajes, comidas especiales , bebidas y dulces Tomar en cuenta la historia familiar Tomar nota de los indicios sobre malabsorcin en el examen fsico

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Realizar una observacin de las materias en cuanto a volumen, aspecto, mezcla con mucus, sangre, parsitos. Extraer sangre para pruebas de laboratorio de despistaje para hallar indicios adicionales

Si el caso amerita mayor exploracin, proseguir con: Test del hidrgeno espirado para la malabsorcin de carbohidratos (lactosa ,fructosa ) anticuerpos antiendomisio, antigliadina, y/o antitransglutaminasa tisular ( enfermedad celaca ) bsqueda de giardia lamblia, bacterias enteropatgenas, parsitos y huevos.

Ecografa abdominal ( vescula, hgado, pncreas, aspecto de la pared intestinal, adenopatas, etc )

Esfago-gastro-duodenoscopa que incluya biopsia de estmago (gastritis autoinmune? H. Pylori? )y de duodeno ( enfermedad celaca?, enfermedad inflamatoria intestinal? Especialmente el compromiso duodenoyeyunal se asocia con malabsorcin; tabla 2)

Ileocolonoscopa que incluya biopsias de colon e leon (enfermedad ileal ?cidos biliares? , vit. B12 ?) ? , vit. B12 ?) Si se sospecha enfermedad pancretica con insuficiencia secretoria, Considerar:

Pruebas de funcin secretora p.ej.bsqueda de elastasa o quimiotripsina en heces Tomografa computada; resonancia magntica del sistema ductal pancretico,o ERCP

La regla de oro todava es la prueba de la secretina-pancreozima; este test no es realmente necesario como rutina, pero puede ser til en casos aislados; del mismo modo la determinacin cuantitativa de la excrecin fecal de grasa es actualmente raramente necesaria para la valoracin clnica de las enfermedades pancreticas. Adems, cuando hay dudas, una prueba teraputica de suplementacin con enzimas pancreticas puede ser considerada. Si la enfermedad del intestino delgado est an en el abanico de

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diagnsticos diferenciales, Considerar:

Test de Schilling (Vit B12) Test del hidrgeno espirado para glucosa (sobrecrecimiento bacteriano) Clearance de alfa-1 antitripsina (prdida intestinal de protenas) Rayos X de intestino delgado (fstula, divertculos, asas ciegas, intestino corto, etc.) Angiografa de las arterias celaca y mesentrica ( lesin intestinal isqumica)

3.5. Comentarios acerca del algoritmo diagnstico

La determinacin cuantitativa de la excrecin fecal de grasa es aceptada generalmente como un mtodo adecuado para la evaluacin de la malasimilacin. Sin embargo este test no est disponible fcilmente , ya que la mayora de los laboratorios y hospitales encuentran el trabajo con las materias fecales recolectadas durante 3 das bastante desagradable, y adems el test depende de la ingestin por parte del paciente de una dieta especfica con alto contenido en grasa durante los 56 das previos a la recoleccin . Este test no es necesario en la mayora de los casos ya que actualmente las enfermedades del pncreas, del intestino delgado y otras localizaciones ms complejas pueden ser diagnosticadas por otras tcnicas, mencionadas en el algoritmo diagnstico. Ms recientemente la espectrometra infraroja ha sido sugerida como un mtodo nuevo , rpido y preciso para medir la grasa fecal, que se correlaciona bien con la determinacin de la grasa fecal. El mtodo del esteatocrito cido ha sido propuesto como otra prueba para el despistaje y el seguimiento de pacientes con esteatorrea. Si se sospecha la existencia de enfermedad celaca se recomienda actualmente la determinacin de anticuerpos antiendomisio, antitransglutaminasa tisular, o antigliadina en conjunto con, o previamente a la biopsia de mucosa duodenal. Los test de hidrgeno espirado (lactosa , glucosa, fructosa)son actualmente fciles de encontrar disponibles y ampliamente utilizados para la investigacin de la malabsorcin de carbohidratos en el intestino delgado. Estos tests para la malabsorcin de fructosa o lactosa, o para el sobrecrecimiento bacteriano(glucosa) estn bien establecidos. Los exmenes de las materias son particularmente tiles en la bsqueda de parsitos, bacterias, o prdida sangunea (oculta) ; un test positivo para sangre en las materias puede proporcionar una evidencia indirecta de una posible enfermedad inflamatoria o de un proceso neoplsico en el tracto gastrointestinal. Si se sospecha enfermedad del intestino delgado, la gastroduodenoscopa es un procedimiento adecuado para examinar la porcin proximal del intestino delgado, mientras que la ileo-colonoscopa es una tcnica adecuada para examinar el sector distal del intestino delgado. Cuando se toman muestras bipsicas de estos dos sectores extremos del intestino delgado, el anlisis histolgico y tcnicas subsiguientes realizadas en las muestras pueden ayudar a establecer los diagnsticos resumidos en la tabla 2.

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Tabla 2 Significacin diagnstica de la biopsia de intestino delgado evidencia de apoyo diagnstico o prueba de:

enfermedad celaca, sprue tropical Sprue tropical Sprue colgeno Enfermedad de Whipple Parsitos, p ej. lamblia Enteritis eosinoflica Linfoma intestinal primario Linfangiectasia intestinal primaria Sindrome de Immuno Deficiencia adquirida A-beta-lipoproteinemia Otros hallazgos

Las biopsias endoscpicas utilizando forceps son habitualmente suficientes para la evaluacin diagnstica , y la utilizacin de biopsias de succin (biopsias por succin nica o mltiple) sin control endoscpico ya no son necesarias. El examen de la totalidad del intestino delgado es mejor realizada utilizando las tcnicas de rayos X. El mtodo de enteroclisis es un procedimiento bien establecido. Con esta tcnica es posible identificar cambios morfolgicos inflamatorios o neoplsicos en el intestino delgado en aquellas reas a las que no se accede fcilmente con la duodenoscopa o la ileocolonoscopa . Otro hallazgo importante que se puede poner de manifiesto con esta tcnica de rayos X es la presencia de divertculos intestinales, los cuales pueden dar origen a un sndrome de sobrecrecimiento bacteriano. Por ltimo, a pesar de existir mltiples tests de funcin para los distintos sectores del intestino delgado , en general estos no son muy sensibles y especialmente los testpara funciones ms especficas del leon como el test de Schilling, son positivos solamente si ms de 50 cm de leon se encuentran no funcionantes (por ejemplo como resultado de reseccin o de un proceso inflamatorio de entidad). Como fue mencionado la insuficiencia en la funcin excrina del pncreas, tambin puede ser una causa de malabsorcin. Los exmenes no invasivos indirectos , prcticos , para evaluar la insuficiencia excrina del pncreas deben comenzar con la medicin cuantitativa de la excrecin fecal de quimiotripsina o elastasa. La sensibilidad y especificidad de estas pruebas ronda el 60-90% y esto por lo tanto puede ser un problema en el caso en particular- en especial en la insuficiencia pancretica moderada. Existen unos pocos tests no invasivos adicionales que merecen ser mencionados , como el test de Bentiromide (PABA) o el test de Pancreolauril . Ambos tests estn bien establecidos aunque con valor limitado en pacientes con insuficiencia pancretica de grados leves. Si por algn motivo la investigacin de la funcin excrina pancretica se considerara apropiada en un paciente en particular, los estudios de intubacin que requieren la colocacin de sonda nasoduodenal, y la estimulacin de la secrecin pancretica por va i/v mediante la administracin de

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pancreozima o secretina, son considerados la regla de oro para la determinacin sensible y especfica de la capacidad de secrecin excrina pancretica. En general este test es realizado en centros de investigacin ms que en los hospitales. Por lo tanto , lo mismo que los test de determinacin cuantitativa de la excrecin de grasa en las materias fecales , el test de secretina pancreatina o el test de Lundh, no est generalmente disponible en el ambiente clnico hospitalario. En la mayora de los casos los dos tests no son necesarios desde el punto de vista clnico.

4.

Enfoque diagnstico de la malabsorcin: Conclusiones

Maldigestion, malabsorcin y malasimilacin son sinnimos que describen la captacin y utilizacin insuficiente de nutrientes por el tracto gastrointestinal. Este sndrome puede ser causado por muchas enfermedades diferentes y puede llevar a una gran gama de sntomas , signos y hallazgos de laboratorio, que incluyen sndromes por deficiencia de vitaminas o nutrientes. Al evaluar esta situacin es importante tener en cuenta que es menos significativo demostrar la existencia del sndrome malabsortivo , y que en lugar de en este, el nfasis debe ser puesto en el hallazgo de la entidad subyacente, la cual provee las bases para el tratamiento adecuado.

5.

Referencias bibliogrficas
1. S.A. Riley, M.N. Marsh: Maldigestion and Malabsorption; Chapter 88, pages 1501-1522 In: Sleisenger and Fordtran's, Gastrointestinal and Liver Disease, Pathophysiology/Diagnosis/Management, 6th Edition, Volume 2, W.B. Saunders company 1998 2. Malabsorption syndromes Julio C. Bai Digestion 1998;59:530546 Pubmed-Medline 3. Near-infrared spectrometry analysis of fat, neutral sterols, bile acids, and short-chain fatty acids in the feces of patients with pancreatic maldigestion and malabsorption Nakamura T., Takeuchi T., Terada A., Tando Y., Suda T.: Int. J. Pancreatol. 1998 Apr.; 23(2):137-43 Pubmed-Medline 4. Clinical use of acid steatocrit Van den Neucker A., Pestel N., Tran T.M., Forget P.P., Veeze H.J., Bouquet J., Sinaasappel M.: Acta Paediatr. 1997 May; 86 (5):466-9 Pubmed-Medline 5. The clinical relevance of lactose malabsorption in irritable bowel syndrome Bohmer C.J., Tuynman H.A Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996 Oct.;8 (10):1013-6 Pubmed-Medline 6. Accuracy of measurement of dual-isotope Schilling test urine samples: a multicenter study Krynyckyi B.R., Zuckier L.S. J. Nucl. Med. 1995 Sep; 36 (9):1659-65 Pubmed-Medline 7. Fecal elastase 1: a novel, highly sensitive, and specific tubeless pancreatic function test. Loser C., Mollgard A., Flsch UR Gut 1996 Oct; 39 (4): 580-6. Pubmed-Medline

6.

Vnculos a sitios tiles de la red

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National Guidelines Clearing House

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MedlinePlus: American Gastroenterological Association

Overview about Malabsorption for consumers/patients Evaluation of food allergies; Celiac Sprue; Evaluation and management of Chronic Diarhea; Malnutrition in HIV patients; IBS Practice parameters for treatment of mucosal ulcerative colitis Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults Practice guidelines for the management of infectious diarrhea Diagnosis and management of foodborne illnesses: a primer for physicians

American Society of Colon and Rectal Surgeons National Heart, Lung, and Blood Institute (U.S.)/National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (U.S.) Infectious Diseases Society of America Centers for Disease Control and Prevention/American Medical Association/Food Safety and Inspection Service/Center for Food Safety and Applied Nutrition

7.

Preguntas y comentarios de ustedes

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