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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 41-950

E 41-950

Ciruga de las patologas benignas de la mama


F Suzanne
C Emering
M Fernandez
D Gallot

Resumen. Este artculo presenta un panorama completo y actual de la ciruga mamaria, con
excepcin de la cancerolgica. Se expone la necesidad en la ciruga de las lesiones benignas
de la mama de incluir al mismo tiempo componentes curativos, profilcticos, reconstructivos y
estticos.
Tras una breve resea sobre la anatoma y las vas de acceso de la mama, se presentan la ciruga de los tumores benignos, la ciruga diagnstica, la ciruga profilctica y la contribucin de
la ciruga plstica a la ciruga de la patologa benigna.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Anatoma quirrgica de la mama


EMBRIOLOGA Y DESARROLLO

La glndula mamaria es un anexo cutneo de origen ectodrmico. Su yema primitiva ya se encuentra incluida en la
fascia superficial del pectoral mayor en la sptima semana
del desarrollo embrionario. Al quinto mes aparecen 15 o 20
conductos mamarios, que formarn los futuros conductos
galactforos. La mama presenta pocas variaciones desde el
nacimiento hasta la pubertad y se desarrolla a partir de la
pubertad hasta obtener su forma de nulpara. El desarrollo
completo se alcanza durante el embarazo y culmina con la
primera lactancia.
Al final de su desarrollo, la glndula mamaria est compuesta de 12 a 20 lbulos separados por tabiques conjuntivos.
Estos lbulos no pueden individualizarse. Cada lbulo termina en un seno galactforo que se abre al nivel del pezn.
SITUACIN Y MORFOLOGA EXTERNA

Las mamas, generalmente pares, se sitan en la cara anterior


del trax, a ambos lados del esternn. Se extienden desde la
segunda hasta la sexta costilla. Su base corresponde a un
disco ligeramente ovoide de 11 a 13 cm de dimetro y 4 a 7
cm de espesor.
Este disco es de forma variable (plano, redondo o en forma
de pera) (fig. 1) y presenta particularidades y relaciones
constantes que son importantes en la ciruga de la mama.
Franois Suzanne : Chirurgien gyncologue, chirurgien plasticien, chef de lunit de snologie,
service de gyncologie-obsttrique I (Pr Jacquetin), centre hospitalier universitaire (CHU) de
Clermont-Ferrand, charg de cours la facult de mdecine de Clermont-Ferrand, visiting-professor Stanford school of medecine, University of Stanford, California, tats-Unis.
Chantal Emering : Chirurgien plasticien, assistant au CHU de Clermont-Ferrand, chef de clinique
la facult de mdecine de Clermont-Ferrand.
Maryline Fernandez : Gyncologue-obsttricien, assistant au CHU de Clermont-Ferrand, chef de
clinique la facult de mdecine de Clermont-Ferrand.
Denis Gallot : Interne des Hpitaux au CHU de Clermont-Ferrand.
Htel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand, boulevard Lon-Malfreyt, 63003 Clermont-Ferrand cedex,
France.

El surco submamario es fijo y no vara nunca a lo largo de la


vida. Las areolas, de 3 a 6 cm de dimetro, estn coronadas
por un pezn de 1 a 3 cm de altura, siempre en el pice de la
mama. En las mamas corrientes de 250 a 350 ml (copas B y
C) la separacin entre los pezones es casi constante entre 20
y 22 cm, y la altura de la fosa suprasternal al pezn es de 18
a 20 cm (fig. 2).
El volumen de las mamas es variable, pero en el 80 % de las
mujeres se sita entre 200 y 400 ml, correspondiendo a las
copas talla B y C. Las mamas pequeas, hipotrficas (100 a
200 ml), corresponden a la copa A, las mamas grandes hipertrficas comienzan a partir de 450 ml y corresponden a las
copas D, E y F. Los volmenes extremos de la mama varan
de menos de 50 ml hasta ms de 3 500 ml (figs. 3 a 5).
Aunque en su morfologa externa las mamas tienen forma
esfrica, la diseccin de la glndula muestra que existe una
asimetra acentuada en el cuadrante superoexterno que debe
tenerse en cuenta durante las mastectomas (fig. 6). Los cuadrantes de la mama son pues asimtricos: el superoexterno
es el ms grande y el inferoexterno el ms pequeo, lo cual
explica las dificultades para restituir el perfil de la mama,
especialmente en los cuadrantes inferointernos. Asimismo,
existe siempre una asimetra entre las mamas que se hace
visible cuando la diferencia excede el 15 o 20 % (fig. 7).
ANATOMA TOPOGRFICA

La glndula mamaria se fija a las estructuras circundantes:


hacia delante, a la piel gracias a las crestas de Duret. stas
son de carcter fibroglandular, constituidas por una hoja
superficial de la fascia superficial y prolongaciones de tejido
conjuntivo de origen intraglandular. El espacio a travs de
las crestas, entre la piel y la glndula mamaria, est colmado
por tejido adiposo. No presenta un verdadero plano de
diseccin; sin embargo, en este espacio se sita la va de
acceso anterior que permite una diseccin preglandular: se
trata de la va de penetracin anterior de la mama. La placa

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Ciruga de las patologas benignas de la mama

B. Morfologa comn, mama redonda.

A. Morfologa comn.

Ciruga general

C. Morfologa comn, mama en forma de


pera.

4 Mama comn: copa


B o C.

Medidas normales
de la mama.

5 Hipertrofia mamaria: copas D, E, F.


3 Hipotrofia mamaria:
copa A o inferior.
VASCULARIZACIN

de la areola y el pezn son las nicas zonas de adherencia


directa de la glndula a la piel sin interposicin del tejido
celular subcutneo;
hacia atrs, la glndula mamaria se fija a la pared torcica por la bolsa serosa de Chassaignac, verdadero plano de
deslizamiento entre la glndula mamaria y la aponeurosis
del msculo pectoral mayor. Esta bolsa constituye un verdadero plano de diseccin posterior retroglandular. Permite el
acceso quirrgico posterior, tanto en la ciruga tumoral como
en la ciruga plstica (fig. 8).
2

La vascularizacin arterial, el drenaje venoso y el drenaje linftico se distribuyen siguiendo el mismo esquema caracterizado por numerosas anastomosis.
La glndula mamaria est irrigada radialmente desde la
periferia hacia el pezn por cinco pedculos arteriales agrupados en dos pedculos principales (superoexterno y superointerno) y tres pedculos accesorios (inferoexterno, inferointerno y superior). Estos pedculos se anastomosan en
cuatro redes de niveles diferentes (figs. 9, 10):
red subcutnea;
red preglandular;
red intraglandular y
red retroglandular.

Ciruga general

Ciruga de las patologas benignas de la mama

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6 Distribucin glandular por cuadrantes.

Cada una de estas redes se anastomosa con las redes adyacentes. Las crestas de Duret constituyen el punto de paso de
las anastomosis que conectan la red preglandular y la red
subcutnea.
Las incisiones que preservan mejor la vascularizacin son las
incisiones radiales, pero la multiplicidad de las anastomosis
autoriza las incisiones arciformes, sin riesgo de necrosis
cutnea. Asimismo, los despegamientos a nivel de las crestas
de Duret implican una seccin de las anastomosis entre las
redes preglandular y subcutnea, pero la piel conserva una
vascularizacin suficiente gracias a la red hipodrmica.
Alrededor del pezn hay un crculo anastomtico que permite la incisin sobre una semicircunferencia, sin riesgo
isqumico.
La piel y sobre todo el pezn estn inervados por las ramas
cutneas del segundo y sptimo nervios intercostales, a diferencia del parnquima glandular que es muy poco sensible.
Esto explica que puedan realizarse exresis glandulares nicamente con anestesia local de la piel. El pezn est inervado por el cuarto nervio intercostal. El drenaje linftico de la
mama se dirige hacia la cadena axilar principalmente y hacia
la cadena mamaria interna.

8 Corte anatmico transversal de la mama.


1. Crestas de Duret; 2. Msculo areolar; 3. Pezn; 4. Seno galactforo; 5.
Conductos galactforos; 6. Tejido adiposo suprainterno; 7. Bolsa serosa de
Chassaignac; 8. Tejido adiposo posterior; 9. Pectoral menor; 10. Pectoral
mayor.

Instrumental para la ciruga


de la patologa benigna de la mama
Pese a que la ciruga de la mama no exige un material especfico, es aconsejable disponer de instrumentos adaptados para

7 Asimetra del volumen.


C

A. Superior al 10 %.
B. Superior al 20 %.
C, D. Mayor.

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Ciruga de las patologas benignas de la mama

9 Vascularizacin superficial.
1. Red preglandular; 2. Red subcutnea; 3. Anastomosis en las
crestas de Duret; 4. Plano de
diseccin.

Ciruga general

12 Tijeras: Dubost sueca (22 y 18 cm), Nelson, Metzembaum.


Un separador de Ollier.
Dos separadores de Wolkmann.
Un separador de Papin.
Cuatro ganchos de Gillies.
PORTAAGUJAS

Cuatro portaagujas: un Mayo de 24 cm, dos Mayo de 18 cm


y un Mors fino de 26 cm.
PINZAS DE DISECCIN

10 Vascularizacin profunda y puentes vasculares.


1. Red superficial; 2. Red posterior; 3. Red intraglandular.

Dos pinzas de diseccin sin garra: una de 26 cm y una fina


de 20 cm. Cuatro pinzas de diseccin con garra: una de dientes de ratn de 18 cm, una fina de 14 cm, una Adson de 14
cm y una fina de 22 cm.
TIJERAS (fig. 12)

Cinco tijeras: una Nelson de 22 cm, una Metzenbaum de 20


cm, una Dubost sueca de 18 cm, una Dubost sueca de 22 cm
y una Mayo para hilo de 17 cm.
OTROS INSTRUMENTOS

Un disector de OShaughnessy.
Seis pinzas Kocher.
Dos pinzas en corazn de 16 cm.
Cinco Christophe.
Seis pinzas Leriche rectas.
Cuatro pinzas de campo.
Una cnula de aspiracin.
Un Chron.
Dos copas.
Dos Bengolea sin garra.

11 Separadores Ollier, ganchos de Gillies, Wolkman, Farabeuf, Papin.

la mama, que permitan practicar cualquier tipo de ciruga


mamaria. Su composicin vara dependiendo de las costumbres del cirujano pero, segn los autores, ciertos instrumentos
son indispensables y se presentan en las figuras 11 y 12.

Vas de acceso
Las vas de acceso de la mama pueden ser directas o indirectas, ocultas o no.
La ciruga de la patologa benigna tiene por objetivo resecar
el tumor con la mayor facilidad, dejando la menor cicatriz
posible.

SEPARADORES (fig. 11)

INCISIONES

Dos pares de separadores de Farabeuf (modelo grande y


pequeo).

Se han descrito mltiples incisiones (fig. 13): periareolar,


radial, circular, submamaria o axilar.

Ciruga de las patologas benignas de la mama

Ciruga general

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Incisin periareolar con trazado de


prolongacin externa.

13 Tipos de incisin.
1. Periareolar; 2. Radial; 3. Circular; 4. Submamaria; 5. Axilar.

14 Incisin periareolar.

17 Incisin areolar con reseccin cutnea.

18 Incisin transareolar.

misma. Desaparece o es poco visible al cabo de seis meses,


por lo que su inters esttico es evidente.

15 Incisin periareolar
con prolongacin distal.

Incisiones periareolares

Pese a que no constituyen las incisiones ms sencillas, son


las ms utilizadas en la ciruga de la patologa benigna. La
exposicin que procuran es relativamente limitada. Existen
varios tipos de incisiones periareolares.
Incisin periareolar simple (fig. 14)
Se trata de una incisin circular practicada 1 mm hacia dentro
del lmite entre la areola (de color pardo) y el plano de la mama
(ms clara). Los autores realizan esta incisin frente al territorio tumoral. Su longitud no debe sobrepasar la semicircunferencia areolar, pues ms larga no mejora la va de acceso y
expone al riesgo de necrosis areolar por insuficiencia vascular.
Ventajas
La incisin, de unos de 3 a 7 cm, permite un acceso fcil para
todas las lesiones localizadas bajo la areola o a 3 o 4 cm de la

Inconvenientes
Es difcil e inadecuada para la ablacin de lesiones a ms de
4 cm de la areola o lesiones de volumen considerable. Se han
propuesto perfeccionamientos que permiten ampliar esta
va periareolar y existen diversas variantes.
Incisin periareolar con prolongacin distal (fig. 15)
La ampliacin se realiza a ambos extremos de la incisin areolar, con una prolongacin perpendicular de 1 a 2 cm (fig.
16). sta permite mejorar el acceso quirrgico y hace posible
la reseccin de tumores ms voluminosos y perifricos
(hasta a 6 cm de la areola). La cicatriz es un poco ms visible.
Incisin areolar con reseccin cutnea (fig. 17)
Ventajas
Permite mejorar la exposicin y facilita el acceso a la lesin.
Adems, la reseccin cutnea es necesaria en determinados
tipos de abscesos periareolares.
Inconvenientes
La exposicin no se ve mejorada sustancialmente con respecto a la incisin periareolar simple. En ocasiones, el resultado esttico no es satisfactorio.
5

Ciruga de las patologas benignas de la mama

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Ciruga general

19 A. Incisin a travs del pezn y la areola.


B. Incisin vertical bajo el pezn y la areola.
A

20 Incisin periareolar con prolongacin mediana.

Incisin transareolar (fig. 18)

Atraviesa la areola, contorneando la base del pezn. Es una


va de acceso relativamente pequea y poco visible. Se utiliza principalmente en la ciruga de los senos galactforos o en
la implantacin de prtesis inflables.

22 A. Incisin circular.
B. Con o sin reseccin cutnea.

Incisin vertical sobre el pezn y la areola (fig. 19)

Sin embargo, la prolongacin debe limitarse a 3 cm para no


perder su carcter esttico.

Es muy poco visible y permite un acceso considerablemente


amplio a los conductos galactforos y al plano profundo de
la mama; idnea en las resecciones en forma de pirmide.

Incisin periareolar con prolongacin radial mediana (fig. 20)


La prolongacin radial se comienza en la mitad de la incisin
periareolar y se prolonga 1 a 3 cm. Esta incisin representa la
va de acceso preferida por los autores, pues mejora sustancialmente la exposicin y permite la ciruga de los tumores benignos distantes hasta 7 u 8 cm de la areola. Es particularmente til
en los tumores del cuadrante superointerno, pues all las incisiones radiales o circulares son muy visibles y antiestticas; no
deforma la mama, es poco visible y por lo tanto esttica.

Incisin radial (fig. 21 A, B)

Es la incisin ms clsica en ciruga mamaria. Puede utilizarse en todos los radios de la mama y en los cuatro cuadrantes. Proporciona un acceso directo, puede ampliarse con
facilidad y es tcnicamente sencilla. Sin embargo, es particularmente visible, sobre todo en el cuadrante superointerno.
Tiene tendencia a deformar la mama en los cuadrantes superoexternos (fig. 21 C), especialmente cuando la cicatriz se
acerca o alcanza la areola. Deforma menos la mama que la
cicatriz circular en los cuadrantes inferiores. Est indicada
principalmente en el acceso de las lesiones situadas en el
lmite entre los cuadrantes superiores e inferiores.

21 A. Incisin radial;
B. Con o sin reseccin
cutnea.
C. Que deforma la mama
y la areola.

Ciruga de las patologas benignas de la mama

Ciruga general

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23 Incisin submamaria.

Incisin circular (fig. 22)

Se utiliza tambin con gran frecuencia, sobre todo en los cuadrantes superiores. Permite un acceso directo y puede
ampliarse. Tcnicamente es fcil y no provoca deformacin
de la mama en los cuadrantes superiores. Sin embargo, origina deformaciones frecuentes e importantes en los cuadrantes inferiores. Particularmente eficaz en la ciruga de los
cuadrantes superoexternos y superointernos, cuando no
puede emplearse la va periareolar.

Incisin submamaria (fig. 23)

Se trata de una incisin muy conveniente, pues rene varias


ventajas:
es relativamente oculta, sobre todo en las mamas ligeramente ptsicas;
puede ampliarse fcilmente;
permite un acceso amplio a la glndula mamaria por va
posterior.
Se utiliza sobre todo para los tumores situados en la parte
inferior de la mama. Debe evitarse prolongarla hacia el centro, pues se vuelve muy visible y antiesttica. Se puede
emplear fcilmente en los tumores voluminosos.

Incisiones axilares

Incisin axilar vertical (fig. 24)


Se lleva a cabo ligeramente por detrs del borde externo del
pectoral mayor. La cicatriz es poco visible. Esta incisin slo
puede utilizarse en los tumores muy externos del cuadrante
superoexterno y de la base del hueco axilar. Puede ser til
para la implantacin de prtesis. Segn los autores, su indicacin es limitada.

24 Incisin axilar vertical.

Incisin axilar circular (fig. 25)


La incisin circunferencial superoexterna de la mama suele
ser ms esttica, pues no la deforma y permite eventualmente un acceso superoexterno y axilar de la glndula mamaria.
VAS DE PENETRACIN DE LA MAMA (fig. 26)

La progresin en la mama puede llevarse a cabo a travs de


dos vas: subcutnea y retromamaria.

Va subcutnea (fig. 27)

La primera va es subcutnea. Se sita entre la glndula


mamaria y la piel, en el espacio adiposo limitado por las
crestas de Duret. Permite una progresin fcil y relativamente incruenta, al irse insinuando entre las dos redes vasculares superficiales. Posibilita un despegamiento amplio, el
cual favorece un acceso tumoral indirecto, por ejemplo a partir de una incisin periareolar. Esta va debe utilizarse preferentemente en toda ciruga mamaria (fig. 27).

Va retromamaria (fig. 28)

Constituye la segunda va de penetracin de la mama. Se


utiliza sobre todo a partir de la incisin submamaria o axilar.
Permite un despegamiento amplio entre la glndula mamaria y la cara anterior del pectoral mayor. Favorece el acceso
de todos los tumores mamarios, a travs de la cara posterior
de la mama. Es la mejor va pues es prcticamente incruenta. Este despegamiento es fcil y permite tambin los accesos
endoscpicos de la mama.
En cualquier caso, ambas vas de penetracin de la mama
permiten, a continuacin, un acceso real de la glndula y
facilitan las incisiones transglandulares hasta el tumor.
7

Ciruga de las patologas benignas de la mama

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Ciruga general

Ciruga de los tumores benignos


palpables de la mama
Con frecuencia, es necesario recurrir a la ciruga en lesiones
mamarias en principio benignas. Algunas de estas lesiones
pueden palparse. A continuacin se describen las tcnicas
quirrgicas que permiten llevar a cabo la exresis.
Para describir la ciruga tpica de los tumores benignos, se
toma el caso de la reseccin de un fibroadenoma de menos
de 3 cm de dimetro, cercano a la areola. Seguidamente, se
precisan las adaptaciones de la tcnica en casos de poliade-

27 Penetracin subcutnea.

28 Penetracin retromamaria.

25 Incisin axilar circular.

Indicaciones y eleccin de las incisiones


Evitar una incisin (fig. 29):
axilar que desborde sobre la mama
radial externa que alcance la areola
circular interna
radial interna
submamaria interna
circular inferior
Escoger principalmente la incisin (figs. 30, 31):
axilar vertical
axilar circular
circular del cuadrante superoexterno
periareolar (sobre todo en el cuadrante interno)
radial para los cuadrantes inferoexterno e inferointerno
submamaria para el territorio inferior central

nomatosis, fibroadenoma gigante o en las exresis de lipoma, tumor filoide o hamartoma.


EXRESIS DE UN FIBROADENOMA

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Vas de penetracin de la
mama.
1, 2. Subcutnea; 2. Posterior.

El fibroadenoma es el tumor benigno ms frecuente en la


mujer joven y en la adolescente.
Se pueden observar fibroadenomas nicos o mltiples, unilaterales o bilaterales y de tamao variable. Cuando la ciruga se estima necesaria, debe cumplir dos condiciones de
apariencia contradictoria:

Ciruga general

Ciruga de las patologas benignas de la mama

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31 A. Evitar. 1. Axilar desbordando sobre la mama; 2. Radial externa que


29 Incisiones que deben evitarse.

alcanza la areola; 3. Circular interna; 4. Radial interna; 5. Submamaria


interna; 6. Circular inferior.
B. Practicar. 1. Axilar vertical; 2. Axilar circular; 3. Circular del cuadrante superoexterno; 4. Periareolar sobre todo en el cuadrante interno; 5.
Radial inferoexterna o interna; 6. Submamaria inferocentral.

32 Paciente en decbito.
Demarcacin del fibroadenoma.

30 Incisiones recomendadas.
llevar a cabo una exresis completa de la lesin, con el fin
de evitar la recidiva y conseguir un anlisis anatomopatolgico de todo el tejido tumoral;
realizar una intervencin mnimamente invasiva, con el
fin de no deteriorar el aspecto de la mama con una exresis
demasiado amplia o una cicatriz antiesttica.
Es indispensable localizar exactamente la lesin palpable en
el preoperatorio; los autores acostumbran a trazar los contornos de la lesin con un marcador drmico (fig. 32). Este trazado debe hacerse en bipedestacin (fig. 33); tambin se realiza en esta posicin el trayecto de la incisin. De esta forma,
puede utilizarse de la mejor manera el perfil de la mama y
decidir la ubicacin de la incisin ms discreta posible, respetando la posicin natural de la mama (fig. 34). Es indispensable verificar los dibujos en posicin decbito (posicin
peroperatoria). Dicha precaucin permite constatar que el
tumor es tcnicamente accesible a travs de los trazados
escogidos, pues el decbito puede aumentar la distancia
entre el tumor y el trazado.
En el marco de una localizacin yuxtareolar, es conveniente
realizar un acceso por incisin periareolar simple o con

33

Demarcacin de la lesin y
trazado de la incisin en bipedestacin; verificacin en decbito.

prolongacin radial. Los autores practican esta incisin


con escalpelo, ligeramente por dentro del lmite impreciso que separa la zona pigmentada areolar de la piel de la
mama (fig. 35).
Se contina la incisin disecando con electrobistur el plano
de las crestas de Duret.
El plano cutneo se tracciona hacia arriba con dos ganchos
de Gillies (fig. 36), favoreciendo su despegamiento superficial a travs de las crestas de Duret (fig. 37). Se utilizan las
dos tijeras para continuar la diseccin ms all de la zona
tumoral. El espacio del despegamiento describe as un
tringulo cuyo vrtice es la incisin cutnea y cuya base se
encuentra ms all del tumor.
Debe realizarse una hemostasis cuidadosa y no debe
dudarse en hacer un despegamiento amplio, pues el readosamiento es siempre satisfactorio en el postoperatorio.
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Ciruga de las patologas benignas de la mama

Ciruga general

34 Incisin periareolar
con prolongacin mediana.

37 Despegamiento. Incisin de las crestas de Duret.

35 Incisin hasta el tejido adiposo.

38 Localizacin y traccin del fibroadenoma.

36 Traccin con gancho de Gillies.

Tras verificar con un dedo que el despegamiento es suficiente para acceder al tumor, se pasa un hilo transtumoral para
ejercer traccin sobre el ndulo (fig. 38) (este hilo puede
reemplazarse por una pinza de campo colocada directamente en el ndulo).
La exresis de la lesin comienza con la traccin del tumor
(fig. 39). Los bordes cutneos se traccionan con los separadores de Farabeuf. La simple enucleacin es suficiente y los
autores suelen utilizar tijeras tipo Mayo para realizar una
exresis con poco margen. La traccin facilita la diseccin y
constituye la principal etapa de este tiempo quirrgico.
Despus de la exresis, debe controlarse la calidad de la
hemostasis. Los autores limitan as la duracin del drenaje
por aspiracin. El principal inconveniente de este drenaje es
10

el riesgo de inducir una adherencia del plano superficial a la


cavidad de la exresis con deformacin cutnea persistente
(fig. 40).
El cierre se realiza en uno o dos planos. Es preferible llenar
la cavidad de la exresis con algunos puntos que acerquen
los bordes glandulares.
Desde el punto de vista cutneo, los autores practican una sutura de puntos invertidos con hilo absorbible (poliglecaprone,
4/0), pero tambin puede suturarse con hilo no absorbible,
en general con puntos separados.
El vendaje debe ser compresivo y los autores suelen colocar
sobre la piel un espadradapo quirrgico con gasa impregnada (fig. 41). El alta hospitalaria suele ser posible a las 12 o 24
horas.
VARIANTES DE LA TCNICA

Segn la localizacin del tumor

Cuando el tumor es yuxtareolar, los autores utilizan una


incisin periareolar en el cuadrante en donde se localiza el
tumor, cualquiera que sea el cuadrante.
Sin embargo, cuando el tumor es ms perifrico, la incisin
periareolar es insuficiente para permitir un despegamiento
satisfactorio. En este caso, resulta til acompaar la incisin
periareolar con una prolongacin radial de 10 a 30 mm. Esta
prolongacin permite una exposicin mucho ms satisfactoria, incluso en el supuesto de tumores perifricos. Igualmente, en el caso de tumores localizados en los cuadrantes

Ciruga general

Ciruga de las patologas benignas de la mama

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40 Cierre subcutneo y drenaje por va aerolomamilar.


A

41 Aposicin de un esparadrapo quirrgico para una buena cicatrizacin


sin traccin.
B

39 A. Diseccin bajo traccin y ablacin.


B. Diseccin del fibroadenoma.

cuando su masa sobrepasa 50 g, se habla de fibroadenoma


gigante. Estos fibroadenomas gigantes sueles ser polilobulados. En la mayora de los casos, el volumen tumoral deforma la mama. Sin embargo, la piel conserva una elasticidad
suficiente para que la mama recupere su perfil y su volumen
inicial despus de la ablacin. Rara vez es necesario recurrir
a tcnicas de ciruga plstica.

inferiores, los autores realizan una incisin en el surco submamario, que permite el acceso a casi toda la mama, gracias
a un despegamiento retroglandular. Cuando el tumor se
localiza en la prolongacin axilar, los autores practican una
incisin circular axilar y para obtener un resultado esttico,
evitan practicar incisiones radiales o circulares en el caso de fibroadenomas. Asimismo, se limitan a la utilizacin de tres tipos
de incisiones:
periareolar, eventualmente con prolongacin;
submamaria;
circular axilar.
Esta restriccin impone despegamientos subcutneos extensos
que, si bien son invisibles en el postoperatorio, impiden la ciruga con anestesia local. Los autores han decidido dar mayor
importancia a la discrecin de la cicatriz, pese a que esto implique, con frecuencia, una ciruga con anestesia general.

Segn el volumen del tumor

En ocasiones el fibroadenoma es ms voluminoso. Cuando


su dimetro es mayor de 3,5 cm (o 5 cm segn los autores) o

Fibroadenomas mltiples

Esta situacin se denomina poliadenomatosis o enfermedad


poliadenomatosa y se presenta en menos del 5 % de las pacientes con fibroadenomas [13].
No es conveniente multiplicar las vas de acceso para practicar separadamente la exresis de cada lesin. Se debe escoger una o dos incisiones, lo ms limitadas como sea posible.
La va de acceso por el surco submamario permite un amplio
acceso. Asimismo, la va escogida debe permitir una eventual reintervencin quirrgica en caso de recidivas (frecuentes en los casos de poliadenomatosis). Las tcnicas de ciruga
plstica son de gran utilidad, pues permiten la exposicin
completa de la mama durante el tiempo operatorio.
CIRUGA DE OTROS TUMORES

Tumor filoide

[14, 29]

Se trata de un tumor raro (el 1 % de los tumores de la mama)


cuya edad de aparicin se sita en torno a los 45 aos.
11

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Ciruga de las patologas benignas de la mama

Ciruga general

42 Mastectoma segmentaria
con localizacin y demarcacin.
Incisin.
44

Traccin sobre el tumor


con incisin glandular vertical posterior.

45

Mastectoma segmentaria con demarcacin del


tumor.

43 Despegamiento al nivel de las crestas de Duret.


Este tumor es slido, nodular y est constituido como el
fibroadenoma por una doble proliferacin epitelial y estromal. Se caracteriza por una mayor celularidad del componente estromal, lo cual le confiere un aspecto en forma de
hoja, de ah su nombre de tumor filoide. La evolucin puede
ser benigna, recidivante, maligna o metastsica. En los casos
de recidivas, los hallazgos anatmopatolgicos pueden revelar una evolucin maligna; la ciruga inicial debe ser suficientemente amplia como para evitar la recidiva. Los autores
recomiendan una mastectoma segmentaria comparable a la
realizada en caso de neoplasia maligna. No siempre es posible practicar incisiones ocultas. En este caso, se preferir la
incisin submamaria o circular (fig. 42). Esta segmentectoma comienza por un despegamiento subcutneo con tijeras,
a travs de las crestas de Duret, que sobrepasa el rea tumoral (fig. 43). En un segundo tiempo (fig. 43), los autores llevan
a cabo una incisin vertical transglandular hasta la aponeurosis del pectoral mayor; esta incisin respeta un margen de
cerca de 1 cm con respecto al tumor. En un tercer tiempo, se
despega con el dedo la cara profunda de la glndula mamaria a travs de la bolsa serosa de Chassaignac.
En este momento es posible palpar el tumor entre el pulgar
y el ndice. Se completa la mastectoma segmentaria liberando el tumor del tejido circundante (margen de 1 cm) (fig. 45).
Durante la diseccin, es indispensable mantener constante12

mente el tumor entre el pulgar y el ndice, para percibir sus


lmites exactos. Si el examen biolgico simultneo revela que
la reseccin no se hizo en tejido sano o es limtrofe, la exresis deber ser ampliada.

Lipoma

[14]

Esta ciruga es compleja debido a dos dificultades:


realizar una buena localizacin preoperatoria;
evitar las desviaciones durante la diseccin, debidas a
la confusin entre el lipoma y la grasa periglandular.
Para resolver la primera dificultad, pueden trazarse los contornos del lipoma con un marcador drmico, antes de la
ciruga. En ese caso se dedica el tiempo necesario y la misma
paciente puede ayudar, pues ella suele conocer con precisin
la localizacin de su lipoma.
La segunda dificultad disminuye si se tiene el cuidado de
disecar la glndula mamaria con el dedo y no con las tijeras,
evitando as la ruptura del lipoma. Toda ruptura del lipoma
hace imposible la visualizacin de los verdaderos planos de
diseccin.

Hamartoma

[2, 16]

Se trata de un tumor raro (el 4,8 % de los tumores benignos


de la mama), de consistencia blanda y contornos bien deli-

Ciruga de las patologas benignas de la mama

Ciruga general

mitados, generalmente con un dimetro superior a 1 cm. Su


diagnstico suele ser histolgico, con lo cual se justifica el
recurso a una ciruga diagnstica y a una biopsia simultnea.
Los autores realizan una mastectoma segmentaria igual a la
del tumor filoide.
CONCLUSIN

La ciruga de los tumores benignos palpables de la mama


debe responder a dos imperativos: realizar una exresis
completa del tumor y mantener el aspecto esttico de la
mama.
El caso del fibroadenoma de tamao normal, en posicin
periareolar, plantea pocas dificultades operatorias; sin
embargo, el acto quirrgico puede verse complicado con
localizaciones a veces mltiples, tamao considerable del
tumor o histologas particulares (tumor filoide).
Adems de las recomendaciones propuestas anteriormente
para superar estas dificultades, debe recordarse que la ciruga del tumor benigno puede revelar la existencia de una
neoplasia maligna. En estos casos, es necesario prever una
transformacin del acto quirrgico, para respetar las exigencias de la ciruga carcinolgica [34, 37].

Ciruga diagnstica
Con el desarrollo de la deteccin sistemtica por mamografa, la ciruga diagnstica es cada vez ms importante en el
descubrimiento de tumores y lesiones impalpables.
La ciruga diagnstica de las lesiones impalpables de la
mama permite verificar la benignidad o, al contrario, diagnosticar el cncer de mama en una fase precoz. En todos los
casos, se trata de una ciruga delicada y a veces difcil, pues
debe ser fiable al 100 %.
El descubrimiento de lesiones subclnicas debe llevar a una
seleccin de las pacientes por medio de la radiologa diagnstica intervencionista, para as disminuir el nmero de
pacientes que requieren exresis quirrgica y evitar intervenciones intiles.
LESIONES

Las lesiones encontradas con mayor frecuencia son focos de


calcificacin, rara vez imgenes espiculadas pequeas o distorsiones de la arquitectura; tambin se encuentran opacidades con contornos indefinidos, o asimetras de la densidad.

Microcalcificaciones

Su tamao es inferior a 0,5 mm y corresponden a lesiones


que pueden ser benignas o malignas. Son el resultado de una
precipitacin clcica en un producto de secrecin o de la calcificacin de la necrosis tumoral o inflamatoria.
Existen varios criterios radiolgicos que permiten sospechar
la malignidad de las microcalcificaciones:
morfologa: la clasificacin de Le Gal establece cinco tipos
con un valor predictivo positivo de malignidad creciente;
polimorfismo: sinnimo de malignidad;
agrupamiento: cuanto mayor sea la conglomeracin,
mayor es el riesgo de malignidad;
disposicin intramamaria: es triangular en el carcinoma
intracanalicular;
cantidad: presenta correlacin con el riesgo de malignidad.

E 41-950

con centro claro, secundario a un centro proliferativo de


Aschoff o a un carcinoma tubular (asociacin frecuente);
con centro denso.
La distorsin de la arquitectura constituye la ltima fase del
polimorfismo de las lesiones espiculadas.

Opacidades de contornos indefinidos y asimetras


de la densidad

Cuando estas anomalas mamogrficas corresponden a una


patologa maligna, presentan caractersticas ecogrficas
peyorativas (zona de ecoestructura heterognea, hipoecognica, hiperabsorbente de contornos indefinidos).
DECISIN DE LA EXRESIS QUIRRGICA

La indicacin se establece segn la informacin obtenida con


la anamnesis y el examen fsico, la edad de la paciente, los
estudios por imagen de la mama (mamografa, ecografa) y
el resultado de las tcnicas de imagen intervencionistas (citopuncin, microbiopsia guiada por ecografa o por estereotaxis o biopsia con mamotoma) o por medio del sistema
ABBI para evitar la multiplicacin de intervenciones quirrgicas intiles.
Esta ciruga diagnstica debe encontrar un ndice de lesiones
cancerosas igual o superior al 50 %. Presenta tres tipos de
dificultades:
localizacin preoperatoria de lesiones subclnicas;
cicatriz esttica que, al mismo tiempo, permita una eventual reintervencin;
ablacin eficaz de la lesin.

Localizacin preoperatoria (fig. 46) [34]

Puede practicarse por medio de ecografa, estereotaxis bajo


control radiolgico o mamografa.
Ecografa [35]
Es el procedimiento ms sencillo y rpido, pero requiere la
presencia de un objetivo ecogrfico (del 30 al 40 % de los
casos). Un punto hiperecognico (tip-echo) revela la posicin
de la aguja, que debe encontrarse dentro de la lesin en dos
incidencias ortogonales; la demarcacin se efecta por inyeccin de un colorante o colocacin de un arpn.
Estereotaxis radiolgica
Es el nico medio capaz de localizar con precisin los
focos de microcalcificaciones. La demarcacin se realiza
colocando un arpn solo o inyectando colorante [35]. Los
arpones se colocan la vspera de la ciruga o en ambulato-

Imgenes espiculadas

Deben considerarse como cncer, mientras no se demuestre


lo contrario. Existen dos tipos:

46 Localizacin antes de la mastectoma segmentaria.


13

Ciruga de las patologas benignas de la mama

E 41-950

47

Mastectoma segmentaria y localizacin con arpn.

rio con anestesia local; se verifica su posicin con una


placa de frente y otra lateral.
Inicialmente, los primeros arpones consistan en hilos de
acero introducidos en una aguja, por el extremo de la cual se
deslizaban. Estos sistemas podan desplazarse y no era posible corregir su posicin. Como eran demasiado finos, a veces
se seccionaban durante la intervencin.
Los sistemas ms recientes utilizan un arpn estable retrctil, que se puede retirar y colocar de nuevo.
Los colorantes deben inyectarse poco antes de la intervencin, ya que se difunden rpidamente. El ms utilizado es
el azul de metileno al 1 %, pero algunos piensan que destruye los receptores estrognicos y prefieren el azul de
toluidina.
En los casos de secrecin de un conducto galactforo, ste
se localiza al nivel del pezn por medio de un mandril o
una inyeccin de colorante, frecuentemente en el peroperatorio.

Exresis quirrgica

48 Incisin desplazada.

49 Incisin periareolar con prolongacin.


Diseccin al nivel de las crestas de Duret.

[32]

Se lleva a cabo una segmentectoma limitada alrededor del


gancho del arpn, para resecar la lesin sospechosa, respetando al mximo la glndula mamaria.
La mastectoma segmentaria de las lesiones subclnicas se
realiza segn una tcnica comparable a la de las lesiones palpables. El principal problema consiste en la evaluacin de la
parte intramamaria del arpn, pues el sitio de la incisin
depende de la localizacin del foco de microcalcificacin y
no de la entrada cutnea del arpn (fig. 47). La incisin debe
ser lo ms esttica posible. Los autores utilizan en general, la
incisin periareolar con prolongacin, la incisin submamaria o la circular externa (fig. 48).
Una vez dibujada, se practica la incisin, realizando un despegamiento cutaneoglandular hasta el nivel de la entrada
cutnea del arpn (fig. 49). Se libera ste para centrarse sobre
la glndula mamaria, en posicin subcutnea. A continuacin, se contina el despegamiento ms all del arpn,
dependiendo de la importancia de la segmentectoma. Se
tracciona la glndula con una pinza de campo o un hilo (fig.
50). En ese momento puede realizarse la mastectoma segmentaria centrada en el arpn, con la ayuda de un electrobistur o un escalpelo y tijeras.
Se comienza con una incisin glandular vertical hasta el pectoral mayor y luego se realiza un despegamiento retromamario con el dedo. Se lleva a cabo la segmentectoma tras la
clsica palpacin de la glndula entre el pulgar y el ndice
14

Ciruga general

50 Extraccin y centrado del


arpn.

(fig. 51 A, B, C) que permite verificar exactamente el segmento que debe resecarse. Una vez retirada, se marca la
pieza quirrgica (fig. 51 D) con grapas. Para asegurarse de la
ablacin de la lesin, se realiza una radiografa peroperatoria de la pieza.
En la placa deben observarse todas las microcalcificaciones;
esta placa se realiza con un aparato de tipo Faxitron, en el
quirfano (fig. 52) o en sala de radiologa. Cuando la ablacin es incompleta o, en el peor de los casos, cuando no existe lesin, debe continuarse la intervencin hasta su reseccin

Ciruga general

Ciruga de las patologas benignas de la mama

E 41-950

B
A

51 A. Mastectoma segmentaria.
B. Mastectoma segmentaria: evaluacin al tacto.
C. Terminacin de la mastectoma.
D. Pieza quirrgica de la mastectoma segmentaria con arpn.

Postoperatorio

El postoperatorio suele ser sencillo, con excepcin de los


hematomas frecuentes que se previenen con drenaje por
aspiracin y vendaje compresivo.
El alta hospitalaria suele ser posible al da siguiente. Esta
operacin puede ser el punto de partida de una ciruga por
lesiones malignas.
RESECCIN EN FORMA DE PIRMIDE
(GALACTOFORECTOMA)

52 Contraste Faxitron.

total. En estos casos, la ciruga puede volverse peligrosa y


mutiladora, de ah la importancia de una exacta localizacin
y demarcacin iniciales.
Esta ciruga, de apariencia sencilla puede presentar varias
dificultades:
problema esttico: lo ms sencillo es incidir la piel, all
donde entra el arpn y seguirlo hasta su extremo; no obstante la localizacin de la cicatriz es antiesttica. Es preferible escoger una incisin periareolar o submamaria, dependiendo de la localizacin exacta de la punta del arpn o de
la lesin;
problema de respeto del tejido mamario, al mismo tiempo que se reseca la totalidad del foco;
problema de exresis completa de la lesin, por lo cual
esta ciruga debe ser realizada por cirujanos con gran experiencia en ciruga mamaria.

Es una ciruga diagnstica particular que concierne principalmente la secrecin galactofrica a travs de un nico poro.
Permite una ciruga diagnstica para buscar una ectasia de
conductos mamarios, un papiloma benigno o un carcinoma
intragalactforo y tambin para suprimir la secrecin [11].
Tcnica: los autores recomiendan un tiempo de localizacin y
demarcacin del seno galactforo incriminado (fig. 53 A).
Cada cirujano tiene su tcnica particular: inyeccin de azul
de metileno, cateterismo con crin o con buja de 2 a 4 mm
(fig. 53 B). Los autores aprietan el pezn para obtener la
secrecin y localizar el seno galactforo e introducen una
buja muy fina cuya rigidez permite fcilmente una incisin
sobre ella. Se colocan dos hilos de traccin sobre el pezn
(fig. 53 C) y se comienza la intervencin con una incisin, de
preferencia radial, en el complejo aerolomamilar, pero que
puede ser periareolar, comenzando directamente sobre el
orificio del seno galactforo (fig. 53 D, E). Este tipo de incisin, muy poco visible, facilita una diseccin perfecta, precisa y ampliable. La incisin se hace hasta el seno galactforo
sin abrirlo. Luego se diseca y se separa de los otros senos
galactforos con tijeras de diseccin (fig. 53 F).
Con la ayuda de una ligera traccin se diseca el conducto
profundamente, extrayendo el rbol galactforo (fig. 53 G) en
forma de pirmide, de ah el nombre de la ciruga (fig. 53 H).
Una vez retirada la pieza quirrgica, debe cerrarse cuidadosamente, reconstituyendo la mama. Los autores colocan un
15

Ciruga de las patologas benignas de la mama

E 41-950

Ciruga general

54 Absceso de la mama.

55 Ablacin del seno galactforo: incisin.


E

56 Absceso subareolar de la mama.


Incisin periareolar.

53 A. Localizacin del seno galactforo.


B. Traccin del pezn. Introduccin de la buja en el conducto galactforo.
C. Traccin bajo el pezn.
D. Incisin vertical.
E. Incisin vertical del complejo areolomamilar.
F. Diseccin del seno galactforo.
G. Diseccin del rbol galactforo.
H. Reseccin en forma de pirmide.

drenaje por aspiracin y cierran la glndula con puntos cercanos y luego suturan la areola y el pezn con puntos invaginantes. Por ltimo, se coloca un esparadrapo quirrgico y
un vendaje ligeramente compresivo. Es una tcnica sencilla,
muy eficaz para el diagnstico y el tratamiento de la secrecin por el pezn. Puede tratarse fcilmente en ciruga
ambulatoria.
Se pueden realizar galactografas [7] en preoperatorio, pero
sobre todo galactoscopias que permiten avanzar un diagnstico preoperatorio. En la experiencia de los autores, la
galactoscopia es una tcnica prospectiva que debe todava
confirmar su valor definitivo.
16

57 Diseccin de los conductos galactforos.

Ciruga del absceso mamario

(fig. 54)

Existen dos tipos de abscesos:


absceso mamario que aparece exclusivamente durante la
lactancia y es excepcional en los 9 primeros meses del embarazo. Es la complicacin de una lactancia inadecuada, que
lleva a ectasia de los cinos y galactoforitis aguda y puede
evolucionar hacia un absceso tras la ruptura de los senos
galactforos, en ausencia de tratamiento o con tratamiento
inadecuado.
absceso subareolar recidivante [26] asociado con ectasia de
conductos mamarios, mastitis de clulas plasmticas o mastitis granulomatosa, que parecen ser entidades equivalentes
y conducen a la aparicin de abscesos recidivantes subareolares sin relacin con la lactancia, pero favorecidos por los
pezones umbilicados. Requieren incisin y drenaje, pues no
curan espontneamente y la antibioticoterapia es ineficaz.
Estos abscesos suelen ser bilaterales. Las recidivas son ccli-

Ciruga de las patologas benignas de la mama

Ciruga general

E 41-950

B
A

58 A. Seccin de los senos galactforos.


B. Ablacin de los senos galactforos.

59

Traccin del seno galactforo y


reseccin en forma de pirmide.

cas, con intervalos de semanas o meses. Haagensen hizo la


primera descripcin en 1951 [14].
El primum movens es la obliteracin de la luz del seno galactforo por un epitelio escamoso queratinizado que conlleva
estasis y dilatacin del conducto. Aparece en el pezn una
secrecin espesa, amarillenta y los conductos se engruesan
progresivamente, provocando fibrosis e infiltracin por linfocitos. Secundariamente, aparece una retraccin del pezn
de grado variable, se rompen los conductos y surge una
verdadera mastitis con clulas plasmticas y abscesos recidivantes.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL ABSCESO
MAMARIO [17]

El tratamiento quirrgico del absceso mamario constituye la


fase terminal del absceso mamario tras el fracaso de la antibioticoterapia y los tratamientos locales. La mastitis produce
un absceso superficial con piel lustrosa, tensa, roja y edematosa, con renitencia dolorosa. El tratamiento quirrgico es
sencillo: incisin circular en la parte superior de la mama o
radial en la parte inferior, con anestesia general; la curacin
es rpida y sin secuelas.
Cuando el absceso es cerca de la areola, se recomienda la
va periareolar. Al contrario, cuando el absceso evoluciona
profundamente se emplea una va submamaria (incisin en
el surco submamario). En cualquier caso, se evacua completamente la coleccin purulenta con el dedo y se realiza
un raspado de las paredes con una cureta, antes de lavar
abundantemente con agua oxigenada y solucin de Dakin.

60 A. Ginecomastia.
B. Incisin periareolar
con prolongacin.
C. Despegamiento y seccin del seno galactforo.
D. Despegamiento entre
la piel y la glndula al
nivel de las crestas de
Duret.
E. Ablacin glandular
tras el despegamiento
posterior.

El drenaje se realiza con un tubo de elastmero siliconado;


el apsito se cambia diariamente. La curacin se obtiene en
unos 8 das.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL ABSCESO
PERIAREOLAR (fig. 55)

El tratamiento quirrgico de estos abscesos recidivantes


siempre ha sido sencillo, pero decepcionante: puncin con
aguja, a veces complementada con drenaje y excisin ms o
menos importante del absceso y la zona fibrosa circundante.
En realidad, todas las tcnicas conducen, en un plazo ms o
menos largo, a una ciruga iterativa cada vez ms mutiladora y sin resultados efectivos.
La verdadera solucin teraputica consiste en la ablacin del
rbol galactforo.
La intervencin debe llevarse a cabo fuera del perodo infeccioso agudo, a travs de una incisin periareolar en zona
sana (fig. 56). Puede practicarse una reseccin de la zona
fibrosa periareolar causada por los abscesos anteriores.
Se despega la areola de la glndula mamaria, se liberan con
tijeras los senos galactforos principales (fig. 57) y se aslan
antes de cortarlos a ras de la piel del pezn (fig. 58).
Invirtiendo el pezn en dedo de guante, se verifica que no
17

Ciruga de las patologas benignas de la mama

E 41-950

Ciruga general

61 A. Mama supernumeraria.
B. Localizaciones de las mamas supranumerarias.
C. Ablacin de la mama supranumeraria.
queden senos galactforos y, si es necesario, se completa la
reseccin. Una vez seccionados, se traccionan los conductos
galactforos y se lleva a cabo una verdadera reseccin en
forma de pirmide de todo el rbol galactforo, adentrndose profundamente en la mama (fig. 59); se practica una
hemostasis cuidadosa y se vuelve a centrar la glndula para
dar nuevamente una consistencia central a la mama y a la
proyeccin retroaerdomamilar. Se practica el drenaje de
Redon o por aspiracin para dar un perfil correcto a la
mama. A continuacin se suturan la glndula y la piel con
puntos invaginantes y se aplica un vendaje compresivo.
Este tipo de ciruga extrae totalmente el rbol galactforo, permite un tratamiento esttico y funcional, y previene las recidivas. En la serie estudiada, los autores han operado 30 pacientes
sin ninguna recidiva, especialmente en los abscesos periareolares en mujeres con mamas voluminosas. En ciertos casos, utilizan la tcnica de reduccin mamaria con colgajo portador de la
areola tipo Pitanguy, despegando igualmente los conductos
galactforos por debajo de la areola. Esta reduccin se realiza a
demanda de la paciente, y la areola se coloca de nuevo sobre la
glndula mamaria. La exresis de tejido mamario (en quilla
de barco invertida) extrae todo el rbol galactforo. Por
supuesto, en este caso debe asociarse una reduccin bilateral.

Ginecomastia

(fig. 60 A)

El tratamiento quirrgico de la ginecomastia consiste en una


mastectoma subcutnea que reseca toda la glndula mamaria hipertrfica y devuelve al trax su aspecto masculino
normal, con areola plana sobre el pectoral mayor.
Dependiendo de la importancia de la ginecomastia se optar por una tcnica con o sin reseccin cutnea.
GINECOMASTIA SIN EXCESO CUTNEO
(EL CASO MS FRECUENTE)

Se prefiere la incisin periareolar con tijeras con o sin prolongacin mediana (fig. 60 B). Se realiza un despegamiento a
nivel de la areola y se seccionan los conductos galactforos
(fig. 60 C). Se puede conservar un poco de glndula retroareolar para evitar la necrosis areolar y conservar un poco de proyeccin. El despegamiento de la glndula mamaria se practi18

62 Mastectoma subcutnea.
ca seccionando las crestas de Duret para despegar toda la piel
de la glndula, como en las mastectomas subcutneas (se
trata en realidad de la tcnica de mastectoma subcutnea,
aplicada al hombre) (fig. 60 D). Luego se despega la glndula
de la cara anterior del pectoral mayor.
Con una traccin simultnea de la glndula, se consigue su
extraccin progresiva y luego se reseca completamente (fig. 60
E). Se verifica la hemostasis y se hace el cierre simple periareolar con puntos invaginantes y un vendaje compresivo sin
drenaje, colocando compresas impregnadas sobre la areola.
GINECOMASTIA CON EXCESO CUTNEO
(CASO MS RARO)

Debe resecarse la piel redundante, como en las hipertrofias


en la mujer. Se debe utilizar la tcnica que mejor se adapte a
la reseccin cutnea, permitiendo una incisin vertical para
las ginecomastias moderadas y en L o en T invertida para
ciertas ginecomastias voluminosas.
Para fijar de nuevo la areola se lleva a cabo una desepidermizacin periareolar y un colgajo portador de la areola, que
permiten un reposicionamiento aerolomamilar.
Despus de la ablacin glandular se realiza la sutura dependiendo del tipo de incisin y se coloca de nuevo la areola (la
tcnica es exactamente la misma que la mastectoma subcutnea con reseccin cutnea en la mujer).

Ciruga de las patologas benignas de la mama

Ciruga general

E 41-950

63

Mastectoma subcutnea.
Incisin submamaria.
A. Incisin submamaria.
B. Incisin periareolar.
C. Incisin tras la desepidermizacin.

64

Ablacin de una mama


supernumeraria (fig. 61 A)
Con frecuencia existen en la mujer mamas supernumerarias bilaterales o unilaterales. Se sitan sobre una lnea que
va del hueco axilar hasta el pliegue inguinal. Las localizaciones ms frecuentes son axilar, submamaria y torcica
(fig. 61 B).
La reseccin depende de varios criterios. Pueden constituir
una molestia por su localizacin o por los dolores que provocan o representar un elemento antiesttico dada la ubicacin o su desarrollo en el hombre.

Mastectoma subcutnea. Acceso submamario.


A. Acceso submamario.
B. Despegamiento retroglandular.
C. Despegamiento periglandular con seccin de los ligamentos de Cooper.
D. Diseccin por detrs del pezn (se traccionan la areola y el pezn con dos hilos).
E. Liberacin del polo superior de la glndula.
F. Colocacin de una prtesis prepectoral.
G. Colocacin de una prtesis retropectoral.

La ablacin quirrgica plantea pocos problemas tcnicos.


En general, consiste en la ablacin del pezn y la areola
supernumeraria sin glndula mamaria subyacente (politelia): es suficiente con hacer una reseccin simple. Cuando
existe una verdadera glndula mamaria (polimastia): se
practicar la mastectoma simple con reseccin en medialuna para reducir la cicatriz (fig. 61 C). En la mayora de los
casos no es necesario el drenaje, siendo suficiente un vendaje compresivo.
El caso particular de la distopia areolar requiere la transposicin de la areola con injerto libre. El sitio donante se cierra
con dos colgajos.
19

Ciruga de las patologas benignas de la mama

E 41-950

Ciruga general

65 Prtesis en la mastectoma subcutnea.

Ciruga profilctica
G

INDICACIONES

Actualmente la ciruga profilctica adquiere mayor importancia con las mastectomas subcutneas (fig. 62).
El concepto de ablacin preventiva de tejido mamario se
conoce desde hace muchos aos, pero los resultados mediocres provocaron una disminucin importante de sus indicaciones en los casos de mamopatas poliqusticas invalidantes
o hiperplasias epiteliales con atipias celulares. Actualmente,
la indicacin sigue siendo controvertida en pacientes con
cancerofobia; resulta aconsejable sin embargo, para las mujeres portadoras de los genes BRCA1 o BRCA2.
TCNICA QUIRRGICA

Principio general

[10]

El objetivo es separar la piel de la glndula mamaria subyacente, cuya exresis debe ser completa. La reconstruccin se
lleva a cabo durante el mismo tiempo operatorio o posteriormente.

Primer tiempo quirrgico

[12]

Se instala la paciente en decbito dorsal o ligeramente proclive. Hay tres incisiones posibles (figs. 63, 64):
incisin submamaria (sin sobrepasar el meridiano de la
mama hacia adentro);
incisin periareolar inferior y vertical subareolar;
incisin tipo round-block.
En su experiencia, los autores emplean principalmente la
incisin submamaria, que ofrece una mejor exposicin y
mayor seguridad. Se incide la piel con escalpelo y se completa la incisin con electrobistur hasta la aponeurosis del
pectoral mayor. Se realiza un despegamiento retroglandular
a travs de la bolsa serosa de Chassaignac. El despegamiento se realiza a partir del polo inferoexterno de la mama, hasta
sobrepasar el polo superior. Exige hemostasis de los pedculos perforantes, seccin de las adherencias con el esternn y
seccin del ligamento subclavicular. El despegamiento preglandular se lleva a cabo a travs de las crestas de Duret.
Este despegamiento es ms difcil pues existen dos peligros:
realizar un despegamiento demasiado superficial que
aumente el riesgo de necrosis cutnea;
realizar un despegamiento demasiado profundo que deje
un volumen glandular importante.
20

66 Estrategias de incisin.
A. Incisin transareolar transversa.
B. Transareolar vertical.
C. Incisin despus de reseccin cutnea.
D. Sutura continua fruncida.
E. Incisin periareolar con prolongacin
externa.
F. Cierre.
G. Incisin periareolar con prolongacin
mediana.
H. Cierre.

Se tracciona el parnquima glandular con una o dos pinzas


para presentar correctamente el plano de diseccin, sobre
todo en la mitad superior de la mama.
El despegamiento debe permitir la exresis de eventuales
prolongaciones glandulares (principalmente axilar) cuyo
volumen puede ser importante. La exresis, incluso meticulosa, nunca es completa: Goldwyn ha demostrado en el
cadver, que es casi imposible resecar ms del 96 al 98 % de
la glndula mamaria [9].
La liberacin del complejo areolomamilar se lleva a cabo con
escalpelo y muy superficialmente (el espesor de la areola es
comparable a la de un injerto total de piel). Para terminar, se
controla la hemostasis de la cara profunda del plexo subdrmico y de la pared torcica.

Segundo tiempo quirrgico

Es el tiempo de la reconstruccin mamaria y se practica


inmediatamente, a menos que el pezn o la piel presenten
signos de necrosis. Los autores realizan una incisin transpectoral para crear una celda retropectoral que recibir el
implante (fig. 65).
Esta celda est limitada hacia abajo por el surco submamario, hacia adentro por la insercin interna del pectoral mayor
y hacia afuera por las digitaciones del serrato mayor. En
algunos casos, la reconstruccin con prtesis puede practicarse con un doble colgajo cutaneoadiposo de los rectos
mayores del abdomen.
Despus de hacer un control cuidadoso de la hemostasis, se
coloca el implante y se sutura la brecha muscular, dejando
un tubo de drenaje. La sutura cutnea se hace con puntos
invertidos de hilo absorbible (poliglecaprone 25, 3/0), en la
mayora de los casos con drenaje subcutneo.
A veces es necesario realizar una plastia cutnea para colocar de nuevo la areola en el pice del volumen reconstruido, sobre todo en las pacientes con mamas voluminosas o
ptsicas.

Ciruga de las patologas benignas de la mama

Ciruga general

E 41-950

A
B

67 Round-block.
A. Desepidermizacin e incisin.
B. Sutura continua.
C. Cierres con fruncimiento.

68 Colgajos por aproximacin.


A. Colgajo por deslizamiento simple.
B. Colgajo por deslizamiento con
despegamiento pre y retroglandular.
C. Aproximacin y sutura.

Los autores suelen utilizar la tcnica del round-block o


una incisin vertical o en T invertida.
D

CONCLUSIN

Las principales dificultades encontradas por el cirujano


durante las mastectomas subcutneas son tres:
practicar la exresis ms completa posible;
realizar un despegamiento preglandular, ni muy superficial (riesgo de necrosis cutnea), ni demasiado profundo
(riesgo de residuo glandular demasiado importante);
reconstruir un volumen mamario capaz de disminuir las
secuelas estticas.

Contribucin de la ciruga plstica


a la ciruga de la patologa benigna
de la mama
[6]

En la actualidad no puede practicarse la ciruga mamaria sin


las contribuciones tcnicas de la ciruga plstica.
Adems, la ciruga mamaria debe tener en cuenta el deseo
de los pacientes de un tratamiento aceptable estticamente.
Este tipo de ciruga benigna se beneficia de la amplia difusin de las nociones y tcnicas de ciruga plstica. El cirujano debe proporcionar el tratamiento ms adaptado a su
paciente, utilizando siempre las ltimas tcnicas [31].
Para los autores, el imperativo esttico es de primer orden en
la ciruga de las lesiones benignas, de manera que el resultado no sea peor que la patologa tratada. Existen tcnicas
seguras de ciruga plstica y es labor del cirujano aplicarlas
a sus pacientes.
En la ciruga de la patologa benigna pueden aprovecharse
cotidianamente muchos aspectos y tcnicas utilizadas en la
ciruga plstica, como por ejemplo:
tcnicas de incisin y acceso de la mama;
colgajos glandulares;

69 Colgajo por rotacin.


A. Despegamiento.
B. Incisin a lo ancho de la glndula.
C. Rotacin, llenado y cierre.
D, E. Colgajo por rotacin, vista superior.

plastias de reduccin;
correccin de las secuelas;
tcnicas de sutura cutnea.
TCNICAS DE INCISIN Y ACCESO DE LA MAMA

Como ya se expuso, la va de acceso se escoge en funcin de


la localizacin de la lesin. Puesto que la mama est sometida a la gravedad y, por lo tanto, a deformaciones cicatriciales, la ubicacin de las incisiones cutneas debe definirse cuidadosamente para no deformar ni alterar su perfil. De ah el
inters en escoger la cicatriz antes de la intervencin: en
bipedestacin, dibujndola con un marcador drmico.
Las vas ocultas de acceso ya no son exclusivas de la ciruga
esttica, sino que deben realizarse sistemticamente, como
ya se ha visto en el apartado Incisiones.
Debe recordarse un cierto nmero de estrategias de ciruga
plstica:
la va transareolar es una va excelente para las patologas
que se encuentran directamente detrs de la areola, en particular la ciruga de los senos galactforos. Se practican dos tipos
de incisiones, transversa contorneando el pezn (fig. 66 A) y
vertical abriendo el pezn y la areola (fig. 66 B);
21

Ciruga de las patologas benignas de la mama

E 41-950

Ciruga general

A
A

C
B

70 A. Round-block.

B, C. Tipos de incisin para plastia de reduccin.

71 A. Cicatriz vertical.
B, C. Incisin vertical y sutura continua.
la utilizacin sistemtica de suturas continuas fruncidas
permite una mejor adecuacin de los bordes asimtricos y
disminuye la longitud de la cicatriz. Los pliegues radiados
desaparecen rpidamente (fig. 66 C, D);
en las incisiones periareolares con prolongacin, la reseccin cutnea permite suprimir las prolongaciones medianas
y laterales. La sutura continua intradrmica fruncida contribuye tambin a suprimir o disminuir una parte de la cicatriz
(fig. 66 E, F, G, H);
tcnica del round-block: puede utilizarse corrientemente
cuando se trata de mamas poco ptsicas, con exceso cutneo
moderado. Permite realizar una reseccin oculta de la lesin,
corrigiendo as la esttica de la mama. Tras la desepidermizacin periareolar, se realiza la incisin (al interior de la misma)
frente a la lesin y se lleva a cabo la ablacin segn el procedimiento habitual (fig. 67 A). Se practica una sutura subcutnea continua de la incisin periareolar con fruncimiento de la
cicatriz externa, que permite la adaptacin a la circunferencia
periareolar (fig. 67 B). Se termina con una sutura continua
intradrmica simple con hilo absorbible, la cual provoca pliegues radiados que desaparecen a las pocas semanas (fig. 67 C).

Existen dos tipos de colgajos:


por deslizamiento;
por rotacin para llenado.

COLGAJOS GLANDULARES

Cuando el tumor benigno es de volumen pequeo y bien


delimitado, la prdida de sustancia debida a su ablacin es
escasa. En general, el espacio se llena espontneamente y
slo se requiere una sutura simple de ambos bordes.
En caso de exresis amplia, la sutura no es posible, pues es
difcil el afrontamiento de los bordes sin tensin o sin inducir una deformacin de la mama. Sin embargo, es necesario
evitar la aparicin de un defecto glandular por falta de aproximacin de los bordes y la aparicin de una deformidad o
la prdida del perfil de la mama.
Los colgajos glandulares evitan huecos en la mama, bordes no armoniosos, deformacin o prdida del perfil de la
mama. Los colgajos deben contribuir a que la ciruga de la
patologa benigna sea un verdadero tratamiento conservador en trminos de esttica mamaria.
22

Colgajo por deslizamiento

Es la tcnica ms sencilla y debe utilizarse siempre que la


sutura glandular quede en tensin o con deformacin. Dicha
tcnica consiste en un doble despegamiento glandular (fig.
68 A) hacia adelante, entre el plexo drmico y la glndula, a
travs de las crestas de Duret y hacia atrs, entre la glndula y el pectoral mayor. El despegamiento necesario a cada
lado es idntico a la prdida de sustancia (fig. 68 B).
Los dos colgajos as desprendidos pueden deslizarse, acercarse y suturarse sin tensin (fig. 68 C).
Cuando el simple deslizamiento es insuficiente, debe recurrirse al colgajo por rotacin para llenado.

Colgajo por rotacin para llenado

Se comienza con un despegamiento anterior y posterior,


idntico al del colgajo por deslizamiento (fig. 69 A). Luego se
incide el tejido glandular a lo ancho, para obtener una lonja
(fig. 69 B). sta se incide de nuevo para formar una lengeta
mvil sobre su base (fig. 69 C). Ambos colgajos se aproximan
y suturan al nivel del defecto, lo cual permite un llenado, por
lo menos parcial (fig. 69 D, E).
Durante la realizacin de los llenados internos, es importante despegar ampliamente la envoltura cutnea para evitar el
aspecto acolchonado en el lmite del despegamiento. Pueden
asociarse dos tcnicas: la seccin con tijeras de las crestas de
Duret que atraen la piel y la conservacin de la grasa preglandular en el momento de la incisin para poder utilizarla
luego en el llenado de la piel. La piel completa, gracias a sus
propiedades elsticas se retrae y se adapta al contenido. Los
colgajos glandulares deben utilizarse sistemticamente en

Ciruga de las patologas benignas de la mama

Ciruga general

E 41-950

C
C

72 A, B, C. Incisin en T invertida o vertical.

las mastectomas segmentarias, con la excepcin de las


tumorectomas simples por fibroadenomas pequeos.

73 Reduccin en bveda drmica.


A. Desepidermizacin.
B. Incisin vertical.
C. Reseccin glandular inferior.
D. Reseccin cutnea con pinza de forcipresin.

PLASTIAS DE REDUCCIN

En el marco de la ciruga de la patologa benigna, el cirujano


puede tambin emplear las tcnicas de mamoplastia de
reduccin para facilitar el procedimiento y optimar el resultado esttico.
Siempre que exista exceso glandular, ptosis de la mama o
tumor voluminoso, es muy til utilizar las tcnicas de reduccin del tejido glandular, ya que facilitan el acto y optimizan
el resultado, en particular en las resecciones amplias.
Las tcnicas descritas se utilizan siempre que el volumen
de la mama lo permita, ya sea mediante excisin amplia o
para subsanar una asimetra. Facilitan un acceso cmodo
de la lesin, sin por ello causar trastornos estticos catastrficos.
Estas tcnicas deben responder a cinco imperativos:
reseccin cutnea;
reseccin glandular;
ablacin de la lesin;
conservacin de la vascularizacin en el complejo aerolomamilar;
conservacin de una vascularizacin suficiente de la
mama.
Pueden utilizarse tres tipos de incisiones:
round-block;
vertical;
incisin en T invertida.
Existen dos tcnicas de reseccin bien adaptadas, que incluyen un despegamiento cutneo importante:
la bveda drmica para tumores inferiores y anteriores;
la tcnica de Moufarrge para los cuadrantes externos y
superiores.

74 Tcnica de Moufarrge.

Tipos de incisin

Dependen exclusivamente de la cantidad de reseccin cutnea necesaria.


Round-block (fig. 70)
Reservado a las mamas pequeas, con ptosis y exceso cutneo moderado (fig. 70 B, C).
Tcnica
Cf. supra.
Ventajas
Permite un acceso a todos los cuadrantes de la mama, particularmente al cuadrante superointerno.
Reduce la ptosis.
Permite una reseccin glandular. Se trata de una tcnica
sencilla con incisin periareolar.
23

E 41-950

Ciruga de las patologas benignas de la mama

Ciruga general

Inconvenientes
El round-block presenta tres tipos de inconvenientes, que son
importantes cuando la desepidermizacin es demasiado
amplia. Pliegues radiados que desaparecen con el tiempo; la
mama un poco aplanada, llamada mama forma de tomate;
riesgo de ampliacin de la cicatriz periareolar, que se vuelve
visible.
Incisin vertical (fig. 71 A)
Se reserva a las mamas de tamao medio, con ptosis y exceso cutneo ms importante (fig. 71 B, C).
Tcnica
Se practica la incisin cutnea en forma de ojo de cerradura continuada hacia abajo por arcos que se encuentran a 1 o
2 cm por encima del surco submamario.

Ventajas
Proporciona un buen acceso a la mama en todos los cuadrantes.
La reseccin se adapta al tipo de intervencin.
Reduce la ptosis.
La cicatriz de la incisin vertical es poco visible, y desaparece rpidamente.
La reseccin cutnea es mayor que en el round-block y permite, adems, una mejor distribucin de la tensin de la cicatriz, aligerando la sutura periareolar.

Inconvenientes
La cicatriz inferior es siempre un poco ms larga; requiere la
prctica sistemtica de una sutura continua intradrmica
fruncida, que reduce la longitud de la vertical, pero conlleva
una deformacin momentnea de la mama. A veces, es necesario recurrir a un nuevo corte cutneo horizontal.
Indicaciones
Se emplea en las mamas con hipertrofia y ptosis moderada o
incluso importante, que presentan piel elstica, gruesa y sin
estras.

F
E

Incisin en T invertida o vertical (fig. 72)


La incisin se realiza segn un dibujo establecido previamente e implica una incisin cutnea en forma de ojo de
cerradura, una incisin lateral que va hasta el surco submamario y una incisin submamaria.
Este tipo de incisin puede adaptarse a todas las tcnicas de
reseccin mamaria:
Bveda drmica;
Pitanguy;
Mac Kissock;
Moufarrge;
Thoreck.

Tcnicas de reseccin

Segn los autores, existen dos tcnicas adaptadas especialmente a las resecciones tumorales y glandulares: la bveda
intradrmica y la tcnica de Moufarrge, ambos mtodos
conservan el adosamiento de la areola a la glndula y permiten alcanzar todas las zonas de la mama.
Bveda drmica (fig. 73)
Debe utilizarse principalmente en las resecciones glandulares y tumorales inferiores y posteriores.
Tcnica
Incisin vertical o en T invertida.
24

75 A. Reduccin tipo Moufarrge con incisin en T invertida.


B. Despegamiento de la piel al nivel de las crestas de Duret, tras desepidermizacin periareolar y vertical.
C. Despegamiento terminado. 1. Glndula; 2. Piel restante; 3. Desepidermizacin; 4. Areola.
D. Reseccin glandular externa amplia, superior e interna moderada.
E, F. Rotacin glandular.
F. Recubrimiento cutneo y cierre.
Desepidermizacin periareolar.
Despegamiento del tejido glandular de los cuadrantes
inferiores y luego despegamiento entre el pectoral con respecto a la cara posterior de la glndula mamaria.
Reseccin lateral y posterior.
Adaptacin de la piel al volumen glandular restante, con
una pinza digestiva de forcipresin.

Ciruga general

Ciruga de las patologas benignas de la mama

E 41-950

Ventajas
Esta tcnica es adecuada para mamas de cualquier volumen,
sea cual sea el exceso cutneo y el volumen de la glndula
que se deba disecar.
Conduce a una buena adaptacin de la piel a la glndula
despus de la reseccin.
La reconstruccin esttica es adecuada, como as lo testimonia el alto grado de satisfaccin de las pacientes.
Inconvenientes
Se trata de una tcnica bastante larga, con cicatriz extensa y
horizontal, frecuentemente hipertrfica y, en ocasiones, presenta un desbordamiento interno antiesttico.
Indicaciones
La bveda drmica est indicada en todo tipo de cirugas de
mamas voluminosas, cualquiera que sea la morfologa de la
mama, con tumores inferiores o posteriores.
Resulta tambin adecuada en las cirugas de simetrizacin.
Tcnica de Moufarrge (figs. 74, 75)
Se comienza por una incisin vertical o en T invertida, se
contina con una desepidermizacin periareolar e inferior.
Se lleva a cabo un despegamiento completo lateral externo,
interno y superior al nivel de las crestas de Duret, para separar totalmente la glndula de la piel. El despegamiento libera completamente la glndula mamaria de sus adherencias
cutneas.
Se realiza la reseccin tumoral y luego la reseccin glandular, que es mxima en la cara externa, escasa en el lado interno y variable, segn el caso, en la cara superior.
Se practica un remodelamiento glandular por rotacin de
adentro afuera, dentro de la envoltura cutnea restante.
Cierre por recubrimiento cutneo con sutura continua intradrmica.
Ventajas
La tcnica de Moufarrge est especialmente indicada para
los tumores de los cuadrantes superiores y externos. Se trata
de una tcnica rpida, segura y sencilla, en la cual la reseccin glandular o tumoral vara segn la intervencin.
Conserva el complejo aerolomamilar y la posibilidad de una
lactancia futura.
Inconvenientes
El resultado esttico depende de la habilidad manual del
cirujano y es ms difcil de conseguir que con la bveda drmica; existe riesgo de necrosis cutnea, especialmente a lo
largo de la cicatriz vertical.
Indicaciones
Esta tcnica se adapta a mamas de cualquier volumen: su
mejor indicacin son las resecciones glandulares y tumorales, superointernas o superoexternas.

Correccin de las secuelas

Deformaciones
Una de las secuelas ms frecuentes de la ciruga por lesiones
benignas de la mama es la prdida de su perfil. Puede ser
moderada o grave, planteando problemas diferentes segn
el tipo de deformacin.
Deformaciones moderadas
Se trata, en general, de la consecuencia de una prdida de sustancia no compensada o con un llenado parcial, en particular

76 Diferentes tipos de sutura.


en los cuadrantes inferiores. Generalmente, el dficit glandular se acompaa de cicatriz con retraccin subcutnea.
La correccin consiste en una reintervencin de la cicatriz
con despegamiento subcutneo amplio al nivel de las crestas
de Duret. Es necesario llenar los defectos glandulares por
aproximacin de los bordes glandulares o mediante un colgajo glandular por rotacin. Suele ser oportuno realizar tambin un despegamiento subcutneo areolar.
Deformaciones mayores
Los problemas son diferentes segn se trate de mamas voluminosas, medianas o pequeas.
En caso de defecto mayor en mamas voluminosas, la mejor
solucin para una gran deformacin es realizar una plastia de
reduccin remodeladora y una reduccin idntica contralateral. En este caso, la ms adaptada parece la tcnica de reduccin tipo Moufarrge pues separa completamente toda la glndula de la mama de la piel, permitiendo una remodelacin
perfecta de la glndula y un recubrimiento cutneo adecuado.
En caso de deformacin de mamas pequeas o medianas
con imposibilidad de reduccin de la mama contralateral, el
problema tcnico es muy difcil. Existen dos posibilidades:
remodelacin completa de la glndula en el plexo subcutneo y prtesis infrapectoral para alcanzar el volumen
suficiente;
colgajo miocutneo pediculado del dorsal ancho que
permite un llenado muscular del defecto, asociado o no
con un aporte cutneo. La descripcin de esta tcnica
puede consultarse en el captulo correspondiente de la
Enciclopedia Mdico Quirrgica.
Asimetras
En toda ciruga de la mama, ya sea en mamas moderadamente asimtricas o cuando se trata de resecciones importantes, se presenta una asimetra que puede resultar antiesttica.
Existen dos posibilidades de correccin:
cuando la mama contralateral es un poco voluminosa y
ptsica, se realiza una plastia de reduccin que permite
alcanzar el volumen y la forma de la mama ms pequea;
en caso de mamas poco voluminosas, el volumen mamario menor, se aumenta por medio de una prtesis retromamaria o retropectoral, asociada o no a una correccin de la
ptosis contralateral.
Cicatrices anormales o queloides
La correccin de las cicatrices puede realizarse cmodamente con anestesia local en ciruga ambulatoria. Con la excep25

E 41-950

Ciruga de las patologas benignas de la mama

cin de los problemas agudos de la cicatriz, debe evitarse la


reintervencin antes de transcurridos 6 meses, ya que se
corre el riesgo de encontrar de nuevo los mismos problemas
cicatriciales.
Cicatrices anormales
Requieren una excisin en bloque de toda la cicatriz y tejidos
fibrosos subyacentes, hasta encontrar tejido sano y flexible.
Luego, la sutura tiene que ser con poca tensin, o mejor an,
en dos planos: subcutneo y cutneo.
En el postoperatorio, la cicatriz puede suavizarse considerablemente por medio de masajes practicados por la paciente
o por un kinesiterapeuta.
Cicatrices queloides
Constituyen una complicacin de la cicatrizacin difcil de
corregir y, con frecuencia, son mal toleradas por las pacientes. Pese a que es difcil evitarlos, en ciertos casos pueden
preverse y aplicar medidas preventivas.
Factores predisponentes:
piel negra;
piel joven y muy elstica;
antecedentes de queloides;
cicatrices horizontales, debido a un mayor espesor de la
piel torcica con respecto a la de la mama;
regin esternal y paraesternal;
cicatrices suturadas bajo tensin.
Las excisiones de los queloides se realizan al nivel intracicatricial, dejando 1 a 2 mm en la periferia. Las suturas se llevan
a cabo despus de una inyeccin intracicatricial de corticoi-

Ciruga general

des de liberacin lenta en los bordes de la herida. El cierre se


hace en dos planos. En el postoperatorio es importante ejercer una presin sobre la cicatriz, por lo menos durante varios
meses o un ao, con un sostn reforzado especialmente o
con placas de silicona duras o flexibles.
Debe hacerse un seguimiento cuidadoso durante los meses
que siguen a la reintervencin quirrgica y, en caso de recidiva, puede ser necesario practicar inyecciones intracicatriciales mensuales (de betametasona, por ejemplo) hasta conseguir la atrofia de la cicatriz con los corticoides.

Tcnicas de sutura cutnea (fig. 76)

La condicin para que la sutura cutnea sea fina y esttica es


una incisin neta. La sutura cutnea debe hacerse con material inerte, que no provoque reaccin tisular. Los autores
aconsejan el uso de pinzas con garra finas como la pinza de
Adson.
Pueden realizarse varios tipos de suturas: puntos invaginantes dermodrmicos, suturas continuas subcutneas intradrmicas o suturas continuas intradrmicas fruncidas, evitando
en lo posible los puntos cutneos externos.
Estos diferentes tipos de suturas pueden practicarse separadamente o asociadas. Todas contribuyen a la obtencin de
cicatrices finas, de longitud reducida. Es imperativo que
todas estas suturas se realicen con hilo absorbible monofilamento tipo poliglecaprone 25, poligluconato o polidioxanona. Esta precaucin previene la supuracin subcutnea que
debe evitarse a toda costa. Para proteger las cicatrices es
esencial el uso abundante de esparadrapo quirrgico y apsitos grasos.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Suzanne F, Emering C, Fernandez M et Gallot D. Chirurgie des lsions bnignes du sein. Encycl Md Chir (Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Gyncologie, 41-950, 1999, 26 p.

Bibliografa

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